CONFERENCIA DEL DR. JENIK

Sueño Seguro en el
Sueño Seguro en el
Sueño Seguro
Recién Nacido Prematuro
y en el Recién Nacido de Termino
Noviembre 2015
Dr. Alejandro Jenik
Servicio de Neonatología
SIDS Argentina
www.hospitalitaliano.org.ar/neonatologia
A randomized, double-blind, placebocontrolled trial of the effects of
prophylactic theophylline on renal
function in term neonates with
perinatal asphyxia.
(69 citas)
Jenik
AG1,
Ceriani Cernadas JM, Gorenstein A, Ramirez JA, Vain
N, Armadans M, Ferraris JR.
Pediatrics 2000; Apr 105
Does the recommendation to use a
pacifier influence the prevalence of
breastfeeding?
(39 citas)
Jenik AG, Vain NE, Gorestein AN, Jacobi NE; Pacifier and Breastfeeding
Trial Group.
J Pediatr. 2009 Sep;155(3
En lo referente a esta presentación, no tengo conflictos
de interés que declarar
Tributo a mi padre
Década del 50 -60:
el cigarrillo era lo más…..
Tabaquismo durante el
embarazo en
Argentina y Uruguay
Althabe F y col. Medicina 2008
Cigarrillo materno
y aumento del
riesgo de SMSL
Leg Med ; 2013 May;15(3 )
Prenatal = 2.25
Postnatal = 1.96
11%
de las mujeres
argentinas
18%
de las mujeres
uruguayas
28.531 RN vivos hijos de madres
fumadoras entre 15 y 19 años (2013)
MUERTE SUBITA E
INESPERADA DEL LACTANTE
Causa
explicada
Genética
- CARDIACA
- METABOLICA
Infecciosa
Causa
inexplicada
Traumática
SMSL (R95)
Mal
Definidas
(sin autopsia) R99
Accidental
ASFIXIA Y
ESTRANGULACIÓN
(W75)
Homicidio o
Negligencia
Trends in SIDS and Other SUID
Mortality: United States 1990-2013
Sofocación
Aplastamiento
Atrapamiento
Estrangulación
Principales causas de muerte postneonatal
(2.013)
•Malformaciones congénitas del corazón
%
13.57
•Resto de enfermedades del sistema respiratorio
12.99
•Otras malformaciones congénitas y a. crom
11.30
•SMSL
8.49
211 niños
+ 54 neonatos
•Neumonía
7.03
•Septicemia
5.84
Evolución de la mortalidad postneonatal
domiciliaria. República Argentina.
MSAL Años 2003–2012 (F uente: DEIS
278 mal definidas
239 enfermedades respiratorias
111 causas externas
87% de las mortalidad
postneonatal domiciliaria
Hipótesis del triple riesgo
Período crítico
vulnerable
Lactante
vulnerable
Período
crítico del
desarrollo
Niño < de 1 año.
Pico etario: 2-4 meses.
SMSL
Estresor
exógeno
Lactante vulnerable
Varón
Prematuro.
Exposición prenatal al tabaco
y alcohol.
Alteración sistema serotoninérgico.
Canalopatías.
Polimorfismos y mutaciones.
Factores de riesgo
extríseco
Dormir boca abajo/de
costado. Colecho.
Colchón blando.
Cabeza cubierta.
Sobrecalentamiento.
