EL MEDICO-CIENTIFICO: LA NUEVA PIEDRA DE ROSETTA

 EL CLINICO‐CIENTIFICO: LA NUEVA PIEDRA DE ROSETTA Introducción. En 1878 Napoleón y su ejército conquistaron Egipto. En 1879, en el puerto egipcio de Rashid, conocido para los franceses como Rosetta, el ingeniero militar Capitán Pierre‐
François Bouchard descubrió una piedra de 760 kg con 114.4 cm de alto, 72.3 cm de ancho y 27.9 cm de profundidad. Mandada a hacer por Tolomeo V en 196 A.C., esta piedra contenía un mismo decreto en tres escrituras diferentes: jeroglíficos y Demótico egipcios y griego clásico. Sin ella el entendimiento de los principios y traducción moderna de los antiguos jeroglíficos quizá nunca hubiera sido posible. Son las 4 de la tarde de un martes de febrero de 1995. En una sesión bibliográfica, siendo interno, presento un artículo sobre la prevalencia de cirrosis hepática en pacientes con diabetes y el artículo solo atina a decir que podría tratarse de un efecto adverso de las sulfonilureas o de otros medicamentos usados como tratamiento. El articulo lo presento al ver la alta cantidad de pacientes con cirrosis en el hospital, la mayoría de ellos mujeres con diabetes, sin antecedentes de alcoholismo, transfusiones, hepatitis C o fármacos que condicionen a desarrollar hepatitis y posteriormente cirrosis. Mis preguntas sobre la etiología y pronóstico de una enfermedad quedan sin contestar. Cinco años después, una tarde de febrero del 2000, como residente de medicina interna, presento un artículo sobre los efectos del hipotiroidismo subclínico en los lípidos y las posibilidades de complicaciones cardiovasculares derivadas de estos. El articulo y yo somos calificados de voladores de Papantla, no existe tal enfermedad y las alteraciones lipidicas, evidentes pero cuantitativamente pequeñas, no son responsables de nada. Otra pregunta que queda sin contestar. Con el paso de los años la evidencia publicada al respecto es abrumadora: la obesidad y la resistencia a la insulina, así como los elevados ácidos grasos de estos y de la diabetes a la que predisponen, producen hígado graso no alcohólico; 30% de estos pacientes hacen esteatohepatitis no alcohólica y la mitad de estos últimos terminaran en cirrosis hepática. Es un componente más del síndrome metabólico, la cirrosis en estos pacientes sin factores de riesgo es una consecuencia de la fisiopatología de la resistencia a la insulina y no solo no es causada por los tratamientos de la diabetes sino que algunos tratamientos de la misma como las tiazolidinedionas y la metformina reducen el contenido de grasa hepático en estos casos y las evitan. Por su parte, hoy en día el hipotiroidismo subclínico es una entidad bien definida, con criterios claros de cuando tratarlo y complicaciones cardiovasculares y metabólicas evidentes si se deja sin tratamiento. Lo anterior se supo porque un grupo de médicos fue del hospital al laboratorio y de regreso. Ellos se hicieron las mismas preguntas que yo, reunieron sus conocimientos de clínica y los probaron en el ring científico. Dieron respuestas claras a sus preguntas actuando como la piedra de Rosetta; traduciendo los problemas de los pacientes en un lenguaje medible y que pudiera ser sometido a verificación, después, tomaron sus resultados y se los contaron a la comunidad médica de tal manera que se aplicaran en la cama del paciente. Estos médicos se llaman clínicos‐científicos. Quien es un clínico‐científico. En términos generales, un clínico‐científico es un profesional de la salud (medico, enfermera, nutriólogo, psicólogo, licenciado en rehabilitación, químico, etc.) que dedica un porcentaje de su tiempo a atender pacientes y otro a hacer investigación. Puede ser que tenga educación formal en métodos y técnicas científicas y puede que no. La primera afirmación es importante: las carreras que orientan a la ciencia desde un principio suelen ser no clínicas. Tal es el caso de la biología. Ir de la ciencia hacia la clínica es imposible, no conozco investigadores de carrera que se hayan hecho clínicos, no existen programas de formación científica que califiquen para atender pacientes. Por el contrario, el flujo de una carrera de la salud a una científica es muy natural, la necesidad común en un clínico de encontrar respuesta a preguntas que