Informe de seguimiento técnico

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
Coordinación de Investigación en Salud
“Informe de seguimiento técnico para protocolos de investigación con colaboración con
la industria farmacéutica”
I. Datos de Identificación del Investigador Responsable:
Nombre
Apellido paterno
apellido materno
nombre(s)
Adscripción:
Servicio
Unidad de Atención Médica o Unidad o Centro de Investigación
Domicilio de la
adscripción:
Correo(s)
electrónico(s):
Teléfono, extensión y
núm. de red institucional:
II. Datos del Protocolo de Investigación:
Título:
Laboratorio
Farmacéutico o
CRO:
Número de registro de la CNIC:
Fecha de autorización:
III. Convenio de Colaboración
Folio:
Tiempo de duración
o vigencia:
Fecha de firma
(en meses)
(DEBE SER UN PERÍODO NO MAYOR A CUATRO AÑOS, EN CASO CONTRARIO DEBERÁ SOLICITAR UN
CONVENIO MODIFICATORIO)
Porcentaje de aportación del
financiamiento:
1) 70/30%
2) Otro
3) No Aplica
(especificar)
Número de consultas que pretenden otorgarse por paciente:
Número de pacientes que pretenden incluirse:
Fecha de inicio del protocolo
Fecha de término del
protocolo
Nombre completo la(s) unidad(es) donde se desarrolla el protocolo de investigación:
¿El protocolo de investigación es
un estudio multicéntrico?
¿Cuántas unidades de atención participan?
NO
SI
a) Número:
b) No sabe
Clave 2820-009-011
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Clave: 2820-003-004
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
Coordinación de Investigación en Salud
IV. Seguimiento del protocolo de investigación. Semestre que informa:
Primero
Segundo
Tercero
Otro semestre (señale el número)
Cuarto
Fecha probable de finalización
Número de
En este periodo
Desde el inicio del estudio
Pacientes captados
Consultas otorgadas
SALDO DEL FINANCIAMIENTO A LA FECHA
$
Fecha:
MONTOS DE COMPENSACIÓN:
NO
SI
Monto Mensual:
¿Recibe compensación en el protocolo que reporta?
NO
SI
¿Recibe compensación de otros protocolos de investigación relacionados con la Industria Farmaceutica?
Especifique el número de regstro de la CNIC de los otros protocolos de los que recibe compensación.
1)
Monto total mensual de la compensación:
2)
$
V. Eventos adversos presentados en los pacientes durante este periodo:
Los eventos adversos están relacionados con el medicamento en estudio
Los eventos adversos fueron reportados a la CNIC
NO
NO
SI
SI
(fecha)
VII. En caso de haber finalizado el estudio en los términos del convenio de colaboración:
Fecha de finalización del estudio:
Observaciones, comentarios y/o pendientes:
Fecha de elaboración del
informe
Firma del investigador responsable
VII. Datos para ser llenados únicamente por la Coordinación de Investigación en Salud
Número de
En este período
Desde el inicio del
estudio
Expectativas
iniciales
Meta alcanzada
Porcentaje
Pacientes
captados
Consultas
otorgadas
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Clave: 2820-003-004