Fracturas de la apófisis odontoides

Fracturas de la apófisis odontoides: Revisión de nuestra casuística, implicaciones terapéuticas y nueva clasificación
S. Martín-Ferrer; J. Rimbau; Ma.C. Joly; 1. Teruel* y J. Pont*
Servicios de Neurocirugía y Radiología*. Hospital Universitario "Dr. J. Trueta". Girona
te se propone que la clasificación de las fracturas de la
apófisis odontoides se limite a las del ápex y de la base.
Las primeras pueden ser tratadas conservadoramente.
De los 111 casos de fracturas del axis atendidos en
Las segundas, siempre inestables, deben ser tratadas
nuestro servicio desde 1988 a 1998, 58 presentaban
mediante su atornillado anterior como primera opción
fracturas de la apófisis odontoides. De éstos, 51 pacienDocumento descargado
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terapéutica.
tes fueron intervenidos
quirúrgicamente
mediante la el 16/11/2016.
técnica del atornillado anterior. En este grupo, hemos
PALABRAS CLAVE: Fracturas del axis. Fracturas de la
conseguido demostrar radiológicamente la existencia
apófisis odontoides. Osteosíntesis anterior del axis. Claside una buena consolidación ósea en 48 pacientes
ficación fracturas odontoides. Atornillado anterior de la
(92.3 %). De todos los casos, en 38 se demuestra una
buena alineación (73%) y en 14 (26.9%) algún grado
odontoides.
de desalineación de la consolidación ósea. Las edades
del grupo fueron de los 13 años de edad del más joven,
Odontoid fractures. A review and new classificahasta los 86 del de mayor edad. Hemos observado en la
tion
serie gran disparidad de desplazamientos de la odontoides al ingreso en el hospital. Sólo 15 pacientes
(25.8 %) no tenían fracturas desplazadas a su ingreso.
Summary
Los restantes 43 casos presentaban diversos grados de
desplazamientos anterior (27.5 %) o posterior (46.5 %).
From the 111 cases of fractures of the Axis treated
En diez casos se ha presentado algún tipo de complicain our service from 1989 to 1998, 58 presented with
ción (19.2 %), Yno hemos observado mortalidad direcOdontoid fractures. In this group of patients, 51 cases
ta respecto al procedimiento.
underwent an anterior screw placement of the OdonA partir de los resultados analizados de los casos, la
toid. We have been able to demonstrate a good osseous
mayoría con controles superiores a los tres años del
consolidation after the anterior screw placement in 48
procedimiento, concluimos que ninguno de los factores
cases (92.3%). From these cases, in 38 (73%) a good
que habitualmente se citan como determinantes en la
alineation is demonstrated and in 14 (26.9%) sorne dedecisión de la elección de la técnica quirúrgica aprogree of distorsion is seen with respect to the original
piada para el tratamiento de este tipo de fracturas
position. In the group, the youngest patient was 13 ye(edad, dirección y grado de desplazamiento, fracturas
ar-old and the older was 86 year-old. On admission,
asociadas, clasificación de las fracturas, o estado neuwe have observed a great variety of different displacerológico) ha sido un obstáculo ni técnico ni funcional
ments of the fractured odontoids while only 15 patients
para obtener una correcta consolidación de la fractu(25.8 %) had lined-up fractures. The 43 remaining cara. A partir de los datos obtenidos creemos que los
ses presented different degrees of anterior displaceúnicos factores que contraindican el atornillado antement (27.5 %) or posterior (46.5 %). There were surgirior en todos los casos de fracturas de la odontoides,
cal complications or functional impairment of the segson el trazo de la fractura y la ruptura del ligamento
ment in 9 cases (17.3 %) in controls, and we have not
transverso del atlas. A nuestro entender no existen
observed direct mortality with respect to the procedufracturas estables de la base de la odontoides. Unicare yet a patient died lately in the same hospitalization
mente la localización de la fractura ha condicionado la
from other causes.
actitud terapéutica en nuestra serie. ConsecuentemenFrom the results here analyzed of the 45 patients
with at least a 3-year controls from the procedure, we
Neurocirugía 1999; 10: 426-438.