surgen de la práctica diaria los empuja a buscar formas de responderlas. La segunda afirmación se debe a la posibilidad de encontrar clínicos‐científicos con grados muy variados de preparación en ciencias. En épocas anteriores (hace 20 años más o menos) el interés en la investigación y dedicarse a ella surgía generalmente al final de la preparación clínica, cuando las demandas de la misma y de la vida personal son demasiadas para dedicarle el tiempo adecuado a prepararse, como es el caso de maestrías y doctorados. Así que la mayor parte de los clínicos investigadores eran más bien empíricos o tenían que dedicar 2 o más años de estudio después de la residencia para tener educación formal en ciencias (como es el caso de la mayoría de los clínicos‐investigadores en México). Actualmente existen programas que ofrecen realizar ambas carreras al mismo tiempo. Tal es el caso del grado doble, MD, PhD (Medicine Doctor, Doctor en Medicina; Philosophy Doctor, Doctor en Ciencias) en programas de 45 universidades norteamericanas o la posibilidad de hacer la maestría en ciencias a la par de la residencia como lo permite la UNAM en el DF. Es de esperarse que en el futuro los clínicos‐
científicos sean expertos en ambas aéreas o puedan desarrollarse en ellas al mismo tiempo y desde edades más tempranas. El clínico‐científico tiene además una naturaleza moral diferente. Los 100% clínicos solo tienen que encarar su responsabilidad hacia el beneficio del paciente; lo que aplican está completamente demostrado que funciona o conocen con aproximación de antemano, antes de intervenir, cual va a ser la respuesta a su maniobra. El paciente acude a pedir ayuda y se compromete con el médico, confía en él y deja todo en sus manos. Los 100% científicos siempre tienen el avance de la ciencia primero, tienen muchas oportunidades para verificar lo que resulta de sus preguntas, controlan las condiciones de su ambiente de trabajo, sus sujetos de investigación (células, ratas, ratones y tejidos) son tan similares como dos gotas de agua y tienen aparatos de medición privilegiados, muy exactos, potentes. Para el clínico‐científico el tiempo transcurre con el conflicto de poner siempre el beneficio del paciente por delante sin tener la certeza de que este estará efectivamente seguro y teniendo que sacrificar el avance de la ciencia frecuentemente ante la impractibilidad de algunos experimentos. Además esto se lo tenemos que decir al sujeto de investigación por escrito y firmarlo, tal es el consentimiento informado. El clínico‐científico trabaja con alguien a quien le pide colaborar, un voluntario, que puede retirarse ante la mas mínima molestia. Trabaja con N=1 siempre, muchas veces frustrado al descubrir que sus respuestas no eran las esperadas porque algo fuera de su alcance las modifica o porque no tiene (no existen) las herramientas suficientemente buenas para sus propósitos. Que hace un clínico‐científico. La mesa de laboratorio, la cama del paciente y el pizarrón del salón, esos son los lugares en los que se desplazan. Y el trabajo es diferente en cada uno. El papel del clínico‐científico es usar e inventar las técnicas necesarias para investigar los fenómenos naturales en humanos, formulando y poniendo a prueba rigurosamente hipótesis y llevando a la vida diaria los resultados que interprete como suficientemente adecuados. Como un puente, el clínico‐científico se encuentra entre dos mundos, recibiendo por un lado los datos reales, sentidos, de la clínica, que está llena de preguntas y que no cuenta con los medios suficientes para responderlas y por el otro lado los datos abstractos, elevados, que salen del laboratorio buscando un nicho en la realidad que les dé sentido. Ahí está el clínico‐científico, traduciendo los jeroglíficos que la ciencia descubre para ponerlo en las manos de quienes se manchan las batas en la trinchera atendiendo a los pacientes y llevando la ansiedad de las dudas clínicas a las distantes e inmaculadas torres de marfil de los laboratorios. Además, la docencia es más una obligación que una vocación: debe de cumplir con las generaciones siguientes y poner en palabras claras, transmitir con absoluta limpieza, ese tráfico de conocimiento; enseñar las técnicas de laboratorio, la significancia clínica de los hallazgos, la aplicabilidad y hacer clínicos‐
