Formato de Solicitud de Examen de Admisión

Nombre del formato: Formato de Solicitud de Ficha
para Examen de Selección.
Referencia a la Norma ISO 9001-2008: 7.2.1, 7.2.2,
7.2.3, 7.5.3
Código: SNEST/D-AC-PO-001-04
Revisión: 3
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INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE MULEGÉ
SOLICITUD DE FICHA PARA EXAMEN DE SELECCIÓN
Apellido Paterno
Apellido Materno
F
Nombre(s)
Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento:
Mexicano(a)
M
Edad: D
A
Año
Mes Día
Sexo
Extranjero(a)
Especifique: _____________
T
Curp: ____________________________
O
Carreras:S
[Marque conSuna X en la primera columna, la carrera que prefiere en primer lugar y en la siguiente columna la que prefiera como segunda opción].
O
1a Opción
Ingenierías
2a Opción
Ingenierías
CI
ING. INDUSTRIAL
ING. INDUSTRIAL
O
ING. EN INSDUSTRIAS ALIMENTARIAS
ING. EN INSDUSTRIAS ALIMENTARIAS
ING. TÉCNICA EN MINERÍA
ING. TÉCNICA EN MINERÍA
E
ING. ELECTROMECÁNICO
ING. ELECTROMECÁNICO
C
ING. EN ADMINISTRACIÓN
ING. EN ADMINISTRACIÓN
O
ING. EN GESTIÓN EMPRESARIAL
ING. EN GESTIÓN EMPRESARIAL
N
ING. EN ENERGÍAS RENOVABLES
ING. EN ENERGÍAS RENOVABLES
Ó
Licenciaturas
Licenciaturas
MI
C
O
S
Preparatoria de Procedencia: [Encierre el número que corresponde a la preparatoria de procedencia]
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ESCUELA
COBACH 01 08 DE 0CT
COBACH 02 SAN JOSE
COBACH 03 ESTERITO
COBACH 04 SAN LUCAS
COBACH 05 CD. CONST
COBACH 06 STA. ROSALÍA
COBACH 07 G. NEGRO
COBACH 08 CD. CONST
COBACH 09 LORETO
COBACH 10 CSL
COBACH 11 M. RUBIO
CECYTE 01 MULEGÉ
CECYTE 02 T. SANTOS
CECYTE 03 SANTIAGO
No.
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
ESCUELA
CECYTE 04 SAN JOSÉ
CECYTE 05 SAN LUCAS
CECYTE 06 VIZCAINO
CECYTE 07 SAN JOSÉ
CECYTE 08 LA PAZ
EMSAD 01 BAHÍA ASUNCIÓN
EMSAD 02 EL CENTENARIO
EMSAD 03 BAHÍA TORTUGAS
EMSAD 05 LOS PLANES
EMSAD 06 LA BOCANA
EMSAD 07 SAN IGNACIO
EMSAD 08 CD. INSURGENTES
EMSAD 09 BENITO JUÁREZ
EMSAD 10 LÓPEZ MATEOS
No.
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
ESCUELA
EMSAD 11 SAN ISIDRO
EMSAD 12 LAS POCITAS
EMSAD 13 MÁRQUEZ DE LEÓN
EMSAD 14 MELITÓN ALBAÑEZ
CONALEP LA PAZ
CONALEP SAN JOSÉ
CBTIS 62 LA PAZ
CBTIS 69 STA. ROSALÍA
CETIS 81 CD. CONST.
CBTIS 230 LA PAZ
CBTIS 256 SAN LUCAS
CETMAR 4 LA PAZ
CETMAR 21 G. NEGRO
CETMAR 30 PTO SN CARLOS
Otra:
Preparatoria:_______________________________________________________________________________
Nombre
Federal
Ciudad
Estatal
Estado
Privada
Promedio general:______
Año de egreso: __________________
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Continúa
SNEST-AC-PO-001-04
Rev. 3
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DOMICILIO ACTUAL
Calle con No. Exterior y/o Interior
Estado
Municipio
Código Postal
Colonia o Localidad
Correo electrónico (e- mail)
Teléfono
ESTADO CIVIL
(
(
(
(
(
) Soltero
) Casado
) Viudo
) Unión libre
) Divorciado
CAPACIDAD DIFERENTE
( ) Sí tengo
( ) No tengo
¿CUENTAS CON ALGUNA BECA?
( ) Si ¿Quién te la otorgo? __________
( ) No
NOMBRE DEL PADRE
Apellido Paterno
Apellido Paterno
Apellido Materno
NOMBRE DE LA MADRE
Apellido Materno
ZONA DE PROCEDENCIA
( ) Indígena
Especifique:___________________
( ) Rural
( ) Urbano marginado
( ) Urbano
¿Tu familia pertenece al
programa
( ) Sí ( ) No
OPORTUNIDADES?
