ficha de datos personales - Universidad Autónoma de Querétaro

FICHA DE DATOS PERSONALES
Fecha:___/___/_____
Alumno:______________________________________________Expediente:_________
Lic. en: ______________________________Sem:____ Grupo: ____ Periodo_________
Datos Personales del Alumno
Domicilio en Querétaro
Calle y Número:__________________________________________________________
Colonia: ________________________________________________________________
Ciudad: _________________________________________ Estado:_________________
Teléfono(s):______________________________________Email:___________________
C.P. ___________. Sexo: (M) (F) Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Otro (
¿Tienes hijos? Si ( )
No (
)
Cuántos (
¿ Depende(n) económicamente de ti? Si (
) No (
)
)
)
Tu fecha de nacimiento (M/D/A):___/___/___ Lugar:_______________________________
RFC: ___________ CURP: _____________No. De Expediente:_______________________
Tipo de Sangre:___________Peso:__________Estatura:__________
Domicilio familiar (en caso de ser diferente al anterior)
Calle y Número:__________________________________________________________
Colonia: ________________________________________________________________
Ciudad: _________________________________________ Estado:_________________
CP.___________________________________________Tel________________________
Datos Escolares
Preparatoria (o equivalente) de Procedencia: ________________________________ Promedio: __________
Municipio y Estado: _______________________________________________________________________
Materias que se te dificultaron más:___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Materias que se te facilitaron:________________________________________________________________
Trayectoria Escolar en la Licenciatura: (Promedio obtenido en cada semestre)
___
Promedio
1er semestre
2° semestre
3er semestre
4° semestre
5° semestre
6° semestre
7° semestre
8° semestre
9° semestre
Materias que se te dificultaron
Materias que te fueron más sencillas
1
PROBLEMÁTICA PERSONAL MÁS IMPORTANTE:
¿Consideras que estás en riesgo por alguna(s) de las siguientes razones?
Concepto
Marca
Explica
Salud y/o Hábitos alimentarios
Adicciones
Área Emocional
Área Familiar
Área Académica
Habilidades sociales
Relación de pareja
Datos Familiares:
Nombre del Padre:
Grado de Estudios:
Actividad Laboral:
Situación laboral: Tiempo completo (
Edad:
) Medio tiempo (
Nombre de la Madre:
Grado de Estudios:
Actividad laboral:
) Sin horario (
Vive:
)
Edad:
Vive:
Situación laboral: Tiempo completo (
) Medio tiempo (
) Sin horario (
)
Condición Civil de los Padres
Casados ( )
Divorciados ( )
Unión Libre ( )
Madre/Padre Soltera(o) ( )
Número de Hermanos:______ ¿Qué número de hijo eres?______Ordénalos por edad y sexo:
Relación Familiar:
1. ¿Cuentas con el apoyo de tus padres para el estudio de esta licenciatura?
Si (
) No (
) Por qué_______________________________________________
2. ¿Dependes económicamente de tus padres?
Si (
) No (
) De quién______________________________________________
3. ¿Cómo calificarías la relación que mantienes con tu familia?
Muy Buena (
) Buena (
) Conflictiva (
) No tengo relación (
)
4. ¿Cómo consideras la situación económica de tus padres este último año?
Muy Buena (
) Buena (
) Regular (
) Problemática (
)
5. ¿Quién es el principal sostén de tu familia?
Padre (
) Madre (
) Tutor (
) Tú (
) Otro, especifica:______________
¿Con quién vives actualmente?
( ) Con al menos uno de tus padres
( ) Con tu pareja
( ) Solo
(
(
(
) Con otro familiar
) Con amigos
) Otro, especifica:
2
En cada uno de los siguientes enunciados, selecciona la opción que indique la frecuencia con la que se realiza
la acción.
Siempre
Casi siempre
Nunca
Rara vez
1.
Mis padres están pendientes de lo que
me sucede
2.
Demuestro afecto e interés por mis
padres
3.
Mantengo una buena relación con los
miembros de mi familia
4.
Cuento con el apoyo de mi familia
cuando tengo un problema
5.
Respondo a una petición de ayuda de
algún miembro de mí familia
6.
Se respetan las reglas de convivencia
en mi familia
7.
El malestar de una discusión con mis
padres afecta mis actividades de
estudio y/o trabajo
¿Has recibido asesoría psicológica o psiquiátrica debido a tus problemas familiares?
Si ( ) No ( ) ¿Por qué?
_____________________________________________________________________
¿Has trabajado?
Sí ( ) No ( ) Si es afirmativa, anota en qué:
______________________________________________________________________
¿Trabajas actualmente? Sí ( ) No ( ) Si es afirmativa, anota en qué:
______________________________________________________________________
¿El trabajo está relacionado con los estudios que cursas?
TIPO DE TRABAJO: Jornada laboral completa (
Fines de Semana ( ); Fijo (
) o Eventual (
(
) Sí (
) No
) Entre 20 y 30 hs./sem. (
)
) Menos de 20 hs./sem. ( )
¿Cuántas horas?_______
En caso de trabajar y si éste interfiere con tus estudios, podrías dejarlo o cambiar turno u horarios?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Aspectos académicos
¿Consideras que tienes problemas académicos?