científicos independientes. Esta posición es privilegiada, no podemos negarlo. Trae consigo los beneficios de la internacionalización, de viajar y conocer lugares y gente de todo el mundo con quienes compartir lo que se descubre y hacer relaciones profesionales de por vida. También da el privilegio de hacer escuela, de dejar un legado, de formar gente que siga las corrientes de investigación que uno inicia, amplia o simplemente prefiere, tal como uno se cobijo en su momento bajo la sombrilla protectora de un gran investigador. El ser un clínico‐científico también está lleno de emociones, como las del descubrimiento (ser el primero en el mundo en saber algo nuevo de la naturaleza, el triunfo colectivo); los beneficios de la clínica tradicional: el trato con personas, el agradecimiento de los pacientes, el triunfo individual y la perpetuación de uno mismo a través de los más jóvenes mediante la docencia, conocer la verdad y pasarla a las próximas generaciones. Como se hace un clínico‐científico. Habiendo tantos clínicos‐científicos en la historia a los que les fue muy bien en la feria (y tantos otros no tan famosos pero que pueden platicarte de cómo les ha ido o como le hicieron para triunfar), es fácil buscar principios comunes a todos y tener una idea de los pasos necesarios para hacerla en esto de la ciencia una vez que se es o se está en proceso de ser clínico. Estas son las características que me parecen más relevantes. Ponte una meta que valga la pena. La línea de investigación en la que decidas trabajar tiene que ser algo que te guste, que te apasione, pero también debe de ser un problema importante y factible de responder. El uñero recidivante en el dedo gordo del pie derecho de varones yucatecos mayores de 65 años puede ser un tema muy especializado, es más, podrías llegar a ser el único experto en el mundo de este tema y la frecuencia del mismo puede ser muy alta, pero no es un problema de relevancia y encontrar como prevenirlo o tratarlo de la manera más efectiva no va a producir un gran impacto en la población. No hablo de fama, que la fama para el clínico‐científico solo sirve para atraer gente preparada y fondos a tu laboratorio o centro de investigación, hablo de mejorar de manera significativa la vida de la gente que tienes como voluntarios de estudio y que con sus impuestos provee de los fondos con los que trabajas (si tienes fondos del gobierno). Una buena fuente de ideas viene de la adversidad personal, generalmente esta motiva a preguntas importantes. Otra forma de orientarse es preguntar: ¿esta pregunta o el método que pienso usar, son nuevos? Si la respuesta a alguno de los dos es sí, adelante. Móntate en los hombros de los gigantes. Quizá hace 50 años los descubrimientos eran grandes saltos en la información de la que se disponía, pero hoy ya no. Los descubrimientos no son serendipia, claro que se crean nuevos conocimientos, pero estos son el resultado de escalar lentamente, de añadir pequeños bloques sobre la estructura ya hecha, de hallar relaciones nuevas entre principios previos o usar nuevas modificaciones de técnicas previamente usadas. Todo lo que se pueda investigar hoy se hace sobre las bases de miles de horas de trabajo de otras gentes, no olvides agradecerles poniéndolos en las referencias bibliográficas. Después de cierto tiempo se espera que sepas quienes son las personas más sobresalientes en tu área, cuáles son sus trabajos clave, donde trabajan y que atisbes a lo que viene en tu tópico de investigación. Busca el mejor entrenamiento y mentor. Si has decidido recoger ciertos frutos de la investigación tírale al árbol más frondoso. Así es, cuando estas buscando trabajo o cuando decides independizarte, las personas encargadas de emplearte verán entre las cosas más importantes donde estudiaste. No se trata de elitismo. Un lugar que tiene todo lo necesario para investigar en el área que has decidido, saca lo mejor de ti; por el contrario, tratar de hacer ciencia en un lugar que no cuenta con los recursos, la gente o la infraestructura necesaria para esa área en especifico solo terminara en bloqueos para llevar a cabo tu trabajo, frustraciones, nunca publicar o resultados de mala calidad. En cuanto