Voluntary Custody Agreement CF 1005 6/10

Acuerdo de custodia voluntaria
Oficina de Programas de Bienestar de Niños
Unidad de Bienestar
Las condiciones para la custodia voluntaria se establecen en OAR 413-020-0000 a 413-020-0050.
Información sobre el niño
Nombre del niño en letra de molde:
(Nombre)
(Fecha de nacimiento)
(2º nombre)
(Nº de seguro social)
(Apellido)
(Nº del caso)
(Nombre del caso)
Entendimiento y acuerdo de los padres o tutores legales
 Declaro ser el padre o la madre con custodia legal o ser el tutor legal del niño mencionado y acepto
voluntariamente ubicar al niño bajo la custodia del Departamento de Servicios Humanos de Oregón
(Oregon Department of Human Services o “el Departamento”). Entiendo que este es un acuerdo legal
vinculante que autoriza al Departamento a asumir todas las responsabilidades legales y de crianza que
no se reservan específicamente a los padres o tutores legales, según lo permite ORS 418.015. Además, el
Departamento se encuentra autorizado a solicitar que lo consideren un beneficiario representante de
cualquier beneficio o pago, ya sea actual o devengado, para el cual el niño sea elegible mientras se
encuentra bajo la custodia del Departamento.
 Entiendo que retengo la autoridad de tutor legal y, excepto en caso de emergencia en que no se puedan
comunicar conmigo para firmar el consentimiento informado, retengo la facultad de autorizar cirugía u
otros tratamientos extraordinarios para el niño, dar consentimiento para el matrimonio o la adopción,
autorizarlo a enrolarse en las fuerzas armadas de los Estados Unidos y tomar otras decisiones de
importancia legal para este niño.
 Entiendo que el Departamento considera la administración de medicamentos psicotrópicos como una
atención médica extraordinaria, y que retengo la autoridad de firmar consentimientos informados para el
uso de medicamentos psicotrópicos, excepto en el caso de una emergencia médica.
 Cooperaré en forma completa y continua con el Departamento para elaborar un plan del caso para
servicios de apoyo familiar, tomar decisiones según las necesidades identificadas del niño y en cualquier
otra actividad de gestión del caso.
 Tendré visitas con el niño y le proporcionaré manutención financiera hasta donde me sea posible.
 Viviré dentro del estado de Oregón y le haré saber al trabajador del Departamento asignado a mi caso
tan pronto como cambie mi dirección.
 Cooperaré con la División de Manutención de Niños (Division of Child Support o DCS).
 Autorizo al Departamento a solicitar, como beneficiario representante, todo beneficio o manutención, ya
sea actual o devengada, y todo otro pago que cualquier persona o agencia realice a favor del niño
mientras éste se encuentre bajo el cuidado del Departamento. El Departamento podrá usar dichos fondos
para cubrir los costos de la atención y de los servicios proporcionados a este niño.
 Al ubicar al niño bajo la custodia legal del Departamento, entiendo que, mientras el niño se
encuentre bajo la custodia del Departamento:
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Nombre del niño:
Nº del caso:
o Cedo al Departamento todo derecho de manutención que yo tenga de otras personas para este niño,
incluso cualquier tipo de manutención pendiente desde antes de ubicar al niño bajo la custodia del
Departamento. El estado podrá conservar dicha manutención para pagar los costos de asistencia
pública que reciba este niño o cualquier miembro de la familia de este niño.
Esto será así aunque la asistencia pública otorgada en el pasado se hubiere cerrado por algunos
meses o años, incluyendo cualquier tipo de asistencia que el niño reciba de aquí en adelante. El
estado podrá conservar dicha manutención para pagar los costos de asistencia pública que haya
recibido cualquier miembro de la familia de este niño antes de que se emitiera la orden de pagar la
manutención de niños, incluyendo la asistencia pública brindada a un niño o adulto no incluido en
la orden de manutención. Esta cesión se encuentra establecida por las leyes de Oregón (ORS
419B.406).
o Entiendo que, si soy el padre o madre legal de este niño, tengo la obligación legal de brindarle
manutención para pagar los gastos de cuidado del niño. Si por el momento no se ha emitido ningún
fallo de manutención con respecto a este niño, deberá procurarse un fallo de manutención de niños,
que puede incluir la obligación de pagar seguro médico. También es posible que yo deba cooperar
con el estado para establecer la paternidad de este niño (ORS 419B.400–404, ORS 418.032).
o Entiendo que el Departamento tiene la obligación de hacer todo lo que esté razonablemente a su
