PREPARACIÓN DE CITOSTÁTICOS EN CABINA

Citostáticos en cabina de seguridad biológica.
Inmaculada Encinas Carazo
PREPARACIÓN DE CITOSTÁTICOS EN
CABINA DE SEGURIDAD BIOLÓGICA
INTRODUCCIÓN
Los procesos de preparación y administración de citostáticos han sufrido una importante
evolución en la ultima década. Aunque la principal preocupación se ha centrado en el posible
riesgo ocupacional, las medidas adoptadas han conseguido también aspectos relativos a la calidad
galénica de la preparación y a la seguridad de paciente, dando como resultado una mejora global
del proceso.
Los citostáticos son descritos como agentes oncogénicos, mutagénicos y teratogénicos, de manera
que es necesario tomar medidas de protección del personal que esté en contacto con este tipo de
fármacos, tanto en los aspectos de manipulación, reconstrucción, preparación y administración a
los pacientes, como en los procesos de recogida y eliminación de residuos. Asimismo, siempre
tendremos en cuenta las características especiales del receptor final del proceso, el paciente
oncológico, que por sí mismo presenta una gran susceptibilidad frente a infecciones, por lo que se
comprende la importancia de que las preparaciones de citostáticos se hagan en condiciones
asépticas.
Teniendo en cuenta la índole del trabajo y el riesgo para los pacientes y para el personal
manipulador,
se
ha
estimado
necesario
seguir
unas
NORMAS
DE
OBLIGADO
CUMPLIMIENTO para todas aquellas personas que trabajemos en el área de citostáticos.
MEDICAMENTOS CITOSTÁTICOS
1-
CARACTERÍSTICAS GENERALES:
Los citostáticos son muchos y de naturalezas muy variadas por lo que el margen de estabilidad y
seguridad es estrecho. Así mismo son muchos los factores externos que afectan a la estabilidad de
los citostáticos, como el tipo de diluyente empleado, las condiciones de luz y temperatura, etc..
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La administración de un agente antineoplásico, la mayoría de las veces, requiere previamente un
proceso de reconstitución y posterior dilución a partir de la presentación farmacéutica. La
creación de Unidades Centralizadas de preparación de citostáticos obliga a un mayor
conocimiento de las condiciones optimas de estabilidad de las soluciones preparadas así como sus
limitaciones.
2-
ESTABILIDAD DE LOS PREPARADOS CITOSTÁTICOS:
La estabilidad se expresa en unidades de tiempo y representa el periodo de tiempo en que se
mantiene como mínimo un 90% de la actividad de la sustancia. Siempre deberán referirse las
condiciones del estudio: temperatura, concentración, tipo de recipiente, etc..
La perdida de potencia puede producirse por cambios químicos como la pérdida de actividad, la
generación de productos tóxicos, y la alteración en la presentación farmacéutica; y por cambios
físicos como las alteraciones en la solubilidad, fenómenos de adsorción y absorción de fármacos a
los recipientes.
Los factores que determinan la estabilidad de los citostáticos son:
 Naturaleza del agente neoplásico: algunos tienen una labilidad inherente baja como el fluoracilo,
citaravina, etc.. Sin embargo, la carmustina se altera con facilidad.
 Tipo de diluyente empleado (SF, SG 5%; etc.). Principalmente a causa de su pH, pero también por la
concentración y tipo de iones de los sueros. Así la estabilidad del cisplatino se incrementa
significativamente al aumentar la concentración de cloruros en la disolución.
 Concentración de la disolución. En general son más estables las soluciones concentradas. Sin
embargo, sucede lo contrario cuando los medicamentos se encuentran próximos a sus límites de
solubilidad, pudiendo aparecer precipitaciones en las soluciones más concentradas. Este problema se
agudiza si las soluciones son refrigeradas. En cambio en soluciones diluidas es favorable la
refrigeración para una mayor conservación del medicamento, salvo que el propio medicamento
exprese la imposibilidad de refrigeración.
