TESIS DEFINITIVA.pdf
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TÍTULO: CÓLICO NEFRÍTICO EN PACIENTES CON LITIASIS RENAL EN EDADES COMPRENDIDAS ENTRE 20-60 AÑOS EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN DE GUAYAQUIL DESDE ENERO 2014 A ENERO 2015. INFORME FINAL DE PROYECTO DE TESIS DE GRADO COMO REQUISITO PARA LA OBTENCIÓN DE GRADO ACADÉMICO DE MEDICO AUTOR: Juan Carlos Chang Morales TUTOR: Dr. Bolívar Vaca GUAYAQUIL – ECUADOR AÑO 2014-2015 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TITULO Y SUBTITULO: CÓLICO NEFRÍTICO EN PACIENTES CON LITIASIS RENAL EN EDADES COMPRENDIDAS ENTRE 20-60 AÑOS EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN DE GUAYAQUIL DESDE ENERO 2014 A ENERO 2015. AUTOR/ES: JUAN CARLOS REVISORES: DR BOLIVAR VACA CHANG MORALES INSTITUCION: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Medicas FECHA DE PUBLICACION N° DE PAGS 69 AREAS TEMATICAS: PALABRAS CLAVES: Cólico Nefrítico, Litiasis Renal, Calculo Renal, Urolitiasis. RESUMEN: Este trabajo de investigación tuvo como principal objetivo determinar relación que existe ante la presencia del Cólico nefrítico en pacientes con litiasis renal atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontón de Guayaquil desde enero 2014 a enero 2015, así mismo busca establecer la prevalencia de complicaciones de Litiasis renal. Este estudio es de tipo descriptivo, retrospectivo, transversal. Se realizó una revisión de las historias clínicas de los pacientes y de manera respectiva de los exámenes de laboratorio e imagen contenidos en la Historia clínica de cada paciente (Hemograma, Elemental y Microscópico de orina, Química sanguínea, Análisis del cálculo, Ecografía renal y de vías urinarias, Radiografía simple de abdomen, Urografía excretora, Uro-TAC). De manera que para alcanzar con los objetivos planteados en esta investigación, una vez recopilada la información, se procedió a tabular los datos en el programa Microsoft Excel 2007, para después realizar el análisis de los mismos. N° DE REGISTRO: (en base de N° DE CLASIFICACION datos) DIRECCION URL: (tesis en la web) ADJUNTO PDF: SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES: TELEFONO: EMAIL: 0982844553 [email protected] CONTACTO CON LA INSTITUCION Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Teléfono: (593) 04 2-284505 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Esta Tesis cuya autoría corresponde a JUAN CARLOS CHANG MORALES ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el Titulo de Medico. ……………………………………. ………………………………. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL …………………………………… MIEMBRO DEL TRIBUNAL ……………………………………………………… SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO PRESENTADA POR EL MD. JUAN CARLOS CHANG MORALES CI: 0923394522. CUYO TEMA DE TESIS ES: CÓLICO NEFRÍTICO EN PACIENTES CON LITIASIS RENAL EN EDADES COMPRENDIDAS ENTRE 20-60 AÑOS EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN DE GUAYAQUIL DESDE ENERO 2014 A ENERO 2015. REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE LA TESIS, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: ………………………………… TUTOR DR. BOLIVAR VACA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA DEDICATORIA La familia es la base fundamental para alcanzar los éxitos que nos trazamos en el trayecto de nuestras vidas. Sin el apoyo y el amor de cada uno de mis seres queridos, no hubiera permanecido en la lucha de alcanzar mi mayor anhelo de servir le a los demás, a través de mi vocación. A mis padres quienes supieron hacerme una persona de bien, me ensenaron a ser constante y perseverante. Autor UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA AGRADECIMIENTO Agradecido por Dios quien me dio la sabiduría de realizar este trabajo, mis padres quienes me alentaron para la culminación de mis años de estudio, a la Universidad de Guayaquil lugar donde curse mis años de medicina, aquellos docentes los cuales me brindaron sus conocimientos, al Hospital Abel Gilbert Pontón lugar donde curse mi año de internado y por ultimo aquellas personas que colaboraron para la realización de este trabajo. Autor RESUMEN OBJETIVO: Este trabajo de investigación tuvo como principal objetivo determinar la prevalencia del Cólico nefrítico en pacientes con litiasis renal atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontón de Guayaquil desde enero 2014 a enero 2015, así mismo busca establecer la prevalencia de complicaciones de Litiasis renal. METODO: Este estudio es de tipo descriptivo, retrospectivo, transversal. Se realizó una revisión de las historias clínicas de los pacientes y de manera respectiva de los exámenes de laboratorio e imagen contenidos en la Historia clínica de cada paciente (Exámenes de orina, Química sanguínea, Ecografía renal y de vías urinarias, Radiografía simple de abdomen, Urografía excretora, Uro-TAC). RESULTADOS: Con los datos estadísticos que reflejamos de esta investigación podemos establecer que el cólico nefrítico es una de las urgencias que requiere un diagnóstico y tratamiento eficaz debido al dolor intenso que produce y al deterioro de la función renal a que puede producir. CONCLUSIONES: El rango de edad con mayor incidencia de cólico nefrítico fue de 41 a 50 años, y el sexo que predomino el estudio, fue una mayor estadística presentada en mujeres, caso que no se correlaciona con la información bibliográfica que antepone como factor de riesgo de sufrir cólico nefrítico al sexo masculino. PALABRAS CLAVES: Cólico Nefrítico, Litiasis Renal, Calculo Renal, Urolitiasis. ABSTRACT OBJECTIVE: This research project 's main objective was to determine the prevalence of renal colic in patients with kidney stones treated at the Hospital Abel Gilbert Ponton de Guayaquil from January 2014 to January 2015 , also seeks to establish the prevalence of complications of kidney stones . METHOD: This study is descriptive, retrospective and transversal. A review of medical records of patients and respective way of laboratory tests and clinical image contained in each patient (CBC, Elementary and microscopic urinalysis, blood chemistry, calculus