Tesis Eritroblastosis Fetal Yuliana Diaz.pdf
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA “LA ERITROBLASTOSIS FETAL: FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES, MARZO A DICIEMBRE 2014 EN HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE SOTOMAYOR” PROYECTO DE TESIS PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO MARÍA YULIANA DÍAZ GARAY TUTOR DR. GUILLERMO MARURI AROCA GUAYAQUIL – ECUADOR AÑO 2015 I CERTIFICADO DEL TRIBUNAL DE TESIS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Esta Tesis cuya autoría corresponde a la Srta. María Yuliana Díaz Garay, ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el título de médico. ____________________________ __________________________ PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL __________________________ MIEMBRO DEL TRIBUNAL ___________________________________ SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA II UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO, DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE PRE-GRADO PRESENTADA POR LA SRTA. MARÍA YULIANA DÍAZ GARAY CON CI: 0926324815. CUYO TEMA DE TESIS ES: “LA ERITROBLASTOSIS FETAL: FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES, MARZO A DICIEMBRE 2014 EN HOSPITAL GINECOOBSTETRICO ENRIQUE SOTOMAYOR” REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE LA TESIS, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO. Tutor ___________________________ Dr. Guillermo Maruri Aroca III UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA DEDICATORIA Dedico este trabajo a Dios por haber tenido misericordia a lo largo de los años con mi vida y permitirme llegar tan lejos tomada de su mano. A mis padres quienes me han apoyado día a día sin importar los obstáculos, pues han sido mis amigos acompañándome desde mis primeros éxitos; y con seguridad contaré siempre con ellos ya que con su amor y confianza me dan fuerzas para seguir cumpliendo el propósito de Dios en mi vida. Mi hermana por quien podría dar mi vida y espero siempre ser un ejemplo a seguir. Mi tía que siempre se mantuvo a mi lado a pesar de la distancia. A mi familia en general que mantuvieron la fe y confianza en mí al escoger esta carrera que es de persistencia y paciencia. A mis verdaderos Amigos y Profesores por haberme apoyado e impulsado en todo momento, para no desistir en el logro de mi sueño profesional. Es un orgullo llegar a la primera meta profesional con el apoyo, unión y confianza de quienes estuvieron desde el principio. Yuliana IV UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA AGRADECIMIENTO Agradezco por sobre todo y en Primer Lugar a Dios, porque me permitió llegar a conocer personas increíbles en éste paso por la vida Universitaria y porque a pesar de no entender su propósito por el cual me abrió paso en ésta carrera, sus Planes simplemente son Perfectos e inexplicables. A mi mamá, por haber sido paciente en su larga espera tras verme convertida en Profesional, que muchas veces hizo que mis debilidades sean mis más grandes fortalezas para no desistir ante las injusticias y valorar siempre la inteligencia que Dios me dio. A mi papá, quien se mantuvo a mi lado con sus consejos y experiencias. Me sostuvo de la mano y transmitió la fuerza que necesitaba para esta etapa universitaria que muchas veces nos agobia pero que es el mejor logro obtenido. A la Universidad de Guayaquil - Facultad de Ciencias Médicas, por brindarme un Gran Tesoro como lo es la Preparación Académica. Yuliana V FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL SENESCYT REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: La Eritroblastosis Fetal: Factores de riesgo y Complicaciones, Marzo a Diciembre 2014 en Hospital Gineco-Obstétrico Enrique Sotomayor. AUTOR/ ES: REVISORES: María Yuliana Diaz Garay Dr. Guillermo Maruri Aroca INSTITUCIÓN: Universidad de FACULTAD: Guayaquil Ciencias Médicas CARRERA: Medicina FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 46 ÁREAS TEMÁTICAS: PALABRAS CLAVE: ERITROBLASTOSIS FETAL, ICTERICIA NEONATAL, ANEMIA HEMOLITICA, INCOMPATIBILIDA ABO Y RH, KERNICTERUS, HIDROPS FETAL. RESUMEN: La investigación se realizó en la ciudad de Guayaquil provincia del Guayas con pacientes en edades neonatales, masculino y femenino en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique Sotomayor. El fin es conocer los casos en que los recién nacidos atendidos y hospitalizados de acuerdo a su cuadro clínico y cuadro evolutivo. Para esto se hizo necesario recopilar y organizar la información para factores de riesgo y complicaciones de la Eritroblastosis fetal entre la q podemos mencionar: Incompatibilidad ABO y Rh, Ictericia Neonatal, Anemia hemolítica. La sobrecarga de bilirrubina circulante puede producir desde formas más leves hasta forma más grave de encefalopatía bilirrubinica (Kernícterus). En este tipo de investigación convencional retrospectiva y longitudinal emplearemos VI citas, conceptos, bibliografías necesarias para nuestro estudio e historias clínicas correspondientes. Nuestro centro a tratar en esta investigación son los pacientes con manifestaciones clínicas que han sido hospitalizados para así evitar las complicaciones graves de Eritroblastosis fetal en el periodo de marzo a diciembre del 2014. Podemos concluir citando que las complicaciones serán evidentes y sin tratamiento adecuado y oportuno aumenta el riesgo y como resultado la morbimortalidad de pacientes con dicha Patología. Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: CONTACTO CON AUTOR/ES: SI X Teléfono: 0996543083 NO e-mail: [email protected] CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Teléfono: e-mail: VII RESUMEN La investigación se realizó en la ciudad de Guayaquil, provincia del Guayas con pacientes en edades neonatales, masculino y femenino en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique Sotomayor. El fin es conocer los casos en que los recién nacidos atendidos y hospitalizados de acuerdo a su cuadro clínico y cuadro evolutivo. Para esto se hizo necesario recopilar y organizar la información para factores de riesgo y complicaciones de la Eritroblastosis fetal entre las que podemos mencionar: Incompatibilidad ABO y Rh, Ictericia Neonatal, Anemia hemolítica. La sobrecarga de bilirrubina circulante puede producir desde formas más leves hasta forma más grave de encefalopatía bilirrubinica (Kernícterus). En éste tipo de investigación convencional retrospectivo y longitudinal emplearemos citas, conceptos, bibliografías necesarias para nuestro estudio e historias clínicas correspondientes. Nuestro centro a tratar en esta investigación son los pacientes con manifestaciones clínicas que han sido hospitalizados para así evitar las complicaciones graves de Eritroblastosis fetal en el periodo de marzo a diciembre del 2014. Podemos concluir citando que las complicaciones serán evidentes y sin tratamiento adecuado y oportuno aumenta el riesgo y como resultado la morbimortalidad de pacientes con dicha Patología. PALABRAS CLAVES: ERITROBLASTOSIS FETAL, ICTERICIA NEONATAL, ANEMIA HEMOLITICA, INCOMPATIBILIDA ABO Y RH, KERNICTERUS, HIDROPS FETAL VIII ABSTRACT The research was conducted in the city of Guayaquil Guayas province with patients in n eonatal male and female ages at the Obstetric-Gynecologic Hospital Enrique Sotomayor The purpose is to know where newborns treated and hospitalized according to their clini cal and evolutionary picture. For this it was necessary to collect and organize information for risk factors and compli cations of fetal erythroblastosis between q include: Incompatibility ABO and Rh, Neona tal jaundice, hemolytic anemia. The overhead of circulating bilirubin may occur from m ilder forms to more severe form of bilirubin encephalopathy (kernicterus). In this type of research will use quotations, concepts, bibliographies necessary for our st udy and case histories. Our center covered in this research is patients with clinical manifestations that have bee n hospitalized to avoid the serious complications of fetal erythroblastosis in the period fr om March to December 2014. We conclude by quoting that complications will be apparent without adequate and timel y treatment increases the risk and result in morbidity and mortality of patients with this pathology. KEYWORDS: ERYTHROBLASTOSIS FETAL, NEONATAL JAUNDICE, HEMOLYTIC ANEMIA, ABO AND RH INCOMPATIBILIDA, KERNICTERUS, FETAL HYDROPS IX CONTENIDO CERTIFICADO DEL TRIBUNAL DE TESIS ............................................................. I CERTIFICADO DEL TUTOR ..................................................................................... II DEDICATORIA ........................................................................................................... III AGRADECIMIENTO ................................................................................................. IV FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL SENESCYT ........................................................... V RESUMEN ................................................................................................................... VII ABSTRACT ............................................................................................................... VIII INTRODUCCION ............................................................................................................ 