Introducción a las urgencias

Tema 1. Introducción a las Urgencias.
• Introducción.
• Urgencias: toda aquella situación que en opinión del paciente, su familia o quienquiera que tome la
decisión de acudir al sistema sanitario; requiere una atención médica inmediata, a lo que nosotros
añadimos independientemente de su gravedad.
Condicionamiento sociales y culturales, no tiene porque estar ligado a criterios objetivos de gravedad
• Emergencia: toda aquella urgencia que de no atenderse de forma inmediata comporta un compromiso
vital o riesgo de secuelas graves permanentes. Implica la necesidad de atención inmediata de la
situación que objetivamente provoca un compromiso vital o funcional al paciente.
• Catástrofe: acontecimiento inesperado e inhabitual que sobreviene brusca y rápidamente, que aflige a
la colectividad humana, de gran amplitud y que induce importantes destrozos, tanto desde el punto de
vista humano como material.
La catástrofe es una urgencia en que se ven afectados un n.º más o menos determinado de individuos, conlleva
la desestabilización temporal de los servicios sanitarios del área afectada, lo que provoca la activación de
todos los recursos del sistema a pleno rendimiento, interviniendo medios de auxilios no habituales por su
importancia o naturaleza. Pese a ello, consigue resolverse sin precisar apoyo externo.
♦ Características:
◊ Inhabitualidad.
◊ Simultaneidad − brusquedad.
◊ Afectación de una colectividad.
• Desastre: situación desproporcional por elevada es pérdidas de vidas y bienes, que supera las
capacidades de la propia comunidad local y regional, debiendo intervenir organizaciones y/o
supranacionales en su resolución. Desproporción entre necesidades y recursos.
• Epidemiología de las Urgencias en nuestro medio. Dimensionalización del problema.
1996
España Urgencias hospitalarias 17 millones.
Andalucía 3 millones hospitalarias y 4,5 millones en AP
No hay datos pero aproximadamente Urgencias en AP 30 millones.
1999 Andalucía Urgencia en AP 4,8 millones.
• El uso de la urgencia por la población.
Enorme aumento exponencial de las urgencias hospitalarias.
Destacar:
• Influencia del funcionamiento del resto del hospital, especialmente de la saturación del área de
hospitalización en el funcionamiento de los SUH.
1
• Condicionamiento de la actividad programada por los ingresos realizados desde el área de urgencias (se
relacionaba con el uso de los SUH para atajar las listas de esperas)
• Gran porcentaje de asistencias prestadas en los SUH que deberían haber sido atendidas en el ámbito de la
AP.
El funcionamiento de los servicios de urgencia, están influenciados por los problemas de éste.
Se definen como elementos de presión sobre el sistema una serie de factores socioculturales y de
organización:
• Deficiencias en la AP no urgente.
• Déficit de medias diagnósticas en SU en AP.
• Defectuosa coordinación entre niveles.
A las que se añaden posteriormente:
• Listas de esperas hospitalarias.
• Ritmo de implantación del nuevo modelo de AP.
• Incremento de la población protegida.
• Envejecimiento de la población.
• Mayor conciencia social de demanda de mejor calidad asistencial.
• Arraigo en el usuario de una cultura hospitalaria.
• Demanda Urgente.
Encuesta Nacional de Salud.
• 19/100 Haber utilizado el servicio de urgencia en los últimos 12 meses.
• Media de veces que se ha utilizado en dicho año un servicio de urgencias es de 1,6.
• 60% de esas urgencias hospital SS.
• 22% urgencias no hospitalarias del SS.
• Urgencia forma más habitual de ingreso (54%)
• 1,17 trasladado a otro centro.
• 75% de los que acudieron porque otros consideraron oportuno.
• 24% indicado por médico.
• Población infantil 25%.
• Adecuación del recurso.
Informe interno del INSALUD 1990.
• 33% HOSPITALARIAS.
• 28% URG. EXTRAHOSPITALARIAS.
• 39% ASISTENCIA NO URGENTE.