analysis, renal ultrasonography was performed and History urinary tract, simple abdominal radiography, excretory urography, CT urography). RESULTS: With the statistical data that reflect this research we can establish that the renal colic is one of the emergency requiring prompt diagnosis and effective treatment due to the intense pain that occurs and the deterioration of renal function may occur CONCLUSIONS: The age range with the highest incidence of renal colic was 41 to 50 years, and study sex predominance was more statistics presented in women, if not correlated with the bibliographic information that puts as risk factor suffering renal colic male. KEYWORDS: Renal colic, Nephrolithiasis, Renal Calculus, Urolitiasis. Contenido INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 1 CAPÍTULO I ............................................................................................................................... 4 1. EL PROBLEMA ....................................................................................................................... 4 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA........................................................................ 4 1.2 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................. 5 1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................ 7 1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................ 7 1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS............................................................. 8 CAPÍTULO II ............................................................................................................................. 9 2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 9 2.1 ESTADO ACTUAL DE LA LITIASIS RENAL EN EL MUNDO............................... 9 2.2 BASES CIENTÍFICAS DE LA LITISASIS RENAL .................................................. 10 2.3 BASES TEÓRICO-CIENTÍFICAS .................................................................................. 12 2.3.1 DEFINICIÓN DE CÓLICO NEFRÍTICO .................................................................... 12 2.3.2 ETIOLOGIA .................................................................................................................... 12 2.3.3 PATOGENIA ................................................................................................................... 12 2.3.4 FISIOPATOLOGIA DEL CÓLICO NEFRÍTICO ...................................................... 13 2.3.5 CUADRO CLINICO ....................................................................................................... 15 2.4 DEFINICIÓN DE LITIASIS RENAL .......................................................................... 16 2.4.1 ETIOLOGIA .................................................................................................................... 16 2.4.2. CLASIFICACIÓN DE LITIASIS RENAL ................................................................. 17 2.4.3 CUADRO CLÍNICO ....................................................................................................... 20 2.5 ESTUDIO DE LITIASIS URINARIA ............................................................................. 20 2.6 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ..................................................................................... 21 3. FACTORES DE RIESGO PARA LITIASIS RENAL ..................................................... 25 4. COMPLICACIONES DE LITIASIS RENAL ................................................................... 26 5. PRONÓSTICO .................................................................................................................. 28 6. TRATAMIENTO DE LA LITIASIS (ELIMINACIÓN DEL CÁLCULO). ......................................... 29 7. PREVENCIÓN .................................................................................................................. 32 8. HIPÓTESIS ........................................................................................................................... 33 9. VARIABLES Y ALCANCE................................................................................................. 33 CAPITULO III .......................................................................................................................... 34 METODOLOGÍA ................................................................................................................. 34 MATERIALES Y METODOS ............................................................................................ 34 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO .................................................... 34 3.2 UNIVERSO Y MUESTRA .............................................................................................. 35 VIABILIDAD ....................................................................................................................... 36 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSION .............................................................. 37 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES ................. Error! Bookmark not defined. OPERACIONALIZACION DEL INSTRUMENTO DE INVESTIGACION .......... Error! Bookmark not defined. TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ......................................................................... 42 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .............................................................................. 42 CONSIDERACIONES BIOETICAS DE LA INVESTIGACION .................................. 42 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ............................................................................... 43 INSTRUMENTOS DE RECOLECCION .............................................................................. 43 METODOLOGIA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS .............................................. 43 ANÁLISIS DE DATOS ........................................................................................................ 