1 CAPÍTULO I..................................................................................................................... 4 1. EL PROBLEMA ....................................................................................................... 4 1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................... 4 1.1.1 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO .................................................................. 5 1.1.2 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA: ........................................................ 5 1.1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................. 5 1.1.4 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ........................................................... 5 1.1.5 OBJETIVO GENERAL ................................................................................... 6 1.1.6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................... 6 CAPÍTULO II ................................................................................................................... 7 2. MARCO TEÓRICO .................................................................................................. 7 2.1.0 METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA E ICTERICIA FISIOLÓGICA. ... 9 2.1.1 TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA .......................................................... 10 2.1.2 HISTORIA ..................................................................................................... 11 2.1.3 FACTORES DE RIESGO ............................................................................. 14 La incompatibilidad Rh ........................................................................................... 14 Incompatibilidad ABO ............................................................................................ 16 2.1.4 COMPLICACIONES.................................................................................... 16 ICTERICIA ............................................................................................................. 16 ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD DE FACTOR RH ................................ 17 Ictericias no isoinmunes .......................................................................................... 18 Hemólisis intravascular ........................................................................................... 18 Hemólisis extravascular: cefalohematoma, hemorragia intracraneal, sangre X deglutida. ................................................................................................................. 18 Ictericias por obstrucción gastrointestinal. Provocan aumento de la circulación enterohepática. ........................................................................................................ 18 Ictericias por endocrinopatías ................................................................................. 18 Ictericias por defectos de la conjugación. ............................................................... 19 Síndrome de Crigler-Najjar tipo I. ......................................................................... 19 Síndrome de Lucey-Discroll. .................................................................................. 19 Galactosemia. .......................................................................................................... 19 Ictericia por hiperbilirrubinemia conjugada ............................................................ 19 ANEMIA ................................................................................................................. 20 HIDROPS FETAL INMUNE .................................................................................. 21 HIDROPS FETAL NO INMUNE ........................................................................... 22 KERNICTERUS ..................................................................................................... 23 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL KERNICTERUS ................................... 23 Una primera fase .............................................................................................. 23 La segunda fase ................................................................................................ 23 La tercera fase................................................................................................... 23 2.2 HIPÓTESIS ................................................................................................. 24 2.2.1 VARIABLES ............................................................................................. 24 2.2.2 DEPENDIENTES .................................................................................... 24 2.2.3 INDEPENDIENTES ................................................................................ 24 CAPÍTULO III ................................................................................................................ 25 3. MATERIALES Y MÉTODOS ......................................................................... 25 3.1 UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................... 25 3.2 VIABILIDAD ................................................................................................... 25 3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ......................................................................... 25 3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................................ 25 3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................... 26 3.6 CRONOGRAMA .............................................................................................. 26 3.7 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ............................................................. 26 3.8 Técnicas de recolección de datos ...................................................................... 26 3.9 Metodología para el análisis de los resultados .................................................. 26 XI CAPÍTULO IV ................................................................................................................ 27 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................. 27 Tabla 1. Análisis comparativo de Incompatibilidad RH en relación al sexo Marzo a Diciembre 2014 ....................................................................................................... 27 Gráfico 1. Análisis comparativo de Incompatibilidad RH en relación al sexo Marzo a Diciembre 2014 .................................................................................................... 27 Tabla 2. Análisis comparativo de Incompatibilidad ABO en relación al sexo Marzo a Diciembre 2014 .................................................................................................... 28 Gráfico 2. Análisis comparativo de Incompatibilidad ABO en relación al sexo Marzo a Diciembre 2014 ......................................................................................... 