Recien nacido vivos según
edad gestacional 2013
DEIS - Ministerio de Salud
TÉRMINO
PRETÉRMINO
MODERADO
TARDÍO
32 – 33.6
34 – 36.6
1.5 %
6.6 %
TEMPRANO
37- 38.6 ( 29.75 %)
TÉRMINO
39 - 41.6 (60.15 %)
89.9 %
Mayor incidencia de
mortalidad infantil y
SMSL
Increased Infant Mortality (birth to 1 year)
for Babies Born at 37/38wks Gestation
Compared to 39wks or Greater
Study
Relative Risk
Absolute Increase
compared to 39 wks
per 1,000 births
Zhang (2009)1
(US cohort, 1995-2001)
37wk: 1.75
38wk: 1.25
37wk: 1.0
38wk: 0.3
Donovan (2010)2
(Ohio 2003-2005)
37wk: 1.9
38wk: 1.4
37wk: 1.8
38wk: 0.8
Reddy (NICHD)(2011)3
(NCHS US 1995-2001)
37wk: 1.9
38wk: 1.4
37wk: 2.0
38wk: 0.5
Altman (2012)4
(Sweden 1983-2006)
37wk: 2.1
38wk: 1.4
37wk: 1.6
38wk: 0.5
1J
Pediatric 2009;154:358-62
2Am J ObstetGynecol 2010;203:58
3Obstet Gynecol 2011;117:1279-87
4BMJ Open 2012;2:e001152
Results are quite consistent and show higher
rates of observed infant mortality at 37/38
weeks than predicted for fetal mortality.
Muerte causada por SMSL en RNT
Xun Zhang, phD and Michael Kramer
J Pedaitrics 2009
EG
37 s
38 s
39 s
40s
41 s
tasa por 1000 RN
0.83
0.66
0.56
0.51
0.50
OR ajustado
(95 CI)
1.5 (1.4-1.6)
1.2 (1.1 -1.3)
1.1 (1.0-1.2 )
referencia
1.0 (0.9 -1.1)
Debemos propiciar la disminución de los
partos antes de las 39 semanas de EG
Adams Chapman.
ClinPerinatol2006;33:947-64
SIDS in the Nordic countries 1977-2013
Cot death in
Hong Kong: a
rare problem?
Campaña boca
arriba en paises
nordicos
Davis,Lancet
1985
las defunciones con
diagnóstico adecuado
de muerte súbita son
difícilmente
reductibles.
Holanda
Pediatra de cabecera: reflexión de la actividad
y las contingencias que lo acechan
Arch Arg Pediatr 1998; 96:408
“Este furor por prevenir la muerte súbita
puede hacer subir el nivel de angustia y
desconfianza en un tiempo
que hay que apostar a la vida”
“¿Tendremos que mirarlo todo el tiempo
porque si vomita en una de estas se aspira?”
Posición boca arriba: de la epidemiologia
al entendimiento de lo padres
Recordar la anatomía
No aumento de incidencia de
aspiración desde el cambio de
posiciòn (Byard 2000, Malloy 2002,
Tablizo 2007)
Int.J.Epidemiol. Advance Access
April 20,2005
Evaluación de la adherencia a las
recomendaciones para disminuir el
riesgo del SMSL
Rocca Rivarola, M et al Rev Chil Pediatr 2014; 85 (4): 462-469
Posición al dormir
Efecto combinado de la posición
y factores prenatales
NordicEpidem SIDS Study (1992-1995)
Acta Paediatr 1997;86:963 -8
Peso al nacer
> 2500 g
< 2500 g
Supino
Lateral
Prono
1.0
2.7
11.6
Supino
Lateral
1.4
36.6
Prono
83.2
Posición para dormir de los prematuros:
primero prono y después supino
POSICIÓN PRONA
• < apneas
• < hipoxia intermitente
PRONE VS SUPINE POSITIONING IN
THE WELL PRETERM INFANT:
EFFECTS ON WORK OF BREATHING
AND BREATHING PATTERNS.
Pediatric Pulmonol , 2006
• Mejor sincronización
• > volumen pulmonar
• Mejor oxigenación
• Mejor ventilación /
perfusión
• > out put cardiaco
No difiere
• FR
• Volumen Tidal
• Compliance
pulmonary
• Ventilación
• Presión pleural
Integrando las recomendaciones sobre sueño
seguro a las prácticas de la UTIN
PEDIATRICS Volume 131, Number 4, April 2013
Posición supina del 39 % al 83%
remoción de ropa de cama 45% al 75%
Superficie firme para dormir 5% al 96%
Posicion terapetica en UTI
En condiciones de dormir en
posición supina
• Dificultad respiratoria
• CPAP, cánula nasal
• LMT
• Vías centrales
• Síndrome de abstinencia neonatal
• Enfermedad que requiere
posicionamiento
• Peso ≥ 1500 g
• No recibe LMT,
• no tiene vías centrales,
• no tiene síndrome de
abstinencia.
