FICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

MINISTERIO DE SALUD
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OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON
FICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR
INSERTAR
FOTO
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
LUGAR DE NACIMIENTO
AÑO
DNI
NOMBRES
DEPARTAMENTO
CARNÉ DE EXTRANJERIA
Nº CARNÉ DE ESSALUD (AUTOGENERADO)
Nº TELEF. DOMICILIO
PROVINCIA
DISTRITO
Nª DE COLEGIO
Nª R.U.C
CENTRO DE ATENCIÓN DE ESSALUD
Nº TELEF. CELULAR
GRUPO SANGUINEO
CORREO ELECTRONICO
DOMICILIO ACTUAL
AVENIDA
CALLE
PASAJE
JIRON
URB. O LUGAR
DISTRITO
NÚMERO
INTERIOR
REFERENCIA
ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL
SOLTERO (A)
CASADO (A)
VIUDO (A)
DIVORCIADO (A)
CONVIVIENTE (A)
DATOS FAMILIARES
DATOS DEL CONYUGE DEL TRABAJADOR
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
AÑO
Lugar donde Labora el Cónyuge
DATOS REFERENTES A LOS PADRES E HIJOS DEL TRABAJADOR
APELLIDO Y NOMBRES
PARENTESCO
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
AÑO
OCUPACIÓN
ESTADO
CIVIL
VIVE
SI
NO
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INDIQUE DATOS DE DOS FAMILIARES A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA
APELLIDO Y NOMBRES
PARENTESCO
DIRECCIÓN Y TELEFONO
REGIMEN PENSIONARIO
LEY Nº 19990
LEY Nª 20530
DECRETO LEY
25897 AFP.
CARNÉ (CUSPP)
HORIZONTE
INTEGRA
PROFUTURO
PRIMA
FECHA DE AFILIACIÓN
DOCUMENTO DE AFILIACIÓN
FECHA DE INGRESO
DIA
MES
AÑO
SEGÚN RESOLUCIÓN DE CONTRATO
CARGO
SEGÚN RESOLUCIÓN DE NOMBRAMIENTO
CARGO
FECHA DE NOMBRAMIENTO
DIA
MES
AÑO
CATEGORÍA / NIVEL
DATOS DE ESTUDIOS
EDUCACIÓN
COMPLETA Y/O
INCOMPLETA
CENTRO DE ESTUDIOS
DESDE
HASTA
PRIMARIA
SECUNDARIA
EDUCACIÓN
SUPERIOR
ESPECIALIDAD
CENTRO DE ESTUDIOS
DESDE
HASTA
COMPLETA
Y/O
INCOMPLETA
(*) GRADO
ACADÉMICO
OBTENIDO
INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
ESPECIALISTA
MAESTRIA
DOCTORADO
2DA. CARRERA PROFESIONAL
INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
MAESTRIA
DOCTORADO
( *) Indicar el grado académico: TITULADO – BACHILLER – EGRESADO – ESTUDIANTE
CONOCIMIENTO DE IDIOMAS Y/O DIALECTO
IDIOMA Y/O
DIALECTO
LEE
CON
FACILIDAD
HABLA
SIN
FACILIDAD
CON
FACILIDAD
SIN
FACILIDAD
ESCRIBE
CON
FACILIDAD
SIN
FACILIDAD
Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la Institución en la que laboró a efectuar las
verificaciones que juzgue necesarias; así mismo me comprometo a presentar los documentos que me soliciten
Lima,_____de______________de ______
______________________________
Firma del Trabajador
DNI Nº _________________
HUELLA DIGITAL
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5
4
Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, completos
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DECLARACIÓN JURADA SOBRE DIRECCIÓN
DOMICILARIA (ACTUAL)
y conforme a la realidad asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar falsos, de acuerdo a
la Ley Nº 27444 y el código penal vigente.
APELLIDOS Y NOMBRES: .........................................................................................................
CARGO:…........................................ .................................... D.N.I. Nº : ....................................
UBICACIÓN GEOGRAFICA:
Av. Jr. Calle. Psje. Carretera
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Nº ....................................... Interior: ..............................................................................................
Mz. Lote. Zona.
Km. ..................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Urbanización o lugar: .......................................................................................................................
Distrito: ............................................................................................................................................
Puntos de Referencia para la ubicación: ..................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Lima, .....................................................................................
.............................................
Firma
El (a) firmante se responsabiliza por la veracidad de los datos consignados en el presente
documento.
Nota.- El trabajador esta obligado a informar a la unidad de personal, en el área de Registro y Legajo,
sobre cualquier cambio en la dirección de su domicilio en un plazo de 24 horas.
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NEXO I
FICHA DE DATOS
D. S. Nº 026-2003-EF (28-02-03)
D. S. Nº 106-2002-EF (26-06-02)
INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA
Pensionista ( )
Trabajador Activo ( )
Tipo de Riesgo (solo para pensionistas):
1.-
Ley:
Código
Titular ( )
Viudez ( )
Orfandad ( )
Ascendiente ( )
DATOS PERSONALES DEL PENSIONISTA o TRABAJADOR ACTIVO
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Documento de Identidad Nº
DNI
Sexo
Masculino
Fecha de
Nacimiento
Femenino
Día
C. E.
Mes
Año
Estado Civil:
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Conviviente
Policlínico de Atención Médica
Monto de a pensión bruta (solo ganancias) ordinaria o
sueldo actual pensionable del trabajador activo S/.
Indicar donde percibe los costos de vida, Bonificación por Escolaridad y Aguinaldo de Julio y Diciembre:
Salud ( )
Otro Sector
2.-
DATOS DEL DOMICILIO ACTUAL DEL PENSIONISTA O TRABAJADOR ACTIVO
AV.
Calle
Jr.
Num.
Km.
Mz
Distrito
Provincia
Departamento
Referencias
Teléfono
Domicilio
Celular
Lima,...................................................................
........................................................
Firma
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ANEXO II
3.-
DATOS DE FAMILIARES VIVOS DEL PENSIONISTA o TRABAJADOR ACTIVO
3.1 CONYUGE DE PENSIONISTA O TRABAJADOR ACTIVO, CASADO O CONVIVIENTE
Fecha de nacimiento
Apellidos y Nombres
Nº Documento de Identidad
Día
Mes
Sexo
Año
M
F
3.2 HIJOS MENORES DE 18 AÑOS DE CONDICION NORMAL
Fecha de Nacimiento
Nº
Apellidos y Nombres
Nº Doc. De Identidad
Día
Mes
Sexo
Año
M
F
1
2
3
3.3 HIJAS SOLTERAS MAYORES DE 18 AÑOS Y SIN RENTA FIJA
Fecha de Nacimiento
Nº
Apellidos y Nombres
Nº Doc. De Identidad
Dia
Mes
Año
Sexo
M
F
1
2
3
3.4 HIJOS INVALIDOS
Fecha de Nacimiento
Nº
Apellidos y Nombres
Nº Doc. De Identidad
Dia
Mes
Sexo
Año
M
F
1
2
3
(*) Adjunte Certificado de Incapacidad
3.5 PADRES
Apellidos y Nombres
Nº Doc. De Identidad
Fecha de Nacimiento
Día
Mes
Año
Sexo
M
F
VIVE
SI
NO
Madre
Padre
DATOS DEL DECLARANTE:
Titular ( )
Apoderado ( )
Tutor ( )
Curador ( )
Apellidos y Nombres:
Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, completos y conforme a
la realidad asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar falsos, de acuerdo a la Ley Nº 27444 y el código
penal vigente
Lima ______ de ________________de ________
__________________________
Firma del Declarante
DNI Nº__________________
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