 Tipo de envase: cloruro de polivinilo, polipropileno (PP), polietileno (PE), vidrio. Pueden producirse
pérdidas por adsorción y absorción. La adsorción es un proceso saturable, formando generalmente
una capa de fármaco en la superficie interna del recipiente (el PVC parece absorber cantidades
significativas de algunos medicamentos). La absorción es un proceso caracterizado por la difusión
controlada. La gran capacidad de absorción del plástico puede deberse a la solubilización de
fármacos liposolubles en el agente plastificante. El PP y el PE retienen fármacos en menor grado.
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 Condiciones ambientales: luz, temperatura. La temperatura acelera la velocidad de degradación de
muchos fármacos. Aunque la estabilidad química se vea incrementada a temperaturas bajas, se
puede producir un aumento en la incompatibilidad física. Las radiaciones luminosas pueden también
acelerar la velocidad de degradación. La administración de citostáticos fotosensibles deberá
realizarse protegiendo el recipiente y el sistema con material opaco; pero también hay que tener en
cuenta que hay autores que piensan que no deben protegerse de la luz pues no pueden valorarse los
cambios que pueden ocurrir durante el período de su administración como la aparición de
precipitado o cambios de color que denotan degradación.
Todos estos factores se concretaran en una tabla de estabilidades dependiendo de las características de
trabajo propias de cada servicio de Farmacia.
3-
RECEPCIÓN, ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE:
La recepción de los citostáticos será realizada por personal con conocimiento del producto que
maneja. El lugar de almacenamiento debe ser adecuado para evitar en lo posible la caída y rotura
de envases, atendiendo, al mismo tiempo, a las condiciones de temperatura especiales de algunos
de ellos. El lugar estará señalizado como almacén de citostáticos.
La circulación en el hospital de citostáticos, tanto en envase original como en preparados, se
realizará de forma que se garantice la protección del personal que los transporta, y la no
contaminación del ambiente en caso de rotura.
PUESTA EN MARCHA DE LA UNIDAD DE CITOSTÁTICOS
1ZONA DE TRABAJO:
Será un recinto exclusivo dentro del servicio de Farmacia, con acceso limitado al personal
autorizado, en la que se exigen medidas propias de una zona previa a la de preparación de
productos estériles: limpieza máxima, circulación de personal con bata, ausencia de embalajes u
otras fuentes de partículas, limitación de la entrada de aire contaminado, etc..
No estará permitido dentro comer, beber, fumar, mascar chicle, etc., ni almacenar alimentos o
bebidas. Las paredes del recinto serán de fácil limpieza con agua y jabón.
La puerta de la habitación debe permanecer siempre cerrada para mantener la asepsia del recinto.
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CABINA DE SEGURIDAD BIOLÓGICA:
Dentro de esta zona de trabajo se instalará una CABINA DE FLUJO VERTICAL CLASE II,
TIPO B (30% aire circulante y 90% aire al exterior) que garantiza suficientemente la protección
del medicamento, del operador y del ambiente y se utilizará exclusivamente para el manejo de
citostáticos.
La cabina debe permanecer en funcionamiento media hora antes de comenzar la preparación y
hasta el final de la mañana.
Puede llevar acoplada una lámpara de luz ultravioleta que permanecerá encendida durante todo el
tiempo en que NO se está trabajando con ella.
Se limpiará diariamente con alcohol de 70º o clorhexidina alcohólica 0.5% antes de comenzar y
después de finalizar la sesión de trabajo. Una vez al mes se limpiará de forma más detallada la
parte inferior y superior de la misma evitando en todo momento dañar los filtros HEPA dando
golpes, proyectando líquidos o salpicaduras, etc.. Al finalizar cada día la limpieza después de la
sesión de trabajo se colocará la puerta que cierra la cabina.
No se deben introducir en la cabina materiales tales como papel, madera, cartón, goma de borrar,
algodón etc., ya que son altamente desprendedores de partículas.
Cualquier manipulación se realizará siempre SIN OBSTACULIZAR EL FLUJO DE AIRE. Este
pasa a través de la zona de trabajo desde arriba de la cabina hacia abajo. Se evitarán movimientos
innecesarios en la zona de trabajo; los movimientos laterales rápidos o excesivos de brazos y
manos pueden alterar e interrumpir la barrera vertical de aire. Los movimientos de aproximación
y retirada de la campana deberán de hacerse de manera directa perpendicularmente al frente.