28 Tabla 3. Análisis comparativo de Complicaciones en el periodo de Marzo a Diciembre 2014 ....................................................................................................... 29 Gráfico 3. Análisis comparativo de Complicaciones en el periodo de Marzo a Diciembre 2014 ....................................................................................................... 29 CAPÍTULO V ................................................................................................................. 30 5. CONCLUSIONES .................................................................................................. 30 CAPÍTULO VI ................................................................................................................ 31 6. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ........................................................... 31 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 32 INTRODUCCIÓN El reporte de casos de Incompatibilidad Sanguínea Materno Fetal en la actualidad es un gran desafío desde el punto de vista neonatológico, perinatal, obstétrico y de salud pública, que provoca un alto impacto social y económico a corto mediano y largo plazo. En el recién nacido aparece ictericia cuando la bilirrubina sérica sobrepasa los 6 a 7 mg/dl. Se trata del signo clínico más frecuente en la vida del hombre. En el período neonatal precoz, la mayor parte de las veces, es un hecho fisiológico, pero en cualquier otra edad es siempre un signo patológico y así será percibido por los padres si no reciben una explicación. En el recién nacido, el problema ha sido motivo de preocupación dado que cifras altas de bilirrubinemia se han asociado a daño grave del sistema nervioso central. En la gran mayoría de estos casos hay una causa patológica de hiperbilirrubinemia. La principal causa es la hemólisis y la primera conocida fue la Enfermedad Hemolítica por isoinmunización Rh que décadas atrás fue una de las principales causas de mortalidad y de daño cerebral en el recién nacido. También se ha descrito, aunque como un hecho muy raro, daño neurológico en el recién nacido aparentemente normales que llegaron a niveles séricos de bilirrubinemia excepcionalmente alto.1 La Eritroblastosis fetal es una alteración hemolítica en el recién nacido manteniendo una relación con la incompatibilidad RH (-) de la madre formando así anticuerpos anti RH positivos que atraviesan la barrera placentaria y causando así la hemolisis de los eritrocitos del producto RH (+), por esta causa existe un problema en los padres que no tienen conocimiento de su grupo sanguíneo. Dentro de las complicaciones tenemos con mayor frecuencia la ictericia en sus primeras horas de nacidos, que muchas veces desaparece con el paso de los días, pero existen casos en que la vida del neonato se ve muy afectada y su gravedad puede causarle la muerte. Se puede observar que lo primero es el efecto del sistema ABO en la inmunización Rh 1 Dr. Patricio Ventura-Juncá T. Ictericia no hemolítica del recién nacido de término 1 de la madre, Levine en 1943 y otros autores posteriormente lograron percatarse que la inmunidad anti - D sucede con mayor frecuencia cuando el tipo ABO de ambos progenitores es compatible. En esto podemos explicar es, que cuando hay incompatibilidad ABO entre la madre y el producto, los eritrocitos fetales que atraviesan la placenta son rápidamente destruidos por los anticuerpos del sistema ABO que se encuentran en la madre en forma natural, evitando así que los glóbulos rojos desencadenen la respuesta inmunológica contra el antígeno D. Aunque existen ciertos casos en que esta protección no es absoluta y la inmunización es posible aunque exista la incompatibilidad ABO materno - infantil 2 Es más frecuente y se produce en gestantes de grupo O con hijo A o B. Esto sucede porque los individuos de grupo sanguíneo O además de la IgM natural contra el antígeno ABO del cual carecen, estos llegan a mostrar cierta cantidad de IgG. La gravedad de esta patología se asocia a la muerte y morbilidad fetal - neonatal no es posible predecir la agudeza y gravedad de esta enfermedad durante el periodo gestante Hay que tener en cuenta las nuevas políticas de salud que se implementan en el instituto Ecuatoriano de Seguridad Social han incorporado a la atención medica una nueva y numerosa población de mujeres embarazadas que obtienen altas probabilidades de cursar un embarazo de alto riesgo, esto se relaciona a la desventaja socioeconómica, cultural y geográfica, es muy difícil encontrar datos de estas pacientes. Al referirnos como problema la isoinmunización de grupo sanguíneo se ha establecido un problema patológico frecuente, reportándose 100 o más casos anuales, el más frecuente el de tipo ABO, ya que los causados por diferente RH ha disminuido notoriamente debido a la profilaxis de la anti globulina anti D que se le coloca a la madre luego de su primer embarazo atendido en el "Hospital Gineco - Obstétrico Enrique Sotomayor" en que se ha reportado la incompatibilidad o en ciertos casos mientras han mantenido controles perinatales y/o hospitalizaciones por complicaciones. Alrededor de un 40 a 60% de los recién nacidos a término (RNT) presenta ictericia. 2 Revista de Posgrado de la Vía Cátedra de Medicina. N° 172 – Agosto 2007 2 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2010), refiere que en Atlanta de 6.8 gestaciones por cada 1.000 nacido, presentan la enfermedad hemolítica del recién nacido; En el Reino Unido fue causa de mortalidad perinatal de 50, por año; España sólo existen seis casos por cada 100 mil nacidos vivos y la incidencia es cada vez menor gracias a las medidas de prevención y la utilización de la inmunoglobulina D. México, se presenta 10,5 casos por 10.000 nacimiento considerado alto con respecto al número de mujeres afectadas. (Carvajal Dayana, 2013) Países latinoamericanos como en México, la incompatibilidad Rh afecta al 5% de las parejas. Un 10% de las madres Rh negativo se sensibiliza después de su primer embarazo; el 30% lo hacen después del segundo embarazo, y un 50% con posterioridad al tercero. El riesgo de sensibilización post aborto es 2%, y después de un aborto provocado es de un 4 a un 5%. (Carvajal Dayana, 2013)3 3 Programa educativo sobre la enfermedad hemolítica del recién nacido dirigida a las gestantes Rh (d) neg ativo que asisten a la consulta de hematología maternidad “concepción palacios”, Caracas, Venezuela, 2012. 3 CAPÍTULO I 1. EL PROBLEMA 1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El trabajo a presentar menciona la situación actual de las madres sin el conocimiento de este síndrome ictérico neonatal a causa de la incompatibilidad ABO y la Rh que por el seguimiento se ha logrado prevenir sus graves consecuencias. Al mencionar la enfermedad hemolítica del recién nacido o Eritroblastosis fetal siendo un que se puede también considerar que esta enfermedad, es una afección inmunológica aloinmunitaria en la cual la vida del hematíe está acortada como resultado de la acción de anticuerpos maternos que pasaron a través de la placenta y que son específicos contra antígenos de origen paterno presentes en las células rojas del recién nacido. (Carvajal Dayana, 2013) La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios 1 a 10% de las madres Rh (-) se sensibiliza luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo embarazo, y 50% con posterioridad al posterioridad al tercero. “El Hospital Gineco – Obstétrico Enrique Sotomayor” de la ciudad de Guayaquil, es una institución capacitada para atender diversas patologías materno-fetal hay un alto índice de Recién Nacidos (RN) que presentan Eritroblastosis Fetal al momento de su nacimiento he decidido abordar este tema evitando así que la morbimortalidad aumente, colaborando a que disminuya la incidencia y prevalencia en esta Maternidad. Considero que mi aporte es muy relevante, por su acelerado crecimiento y porque afecta a la población, ya que las parejas que tienen hijos en común, no tienen conocimiento sobre las complicaciones y consecuencias de grupos sanguíneos diferentes, considerando que el tema por ende sus causas y consecuencias son de interés para los padres, ya que siempre buscan la salud de su hijo. 4 1.1.1 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO Con la ayuda de un estudio longitudinal por medio de una ficha recolectora de datos con la cual procederé a recopilar información en los recién nacidos que presente Eritroblastosis fetal durante el periodo de Marzo a Diciembre del 2014 de la Maternidad Enrique Sotomayor de Guayaquil. Con los resultados de este estudio se espera colaborar con las autoridades sanitarias de nuestra ciudad y del país, teniendo así un mayor conocimiento sobre la morbimortalidad que conlleva la Eritroblastosis fetal, además que este estudio sirva en crear medidas preventivas para el adecuado tratamiento, disminuyendo así la morbimortalidad en nuestra Maternidad. 