• No tiene síntomas respiratorios.
• Está en una cuna abierta
Internación conjunta
Primer día
Segundo día
En casa
almohadas
frazadas sueltas
juguetes
chichoneras
Nidos de contención para recién nacidos y
riesgo de muerte súbita del lactante
Rossato N Arch Argent Pediatr 2013;111(1):62-68
Aumenta el riesgo de SMSL
hasta 5 veces
Arch Pediatr Adolesc Med 19998;152
Aumenta el riesgo del SMSL
hasta 21 veces
Pedaitrics 2011, 128
Tendencia al uso de ropa
potencialmente peligrosa
uso de ropa
Shapira,ElPediatrics
2015 de cama debajo o
El uso de ropa
de cama debajo
o alrededor del
niño:
ORa = 3.1- 6.7
Moon R. Pediatrics
2014,
Razones para
usar ropa de
cama mullida:
•Confort
•Bebe calentito
1994
2014
•Seguridad
Ajao TI .Pediatrics,
2011
La información no garantiza un
cambio en el comportamiento
Recomendaciones
nivel A
• Boca arriba para dormir.
• Cohabitación sin colocho
• Superficie firme para dormir
• Evitar el exceso de ropas.
• No almohadas ni ropa suelta
• Evitar cigarrillo
• Lactancia materna
• Chupete a partir de lactancia
bien establecida
Implementación de las recomendaciones para
reducir el riesgo de SMSL en las UTIN:
conocimientos y prácticas de enfermería
Adv Neoantal Care 2010
Enfermeros de 19 UTIN.
430 encuestas
• 85% conocían las recomendaciones para el sueño
seguro.
• 50% ponían los niños en posición supina al pasar a
cuna.
Consejo a los padres: dado pero no recibido
Como se puede traducir el conocimiento
en acción para disminuir el riesgo del MSIL
• Evaluación cualitativa de los aspectos sociales
• Lenguaje que transmita mensajes de esperanza
• Politicas hospitalarias consensuadas , globalmente
inclusivas y escritas
• Programa de evaluciòn continua
• Puentes y no barrerras
Adherencia a las recomendaciones de sueño seguro
en relación a la disminución del riesgo
de muerte súbita del lactante
Jenik A, Garcia S, Fernandez A, Marquez M., Urman G, Fustiñana C
Nenatologia , Hospital Italiano de Bs As
NIH
LACTANCIA
CHUPETE
POSICION
(n:1000)
Puentes y barreras
Puente
Barrera
Mensaje claro y simple
Mensaje no claro. La gente se
confunde. De pierde el impacto
"Siempre y cuando sea una
decisión de la pareja, el “colecho
es una práctica recomendable",
consideró la licenciada LR
la Dr. FL médica pediatra y
psicoanalista de la APA consideró
que "no es saludable que el chico
duerma con los padres”
>50 % de los niños victimas de la muerte
súbita e inesperada fueron hallados en
situación de colecho
Journal of Paediatrics and Child Heath, 2011
Clarin
11/2011
Perfil 1/2014
Controversia prologada
2004
Campaña contra el
colecho
Milwaukee, USA
2004
Sueño seguro en colecho
2014
Cohabitacion
sin colecho
Riesgo de colecho en < de 3 meses en
ausencia de factores de peligro
cigarrillo- alcohol – dormir en sillón
Carpenter R,. BMJ Open 2013
OR = 5.1