• La influencia de la vida cotidiana en la distribución de la demanda.
• Andalucía:
♦ Días de la semana: lunes y sábados. Los días postfestivos son los que presentan mayor
demanda y lo que menos, las vísperas de éstas.
♦ Horas del día: Mañana (10 a 12 horas) Primera y última hora de la tarde (16 a 18 horas y 20 a
22 horas) Niveles mínimos durante la noche.
2
• Cuestiones relacionadas.
La asistencia urgente genera un costo muy elevado, colocándose entre los primeros lugares de los servicios
más costosos de un centro sanitario hospitalario.
¿Qué se ve en urgencias? Ppales. Motivos de consulta.
• Almería 1999.
♦ Locomotor 30,6%
♦ General inespecífico 15,3
♦ Digestivo 12,7
♦ ORL 7,7
♦ Respiratorio 6,7
Principales causas de muerte en la población andaluza (1999)
• Enfermedades cardiovasculares.
• IAM
• IC
• Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores.
• Tumor maligno de la tráquea, bronquios y pulmón.
• Otras enfermedades isquémicas del corazón.
• Otras enfermedades del corazón.
• DM
• Otras enfermedades del sistema digestivo.
• La urgencia como problema social.
• Factores psicológicos: reacciones de impaciencia o egoísmo.
• Factores sociales: sensaciones secundarias a la pérdida de salud en una sociedad cada vez más
competitiva en la que el enfermo se concibe como "no productivo", con las connotaciones de
inutilidad que acompañan.
• Derivados del propio sistema de salud: listas de espera, falta de resolución en AP.
• Derivados de una información mal entendida: grandes avances se presentan como definitivos cuando
aún están en pruebas.
• Aumentos de las exigencias: reclamaciones, presiones, medicamentitis, automedicación.
• Mayor prestigio hospitalario: obsesión por las pruebas complementarias.
• Accesibilidad: la oferta hace la demanda, flexibilidad horaria de las urgencias.
• Cambio en los patrones culturales: rechazo a la muerte en crecimiento con el desarrollo dela
mudialización, uso de gran cantidad de recursos para actuaciones cruentas sin sentido.
• Aumento de las expectativas de vida: conlleva un aumento de la morbilidad y la pluripatologia. Se
hace evidente en el aumento de la edad media de las asistencias de urgencias.
• Mayor incidencia de accidentes.
• Uso de las urgencias como centros de acogida social: en casos de malostratos, sin hogar
Tema 2. Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias (La gestión del caso Urgente)
2.1. Sistema integral de Urgencia.
Constituido por todos los dispositivos hospitalarios, extrahospitalarios y de AP.
Han de proporcionar una atención de la patología urgente de forma:
3
• Coordinada.
• Integral.
• Eficaz.
• Continua.
• Rápida.
2.2. Escalones asistenciales.
• AP / equipo de emergencias.
• Urgencias hospitalarias.
• Unidades especializados en hospitales de referencia.
• UCI / quirófano / unidad coronaria.
En Andalucía Plan andaluz de urgencias y emergencias.
Objetivos PAUE.
• Aumentar la satisfacción de la población.
• Aumentar la calidad técnica.
• Mejorar la eficiencia (costes + productividad)
Líneas de actuación más importante.
• Crear una empresa pública de gestión.
• Desarrollar red de centro coordinadores y comunicaciones.
• Crear equipos de emergencias.
• Adecuar las infraestructuras.
• Difundir el PAUE.
2.3. Componentes.
• Prehospitalario.
♦ Urgencia AP.
♦ Centro coordinador.
♦ Equipos de emergencias.
• Urgencia AP
◊ Dependencia funcional: distritos sanitarios.
◊ Coordinados con:
⋅ Servicios de cuidados críticos y urgencia del hospital de referencia.
⋅ Sistema de emergencia O61.
◊ Funciones:
⋅ Atender emergencias mientras llega el equipo O61.
⋅ Atender urgencia tanto en el domicilio como en dispositivo.
⋅ Realizar evaluación, control de calidad, investigación, docencia.