Los productos estériles han de colocarse dentro de la cabina en la inmediata vecindad de la zona
central de trabajo. El material no estéril se debe colocar en la parte lateral, aproximadamente a 7.5
cm. de los lados. Tendremos en cuenta también que la zona de menor eficiencia con relación a la
seguridad, tanto del producto como del operador, son los 8 cm. más próximos al frente abierto.
Deberá efectuarse un control periódico del correcto funcionamiento de todos los componentes de
la cabina. Se aconseja una revisión de la velocidad de impulsión cada 500-1000 horas de
funcionamiento y cambio del filtro absoluto a las 3000-4000 horas. Además la cabina dispone de
un manómetro diferencial; el aumento de la presión diferencial señala el grado de colmatación del
filtro HEPA. Un valor de unos 4-5 mm ca. superiores a los indicados en la puesta en marcha
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señala que el filtro debe ser revisado. La revisión y la sustitución de los filtros HEPA, deben ser
realizados por personal técnico especializado.
3-
PERSONAL:
El personal responsable de la preparación de citostáticos deberá ser personal fijo y bien informado
acerca de los riesgos asociados con su trabajo y sobre las precauciones que ha de tomar para
minimizar estos riesgos. No todos los citostáticos presentan la misma forma farmacéutica ni los
mismos riesgos y estos no son sólo los derivados del contacto directo por vertido, sino también
por la inhalación de los vapores o microgotas que se generan en la reconstitución.
No deben manejar citostáticos mujeres en estado de gestación o que estén planteando un
embarazo, madres en periodo de lactancia, madres de hijos con malformaciones congénitas o
historias de abortos, personal con historia de alergias, tratamientos previos con citostáticos,
quienes trabajan habitualmente con radiaciones ionizantes (por el efecto sinérgico) así como con
cualquier proceso infeccioso o con heridas en las manos.
El personal se ha de abstener de usar maquillaje en la cara, en los ojos, pintalabios, esmalte de
uñas, laca de pelo u otros cosméticos, pues pueden ser fuente de exposición prolongada si se
contaminan. Asimismo deberá evitar tocarse la boca y los ojos. Antes de cada sesión de trabajo se
quitarán reloj, anillos y pulseras.
De acuerdo con medicina preventiva, se llevará a cabo periódicamente un control del personal
implicado en la manipulación de citostáticos. Los casos de exposición aguda han de ser
comunicados.
4-
EQUIPO PROTECTOR DEL OPERADOR:
 Guantes de látex de máximo grosor (0.45 mm) sin talco, estériles y colocados por debajo de los
puños de la bata. Se cambiarán como mínimo cada 30 minutos, siempre que exista contaminación
y/o rotura y al finalizar cada sesión de trabajo.
 Bata larga, estéril, abrochada a la espalda, con puños ajustables (ya sean elásticos o de punto),
impermeables, que no desprendan hilos o partículas y de un solo uso.
 Deberá usarse también mascarilla con objeto de prevenir la inhalación de aerosoles.
 Gorro y calzas opcional.
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RESTO DE MATERIAL:
 Jeringas de tres piezas de 5ml - 10ml - 20ml - 50ml con conexión Luer-Lock y tapones para ellas.
Agujas, trasvasadores y filtros de venteo para evitar inhalación de aerosoles.
 Gasas estériles, compresas estériles, absorbente estéril con el revés plastificado.
 Sistemas de gotero normales, opacos normales y opacos para bombas.
 Bolsa absorbente de radiaciones ultravioletas para el preparado que lo precise, etiquetas para
identificar los preparados, etiquetas para señalar productos citostáticos.
 Otros como contenedor de residuos Biopeligrosos, contenedor de agujas.
PREPARACIÓN DE CITOSTÁTICOS
1-
NORMAS GENERALES DE PREPARACIÓN:
 El acondicionamiento de la cabina se inicia procediendo a la limpieza de las paredes y de la
superficie de trabajo con gasa humedecida en alcohol de 70º o clorhexidina. Al finalizar la sesión de
trabajo se realizará la misma operación. Se esperará media hora después de la limpieza para
comenzar el trabajo diario.