conclude that none of the factors habitually reported
Resumen
426
Fracturas de la apófisis odontoides: Revisión de nuestra casuística, implicaciones terapéuticas y nueva clasificación
Neurocirugía
tales con fracturas de AO están neurológicamente indemas determinant in the decision about which is the most
nes""'. Sin embargo, es un tipo de fractura que puede prosuitable surgical technique for the treatment of the
ducir la muerte o severas lesiones neurológicas inmediaodontoid fractures (age, direction and degree of displatamente al accidente l , o la muerte por cizallamiento meducement, type of fracture according to Anderson and
lar o severas lesiones neurológicas por mielopatía cervical
cü' Alonzo), has been a technical or functional obstacle
tardía, semanas, meses o incluso años después de produto obtain an adequate consolidation of the fracture.
cirse la fractura 7.l6. Aquellos pacientes asintomáticos neuFrom these data, we believe that only the oblique
rológicamente que con un correcto tratamiento consiguen
fractures and those with an associated rupture of the
la reducción, fijación y fusión ósea de su fractura, consitransverse ligament of the axis, are the single contrainguen la curación de estas graves lesiones.
dications of anterior screw placement. In our opinion
En 1928, Osgood", establece las bases de las pautas de
stable fractures of the base of the odontoid do not
actuación sobre estas fracturas. Afirma que siempre son
existo Only the localization of the fracture has condifracturas graves o al menos con un potencial de gravedad
cioned our therapeutical decisions in our series. Consey que deben ser reducidas e inmovilizadas lo más precozquently we propose that the classification of odontoid
mente posible. En su trabajo h,ace referencia a que, hasta
fractures remains limited to the apex fractures and
esa fecha, no se había descrito ningún tratamiento quirúrfractures of the base. The apex former can be treated
gico por vía anterior (método directo). Esta última aseveby conservative means but the last, always unstable,
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ración nos parece esencial, pues este concepto de posibilimust be treated by anterior screwing as the first theradad terapéutica directa no fue recogido y aplicado hasta
peutical choice.
KEY WORDS: Axis fractures. Odontoid fractures. Antelior spinal fusiono Anterior screw fixation. Odontoid fractures classification.
Introducción
Las pautas y técnicas quirúrgicas para el tratamiento
de las fracturas de la apófisis odontoides (AO) se inician
en la primera década de este siglo en el que se han descrito varias clasificaciones de las mismas, numerosos procedimientos tanto conservadores como quirúrgicos y diversos criterios de selección terapéutica. Próximos a finalizar
el siglo XX el tratamiento de estas fracturas todavía levanta controversias, no existiendo uniformidad de actuación
aceptada de modo general.
En 1910, Mixter y Osgood'~, y Pilcher'" publican las
dos primeras referencias bibliográficas referentes al tratamiento quirúrgico de una fractura de la base de la AO. Se
trataba de pacientes con fracturas antiguas de la base de la
AO con pseudoartrosis establecidas que impidieron su correcta reducción y a los que se les aplicó una artrodesis interlaminar C l-C2 con seda, obteniendo un buen resultado
funcional y neurológico. A partir de esta fecha y a lo largo de casi setenta años las pautas de actuación terapéutica sobre estas fracturas se dirigen unánimemente en la elaboración, descripción y mejora de técnicas de contención ortopédica8.l2.3761, fijación posterior interlaminar C l_C2 17 .'9JW,
fijaciones interarticulares C l_C2 Jw .6', o resecciones de la
AOIN (métodos indirectos).
En 1911, Ely'lI, asevera equivocadamente que "los síntomas de los traumatismos de la primera, segunda y tercera vértebras cervicales, son la muerte". La gran mayoría de los pacientes que hoy en día llegan a nuestros hospi-
1979 por Nakanishi'lI y Bohler 11 , transcurriendo casi un siglo para que se modificase conceptualmente la necesidad
del tratamiento directo anterior sobre el foco de las fracturas de la base de la AO.
