SOLICITUD PARA ACTIVIDADES FORMATIVAS CURSO DE VOLUNTARIADO DIVERZE Título de la actividad CADIZ Clave CA-08 Modalidad Localidad Provincia DATOS PERSONALES Nombre 1º Apellido D.N.I/Pasaporte Edad Dirección Código postal Localidad Nacionalidad: Española Otra Europea Otra Lugar de nacimiento Teléfono fijo Correo electrónico EXPERIENCIA LABORAL Situación laboral Estudiante Ocupación y/o categoría: Lugar de trabajo: Dirección Teléfono CADIZ 2º Apellido Sexo: Hombre Mujer Provincia (Especificar): Móvil: En Activo Desempleado/a Estudia y trabaja Localidad Correo electrónico ESTUDIOS REALIZADOS Tipo de estudios (indica siempre el de mayor grado): Finalizado (si En curso (si o no): o no): Primaria E.G.B. / 1º Ciclo de E.S.O. 2º Ciclo de E.S.O. Bachillerato / B.U.P./ COU Ciclo formativo grado medio especialidad Ciclo formativo grado superior especialidad Diplomatura (¿cuál?) Licenciatura (¿cuál?) Nivel de conocimientos informáticos: bajo medio alto Idiomas que conoces: inglés francés árabe otro/s ¿cuál?: Cuál dominas mejor: Nivel: fluido bueno básico pobre EXPERIENCIA EN ANIMACIÓN SOCIOCULTURAL Señala en caso afirmativo ¿Técnico de Juventud? ¿Eres Corresponsal Juvenil? ¿Profesor/a? ¿Informador/a Juvenil? ¿Educador/a? ¿Animador/ Sociocultural? ¿Otro tipo de Mediador Juvenil? ¿Monitor/a de Tiempo Libre? Indica cuál: 1 EXPERIENCIA ASOCIATIVA ¿Perteneces a algún colectivo o asociación?: Caso afirmativo, indica cuál: ¿Colaboras con la asociación?: ¿Eres miembro de la Junta Directiva?: Dirección: Localidad: Provincia: ¿Con qué sector de población trabajas? ¿En qué áreas de intervención? (marcar con X): (marcar con X): Infancia: Juventud: Mujer: Minorías étnicas: Tercera edad: Comunidad en general: Otros: Discapacidad: Toxicomanías: Medio Ambiente: Ocio y tiempo libre: Social: Cultural: Otros: ¿Cómo te has enterado de la actividad?: -Publicidad en prensa -Otros: (especificar): -Internet -Carteles IAJ -Folletos IAJ -Mural IAJ -Centros de Información Juvenil -Por compañeros/as, amigos/as ¿Cuáles son tus expectativas en relación con la actividad formativa?: -Conocer el tema -Relacionarme con otros jóvenes/profesionales -Perfeccionar mi práctica/conocimiento Profesional -Ampliar mi currículo -Otros: (especificar): En Cádiz a de 2011. Fdo: En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el Instituto Andaluz de la Juventud le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento van a ser incorporados para su tratamiento en un fichero autorizado. Así mismo, se le informa que la recogida y tramitación de dichos datos tiene como finalidad la selección adecuada de los participantes en función del perfil del destinatario en cada actividad formativa. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación y oposición, dirigiendo un escrito a la respectiva Dirección Provincial del Instituto Andaluz de la Juventud. 2