 Se seguirán las normas de higiene que habitualmente están establecidas en el área de trabajo estéril
como cepillado y lavado de manos y antebrazos con jabón germicida y se llevará a cabo la
preparación con los principios de una técnica aséptica.
 Antes de comenzar la preparación deberá extenderse sobre la superficie de apoyo de la cabina, bajo
la rejilla, un paño absorbente estéril, con el revés plastificado. Este paño deberá reemplazarse por
otro cada vez que se produzca un derrame en él y al finalizar la sesión de trabajo.
 Se dispondrá en el interior de la cabina de un contenedor de seguridad para desechar jeringuillas,
agujas, viales y ampollas. En el caso de tener que eliminar citostáticos líquidos, estos se desecharán
en su propio vial y se eliminará junto con el contenedor de agujas, paño, bata, guantes, gasas etc., en
el recipiente para residuos biopeligrosos.
 Se organizará la hoja de trabajo de acuerdo con las prescripciones, se prepararán las etiquetas, se
sacaran los medicamentos y el material por partidas. La hoja de trabajo suministrará los detalles
necesarios para la preparación: medicamento, dosis, nº. de formas farmacéuticas necesarias,
disolvente, solución IV en que se diluye. En las etiquetas se escribirá el nombre del paciente,
servicio, medicamento y dosis, tiempo de administración, fecha de preparación, estabilidad y si hay
alguna observación sobre la conservación.
 Se comprobará que los medicamentos sacados, son los indicados en la prescripción y que la
caducidad es correcta. Se colocarán los viales y las ampollas en una batea para lavarlos con alcohol,
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después que el alcohol se evapore, se introducirán en la cabina. Comprobaremos también todos los
datos de la etiqueta.
 Se introducirá todo el material necesario en el interior de la cabina disponiéndolo de acuerdo con las
recomendaciones citadas (los productos estériles en el centro y los no estériles a 8 cm de los lados).
 Antes de iniciar las operaciones se esperará un mínimo de 3 minutos para permitir la estabilización
del flujo de aire y la depuración de las partículas que hubieran podido generarse.
 Si el citostático se presenta en vial, la aguja se introducirá en ángulo de 45º con la superficie del
tapón, con el bisel hacia arriba y contra el operador; cuando haya penetrado la mitad del bisel, la
aguja se dispondrá perpendicular al tapón continuando a la vez su introducción. La medición final de
medicamento se ha de hacer antes de sacar la aguja del tapón y después de igualar presiones. Se
evitará la sobrepresión en el interior del vial, ya que podrían proyectarse aerosoles; utilizando, en
caso necesario, filtros de venteo provistos de membrana hidrófoba con poros de 0.22 micras. Para
evitar goteos se colocará una gasa estéril alrededor del punto de inserción de la aguja, en el
momento de la extracción.
 La reconstitución de los viales se realizará siempre de la misma forma para que las concentraciones
sean siempre las mismas. Cuando un citostático tenga una o varias presentaciones y/o de distintos
Laboratorios Farmacéuticos, nunca deberán mezclarse.
 Las jeringas con conexión Luer-Lock tendrán la suficientemente capacidad como para no ocupar
más de las ¾ partes de su capacidad con el citostático. Para cada citostático se usará aguja y jeringa
nueva. Si la dispensación se realiza en la propia jeringa, inmediatamente se colocará un tapón estéril.
 La purga del sistema de gotero, en caso de perfusión intra-venosa, debe realizarse aparte y con el
mismo tipo de suero con el que esté diluido el citostático. Después de adicionar el citostático al
fluido intra-venoso, se conectará al suero. Además, se deberá extraer la misma cantidad de suero que
medicamento se vaya a introducir. En caso necesario, proteger de la luz el preparado y colocar el
sistema de gotero opaco.