A lo largo de este siglo las pautas de clasificación y
manejo terapéutico de las fracturas de la AOse ha mantenido cuanto menos controvertido. En base a la pauta terapéutica descrita por Mixter y Pilcher en 1910, a lo largo
de casi cien años se describen técnicas terapéuticas conservadoras o quirúrgicas que actuan siempre a distancia
del foco de la fractura.
A las fracturas agudas de la AO son también de aplicación los principios fundamentales de tratamiento de cualquier fractura: Reducción perfecta y precoz corrigiendo
todas las desviaciones; Inmovilización absoluta, adecuada,
prolongada e ininterrumpida y Tratamiento juncional precoz, activo y persistente. Los dos primeros principios fundamentales fueron ya señalados por Hipócrates, sobre la
importancia de la movilización precoz insistieron Lucas
Championniere y Bohler.
En este trabajo presentamos los criterios seguidos y los
resultados obtenidos en el tratamiento de 52 pacientes
afectos de una fractura de la base de la AO y 6 casos seleccionados de fracturas transversas del tercio superior del
cuerpo del axis, proponiendo, en base a esta experiencia
clínica, una nueva clasificación de las fracturas de la AO.
Material y Método
Material
Desde julio de 1989 a julio de 1998, han ingresado en
nuestro servicio 111 pacientes afectos de una fractura del
axis (Tabla 1). De ellos 52 presentaron una fractura de la
427
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Neurocirugía
Tabla 1
Fracturas del axis 1989-1998
Fracturas de odontoides
Apex
l
(Martín-Ferrer, 1998)
Base
58
Tipo I
9
Fracturas de cuerpo
(Benze1, 1994)
Fracturas de arco
(Levine & Rhyne, 1991)
Tipo II
2
Tipo III
20
Tipo I
13
Tipo II
8
Tipo III
O
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base de la Aü (tipo II según la clasificación de Anderson
y D' Alanzo (A&AY) y 6 una fractura transversa del 1/3
superior del axis (tipo III de A&A), que representa el
17.1 % del total de fracturas de la columna cervical atendidas en ese período. En este estudio retrospectivo hemos
incluido como nuestros a 6 pacientes con fracturas de la
base de la Aü atornillados por el primer autor en diversos
hospitales del Estado.
Treinta y siete pacientes son varones y veintiuno son
mujeres, con una media de edad de 48.3 años (rango 1386 años). El agente causal de las fracturas fueron accidentes de tráfico en 34 casos, caídas casuales en 18 casos y
accidentes deportivos en 6 casos. Las caídas casuales en
vía pública o domicilio predominan en el grupo de 18
(31 %) pacientes por encima de los 65 años. De los 58 casos, 25 (43%) presentaban diversos tipos de fracturas asociadas del axis o del atlas, 18 pacientes (31 %) tenían fracturas del arco posterior del atlas.
La radiología simple de la columna cervical fue diagnóstica en todos los casos, aunque también se efectuaron,
para su manejo preoperatorio y control postoperatorio, diversos estudios radiológicos (RX, TAC 3D, politomografía lineal y espiroidea, estudios funcion<Jles y RNM).
En el momento de su diagnóstico únicamente 15 pacientes (25.8 %) no presentaban desplazamientos de sus
fracturas. Los restantes 43 casos (74.1 %) mostraban desplazamientos de la Aü por encima de los 2 mm: en 22 casos (37.9%) estos desplazamientos estaban entre los 6 y
12 mm con diversos grados de angulación de la Aü. De
los 43 casos con desplazamiento inicial 16 (27.5%) tenían
un desplazamiento anterior y 27 (46.5%) posterior. En
posteriores estudios radiológicos preoperatorios a los de
su ingreso o una vez en la mesa de operaciones algunos de
estos pacientes modificaron la cuantía o incluso el tipo de
su desplazamiento confirmando la enorme inestabilidad
de las fracturas de la base de la Aü.
428
Fig. 1.- Atornillado fractura base odolltoides con técnica mínimamente invasiva: a) Posición quirúrgica. Doble radioscopia. b) Incisión ImerocenJical derecha. Instrumentación a través de cánulas de trabajo. c) Radioscopia quirúrgica. Atornillado a través de cánula apoyada en la base de C2.