43 CAPÍTULO IV .......................................................................................................................... 44 RESULTADOS Y DISCUSIÓN .............................................................................................. 44 4.1 ANALISIS DE RESULTADOS ........................................................................................... 44 4.2 DISCUSIÓN .............................................................................................................. 51 CAPITULO V............................................................................................................................ 53 CONCLUSIONES................................................................................................................. 53 CAPÍTULO VI .......................................................................................................................... 54 RECOMENDACIONES....................................................................................................... 54 BIBLIOGRAFIAS .................................................................................................................... 55 ANEXOS .................................................................................................................................... 57 INTRODUCCIÓN La Sociedad Española de Urología define el dolor de origen renal como sensación álgica referida en el ángulo costovertebral, lateral al músculo sacroespinal y debajo de la duodécima costilla, causado por distensión aguda de la cápsula renal debido a obstrucción o distensión. La litiasis urinaria es una enfermedad frecuente, su prevalencia en el mundo contemporáneo es alta, entre el 5-10% según los reportes actuales (Ahmad F, 2015). El cólico nefrítico es la urgencia urológica más frecuente en las salas de emergencia hospitalarias, representando del 2 al 5% de las urgencias hospitalarias. Cerca el 50% de estos pacientes tienen episodios recurrentes, especialmente en casos de hiperparatiroidismo primario, la acidosis renal tubular, la cistinuria y otros trastornos metabólicos (Fisang C, 2015). Los estudios que existen demuestran que hay factores geográficos, raciales y genéticos implicados en su patogenia, además de mecanismos físico-químicos complejos. Desde el punto de vista etiopatogénico, la formación de un cálculo pasa por la génesis de un núcleo, que permaneciendo en la vía urinaria pueda crecer mediante la agregación de cristales o partículas cristalinas. Este crecimiento supone un mecanismo multifactorial en el que influyen factores ya señalados como edad, sexo y raza, y otros, como estado nutricional, estado de hidratación, clima, etc. El cólico renal surge en el 90% de los casos registrados de un cálculo renal, aunque incluso los pequeños coágulos de sangre y tejido muerto de los riñones incrustados en el uréter o en la vejiga obstaculizan la dirección de la emisión urinaria. Aunque hay varios conceptos que explican parcialmente la formación de un cálculo. Las físico-químicas consideran que la orina es una solución en la que las sales pueden estar en distintas concentraciones. Cuando una sal está en situación de sobresaturación, la solución se comporta de forma inestable y la precipitación cristalina resulta entonces irreversible. Una vez producida esa precipitación, el núcleo calculoso resultante actúa como centro de posterior agregación de cristales, la fijación en una célula tubular o epitelial y de nuevo el crecimiento posterior con la fijación de nuevos cristales. 1 El mecanismo físico-químico discurre así, pero no explica todo el proceso. Las teorías anatómicas consideran que todas las situaciones que dificulten o alteren el flujo normal de la vía urinaria favoreciendo su estancamiento aumentan a su vez la sobresaturación. Este hecho unido a la aparición de infección por gérmenes ureolíticos favorecerá la aparición de cálculos renales. Todos aquellos procesos malformativos o infecciosos que provoquen una alteración/enlentecimiento del flujo urinario predispondrán al paciente a presentar una litiasis. Aparte de esos factores generales, cambios físico-químicos y anatómicos, existen otros, personales de cada paciente, como el pH urinario y los trastornos metabólicos, que condicionarán la aparición de litiasis: procesos patológicos que cursen con hipercalcemia, hipercalciuria, o hiperoxaluria, o enfermedades como la acidosis tubular distal, intoxicación por vitamina D, glomerulonefritis crónicas, etc. Un correcto diagnóstico metabólico y su tratamiento específico producen cambios sustanciales en la historia natural de la litiasis renal y la disminución de factores predisponentes para que el paciente sufra de cólico nefrítico. Se estima que alrededor de un 12% de la población sufrirá al menos un episodio de cólico nefrítico durante su vida, siendo la tasa de recurrencia de un 50-60% (Esquena et al., 2006; Boix et al., 2007). La formación y crecimiento del cálculo es multifactorial, dependiendo de la edad, el sexo o la raza, el estado nutricional, el estado de hidratación y el clima (Boix et al., 2007). Por ello, se ha propuesto que la incidencia progresiva de la patología estaría asociada con el desarrollo económico de los países y la baja ingesta de líquidos y/o la ingesta excesiva de proteínas, sal y oxalatos (Valero et al., S/F; Boix et al., 2007). La severidad del dolor y el daño potencial al riñón justifican la necesidad de realizar diagnósticos tempranos y preventivos y la indicación de tratamientos apropiados a cada caso (Trinchieri et al., 2008), constituyendo esta una patología de alta frecuencia de presentación en los servicios de emergencia hospitalarios. El propósito de esta investigación es establecer las características del cólico nefrítico en pacientes con litiasis renal de entre 20-60 años atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontón de Guayaquil en el periodo 2014-2015, que permita transferir y actualizar 2 información de esta patología de gran demanda en nuestro hospital, para obtener un índice menor de secuelas. Se analizará los antecedentes evolutivos de la enfermedad, su incidencia a nivel mundial, epidemiologia, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, métodos complementarios de diagnóstico y tratamientos vigentes hasta la actualidad. A través de un estudio observacional, descriptivo, prospectivo de corte transversal se analizará la información de todos los pacientes con Cólico nefrítico y Litiasis renal atendidos en el Servicio de emergencia y Consulta externa del Hospital Abel Gilbert Pontón captados desde el mes de enero del 2014 hasta enero del 2015, para dar a conocer la historia natural de esta enfermedad en el Servicio de Cirugía General y Urología del Hospital. 