( ) Sí
( ) No
1.- ¿Qué áreas son las que más se te facilitan y por qué ?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2.- ¿En qué áreas te sientes más débil y por qué
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3
3.- ¿ En general, cómo ha sido tu relación con los maestros?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4.- ¿En general cómo consideras que es tu desempeño en clase?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5.- En qué situaciones tu desempeño no es el adecuado?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6.- ¿Cómo son tus hábitos de estudio?
a).- Tiempo que dedicas a los estudios sin tener un examen próximo:
__________________________________________________________________________________
Ante un examen:_____________________________________________________________________
b) Lugar donde estudias (trata de ser especifico):
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
c) Método que utilizas:
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7.- ¿Cuáles son tus hábitos en la vida cotidiana ?
a)Higiene (en terminos de frecuencia):
Bucal:_____________________________________Visitas al dentista:______________________________
Aseo General________________________________Visitas al médico: ______________________________
Aseo de las áreas de estudio, vivienda, etc______________________________________________________
b) Alimentación (frecuencia y si es una dieta adecuada ):
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
c) Descanso (Rutinas de descanso y sueño):
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8.- Principales factores (sociales, familiares, etc.) que impiden o favorecen tu buen desempeño académico.
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Qué tan hábil te consideras para hacer lo que se especifica?
Nada
Poco
Hábil
Muy
hábil
hábil
hábil
1.
Entender las exposiciones de los ponentes en la clase
2.
Expresar mis ideas y mis puntos de vista en clase
3.
Utilizar estrategias que faciliten el aprendizaje
4.
Realizar las tareas encomendadas y cumplirlas
5.
Trabajar en colaboración con otros
6.
Relacionarte con tus compañeros y maestros
7.
Expresar tus opiniones, aunque sepas que los otros
estarán en desacuerdo.
8.
Exponer a tus maestros dudas o problemas escolares.
9.
Hablar en público.
10. Adaptarte al ambiente Universitario
11. Integrarte el grupo
4
¿Qué herramientas necesitas para mejorar tu desempeño académico (biblioteca, Internet, manejo de
herramientas de cómputo, lectura etc.) ?_________________________________________________
_________________________________________________________________________________
En caso de que detectes problemas académicos actualmente, ¿cuál crees que sería la causa?
________________________________________________________________________
Debido a tus problemas académicos, ¿has recibido asesoría psicopedagógica o académica?
Si ( )
No ( )
EXPECTATIVAS PROFESIONALES
8. ¿Cuáles son tus expectativas en esta licenciatura?
9.- Metas a corto y mediano plazo
a).- Corto
b).- Mediano
10.- Metas a futuro
11.- Actitud ante el trabajo
a).- ¿Qué habilidades de liderazgo crees poseer?
b).- ¿Cuentas con iniciativa para el desarrollo de actividades? ¿En qué sentido?
c).- ¿Cómo evalúas tus habilidades de comunicación?
USO DE TIEMPO LIBRE
12. ¿Practicas algún deporte? Si _____ No _____
¿Cuál? _______________Con qué frecuencia_________________________________________________
Me gustaría practicar alguno_______________________________________________________________
¿Participas en competencias? _____ si tu respuesta es afirmativa, ¿a qué nivel?_______________________
13. ¿Cuáles son tus pasatiempos regulares y cuáles son tus actividades culturales?
(Tocar algún instrumento, Internet, lecturas, amigos, pareja, juegos de mesa, juegos al aire libre, fiestas, bares,
discos, conciertos, exposiciones de arte, cine, teatro, conferencias, etc.)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
14. ¿Con qué frecuencia te ocupas en ellos?
________________________________________________________________________________________
5
Salud física
Responde a las preguntas indicadas en el cuestionario, solamente marca un espacio.
¿Qué trastornos has padecido en los últimos seis meses y con qué frecuencia?
6 meses
Si
No
1. Gastrointestinales
2.
Respiratorios
3.
Circulatorios
4.
Hormonales o Metabólicos
5.
De la piel
6.
Neurológicos
7.
Genitourinarios
8.
Intervenciones quirúrgicas
Especifica:
Alergias
Especifica:
9.
Actualmente
Si
No
¿Estás bajo algún tratamiento médico?
( ) Sí
( ) No
Especifica:_______________________________________________________________________
Anotaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Hábitos alimentarios
¿Cuántas veces comes al día?_______
¿A qué hora consumes por lo general, tu primer alimento?________
¿Es antes de ir a la Universidad? Si
No
¿Es dentro de la Universidad?
Si
No
¿Qué tipo de golosinas consumes?____________________________________________
¿Consumes los siguientes alimentos? ¿Cuantas veces a la semana o al mes?
Frecuencia
semana
mes
1. Leche
2. Carne (cualquier tipo)
3. Huevo
4. Verduras
5. Frutas
6. Cereales/pan/pastas
6
A continuación se te presenta una serie de enunciados, indica cuáles de ellos llevas a cabo y cuál es el motivo.