⋅ Equipo de emergencias:
♦ Compuesto por:
◊ Médico.
◊ Enfermero.
◊ Técnico de emergencia.
◊ Vehículo asistencial.
◊ Centro coordinador:
4
Dispositivo multidisciplinario integrado en un
sistema de asistencia médica destinado a la gestión
de los recursos asistenciales de modo que
proporciones una adecuada respuesta del sistema
sanitario ante la demanda de asistencia por parte de
los usuarios:
• Funciones:
♦ Gestión de la demanda
urgente.
♦ Gestión y coordinación del
transporte sanitario.
♦ Derivación de la demanda al
centro asistencial más
idóneo.
♦ Coordinación
interinstitucional.
♦ Funciones de apoyo: ONT,
alerta sanitaria, DRP,
catástrofe.
♦ Hospitalario.
Puerta de entrada al hospital
de las urgencias tanto leves
como graves.
Diferente capacidad de dar
respuesta dependiendo de su
categorización:
♦ Primer nivel.
♦ Segundo nivel
♦ Tercer nivel.
Organización de un Servicio
de urgencias:
◊ Estructura física
⋅ Ubicación.
⋅ Área
preasistencial.
• Admisión.
• Información.
• Sala
de
espera.
⋅ Área
asistencial.
• Triage.
• Consulta
• Consulta
especiales.
5
• Observación
◊ Recursos humanos:
⋅ Médicos de
plantilla.
⋅ Médicos de
plantilla
flotante
(MIR y
Especialistas)
⋅ Personal
administrativo.
⋅ Enfermeros
y celadores.
⋅ Personal de
seguridad.
♦ Dinámica de actuación en
Urgencias de hospital.
◊ Llegada del
Paciente.
◊ Admisión de
Urgencias.
◊ Triage: tiene en
cuenta la prioridad y
recursos.
◊ Asistencia en
consultas /críticos.
◊ Observación / tto
rápido.
◊ Ingreso en otra
unidad.
Valoración:
◊ Qué le pasa.
◊ Desde cuándo le
pasa.
◊ Con que lo
relaciona.
◊ Aspecto físico.
◊ Valoración de
constantes.
◊ Petición pruebas
complementarias.
Ya sabemos:
◊ Qué es una
urgencia, una
emergencia y una
catástrofe.
◊ Qué es un sistema
integral de
urgencias y de que
elementos se
6
compone.
◊ Como se actúa en el
hospital.
◊ Como se actúa en el
prehospitalario.
♦ Dinámica de actuación
prehospitalaria.
◊ Situaciones más
comunes complejas.
⋅ Entorno
agreste.
⋅ No control
del
escenario.
⋅ Variabilidad.
⋅ Recursos
escasos.
2.4. Decálogo
prehospitalario
Contiene la estructura
táctica de la intervención
ante cualquier situación
crítica y da las claves para
cualquier asistencia tanto
individual como colectiva.
(IMPORTANTE)
⋅ Pasos.
• Alerta:
situación
de
espera.
♦ Inclu
• Alarma:
♦ Pues
en
marc
de
7
siste
• Aproximació
♦ Acce
al
lugar
del
sinie
♦ Por
el
cami
más
segu
más
rápid
y
más
corto
♦A
la
llega
medi
de
prote
pasiv
y
activ
• Aislamiento:
♦ Acot
del
lugar
baliz
la
zona
♦ Una
segu
evalu
es
nece
para
dime
el
alcan
real
8
del
accid
y
hace
una
estim
de
las
nece
de
apoy
sanit
o
de
otro
tipo.