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Fig. 2.- Fracturas consolidadas de la base de la odontoides mediante atornillado anterior. Fusión ósea funcional:
a) En retroversión. b) En anteversión.
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La mayoría de los pacientes han seguido controles clínicos y radiológicos ambulatorios por períodos superiores
a tres años.
Método
De los 58 casos, dos rechazaron el tratamiento quirúrgico que se les propuso y fueron atendidos en otro hospital, dos fallecieron pocas horas después de su ingreso por
graves tetraplejias inmediatas al accidente, dos pacientes
presentaban fracturas crónicas de la base de la odontoides
y sólo aceptaron tratamiento conservador. Los restantes
52 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente: 51 mediante una osteosíntesis anterior de su fractura con tornillo, y 1 caso con una fractura oblicua de atrás hacia delante mediante una artrodesis posterior interlaminar e interarticular C l-C2. Sólo uno de estos 51 pacientes tenía una
fractura crónica atornillada a los tres meses del accidente.
De los pacientes intervenidos únicamente 12 (23%) presentaban clínica neurológica, 4 con neuralgia por irritación traumática del nervio occipital mayor y 8 con disestesias y leves paresias en miembros superiores.
Si excluimos los casos extremos que cursaron con largas estancias pre o postoperatorias por otras graves lesiones traumáticas asociadas (8 casos), la estancia media
(EM) preoperatoria ha sido de 6.4 días y la EM postoperatoria de 10.2 días.
Todos los pacientes ingresados en nuestro servicio con
fracturas de la base de la AO son candidatos a una osteosíntesis anterior de su fractura independientemente de la
existencia o no de desplazamiento a su diagnóstico inicial
radiológico, de la edad del paciente, de la presencia de
fracturas asociadas o de su situación neurológica. Esta osteosíntesis está formalmente contraindicada en el caso de
que se objetive la ruptura del ligamento transverso y relativamente en el caso de fracturas con línea de fractura
oblicua de atrás hacia adelante. La cirugía se efectúa tan
precozmente como lo permite la situación general del paciente en relación a posibles lesiones asociadas y disponibilidades del hospital. Si existe algún tipo de fractura de
atlas o axis asociada tributaria de tratamiento quirúrgico,
éste se realiza también en el mismo tiempo quirúrgico.
Hemos utilizado un compás de tracción de Gardner en
10 casos, se trataba de pacientes con desplazamientos de
la AO superior a 6 mm y con síntomas neurológicos mielorradiculares. Unicamente en 6 pacientes se ha demorado
la intervención más allá de las dos semanas. Consideramos que la reducción de la fractura es factible manualmente en el acto operatorio.
La técnica quirúrgica que utilizamos, descrita por Nakanishi y Bohler, ha sido minuciosamente detallada en anteriores publicaciones nuestras·H5 ; hemos modificado algunos aspectos técnicos en relación al instrumental específico utilizado. Nuestros últimos 4 casos han sido intervenidos a través de pequeñas incisiones de dos cm mediante
técnicas mínimamente invasivas al utilizar cánulas de tra429
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Aa
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Ab
430
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Fig. 3.- Fracturas de la base de la odontoides. Factor dinámico. Caso A: Aa) Fractura base odontoides no desplazada. RX
en urgencias.
Ab) Desplazamiento
anterior de la odontoides
a las 24 Copia
horas.
Tomografía
lineal.
B: Ba) deRNM
cervical:porDesDocumento
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para
uso personal, se
prohíbeCaso
la transmisión
este documento
cualquier
plazamiento posterior de la odontoides. Bb) Reducción de la odontoides tras tracción con compás y fijación con halo. Bc) Reluxación de la odontoides bajo halo. Bd) Reducción y fzjación final tras atornillado anterior resolutorio.
bajo que permiten toda la instrumentación a través de ellas
(Fig. 1). Aunque inicialmente la técnica se describió con
el uso de dos tornillos, diversos trabajos biomecánicos y
morfométricos aconsejan el uso de un solo torni110 19."34,40,46.51.57.58.65. Tras la intervención el paciente inicia la
deambulación a las 24 horas con una ortesis cervical tipo
Philadelphia si sólo existe una fractura aislada de odontoides o tipo SaMIo Neofrack si además hay fracturas de
atlas o axis asociadas y que mantenemos de cuatro a seis
semanas.
