formato de cadena de custodia

UNIDAD DE CLINICA
USO EXCLUSIVO DE LA U. CLINICA
SERVICIO MEDICO LEGAL
_______________________
N°INF:
RUC
ACTA DE TOMA DE MUESTRAS PARA EXAMENES DE LABORATORIO
E INICIO DE LA CADENA DE CUSTODIA
DÍA
MES
AÑO
HORAS
2 0
FECHA
MINUTOS
HORA
Yo
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
RUT
-
NOMBRES
EDAD :
AÑOS
MESES
INDICAR SI O NO
…………..Autorizo al profesional médico Sr. …………………………… ………………….., para que se
realice examen médico legal y tome las muestras de fluidos biológicos y/o prendas para los exámenes
requeridos, como parte del peritaje forense a que estoy siendo sometido(a).
UNIDAD DE BIOQUIMICA Y CRIMINALISTICA
UNIDAD DE ALCOHOLEMIA
DETERMINACION DE ESPERMIOS
MUESTRAS
CONTENIDO VAGINAL (Lavado)
PRENDAS:
SANGRE
CONTENIDO RECTAL (Lavado)
CONTENIDO BUCAL (Lavado)
UNIDADES DE TOXICOLOGIA FORENSE Y ANALISIS INSTRUMENTAL
MUESTRAS BIOLOGICAS
EXAMEN TOXICOLOGICO SOLICITADO
SANGRE
DROGAS DE ABUSO
ORINA
MEDICAMENTOS
PELO
TOXICOLOGICO COMPLETO
Firma del Paciente o Representante Legal
RUT
Nombre
MUESTRAS NO BIOLOGICAS (Describir)
Firma Testigo del Establecimiento
RUT
Nombre
OBSERVACIONES:

Las prendas deben ser conservadas y remitidas secas, en sobre de papel y no en bolsas plásticas.

Las muestras de fluidos biológicos (sangre, orina, contenido vaginal, rectal, etc.) deben ser tomadas en frascos plástico limpios,
desechables, herméticos, refrigeradas a 4ºC y remitidas en cajas aisladas y con congelantes dentro de las 24 horas posteriores a la toma
de muestra.

Las muestras de pelo: deben ser recolectadas en sobres de papel indicando claramente la zona de la raíz y la punta. No enviar cantidad
inferiores a un cm. de diámetro de mechón.
INICIO CADENA DE CUSTODIA DE MUESTRAS PARA EXAMENES MEDICO LEGALES
ENVIADAS AL: LABORATORIO TOXICOLOGICO Y MEDICO LEGAL REGIONAL – SERVICIO MEDICO LEGAL DE IQUIQUE
OBSERVACIONES (ejemplo: indicaciones del fiscal)
FECHA
UNIDAD
NOMBRE (y cargo)
R.U.T.
MOTIVO TRASLADO
FIRMA Y TIMBRE
MEDICO QUE PRACTICO LA AUTOPSIA
DE
Dr.
Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS
HORA
PARA
FECHA
UNIDAD
NOMBRE (y cargo)
R.U.T.
MOTIVO TRASLADO
FIRMA Y TIMBRE
DE
Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS
PARA
HORA
CONTINUAR EN EL REVERSO
REVERSO: CONTINUACIÓN DE LA CADENA DE CUSTODIA
FECHA
UNIDAD
NOMBRE (y cargo)
R.U.T.
MOTIVO TRASLADO
FIRMA Y TIMBRE
DE
Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS
HORA
PARA
FECHA
UNIDAD
NOMBRE (y cargo)
R.U.T.
MOTIVO TRASLADO
FIRMA Y TIMBRE
DE
Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS
HORA
PARA
FECHA
UNIDAD
NOMBRE (y cargo)
R.U.T.
MOTIVO TRASLADO
FIRMA Y TIMBRE
DE
Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS
HORA
PARA
FECHA
UNIDAD
NOMBRE (y cargo)
R.U.T.
MOTIVO TRASLADO
FIRMA Y TIMBRE
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Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS
HORA
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UNIDAD
NOMBRE (y cargo)
R.U.T.
MOTIVO TRASLADO
FIRMA Y TIMBRE
DE
Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS
HORA
PARA
FECHA
UNIDAD
NOMBRE (y cargo)
R.U.T.
MOTIVO TRASLADO
FIRMA Y TIMBRE
DE
Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS
HORA
PARA
FECHA
UNIDAD
NOMBRE (y cargo)
R.U.T.
MOTIVO TRASLADO
FIRMA Y TIMBRE
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Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS
HORA
PARA
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NOMBRE (y cargo)
R.U.T.
MOTIVO TRASLADO
FIRMA Y TIMBRE
DE
Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS
HORA
PARA
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UNIDAD
NOMBRE (y cargo)
R.U.T.
MOTIVO TRASLADO
FIRMA Y TIMBRE
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Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS
HORA
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UNIDAD
NOMBRE (y cargo)
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MOTIVO TRASLADO
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Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS
PARA
HORA
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