3 CAPÍTULO I 1. EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Se estima que el 12% de la población en general presentará cólico renal en algún momento de la vida, con una tasa de recurrencia a los 5 años del 50%. Existe historia familiar de litiasis renal en el 25% de los pacientes con cólico renal recurrente, esto triplica el riesgo de desarrollar complicaciones y secuelas. Aproximadamente el 15-20% de los pacientes con cálculos renales serán hospitalizados por cólico nefrítico (Freire, Guanoquiza, & Veloz, 2013). La organización mundial de la salud (OMS), estima que en el 2020, la enfermedad litiásica tendrá una prevalencia mundial del 15-20%, su prevención constituye un reto para todos los países del mundo (Merchán , Morocho, & Naula , 2013). El riesgo en personas con formación de cálculos renales previos puede llegar a ser tan alta como un 50%. En consecuencia, la determinación del tratamiento de la litiasis renal no sólo implica el abordaje agudo del cálculo, sino también el seguimiento correspondiente a corto y a largo plazo para prevenir la formación de cálculos en el futuro. Aunque los cálculos renales son frecuentes en las poblaciones mundiales, la incidencia se presenta según el área geográfica, afectando como promedio a uno de cada ocho hombres blancos antes de la edad de setenta años. En Europa Occidental se estima una incidencia del 0,5 % y una prevalencia del 5 %. En la población general se estima que la frecuencia de cólico renal es entre el 2 y 5 %, dependiendo de los estudios. En España la incidencia de litiasis alcanza el 4,2 % de la población y en general afecta más a varones que a mujeres aunque los cálculos de origen infeccioso son más frecuentes en mujeres. Para Italia varios estudios sobre los pacientes que acuden a la sala de urgencias, encontró que aproximadamente el 1 % consultan por cólico renal. La característica de los cálculos depende de la influencia de factores de riesgo y enfermedades como la diabetes mellitus. Actualmente la disminución de la frecuencia de los cálculos de estruvita en mujeres indica un mejor tratamiento de las infecciones urinarias en la mujer joven. Mientras que el incremento de la weddelita en la mujer añosa estaría influenciado por la conducta terapéutica de la menopausia (Gobierno Federal de México, 2011). 4 Según el Instituto Nacional de Encuestas y Censos del Ecuador (INEC), en el año 2011, la enfermedad litiásica tuvo en todo el país un promedio de egresos de 3.542, siendo las provincias de Pichincha, Guayas y Manabí los que tuvieron el mayor reporte de pacientes, representando una población importante de pacientes que necesitan ser estudiadas (Freire, Guanoquiza, & Veloz, 2013). Por tal motivo es necesario establecer cuál es la frecuencia de Litiasis renal y cuáles son los diferentes métodos de diagnóstico vigentes en el hospital donde se realizará la investigación. No existe una frecuencia de Litiasis renal y cuáles son los diferentes métodos de diagnóstico vigentes en el hospital donde se realizará la investigación. Al ser una enfermedad que afecta la calidad de vida en forma importante, con una alta morbilidad y repercusión funcional, por ser una de las condiciones clínicas más frecuentes que se ingresan en el servicio de Cirugía general y Urología de nuestro hospital, se fundamenta la realización de este estudio. En el Hospital Abel Gilbert Pontón no existe información estadística actualizada sobre esta enfermedad y que identifiquen las causas que la motivan, en tal virtud, es necesario plantear una propuesta de investigación que nos permita en forma documentada establecer su prevalencia e identificar los factores de riesgo relacionados con la misma. 1.2 JUSTIFICACIÓN El presente estudio de investigación pretende establecer la prevalencia del cólico nefrítico en pacientes con litiasis renal, características clínico-epidemiológicas, factores de riesgo asociados y método de diagnóstico del paciente con Litiasis Renal en el Hospital Abel Gilbert Pontón de la ciudad de Guayaquil. En tal virtud, es necesario plantear una propuesta de investigación que nos permita en forma documentada establecer su prevalencia e identificar los factores de riesgo relacionados con la misma ya que es de interés reportar esta serie de pacientes, comentar sobre su evolución clínica, correlacionar los factores de riesgo asociados que puedan predisponer a su aparición y evaluar los resultados de los tratamientos vigentes hasta la fecha. En base a los resultados encontrados, se podrá decidir si los tratamientos vigentes en nuestro hospital, son acordes a las recomendaciones internacionales sobre el tema y de 5 esta forma proporcionar una base científica y actualizada de la enfermedad en pro de mejorar la atención y de los pacientes. Este estudio es conveniente por que no se tienen datos actualizados en nuestro medio del comportamiento demográfico, factores de riesgo, ni tampoco resultados de los tratamientos implementados para el manejo de la litiasis renal y sus complicaciones. Existe la necesidad de implementar formas de evaluación de la severidad de la enfermedad y de la calidad de vida de los pacientes en nuestro servicio y de esta forma contar con estadísticas propias que nos ayuden a determinar si los manejos que empleamos son adecuados y cuál de ellos da mejores resultados clínicos. Realizando un estudio descriptivo y transversal, se determinará y caracterizará la población de pacientes con Cólico nefrítico por Litiasis renal. Se determinará los factores de riesgo y complicaciones para implementar medidas para mejorar los resultados del manejo terapéutico, que disminuyan las secuelas, permitiendo crear guías de atención integral que ofrezcan bienestar para los pacientes con esta enfermedad. Es relevante para la sociedad por que se analizará de forma prospectiva la eficacia de los exámenes complementarios y del tratamiento clínico e intervencionista de la Litiasis renal, realizado en el Hospital Abel Gilbert Pontón y de esta manera ofrecer el tratamiento que permita una rápida reincorporación del paciente a la vida diaria. 