♦ Esta
infor
será
trans
con
pron
al
centr
de
coor
de
Urge
(CCU
que
hasta
enton
perm
a
la
escu
♦ Infor
al
CCU
9
• Triage
♦ Clas
de
vícti
♦ Prior
de
actua
♦ Elem
para
el
triag
n.º
de
lesio
grav
y
edad
dista
y
nivel
de
los
hosp
recur
sanit
en
la
zona
y
medi
de
trans
dispo
• Soporte
vital:
♦ Bási
y
avan
conju
10
de
técni
que
tiene
por
objet
resta
o
estab
las
func
respi
y
cardi
♦ Las
medi
inmi
irán
enca
al
contr
de
la
respi
y
circu
efect
del
pacie
este
sopo
pued
escal
en
tres
nivel
11
• Estabilizació
♦ Actu
para
mant
las
func
vital
♦ Situa
al
pacie
en
estad
de
pode
ser
trasla
hacia
un
centr
útil.
• Transporte:
♦ Med
más
adec
de
los
dispo
aque
que
12
aseg
la
conti
de
los
cuida
♦ No
inici
sin
sabe
dónd
por
dónd
cómo
cuan
• Transferenci
♦ Sola
de
la
preh
y
la
hosp
♦ El
pacie
trans
de
form
Perso
y
direc
al
médi
recep
infor
verb
sobre
estad
clíni
♦ Llam
al
centr
coor
del
hosp
• Reactivación
♦ Pues
a
punt
del
equip
♦ Limp
13
y
repo
♦ Pasa
a
la
fase
de
alert
Tema 6. Soporto Vital
Básico y Avanzado.
Una persona está muerta
cuando el encefalograma
está plano.
Soporte Vital.
Conjunto de actuaciones
indispensables para salvar la
vida de un individuo.
Incluye:
◊ Conocimiento del
sistema de respuesta
ante una emergencia
médica.
◊ Acciones iniciales y
especializadas que
se deben realizar
para aumentar la
vida del individuo.
La RCP sólo es un
componente + del SV.
Soporte vital:
◊ Control
hemodinámico.
◊ Mantenimiento
AVA.
◊ Soporte circular.
◊ Soporte respiratorio.
El objetivo es preservar la
vida del individuo.
Sustitución provisional de
las funciones respiratorias y
circulatorias.
Tipos.
◊ SVB (básico)
14
◊ SVA.
◊ SVAT
(traumatológico)
◊ SVAC
(Cardiológico)
◊ SVATR (otros)
Desarrollo histórico.
Comienzos de la
investigación en los años 50.
Kouwentowen +
Knickerbocker 1958 MCE.
Safar + Elan 1960 Apertura
vía aérea: frente − mentón.
1946 epidemia poliomelitis
en EEUU y se demostró la
técnica Boca − boca.
AMA: 1963 comité de RCP.
Estándares RCP: 1973,
1979, 1986, 1992.
ERC: 1989 Impulsó de
guías de actuación y
recomendaciones para la
RCP apropiados a la
realidad Europea.
1992 primer congreso
resucitación ´92. Primeras
recomendaciones y guías de
actuación.
COSR se creó en 1997.
agrupa a todas estas
asociaciones para poner en
común las actuaciones.
En España se lleva a cabo
un plan formativo −
divulgativo.
Plan nacional de RCP que
colabora con el consejo
Español de RCP, miembro
de ERC.
Cadena de supervivencia.
15
Sucesión de circunstancias
favorables que de producirse
hacen más probables que
una persona sobreviva a una
situación de emergencia
médica.
Incluye:
◊ Detección precoz de
la situación.
◊ Inicio temprano de
tto básico y
especializado.
1º Llamar teléfono.
2º SV precoz.
3º desfibrilación precoz.
Cadena de Supervivencia.
4º SVA precoz
♦ Identificación de la
situación.
♦ Actuación específica.
♦ Incremento de recursos.
♦ Traslado y asistencia
definitiva.
1. Soporte Vital Básico.
Conjunto de actuaciones que
incluyen:
◊ El conocimiento del
sistema de respuesta
ante una emergencia
médica.
◊ Las acciones
iniciales que se
deben realizar ante
determinadas
situaciones.
Engloba:
◊ Detección precoz de
la situación.
◊ Falta.
Objetivo:
Oxigenación del paciente
16
mediante el mantenimiento
de una vía aérea permeable
y de una ventilación y
circulación eficaces.