al mentor, hay que recordar que el estudiante adquiere el fenotipo de quien le enseña (como te ves me vi, como me ves te veras). ¿Cómo se reconoce un buen tutor? Pues se trata de alguien que presenta las preguntas importantes y abre puertas. Sus actitudes son de aceptar su responsabilidad y privilegio de mentor y la característica más importante es la de pasar tiempo con su estudiante. El profesor adecuado programa reuniones frecuentes para hablar cara a cara con el investigador en entrenamiento para planear los experimentos y estudios, desarrollar sus habilidades de investigación, hacer resúmenes y artículos, priorizar sus responsabilidades, hacer solicitudes de fondos económicos o becas y los pasos para someterlas y seguirlas hasta la aprobación o negación. Hay muchos tipos de mentores, pero el adecuado no ve a sus estudiantes como empleados o un “derecho” de profesor titular en una institución académica. Cultiva la valentía. Cuando se está empezando a hacer investigación clínica las cualidades que más reditúan son el optimismo y perseverancia. Es cierto que con el tiempo uno se va haciendo más avezado, pero siempre van a haber problemas para conseguir fondos, para reclutar pacientes, para que un estudio sea aprobado por el comité de ética. Siempre va a haber burocracia, en todos lados del mundo; los comités editoriales de todas las revistas del mundo pueden tener gente muy quisquillosa en sus filas. Siempre va a haber revisores con agendas o intereses ocultos. Publica tus hallazgos. El fin último de la investigación clínica no es solo resolver un problema, ¡¡¡¡es también que esa solución se aplique!!! La única manera de que el conocimiento creado se haga realidad es comunicándolo y no solo por medio de publicaciones en revistas de alto impacto, hay múltiples audiencias allá afuera esperando a oír de tus estudios: congresos, webcasts, seminarios, etc. Mantén una mente abierta. La pasión que uno le pone al trabajo propio hace que muchas veces los caminos a seguir se vean muy limitados y la crítica o el desacuerdo de otras personas nos pongan a la defensiva o se sigue de una negación automática de la posibilidad de estar errado. Debemos recordar que desde la detección de un problema hasta la publicación de lo que creemos es la respuesta al mismo hay una serie interminable de pasos y en cualquiera, si no es que varios al mismo tiempo, podemos estar equivocados. Piensa por un momento y mira las cosas desde afuera. Trabaja en equipo, colabora. Así como los pacientes requieren de un manejo multidisciplinario, los problemas científicos también. Alguien en otra institución, en otro laboratorio, tiene el modelo de ratón, el anticuerpo, el software, que necesitas o vas a necesitar. Agilidad intelectual. Esto se explica de manera sencilla, no te limites a tu especialidad o área de investigación. Tus técnicas se pueden aplicar en otros temas, los hallazgos de otras materias pueden resolver problemas de tu investigación, modelos antiguos poco usados pueden ayudarte a dar ese paso final en tu trabajo. Tiempo protegido, trabajo duro. Así como el trabajo clínico tiene fama de ser demandante y estar bien estructurado, el trabajo científico requiere de seguir una agenda y la institución en la que uno trabaje debe de otorgar, proteger y mantener una proporción previamente establecida de nuestro tiempo para hacer investigación. Uno decide qué porcentaje le dedica y debe cumplir: 20, 50 u 80%, debe de tenerse un tiempo programado para cada cosa, hacer los experimentos de 8 a 12 de lunes a jueves, seguimientos de pacientes en protocolos de 3 a 5, escribir un artículo de mayo a julio, programar actualizarse en un tema en la primera semana de diciembre cuando aun estamos en junio, etc. No es posible llegar todos los días al laboratorio “a ver qué hacemos hoy”. La naturaleza del trabajo clínico está dictada por el volumen de pacientes o los esquemas establecidos de la institución donde trabajamos, el trabajo científico avanza al paso que nosotros dictemos; pero ambos tienen el mismo fin: presentar resultados. Una persona completa. Finalmente, el clínico‐científico debe de balancear su vida profesional con la personal y debe de ser culto, saber de todo, leer de todo, dedicarle el tiempo suficiente a su familia, a