6 1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Campo: Salud pública. Área: Urología. Aspecto: Litiasis renal. Tema de investigación: Cólico nefrítico en pacientes con litiasis renal en edades comprendidas entre 20-60 años en pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontón de Guayaquil desde enero 2014 a enero 2015. Lugar: Hospital Abel Gilbert Pontón. 1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1. ¿Cuál es la prevalencia del cólico nefrítico en pacientes con Litiasis renal en el Hospital Abel Gilbert Pontón durante el periodo 2014-2015? 2. ¿Cuáles es la edad y sexo con mayor frecuencia en la litiasis renal? 3. ¿Cuál es la frecuencia de factores de riesgo y complicaciones de Litiasis renal? 4. ¿Cuáles son los diferentes métodos de diagnóstico y tratamiento de Litiasis renal empleados en el Hospital Abel Gilbert Pontón? 7 1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS 1.5.1 OBJETIVO GENERAL Identificar Cólico nefrítico en pacientes con litiasis renal en edades comprendidas entre 20-60 años en pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontón de Guayaquil desde enero 2014 a enero 2015, mediante la observación indirecta para disminuir la morbimortalidad de esta enfermedad. 1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Conocer la prevalencia del cólico nefrítico en pacientes con diagnóstico de litiasis renal. 2. Determinar factores de riesgo que estén asociados con la producción de cálculos renales que conlleva al cólico renal. 3. Establecer la edad más frecuente en la que se presenta la litiasis renal. 4. Identificar en que sexo ocurre con mayor prevalencia la litiasis renal. 5. Conocer los diferentes métodos de diagnósticos y tratamientos en la litiasis renal empleados en el Hospital Abel Gilbert Pontón. 6. Conocer las complicaciones más frecuentes que produce la litiasis renal. 8 CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1 ESTADO ACTUAL DE LA LITIASIS RENAL EN EL MUNDO El Cólico nefrítico constituye el motivo más frecuente de asistencia urgente dentro del ámbito urológico, representando del 2 al 5% de las urgencias hospitalarias y cerca del 50% de estos pacientes tienen episodios recurrentes (Maksimov V, 2010). A continuación se presentan las investigaciones más relevantes sobre la enfermedad a nivel mundial y de Ecuador, según los archivos digitales de Pubmed, Scielo, Medigraphic y Cochrane Library. La Urolitiasis afecta alrededor del 10% de la población en los países industrializados, su prevalencia ha aumentado considerablemente en los últimos 40-50 años, observando un incremento de la litiasis renal oxalocálcica (Maksimov V, 2010). Esta enfermedad afecta una gran proporción de la población, tiene una frecuencia de 5% entre las mujeres y 10% en los hombres, entre los 17 y 45 años de edad. Constituye un problema de salud pública por su alta frecuencia en población laboralmente activa, con alta recurrencia, de un 67% a los 8 años (Merchán , Morocho, & Naula , 2013). La probabilidad de formar litos renales oscila desde 1-5% en Asia, a 5-9% en Europa, 13% en Norteamérica, y hasta 20% en Arabia Saudita (Merchán , Morocho, & Naula , 2013). La prevalencia de litiasis en Alemania es de 4,7%; su incidencia se ha triplicado en las últimas tres décadas y el riesgo de recurrencia es 50-80%, dependiendo del tipo de cálculo, actualmente la prevención secundaria reduce este riesgo a 10-15% (Fisang C, 2015) (Pontificia Universidad Católica de Chile, 2010). En España, la incidencia anual es del 0,37%, con una prevalencia del 5,26%. Es más frecuente en el varón (5,8%) que en la mujer (4,7%). En ellos predomina la litiasis el grupo etario entre los 28 y 50 años, de los cuales una cuarta parte precisaran actuación urológica. La mayor incidencia se da entre la tercera y la quinta décadas de la vida, con un claro predominio en varones (4:1) (Pontificia Universidad Católica de Chile, 2010). 9 En Buenos Aires, Argentina la prevalencia de la litiasis renal en la población general es de 5%, con un leve predominio en el sexo masculino (6% vs. 4.5% en mujeres) (Valero, Goñi, Monedero, & Santamaría, 2012). 2.2 BASES CIENTÍFICAS DE LA LITISASIS RENAL Existen múltiples estudios sobre Urolitiasis, factores de riesgo y complicaciones. A continuación se presentan las investigaciones más relevantes sobre la enfermedad a nivel mundial y de Ecuador, según los archivos digitales de INEC, Pubmed, Scielo, Medigraphic y Cochrane Library. Ahmad F, en su estudio para determinar la prevalencia de la litiasis urinaria en la población indígena de Arabia Saudita, que incluyó a 5.371 pacientes (ambos sexos, edad media 36,6 años) entre septiembre de 2004 a febrero de 2008. Todos los pacientes fueron referidos para ecografía abdominal/renal. Se detectaron cálculos urinarios en 1029 pacientes. La distribución de los cálculos fue la siguiente: Renal 73,3%, unión pelviureteral 2,3%, tercio proximal, media y distal del uréter 13%, unión vesicoureral 9,8%, 1,1% vesical y de la uretra 0,5%. La prevalencia de los cálculos urinarios de acuerdo con el origen étnico en orden descendente de frecuencia fue egipcios (29,5%), Pakistán (24,9%), India (23,3%), Yemen (20,5%), Sudán (17,6%), Bangladesh (16,2%) , Eritrea (15,4%) y Arabia Saudita (7,4%). Cálculos urinarios se encontraron en el 19,1% de la población estudiada (Ahmad F, 2015). Maksimov V, Logvinov LA, Garilevich BA, Moskalenko SA, Kuznetsov GV, reportaron su experiencia clínica con la