1.1.2 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA: Es una investigación básica retrospectiva del campo de la salud pública del área de Neonatología en la Maternidad Enrique Sotomayor de Guayaquil donde necesitaremos datos estadísticos. La información abarca el periodo neonatal han sido atendidos de manera ambulatoria u hospitalizados en el período Marzo a Diciembre del 2014 1.1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA La Eritroblastosis fetal en la Maternidad Enrique Sotomayor durante el periodo de Marzo a Diciembre del 2014. 1.1.4 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ¿Cuál son los factores de riesgos de mayor importancia? ¿Cuál es la complicación más frecuente? ¿Cuál es la incidencia de estos pacientes en este proyecto? ¿Qué medida de prevención se utiliza en las madres? 5 1.1.5 OBJETIVO GENERAL Determinar los factores de riesgo y complicaciones de la Eritroblastosis Fetal a causa del desconocimiento de las parejas, en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del “Hospital Gineco- Obstétrico Enrique Sotomayor”, de la ciudad de Guayaquil, en el periodo de marzo a diciembre del 2014 por medio de las historias clínicas y el Departamento de Estadísticas para establecer la prevalencia y sus medidas de prevención. 1.1.6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Recopilar, organizar y revisar la información que es entidad escenario de la investigación. Analizar los antecedentes maternos-fetales, para plantear soluciones en la incompatibilidad del siguiente embarazo. Obtener e Identificar la mayor complicación en los pacientes atendidos en el Hospital Gineco – Obstétrico Enrique Sotomayor. Establecer medidas preventivas para que disminuya su incidencia en esta Maternidad. 6 CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO La incidencia de incompatibilidad Rh materno-fetal está en torno al 10% de todos los embarazos. Antes de la sistematización del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, entre el 9-10% de los hijos de madre Rh negativa padecían el proceso, y hasta un 15% de los recién nacidos morían; actualmente, es una enfermedad cada vez más excepcional, pero imposible de erradicar por completo, afectando aproximadamente a 2 de cada 1.000 recién nacidos, aunque la mortalidad es muy baja, menor del 2%. (Carvajal Dayana, 2013) Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2010), refiere que en Atlanta de 6.8 gestaciones por cada 1.000 nacido, presentan la enfermedad hemolítica del recién nacido; En el Reino Unido fue causa de mortalidad perinatal de 50, por año; España sólo existen seis casos por cada 100 mil nacidos vivos y la incidencia es cada vez menor gracias a las medidas de prevención y la utilización de la inmunoglobulina D. México, se presenta 10,5 casos por 10.000 nacimiento considerado alto con respecto al número de mujeres afectadas. (Carvajal Dayana, 2013) Países latinoamericanos como en México, la incompatibilidad Rh afecta al 5% de las parejas. Un 10% de las madres Rh negativo se sensibiliza después de su primer embarazo; el 30% lo hacen después del segundo embarazo, y un 50% con posterioridad al tercero. El riesgo de sensibilización post aborto es 2%, y después de un aborto provocado es de un 4 a un 5%. (Carvajal Dayana, 2013) El sistema Rh es un conjunto antigénico complejo en que, de acuerdo con Fisher, la producción de los antígenos Rh depende de tres genes cuyos locigénicos están localizados en al brazo corto del cromosoma-1. Estos antígenos aparecen en la sexta semana de vida intrauterina sobre la superficie del hematíe el más frecuente e importante es el antígeno D. Éste determinará el Rh del individuo; así, una persona con 7 Rh positivo presenta el antígeno D, y un Rh negativo está determinado por la ausencia del mismo (el porcentaje de individuos Rh negativos varía mucho, según la raza, el país, etc. siendo el 15% caucasianos, el 7%, negros, el 0,1% chinos y japoneses y, en España, existe un elevado porcentaje, en torno al 25%, en el País Vasco). (Fernández, Lombardía, & Sánchez, 2013) El sistema Rh se compone de 6 genes, heredándose en grupos de tres, un complejo trigénico por cada progenitor, siguiendo las Leyes de Mendel, con herencia autosómica co-dominante (ambos alelos se expresan en los individuos heterocigotos). Tres de los genes son dominantes (C, D y E) y tres recesivos (c, d y e), siendo el más importante el gen D, que confiere al individuo la característica de ser Rh positivo; éste puede ser homocigoto (DD) o heterocigoto (Dd), mientras que los individuos Rh negativos siempre son homocigotos (dd). (Fernández, Lombardía, & Sánchez, 2013) Aproximadamente el 40% de los individuos Rh positivos son heterocigotos. Respecto a esta enfermedad, a veces se usan indistintamente términos que no tienen la misma significación y que conviene aclarar desde el principio: (Fernández, Lombardía, & Sánchez, 2013) – “Incompatibilidad Rh (10% de todos los embarazos). Dos individuos con diferente Rh; existe incompatibilidad materno-fetal aproximadamente en el 10% de gestaciones”. (Fernández, Lombardía, & Sánchez, 2013) – Isoinmunización Rh Proceso o enfermedad activa, en el cual, sobre la base de una incompatibilidad Rh y tras el correspondiente estímulo antigénico, el sistema inmunocompetentes formará anticuerpos específicos. Esto ocurre en el 5% de gestaciones con incompatibilidad Rh (0,15-0,4% de todos los embarazos). Sólo los fetos Rh positivos pueden estimular el sistema antigénico para producir anticuerpos anti-D, y sólo estos fetos pueden ser afectados por los anticuerpos anti-D sintetizados por la madre. (Fernández, Lombardía, & Sánchez, 2013) 8 – Enfermedad hemolítica perinatal (EHP). Cuadro hemolítico en el feto y recién nacido que se inicia durante la vida intrauterina debido a los anticuerpos producidos en una Isoinmunización. La incompatibilidad Rh es la causa de EHP en el 94% de los casos, siendo el resto de casos atribuible a incompatibilidad ABO y otros antígenos denominados atípicos o irregulares. (Fernández, Lombardía, & Sánchez, 2013) – Eritroblastosis fetal. Sinónimo del anterior, se denomina el cuadro también así, debido a la aparición de formas inmaduras de la línea roja en la sangre fetal, como eritroblastos y normoblastos. (Fernández, Lombardía, & Sánchez, 2013) 2.1.0 METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA E ICTERICIA FISIOLÓGICA. Durante la etapa fetal, la mayor parte de la bilirrubina atraviesa la placenta y es metabolizada por el hígado materno. En el momento del nacimiento este proceso se corta bruscamente y al igual que lo que ocurre con otros procesos fisiológicos, debe ser asumida por los órganos y sistemas del recién nacido los cuales deben adaptarse y madurar para asumir el proceso en forma eficiente. (Ventura-Juncá) Producción de la bilirrubina: En el período neonatal, la producción de bilirrubina está aumentada debido a la alta masa eritrocitaria del neonato (hematocritos de 61% ± 7,4) y a que la vida media del glóbulo rojo es más corta, alrededor de 90 días comparada con 120 días en el adulto. (Ventura-Juncá) Transporte de la bilirrubina: La bilirrubina no conjugada (BNC) circula en el plasma unida a la albúmina. Normalmente en estas condiciones no atraviesa la barrera hematoencefálica. Puede aparecer BNC libre (no unida a la albúmina) en condiciones en que la cantidad de bilirrubina supera la