su vida social, a su salud, a divertirse con tal de tener el equilibrio emocional y ganar la madurez que requiere una carrera doble. Un exceso de tiempo investigando y viendo pacientes termina con cualquier vida personal y viceversa, nunca se va a triunfar en lo profesional si se pachanguea mucho. Ser o no ser, ese es el problema. Si ser un clínico‐científico es una carrera con tantos beneficios, tan gratificante e incluso privilegiada, ¿por qué entonces hay tan pocos de ellos? y ¿por qué cada vez somos menos? Una explicación es la falta de seguridad laboral y económica que se experimenta tratando de mantener una carrera dual cuando todos estos problemas son menos palpables si se es solo clínico. Es muy evidente que un clínico de tiempo completo tiene mejor economía que un profesor titular a cargo de un área de investigación institucional, y menos problemas también. Por otro lado el investigador independiente debe de verse como un microempresario; ha conseguido cierto capital, tiene una “fuerza de trabajo” a su cargo, tiene un inventario y debe de hacer que su “pequeña empresa” se mantenga a flote en un mercado donde los fondos disponibles a usar son cada vez mas difíciles de conseguir (recorte del gasto gubernamental en investigación y dificultad para conseguir patrocinio de empresas privadas). Es mas difícil aun tener que lidiar al mismo tiempo con la carrera clínica (hacerse de una cartera de clientes, de un “nombre”) y además los problemas completamente diferentes de la investigación. Otro asunto que agrega incertidumbre financiera es el aumento del número de investigadores que solicitan recursos. La competencia es desigual debido a que dentro del sistema se encuentran investigadores veteranos que obtienen con mayor facilidad que los investigadores mas jóvenes dichos apoyos económicos por múltiples causas, entre las que están: la dificultad para que estudios clínicos sean aprobados comparados con los estudios básicos (los resultados de los experimentos en 6 ratones se obtienen y publican más rápido que los de experimentos en 40 humanos) y la inercia de continuar con las mismas líneas de investigación de siempre, aunque no estén enfocadas en problemas de salud importantes en la actualidad. Muchas veces hasta investigadores del laboratorio donde uno mismo trabaja (tu propio jefe) son competencia para la solicitud de apoyos económicos. Esto ha llevado a que, al menos en los EUA, en los últimos 30 años el número de MD/PhD se mantiene igual a pesar de que el presupuesto de los Institutos nacionales de Salud (NIH por sus siglas en ingles) se duplico recientemente. La edad de aceptación de la primera beca del NIH subió de 35 a los 42 años y la proporción de estudios aprobados para solventarse en relación a la cantidad de los sometidos a competencia se redujo de 50% a 10% en ese mismo periodo de tiempo. Esto quiere decir que se obtiene menos dinero y a mayor edad. Ser investigador en una institución y no poder obtener recursos económicos para las investigaciones que se quieren realizar es quedar a meced de dicha institución, un suicidio. En cuanto a la situación laboral, los sitios ideales de trabajo para los clínicos‐científicos son los centros de ciencias de la salud universitarios. Estos cuentan con todos los recursos necesarios: hospitales, laboratorios y aulas para el desarrollo de la carrera doble en un mismo sitio, donde también conviven las diferentes ramas de las ciencias de la salud humana. Pero estos centros universitarios solo cobijan a los investigadores un tiempo (que casi siempre termina con el postdoctorado), después del cual se espera que se hagan independientes adoptando un puesto de profesor asociado o similar. No existen, ni en las instituciones académicas ni en las gubernamentales que administran los recursos destinados para investigación, mecanismos formales que preparen a los postdocs en el arte de convertirse en investigadores independientes, por lo que es alrededor de esas épocas en que la mayoría abandonan la carrera científica y se dedican por completo a la clínica. En México en especial, hay una desconexión muy grande entre las universidades y los campos clínicos, al grado de tener que hacer acuerdos entre ellos para asegurar lugares de practica a los