Resultados
De los 52 casos intervenidos se han conseguido una
consolidación de la fractura de la base de la Aa (unión
ósea) demostrada radiológicamente en 48 casos (92.3%).
A nuestro entender la cuantía, tipo y grado de luxación de
la Aa no condiciona el resultado, para nosotros es sólo un
factor de mayor o menor dificultad a la hora de su reducción intraoperatoria. Se ha obtenido una correcta alineación de la Aa en 38 casos (73%); en 14 pacientes (26.9%)
existe cierta anteversión o retroversión de la Aa (Fig. 2),
aunque esta situación no modifica una correcta funcionalidad del complejo atloaxoideo I3 .38. Unicamente 20 pacientes (38.4%) tienen discretamente limitada su motilidad
cervical en algún recorrido en relación a fracturas asociadas de atlas o axis. Cuarenta y cinco pacientes (86.5%)
tienen una exploración neurológica completamente normal tras su cirugía; 6 persisten con síntomas neurológicos
disestésicos y mínimas paresias de miembros superiores
no invalidantes en ningún caso. Un solo paciente mantiene
una hemiparesia secundaria a complicación intraoperatona.
Discusión
Métodos de tratamiento
Resulta obvio que el principal objetivo del tratamiento
de una fractura de la Aa es conseguir, lo antes posible y
de la forma más cómoda, su consolidación ósea, respetando la función biomecánica del complejo atloaxoideo y a
las estructuras vasculonerviosas cercanas. Según nuestro
criterio, hay que relegar a un segundo plano de selección
terapéutica aquellos métodos que, por actuar a distancia
del foco de fractura, impiden una inmovilización absoluta
o bien reducen, de entrada, la funcionalidad del complejo
Cl-C2. Creemos firmemente que reducir lo mejor y lo
más precoz posible una fractura de la Aa, inmovilizarla
completamente actuando directamente sobre el foco de
fractura y no interferir sobre los elementos ligamentosos,
articulares y musculares del complejo que la rodea, es el
método terapéutico que inicialmente debemos ofrecer a
todos los pacientes con este tipo de fractura.
Métodos indirectos
Son aquellos que actúan a distancia del foco de la fractura de la Aa. Tradicionalmente se han usado técnicas
conservadoras como diversos tipos de ortesis cervicales,
compás de tracción cervical o halos craneotorácicos, y
técnicas quirúrgicas de artrodesis interlaminares C l-C2,
artrodesis occipitocervicales, artrodesis interarticulares
anterior o posterior Cl-C2, resecciones de la Aa o técnicas combinadas. La aplicación práctica de un tipo u otro
de estas técnicas ha estado condicionada atendiendo a numerosos factores de selección terapéutica no coincidentes
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Fig. 4.- Fracturas asociadas: Caso 1: a) Politomografía
espiroidea. Fractura base odontoides asociada a fractura
inestable de los pedículos de C2. Tratamiento quirúrgico.
Caso 2: 2a-b-c) Rx y TAC preoperatorio de fractura de la base de la odontoides asociada a fractura de arco posterior de
Cl, de masas laterales de C2 y de pedículo derecho de C2.
2d-e) Atornillado anterior del axis resolutorio del caso bajo
ortesis SOMI.
entre los diversos autores y no lográndose establecer nunca pautas de actuación uniformes y universalmente aceptadas5.6. 14.31.36.49.56.