 Etiquetar inmediatamente cada jeringa y cada infusión lista para usar, comprobando si corresponde
al medicamento y al enfermo. Además se indicará la hora exacta de la preparación. Se empaquetará
individualmente y se señalará con etiqueta roja de citostático para que su transporte y su eliminación
sean las adecuadas. Si hay más de una infusión IV para el mismo enfermo, primero se empaquetará
individualmente cada infusión y se colocará de forma que al sacarlas del paquete y colgarlas queden
en el orden de infusión (se administrarán primero las poco irritantes, irritantes y por último las
vesicantes).
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ACTUACIÓN EN CASO DE EXPOSICIONES AGUDAS:
Después de una exposición manifiesta, se retiraran los guantes y las demás piezas contaminadas.
Se lavarán las manos inmediatamente.
 En el caso de que la piel estuviera en contacto con el citostático o incluso en caso de inoculación
accidental el área afectada se ha de lavar minuciosamente con agua y jabón lo más rápido posible y
durante al menos 10 minutos.
 En caso de exposición de los ojos, lavar inmediatamente con agua abundante el ojo afectado.
Inmediatamente en cualquier caso, actuar según el protocolo propio de cada centro.
3.
ACTUACIÓN EN CASO DE DERRAMES:
Todo el personal implicado en la limpieza de un derrame ha de llevar ropa protectora: dos pares
de guantes, bata, mascarilla, gorro y gafas.
 Grandes derrames: por accidente durante la preparación o transporte de estos fármacos, se procede a
la neutralización si es posible. Si el producto es sólido, se recoge con una gasa empapada en agua, y
si es líquido con una gasa seca; a continuación se lava con solución detergente y se aclara.
 Pequeños derrames: en el suelo o en la cabina, se recoge el citostático de igual forma y se lava la
superficie repetidamente con alcohol de 70º o clorhexidina.
 En la ropa personal: lavar con abundante agua y si es posible lejía.
Todo el material recogido en el derrame y todo el material usado para recogerlo se pondrá en el
recipiente para incineración.
4-
CONTROL MICROBIOLÓGICO:
Cada seis meses y en los primeros 5 días del mes que corresponda, se debería de realizar un
control microbiológico de la cabina.
Se usarán 5 placas Agar-Sangre:
 1º Día: Área Derecha de trabajo (durante 2 horas de trabajo).
 2º Día: Área Izquierda de trabajo (durante 2 horas de trabajo).
 3º Día: Flujo Derecho, (durante 2-4 minutos, al finalizar la jornada de trabajo).
 4º Día: Flujo Izquierdo, (durante 2-4 minutos al finalizar la jornada de trabajo).
 5º Día: Control.
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ELIMINACIÓN DE RESIDUOS:
Todos los materiales contaminados se colocarán en unos contenedores diseñados para tal fin,
fabricados con en material fungible y rotulados debidamente: ¡PRECAUCIÓN CONTENIDO
BIOPELIGROSO CITOSTÁTICO!, y los símbolos internacionales. Estos contenedores serán
utilizados EXCLUSIVAMENTE para estos desechos. Para la destrucción de estos residuos se
procederá a la incineración a 1000º C en incineradoras dotadas de filtros de alta seguridad
(HEPA), que impiden la contaminación del medio ambiente.
6-
Normas de limpieza del recinto de LA CABINA DE FLUJO LAMINAR:
Dada la índole del trabajo realizado en el recinto y el riesgo que puede implicar para los pacientes
el que en ella se acumule suciedad, la limpieza de dicha zona se hará de acuerdo con las siguientes
normas:
 El suelo no se barrerá a fin de no levantar polvo que dañaría los filtros y los prefiltros.
 Se limpiará el suelo diariamente pasando una fregona con los detergentes utilizados para las zonas
estériles del Hospital. La fregona será exclusiva.
 Los lugares de apoyo se limpiarán diariamente con una bayeta única.
 Las paredes se lavarán cada mes con agua y jabón utilizando bayetas que se tirarán una vez
terminada la limpieza.
 Este recinto deberán limpiarse al terminar el trabajo de la mañana. Bajo ningún concepto podrá
quedar sucio hasta la mañana siguiente.
 En esta zona el personal de limpieza deberá vestirse con bata desechable, doble guante y mascarilla.
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