HabilitacionTerceraEdad

Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud.
11 avenida "A" 12-19 Finca La Verbena Zona 7 Tel./Fax. Jefatura 24711344
Registro: 24719999 Monitoreo: 24755396
Correo Electrónico: [email protected]/[email protected]
GUIA PARA LA HABILITACION Y DECLARACIÓN JURADA
DE CENTRO DE ATENCIÓN PARA PERSONAS DE LA TERCERA EDAD
Uso exclusivo DRACES
IDENTIFICACION DEL FORMULARIO
No. Expediente
CODIGO DEL CENTRO
Instrucciones: Señor (a) Propietario, Representante Legal, Regente, Administrador o
Director del establecimiento, lea cuidadosamente está guía llénela a máquina o con letra
clara de molde, firmando y sellando la presente.
IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO
Y RESPONSABILIDAD LEGAL
( INFORMACION GENERAL )
1. Nombre del Establecimiento:______________________________________
2. Dirección del Establecimiento:_____________________________________
3. Municipio:___________________ 4. Departamento:____________________
5. Teléfono (s): __________________________________________________
6. Fax: ______________
7. Correo Electrónico:_______________________
8. Dirección para recibir notificaciones:________________________________
9. Nombre del Propietario:_________ ________________________________
_____________________________________________________________
10. Nombre del representante legal:___________________________________
11. Nombre del Médico responsable:___________________________________
12. Colegiado No:__________________________________________________
1
13. Horario de Servicio
24 Horas
AM
(de____ a____Horas)
14- REGISTRO
Tipo de empresa
(Marque con una x donde
corresponda)
PM
(de____a____Horas)
Privado
Número de Patente de
Comercio o Registro
Tributario
Servicio Social
Empresa
16- INSTALACIONES
Estatal
Sociedad
15- PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL
ESTABLECIMIENTO
Otro
Registro
Tributario
Especialidad
Material
Días de Atención
No. Colegiado
CONDICIONES
BUENA
Necesita mejorar
Paredes
Techo
Pisos antideslizantes, sin desnivel,
ni gradas, y sin alfombras
Puertas
Ventanas
17- SISTEMA DE VENTILACION
Natural
SI
NO
ESPECIFIQUE
Artificial
18- ABASTECIMIENTO DE AGUA
SI
NO
ESPECIFIQUE
Sistema Municipal
Cisterna
Depósito Aéreo
Si cuenta con cisterna y/o depósito aéreo indique la frecuencia de limpieza y mantenimiento
cada 6 meses (Empagua), y 3 meses si es de otra fuente
19- ILUMINACION
Natural
Energía Eléctrica
SI
NO
ESPECIFIQUE
20- ENERGIA ELECTRICA
SI
NO
ESPECIFIQUE
2
Empresa Eléctrica
Planta Propia
Instalación eléctrica es segura,
(Intramuros, o recubierta de material
aislante)
21. DISPOSICION DE DESECHOS DEL
CENTRO
Cuenta con un espacio especifico para la
disposición transitoria de los desechos,
protegido y alejado de las otras Areas del
Centro
Depósitos de basura en todas las Areas,
tiene bolsa plástica
La disposición final de los desechos, se
realiza a través del Servicio Municipal u otro
22.-
PERSONAL DEL CENTRO
SI
SI
NO
Número
NO
ESPECIFIQUE
OBSERVACIONES
- Director (a)
- Médico (a) de Planta
- Médico (a) de llamada
- Trabajador (a) Social
- Psicólogos (as)
- Enfermera
- Auxiliares de Enfermería
- Cuidadores (as) con DIPLOMA
- Cuidadores (as) sin DIPLOMA
- Fisioterapista
- Terapista del Habla
- Terapista Ocupacional
- Personal Administrativo
23.- AREAS
Area para Dormitorios
Número de dormitorios
Con una cama
Con dos camas
Con tres camas
Con mas camas
Número total de camas
Cuenta al menos con una silla en los
dormitorios para cada residente
Espacio entre camas (No menos de 1 mt.)