¡Sin instrumental! salvo
dispositivos de barrera.
♦ Identificación de la
situación.
◊ Valoración.
⋅ Nivel de
conciencia.
⋅ Ventilación.
⋅ Circulación.
¡¡Mirar la hora cuando
encontremos a un paciente
inconsciente!!
La valoración se va a
realizar por funciones.
◊ Valoración del nivel
de conciencia.
⋅ Estimulación
verbal y
táctil (gritar
y sacudir)
◊ Valoración de la
ventilación.
⋅ Abrir la vía
aérea y
comprobar
si el
paciente
respira (ver,
oír, sentir)
◊ Valoración de la
circulación.
⋅ Búsqueda d
pulso
central.
• Carótidas
palpar.
Pedir ayuda activar el
sistema de emergencias.
Parada cardiorrespiratoria.
Interrupción brusca e
inesperada y potencialmente
irreversible de la circulación
17
y la ventilación espontáneas.
◊ Ante procesos de
muerte natural. NO
◊ Envejecimiento o
evolución de una
enfermedad
Causas de parada:
◊ Parada cardiaca
arrtimias.
◊ Parada respiratoria
intoxicación por
opiáceos,
neumotórax.
En España:
◊ 26 a 38 por cada mil
de habitantes.
◊ Causa más
frecuente:
enfermedad
coronaria.
◊ Mayor parte de los
PCR son de origen
cardiaco.
♦ Actuación específica.
Ante una parada RCP
comprende el conjunto de
maniobras encaminados a
revertir el estado de parada
cardiorrespiratoria,
sustituyendo primero, para
intentar restaurar después la
circulación y la ventilación.
Indicaciones:
Ante todo PCR, excepto:
◊ Condiciones médica
que hagan de la
RCP un
procedimiento fútil.
⋅ Evolución
terminal de
una
enfermedad.
⋅ Signos
evidentes de
muerte
18
biológica.
⋅ Y los
mínimo de
evolución
sin sub.
◊ Evitar riesgos
graves para otros
pacientes y /o el
reanimador.
◊ Respeto al derecho
del paciente o
rehusar el tto.
Orden no RCP:
◊ A petición propia.
◊ Por orden médica.
Otros componentes del
SVB.
♦ Control de Hemorragias.
◊ Alineación de
fracturas.
◊ Composición
directa.
◊ Elevación de
extremidades.
◊ Torniquete ?
ubicado sólo en
caso de
amputaciones
traumáticas. Sólo
cohíbe el sangrado
arterial ¡¡¡¡
Parada cardiorrespiratoria.
(finalización RCP)
◊ Intervalo entre
RCPB y RCPA >
3minutos.
⋅ Excepto:
• Hipotermia.
• Intoxicación
por
barbitúricos.
◊ Intervalo entre
inicio PCR y RCP
básico > 5 − 10
minutos.
◊ Asistolia refractaria
>15 minutos.
◊ Lugar aislado o muy
distante de los
19
servicios de
emergencia.
◊ Consideración de
irreversibilidad por
médico responsable.
◊ Recuperación de la
circulación y
ventilación
Consideraciones finales:
◊ Para que sea eficaz
ha de realizarse ante
de los 4 primeros
minutos tras la
RCP.
◊ A partir de los 4
minutos disminuyen
de forma notable las
posibilidades de
recuperación de
funciones
superiores.
1.1. RCP (Componentes)
♦ Desobstrucción y
permeabilización dela vía
aérea.
♦ Soporte ventilatorio.
♦ Soporte circulatorio (control
de hemorragia)
♦ Apertura y desobstrucción
de la vía aérea.
◊ Apertura de la vía
aérea.
⋅ Maniobra
frente −
mentón.
⋅ Maniobra
de tracción
mandibular.
◊ PLS.
◊ Desobstrucción vía
aérea
⋅ Limpieza
manual.
⋅ Maniobra
de Henlich.
⋅ Soporte
ventilatorio.
• Respiración
boca
−
20
boca.