administración de la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) en una clínica ambulatoria demostrando la viabilidad de la fragmentación urolitos en los pacientes, las concreciones se eliminaron el 97,0% de los pacientes sin requerir su hospitalización (Maksimov V, 2010). Un estudio alemán de Litiasis renal, desarrollado por Fisang C, Anding R, Müller SC, Latz S y Laube N, publicado en el 2015 en una revista importante, refieren que el Cólico renal agudo por lo general se puede diagnosticar sin equipo sofisticado. La mayoría de los cálculos ureterales de diámetro hasta 5 mm pasan espontáneamente. El tratamiento está determinado por una variedad de técnicas en función de su tamaño y ubicación, incluyendo la litotricia extracorpórea por ondas de choque, ureterorenoscopia, nefrolitolapaxia percutánea y la cirugía abierta. Concluyeron que las investigaciones 10 futuras deberían concentrarse en la etiología y la patogénesis de la litiasis urinaria (Fisang C, 2015). En el Ecuador se han realizado estudios respecto a la prevalencia y complicaciones de la Litiasis renal, los cuales guardan alguna relación con el tema del presente trabajo los cuales presento a continuación: Freire S y col., en su tesis sobre “Prevalencia de litiasis renal diagnosticada por UroTAC simple en pacientes del Hospital José Carrasco Arteaga de la ciudad de Cuenca en el periodo 2011-2012”, reportaron que el 89,30% de los cálculos fueron hiperdensos, el lugar más frecuente de localización fue el cáliz renal con el 40,38%, los litos de calcio predominaron en el estudio (37,70%) (Freire, Guanoquiza, & Veloz, 2013). Un estudio realizado en la ciudad de Quito por Olmedo E publicado en el 2011, sobre detección de Urolitiasis y sus complicaciones en pacientes de 30-50 años de edad en una clínica privada, encontraron el cólico nefrítico fue el síntoma más frecuente (64%), hubo un 23,75% de pacientes asintomáticos con la litiasis renal fue un hallazgos de imagen (Olmedo, 2011). Peralta A y Sarmiento S, en su tesis de grado sobre la utilidad del TAC en el diagnóstico de litiasis renal en un hospital de la ciudad de Cuenca en el año 2013, reportaron que del total de pacientes que se realizaron UroTAC por diagnóstico presuntivo de litiasis, el 53,5%. Los rangos de edad con mayor frecuencia de litiasis estuvieron entre los 30-49 años. Con el 26,9% de pacientes entre los 30-39 años y el 25,3% de pacientes entre 4049 años. El dolor lumbar tipo cólico fue el más frecuente con un 61,4% (Peralta & Sarmiento, 2014). En estudios de Merchán P y col., sobre el manejo terapéutico del cólico renal en el Hospital Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca, se encontró que el uso de AINES (57%) predominó seguidos del uso de antiespasmódicos (15,2%). En el año 2011 se reportaron 75 casos de esta patología en comparación con el 2005 donde las cifras fueron tres veces mayor (Merchán , Morocho, & Naula , 2013). Como podemos darnos cuenta los cuatro trabajos investigativos desarrollados en provincias diferentes del Ecuador arrojan cifras significativamente altas y alarmantes si tomamos en cuenta las fechas en que fueron publicados, apreciando que este fenómeno sigue en aumento en la actualidad. 11 2.3 BASES TEÓRICO-CIENTÍFICAS 2.3.1 DEFINICIÓN DE CÓLICO NEFRÍTICO Se define como el dolor de tipo cólico agudo, unilateral o bilateral localizado en el flanco e irradiado a ingle o genitales, que se origina por la obstrucción del uréter (Pontificia Universidad Católica de Chile, 2010). El dolor es causado por espasmo del uréter alrededor del cálculo causando obstrucción y distención del uréter, sistema pielocaliceal y cápsula renal (Gobierno Federal de México, 2011). 2.3.2 ETIOLOGIA El dolor del cólico nefrítico es debido a espasmos musculares causados por la incrustación de una piedra de cristales en el uréter y el dolor se presenta incluso si el cálculo no da lugar a la obstrucción total del flujo urinario. En caso de obstrucción y aumento de la presión en la luz del túbulo uretral, se estimula la síntesis y liberación de prostaglandinas que inducen el espasmo del músculo liso que forma parte de la pared del uréter. 2.3.3 PATOGENIA El cólico renal surge en el 90% de los casos de un cálculo renal, el material así incrustado puede inflamar el uréter en uno de los tres de los puntos estrechos del trayecto hacia la 12 vejiga y es la respuesta de la musculatura lisa del uréter lo que ocasiona los espasmos dolorosos. Los tres de los estrechos uréter son: La salida de la pelvis renal La unión del uréter a través de la arteria iliaca interna El punto de entrada a través de la pared de la vejiga urinaria Al cabo de 24 horas después de una obstrucción ureteral por un cálculo, la presión hidrostática en la pelvis renal se ha reducido a causa de: (1) una reducción de la peristalsis ureteral; (2) una disminución del flujo por la arterial renal, lo que provoca una caída en la producción de orina de riñón del lado afectado, y (3) el edema intersticial renal. 2.3.4 FISIOPATOLOGIA DEL CÓLICO NEFRÍTICO El cólico nefrítico se origina por la obstrucción del tracto urinario superior, provocada por un cálculo en su camino desde el riñón hasta la vejiga para ser eliminado al exterior. Existen, por tanto, 2 características a tener en cuenta: - Tamaño del cálculo. Cuanto mayor sea este, más fácil es que quede impactado y ocasione obstrucción urinaria y el consiguiente cuadro de cólico nefrítico. Aunque como norma general se asume que los cálculos menores de 5 a 6 mm de diámetro máximo pueden ser eliminados espontáneamente, esto no implica que los cálculos mayores puedan ser eliminados y, al contrario, que cálculos más pequeños queden impactados y ocasionen una uropatía obstructiva. - Peculiaridades anatómicas del tracto urinario en cada individuo. Estrechamientos fisiológicos del árbol urinario: Unión infundíbulo-calicial. Unión pieloureteral. Cruce con los vasos ilíacos. Meato ureteral. Diversas condiciones patológicas que dificulten el flujo de orina, pueden provocar la impactación de un cálculo y la consiguiente aparición del cólico nefrítico. Además, la musculatura lisa de la pared ureteral se contrae intentando expulsar la obstrucción. Una contracción prolongada isotónica conduce a una mayor producción de ácido láctico que irritará las fibras lentas tipo A (mielinizadas) y las rápidas tipo C (no mielinizadas). 