Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud. 11 avenida "A" 12-19 Finca La Verbena Zona 7 Tel./Fax. Jefatura 24711344 Registro: 24719999 Monitoreo: 24755396 Correo Electrónico : [email protected]/[email protected] GUIA DE HABILITACION Y DECLARACION JURADA PARA CENTROS DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS CON ADICCIONES INTERNAMIENTO Uso exclusivo DRACES IDENTIFICAION DEL FORMULARIO 00 No. DE EXPEDIENTE Instrucciones: Señor (a) Propietario, Representante Legal, Regente, Administrador o Director del establecimiento, lea cuidadosamente está guía, llénela a máquina o con letra clara de molde, firmando y sellándola. IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO Y RESPONSABILIDAD LEGAL (INFORMACION GENERAL) 1. Nombre del Establecimiento:___________________________________ 2. Dirección del Establecimiento:__________________________________ 3. Municipio:___________________ 4. Departamento:_________________ 5. Teléfono (s): _______________________________________________ 6. Fax: ______________ 7. Correo Electrónico:_____________________ 8. Dirección para recibir notificaciones:______________________________ 9. Nombre del Propietario:_________ _______________________________ ____________________________________________________________ 10. Nombre del representante legal:_________________________________ 11. Registro Patente De Comercio Autorización Sanitaria No. Observaciones Vencimiento: Marque con una “x” donde corresponda 12. Tipo de establecimiento: Privado Servicio Social Estatal 13. Denominación : Hospital Especializado Tipo I Tipo II Casa Hogar Otros Comunidad Terapéutica Residencial 14. Horario de Servicio: 24 horas 15. Servicios a) Sistema de ventilación Natural Artificial (Especifique) b) Abastecimiento de agua potable Sistema municipal Cisterna y/o depósito. Se da limpieza y mantenimiento, cada 6 meses (Empagua), y 3 meses otra fuente c) Iluminación Energía eléctrica, Empresa Eléctrica, Deorsa, Deocsa Planta propia Natural d) Eliminación de desechos del Centro Acarreo municipal Otros (Especifique) SI NO 16. Personal del Centro SI Número NO Observaciones Director(a)* Coordinador(a)* Coordinador(a) Administrativo** Coordinador Técnico** Encargado(a) o servidor(a)* Voluntario(a)*(**) Colaborador(a)* Médico de llamada*(**) Médico residente Médico director Psicólogo(a) de llamada Psicólogo permanente** Psiquiatra de llamada Trabajador(a) Social** Enfermero(a) Auxiliar de Enfermería Operador(a) Terapéutico(a)*(**) Terapeuta Ocupacional** Secretaria Educador(a) Cocinero(a) Seguridad Guardián Aplica obligatoriamente en Casa Hogar. Aplica obligatoriamente en Comunidad Terapéutica. 17. Archivos Lleva archivo de los internos Lleva ficha clínica individual Lleva ficha psicológica individual Lleva ficha socioeconómica individual Lleva registro de atención medica de emergencia Otro SI NO OBSERVACIONES 18. Instalaciones y Equipo Condiciones Si Paredes en buen estado, no agrietadas y sin humedad, pintadas de color claro Techo o terrazas no agrietados y sin Humedad Cielo falso Completo, sin humedad Pisos uniformes Puertas en buen estado Ventanas en buen estado Servicios sanitarios (1 por cada 10 internos) provistos de papel, Jabón y toallas de papel Duchas en buen estado (1 por cada 10 internos) Agua, provisión en todo momento Cuenta con depósito aéreo y/o cisterna Extinguidor instalado Chequea carga del extinguidor periódicamente Conoce el personal el manejo del Extinguidor Botiquín de primeros auxilios instalado, cuenta con productos de atención primaria Condiciones de orden y limpieza en los ambientes son adecuadas Condiciones de orden y limpieza en la cocina son adecuadas Utensilios de cocina, se encuentran ordenados, tapados y limpios Insumos de limpieza, se encuentran en bodega Tiene control sobre fecha de vencimiento de productos perecederos No Buena Regular NM * Condiciones Instalaciones y Equipo Si No Buena Regular NM * Encargados de preparar alimentos utilizan redecilla y gabacha. Personal de cocina toma en cuenta los hábitos de higiene antes de manipular los alimentos El personal de cocina, utiliza anillos, pulseras al manipular alimentos Pila para lavandería Area de Jardín o patio Suficiente el espacio del dormitorio para la cantidad de personas que lo habitan Tiene lockers para uso individual el interno Tiene el dormitorio ventilación adecuada Tiene el dormitorio iluminación adecuada Tiene oficina de ingresos Tiene área de observación Tiene sala de terapia Tiene clínica enfermería