Neumología – Clase 12/3/07

Neumología – Clase 12/3/07
Apuntes; Dr. Elmer Miranda
por Graciela L. Dixon
9º semestre; año 2007
Métodos de Diagnóstico de Enfermedades Broncopulmonares
Valoración del paciente con enfermedad pulmonar
Existen 3 niveles para la exploración del pt con enfermedad pulmonar:
A nivel macroscópico
o Exploración física
o Imageneología: radiografía torácica, tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear
(RM), gammagrafía pulmonar, ultrasonido pulmonar, broncoscopio, toracoscopia.
A nivel microscópico
o Obtención de la muestra (especimenes).
o Procesamiento de la muestra.
A nivel funcional
o Pruebas de funcionamiento pulmonar.
o Gases de la sangre arterial.
o Pruebas de esfuerzo.
Exploración física
Inspección
a. Patrones respiratorios: es lo primero que se evalúa; torácica superior en
2
damas, abdominal/toracoabdominal en hombres, toracabdominal en
1
niños. Patrones patológicos: Biot1, Cheyne-Stokes2, Kussmaul3, etc.
b. Disnea: evaluar los diferentes tipos –ortopnea, ciclopnea, trepopnea,
3
platipnea4–.Observar por tiraje intercostal, dificultad al respirar.
c. Forma del tórax: anomalías congénitas o deformaciones. Tórax
hereditarios (pectus excavatum5, carinatum, costillas supernumerarias, espina bífida), tórax
patológicos adquiridos (escoliosis, tórax raquítico, etc.) El tórax en quilla o carinatum6 o de
pollo/paloma es lo contrario del pectus excavatum.
d. Volumen del tórax: disminución de un hemitórax (neumonectomía, atelectasia, hipoplasia,
etc.), aumento de un hemitórax (derrame pleural masivo, neumotórax a tensión, etc.) Se
observa la movilidad de los hemitórax.
e. Cambio de pigmentación de la piel: manchas café-au-lait (neurofibromatosis (NF)7), ictericia.
f. Circulación colateral: SVCS8; Claude Bernanrd Horner (ptosis palpebral + miosis + anhidrosis
en un lado de la cara), neurofibromas (Von Recklinghousen ó NF1).
Se presenta en traumatismos craneoencefálicos, P° del LCR, patologías intracraneanas, enfermedades del SNC.
Se presenta en hipoxia en el sueño, intoxicaciones y alcalosis metabólica.
3
Acidosis no respiratoria (metabólica – cetoacidosis).
4
Disnea que se manifiesta cuando el paciente está parado y se mejora al acostarse; contrario a la ortopnea; tiene que ver
con hepatomegalia, embolismo pulmonar, alteraciones diafragmáticas, etc.
5
Hay depresión del esternón y el cartílago costal; atelectasia, resección pulmonar, fibrotórax, hipoplasia pulmonar.
6
Proyección del tórax en el área del esternón.
7
La NF1 es un trastorno hereditario caracterizado por la formación de neurofibromas (tumores que involucran al tejido
nervioso) en la piel, tejido subcutáneo, nervios craneales y los nervios de la base de la columna vertebral.
8
Los síntomas dependen de si la compresión es superior o inferior a la vena ácigos. Si es superior es peor porque no se
hace circulación colateral a través de ella. Persona con la cara hinchada, manos hinchadas, circulación colateral, y al
levantar los brazos no desaparece el edema.
1
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g. Síndrome de Horner: enfermedad neurológica caracterizada por pupilas mióticas, ptosis y
anhidrosis facial, producida por una lesión en la médula espinal, con lesión de un nervio
cervical. Asociado a Ca pulmonar (apical).
h. Dedos hipocráticos: puede ser por Ca primario o MTX de pulmón, linfomas, fibrosis intersticial
difusa, bronquiectasias, abscesos crónicos, empiemas crónicos, sarcoidosis, fibrosis quística.
Tiene 4 estadios:
i. Reblandecimiento de la piel en la base de la uña.
ii. Pérdida del ángulo isósceles entre la uña y la piel.
iii. Uñas en vidrio reloj.
iv. Hipertrofia de última falange (dedos en palillo de tambor o en picos de guacamaya o
loro).
i. Si encontramos dedos hipocráticos + osteoartropatía hipertrófica (periostio doloroso y
neoformación de tejido óseo en dedos) = Ca pulmonar.
j. Manifestaciones oculares.