13 Estos impulsos nerviosos generados viajan hasta los segmentos medulares D11 - L2, llegando al sistema nervioso central, donde son especificadas por localización, carácter e intensidad, hecho que potenciará la crisis. Parece ser que la irritación local de la mucosa juega un papel menor. La distribución por dermatomas del dolor renal es el resultado de una convergencia somato-visceral de la información neural recibida desde la médula espinal, de manera que el dolor se puede percibir en cada órgano que comparte inervación con el tracto urinario. Esto explica la típica irradiación del dolor desde las fibras espinales a las fibras aferentes renales y ureterales, y las fibras sensitivas desde la piel, correspondientes a aquellas zonas inervadas por los nervios genitofemoral, ilioinguinal e iliohipogástrico. El resto de síntomas viscerales que con frecuencia se asocian al cólico renal (náuseas, vómitos, taquicardia, disminución del peristaltismo intestinal) son debidos a las múltiples conexiones existentes entre los plexos renal, celíaco y mesentérico que llegan a la médula espinal al mismo nivel provocando irritación vecinal. Se han descrito 3 fases sucesivas en la obstrucción ureteral aguda: la primera, que puede durar de 0 a 1,5 horas, donde aumentan el flujo sanguíneo renal (FSR) y la presión ureteral (PU), en la segunda, de 1,5 a 5 horas, cae el FSR mientras la PU continua aumentando, y finalmente, encontramos una tercera fase, más allá de las 5 horas, donde FSR y PU disminuyen conjuntamente. El aumento inicial del FSR es debido a una vasodilatación preglomerular, que muchos estudios demuestran que es secundaria a un aumento de producción local de eicosanoides, principalmente prostaglandina E2 (PGE2) y prostaciclina (PGI2), y donde el aumento de óxido nítrico también tendría un papel relevante. Por otro lado, la PGE2 inhibe la secreción de hormona antidiurética (ADH) durante la obstrucción aguda, hecho que incrementa más la PU, por el aumento del flujo urinario. Posteriormente, el FSR y la PU disminuyen en un mecanismo de autodefensa por la subsiguiente vasoconstricción preglomerular que aumentará las resistencias intrarenales, siendo una reacción establecida por diferentes mediadores, angiotensina II, tromboxano A2, ADH y endotelinas. La disminución de la PU es secundaria a una disminución muy importante del filtrado glomerular pero que siempre persiste dentro de unos mínimos en un fenómeno que se explicaría porque la orina acumulada en la pelvis renal podría escapar por reflujos pielovenosos y pielolinfáticos, entre otros. Todo este proceso explicaría, en parte, la observación clínica de una mejoría espontánea de la intensidad del dolor algunas horas después de su inicio, en la mayoría de pacientes. El dolor del cólico renal no es causado directamente por contracciones espasmódicas del uréter obstruido, y que por tanto, el uso de fármacos espasmolíticos tendrá escasa utilidad, 14 y además, podrían ser contraproducentes al inhibir el peristaltismo fisiológico ureteral dificultando y retardando la eliminación de la causa obstructiva. En algunos casos, una prolongada e intensa hiperpresión dentro del sistema colector podría implicar una anulación muy severa del filtrado glomerular. Se hace necesario señalar que la obstrucción lleva no sólo a una disminución de la función renal sino también a cambios bastantes rápidos en la función peristáltica ureteral, después de sólo tres días de obstrucción se ha observado hipertrofia de la musculatura ureteral. Si la obstrucción continua por 2 semanas, aparecen depósitos de tejido conectivo (cicatriz) entre los haces musculares. A las 8 semanas estos cambios serán marcados. La obstrucción ureteral crónica lleva a una disminución de la peristalsis y de la presión. La presencia de infección urinaria deteriora por completo la función ureteral. Tal vez ésta sea la razón de que sean pocos los cálculos que pasan espontáneamente en pacientes con infección. Afortunadamente, el riesgo de fracaso renal definitivo no se establece hasta varias semanas después de haberse establecido una obstrucción completa con anulación máxima del filtrado glomerular, sin que la literatura haya establecido con precisión el tiempo necesario para provocar lesiones renales irreversibles (de 2 a 6 semanas según los autores y en modelos experimentales animales). Así que puede dársele al paciente hasta 4 semanas para que el cálculo pase espontáneamente. 2.3.5 CUADRO CLINICO Se manifiesta en individuos que aparentan gozar de un estado de buena salud y, sin previo aviso, comienzan a sentir un dolor intenso en forma de cólico (característico de momentos de alivio y de repentino dolor intenso) en la parte inferior de la espalda y que se va extendiendo hasta la vulva, en las mujeres, y hasta los testículos, en los varones. Se producen manifestaciones vegetativas en una elevación de la frecuencia cardíaca, alteración de la presión arterial, palidez, sudoración fría y vómitos. El dolor también posee un elevado complemento emocional debido a su intensidad, que genera reacciones diversas, ya que al sujeto le es imposible quedarse tranquilo, lo que dificulta la administración de medicación intravenosa. Las náuseas y los vómitos se asocian a menudo con el cólico renal agudo y se producen 15 en al menos el 50% de los pacientes. Las náuseas son causadas por la vía de la inervación de la pelvis renal, estómago y los intestinos a través del eje celíaco y nervio vago. Las fibras nerviosas del riñón asociadas al dolor son fibras simpáticas fundamentalmente pre ganglionares que llegan a la médula espinal a nivel de T-11 a L-2 a través de las raíces nerviosas dorsales, aunque existen fibras de los plexos mesentérico y celíaco. En la parte baja del uréter, las señales de dolor también se distribuyen a través de los nervios genitofemoral e ilioinguinal. La transmisión de estas señales del dolor causadas por el incrustamiento de un cálculo en el uréter, ocurre principalmente a través de las vías espinotalámicas ascendentes. La mayoría de los receptores del dolor del tracto urinario superior responsables de la percepción del cólico renal se encuentran en la submucosa de la pelvis renal, cálices, cápsula renal y uréter superior. La distensión aguda parece ser el elemento más importante en el desarrollo del dolor tipo cólico renal agudo produciendo espasmos, irritación local, o hiperperistalsis ureteral. La estimulación de la cápsula renal alrededor de la pelvis renal causa dolor en el flanco, mientras que la estimulación de la pelvis renal misma y de los cálices causan típico cólico renal. La irritación de la mucosa, percibido por quimiorreceptores, puede desempeñar un papel secundario en la percepción de cólico renal o ureteral. 