estudiantes de licenciaturas de aéreas de la salud y de dejar a los hospitales el entrenamiento de posgrado en especialidades medicas, donde las universidades solo otorgan el aval académico sin intervenir directamente en la formación de los mismos. Esta distancia entre ambas entidades provoca que la investigación universitaria se vuelva al área básica debido a su desentendimiento de la situación de salud de la población y que la investigación en las instituciones asistenciales este falta de tecnología y técnicas nuevas a la par de ser afectada por las exigencias de la labor clínica de los investigadores. En resumen, las posibilidades de hacer investigación clínica con intervenciones amplias e importantes es muy baja. A excepción de algunos Institutos Nacionales que reciben y administran su propio presupuesto, en México el sitio de trabajo de un clínico‐investigador es muy reducido. Las instituciones de carácter público para atención a la salud (IMSS, ISSSTE, SSA, etc.) tienen la mayoría de las características necesarias. Pero es solo si se tiene el puesto de investigador de tiempo completo se puede ejercer la ciencia sin tener que ponerla en la balanza con la labor asistencial. La carrera de clínico‐científico es muy larga, más que la de ser solo medico o solo investigador y esa es otra causa por la cual muchos clínicos de carrera no se animan a seguirla. A esto se aúna la imposibilidad de llevar una vida personal “normal” teniendo que cumplir las demandas de dos profesiones. La educación recibida durante la carrera, que promueve ser clínico de tiempo completo, es también responsable de la reducción en el número de investigadores clínicos disponibles. El ideal señalado es el del médico “Sherlockholmesco”, empírico, que acierta en el diagnostico siguiendo una cadena de corazonadas o desempolva milagrosamente y de lo mas recóndito de su mente un detalle que ha pasado inadvertido a todos los demás colegas que han visto al paciente, al más puro estilo “House”. Se toman como valiosos desde la memoria y el arrojo diagnósticos hasta el heroísmo terapéutico con intervenciones agresivas de resultados no del todo conocidos, pero que se espera funcionen en el último momento, justo antes de que el paciente expire. A lo mucho son bien vistos los casos resueltos con cualidades humanas. El razonamiento Bayesiano, reconocer los límites de la medicina y la actuación basada en evidencias están relegadas, son aburridas. Tal como sucede respecto a la educación en la ciencia, se ve como tediosa y sin resultados porque no se enseña su aplicabilidad, las mejorías en el desempeño clínico de quien está preparado adecuadamente en ella. Esta falta de aterrizaje en la enseñanza de la ciencia a clínicos de carrera tiene su origen en que es proporcionada por médicos empíricos de hueso colorado, sin bases científicas o con conocimientos raquíticos de la misma que impiden una interpretación adecuada de la información, aunque también es dada por científicos básicos sin bases clínicas o con dichas habilidades muy oxidadas. Las posibles soluciones. Los clínicos‐científicos son un eslabón vital en la cadena de producción y aplicación del conocimiento científico hacia beneficios en los pacientes. Su ausencia está llevando a que la clínica se aplique con las costumbres y tradiciones de cada hospital y a que la ciencia se aísle de sus beneficiarios y se convierta en un hacer la ciencia por la ciencia y no por procurar salud. Para proponer soluciones a este problema es adecuado revisar el camino que más se sigue. La mayor cantidad de médicos que dejan la carrera en la ciencia lo hacen al final de la residencia o en el momento de pasar de su entrenamiento como estudiantes de doctorado o postdoctorado a investigadores o profesores asociados. La carrera científica también es abandonada frecuentemente en los primeros años como profesores asociados, en los que se presenta la transición a profesor titular. Si se desea atacar el problema en este momento, las soluciones que se proponen están ubicadas a dos niveles. a) Instituciones que proporcionan los fondos (principalmente gubernamentales): 1. Mayor apoyo financiero, porcentaje más alto de aceptación y criterios más laxos de revisión de las solicitudes cuando el investigador está aplicando por primera vez. Para eliminar esa brecha entre quienes son investigadores establecidos y quienes se inician en la ciencia. Las becas especiales para investigadores en sus inicios son escasas en cantidad y mínimas en su aporte (proveen solo de sueldos y dejan a la institución en la que el sujeto trabaja la responsabilidad de los gastos en equipo e insumos). No son adecuadas y no son lo mismo a hacer un análisis separado las solicitudes de apoyo económico entre primera vez y subsecuentes. 