Palpación
a. Puntos dolorosos.
b. Masas, ganglios (1/3 de los +300 ganglios están en el cuello y pueden ser la manifestación de
una patología respiratoria).
c. Maniobras:
i. Amplexión: una mano delante y otra sobre el dorso, se evalúa la expansión AP del
tórax.
ii. Amplexación: se compara al mismo tiempo la expansión de cada hemitórax con el
desplazamiento lateral de cada mano al ponerla sobre la espalda; comparamos
regiones.
d. Vibraciones vocales: son el producto de las vibraciones que se producen al transmitirse la voz
a través de la estructura de las vías aéreas, la pleura y pared torácica donde se palpa. Se
palpa de la región subclavicular hacia abajo; horizontalmente y no cruzado.
i. Aumentadas: neumonía (consolidación), infección alrededor de un absceso pulmonar.
ii. Disminuidas: fibrosis pleural, aire o líquido en la cavidad pleural, bloqueo de las vías
aéreas o falla en las cuerdas vocales, mucha grasa (obesos).
Percusión
a. Resonante: normal.
b. Timpanismo (hiperresonancia): neumotórax, enfisema, enfermedad bulosa del pulmón. Exceso
de aire.
c. Matidez (hiporresonancia): atelectasia, derrame pleural, consolidación.
d. Percusión de Plesch: percutir en el espacio intercostal para evitar hacer vibrar las costillas, el
tercer dedo con la primera articulación interfalángica flexionada en un ángulo recto. Duele
donde tenemos un absceso hepático, no importa que tan profundo esté.
Auscultación
a. Ruidos respiratorios normales (RsRsNs): son causados por el flujo turbulento; las vías aéreas
se dicotomizan a nivel de la carina y el flujo turbulento hace vibrar las paredes de las vías
amplificando el sonido. El flujo laminar no hace ruido y es por esto que no existe el murmullo
vesicular, que se refiere a los alvéolos (solo se escucha en patología alveolar). Suenan más
fuerte en la inspiración.
i. Ruidos bronquiales o traqueobronquiales.
ii. Ruidos broncopulmonares.
b. Ruidos adventicios o anormales:
i. Continuos: estertores secos de la zona de conducción.
1. Roncus: excepto en bronquitis (húmedos); son de tono bajo.
2. Sibilancias: resultan de obstrucción resp., suenan + fuerte en la espiración.
Son de tono alto.
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ii. Discontinuos: estertores húmedos de la zona alveolar/intersticio. En el edema
pulmonar, bronquiolitis, etc. Fiebre + crepitantes en niño  bronquiolitis o neumonía.
1. Crepitantes: finos, al final de la inspiración; similar al ruido que hace frotar el
pelo entre los dedos cerca de una oreja.
2. Subcrepitantes: gruesos, inspiratorios y espiratorios.
Características de la exploración física en diversos trastornos clínicos:
a. Soplo tubario: casi patognomónico de consolidación. Los ruidos respiratorios normales
generados en la vía aérea central o grandes bronquios, se pueden auscultar en el tórax
cuando hay condensación del parénquima pulmonar, denominándose a esto soplo tubario.
b. Broncofonía: las sílabas se transmiten de forma definida. Se escucha en consolidación.
c. Pectoriloquia: la voz se transmite con mayor intensidad; indica consolidación. Es pectoriloquia
áfona cuando la persona murmulla y se escucha claramente.
d. Egofonía: cualidad nasal de las sílabas. Se escucha en derrame pleural, en el nivel superior al
fluido.
e. Frote pleural: similar al sonido que produce frotar el cuero. Ocurre cuando la pleura visceral se
afecta por un proceso inflamatorio o neoplásico; se escucha mejor en la base pulmonar.
Imageneología
Rx de tórax: usualmente se pide una PA en apnea post-inspiratoria. En la Rx lateral,
debajo de la sombra cardiaca sería el lóbulo inferior, a nivel de la sombra la língula y
arriba el lóbulo superior. Las opacidades en la Rx pueden ser nódulos,
micromódulos, masas, derrame, atelectasia; las claridades (lúcido) neumotórax,
cavernas o quistes. En TBC pulmonar se ven infiltrado, ganglios, fibrosis.
o PA: cuando hay borramiento del ángulo costofrénico hay al menos 200 cc.
Cuando se borra o desfigura la línea del diafragma serían 500 cc.
o Lateral: si se borra el seno costodiafragmático posteriormente serían 50 cc.
