TRAZOS DE UNA EXPERIENCIA EN SALUD MENTAL. EL LUGAR DEL PSICOANÁLISIS APLICADO EN LA ENSEÑANZA ORIGINARIA DE LACAN Lacan sostuvo a lo largo de su práctica tres caminos de experiencia que recorrió sin cesar: la enseñanza, en su seminario desde 1949, aunque se publicó desde 1953; la práctica del psicoanálisis en su gabinete en el 5, rue de Lille; y una actividad en el Hospital Saint-Anne, donde llevó adelante de modo ininterrumpido sus célebres y demasiado desconocidas presentaciones de enfermos. Cuando fundó su primer Escuela, la Escuela Francesa de Psicoanálisis (EFP), planteó la actividad en tres secciones, una sección de estudio de la doctrina y los textos del campo freudiano, una sección de psicoanálisis puro y una sección que llamo de psicoanálisis aplicado1. El paralelo y cierto equilibrio es notorio entre los lugares en la Escuela y los ejes de su experiencia como psicoanalista. Un equilibro en el que sostenía las dos cuestiones que le importaban, practicar el psicoanálisis y mantener abierta la pregunta qué es un psicoanalista ? Consideraba que de otro modo la cuestión sería cerrada, y además, desde otros discursos, con otros fines. En esta Escuela de Psicoanálisis que creo Lacan en 1964 había entonces tres secciones. A su vez, para cada una de estas secciones hay un proyecto de trabajo específico y orientado desde el psicoanálisis. En modo alguno se trata en estas secciones de grados o degradaciones de la opción lacaniana. En todo caso, podrían considerarse las tareas de cada sección con los pares conceptuales enseñanza y transmisión, por un lado, trabajo analítico en intención y en extensión, por otro lado. Vamos a avanzar aquí algunos temas relativos al Psicoanálisis Aplicado. En la propuesta originaria de Lacan no se trataba con relación a las tareas de la Sección de Psicoanálisis Aplicado de cuestiones de duración del tratamiento, terapia más o menos corta, ni de valoraciones clasistas del estilo de psicoanálisis para algunos, psicoanálisis para muchos según las posibilidades materiales o lugares donde se desarrolla. Se trata de distintos ejes o lugares de inserción de la práctica de los psicoanalistas. Rescatar la perspectiva lacaniana cuando fundamentó la sección de Psicoanálisis Aplicado en su Escuela en 1964 nos resulta de interés clínico y ético en la actualidad pues con el paso de los años la articulación original que Lacan había planteado para estos distintos ejes o prácticas de los psicoanalistas se ha ido desdibujando. A falta de esa articulación original se ha generado mucho ruido y los practicantes, 1 J. Lacan, Acta de Fundación de la EFP, 21 de Junio de 1964. 1 incluso las instituciones pierden la posibilidad de sostener con claridad sus fundamentos. La confusión se generaliza. La práctica se degrada y finalmente vienen a poner orden en el psicoanálisis desde otros discursos, desde la Universidad o desde el Estado. Pero allí ya no importará sostener abierta la pregunta qué es un psicoanalista ? Mucho menos encontrar la respuesta en los análisis mismos y en aquello que de ello puedan decir quienes concluyeron la experiencia tal como lo propuso Lacan2. ¿ Cómo definía Lacan la Sección de Psicoanálisis Aplicado ? Recordemos muy brevemente y para que ustedes puedan medir la diferencia, que la sección de psicoanálisis denominado puro en 1964 era aquella cuya actividad era la praxis donde se producía el nuevo analista, es decir, el psicoanálisis didáctico. Luego los términos cambiarían pero seguirá tratándose de la práctica analítica que apunta hacia el final de análisis del cual surge el nuevo analista, aquel de quien la Institución Analítica espera que en el frescor de ese momento, llamado momento del pase, nos pueda decir algo sobre qué es un analista, sobre los puntos más relevantes de una cura y del final de un análisis. La sección de psicoanálisis aplicado de la Escuela en cambio, es aquella que cobijaba proyectos terapéuticos, llevados adelante por “sujetos psicoanalizados o no por poco se hallen en condiciones de contribuir a la experiencia psicoanalítica”3. ¿ De qué modo ? “...mediante la crítica de sus indicaciones en sus resultados... por la puesta a prueba de los términos categóricos y de las estructuras que en ellos introduje... en el examen clínico, en las definiciones nosográficas, en la posición misma de los proyectos terapéuticos”4. Vamos a desarrollar ahora en este trabajo los fundamentos de una experiencia que bien hubiera podido en 1964 ubicarse bajo la rúbrica