6- Asma y alergia: respuestas a 6 preguntas pertinentes

6- Asma y alergia: respuesta a 6 preguntas pertinentes en la práctica clínica
Una conferencia de expertos de la Sociedad de Neumología de Lengua Francesa
tenía como objetivo proponer recomendaciones en respuesta a seis preguntas
relativas al diagnóstico y el tratamiento de los pacientes asmáticos, en el
contexto de las relaciones que esta enfermedad respiratoria mantiene con la
alergia.
¿Cuál es el papel de la alergia en la expresión clínica del asma?
Las sensibilizaciones y la exposición a los alergenos del entorno doméstico (gato,
cucarachas, ácaros, mohos) y del exterior (pólenes) aumentan el riesgo de aparición
de síntomas y exacerbación del asma. El estudio alergológico se basa en el
interrogatorio, por lo tanto, se recomienda interrogar a todos los asmáticos sobre su
entorno doméstico, exterior y profesional, y buscar una relación entre una exposición
alergénica y la aparición de los síntomas.
¿Cuándo y cómo debe hacerse un estudio alergológico?
• Se recomienda un estudio alergológico en todo asmático de más de 3 años,
orientándolo según la edad, la historia clínica y el entorno.
• En el niño menor de 3 años, este estudio se recomienda en presencia de síntomas
respiratorios persistentes y/o recidivantes y/o graves y/o que requieren un tratamiento
continuo y/o asociados a síntomas extrarrespiratorios compatibles con un origen
alérgico. Deben estudiarse todos los neumoalergenos y algunos trofoalergenos (leche
de vaca, huevo, cacahuete, soja, bacalao, avellana). Una positividad de las pruebas
cutáneas a esta edad se asocia a un riesgo aumentado de persistencia de los
síntomas respiratorios.
• Las pruebas cutáneas, que permiten identificar las IgE específicas de un alergeno
en los mastocitos cutáneos, se recomiendan como primera intención en el estudio
alergológico. Se aconseja practicarlas con un control negativo (diluyente de los
alergenos) y un control positivo. Si el asma persiste a lo largo de la infancia o si la
evolución clínica no es favorable, las pruebas cutáneas deben repetirse. En cambio,
no son útiles para evaluar la eficacia de una inmunoterapia específica. Se considera la
positividad de un alergeno cuando el diámetro de la pápula es ≥ 3 mm. El resultado de
la prueba cutánea a un alergeno determinado debe confrontarse con los datos del
interrogatorio y de la clínica.
• Las pruebas multialergénicas sólo se recomiendan si las pruebas cutáneas no se
pueden realizar como primera intención; sus resultados deben confrontarse con la
clínica.
• Las IgE séricas totales son una mala prueba de detección de la alergia en el
asmático. Su determinación sólo se recomienda antes del inicio de un tratamiento antiIgE y en caso de sospecha de aspergilosis broncopulmonar. No se recomienda para el
seguimiento de un asma alérgica excepto en caso de diagnóstico de aspergilosis.
• La determinación de IgE séricas específicas de un neumoalergeno no se
aconseja en la práctica corriente. Se realiza en caso de discordancia entre la clínica y
los resultados de las pruebas cutáneas o cuando estas últimas no pueden realizarse o
interpretarse.
• La eosinofilia sanguínea no es un factor discriminante de alergia, por lo tanto, su
evaluación carece de interés como primera intención.
¿El asma representa un factor de riesgo de anafilaxia?
• El asma alérgica no es un factor de riesgo de anafilaxia a los curares. Las pruebas
sistemáticas son pues inútiles antes de una anestesia.
• En términos de riesgo vacunal, se recomienda realizar un estudio alergológico
únicamente en los pacientes que han sufrido una reacción alérgica después de una
vacunación contra una vacuna que contenga proteínas del huevo (gripe, fiebre
amarilla).
• La administración de betalactaminas no está contraindicada en el asmático alérgico,
excepto en caso de antecedente documentado de alergia a estos antibióticos.
• No es necesaria ninguna precaución especial en la práctica de las pruebas cutáneas
o de la desensibilización a los himenópteros en el asmático, excepto en el apicultor. Si
el asma no está controlada, hay que retrasar la desensibilización.
• Se recomienda indicar sistemáticamente al radiólogo la existencia de un asma antes
de un examen que requiera la inyección de un producto de contraste yodado. Se
aconseja la utilización de productos de baja osmolaridad en el asmático. En cambio, la
premedicación (corticoides, antihistamínicos) antes de este examen no se recomienda.
• El asma es un factor de riesgo de choque anafiláctico alimentario. En el asmático con
una alergia alimentaria, se recomienda tomar todas las medidas para prevenir y tratar
un choque anafiláctico (evicción del alergeno, botiquín de urgencia, tarjeta de alergia).
¿Cuál es el lugar del examen clínico en el asmático alérgico?
• La rinitis se asocia al asma en el 80% de los casos aproximadamente. Hay que
buscar una afectación ORL en el asmático y tratarla para mejorar el control del asma.