En la mayoría de las series publicadas en los últimos
80 años se describe un considerable número de fracasos en
el tratamiento de las fracturas de la base de la Aü independientemente de los métodos indirectos utilizados8.15.24.64. Entre otros se ha implicado a factores de déficit vascular o di·
ferenciación trabecular deficitaria en la base de la Aü para
432
explicar estos fracasos("'. En este período la mayoría de los
pacientes han sido tratados mediante métodos conservadores o artrodesis interlaminar C l-C2. Según la literatura el
índice de fracasos de consolidación con el uso de ortesis
cervicales oscila del 15 al 100% de los casosI5.24.64; los pacientes tratados mediante halo craneotorácico o compás de
tracción cervical no superan el 60% de consolidaciones
óseas4.61 y los sometidos a artrodesis interlaminares obtienen de un 20 a un 100% de consolidaciones I5.24 .
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aplicación no presenta más dificultad técnica que cualquier abordaje cervical anterior. Hoy en día ningún paciente tributario de esta técnica debería ser tratado inicialmente mediante técnicas indirectas que consiguen menos
número de consolidaciones óseas o que de entrada reducen la funcionalidad atloaxoidea.
Hasta este último decenio no aparecen diversos trabajos publicados en que los índices de fusión mejoran sustancialmente siempre en relación al abordaje directo del
foco de la fractura de la base de la Aü mediante su osteosíntesis anterior con tornillos, obteniéndose resultados
más uniformes, siempre por encima del 90%J9AOAJA5.5~.63, con
escasa morbilidad y ausencia de mortalidad relacionada
directamente con la técnica.
Factores de selección terapéutica
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Edad
Algunos autores consideran que la edad es un factor
condicionante que contraindica el atornillado anterior de
las fracturas de la Aü por encima de los 65 años 5.J2. Tal
suposición ha sido rebatida tanto por nuestra experiencia
como por otros autores lOAO . A nuestro juicio la osteosíntesis anterior en pacientes añosos es el mejor método de tratamiento posible ya que, con una relativamente poco agresiva intervención quirúrgica se evitan largos períodos de
encarnamiento, se facilita rápidamente la movilización del
paciente sin apenas soportes externos y, a nuestro parecer,
es una técnica mucho menos agresiva que los abordajes
posteriores. Consideramos que no existe contraindicación
para el atornillado anterior de la odontoides por encima de
los 12 años, fecha en que se produce la consolidación fisiológica de la Aü al cuerpo del axis. Sin embargo, recientemente se han publicado trabajos en que se ha efectuado osteosíntesis de estas fracturas en pacientes a partir
de los tres años de edad. Así en la literatura queda establecido el rango de indicación para estas osteosíntesis desde
los 3 a los 95 años26AoAI.
Método directo
La osteosíntesis anterior de las fracturas agudas de la
base de la Aü mediante su atornillado, descrita por Bohler
y Nakanishi en 1981, nos parece el método ideal e inicial
de tratamiento de todas estas fracturas. Cumple todos los
requisitos traumatológicos de tratamiento de una fractura,
obtiene consolidación ósea en la gran mayoría de los casos, y tras un cuidadoso aprendizaje y meticulosidad en su
Desplazamiento
Tras su fractura y dependiendo del mecanismo biomecánico de su producción la Aü puede desplazarse anterior,
posterior y/o lateralmente en relación al cuerpo del axis,
con diversos grados de angulación o de separación del
cuerpo. La cuantía del desplazamiento (> 4-6mm) y su dirección condiciona para algunos autores la elección del
método de tratamiento ya sea conservador o quirúrgico en
base a su estabilidad y reductibilidad5.15 . Para nosotros todas las fracturas de la base de la Aü son fracturas inestables y el grado de desplazamiento objetivado radiológicamente en un momento determinado puede variar de un
momento a otro en nuevos estudios radiológicos (factor
dinámico) (Fig. 3). No hemos tenido dificultad alguna pa-
433
Fracturas de la apófisis odontoides: Revisión de nuestra casuística, implicaciones terapéuticas y nueva clasificación
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ra reducir adecuadamente las Aü desplazadas con maniobras intraoperatorias en la gran mayoría de los casos. La
estabilidad final se consigue con la inmovilización de los
fragmentos tras su atornillado.