Si No MOTIVO
1.
Deseo ser más delgado(a)
como soy ahora.
2.
Tengo un sentimiento de
culpa cuando como
demasiado.
3.
Paso muchas horas sin
probar alimento alguno.
4.
No controlo mis impulsos
de comer
5.
Lo más importante para mi
es mi apariencia.
6.
Hago mucho ejercicio para
mantenerme en forma.
7.
Me salto comidas
8.
Como sin horario fijo
9.
Creo que tengo problemas
de alimentación
10. Considero que requiero
orientación alimentaria
Por cuestiones de alimentación, ¿Has recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico alguna vez?
Si
(
)
NO (
) Hace cuánto tiempo________________________________________
Consumo de substancias
ALCOHOL
¿Consumes bebidas alcohólicas?
(
) Sí
(
) No
¿Con qué frecuencia consumes bebidas alcohólicas? __________________________
Durante los últimos 6 meses ¿cuantas veces consideras haberte emborrachado?
( ) Nunca
( ) 1 ocasión
( ) 2-3 ocasiones
( ) 5 o más ocasiones
¿Consideras importante el consumo de alcohol en las fiestas o reuniones sociales?
a) Absolutamente si
b) Casi siempre
TABACO
¿Actualmente fumas tabaco?
c) En ocasiones
(
) Sí
(
d) No necesariamente
) No: Pasa a la siguiente sección
¿Cuántos días a la semana fumas?
( ) 1 o 2 veces por
semana
( ) 3 o 4 días a la
semana
( ) 5 días (cuando
vengo a la escuela)
( ) Todos los días
En promedio ¿cuántos cigarros fumas al día?
( )1
( )2-7
( ) 8-14
( ) Más de una cajetilla
7
DROGAS
En cada una de las preguntas, indica la respuesta.
Si
1.
2.
No
¿Has consumido algún tipo de droga?
¿Te han ofrecido droga en alguna
fiesta o reunión?
¿Te han censurado tus amigos por
haber rechazado consumir droga?
3.
Algún familiar ha sufrido de alguno de los siguientes padecimientos
Sí
1.
2.
3.
No
Drogadicción
Alcoholismo
Tabaquismo
¿Qué piensas de ello?
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Área emocional
¿Qué tan frecuentemente se presenta lo siguiente?
Nunca
1.
2.
3.
4.
5.
Algunas
veces
Frecuentemente Casi
siempre
Pensamientos absurdos o negativos respecto a
tu persona
Inseguridad para realizar efectivamente tus
actividades académicas
Deseos de abandonar todo lo que haces
Alteraciones en tu estado de ánimo que se
manifiestan como mal humor o intolerancia a
los demás
Tristeza y melancolía
En cada uno de los siguientes enunciados, selecciona la opción que indique tu grado de aceptación.
Aceptable
1.
2.
3.
4.
Poco
aceptable
Nada
aceptable
No lo he
considerado
Mis condiciones de vida
Las metas y logros que he
alcanzado
La manera de relacionarme con
los demás
La manera de expresar mis
sentimientos y emociones
Debido a tus problemas emocionales, ¿has recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico alguna vez?
( ) Nunca
( ) Una vez
( ) Dos veces
( ) Tres o más veces
Comentarios y observaciones:
8
HÁBITOS CONDUCTUALES
SI
NO
1.- ¿Tienes problemas de sueño?
2.- ¿Te sientes fatigado la mayor parte del
tiempo?
3.- ¿Has perdido tu motivación?
4.- ¿Te irritas fácilmente?
5.- ¿Tienes dificultad para hacer amigos?
6.- ¿Tienes dificultad para integrarte a un
grupo de estudio?
7.- ¿Tienes dificultad para concentrarte?
8.- ¿Tienes problemas con la mayoría de
las personas que te rodean?
9.- ¿Cambias de estado de ánimo muy
fácilmente?
10.- ¿Has tenido problemas con algún
maestro?
11.- ¿En ocasiones tienes conductas
violentas?
12.- ¿Durante la mayor parte del tiempo te
sientes
¿Tienes pareja actualmente?
(
) Sí
(
) No
Respecto a tu relación de pareja:
Siempre
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Casi siempre
Nunca
Rara vez
¿Tu relación de pareja es estable?
¿Compartes con tu pareja planes a futuro?
¿Tus relaciones interfieren en tu desempeño
académico?
¿Los problemas con tu pareja se arreglan
satisfactoriamente?
¿Tus relaciones de pareja te hacen perder
amistades?
¿Piensas en las repercusiones que puede tener
una relación sexual?
¿Usas métodos anticonceptivos?
¿Usan métodos de protección contra
enfermedades de transmisión sexual?
¿Estás consciente de los riesgos de una relación
sexual sin protección?
Debido a algún problema con tu vida sexual o relación de pareja, ¿Cuántas veces has consultado a un
especialista?
( ) Nunca
( ) Una vez
( ) Dos veces
( ) Tres o más veces
Comentarios y observaciones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9