Encuesta de Salud

CLUB ROTARIO QUITO NORTE
www.rotaryquitonorte.org
ENCUESTA DE SALUD-AGUA POTABLE
GLOBAL GRANT # 25511
NOMBRE DE LA POBLACION:
CANTON:
FECHA DE LA ENCUESTA: MAYO 4, 2012
NOMBRE JEFE DE HOGAR:_________________________________________________
EDAD:______
NUMERO PERSONAS HOGAR: _______
ADULTAS_______
JOVENES 12 A 17 AÑOS______
NIÑOS______
CUANTOS AÑOS VIVIENDO EN LA POBLACION:_______
HAN TENIDO PROBLEMAS GASTROINTESTINALES ULTIMO AÑO: SI_____
NO_____
CUANTAS PERSONAS DEL HOGAR CON PROBLEMAS:________
QUE SINTOMAS DE ENFERMEDADES HAN TENIDO: DIARREA____, VOMITOS____,
PARASITOS_____, AFECCIONES EN PIEL____, OTROS _________________________________
_____________________________________________________________________________
TIPO DE TRATAMIENTOS RECIBIDOS:
HOSPITAL
_____
DISPENSARIO MEDICO
_____
AUTOMEDICACION
______
NINGUNO
______
COSTO ESTIMADOS DEL TRATAMIENTO POR PERSONA: US$____________
SI EL PROBLEMA HA SIDO EN NIÑOS, FALTARON A CLASES: SI___, NO____
SI EL PROBLEMA HA SIDO EN ADULTOS, FALTARON AL TRABAJO: SI___, NO___
Rubén D. Román O.
Presidente 2011 - 2012