alcance para notificar al padre o a la madre legal sin custodia o al tutor legal del niño acerca de la
custodia temporal del niño por parte del Departamento. Cada uno de los padres o el tutor legal
deberán firmar este acuerdo, a menos que se desconozca el paradero de alguno de ellos, en cuyo
caso se aplicará OAR 413-020-0020.
 Entiendo que las leyes de Oregón (ORS 192.558) permiten al Plan de Salud de Oregón (Oregon Health
Plan u OHP) de la Autoridad de Salud de Oregón (Oregon Health Authority u OAH) y a los planes de
atención administrada del OHP intercambiar la siguiente información protegida sobre la salud sin mi
previa autorización, a fin de realizar tratamientos relacionados con la salud física o del comportamiento:
o Nombre y número de beneficiario de Medicaid.
o Nombre del hospital o médico que lo atiende.
o Número de Medicaid del proveedor que lo atiende.
o Diagnóstico.
o Fecha(s) de los servicios.
o Código de tratamiento o cobro.
o Cantidad de unidades o servicios proporcionados.
o Información sobre recetas y monitoreo de medicamentos.
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Nombre del niño:
Nº del caso:
Derechos y obligaciones de un niño mayor de 18 años de edad
El Departamento de Servicios Humanos acuerda lo siguiente:
1. Asumir todas las responsabilidades legales y de crianza según lo permite OAR 413-020-0000 a 413-0200050.
2. Ubicar al niño en un hogar o institución certificada o con licencia para cuidar niños.
3. Elaborar, junto con usted, un plan del caso para servicios de apoyo, según OAR 413-030-0016.
4. Hacer todo lo posible para que el niño regrese bajo su cuidado y custodia.
5. Elaborar, junto con usted, un plan de visitas y contacto.
6. Programar audiencias del tribunal o reuniones de la junta de revisión ciudadana apropiadas, según sean
necesarias.
7. Cumplir con las siguientes responsabilidades que usted le ha otorgado al Departamento en el presente
acuerdo:
 Tener la custodia y el control físico del niño antes mencionado.
 Proporcionar al niño antes mencionado alimentos, vivienda, otras necesidades que surjan y
supervisión.
 Proporcionar al niño cuidados, educación, disciplina y oportunidades de participar en actividades
sociales, culturales y extracurriculares.
 Autorizar toda atención o tratamiento médico, dental, psicológico o psiquiátrico normal y cualquier
otro tipo de atención o tratamiento de recuperación para el niño.
 En caso de una emergencia, brindar consentimiento informado si la seguridad del niño antes
mencionado parece requerirlo en forma urgente, para que el niño reciba cirugía u otro cuidado
extraordinario y no es posible establecer comunicación con el padre, la madre o el/los tutor(es)
legal(es) del niño para que brinden su consentimiento informado.
Limitaciones del acuerdo
1. Cualquiera de las partes podrá rescindir este acuerdo mediante notificación por escrito enviada con 48
horas de antelación, o mediante notificación verbal, en el caso de un niño de origen indígena americano.
2. La continuación del presente acuerdo requiere la aprobación continua del tribunal de menores. Dentro de
los 180 días de la ubicación del niño, el tribunal realizará una revisión para determinar si continuar con
la ubicación voluntaria es lo mejor para el niño. Dentro de los 14 meses de la fecha de ubicación se
realizará una audiencia de permanencia y, de allí en adelante una audiencia cada 12 meses.
3. Si el acuerdo continúa vigente una vez que el niño cumpla 18 años de edad, un adulto joven podrá
rescindir el acuerdo mediante notificación por escrito con 48 horas de antelación.
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Nombre del niño:
Nº del caso:
Padre, madre o tutor legal (nombre, 2º nombre y apellido en letra de molde):
Nº de seguro social:
–
–

(Firma)
(Dirección)
(Fecha)
(Ciudad)
(Estado) (Cód. postal) (Relación con el niño)
Padre, madre o tutor legal (nombre, 2º nombre y apellido en letra de molde):
Nº de seguro social:
–
–

(Firma)
(Dirección)
(Fecha)
(Ciudad)
(Estado) (Cód. postal) (Relación con el niño)
Niño o adulto joven (nombre, 2º nombre y apellido en letra de molde):
Nº de seguro social:

(Firma)
(Dirección)
(Fecha)
(Ciudad)
(Estado) (Cód. postal)
Gerente del Programa de Bienestar de Niños (nombre, 2º nombre y apellido en letra de molde):

(Firma)
(Fecha)
El presente acuerdo no entrará en vigencia hasta que esté firmado por todas las partes.
Trabajador del caso: Enviar el formulario completo por fax a la Unidad de Cumplimiento Federal al 503-9457032.
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