Fracturas asociadas
Alrededor de un 40% de las fracturas de la Aü se asocian a otras fracturas del compejo C l-C2". De éstas un
20% corresponden a fracturas del arco posterior de C 1,
impidiendo la aplicación de técnicas de fusión interlaminares Cl-C2, al menos en fases precoces. Según nuestro
criterio las fracturas asociadas a una fractura de lá base de
la Aü no condicionan su atornillado anterior. Cada fractura debe analizarse individualmente y aplicar concomitantemente el tratamiento quirúrgico o conservador que
requiera cada una de ellas (Fig. 4).
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Línea de fractura
El trazo de la línea de fractura de la Aü puede ser horizontal, oblicuo anterior u oblicuo posterior. Muy pocos
casos presentan un trazo conminuto. Unicamente se contraindica el atornillado anterior en aquellas fracturas oblicuas con línea de fractura de atrás hacia delante y de arriba hacia abajo por su inestabilidad biomecánica tras el
atornillado, a no ser que se añada a la osteosíntesis algún
sistema de contención antideslizante de la odontoides.
Integridad ligamentosa
La ruptura concomitante del ligamento transverso provoca una grave inestabilidad atloaxoidea que contraindica
el atornillado directo anterior de una fractura de la base de
la Aü!8J;. (Fig. 5).
Malformaciones congénitas
En la literatura revisada no hemos encontrado ningún
caso que asocie una fractura de la Aü a algún tipo de malformación congénita del complejo occipitocervical. En
nuestra casuística un paciente presentaba asociada a su
fractura, una agenesia parcial del atlas, y otro un bloque
congénito C2-C3. La agenesia o asimilación del atlas es
muy infrecuente (0.081-2.76%). Estas malformaciones no
condicionaron la osteosíntesis anterior, si bien en el segundo caso tuvimos que utilizar un largo tornillo desde la
base anterior de C3 hasta el vértex de la Aü. (Fig. 6).
k
~1\~:lJI:.~<IIÍII>'III·.!1"'."-::""",,,,.,,.
Fig. 5.- Luxación atloaxoidea por ruptura aislada delligamento transverso del atlas: a) RX luxación atloaxoidea. b
y c) TAC y RNM del atlas: Arrancamiento de la inserción del
ligamento transverso (flechas).
434
Tiempo de evolución
Según nuestra opinión, el atornillado directo de una
fractura de la Aü no debe demorarse más allá de las dos
semanas. Cuanto más reciente es una fractura más fácil es
su reducción. La inmovilización del foco de la fractura debe realizarse antes de que se inicien los mecanismos fisiopatológicos de producción de la pseudoartrosis. No obstante, y como en un caso nuestro, se han descrito casos
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Ab
Aá
1Ba
Fig. 6.- Fracturas base odontoides asociada a malformaciones congénitas: Caso A: a y b) Hipoplasia del atlas.
Atornillado fractura. Caso B: a y b) Fusión Klippel-Feil C2C3. Atornillado fractura de base de odontoides desde la base
de C3.
435
Fracturas de la apófisis odontoides: Revisión de nuestra casuística, implicaciones terapéuticas y nueva clasificación
aislados de consolidación ósea en fracturas de la base de
la AO con osteosíntesis anteriores practicadas varios meses después de su producción""5.
Neurocirugía
AO se limiten a aquellas del ápex y a aquellas de la base.
Las primeras pueden manejarse mediante métodos conservadores de contención, y las segundas que consideramos
siempre inestables deben ser tratadas inicialmente mediante su osteosíntesis anterior, reservando los otros métoComplicaciones
dos de tratamiento indirectos cuando fracase su osteoEn nuestra serie diez pacientes (19.2%) han presentado
síntesis directa o bien en el caso de su diagnóstico tardío.
algún tipo de complicación. Se han constatado 4 pseudoarAunque se ha relacionado a las fracturas apicales de la
trosis del foco de la fractura, dos de ellas precisaron nueva
odontoides con severos traumatismos cervicales con luxaestabilización mediante una artrodesis interlaminar e interarticular posterior C I-C2 y otros dos, con uniones fibrociones occipitocervicales, la realidad hospitalaria es que
sas totalmente funcionales y con ausencia de movilidad del
se tratan de raras y muy infrecuentes fracturas, sin implifoco de la fractura, siguen controles exhaustivos evolucaciones neurológicas ni biomecánicas y tributarias de trativos y no descartamos que en un futuro precisen una ostetamiento conservador ortopédico. En nuestra serie únicaosíntesis posterior interlaminar e interarticular C I-Cl si en
mente hemos diagnosticado una fractura del ápex de la
AO que curó tras 4 semanas de inmovilización con una
futuros controles radiológicos se objetiva inestabilidad en
ortesis Philadelphia.