capacidad de unión de la albúmina. Esto puede ocurrir porque hay cifras muy altas de bilirrubina, hipoalbuminemia o presencia de substancias y factores que desplazan o debilitan la unión de la bilirrubina con la albúmina. La presencia de BNC libre es siempre anormal y resulta en paso de esta al SNC y eventual daño del cerebro (Ventura-Juncá) 9 La excreción de la BC es un proceso de transporte activo a través de la membrana del hepatocito hacia los canalículos biliares. Luego es transportada como un componente de la bilis al intestino. (Ventura-Juncá) En resumen los principales factores que explican la ictericia fisiológica del recién nacido son: Aumento de la producción de la bilirrubina Limitaciones en la captación y conjugación de la bilirrubina Aumento de la reabsorción intestinal de la BNC. (Ventura-Juncá) 2.1.1 TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA La bilirrubina normalmente no pasa al sistema nervioso central. Esto ocurre en dos situaciones: Cuando aparece BNC libre en el plasma, no unido a la albúmina. Cuando hay aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica permitiendo el paso del complejo BNC-albúmina. Esto puede ocurrir por efectos de administración de soluciones hipertónicas, infecciones, asfixia e hipercapnia. (Ventura-Juncá) El paso de BNC al cerebro, especialmente en el caso de la Bilirrubina libre, produce degeneración celular y necrosis. Su mecanismo de acción no es aún bien comprendido. Los estudios de autopsia demuestran que la bilirrubina impregna especialmente los ganglios basales, hipocampo, y algunos núcleos en el tronco cerebral. El cuadro anátomo patológico fue denominado Kernicterus por Shmorl en 1905. El cuadro clínico correspondiente se ha llamado Encefalopatía bilirrubínica. En la práctica se habla de Kernicterus también para referirse al cuadro clínico. (Ventura-Juncá) Los primeros trabajos que mostraron una correlación entre niveles altos de bilirrubina y encefalopatía bilirrubínica fueron hechos en recién nacidos con enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh también denominada Eritroblastosis. Éstos mostraron que si la bilirrubina se mantenía bajo 20 mg/dl no había daño neurológico o era muy bajo. 10 Estos trabajos tuvieron problemas de diseño pero fueron de gran importancia en la prevención del Kernicterus en los recién nacidos con Eritroblastosis fetal. Este fue una importante causa de mortalidad y daño cerebral permanente. El tratamiento con exanguíneo transfusión (recambio de la sangre del RN con sangre compatible) permitía remover la bilirrubina y los anticuerpos evitando que esta ascendiera a cifras cercanas a 20 mg. La cifra de 20 mg quedó así acuñada como la cifra peligrosa sobre la cual había riesgo de daño neurológico. Por razones éticas no se pueden hacer estudios controlados prospectivos para precisar mejor los niveles peligrosos de bilirrubina para el recién nacido. Por eso, la cifra de 20mg sigue vigente como indicación de Exanguinotransfusión para los niños con enfermedad hemolítica u hemólisis por otras causas patológicas. (Ventura-Juncá) Lamentablemente este concepto se extrapoló sin fundamento hacia los RNT normales, lo que llevó a tratamientos agresivos e innecesarios con fototerapia en recién nacidos aparentemente normales que llegaban a cifras de bilirrubina sobre 12mg/dl. Y a realizar una Exanguinotransfusión si la bilirrubina llegaba a 20mg/dl. Este era causa de gran ansiedad en los padres, alteración de la relación madre-hijo y de la lactancia materna. (Ventura-Juncá) 2.1.2 HISTORIA Todo parece indicar que fue descrita por primera vez en el año 1609 en Francia por el reporte de una matrona del nacimiento de un par de gemelos, el primero mortinato por lo que hoy interpretaríamos como Hidrops, y el segundo severamente ictérico, que muere algún tiempo después por lo que hoy día conocemos como kernicterus. En 1892 Ballantyne publica su obra ¨The diseases and deformities of the foetus ¨ y describe las características del recién nacido hidrópico. En el año 1932 Diamond unifica en una sola entidad Hidrops, icterus gravis neonatorum y anemia neonatal como diferentes fases de una misma enfermedad, toda ellas con presencia de eritroblastos como punto en común (Eritroblastosis fetal). (Insunza, Behnke, & Carrillo, 2011) 11 En 1941 Levine describe una reacción hemolítica en una madre que acaba de dar a luz a un hijo mortinato hidrópico y que ha recibido una transfusión con sangre aparentemente compatible. Levine propone que el feto posee un antígeno presente en el padre pero ausente en la madre. (Insunza, Behnke, & Carrillo, 2011) En 1946 Wallerstein comunica la experiencia con el tratamiento en ese entonces posible: la exanguíneo transfusión neonatal. (Insunza, Behnke, & Carrillo, 2011) En 1954 Allen y Chow en 1958 comunica una segunda conducta capaz de modificar la evolución del recién nacido, es el nacimiento prematuro que disminuía el impacto de las graves complicaciones. (Insunza, Behnke, & Carrillo, 2011) En 1958 Cremer publica su experiencia con la fototerapia que observo que los prematuros ictéricos que reciben luz solar directa ¨destiñen¨más rápidamente que sus congeres que no la reciben. (Insunza, Behnke, & Carrillo, 2011) Esta enfermedad llamaba poderosamente la atención a Coombs, Race y Mourant, quienes no se explicaban la muerte fetal intrauterina o la muerte neonatal de pacientes quienes compartían con sus madres el mismo grupo sanguíneo. Al descubrirse el sistema Rh el panorama se les fue aclarando pues las madres carecían del antígeno, que lo poseían el padre y el recién nacido muerto. (Salmoral, Antunovic, & Hernán, 2007) El diagnóstico preciso de la enfermedad hemolítica fue realizado por Coombs, Race y Mourant en 1945 al descubrirse el test de antiglobulina humana. Descubrimiento que hizo posible el diagnóstico prenatal y el diagnóstico más o menos acertado de la EHRN. A pesar de los avanzados y complejos estudios serológicos que en la actualidad se les realizan a las pacientes embarazadas, persiste un riesgo potencial de formación de anticuerpos en todas aquellas pacientes con incompatibilidad materno-fetal. (Salmoral, Antunovic, & Hernán, 2007) En la enfermedad hemolítica por Rh el papel del anticuerpo anti-Rh fue aclarado en 1941 por Levine y Katzin, casi todos los casos de eritroblastosis fetal son debido a 12 incompatibilidad ABO o incompatibilidad Rh (o anti-D), solo el 2% se debe a grupos menores tales como: C, c, E, e, Kell, Duffy, etc. (Salmoral, Antunovic, & Hernán, 2007) Signos y sintomatología clínica Las manifestaciones clínicas más importantes son anemia, ictericia y hepatoesplenomegalia en los lactantes no tratados por encefalopatía bilirrubínica (kernicterus). Las consecuencias de la enfermedad oscilan entre la muerte y un proceso hemolítico escasamente perceptible. Las diversas manifestaciones clínicas son todas independientes en el sentido de sus génesis y en la severidad de su expresión clínica. Se puede manifestar principalmente con: (Salmoral, Antunovic, & Hernán, 2007) Anemia De predominio macrocítico. Con policromatofilia, Reticulocitosis elevada, Eritroblastemia de amplio espectro (desde eritroblastos basófilos hasta ortocromáticos). Se puede acentuar en las horas siguientes al nacimiento. (Salmoral, Antunovic, & Hernán, 2007) Leucocitos Leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda (promielocitos, mielocitos y metamielocitos). (Salmoral, Antunovic, & Hernán, 2007) Plaquetas Normales. En las formas muy graves pueden estar disminuidas, con manifestaciones clínicas (purpura trombocitopenia). (Salmoral, Antunovic, & Hernán, 2007) Ictericia Aumenta rápidamente después del nacimiento. Es de tipo indirecto. Si la bilirrubinemia directa pasa los 3mg/100ml, indica compromiso hepático. (Salmoral, Antunovic, & Hernán, 2007) 13 Edema Es propio de las formas muy graves, en las que puede llegar a la anasarca. Se acompaña de hipoalbuminemia y esta agravada por insuficiencia cardiaca congestiva. (Salmoral, Antunovic, & Hernán, 2007) Visceromegalia Hepatoesplenomegalia de grado variable, a veces muy acentuadas. Se debe principalmente a hematopoyesis extramedular y a insuficiencia cardiaca congestiva. (Salmoral, Antunovic, & Hernán, 