TC (CAT): se basa en hacer pasar un haz de rayos X angosto a través del cuerpo, al otro lado hay un
detector que capta los que lo atraviesan, algunos se quedan en el cuerpo (dependiendo de su
densidad). Un análisis de computadora de esta información da imágenes por cortes de sección
transversos. Los cortes sagitales y coronarios los hace la RM. Tiene ventajas sobre la Rx:
o Detecta diferencias pequeñas de densidad lo que permitiría por ejemplo hacer un dx de un
nódulo que no se veía bien, distinguir patologías de la pared. Patología mediastinal y/o
parenquimatosa (patología intersticial difusa, CAT de alta resolución).
RM: frente a la presencia de H+, los campos magnéticos hacen que estod cambien e dirección
creando vectores que se pueden analizar para crear imágenes. No sustituye a la TC, agrega ciertas
cosas. Ventajas:
o Distingue la sangre circulando: da ausencia de señal por lo que se ve negro. Detecta
obstrucciones, émbolos grandes, etc.
o Se pueden hacer imágenes en diferentes planos (transversos, sagitales, coronario).
o Da buena visión del líquido en el mediastino.
Gammagrafía: usa radioisótopos y se marcan agregados de albúmina humana. Se usa para detectar
embolias pulmonares o fx pulmonar regional.
o De Perfusión: se inyecta un radioisótopo, usualmente Tecnesio 99 (Tc-99).
o De Ventilación: el paciente inhala el radioisótopo, usualmente Xenon 133 (Xe-133). Se
distribuye en toda la vía aérea; vemos las fases de la respiración (1ª de saturación, 2ª de
distribución del gas, en la 3ª se elimina el Xe).
USG: tiene utilidad en derrames pleurales y patologías de la pared y diafragma. En la actualidad se
incorporan a endoscopios y se pueden hacer dx mediastínicos y bronquiales más precisos.
Broncoscopio: ahora de fibra óptica, flexibles y con capacidad de hacer biopsias (transbronquiales)
del pareénquima, etc.
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Examen microscópico
Especimenes: secreciones traqueobronquiales (esputo), tejido (parénquima, ganglio, tumor), líquido
pleural. Gotitas de flush y núcleos de Welsh (gotitas secas, métodos de transmisión aérea de TBC,
resfriados, Hanta, etc.)
Obtención/Recolección de la muestra:
o Punción traqueobronquial a través de la membrana cricotiroidea (se hace sin anestesia
porque ésta puede ser bactericida).
o Lavado bronquiloalveolar (diagnóstico de células y químico).
o Toracoscentesis percutánea: hay riesgo de infección (empiema) y de hemotórax.
o Mediastinoscopia: se hace un orificio sobre el agujero supraesternal.
o Biopsia de Daniells o preescalénica: ganglio preescalénico.
o Mediastinotomía: entrar el mediastino sin entrar al espacio pleural.
* Es importante cuidarse de no dañar la a. mamaria interna al hacer estos procedimientos.
Procesamiento de la muestra:
o Frotis (gram, H&E, etc.),
o Zeil-Nielsen (TBC),
o Shiff (hongos),
o BAAR
o Pneumocystis (impregnación con Ag, calcofluor blanco), Legionella (Legionella Combi Pack ;
agar BCYE a ), Bartonella (Warthin-Starry)
o Cultivos9 como el Lowenstein-Jensen para TBC (colonias coloreadas).
Pruebas de esfuerzo
Prueba de esfuerzo: mide las repercusiones de la enfermedad en la actividad del individuo y permite
decidir si la alteración encontrada es de base respiratoria, cardiogénica, etc. Mide:
o Fc, Fr
o Trabajo realizado
o Gases eliminados
o Producción de CO2
o Consumo de O2.
* La prueba de esfuerzo sirve para diferencial patologías respiratorias de cardiacas.
Pruebas funcionales
Espirometría: prueba funcional clásica; medimos volúmenes y tasas de flujo, FEV1, flujo espiratorio
máximo (FEM), vemos curvas de flujo de volumen. No se puede medir capacidad total ni volumen
residual.
Pletismografía corporal: maniobra de compresión y expansión de gas en el tórax. Se miden
volúmenes y presiones, usando la Ley de Boyle de los gases (V1P1 = V2P2). Se usa cuando hay
bulas enfisematosas porque el He no penetra.