Los dormitorios cuentan con Armario,
ropero, closet, guardarropa (con espacio
individual por residente)
- Sanitario para residentes (inodoro,
regadera, lavamanos, barras de seguridad)
SI
NO
OBSERVACIONES
3
1 por cada 10 residentes
- Sanitarios para el personal
- Comedor:
- Indicar el numero de mesas
-indicar el numero de sillas
- Cocina
- Jardín o Patio
- Area para Actividades Recreativas
- Area de Observación para Enfermos
- Area para Clínica Médica
- Area para Fisioterapia
- Area para Terapia Ocupacional
- Area para Terapia del Habla
- Area Administrativa
- Capilla
- Otros
24. INSTALACIONES Y FACILIDADES
SI
NO
OBSERVACIONES
- El espacio del establecimiento es adecuado
- Las condiciones de limpieza y orden son las
adecuadas.
- Se realiza una fumigación, por lo menos una
vez al año, para eliminación de roedores,
insectos y plagas
- Piso no Encerado ni Resbaloso
- Puertas amplias (mayor de 90 cm)
- Rampas y barras de seguridad
- Si hay gradas, ¿son seguras?
- Se cuenta con iluminación hacia el sanitario
durante las noches
- Señalización de rutas de evacuación en el
Centro
Realiza por lo menos una vez al año, simulacro
de Desastres (Terremotos, Incendios,
Inundaciones Etc.)
- Cuenta con área exclusiva para fumadores
25. SERVICIOS
- Alimentación
- El personal de cocina está
capacitado para preparar dietas
especiales según sea necesario
- En la preparación y manipulación
de alimentos se toman en cuenta
las medidas de seguridad e higiene
usando gabacha, redecilla, etc
- Servicio de médico
- Servicio de fisioterapia y/o
terapia ocupacional
SI
NO
OBSERVACIONES
4
-Servicio de Psicología
-Servicio religioso
- Servicios sociales, ocupacionales
o culturales
-Servicio de lavado de ropa
-Servicio de Higiene y cuidado
personal
- Otros
26.- MATERIAL Y EQUIPO
- Cuenta con Clínica Equipada
- Equipo para tomar Signos Vitales
- Equipo de Resucitación
- Carro de Emergencias con
Medicamentos
- Carro de Curaciones
- Sillas de Ruedas
- Andadores
- Camas Especiales
- Balanzas
- Bastones
- Tallímetro
- Tubo de Kéller (Dona)
- Otros
SI
NO
OTROS
Los candidatos a residentes y su
familia, son alentados a visitar las
instalaciones previamente a su
ingreso.
Se cuenta con el consentimiento de
internamiento del residente o
familiar responsable
Existe garantía de los Derechos del
Residente
Se realiza una evaluación Gerontogeriátrica integral (Física, Mental,
Funcional, Social) dentro de las
primeras 48 horas al ingreso del
residente
El servicio de alimenticio y las
dietas se planifican semanalmente
SI
NO
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
5
27.- ARCHIVOS, MANUALES Y
REGLAMENTOS
- Lleva un registro de datos
generales de los residentes
- Lleva un registro del historial
medico de los residentes
- Lleva un libro de registros
actualizado de ingresos, egresos y
fallecimientos
- Lleva archivo del personal, sus
datos generales y su tarjeta de
salud vigente
- Lleva un registro por escrito
diario de la administración de
medicamentos por paciente
- Todo el personal del hogar cuenta
con su vacunación contra la
influenza anualmente
- Cuenta con Reglamento interno y
es accesible a los residentes y
personal del centro
-Se entrega una copia del
reglamento a los familiares del
residente
Se encuentra en un lugar visible los
Derechos del residente
- Cuenta con manual para el manejo
de emergencias medicas y esta
accesible a todo el personal
- Cuenta con un manual de urgencias
para el manejo de Desastres
(Terremotos, Incendios,
inundaciones, etc.) y esta accesible
a todo el personal
SI
NO
OBSERVACIONES
6
DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE
LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO
Yo:_________________________________________________________________
me
identifico
con
cédula
Registro:_____________________
de
extendida
Vecindad
en
Orden:__________
la
Municipalidad
de:_________________________________________________________________
Declaro bajo juramento que los datos contenidos en la presente guía de habilitación del
establecimiento denominado:______________________________________________
___________________________________________________________________
Son verídicos, los cuales pueden comprobarse previamente a obtener la LICENCIA
SANITARIA, quedando sujeto a las disposiciones del Código de Salud y revisión que crea
pertinente éste Departamento, en relación a lo expuesto en la presente Guía.
Lugar y Fecha:________________________________________________________
Firma del Responsable:__________________________________________________
Sello del Profesional:
7