de la sección de Psicoanálisis Aplicado en la EFP. Plantearemos particularmente aquellos conceptos que sostienen nuestra actividad en la dirección de un Centro de Día y Hogar psiquiátrico que venimos llevando adelante desde hace pronto quince años5. ¿ Cuáles fueron las definiciones del Proyecto terapéutico en cuestión ? Para comenzar, en el inicio de la experiencia, cuando fundamos la clínica, hicimos pie en las estructuras freudo-lacanianas de la subjetividad. Así fue que nos pusimos las primeras balizas y condiciones de posibilidad. Nos propusimos trabajar con sujetos psicóticos. Es decir, no atendemos en ninguna de las modalidades que desarrollamos y que son de internación y de centro de día a pacientes neuróticos, ni perversos. No atendemos pacientes adictos a las drogas, alcoholistas, menores 2 J. Lacan, Proposición del 9 de Octubre de 1967. J. Lacan, Acta de Fundación de la EFP. 4 Idem. 5 Hogar y Centro de Día Doña Luz, Tortuguitas, Provincia de Buenos Aires. 3 2 delincuentes ni otras patologías que golpean a las puertas. Es decir que la primera pauta está apoyada en un eje nosográfico y de clínica diferencial según las estructuras freudo-lacanianas. Segundo concepto, este muy específico de Lacan que guía nuestro trabajo, el concepto de no-todo, que tuvo para nosotros una especificidad clínica de enorme incidencia. Podemos presentar algunas declinaciones o consecuencias clínicas del trabajo con este riquísimo concepto. Una de ellas es que trabajamos con esta orientación pero que no todos somos psicoanalistas, no todos psicoanalizados ni psicoanalizantes. Damos además el mayor valor a la interdisciplinariedad del equipo. No todo lo que hacemos es psicoanálisis. No somos una institución psicoanalítica sino una Institución de Salud Mental. Consideren ustedes que el dispositivo es de internación o de centro de día, es decir que los pacientes están con nosotros al menos 15 horas semanales. El paciente suele llegar a nosotros con diversos trastornos psicóticos o asociados a las psicosis, motricidad deteriorada, dificultades cognitivas, abandonos diversos ligados a los tratamientos o internaciones psiquiátricas donde sólo importa la compensación dejando de lado cuestiones subjetivas o relativas al lazo social y presentan diversos deterioros derivados de la estructura. Tercer concepto que nos guía entonces, - recuerden que el primero fue el de diagnóstico estructural y el segundo el de no-todo -, hacemos de secretarios del alienado, de prótesis, de cuarto nudo y desde esa perspectiva surgen las estrategias terapéuticas. Si una de las consecuencias existenciales de la estructura psicótica es la segregación, la imposibilidad para el sujeto de sostenerse en el lazo social, el proyecto terapéutico se orienta allí para paliar esa inercia mortificante de la estructura presente en el campo de las psicosis. Esto lo hacemos en lo cotidiano de las actividades que proponemos con gran flexibilidad. Hay para quienes apoyamos más en tal o cual aspecto, pero en todos los casos apuntamos a inscribir al sujeto psicótico en aquello donde el neurótico se inscribe habitualmente solo y el psicótico no puede hacerlo. Esto va de la escolaridad al cybercafe, del gimnasio a la utilización del transporte, de la natación a la capacidad de escribir, producir objetos de valor social reconocible, reanudar un lazo familiar caído, la lista es tan larga como avatares hay en la vida de cerca de cuarenta personas. Cuarto concepto. La cuestión subjetiva desde el inicio: la inversión de la demanda desde la admisión. Aún el sujeto autista más profundo tiene la eficacia subjetiva necesaria para consentir o no a una propuesta terapéutica. Desde éste hasta el sujeto paranoico en su despliegue y aún en su reticencia cada uno de ellos puede consentir o no al proyecto terapéutico que proponemos. De allí surge la modalidad singular de admisión que siempre practicamos. Una admisión es entonces un 3 proceso, puede llevar un día o tres meses, dos encuentros al menos, o quince. Siempre más de un tiempo pues un tiempo es el del sujeto traído, a partir de allí hay que instaurar otro tiempo que inicia la dialéctica de la demanda. Esto es inusual y genera sorpresas interesantes en algunos casos. Así como el sujeto neurótico tiene en la praxis analítica un período de entrevistas preliminares que pueden llevar o no al comienzo de un análisis, así un proceso de admisión de un sujeto psicótico en esta Institución puede llevar a comenzar con él en una