Otros volúmenes: capacidad residual funcional mediante circuitos cerrados de dilución con He.
Gasometría
Evalúa el intercambio gaseoso (la última fx del pulmón). Medimos: PCO2, pH, HCO3.
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Las colonias rugosas por lo general son patológicas.
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Trastornos acidobásicos
Acidosis metab.
Sin compen.
Con compen.
Alcalosis metab.
Sin compen.
Con compen.
Normal
Acidosis resp.
Sin compen.
Con compen.
Alcalosis resp.
Sin compen.
Con compen.
PCO2
pH
HCO3
N





N





PCO2
36-44 mmHg
pH
7.36 – 7.44
HCO3
23 -










Nó

Desarrollo del sistema respiratorio
El desarrollo está determinado genéticamente y no por las necesidades del
crecimiento. La mayoría de las patologías perinatales son de tipo respiratorias; el
ejemplo clásico es el SDR del niño o membrana hialina.
Branquias: epitelio húmedo para intercambio gaseoso.
Dosimasia: prueba para saber si el niño nació muerto o vivo (los pulmones se
hunden o flotan, respectivamente).
“Los pulmones se originan de la pared ventral de la porción faríngea del intestino
anterior, de un abultamiento.”
Estadios
Estadio anfibio: el aparato respiratorio son 2 bolsas conectadas por un tubo.
Estadio de reptiles: 7-8 semanas; divisiones a nivel segmentario (apicales, posteriores y anteriores,
en el lóbulo superior derecho).
3er estadio: 8-9 semanas: aparecen los rudimentos de tejido mesenquimatoso que va a ser tráquea
y bronquios.
Semana
Estado al que se
asemeja
3-4
4-5
Anfibio: 2 arcos o
Proceso
En la pared ventral de la pars faríngea del intestino anterior
aparece un abultamiento, el 1er esbozo del árbol
respiratorio.
Aparece un surco longitudinal que lo divide en dos porciones
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bolsas de aire
7-8
8-9
Fin de la 9
10
12
13
16
23
28
Reptil
desiguales (la de la derecha mayor): bronquios y pulmones.
Los conductos siguen unidos por tubos rectos u cortos al
intestino faríngeo lo que da origen a la tráquea y laringe.
Paralelamente se desarrolla la inervación  vago, simpático;
a las 5 semanas.
Aparecen los bronquios segmentarios.
Rudimentos e 16 a 20 cartílagos costales.
Se definen las laminillas cartilaginosas que constituirán la
tráquea, músculo liso de bronquios y tráquea.
Aparecen las laminillas cartilaginosas de los bronquios
principales. Aparece revestimiento epitelial ciliado. Aparecen
glándulas mucosas10 que aumentan en sentido caudal. El
endodermo solo da revestimiento epitelial y glándulas
mucosas.
Revestimiento epitelial ciliado se presenta en bronquios
principales. Al 3er mes se diferencian las células musculares
que van a formar los músculos de la cara posterior de
tráquea y bronquios.
Revestimiento ciliado se presenta en bronquios
segmentarios.
Termina de formarse la vía aérea, los alvéolos aparecen.
Debido a sus implicaciones funcionales, el proceso
morfológico más importante es la aparición de los cuerpos
de inclusión laminares en los neumocitos tipo 2 para la
producción del surfactante (determinante para la sobrevida
del producto).
7/8 del total de las gl mucosas ya están produciendo moco.
Producto puede ser viable porque cuenta con suficientes
cuerpos de inclusión laminares con surfactante.
“El sistema respiratorio empieza a funcionar con el nacimiento; cuando el niño llora”
Un producto de menos de 2811 semanas tendrá una relación lecitina/esfingomielina  1, lo cual no
lo hace viable.
Ausencia de surfactante en un alvéolo colapsado de 25  da una tensión superficial de 50 lbs/cm y
necesitará 20 cm de agua de presión negativa para inflarse. Un alvéolo de 50 , que tiene
surfactante, necesitará solo 12 cm (12) de agua de presión negativa.
La Ley de La place dice que la presión necesaria para impedir el colapso de una burbuja debido a la
tensión superficial es inversamente proporcional a su radio.
El alveolo pequeño tiene más surfactante y baja más la tensión superficial, no se colapsa.
Al nacimiento hay 24 millones de alvéolos mientras que el adulto tiene 300 millones, en la
adolescencia se alcanza este valor.