2007) Acidosis Se presenta en las formas graves, con distress respiratorio e hipoglucemia. Favorece el daño neurológico de hiperbilirrubinemia indirecta. (Salmoral, Antunovic, & Hernán, 2007) 2.1.3 FACTORES DE RIESGO Dentro de las características perinatales, sólo el antecedente de aborto previo y de incompatibilidad RH o ABO que requirió fototerapia en embarazo previo. (Covas, y otros, 2008) La incompatibilidad Rh produce EHPN (enfermedad hemolítica perinatal), lo cual es el resultado del grado de hemólisis y producción compensatoria de eritrocitos por parte del feto. (Arévalo, Arévalo, Bellazzi, & Zanazzi, 2009) Esta enfermedad hemolítica del recién nacido varia en su forma, puede presentarse en forma leve produciendo un moderado grado de ictericia la cual suele responder a la luminoterapia. Pero también puede presentarse en su forma más severa que puede causar discapacidad física y retardo mental. (Arévalo, Arévalo, Bellazzi, & Zanazzi, 2009) 14 El resultado de la hemólisis y el secuestro de eritrocitos fetales son dos: la anemia hemolítica que constituye el denominador común de esta enfermedad y la hiperbilirrubinemia a predominio indirecta que afectara al feto pero más gravemente al recién nacido. (Arévalo, Arévalo, Bellazzi, & Zanazzi, 2009) La afección del feto primero y del neonato después se basan en un fenómeno único que es la hemólisis, la anemia hemolítica que se presenta afecta principalmente al feto, mientras que al neonato lo afecta también la anemia pero se ve más afectado por la hiperbilirrubinemia. (Arévalo, Arévalo, Bellazzi, & Zanazzi, 2009) En el feto el grado de anemia va a depender de la capacidad de la medula ósea para producir hematíes en respuesta al proceso hemolítico. El hígado se empieza a ocupar exclusivamente de la eritropoyesis lo cual lleva a una reducción en la síntesis de albúmina, como consecuencia se produce una hipoalbuminemia, esto hace que disminuya la presión oncótica en plasma que lleva al desarrollo de hydrops y anasarca. (Arévalo, Arévalo, Bellazzi, & Zanazzi, 2009) En el neonato la ictericia producto de la hiperbilirrubinemia aparece dentro de las primeras 24 horas del nacimiento y alcanza su máximo nivel en el tercer y cuarto día en los pacientes no tratados. (Arévalo, Arévalo, Bellazzi, & Zanazzi, 2009) Una vez separado de la placenta, el recién nacido no es capaz de excretar una excesiva carga de bilirrubina, la bilirrubina se excreta en forma conjugada con ácido glucurónico proceso que ocurre en el hígado, en los recién nacidos y prematuros esta actividad enzimática es baja. (Arévalo, Arévalo, Bellazzi, & Zanazzi, 2009) La bilirrubina indirecta circula en el plasma unida a la albumina, cuando excede la capacidad de unión, aparece bilirrubina libre en plasma acumulándose en el tejido nervioso y causa kernycterus además de signos de disfunción cerebral, hipertonicidad y desaparición del reflejo de moro. (Arévalo, Arévalo, Bellazzi, & Zanazzi, 2009) 15 Incompatibilidad ABO es ocasionada por la interacción entre los anticuerpos maternos anti-A o anti-B de una madre con grupo O, con los eritrocitos A o B del recién nacido. Se estima que el 20% de todos los embarazos se asocian con incompatibilidad ABO, per o la frecuencia de enfermedad hemolítica grave es muy baja. Los anticuerpos anti-A y a nti-B se encuentran normalmente en el suero de las madres del grupo O, A y B, pero la e nfermedad hemolítica está virtualmente limitada a los niños A o B de madres de grupo O. Estos anticuerpos pueden ser de tipo IgA, IgM o IgG, pero sólo los anticuerpos IgG atraviesan la placenta y son los responsables de la producción de la enfermedad. La enfe rmedad hemolítica tiende a ocurrir en hijos de mujeres con niveles elevados de IgG antiA y anti-B. (Kartzow, Argoti, Orozco, & López, 1996) Los eritrocitos del recién nacidos tienen menos sitios antigénicos A y B este hecho sería el responsable de la prueba de Coombs débilmente positiva o negativa en niños con enfermedad hemolítica ABO. (Kartzow, Argoti, Orozco, & López, 1996) El diagnóstico de la enfermedad hemolítica ABO es sugerido por la aparición de ictericia en las primeras 24 horas, hijo A o B de una madre O, hiperbilirrubinemia indirecta y un elevado número de esferocitos en la sangre. (Kartzow, Argoti, Orozco, & López, 1996) Elevado nivel de isohemato aglutininas: La parasitosis intestinales antes del parto o la inmunización con toxoide tetánico o vacuna antineumocócica durante el tercer trimestre del embarazo puede estimular la formación de isoanticuerpos contra antígenos A o B. (Andocilla & Barrera, 2014) 2.1.4 COMPLICACIONES ICTERICIA Es el signo más frecuente de presentación neonatal de la enfermedad por incompatibilidad Rh es la hiperbilirrubinemia no conjugada que por lo general aparece en las primeras 24h de vida, manifestándose como coloración amarillenta por 16 consecuencia del aumento de la bilirrubina indirecta, color verdoso si se da por la bilirrubina directa. (Andocilla & Barrera, 2014) La ictericia neonatal progresa en sentido céfalo caudal y se puede estimar en forma aproximada y práctica aunque no siempre es exacta, los niveles séricos de bilirrubina según las zonas corporales comprometidas siguiendo la escala de Kramer. (Andocilla & Barrera, 2014) ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD DE FACTOR RH Es la causa más frecuente de ictericia neonatal No fisiológica y en el 97% de los casos se debe a isosensibilización para el antígeno Rh D. La administración profiláctica de inmunoglobulina Anti-D, ha disminuido sustancialmente los casos de mujeres isosensibilizadas y como consecuencia disminuyeron los RN ictéricos por este motivo. (Parodi, Meana, & Ramos, 2005) Se ha demostrado que en muchas situaciones clínicas hay paso de glóbulos rojos Rh (+) fetales al torrente sanguíneo materno Rh (-). Esto ocasiona la producción de anticuerpos contra el antígeno D del Rh Las IgG al atravesar la barrera placentaria, llegan al torrente sanguíneo fetal cubriendo al eritrocito Rh (+), con lo que se atraen macrófagos que se adhieren a él y causan hemólisis extravascular en el bazo. (Parodi, Meana, & Ramos, 2005) El factor Rh negativo proteico se divide entre las razas. El quince por ciento de los blancos son Rh negativos, del 5 al 10 por ciento de los afroamericanos son Rh negativos, y del 1 a 2 por ciento de los asiáticos son Rh negativos para la proteína. (Conforme & Perero, 2013) Los productos de la hemólisis son derivados vía placentaria hacia la circulación materna, para ser metabolizados. Después del nacimiento ese aumento en la producción de bilirrubina, sumado a la inmadurez de los mecanismos hepáticos de transporte (Ligandina Y) y de glucuronización, puede producir hiperbilirrubinemia de diversos 17 grados de severidad, con el riesgo de kernicterus. (Parodi, Meana, & Ramos, 2005) La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida; a veces lo hace a las cuatro o cinco horas del nacimiento, con un pico máximo al tercero o cuarto día. (Parodi, Meana, & Ramos, 2005) ICTERICIAS NO ISOINMUNES Hemólisis intravascular: policitemia (es el aumento anormal de glóbulos rojos traducido por un hematocrito venoso central mayor o igual a 65%, durante los primeros días de vida.) (Cauja & Barahona, 2013) Hemólisis extravascular: Cefalohematoma, Hemorragia intracraneal, sangre deglutida. Ictericias por obstrucción gastrointestinal. Provocan aumento de la circulación enterohepática. (Cauja & Barahona, 2013) Estenosis hipertrófica del píloro Enfermedad de Hirschsprung (Es una anormalidad congénita que produce obstrucción intestinal, debido a su mal funcionamiento. La motilidad inadecuada que lleva a la obstrucción intestinal se produce por una sección agangliónica (sin tejido nervioso) de los intestinos que resulta en un megacolon. Se halla comúnmente en los niños con el síndrome de Down) (6). Atresia duodenal. (Cauja & Barahona, 2013) Ictericias por endocrinopatías Hipotiroidismo. (El 20% de los recién nacidos con hipotiroidismo pueden tener hiperbilirrubinemia indirecta por más de dos semanas, presenta disminución del flujo biliar.) Hijo de madre diabética. (Cauja & Barahona, 2013) 18 Ictericias por defectos de la conjugación. Síndrome de