El interrogatorio tiene un buen valor diagnóstico en la rinitis. En cambio, no se
recomienda practicar una prueba de diagnóstico por la imagen de los senos
paranasales como primera intención o como detección de la rinitis en el asmático
alérgico.
• En un niño asmático alérgico, se recomienda buscar una dermatitis atópica a través
del interrogatorio y el examen clínico.
¿Existen tratamientos específicos del asma alérgica?
• La inmunoterapia específica por vía subcutánea frente a ácaros o pólenes es eficaz
sobre los síntomas de asma, el consumo de medicamentos y el grado de
hiperreactividad bronquial; sus efectos pueden persistir al detener el tratamiento. Sin
embargo, el papel del o de los alergenos en el desencadenamiento de los síntomas
debe demostrarse. Se recomienda no realizar una desensibilización con más de dos
alergenos pertenecientes a familias diferentes, y solamente con alergenos cuya
eficacia y seguridad hayan sido demostradas. Teniendo en cuenta el riesgo de efectos
secundarios, se recomienda proponer la desensibilización sólo en los asmáticos
controlados, que tienen una función ventilatoria cercana a la normal.
• Los anti-IgE son eficaces en el asma grave sobre la frecuencia de las
exacerbaciones, los síntomas y la calidad de vida. Están indicados en el tratamiento,
además del tratamiento convencional óptimo, para mejorar el control del asma en
mayores de 12 años, si el carácter alérgico del asma está bien demostrado, en
pacientes cuyos parámetros ventilatorios estén alterados (VEMS < 80% del valor
teórico). Antes de iniciar un tratamiento anti-IgE, hay que confirmar la gravedad del
asma, asegurarse del tratamiento de los factores agravantes y controlar la adhesión al
tratamiento.
• La evicción de los alergenos responsables debe ser lo más global posible en el niño
alérgico asmático. En el adulto, esta evicción también se recomienda, a pesar de la
falta de pruebas formales de su eficacia. La evicción de los ácaros se basa en la
reducción de la humedad relativa, las fundas antiácaros, el lavado y secado de los
tejidos, la utilización del aspirador y los cambios de ropa de cama; cuando se propone
para un asma alérgica a los ácaros, debe ser lo más completa posible en el dormitorio.
En caso de asma a los alergenos de los animales domésticos, se recomienda
separarse del animal o mantenerlo en el exterior de la vivienda; ninguna otra medida
se ha mostrado eficaz. Se dispone de métodos de determinación de la carga
alergénica ambiental para los ácaros; se recomienda practicarlos en el domicilio antes
de proponer medidas de evicción.
¿Cuáles son las interacciones entre el asma alérgica y el entorno profesional?
• El asma profesional (inflamación de las vías aéreas, obstrucción bronquial variable o
hiperreactividad inespecífica debidos a situaciones atribuibles a un entorno profesional
especial) debe distinguirse del asma que empeora por el trabajo (asma persistente o
de aparición reciente, cuyas manifestaciones se exacerban pero no son inducidas por
la exposición a elementos profesionales). Se recomienda interrogar a los pacientes
asmáticos sobre la relación entre sus síntomas y la exposición profesional, en especial
en sujetos expuestos a un agente conocido como responsable de asma profesional.
Numerosas profesiones se asocian a un riesgo aumentado de asma (especialmente,
limpieza, profesiones agrícolas, panadería, pintura con pistola, peluquería, soldadura,
producción de materias plásticas). Se conocen cerca de 300 agentes etiológicos de
asma profesional (www.asmanet.com). Se recomienda buscar un origen profesional en
un asmático que ejerce una profesión de alto riesgo. A causa de la falta de
especificidad del interrogatorio para el diagnóstico de asma profesional y de las
consecuencias de la enfermedad en términos de empleo, se aconseja apoyar el
diagnóstico con métodos objetivos (exploraciones funcionales respiratorias que
pongan en evidencia un síndrome obstructivo y/o una hiperreactividad bronquial
inespecífica).
• Si se sospecha la responsabilidad de un alergeno profesional de alto peso molecular
(proteínas animales o vegetales), se recomienda buscar una sensibilización a este
alergeno mediante pruebas cutáneas y/o determinación de IgE específicas.
Se aconseja la monitorización del flujo espiratorio máximo o del VEMS en caso de
sospecha de asma profesional. Los resultados del FEM deben interpretarse teniendo
en cuenta los periodos de exposición, el número y la duración de las medidas (al
menos 4 durante al menos 4 semanas), el tratamiento y la cooperación del paciente.
Cuando no es posible realizar el diagnóstico de asma profesional por otros medios, se
recomienda practicar una prueba de provocación bronquial en un centro especializado.
El estudio debe realizarse preferentemente durante un periodo de actividad profesional
y su interpretación debe confiarse a un médico con experiencia en asma profesional.
• El tratamiento medicamentoso del asma profesional se basa en los mismos
tratamientos del asma no profesional. La inmunoterapia específica no se recomienda.
En la medida de lo posible, el trabajador debe apartarse del agente causal, ya que la
detención precoz y completa de la exposición se considera el mejor tratamiento.
M. DEKER