10
En la clase de este año dijo que era a la 12ª semana!
El profesor dijo 35 pero creo que se enredó aquí o algo.
12
En los apuntes viejos dice 2 cm.
11
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Anatomía del sistema respiratorio
T ór a x
Se encuentra en la porción superior del tronco. Tiene forma de pirámide o cono truncado, más
estrecho en la parte superior. Su fx es proteger órganos importantes como pulmones, corazón,
hígado, estómago e intestino grueso.
Líneas:
o Cara anterior: líneas medioclavicular, medioesternal y
paraesternal.
o Cara lateral: axilares anterior, media y posterior.
o Cara posterior: escapular, medioespinal.
Espacio interescapular, zona interescapular (lugar donde se
ubica el triángulo de auscultación: romboides, dorsal ancho y
trapecio).
Estructuras internas del tórax: hígado, riñones, bazo,
estómago, corazón, pulmones, esófago.
Huesos de la pared torácica:
o Lateral: 12 ares de costillas y cartílagos costales.
o Posterior: 12
vértebras
torácicas
y discos
intervertebrales.
o Anterior: esternón.
Esternón
o Es un hueso plano, alongado, en forma de daga.
o Partes:
 Manubrio: delante de las vértebras /3 y T4, porción más ancha y gruesa. La cara
superior está deprimida por la escotadura yugular (importante en la punción venosa
central) y a cada lado está la escotadura clavicular. El borde inferior es ovalado y
rugoso y se articula con el cuerpo por medio de la sincondrosis manubrioesternal. En
él se articulan 3 músculos: esternohioideo, esternotiroideo y porción central del ECM.
 Cuerpo: está delante de las vértebras T5-T9, tiene las escotaduras que le dan el
aspecto fondeado, en los jóvenes se distinguen 4 estenebras que se articulan entre si
por articulaciones cartilaginosas primarias. En personas mayores se distinguen 3
crestas transversas mientras q’ en los ancianos no se distinguen (osificación).
 Apófisis xifoides: constituye una referencia fundamental del plano medio porque su
unión con el cuerpo en la articulación xifoesternal indica el límite inferior de la cavidad
torácica por delante y el lugar del ángulo infraesternal (que sirve de guía en la
reanimación cardiovascular).
o El manubrio y cuerpo forman el ángulo de Louis, que se encuentra a la altura del 2º par de
cartílagos costales y se utiliza en la determinación del tamaño del corazón.
Costillas
o Son huesos alongados, planos. Forman la mayor parte de la caja torácica y siguen una
curvatura anterior y descendente.
o Tienen 4 porciones:
 Cabeza: forma de cuña, 2 fositas articulares (superior e inferior) separadas por la cresta
de la cabeza.
 Cuello: pars maciza y aplanada entre la cabeza y el tubérculo, delante de la apófisis
transverda de la vértebra correspondiente. Su borde superior, cresta, es punzante,
mientras que el inferior es redondeado.
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Tubérculo costal: en la cara posterior de la unión cabeza-cuerpo. Tiene una fosa convexa
donde se articula con la apófisis transversa de la vértebra correspondiente. Además
tiene una pars rugosa noarticular para el ligamento costotransversario lateral.
 Cuerpo: delgado y plano, tiene una cara externa y otra interna además de un borde
superior grueso y redondeado y uno inferior fino. Se dirige desde la pars posterior y
cambia bruscamente hacia delante cerca del tubérculo (ángulo de la costilla). Tiene un
surco costal (o canal subcostal) que forma el borde inferior y protege al nervio y vasos
intercostales. En dirección superior a inferior VAN (vena-arteria-nervio); por esto es que la
punción venosa se hace superior y el bloqueo nervioso inferior.
o Clasificación:
 Verdaderas (7): vertebroesternales o esternales; las primeras 7
 Falsas (3): vertebrocondrales o aesternales; costillas 8-10 son las fijas.
 Flotantes (2): 9-12, no tienen ninguna inserción anterior.
