PREMATUREZ_AMENAZA_D..

PREMATUREZ
Amenaza de parto prematuro
Prof. Dr. Alfredo Bunader
2011
PARTO PRETERMINO
Definición
Según la OMS y FIGO es el parto que se produce entre las 22 y las 37 semanas de
gestación.
- Prematurez extrema= 22 a 28 semanas (parto inmaduro)
- Prematurez intermedia= 29 a 33 sem.
- Prematurez moderada= 34 a 37 sem.
PREMATUREZ
Importancia Epidemiológica
• 10% de los partos se producen antes del término
• Es la responsable del 70% de la mortalidad neonatal
• Del 50% de las complicaciones neurológicas.
• A pesar de los avances tecnológicos y terapéuticos estos porcentajes se
mantienen bastante estables en los países en desarrollo.
PREMATUREZ
Factores de riesgo
Ant. de r.n. < 2500 gr.
Edad materna < 17 y > 35
Ant. de feto muerto
Actividad física excesiva
Falta de control prenatal
Tabaquismo – Drogadicción
Talla menor de 1.50 m
Anemia
 Peso materno menor de 45 kg
Hemorragia en el primer trimestre
Bajo nivel socioeconómico
Anomalías uterinas
Etnia
PARTO PRETERMINO
Factores desencadenantes
Embarazo múltiple RR 5
RPM
Polihidramnios RR 3
Metrorragia del 3º trimestre RR 5.5
Infecciones urinarias RR 1.5
Diabetes
Hipertensión
Incompetencia ístmico cervical RR 6
Infección genital baja
PARTO PREMATURO
Etiopatogenia
Parto pretermino relacionado a RPM 30%
Parto pretermino espontáneo 40%
Parto pretermino iatrogénico (electivo) 30%
PARTO PRETERMINO
Identificación de pacientes de riesgo
Adecuada evaluación de factores de riesgo relacionado a APP
Historia clínica perinatal
- Antecedentes de parto pretermino
- Contracciones uterinas
- Hemorragia del 1er trimestre
- Modificaciones cervicales
Marcadores bioquímicos
- Fibronectina fetal cervicovaginales
- Proteasas sericas y cervicovaginales
- Estriol salival
Marcadores ecográficos
- Modificaciones en la longitud del cervix
- Identificación de la incompetencia cervical
PARTO PRETERMINO
Prevención
Prevención primaria:
Eliminación de factores de riesgo
Embarazos en < de18 años
Tabaquismo - Drogadicción
Enfermedades de transmisión sexual
Vaginosis bacteriana
Evitar embarazos múltiples por FIV, etc.
Prevención secundaria
Prevención terciaria:
Tratamiento de gestantes con riesgo elevado
Infecciones urinarias
Incompetencia istmico cervical
Tratamiento de la APP
PREMATUREZ
Complicaciones neonatales
Enfermedad de las membranas hialinas (SDR)
Infección e inflamación (38% de los RN)
Enterocolitis necrotizante
Complicaciones neurológicas (hemorragias, leucomalacia periventricular)
Secuelas y discapacidades a largo plazo.( relac. con las HIC.)
PARTO PRETERMINO
Criterios Diagnósticos de APP
Edad gestacional comprendida entre 22 y 37 semanas
Contracciones uterinas persistentes (3 en 30’)
Modificaciones cervicales (borramiento y dilatación hasta 2-3cm)
Acentuación de las modificaciones cervicales con el transcurso
del tiempo.
PARTO PRETERMINO
Manejo de APP
Internación de la paciente
Reposo en DLI
Hidratación rápida
Tocolísis
Corticoterapia
Profilaxis infección por estreptococo B
Descartar ITU
Descartar infección intraamniótica
Ultrasonido y vigilancia antenatal
PARTO PRETERMINO
Objetivo de la Tocolísis
Retrazar el momento del parto al menos por 48 hs. Para
Preparación para traslado a centros de 3º nivel
Implementar los recursos humanos y físicos con experiencia en el
manejo de prematuros.