médica y/o NM * Necesita Mejorar 19. Alojamiento Cantidad de camas Cantidad de literas Cantidad de colchones Cantidad de cartones Número 20. Equipo Cantidad de sillas Cantidad de mesas Cantidad de platos Cantidad de vasos y tazas Cantidad de cucharas Cantidad de tenedores Cantidad de cuchillos Número 21. Horario de comidas Desayuno Refacción Almuerzo Refacción Cena Refacción De A 22. Centros donde refiere para tratamiento de emergencias 23. Tipo de Programa Teoterapia Albergue Doce Pasos Otro SI NO Observaciones Anexo de requisitos de hospitales especializados tipo I y tipo II. SI Tipo I Áreas y Servicios Mínimos Área de cuidados Intensivos (debidamente equipada) Área de Observación Laboratorio Clínico Servicio de Rayos X Encamamiento Estación de Enfermería Clínica Médica Salón de usos múltiples Área Administrativa Secretaría Comedor Cocina Lavandería Área Verde Suficiente agua caliente y fría Atiende consulta externa NO Observaciones Tipo II SI Áreas y Servicios Mínimos Área de Observación Encamamiento Estación de Enfermería Clínica Médica Salón para terapia de Grupo Laboratorio Clínico de referencia Servicio de Rayos X de referencia Área Administrativa Secretaría Comedor Cocina Lavandería Área Verde Suficiente agua caliente y fría NO Observaciones ANEXOS Adjuntar un dibujo o plano del Establecimiento describiendo áreas, ventanas, puertas, tomacorrientes, ubicación del mobiliario y equipo de cada una de las áreas (esto último pude detallarlo por escrito, tanto el mobiliario y equipo de cada servicio). De los médicos presentar fotocopia de título, ( si es especialista fotocopia de su incorporación a la universidad de San Carlos ), constancia de colegiado activo. Título de los psicólogos y diploma de terapistas ocupacionales, personal de enfermería, trabajador (a) social. El personal que atiende directamente a los pacientes tiene certificado de salud. Este personal así como el personal que procesa muestras en el laboratorio deberá estar vacunado contra Hepatitis B. Cada área del hospital deberá contar con sus propias normas por escrito. Contar con manual de Bioseguridad y de Manejo de Desechos Sólidos Hospitalarios. uno por cada 30 pacientes GLOSARIO Voluntarios: personas que prestan servicios no remuneradas con la institución de forma permanente. Colaboradores: Personas que prestan servicios no remunerados con la institución de forma ocasional. Servidores (Encargados): personas que prestan servicios terapéuticos con o sin relación laboral con la institución de forma permanente. Regularmente fueron beneficiarios del programa o se encuentran en fases avanzadas de su recuperación con capacitación y experiencia mínima. Operador Terapéutico: Personas que prestan servicios terapéuticos /educativos, con relación laboral con la institución de forma permanente con capacitación especializada en adicciones . Puede ser beneficiarios del programa. Terapeuta Ocupacional: profesional a nivel técnico especialista en ésta materia. Operador Terapéutico en Crisis: Persona que presta servicios terapéuticos con capacitación especifica para intervenir en las etapas de intoxicación aguda y síndrome de abstinencia orientado por el médico pueden estar vinculados laboralmente con la institución o ser voluntarios. Centro de Día: programa que presta servicios de atención integral durante varias horas del día (diurno) a un mismo paciente. No incluye encamamiento. Coordinador(a): persona responsable del establecimiento con capacitación y experiencia en el campo. Profesional de referencia: Adquiere responsabilidad en el tratamiento de las personas. DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO Yo:______________________________________________________ me identifico con cédula de Vecindad número de Orden:__________ y Registro:_____________________ extendida en la Municipalidad de:______________________________________________________ Declaro: Bajo juramento que los datos contenidos en la presente guía de habilitación del establecimiento denominado:_______________________ ________________________________________________________ son verídicos, los cuales pueden comprobarse en cualquier momento del horario de su funcionamiento. Quedando sujeto a las disposiciones del Código de Salud y demás leyes, y toda revisión que crea pertinente éste Departamento, en relación a lo expuesto en la presente guía. Lugar y Fecha: _____________________________________________ Firma del Responsable________________________________________ Sello del Establecimiento