Crigler-Najjar tipo I. El Tipo I se debe a la ausencia de la enzima glucuroniltransferasa aquí los niveles de bilirrubinemia indirecta son elevados > 25mg/dl, con ictericia precoz). (Cauja & Barahona, 2013) Síndrome de Lucey-Discroll. También conocida como hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria. Es una ictericia grave que se inicia en las primeras 48 horas, normalizándose alrededor de los 14 días de vida. Es causada por la inhibición de la glucuroniltransferasa en el suero de los recién nacidos y sus madres. (Cauja & Barahona, 2013) Galactosemia. Es una enfermedad hereditaria rara, caracterizada por la incapacidad del cuerpo para transformar la galactosa (azúcar que se encuentra en la leche y productos de leche). La leche materna y la mayoría de las leches de fórmula contienen un azúcar llamado lactosa. (Cauja & Barahona, 2013) Cuando se ingiere la lactosa, el cuerpo la transforma (durante la digestión) en los azúcar es llamados glucosa y galactosa. En el 95% de los casos les falta esta enzima. Los nivele s altos de galactosa en la sangre intoxican al cuerpo causándose daños graves como el hí gado inflamad, falla renal, deficiencia del crecimiento y cataratas en los ojos. (Cauja & Barahona, 2013) Ictericia por hiperbilirrubinemia conjugada Ictericias por afectación hepatocelular. Hepatitis: víricas (Citomegalovirus, herpes, adenovirus, etc.), bacterianas (Eschericha Coli, Estreptococo, Listeria, etc.) Hepatitis idiopática neonatal Hepatopatía hipóxico-isquémica Hepatopatías de base metabólica: 19 1. Galactosemia 2. Fructosemia: es la ausencia congénita de la enzima fructosa 1 – fosfato aldolasa, que interviene en el metabolismo de la fructosa, pueden provocar ictericia obstructiva con disfunción hepática grave en el recién nacido. Se hereda de forma Autosómica recesiva. 3. Tirosinemia: el la alteración del metabolismo de la tirosina y metionina, con la consiguiente falla hepática progresiva. Se hereda de forma Autosómica recesiva. (Cauja & Barahona, 2013) HEPATOPATÍA POR NUTRICIÓN PARENTERAL. Se presenta en los recién nacidos de muy bajo peso que reciben nutrición parenteral total por un período mayor a dos semanas (Cauja & Barahona, 2013) ICTERICIA POR AFECTACION DE LA VIA BILIAR Hipoplasia biliar IntraHepatica Atresia Biliar Extrahepatica Quiste de Colédoco Perforación Espontanea de los conductos biliares. OTRAS Sepsis e infecciones urinarias. (Cauja & Barahona, 2013) ANEMIA Un nivel bajo de hemoglobina en la sangre del cordón al nacer refleja la gravedad relativa del proceso hemolítico intrauterino y se observa en alrededor del 50% de los casos. (Andocilla & Barrera, 2014) Es así, que los eritrocitos Rh- positivo del feto son atacados por los anticuerpos de la madre Rh- negativa. Estos anticuerpos debilitan los eritrocitos Rh- positivos, provocando su ruptura rápida y una anemia congénita grave del niño, la formación en extremo rápida de nuevos eritrocitos para reponer las células perdidas hace que se libere 20 a la sangre un gran número de formas blásticas precoces de los eritrocitos. (Andocilla & Barrera, 2014) Recientemente, se han utilizado varios parámetros ecográficos y Doppler para evaluar la anemia fetal. Arteria cerebral media - velocidad sistólica máxima (MCA - PSV) ha recibido la mayor atención y se ha demostrado la mayor promesa como un medio no invasivo para detectar la anemia fetal. (Ibarra Gerardo, 2014) En un estudio prospectivo multi céntrico, Mari encontró que en 111 fetos en riesgo de anemia debido a isoinmunización por los glóbulos rojos que fueron remitidos por cordocentesis, un valor por encima 1.5 veces la mediana MCA - PSV Para la edad gestacional predijeron moderada o grave anemia con una sensibilidad del 100% y una tasa de falsos positivos del 12%. (Ibarra Gerardo, 2014) HIDROPS FETAL INMUNE Se trata de un edema subcutáneo generalizado con acumulo de líquido en cavidades. La incidencia es de: 1/2500-1/3 500 R.N. vivos. La mortalidad es alta dependiendo de la etiología, entre 50 y 95%. (Moreno & Marimon, 1998) La etiología ha cambiado desde que en 1970 se introdujo de la inmunoprofilaxis anti-D en todas las gestantes Rh negativas de forma sistemática. Actualmente, según información de diferentes autores, aproximadamente el 87% de Hidrops son de causa no inmune. (Moreno & Marimon, 1998) Es una complicación de la forma severa de incompatibilidad Rh en la que la destrucción masiva de los glóbulos rojos fetales (un resulta do de la incompatibilidad Rh) causa anemia grave que ocasiona insuficiencia cardiaca fetal, inflamación corporal total, dificultad respiratoria (si el neonato ha logrado nacer) y colapso circulatorio. La hidropesía fetal por lo general produce la muerte del neonato poco tiempo antes o después del parto. (Hidalgo & Vélez, 2013) 21 Las manifestaciones clínicas fetales son hipoproteinemia progresiva con ascitis derrame pleural o ambos trastornos: anemia crónica grave con hipoxemia secundaria e insuficiencia cardiaca además de riesgo de muerte fetal aumentado, mortinatos e intolerancia al trabajo de parto activo. (Andocilla & Barrera, 2014) HIDROPS FETAL NO INMUNE El Hidrops no inmune, son defectos cardiovasculares, anomalías cromosómicas y anemia fetal. Son múltiples las causas, las más importantes son: CARDIOVASCULARES I. II. III. II. II. Hernia diafragmática Talasemia Homocigótica III. Hidrops Inmune EMBARAZO GEMELAR Transfusión de Gemelos INFECCIÓN Citomegalovirus III. Sífilis IV. Toxoplasmosis. MALFORMACIONES MAYORES I. Malformación adenomatoidea quística Parvovirus B19 II. Trisonomia 21, Trisonomia 18 II. I. Síndrome de Turner ANEMIA FETAL I. Fallo con gasto cardiaco alto CAUSAS TORÁCICAS I. Taquirritmia CROMOSÓMICAS I. Malformaciones Tumores. TRASTORNOS METABÓLICOS (Salazar, 2012) 22 KERNICTERUS Se denomina “Kernicterus” o ictericia nuclear a la coloración amarilla de los ganglios basales. Kern= Núcleo, Icterus= Amarillo. Término acuñado por Shmorl en 1904. Producida por depósito de pigmentación amarillenta, en regiones específicas del encéfalo, ocasionada por bilirrubina no conjugada libre, proceso descrito en autopsias de RN fallecido con severa ictericia. (Erraez & Gallego, 2009) Los núcleos más afectados por la impregnación de bilirrubina son: ganglios basales, putamen, hipocampo, núcleo caudado, núcleo cerebeloso y bulbar, sustancia blanca y gris de los hemisferios cerebrales y núcleos de pares craneanos como motor ocular común, patético y vestibular y cerebelo. (Erraez & Gallego, 2009) La injuria neuronal ocurre cuando el nivel de bilirrubina total excede la capacidad neuroprotectiva del neonato. La neurotoxicidad se evidencia a nivel de ganglios basal es, vías auditivas centrales y periféricas, hipocampo, diencéfalo, núcleos subtalámicos, núcleos pontinos y mesencefálicos diseñados para el control respiratorio, neurohumoral y electrolítico, así como núcleos auditivos y oculomotores y el cerebelo, principalmente en el vermis. (Baca, 2010) MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL KERNICTERUS Las manifestaciones clínicas de la encefalopatía o del kernicterus se presentan en tres estadios en la forma clásica de presentación: Una primera fase caracterizada por inicio con vómitos, letárgica, hipotonía, rechazo al alimento, succión débil y llanto agudo. La segunda fase se caracteriza por irritabilidad, hipertonía y opistótonos. La tercera fase observada en sobrevivientes de las dos anteriores y caracterizada por la triada de hipertonía, atetosis u otros movimientos extrapiradimidales y retardo psicomotor. (Ortiz, 2014) Concomitantemente pueden observarse otras secuelas como sordera, crisis convulsivas, alteraciones visuales, alteraciones del lenguaje, etcétera. 