 Atípicas: 1, 2, 10, 12.
o Las 4 primeras están sobre el lóbulo superior, la 5ª y 6ª sobre el lóbulo medio y las 7ª - 10ª
sobre el lóbulo inferior.
o Cada una se articula con 2 vértebras excepto la 1ª, 10ª, 11ª y 12ª que se articulan con una
sola.
o 1ª costilla: es + ancha, curva y corta; no tiene ángulo. Tiene el tubérculo de Lisfranc para la
inserción del m. escaleno en el borde interno de la cara superior. Tbn se inserta el ECM. Por
delante pasan la a. y v. subclavia; por detrás el plexo braquial. Tiene una cara superior y una
inferior porque está en posición transversa.
o 2ª costilla: se inserta la segunda digitación del m. serrato anterior.
o 11ª y 12ª costillas: son cortas. La 12ª tiene una sola fosita en la cabeza y no tiene cuello ni
tubérculo.
Las arterias son ramas de la Ao y de la mamaria interna.
Arteria intercostal: delante la mamaria interna y detrás de la Ao. Es rama de la Ao torácica.
IMPORTANTE = trauma torácico  se liga adelante y atrás.
La 1-4ª costillas aumentan el diámetro AP del tórax. La 5-6ª aumentan el diámetro AP y transverso,
mientras que las 6-12ª aumentan el diámetro transverso solamente.
Diámetros que aumentan en la inspiración.
o Longitudinal: en contracción del diafragma.
o Anterior: por el movimiento en bomba de mano de 1-6ª costilla. Se altera en fibrosis
pulmonar.
o Transverso: de la 7-9ª costilla, movimiento en asa de cubeta.
Relaciones:
o Pectoral mayor con recto del abdomen
o Serrato con músculo oblicuo externo
o Diafragma se inserta en las costillas.
o En el mismo plano están:
 Esplenio del cuello – serrato menor, posterior y superior.
 Esplenio de la cabeza – romboides.
 Pectoral mayor – trapecio – ECM.
Músculos del tórax:
o Mm. principales de la respiración: diafragma (60%), intercostales externos, escalenos (fijan
la costilla y permiten que los intercostales se eleven).
o Mm. Accesorios de la respiración: requeridos en la inspiración forzada; serrato posterior,
pectorales, ECM. Ambos pectorales son respiratorios accesorios inspiratorios (oblicuos).
o Músculos propios del tórax:
 Serrato posterior

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




o
Superior: desde C6 o C7 hasta T2 o T4. Son inspiratorios; dirección
laterocaudal hacia el ángulo de 1-4ª costillas.
 Inferior: desde la apófisis espinosa de T11 a L2. Son espiratorios; trayecto
superolateral hacia insertarse en el borde inferior e las 3 o 4 últimas
costillas.
Elevadores de las costillas: apófisis de las vértebras torácicas  tubérculos costales;
debajo del m. erector de la columna.
Intercostales: sellan la cavidad torácica y van en contra de la presión.
 Internos: fibras posterocaudales; artic. condroesternal  ángulo de la
costilla.
 Profundos: cuello  borde inferior de la costilla.
 Externos.
Subcostales
Transverso del tórax: cara interna de la parrilla costa y apéndice xifoides. 3-6
cartílago costal; es espiratorio y se continúa con el m. transverso del abdomen.
Diafragma: plano, delgado, se inserta por delante en la pared del tórax a nivel xifoesternal. Al
contraerse aumenta el diámetro del tórax en inspiración.
 Tiene 2 porciones, una central tendinosa y una periférica que tiene 3 orígenes:
 Esternal en la cara posterior.
 Costal que define hemidiafragma.
 Vertebral.
 Pilares del diafragma: el derecho es más robusto y largo, y está a nivel de L1 a L3.
 Orificios o hiatos:
 Vena cava inferior: contiene la VCI y el n. frénico derecho. Entre la hoja
derecha e izquierda penetra la VCI a nivel de la 8ª vértebra dorsal.
 Esofágico: por el desdoblamiento del pilar lateral del diafragma; contiene
esófago y nn. Vagos. Sirve de esfínter fisiológico para el esófago. A nivel de la
10ª costilla dorsal.
 Aórtico: Ao, conducto torácico y nn. esplácnicos. Los movimientos
inspiratorios no lo afectan.
 Otros conductos: hiato esternocostal (a. epigástrica superior  pared
abdominal).
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


Irrigación (5aa.): musculofrénica, frénica superior e inferior, pericardiofénica,
subcostal.
Inervación: nn. frénicos derecho e izquierdo, n. intercostal inferior.
Arcos aponeuróticos: medial (psoas mayor), lateral (cuadrado lumbar).