95% CI: 2.3 to 11.4
1472 SIDS /4676 controles
Blair P, Plos ONE 9(9),2014
OR = 1.62
95% CI : 0.96 – 2.73
400 SIDS/1386controles
COLECHO
PREMATURO
TÉRMINO
No
1
1
Si
7.17 (2.22 -132.6)
1.92 (1.25-2.95)
Cohabitación sin Colecho
From the American Academy of Pediatrics Policy Statement SIDS
Pediatric, 2011
Cohabitación hasta los 6
meses
El colecho incrementa
el riesgo hasta un 50 %
OR: 0.19 (95% CI 0.08-0.45)
Carpenter et al. Lancet 2004; 363
Lancet 1996 Jan 6;347(8993):7-12
Tappin D J Peditric 2005
Esfuerzos gubernamentales para
disminuir el colecho
Finlandia
Nueva Zelandia Pepi-Pod
U.S. Crib Distribution program to reduce the
sleep-related sudden infants deaths
Hauck et al, Pediatrics
P. Supina
Duerme en cuna
Antes
Luego
80 %
87%
51%
90%
Cabeza tapada:
aumenta el riesgo del SMSL 17 veces
Blair P al Arch. Dis Child, 2008
Plan Qnitas: “Lamentablemente la abertura del cuello de
la bolsa de dormir tiene 50 cm...es muy grande”
• Promedio en el huevo: 5.7 hs/ día
Callahan CW. Arch Pediatr Adolesc Med.1997;151
• Potencia RGE
Oresntein SR et al N Engl J Med 1983
• Obstrucción de la vía aérea superior y desaturación de oxígeno
Bass JL Pediatrics 2022; 110
• Injurias x caidas
Parikh. Pediatrics 2010; 126
• 15 casos de sofocación: el huevo se dio vuelta
Pollack_Nelson. Pediatr Emerg Care :2000 ;16 (2)
• Hazards Associated with Sitting and Carrying Devices for Children Two
years and Younger
Bactra E.J Pediatrics, July 2015
Matrimonio conflictivo
Propuesta de conciliación obligatoria
O. 27(0.24-031)
O. 48 (0.75-093)
Hauck F. Pediatrics , 2011
Mitchell E.. Pediatrics, 2006
Nuestro desafio es:
¿ como cambiamos las costumbres ?
Gracias por cuidarme
Hospital Italiano de San Justo,
La Matanza, Argentina
Muerte Súbita e Inesperada
del lactante
 Síndrome de Muerte
Súbita del Lactante
(45 %)
24%
45%
31%
 Causa desconocida
(31%)
 Sofocación y
estrangulamiento en la
cuna (24%)
Cómo disminuir el riesgo del SMSL
en ámbitos de cuidado Infantil
Dr. Alejandro Jenik
Hospital Italiano de San Justo
Colegio de Médicos del Distrito III . Provincia de Buenos Aires

Examen precapacitación
22% contestó boca arriba
78% una posición incorrecta:
 57% de costado
 15% boca abajo
 6% en posición intermedia
Integrando las recomendaciones sobre sueño seguro a las prácticas
de la UTIN
PEDIATRICS Volume 131, Number 4, April 2013
Posición supina del 39 % al 83%
remoción de ropa de cama 45% al 75%
Superficie firme para dormir 5% al 96%
Posicion terapetica en UTI
En condiciones de dormir en
posición supina
• Dificultad respiratoria
• CPAP, cánula nasal
• LMT
• Vías centrales
• Síndrome de abstinencia neonatal
• Enfermedad que requiere
posicionamiento
• Peso ≥ 1500 g
• No recibe LMT,
• no tiene vías centrales,
• no tiene síndrome de
abstinencia.
• No tiene síntomas respiratorios.