23 Es posible, no obstante, que la neurotoxicidad de la bilirrubina se manifieste en forma de cuadros más inespecíficos como trastornos del aprendizaje, hiperactividad y otros. (Ortiz, 2014) No hay concentración de hiperbilirrubinemia que pueda utilizarse como criterio que nos indique un riesgo de producir secuelas neurológicas. Así, mientras que en el recién nacido de termino sano es poco frecuente ver daño neurológico con valores de bilirrubinemia inferiores a 20 mg/dl existen casos en que la aparición de lesión cerebral relacionada con la bilirrubina se ha comprobado en recién nacidos pretérminos de bajo peso al nacer con concentración de Bilirrubina tan bajas como 6 a 9 mg%. Si bien se ha avanzado en el manejo de la hiperbilirrubinemia, todavía persiste el problema de determinar en forma segura cual es el riesgo de encefalopatía bilirrubínica en cada caso individual. (Huiracocha, 2015) 2.2 HIPÓTESIS El desconocimiento de las parejas en la incompatibilidad sanguínea es el factor incidental para el desarrollo de eritroblastosis fetal. 2.2.1 VARIABLES 2.2.2 DEPENDIENTES Desarrollo de eritroblastosis fetal. 2.2.3 INDEPENDIENTES El desconocimiento de las parejas en la incompatibilidad sanguínea. 24 CAPÍTULO III 3. MATERIALES Y MÉTODOS El presente estudio es de tipo descriptivo, analítico, biotecnológico, donde utilizaremos investigación científica, bibliografía documentada. Se examinará el tema a través de la observación directa de la información obtenida en las historias clínicas. 3.1 UNIVERSO Y MUESTRA El universo del estudio corresponde a los pacientes atendidos en el área de neonatología y emergencia en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique Sotomayor posterior a la recopilación de las historias clínicas correspondientes del área de estadísticas. 3.2 VIABILIDAD Este proyecto se enfoca en la problemática desinformativa en la que se encuentra la sociedad materna con el propósito de disminuir la incidencia de los casos expuestos. 3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Todos los pacientes con diagnóstico de Eritroblastosis Fetal. Todos los pacientes que fueron atendidos en el área de neonatología y emergencia. Todos los pacientes atendidos en el periodo Marzo a Diciembre del 2014. 3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Pacientes que fueron derivados a hospitales de 1er Nivel. Pacientes con diagnóstico de Ictericia Fisiológica. Pacientes que fueron atendidos en el periodo enero y febrero 2014. 25 3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN El tipo empleado en nuestro trabajo es descriptivo, analítico, biotecnológico, donde utilizaremos investigación científica, bibliografía documentada. Examinaremos el tema a través de la observación directa de la información obtenida en las historias clínicas. 3.6 CRONOGRAMA ACTIVIDAD FEBRERO-JUNIO JULIO - AGOSTO VERIFICACION DE BIBLIOGRAFIA Y PRESENTACIÓN DE ANTEPROYECTO RECOLECCION Y TABULACION DE DATOS ANÁLISIS Y PROCESAMIENTOS DE DATOS X X X PRESENTACION DE BORRADOR DE TESIS X REVISION FINAL DE LA INVESTIGACIÓN Y PRESENTACIÓN DE LA TESIS X 3.7 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS Equipo de estadística del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique Sotomayor Investigador: Yuliana Díaz Tutor de tesis: Dr. Guillermo Maruri Aroca Historias clínicas. 3.8 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS Se analizarán las historias clínicas de los pacientes con Eritroblastosis Fetal atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique Sotomayor Marzo a Diciembre 2014. 3.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Los datos obtenidos por el Departamento de Estadística Hospital Gineco-Obstétrico Enrique Sotomayor con la metodología de observación directa las historias clínicas de los pacientes con Eritroblastosis Fetal atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique Sotomayor Marzo a Diciembre 2014. 26 CAPÍTULO IV 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN TABLA 1. ANÁLISIS COMPARATIVO DE INCOMPATIBILIDAD RH EN RELACIÓN AL SEXO, MARZO A DICIEMBRE 2014 INCOMPATIBILIDAD RH SEXO F M 28 24 Base de Datos: Hospital Gineco Obstétrico Enrique Sotomayor Elaborado por: María Yuliana Díaz G GRÁFICO 1. ANÁLISIS COMPARATIVO DE INCOMPATIBILIDAD RH EN RELACIÓN AL SEXO, MARZO A DICIEMBRE 2014 INCOMPATIBILIDAD RH F 46% 54% M Fuente: Base de datos Hospital Gineco Obstétrico Enrique Sotomayor Elaborado por: María Yuliana Díaz G. Análisis.- Se aprecia un alto porcentaje de casos reportados de Incompatibilidad RH en el periodo comprendido marzo a diciembre 2014, con un predominio de 54% de casos corresponden a femenino y tan solo 46% corresponde a masculino. 27 TABLA 2. ANÁLISIS COMPARATIVO DE INCOMPATIBILIDAD ABO EN RELACIÓN AL SEXO, MARZO A DICIEMBRE 2014 INCOMPATIBILIDAD ABO SEXO F 123 M 117 Base de Datos: Hospital Gineco Obstétrico Enrique Sotomayor Elaborado por: María Yuliana Díaz G. GRÁFICO 2. ANÁLISIS COMPARATIVO DE INCOMPATIBILIDAD ABO EN RELACIÓN AL SEXO MARZO A DICIEMBRE 2014 INCOMPATIBILIDAD ABO F M 48% 52% Base de Datos: Hospital Gineco Obstétrico Enrique Sotomayor Elaborado por: María Yuliana Díaz G. Análisis.- Se aprecia un alto porcentaje de casos reportados de Incompatibilidad ABO en el periodo comprendido marzo a diciembre 2014, con un predominio de 51% de casos corresponden a femenino y tan solo 49% corresponde a masculino. 28 TABLA 3. ANÁLISIS COMPARATIVO DE COMPLICACIONES EN EL PERIODO DE MARZO A DICIEMBRE 2014 COMPLICACIONES ICTERICIA NEONATAL ANEMIA HEMOLITICA HIDROPS FETAL 448 29 1 Base de Datos: Hospital Gineco Obstétrico Enrique Sotomayor Elaborado por: María Yuliana Díaz G. GRÁFICO 3. ANÁLISIS COMPARATIVO DE COMPLICACIONES EN EL PERIODO DE MARZO A DICIEMBRE 2014 COMPLICACIONES 1. Ict. neonatal 1 2 3 0% 2. Anemia hemolitica 6% 94% Base de Datos: Hospital Gineco Obstétrico Enrique Sotomayor Elaborado por: María Yuliana Díaz G. Análisis.- Se aprecia un alto porcentaje de casos reportados de Ictericia Neonatal en el periodo comprendido Marzo a Diciembre 2014 Con un predominio de 94% de casos siguiendo la Anemia hemolítica en un 6% y en un muy bajo porcentaje el Hidrops Fetal 0% (1 caso) 29 CAPÍTULO V 5. CONCLUSIONES Los resultados estadísticos demuestran que: Durante la recolección de datos en el Hospital Gineco – Obstétrico Enrique Sotomayor en el periodo de Marzo a Diciembre 2014 nacieron 22.641 neonatos, existiendo una incidencia de 34% de Eritroblastosis Fetal, se observó que existe un mayor incremento en el porcentaje de nacidos vivos con Incompatibilidad ABO de femenino 52% y masculino 48% que se mantuvieron con tratamiento continuo y observación especializada, evitando las complicaciones en estos casos. Los pacientes que desarrollaron Incompatibilidad RH y hospitalizados en el área de neonatología que abarcan sus primeros días de vida corresponden en su mayor parte al sexo femenino con 54% y masculino 46% en el periodo de marzo a diciembre 2014. De las complicaciones más frecuentes en estos casos reportados en el Hospital Gineco – Obstétrico Enrique Sotomayor la Ictericia Neonatal 94%, Anemia Hemolítica 6% e Hidrops Fetal 1 caso en el periodo Marzo a Diciembre 2014. Se concluye que son cifras de vital importancia en pacientes cuyo estrato social tiene gran influencia en el desarrollo de esta patología y la poca información generada de las madres embarazadas hacia el médico que las chequea o por desconocimiento de su grupo sanguíneo y el de su conviviente. 30 CAPÍTULO VI 6. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS Enfatizar en los controles prenatales la importancia de un adecuado examen de grupo sanguíneo en la primera consulta de las pacientes embarazadas. Motivar a las madres y a su entorno familiar sobre la importancia de los controles prenatales y exámenes de laboratorio a realizarse. Desarrollar charlas informativas y la importancia en la profilaxis de la inmunoglobulina para que así sus subsecuentes gestas no presenten la patología. Al momento de la Historia Clínica en la consulta médica se debe hacer hincapié en antecedentes personales de aborto, embarazo ectópico, enfermedad hematológica y en su estilo de vida que puedan relacionarse a la patología. 31 BIBLIOGRAFÍA 1. Andocilla, & Barrera, M. F. (17 de julio de 2014). DSpace, Escuela superiorPolitecnica de Chimborazo. Recuperado el junio de 2010, de Incompatibilidad Sanguínea Materno Fetal en Recién Nacidos atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital José María Velasco Ibarra : http://dspace.espoch.edu.ec/bitstream/123456789/3444/1/94T00107.pdf 2. Arévalo, J., Arévalo, M., Bellazzi, M., & Zanazzi, D. (2009). INCOMPATIBILIDAD RH EN EL EMBARAZO. 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