Vía aérea
Árbol bronquial: tráquea  bronquios ppales 
bronquios lobares (2os)  bronquios segmentarios (3os)
 bronquios subsegmentarios (4os)  bronquiolos
terminales  bronquiolos respiratorios  ductos
alveolares  sacos alveolares.
En total son 23-24 divisiones en el sistema
Generación
Bronquiolos terminales
16
Bronquiolos respiratorios
17-19
17-20
Ductos alveolares
20-22
21-23
Sacos alveolares
23
24
Tráquea: órgano que se encuentra en posición cercival
torácica de 15 cm. aprox. Es tubular, hueco y mantiene
su luz por la presencia de cartílagos traqueales (16-20).
o Los anillos traqueales tienen forma de C, porción
anterior cartilaginosa. Son incompletos en la pars
posterior donde la tráquea es plana y se termina de cerrar por mucosa, músculo liso y
pericondrio, formando la porción membranosa de la tráquea. Mide 12x2.5 cm.
o Se extiende desde el borde inferior del carílago cricoides (C6) hasta el tórax (T5-T6) donde se
bifurca en los bronquios principales, a nivel superficial en la unión del 3er cartílago costal
con el esternón. En el cartílago de bifurcación “carina” la mucosa levanta un espolón. Esta
bifurcación corresponde a la bifurcación del tronco pulmonar arterioso.
o Se dilata, extiende o asciende en movimientos respiratorios o de flexión dorsal.
o Está cubierta por tejido conectivo.
o La mucosa respiratoria es tejido epitelial pseudoestratificado, con células calicifomes y
glándulas seromucosas que producen el moco traqueal.
o Relaciones de la pars cervical de la tráquea:
 Anterior: istmo de la tiroides, cubriendo el 2-3er anillo.
 Lateral: músculos rectos del cuello.
 Ángulo entre la tráquea y el esófago: paquete vasculonervioso.
o La tráquea es superficial y se va haciendo profunda con el esófago y la curvatura de la
columna. La pars profunda a nivel de la escotadura yugular es de 5 cm.
Bronquios: los anillos de los bronquios son completos y están intercalados por tejido fibroso.
o Bronquios principales: el derecho es + corto (2.5 cm.) y de mayor calibre que el izquierdo (5
cm. largo). El derecho tiene dirección + vertical, mientras que el izquierdo es oblicuo y +
horizontal.
o El pulmón derecho tiene un bronquio lobar superior y uno intermedio que da un bronquio
lobar medio, superior del lóbulo inferior y lobar inferior o basal.
o En el pulmón izquierdo el lóbulo segmentario del bronquio lobar superior tiene un tronco
común, el apicoposterior. Además el bronquio lobar superior se divide en una rama superior
y una inferior o língula. El bronquio lobar inferior tiene la “curvatura cardiaca”.
o Los bronquios segmentarios (B) se enumeran del 1-10.
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por Graciela L. Dixon
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Al final de la pubertad hay aprox. 300 millones de alvéolos que hacen la superficie de una
cancha de tenis.
Estructura de bronquios y bronquiolos (microscopia óptica; Netter).
Zonas de la vía aérea:
o Paso de aire: nariz  laringe.
o Respiratoria o de conducción: tráquea 
bronquiolos terminales.
o Intercambio: bronquiolos terminales 
alvéolos.
Capas de la vía aérea: de la luz hacia fuera…
o Mucosa: células ciliadas y caliciformes.
o Membrana basal
o Submucosa: glándulas submucosas que
se abren a la mucosa, músculo liso,
vasos, nervios.
o Cartilaginosa:
vasos
linfáticos
y
sanguíneos.
o Peribronquial: vasos, nervios, grasa.
Células de la mucosa (8):
o Caliciformes
o De Kultshitzky: fx neuroendocrina, capta y
o Ciliadas
descarboxila, detecta O2.
o Intermedias
o De clara
o En cepillo
o Indiferenciada.
o Basales
Hacia las vías más pequeñas el epitelio respiratorio va cambiando. A nivel Terminal, sólo encontramos
una línea de células. A nivel de bronquiolo Terminal no hay células caliciformes, sino células clara; no
hay glándulas mucosas ni cartílagos en los bronquiolos terminales.
o
Pulmón
Los 2 pulmones en conjunto tienen forma cónica. Se encuentran dentro del saco pleural.
