Encuesta de Salud
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CLUB ROTARIO QUITO NORTE www.rotaryquitonorte.org ENCUESTA DE SALUD-AGUA POTABLE GLOBAL GRANT # 25511 NOMBRE DE LA POBLACION: CANTON: FECHA DE LA ENCUESTA: MAYO 4, 2012 NOMBRE JEFE DE HOGAR:_________________________________________________ EDAD:______ NUMERO PERSONAS HOGAR: _______ ADULTAS_______ JOVENES 12 A 17 AÑOS______ NIÑOS______ CUANTOS AÑOS VIVIENDO EN LA POBLACION:_______ HAN TENIDO PROBLEMAS GASTROINTESTINALES ULTIMO AÑO: SI_____ NO_____ CUANTAS PERSONAS DEL HOGAR CON PROBLEMAS:________ QUE SINTOMAS DE ENFERMEDADES HAN TENIDO: DIARREA____, VOMITOS____, PARASITOS_____, AFECCIONES EN PIEL____, OTROS _________________________________ _____________________________________________________________________________ TIPO DE TRATAMIENTOS RECIBIDOS: HOSPITAL _____ DISPENSARIO MEDICO _____ AUTOMEDICACION ______ NINGUNO ______ COSTO ESTIMADOS DEL TRATAMIENTO POR PERSONA: US$____________ SI EL PROBLEMA HA SIDO EN NIÑOS, FALTARON A CLASES: SI___, NO____ SI EL PROBLEMA HA SIDO EN ADULTOS, FALTARON AL TRABAJO: SI___, NO___ Rubén D. Román O. Presidente 2011 - 2012