Implementar corticoterapia (maduración pulmonar)
PARTO PRETERMINO
Condiciones para la útero- inhibición
Diagnostico cierto de amenaza de parto pretermino
Edad gestacional entre 22 y 36 semanas
Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para útero inhibir
Ausencia de contraindicaciones para el uso de los agentes tocolíticos
CONTRAINDICACIONES DE LA TOCOLISIS
Anomalías congénitas incompatibles con la vida
Corioamnionitis
Sufrimiento fetal severo
Franco trabajo de parto (dil >5cm)
HIE – Preeclamsia severas. Eclampsia
Diabetes materna inmanejable
Hemorragias severas ( DPPNI- Placenta Previa)
CONTRAINDICACIONES PARA UTERO
INHIBICION
Absolutas:
-Infección ovular
-Óbito fetal
-Malformación fetal
incompatible con la vida
-Patología materna grave
-Sufrimiento fetal
-Trabajo de parto avanzado
-Hemorragia grave
Relativas:
-RCIU
-Dilatación mayor de 4 cm
-HT severa
-Metrorragia moderada
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Tratamiento
•Medidas Generales
-Internación
-Reposo en DLI
-Hidratación
-Evaluación del bienestar fetal
-Laboratorio
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Tratamiento
• Tocolíticos
- ß 2 Simpático-miméticos (Isoxuprina, Ritodrine, Fenoterol, Terbutalina, etc)
- Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (Indometacina)
- Sulfato de magnesio
- Bloqueantes de los canales de calcio (Nifedipina)
- Antagonistas de la oxitocina (Atosibán)
• Corticoides
- Betametasona
- Dexametasona
• Antibióticos
- Vaginosis Bacteriana
- Infecciones urinarias
- Estreptococo del grupo B
EFECTOS SISTEMICOS DE LOS ß AGONISTAS
Receptor ß 1
Aumenta frecuencia cardiaca
Aumenta volumen de eyección
Aumenta flujo renal
Aumenta lipólisis
Disminuye HCO3
Disminuye K intracelular
Receptor ß 2
Disminuye actividad uterina
Disminuye tono broncomotor
Disminuye tono vascular
Disminuye motilidad intestinal
Aumenta glicogenolisis
Aumenta lactato
CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS CON ß
AGONISTAS
Cardiopatía materna sintomática
Arritmia
Hipertiroidismo materno
Diabetes materna mal controlada
Diuréticos depletores de potasio
Glaucoma
PARTO PRETERMINO
Agentes ß miméticos
Isoxuprina
• 10 ampollas de 10 mg.en 500 cm3
de dextrosa = 10 gotas inicialmente
=100ug por min
• No sobrepasar los 400 ug o fc
materna de 120 lat/min
Ritodrine
• Dosis inicial de 50 ug y hasta
300 ug
Antagonista de la oxitocina
Atosibán
•
•
•
•
Monopéptido que compite por los receptores de la oxitocina
Dosis inicial de 6.75 mg IV en bolo
Continuar perfundiendo 300 ug/min por 3 hs
Luego con 100 ug/min por 18 hs
PARTO PRETERMINO
Inhibidores de la prostaglandina
•
•
•
•
•
Indometacina se utiliza en supositorios de 100 mg.(dosis media)
No se debe administrar mas allá de las 32 sem. y no mas de 3 dias
Disminuye el flujo renal fetal
oligoamnios
Puede producir cierre precoz del ductus
HPF
Se debe controlar ecograficamente LA y doppler cardíaco
PARTO PRETERMINO
Objetivo de la corticoterapia
- Inducir la maduración pulmonar fetal
- Disminuir la incidencia de SDR
- Disminuye la incidencia de HIC
- Disminuye la incidencia de enterocolitis necrotizante
PARTO PEMATURO
Maduración pulmonar fetal
• Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por dos días. 1a elección
• Dexametasona 6 mg.IM cada 12 hs. Por dos días.
• El efecto madurativo es óptimo a las 48 hs y hasta 7 días de la
aplicación
• No se deben aplicar sistemáticamente repiques semanales
PARTO PRETERMINO
Vía de terminación
• Cuando la presentación es podálica, la vía de elección es la cesárea
• En las presentaciones cefálicas de vértice, no hay consenso y depende
de cada caso en particular y de la experiencia del operador
• Se recomienda respetar la integridad de la bolsa de las aguas hasta la
dilatación completa (menor trauma fetal)
• La episiotomía se efectuará evaluando cada caso en particular, no en
forma sistemática
• Se puede realizar analgesia epidural evitando la hipotensión materna
CONCLUSIONES I
•
•
•
•
•
•
•
Es una situación obstétrica delicada
El 10% de los nacidos son pretérminos
Responsable del 70% de las muertes neonatales
La inmadurez expone al RN a : EMH, HIC,que producen gran hipoxia
La EG es el criterio pronóstico predominante
La prevención de la prematurez es el objetivo fundamental
El uso de uteroinhibidores puede demorar el parto por lo menos 48 hs
para permitir realizar maduración pulmonar
CONCLUSIONES II
• La corticoterapia y la atención en centros de alta complejidad son las
únicas medidas de probada eficacia para disminuir la morbimortalidad.
• La vía de finalización del embarazo, es aún discutida
• La profilaxis antibiótica en caso de sospecha o confirmación de
colonización por estrepto del grupo b es ampliamente aceptada
• En caso de diagnóstico de incompetencia o de antecedentes de PP el
cerclaje es una indicación apropiada