Lóbulos y cisuras
o P.Derecho: superior (apical, posterior, anterior),
medio (lateral y medial), inferior (superior, basal
anterior, basal lateral). Son 2 cisuras: horizontal y
oblicua.
o P.Izquierdo: superior (apicoposterior, anterior,
superior, inferior), inferior (superior, basal
anteromedial, basal lateral). Solo una cisura,
oblicua; el lóbulo inferior es mayor. La porción
anteroinferior del lóbulo superor tiene una
proyección llamada língula.
Segmentos: todos están en contacto con la pleura y
aumentan de volumen del centro a la periferia.
Las arterias son segmentarias y las venas
intersegmentarias.
Partes del pulmón:
o Vértice: se extiende + allá del orificio torácico
superior dentro de la raiz del cuello. Está protegido por el extremo anterior de la 1ª costilla y su
cartílago costal y por la parte media de la clavícula.
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o
o
Base: cara diafragmática y cóncava que se relaciona con la cúpula del diafragma. La base del
p.derecho es + profunda.
Hilio: contiene los bronquios ppales, vasos pulmonares (1 a. y 2 vv.), vasos bronquiales, vasos
linfáticos y nervios (pedículo). Tiene forma de raqueta y está en la cara mediastínica.
P. Izquierdo
P. Derecho
A
Pedículo pulmonar
B = bronquio
A = arteria pulmonar
L = nódulo linfático
Vs = vena pulmonar superior
Vi = vena pulmonar inferior.
B
Vi
L
Vs
L
A B
A B
Vs L
Vi
L
Caras pulmonares:
o Costal: relacionada con la pleura costal que separa las costillas, cartílagos costales, mm
intercostales profundos.
o Mediastínica: cóncava (+ profunda en el izquierdo), relacionada con el mediastino medio que
contiene el pericardio y corazón. Muestra una impresión cardiaca.
o Diafragmática: cóncava (más en el derecho) y profunda, se apoya en la cúpula convexa del
diafragma. Tiene un borde fino que se introduce en el receso costodiafragmático.
Impresiones observables en el pulmón:
o Derecho: surco para la a. subclavia, surco para la v. braquicefálica, surco para la 1ª costilla,
surco para la VCS, área para el timo, impresión cardiaca, surco para la VCI, área para a
tráquea, área para el esófago, surco para la v.ácigos, surco para el esófago.
o Izquierdo: área ora la tráquea y el esófago, surco para el arco de la Ao, surco para la Ao
descendente, surco para la a. subclavia, surco para la v.braquiocefálica izquierda, área para el
timo, impresión cardiaca, surco para el esófago.
Pleura: es la serosa del pulmón; son 2 hojas (visceral y parietal). El mesoneumonio es la reflexión de la
hoja parietal sobre la visceral a nivel del hilio, en la cara mediastínica; contiene el líquido pleural y
puede almacenar grasa.
Diferencias entre el pulmón derecho y el izquierdo:
o El derecho tiene 3 lóbulos y el izquierdo solo 2.
o El derecho es más grande, pesado , corto y ancho
o El borde anterior del pulmón derecho es recto, el del izquierdo muestra la escotadura
cardiaca.
o El lóbulo superior derecho es más pequeño que el izquierdo.
La a. pulmonar izquierda es epibrónquica.
Anomalías de los vasos: en el lado derecho las aa para los lóbulos superiores se dan en el hilio
anterior y cisuras, en el 92% de los casos. En el 68% solo es 1 tronco, 14% 2 troncos, 18% 1 tronco
que se triifurca. En el lado izquierdo en el 28% hay 4 ramas, 40% 5 ramas, 14% 6 ramas, 12% 7
ramas, 2% 8 ramas.13
Frontera aire-sangre capilar:
o Hay 2 tipos de células: neumocitos y células endoteliales.
 Neumocito tipo 1: el más numeroso
 Neumocito tipo 2: + grandes, ocupan + espacio.
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En los apuntes viejos salen unos porcentajes diferentes pero no creo q’ esto sea tan importante.
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 Célula endotelial: tiene fx en el intercambio de fluidos, difusión de gases…
Membrana alvéolo–capilar: mide 0.1-2.5  en el adulto. Se compone de membrana
basal/endotelial, neumocitos y surfactante (película de mucopolisacáridos).
Hay vacuolas que dan a la luz del capilar, otras adyacentes (se forman vesículas). Hay gránulos
con enzimas y proyecciones que impiden que los elementos formes de la sangre se adhieran,
para que circulen mejor (no se formen coágulos, etc.)
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