VIVE
( ) Sí
( ) No
Nombre (s)
VIVE
( ) Sí
( ) No
Nombre (s)
DATOS SOCIOECONÓMICOS
¿CUAL ES EL NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS ALCANZADO POR TUS
PADRES AUNQUE HAYAN FALLECIDO? (SELECCIONA UNA OPCIÓN
POR COLUMNA)
Padre Madre
No lo sé
()
()
No sabe leer ni escribir
()
()
No fue a la escuela
()
()
No terminó la Primaria
()
()
Terminó la Primaria
()
()
Tiene alguna capacitación técnica después de la Primaria
()
()
No terminó la Secundaria
()
()
Terminó la Secundaria
()
()
Tiene alguna capacitación técnica después de la Secundaria
()
()
Tiene estudios de técnico profesional incompletos
()
()
Tiene estudios de técnico profesional completos
()
()
No terminó la Preparatoria o Bachillerato
()
()
Terminó la Preparatoria o Bachillerato
()
()
No terminó la Licenciatura, Ingeniería o Normal
()
()
Terminó la Licenciatura, Ingeniería o Normal
()
()
No terminó la Maestría o Doctorado
()
()
Terminó la Maestría o Doctorado
()
()
Otro
()
()
¿CON QUIÉN VIVES
ACTUALMENTE?
( ) Padre y Madre
( ) Padre
( ) Madre
( ) Hermanos
( ) Cónyuge o pareja
( ) Otro familiar
( ) Amigo o amigos
( ) Sólo
( ) Hijos
( ) Otro:
¿CUALES SON LOS INGRESOS
FAMILIARES?
Ejemplo: 4501.23
4 5 0
Padre
Madre
Hermanos
Propio
Otros
Total de ingresos
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Referencia a la Norma ISO 9001-2008: 7.2.1, 7.2.2,
7.2.3, 7.5.3
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DATOS SOCIOECONÓMICOS
¿CUÁL ES LA OCUPACIÓN O TRABAJO DE TUS PADRES O TUTORES?
(SELECCIONA UNA OPCIÓN POR COLUMNA)
Padre Madre
No lo sé
()
()
Labores del Hogar
()
()
Dueño de negocio, empresa, despacho o comercio estable
()
()
Profesor, investigador.
()
()
Profesional que ejerce por su cuenta
()
()
Obrero
()
()
Ganadero, agricultor o similar
()
()
Campesino, jornalero, pescador o similar
()
()
Jubilado o pensionado
()
()
Funcionario o Gerente de empresa privada
()
()
Funcionario de empresa pública
()
()
Empleado, oficinista o secretaría de empresa privada
()
()
Burócrata, oficinista o secretaria de empresa pública
()
()
Trabajador de oficio con personal a su cargo
()
()
Vendedor en comercio o empresa
()
()
Vendedor por su cuenta o ambulante
()
()
Peón, ayudante, mozo o empleada doméstica
()
()
Miembro de las fuerzas armadas
()
()
Otro:_____________________________________
¿Cuántos CUARTOS TIENE
ESA CASA, SIN CONTAR
BAÑOS NI PASILLOS?
Uno
Dos
Tres
Cuatro
Cinco
Seis
Siete
Ocho
Nueve
Más de nueve
()
¿CUÁNTAS PERSONAS
VIVEN EN ESA CASA?
Uno
Dos
Tres
Cuatro
Cinco
Seis
Siete
Ocho
Nueve
Más de nueve
¿DE QUIEN DEPENDES
ECONÓMICAMENTE?
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
Padre y Madre
Padre y Madre y Yo mismo
Padre
Padre y Yo mismo
Madre
Madre y Yo mismo
Hermanos
Hermanos y Yo mismo
Cónyuge o pareja
Cónyuge, pareja y Yo mismo
Otro familiar o amigo
Yo mismo
Otro
LA CASA DONDE VIVES ES:
() Propia
() Rentada
() Prestada
() Se está pagando
()
() Otra
¿CUÁNTAS PERSONAS INCLUYÉNDOTE A
TI, DEPENDE ECONÓMICAMENTE DE SU
PRINCIPAL APOYO O SUSTENTO?
Uno
Dos
Tres
Cuatro
Cinco
Seis
Siete
Ocho
Nueve
Más de nueve
En caso de emergencia, ¿Con quién nos podemos comunicar?___________________________________________
Domicilio si es distinto al del alumno:
_____________________________________________________________________________________________
Calle
Número
___________
Teléfono
________________________________________
Lugar de trabajo
SNEST-AC-PO-001-04
Colonia
C.P.
Municipio
Estado
____________________
Teléfono del trabajo
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7.2.3, 7.5.3
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SOLICITUD PARA ASPIRANTES QUE DESEEN INGRESAR AL INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE
MULEGÉ PARA EL SEMESTRE DE 2012-1
1. Capture esta solicitud.
2. Pasar a la caja de este instituto con su comprobante de depósito en el banco BBVA BANCOMER a la
cuenta No. 0150349771 por la cantidad de $150.00 por concepto de examen de admisión y guía de estudio
y canjearlo por su ficha.
3. El examen de admisión se aplicará el día 22 DE JUNIO DE 2012 A LAS 9:00 HORAS.
4. Publicación de resultados: 9 DE JULIO DE 2012
_________________________
Firma de servicios escolar
Validación de ficha
NOTAS




El día del examen presentarse con ficha para examen de selección e identificación oficial con fotografía
reciente.
En caso de ser extranjero se deberá contar con el permiso para estudiar en México, expedido por la Secretaría
de Gobernación y presentarlo el día de su inscripción.
Si cursó sus estudios de secundaria o bachillerato en el extranjero deberá presentar revalidación de estudios
correspondientes al momento de la inscripción.
Para ingresar al Instituto Tecnológico, deberá haber concluido los estudios de bachillerato (D.O.F. 17 de
diciembre de 1997)
SNEST-AC-PO-001-04
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