verificación de la documentación para postulantes al

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
FORMULARIO DEL POSTULANTE - PROGRAMA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES
GESTION 2011
DATOS PERSONALES
1.
NOMBRES Y APELLIDOS:……………………………………………………………………………………………...
2.
SEXO: FEMENINO
3.
LUGAR DE NACIMIENTO:
MASCULINO
LOCALIDAD:………………………… PROVINCIA: …………………… DPTO. …………………………………..
4.
FECHA DE NACIMIENTO: DÍA ……………… MES ……..………………… AÑO ………………………………
5.
EDAD
6.
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL Y DIRECCIÓN ……………………………………………………….……….
6.
PUEBLO INDÍGENA ORIGINARIO CAMPESINO AL QUE PERTENECE
:……………………
……………………………………………………………………………………………………….……….……………
7.
IDIOMA NATIVO DE USO:…………………………………………………………………………...…..…………….
8.
ESCUELA DONDE REALIZÓ SUS ESTUDIOS PRIMARIOS
……………………………………………………………………………………………………………..……………...
LOCALIDAD:………………………… PROVINCIA: ………………………… DPTO. …………….…………….…
9.
COLEGIO DONDE REALIZÓ SUS ESTUDIOS SECUNDARIOS
…………………………………………………………………………………………………………………………….
LOCALIDAD:………………………… PROVINCIA:………..………..……..…DPTO. ……………………………..
10.
PROMEDIO GENERAL DE NIVEL SECUNDARIO :……………………………………………………………….
NUCLEO FAMILIAR CON EL QUE CONVIVE
1.
NOMBRE DEL PADRE …………………………………………………..…………………………………………….
ACTIVIDAD LABORAL U OCUPACIÓN …………………………………………..…………………………………
2.
NOMBRE DE LA MADRE ……………………………………………………………………….…………………….
ACTIVIDAD LABORAL U OCUPACIÓN ………………………………………………………………….….………
3.
NOMBRE DE ABUELOS, TIOS U OTROS…….……………………………………………………………….…….
ACTIVIDAD LABORAL U OCUPACIÓN………………………………..…………………………….……….………
4.
NUMERO DE HERMANOS …….…. MAYORES AL POSTULANTE ……..… MENORES AL POSTULANTE ….…..
5.
DEPENDENCIA ECONOMICA
6.
TELEFONO DE CONTACTO DEL POSTULANTE ……………………………………………………………………………..
PADRE
MADRE
OTROS
NINGUNO
DOCUMENTOS DE RESPALDO DEL POSTULANTE
No.
DOCUMENTO REQUERIDOS
1.
CERTIFICADO DE NACIMIENTO ORIGINAL
2.
FOTOCOPIA DE CEDULA DE IDENTIDAD
3.
4.
LIBRETA DE CALIFICACIONES ORIGINALES O
CERTIFICADOS DE CALIFICACIONES LEGALIZADOS
(1ro – 4to Secundaria)
EXÁMEN MÉDICO
5.
EXÁMEN PSICOTÉCNICO
6.
EXÁMEN FÍSICO
7.
CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA (FELCC)
8.
CERTIFICADO DE LA FUERZA ESPECIAL DE LUCHA
CONTRA EL NARCOTRAFICO (FELCN).
SI
NO
OBSERVACIONES
OFICIAL RESPONSABLE
GRADO, NOMBRE Y APELLIDOS:……………………………………..…………………FIRMA:…………………..
UNIDAD MILITAR: ………………………………………………………………………..………………………………
LUGAR:…………………………………………….……… FECHA: …….……………………………………………