modalidad prestacional de Internación o Centro de Día o no. Quinto concepto. Un dispositivo terapéutico bien construido, una estrategia terapéutica para cada cual. Hay proyecto terapéutico, hay dispositivos, programas, un territorio balizado que apunta a presentar una suerte de “ruta principal”6. A partir de esa consistencia cada paciente hará fallar el dispositivo a su modo, lo utilizará a su modo, nos interpelará a su modo y según sus tiempos y así se irá dibujando la estrategia terapéutica para cada cual. Una paciente utilizará el Centro de Día de Media Jornada para estabilizar su jornada como esposa, un paciente utilizó los productos de la huerta y el taller de cocina para ser recibido como novio capaz de proveer en la casa de su suegra. Cada uno pondrá también en juego su particular eficacia subjetiva y nosotros desde la perspectiva lacaniana que nos evita volver a transitar los caminos rebatidos del furor curandis no buscamos su rehabilitación al mercado capitalista del trabajo, somos flexibles a la estructura. Sexta. Los talleres, la producción de objeto y su subjetivación. En otro lugar ya planteamos el debate acerca de la cuestión de los talleres en el dispositivo7. El dispositivo interdisciplinario donde se despliegan diversos talleres y actividades terapéuticas, educativas, de socialización e inscripción del sujeto en los más diversos planos de la actividad humana puede tener lugar en ese marco institucional y lenguajero amplio donde también tiene lugar la psicoterapia o el tratamiento individual. No para todos o en todos los casos, sino allí donde se plantea ya sea porque la estrategia terapéutica lo requiere, ya sea por la demanda del sujeto. El espacio del psicoanalista no requiere necesariamente de un marco externo . Recordemos la postura de Maude Mannoni cuando fundó Bonneil: era de rechazo de los dispositivos de talleres y otros que desde su ideología antipsiquiátrica en ese momento rechazaba. El demanda de los pacientes fue contundente: los pacientes demandaron un dispositivo que incluyera esas actividades rechazadas por la fundadora de Bonneuil y ésta volvió sobre sus pasos reconociendo su prejuicio. Un dispositivo todo-psicoanálisis deja a los pacientes librados, en su no inscripción, a la inercia de las pulsiones y los libra a la agresividad y la mortificación. Ese no es el campo para el encuentro con la palabra. Nosotros planteamos un dispositivo con talleres y actividades que posibilitan el desarrollo de la 6 J. Lacan, Seminario III, Las Psicosis, cap. 15 y 16. Anibal Dreyzin, ¿ Un dispositivo institucional para las psicosis de la infancia ?, Margen Analítico, ed. Letra Viva (2000, Buenos Aires). 7 4 subjetivada en las áreas cognitiva, de la motricidad, ocupacional y expresiva. Insistimos en la especificidad de cada saber y cada práctica. En particular evitamos todas las actividades infantilizantes que hacían a la tradición asilar y nos vedamos los caminos que conducen a la producción de objetos que reduplican la segregación propia de la estructura, objetos que algunos llaman esquizofrénicos. Los pacientes en su medida producen objetos de valor de mercado, hay un trabajo apropiación y subjetivación de esas producciones. En la hora de piscina no se interpreta. En cambio hay un momento específico para el tratamiento individual. La extraterritorialidad del tratamiento individual no es formal. La demanda surge allí donde está la oferta y esa oferta es posible en el dispositivo. La palabra encuentra su lugar en espacios particularizados de la vida institucional, que no empuja, ni siquiera a la palabra. El goce empuja, el psicoanalista no empuja. El dispositivo terapéutico no tiene que empujar. Séptima cuestión. La duración del tratamiento. La psicosis acompaña al sujeto a lo largo de su vida. Nosotros no nos hacemos en consecuencia ningún planteo de finalización del tratamiento. En todo caso acompañamos al sujeto en el despliegue y nos prestamos a modificar el dispositivo propuesto toda vez que eso le es útil al sujeto. Así, un mismo paciente puede estar internado y luego en una modalidad ambulatoria o al revés, puede concurrir todo el día o medio día o tres veces a la semana, estar internado siete días a la semana o cinco o cuatro. Lo fundamental es que el sujeto sabe que nos prestaremos flexiblemente a sus procesos, que cuenta con nosotros. Lo fundamental es que a lo largo del tiempo el sujeto sepa más de cómo manejarse con su estructura en la vida. Anibal Dreyzin Marzo 2008 5