,el foco de la fractura. Para nosotros esta unión fibrosa, "fidescargado de http://www.revistaneurocirugia.com
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AO representan
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caso la resolución definitiva del problema. Un caso presende las fracturas de C2, siendo las lesiones traumáticas más
tó una lesión protuberancial en relación a las maniobras de
frecuentes del axis 2uo . Su escasa expresividad clínica obliinstrumentación por migración craneal inadvertida de la
ga a los servicios de urgencia hospitalarios a descartar su
aguja de Kishner durante la cirugía y que le ha acarreado
existencia en todos aquellos pacientes traumáticos inconsuna hemiparesia residual. Dos casos precisaron traqueostocientes o con mecanismo biomecánico traumático que sumia en el postoperatorio inmediato por edema cervical de
giera su existencia. Aunque la gran mayoría de pacientes
partes blandas. Dos casos precisaron ser reintervenidos en
con este tipo de fracturas diagnosticados en nuestros hosel mismo ingreso hospitalario por malposición primaria del
pitales no presentan apenas lesiones neurológicas, se
acepta su gravedad en la creencia de la dificultad de su
tornillo en la primera osteosíntesis, y uno más precisó retirar el tornillo de la osteosíntesis seis meses después de la
tratamiento para obtener su consolidación y su potencial
cirugía, tras constatar la consolidación ósea de la fractura,
de gravedad si esta consolidación no se consigue.
por demasiada protusión del tornillo en el ápex de la odontoides. Un solo paciente, de 84 años de edad, atornillado
Conclusión
por el autor en otro hospital, falleció por complicaciones
cardiorespiratorias varios días después de la cirugía sin reLas fracturas de la AO pueden clasificarse en fracturas
lación directa con este procedimiento.
del ápex y en fracturas de la base.
Hace 70 años se sugirió la técnicas2 y hace 20 años se
Clasificación de las fracturas de la AO
describió la osteosíntesis anterior de las fracturas agudas de
la base de la AO ' J.50. Algunos servicios venimos utilizando
Aunque se han descrito diversos modelos de clasificación de las fracturas de la A02.23·25.29.55.59, todavía, y desde
esta técnica habitualmente desde hace 10 años. A lo largo
hace 25 años se acepta casi unánimemente la clasificación
de estos años se ha demostrado un progresivo interés por la
de las mismas propuesta por A&A en 1974'.
misma; dados los resultados publicados, y basándonos en la
En la década de los noventa las fracturas del axis han
evidencia de nuestra propia experiencia clínica, consideraatraido la atención de la comunidad científica internamos firmemente que esta técnica es el método inicial de
cional, suscitándose nuevas teorías fisiopatogénicas y bioelección en la gran mayoría de los pacientes afectos de
mecánicas9, y renovándose clásicos conceptos de clasififracturas agudas de la base de la odontoides. A nuestro encación y tratamiento. En 1994, BenzeF, clasifica a las
tender se precisaran futuros estudios para establecer cuál es
fracturas del cuerpo del axis en coronales, sagitales y
el método ideal de tratamiento de las fracturas crónicas de
transversas (tipo 1, n, III); las fracturas tipo III de la clasila base de la odontoides intentando respetar todos los principios terapéuticos expuestos en este trabajo.
ficación de A&A coinciden con las fracturas tipo III de la
clasificación de Benzel. Coincidimos con Benzel en que
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estas fracturas no son fracturas de la AO sino fracturas del
cuerpo del axis con implicaciones terapéuticas distintas a
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