2. Permitir mayor aporte de empresas privadas, poniendo especial cuidado en patentes, crédito por los resultados, etc. Es papel de las instituciones velar por sus investigadores. 3. Mayor apoyo económico para infraestructura (no para los salarios) de quienes demuestren estar independizándose como investigadores. Un investigador en su postdoctorado, que ha trabajado más o menos 5 años en un laboratorio conocido por dedicarse a cierta área de la medicina, que tiene varias publicaciones en la misma y que tiene un ofrecimiento por escrito de alguna institución para ser contratado por un periodo razonable, es un ejemplo de investigador en etapa de independizarse. 4. Determinar el apoyo mínimo para mantener la carrera de nuevos científicos. Las necesidades de los investigadores tratando de independizarse son completamente diferentes a las de investigadores establecidos. b) A nivel de las instituciones académicas: 1. Desarrollar estrategias para reclutar y mantener a los clínicos‐científicos en ellas. Casi siempre se trata del investigador solicitando una posición en una universidad o departamento conocidos por el trabajo que se hace en su materia de interés. Sin embargo, todos los centros de investigación y clínicos tienen ciertas necesidades no cubiertas y deberían de buscar personas calificadas para satisfacer estas necesidades. Estos centros también podrían adelantarse a los pasos a dar en las carreras de su personal y proveer de facilidades para otorgar trabajo estable para quienes llenen requisitos previamente estipulados. 2. Crear sistemas formales que decidan quienes deben o no de solicitar los apoyos económicos de manera más justa. Está claro que un investigador cubierto con dos becas por los próximos 5 años tiene menos necesidades de aplicar para una nueva beca que un profesor asociado que acaba de terminar su entrenamiento. 3. Apoyar la protección de tiempo de investigación. Permitir esquemas flexibles e incluso modificables cada cierto periodo, de distribución del tiempo entre la docencia, la clínica y la investigación. 4. Tener disponibles grupos formales de orientación hacia la independencia como científicos. Este grupo de personas bien podría ser del departamento de investigación y posgrado y podría, como el comité de ética, estar conformado por gente en las diversas aéreas involucradas en la investigación: la secretaria académica, empresas privadas, bolsa de trabajo, grupos del gobierno, etc. 5. Exponer a los alumnos a experiencias científicas desde edades tempranas. Durante mi corta carrera de docente (2 años) pude enseñar la parte teórica en dos materias a grupos de 4 año de las dos escuelas de medicina de mi ciudad natal. En ese tiempo conocí a varios estudiantes que demostraron mucho interés en la investigación clínica. Dos en especial comparten muchas similitudes: tenían buenas calificaciones, fueron introducidos a la investigación por clínicos‐científicos y en los primeros años de la carrera, tuvieron la oportunidad de trabajar en la logística de varios estudios de investigación, se les ha dado el crédito que merecen por su trabajo y tuvieron oportunidad de trabajar en laboratorios y campos clínicos de otras universidades y países. Esta fórmula no puede fallar. Hoy me llena de orgullo leer lo que publican, verlos como expertos de áreas que desconozco por completo (neurobiología y embriología) y saber de sus becas y premios ganados; pero me emociona más aun que tienen planes claros, detallados de los pasos a seguir para convertirse en clínicos‐investigadores y van por ellos. A mí se me introdujo a la investigación clínica en “el verano” de mi vida por un endocrinólogo que decía haber encontrado la ciencia en su “otoño”. Estos chavos la encontraron en la primavera. En el centro de investigación donde trabajo tenemos voluntarios de prepa ayudando con las pruebas a pacientes o en el laboratorio. Creer que uno solo puede responder en ciertas situaciones hasta que ha sido expuesto a varias horas de malas noches en un hospital es limitar las capacidades de nuestros estudiantes. 