convocatoria de ayudas para la formación de personal investigador

CONVOCATORIA DE AYUDAS PARA LA FORMACIÓN DE PERSONAL
INVESTIGADOR
IMPRESO DE SOLICITUD
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
NUEVA CONCESIÓN:
RENOVACIÓN:
Por favor, cumplimente este impreso a MÁQUINA.
El original de esta solicitud con una copia y los documentos que se indican,
deben presentarse en el Servicio de Personal del Centro de Investigación Médica
Aplicada (Avda. Pío XII, 55. 31008 Pamplona).
1. DATOS PERSONALES:
1º Apellido:
Lugar de
nacimiento:
2º Apellido
Nombre:
Nacionalidad:
Dirección:
País:
DNI:
Pasaporte:
Fecha de nacimiento:
Estado
Civil:
Código postal:
Ciudad:
Teléfono Fijo:
Teléfono Móvil:
¿Ha disfrutado de alguna beca o ayuda para
investigación o estudios de doctorado?
Sí
No
Nº
Hijos:
Sexo: mujer
Provincia:
Correo electrónico:
Período (dd/mm/aa)
Desde
/
/
Hasta
/
/
Dotación mensual
€
2. DATOS ACADÉMICOS:
Titulación académica Licenciatura:
Universidad:
Año de inicio de
estudios:
Año de finalización de
estudios:
Nota media del expediente:
Máster en:
Fecha finalización de
Máster:
Universidad:
3. ESTUDIOS DE DOCTORADO:
Denominación programa de doctorado en el que está matriculado:
Periodo de docencia:
Fecha de matrícula:
/
/
Periodo de investigación:
Fecha de matrícula:
/
/
¿Está en posesión del DEA? Sí
No
Periodo de elaboración de la
tesis:
Créditos superados:
Créditos superados:
Fecha de obtención del DEA:
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Fecha de matrícula:
/
/
Edificio CIMA Avda. Pío XII, 55 E-31008 Pamplona T +34 948 194 700 F +34 948 194 718 [email protected] www.cima.es
4. OBJETO DE LA BECA Y CENTRO DE APLICACIÓN:
Título del proyecto de tesis:
Área:
Laboratorio:
Director de la Tesis
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Codirector de la
Tesis
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
5. OBSERVACIONES DEL SOLICITANTE:
6. INFORME DEL DIRECTOR DEL TRABAJO
Nombre y apellidos:
Visto Bueno a la solicitud
Cargo:
Departamento:
Firma
7. DATOS BANCARIOS PARA LA TRANSFERENCIA DE LAS DOTACIONES:
- Igual cuenta que el año anterior: SÍ
NO
- En caso de modificación indicar la nueva cuenta:
ENTIDAD BANCARIA:
DIRECCIÓN ENTIDAD BANCARIA:
CUENTA CORRIENTE, NÚMERO (Indicar los 20 dígitos)
NOMBRE DEL TITULAR (Si no es el mismo que el becario)
Edificio CIMA Avda. Pío XII, 55 E-31008 Pamplona T +34 948 194 700 F +34 948 194 718 [email protected] www.cima.es
Se adjunta a la presente, la documentación que se señala (señale con una x en el
cuadro los documentos que acompañan a la solicitud). Aportar el Original de los
documentos para compulsar.
Solicitudes de nueva concesión:
2 fotos
Fotocopia del DNI, NIE o Pasaporte en caso de extranjeros. (adjuntar 2 copias)
Fotocopia legible del número de la Seguridad Social. (adjuntar 2 copias)
Fotocopia del permiso de residencia, de trabajo y residencia o de estudios, en caso de
extranjeros. (2 copias)
Memoria explicativa del trabajo de investigación que se propone realizar, con el VºBº del
investigador que vaya a dirigirlo. (2 copias) – Breve informe: máximo 3 hojas.
Certificación académica detallada de los estudios realizados y calificaciones obtenidas en
cada asignatura.
Currículum Vitae. (2 copias)
Copia del resguardo de matrícula en los estudios de doctorado (Este documento podrá
aportarse en fecha posterior al de la solicitud).
Copia del certificado del Diploma de Estudios Avanzados (DEA) ó documento equivalente.
(Presentar 3 copias)
Solicitudes de renovación:
Fotocopia del DNI, NIE o Pasaporte en caso de extranjeros. (adjuntar 2 copias)
Fotocopia del permiso de residencia, de trabajo y residencia o de estudios, en caso de
extranjeros.
Memoria explicativa del trabajo de investigación que se propone realizar, con el VºBº del
investigador que lo dirija. (adjuntar 2 copias)
Copia del resguardo de matrícula en los estudios de doctorado (Este documento podrá
aportarse en fecha posterior al de la solicitud).
Copia del certificado del Diploma de Estudios Avanzados (DEA) ó documento equivalente.
(adjuntar 2 copias)
En Pamplona, a
de
de
(Firma del / la solicitante)
Edificio CIMA Avda. Pío XII, 55 E-31008 Pamplona T +34 948 194 700 F +34 948 194 718 [email protected] www.cima.es