• Respiración
boca
−
nariz.
• Respiración
boca
−
estoma.
⋅ Soporte
circulatorio.
• Masaje
cardiaco
externo.
• Control
de
hemorragias.
• Inmovilizaci
y
movilización
• Trendelembu
(ocasionalme
Precisa:
• Instrumental
♦ Mon
−
desfi
♦ Vent
♦ Fung
♦ Infus
y
drog
etc.
• Personal
entrenado.
♦ Nº
de
perso
acon
3
Dirige la
RCP el más
experto.
21
Concepto:
Todo
esfuerzo se
dirige a
conservar o
restablecer
el medio
interno,
mediante el
transporte
de O2 a los
órganos
vitales.
Así
mantenemos
la viabilidad
del paciente
mientras se
efectúa el
algoritmo
específico
dirigido al
restablecimiento
de la
circulación
espontánea.
2.
Componentes
del SVA.
⋅ Revaloración
de la
situación.
⋅ Optimización
aisladamente
de la vía
aérea.
⋅ Optimización
y
ventilación.
⋅ Optimización
circulación.
⋅ Nuevos
pasos: D, E,
F.
22
⋅ Masaje
cardiaco
externo
(MCE)
Técnica:
♦ Posic
RCP
♦ Postu
reani
♦ Posic
de
las
mano
♦ Masa
Un
reanimador
15 c / 2v.
2
reanimadores
5 c/ 1 v.
Control
hemorragias
copiada en
paginas
anteriores.
2.1.
Soporte
Vital
Avanzado.
Conjunto de
maniobras a
realizar para
completar
los pasos de
la RCP
básica y con
la ayuda de
equipo
auxiliar y
técnicas
especializadas.
Lo lleva a
cabo el
personal
especializado.
23
Objetivo:
• Restauración
de
la
circulación
espontánea.
• Tto
definitivo.
♦ Rest
de
la
activ
espo
• Valorar
−
optimizar.
⋅ Revaloración
de la
situación.
• Prioridad
absoluta.
Diagnóstico
avanzado de
la RCP.
♦ Com
RCP
♦ Mon
con
palas
mon
−
desfi
♦ Diag
avan
de
la
RCP
♦ Apli
desc
eléct
(s
/p)
Monitorizar
+ soporte
ventilatorio
y
circulatorio.
Valorar:
24
• Las
circunstancia
de
la
RCP.
• La
indicación
de
la
RCP.
• Evaluar
la
calidad
de
la
RCPB
efectuada.
• Estimación
de
los
tiempos
de
RCP
con
/ sin
RCP.
Optimizar.
⋅ Optimización
aislamiento
de la vía
aérea.
Optimización
desobstrucción
• Pinzas
de
Magill.
• Laringoscopi
Optimización
apertura de
vía aérea:
• Cánulas
faríngeas.
• Tubo
en
S
de
Safar.
• Intubación
25
traqueal.
Cánulas
faríngeas:
tubos
rígidos o
semirigidos.
♦ Orof
(gue
♦ Naso
♦ Tubo
en
S
de
Safa
• Introducidos
por
orofarínge
o
nasofaringe.
• Permiten
abandonar
la
tracción
del
mentón.
• Evitar
la
protusión
de
la
lengua
contra
la
faringe.
• Utilizar
en
todo
paciente
inconsciente.
• No
impermeabil
la
vía
aérea.
• No
permiten
la
broncoespira
Técnica:
⋅ Cálculo del
26
tamaño.
Longitud
similar a la
distancia
entre
Punta de la
nariz
conducto
auditivo
externo.
Pabellón
auricular
comisura
bucal.
⋅ Técnica de
inserción:
♦ Intro
con
conc
hacia
el
palad
♦ Intro
hasta
el
tope.
♦ Giro
de
180º
e
intro
hasta
la
farin
♦ Fijac
♦ Com
Técn
incor
27
Intu
endo
Técn
♦ Mate
♦ Tipo
♦ Orot
♦ Naso
♦ Retró
♦ Técn
de
inser
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
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