6. Entrenamiento conjunto. El entrenamiento conjunto de la residencia médica u otros cursos de especialización con las maestrías y doctorados es factible. Habrá muchas barreras a vencer. Quizá una de las mayores es el vicio añejo de dejar a los médicos en formación la mayor carga de trabajo o los horarios extenuantes. Una distribución más equitativa de la labor asistencial (poner a trabajar a quienes no lo hacen porque piensan que ya pagaron su cuota de sudor) seguro deja espacio para la educación formal en ciencias a los residentes y otros estudiantes. Conclusión. Son las 4 de la tarde de un viernes en septiembre del 2008. Me quiero ir a mi casa ya, pero estoy en un “lab meeting” como todos los viernes y solo las 7 tazas de café del día me mantienen en pie. En orden, los fellows clínicos pasamos de uno en uno ante nuestros compañeros y jefes; en power point presentamos como vamos en número de pacientes reclutados, fallas de tamizaje, consentimientos revocados, pacientes terminados, pacientes en progreso en un estudio y después resultados preliminares y algunas estadísticas sobre parámetros fisiológicos, de laboratorio, etc. Después de todo es un buen ejercicio, la crítica es dura, directa y se siente muy natural, surgen preguntas que nunca hubiera imaginado, conozco como van los demás por si solos, como vamos como grupo. Cada quien presenta sus avances y el plan de lo que se hará en la siguiente semana, lo que se espera presentar el próximo viernes, cuando se enviaran los datos como resumen o poster a un congreso, cuando se publicaran los resultados, en que revista. También se platica a donde vamos el fin de semana, cuando se celebra el cumpleaños de X o Y, quienes juegan el fin de semana, como les va a los Spurs y a los Cowboys. Ahora es el turno para los fellows de laboratorio, los científicos de carrera, los no‐clínicos. Una amiga presenta graficas de barra y radiografías de Western‐Blot bonitos, claros, brillantes. Su conclusión es que el TLR4 (Toll‐Like Receptor 4, receptor de lipoproteinas de la pared celular en gram negativos, que produce una cascada inflamatoria cuando tenemos una infección por estas bacterias) está presente en cantidades altas en muestras de biopsia muscular y monocitos de pacientes obesos, prediabéticos y diabéticos comparados con pacientes delgados y normoglucémicos. Que el TLR4 es activado por los ácidos grasos libres circulantes en estos pacientes, como lo demuestra el cultivar esas biopsias con acido esteárico, un acido graso saturado. El jefe pregunta que quiere decir eso, la respuesta de mi amiga es la misma, las mismas palabras. Pero yo creo que es diferente después de ver como la resistencia a la insulina se presenta y afecta la vida de los pacientes, después de haber visto como la salud de estas personas se daña lenta e inexorablemente sin que sientan nada, después de ver como sufren con complicaciones y mutilaciones durante años. Mis respuestas son diferentes porque las motivaciones, la visión, son diferentes. El TLR4 podría ser la conexión entre el sistema inmune y el metabolismo intermedio. Ese receptor originalmente usado para protegernos de las infecciones es activado por la grasa circulante, produce el estado de inflamación crónica de bajo grado que lleva a la aterosclerosis y produce y/o empeora la resistencia a la insulina. Así es como el ejercicio, la dieta adecuada, las tiazolidinedionas y otras estrategias que reducen los ácidos grasos libres circulantes funcionan para reducir la resistencia a la insulina y todos los marcadores proinflamatorios; así es como previenen el desarrollo de diabetes y la aterosclerosis. Ya hay medicamentos que bloquean el TLR4, pero no sabemos cómo funcionan en humanos aun y falta mucho para que sean aplicados. Las preguntas nunca se acabaran…pero ya se están contestando. Dr. Manuel Antonio Cervera Cetina San Antonio, Texas, USA Octubre del 2008 Los comentarios al respecto de este ensayo pueden hacerse a [email protected]