• Está en una cuna abierta
Si pareciera que veo más que otros
es porque estoy parado sobre los
Hombros de un gigante
Issac Newton
Carlos Giananntonio
Pionero de la Pediatria
SIDS Global Strategy Meeting,
Stavanger – Agosto 1994
La Comision del Consumo Seguro de
los Estados Unidos identifico 40 casos de accidentes
en cuna de colecho que incluyeron 4 fatalidades y
36 accidentes no fatales
Randomised trial of infant sleep
location on the postnatal Ward
Arc Dis Chil 2006
Colecho y cuna de colecho
aumenta la frecuencia
de lactancia
Randomised trial of sidecar crib use
on breastfeeding duration
Arc Dis Child 2011
No diferencia en la duración de la
lactancia entre cohabitación y cuna
de colecho
Estrés del
lactante
Fragmentación
Privación del
sueño normal
Sueño profundo o
de recuperación
Apnea obstructiva
durante el sueño
Incapacidad de
despertarse
y recuperarse de
la AOS
< capacidad
de arousal
Posición
prona
Obstrucción
vía aérea
Hipoxemia
Paro cardíaco
Cambios en la posición al dormir para
la prevención de la muerte súbita del lactante:
diez años de seguimiento
Eyman,Ricciardi,Caprottaa,Fustiñana,Jenik
An Pediatr (BARC), 2008 MAR,68(3)
Posición no recomendada
X2: 1996 – 1998 / 1999 – 2006
P=0,002
Proyecto vínculo
Discharge Timing, Outpatient Follow-up, and Home
Care of Late-Preterm and Early-Term Infants
Riesgo Absoluto asociado con colecho
BMJ May 2013
Chupetes y lactancia
Puentes y Barreras
Ofrecer el chupete
cuando la lactancia
esta establecida
Declaración conjunta OMSUNICEF 1989.
IHA 1993
Revisión 2009 OMS UNICEFAdaptación Comisión Asesora LM
MSN-201
Lenguaje que transmita un
mensaje de esperanza
• Es usted un fumador
activo
• Sabe que debe dejar de
• Es usted un no
fumador
• Le gustaría serlo
fumar
DIALOGO ACUSADOR
DIALOGO EMPÁTICO
Ambiente de sueño seguro
para lactantes: Recomendaciones para evitar las
muertes infantiles relacionadas
con el sueño
http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/pediatri
a/ambiente-de-sueno-seguro
A pesar de una disminución importante en la incidencia del
SMSL desde que AAP publicó su recomendación en 1992 de
que los niños sean colocados para dormir en una posición
no prona, etc
Guía para la investigación del colapso
súbito e inesperado postnatal
Unexpected collapse in
apparently healthy newborn
Arch Dis Child Fetal Neonatal June 2011
• 45 casos reportados en
13 meses en UK
• Colapso < 12 horas de
vida
• 53 % sofocación
(lactancia / posición
prona)
Causas por las cuales el colecho podría
incrementar el riesgo de muerte súbita e inesperada
• Riesgo de estrés térmico
• Sueño alterado
• Obstrucción de la vía aérea
• Cabeza cubierta por ropa de cama
• Aplastamiento
• Obstrucción de la vía aérea por la lengua por movimiento de la
mandíbula hacia arriba y hacia atrás
What is the mechanism SIDS
associated with co-sleeping
Alistair J Gunn et al, The New Zealand Medical Journal
Chupetes y SMSL
• Aumenta los microdespertares (Arousal)
Franco P J Pediatr. 2000 Jun;136(6):775-9
• Aumenta el tono muscular de la vía aérea
• La presencia de un chupete en la boca impide la obstrucción total de
la boca y nariz sobre el colchón
• Dummy/pacifier use increased blood pressure during sleep, at the
age of greatest SIDS risk. Pediatr Res. 2015 Oct 21
• el chupete mantiene liberado la vía aérea a nivel nasofaríngeo al
favorecer que la lengua se mantenga en posición anterior
Peter Blair
PLOS ONE, 2014
OR = 0.3 (0.2 – 0.5)
OR= 0.8( 0.6 - 0. 997)
Chupete en colecho
Chupete en no colecho
Tendencias en colecho. USA
Jama Pediatr 2013; 167
Colecho rutinario en
pretermino vs termino
OR= 1.41 (1.22 – 1.62)
Results: Trends in Postneonatal Mortality
and SIDS rates, 1990 – 2005 (1)
Current Pediatric Review , Hauck et al
4.0
3.0
PNM - SIDS
SIDS
2.0
1.0
Argentina*
Australia
Canada**
England/
Wales
2005
2000
1995
1990
2005
2000
1995
1990
2005
2000
1995
1990
2005
2000
1995
1990
2005
2000
1995
0.0
1990
No. of deaths/1,000 live births
5.0
Germany
Factores socioeconómicos e
incidencia del SMSL