2.4 DEFINICIÓN DE LITIASIS RENAL Constituye trastorno metabólico complejo, multifactorial, cuya expresión es la presencia de concreciones minerales y de matriz orgánica en vía urinaria (cálculo o lito) con sus consecuencias determinadas por la obstrucción de ésta (Pontificia Universidad Católica de Chile, 2010). También denominada urolitiasis o nefrolitiasis. 2.4.1 ETIOLOGIA La orina es una solución salina que según la concentración de solutos que contiene, se encuentra en tres grados de saturación: 16 1. Orina hiposaturada (baja concentración de sales): no precipita, no formará cristales. 2. Orina metaestable (sobresaturada de sales, pero en equilibrio): no hay cristalización gracias a la acción de determinados inhibidores presentes en la orina. 3. Orina sobresaturada: exceso de solutos que no son compensados por los inhibidores de la cristalización, o por un cambio mantenido en el pH urinario, provocando que los solutos de la orina se adhieran entre sí y sobre ellos se vayan acumulando los iones, formando la matriz orgánica del cálculo. El cálculo se forma cuando la orina está sobresaturada con respecto a los cristales minerales. Todos los cálculos renales están formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina pero que por diferentes situaciones sobresaturan la orina y precipitan. Las condiciones más frecuentes que favorecen esta situación son: aumento de la excreción de estas sustancias, disminución de inhibidores de la cristalización (fundamentalmente citrato y potasio), cambios en el pH urinario (según sea éste puede promover o inhibir la cristalización de determinados tipos de cristales) y un bajo volumen urinario (3, 5, 10, 11). 2.4.2. CLASIFICACIÓN DE LITIASIS RENAL 1) Por su composición: Cálculos Calcáreos: Son los más frecuentes. Hasta un 80% de todos los cálculos renales están compuestos de oxalato cálcico, y se caracterizan por ser radiopacos. Los compuestos responsables son el oxalato cálcico (monohidrato ó dihidrato) y fosfato cálcico. Los cálculos de oxalato cálcico monohidrato son marrón oscuro, lisos, que precisan una alteración del urotelio papilar asociado a un déficit de inhibidores para su formación (citrato). Los cálculos de oxalato cálcico dihidrato son de mayor tamaño, color ámbar y superficie espiculada, y se forman por hipersaturación o exceso de sales. La litiasis de fosfato cálcico se debe a un déficit en la acidificación de la orina (se obtendrá por lo tanto una orina alcalina).(14) (15) Existen diferentes situaciones favorecedoras de este tipo de litiasis entre las que se 17 encuentran: Hipercalciuria: (excreción urinaria de calcio mayor de 200mg en orina de 24 horas), y que incluye diferentes entidades: Hipercalciuria absortiva, Hipercalciuria renal, hiperparatiroidismo primario (Hipercalciuria reabsortiva), otras situaciones en las que existe hipercalcemia y posibilidad de Hipercalciuria secundaria (sarcoidosis, tirotoxicosis, enfermedades granulomatosas, síndromes mieloproliferativos e inmovilización. (16) (17) Hiperuricosuria: En pacientes con hiperuricemia los cristales de urato monosódico o de ácido úrico pueden precipitar oxalato cálcico dando lugar a cálculos formados por ambos compuestos. Esto ocurre cuando el pH de la orina es menor de 5.5-6, y tiene importancia por la posibilidad de prevención de recurrencias modificando el pH urinario. (16) (17) Hiperoxaluria: Se define como la excreción de más de 45 mg/días de oxalato, generalmente debida a hiperabsorción de oxalato secundaria a enfermedad intestinal. Otras causas incluyen exceso de sustrato dietético, baja ingestión de calcio o defectos enzimáticos (muy poco frecuente). Hipocitraturia: El citrato constituye una "defensa" natural para la formación de cálculos ya que es un inhibidor de la cristalización al formar sales con otras sustancias de la orina. En situaciones de acidosis (hiperoxaluria entérica, hipopotasemia, ejercicio físico intenso, elevado contenido de proteínas animales en la dieta o exceso de sodio) o hipocitraturia (trastorno idiopático), se produce una disminución de la síntesis de citrato y un aumento de su reabsorción tubular renal, produciendo una disminución de citrato en orina y favoreciendo la precipitación de cristales de otras sustancias. Las concentraciones urinarias de citrato se consideran normales si sobrepasan los 350 mg/24 horas. En estudios recientes se ha demostrado que la ausencia de bacterias intestinales responsables de la degradación del oxalato de la dieta (oxalobacterformigenes) da como resultado un aumento del riesgo de formación de cálculos de oxalato cálcico. De confirmarse estos hechos, se abriría una puerta para la prevención de este tipo de cálculos mediante manipulación biológica de la microflora intestinal (13). Cálculos no calcáreos: Constituyen alrededor del 20% de todos los cálculos. Son radiotransparentes: Cristales de ácido úrico puros: Son lisos, amarillo-naranjas. Se forman en relación con 18 disminución del pH urinario, como se comentó anteriormente, y no sólo en pacientes con gota úrica sino también en cualquier situación que favorezca la sobreproducción de purinas (síndrome mieloproliferativo, enfermedades malignas). También en caso de enfermedad inflamatoria intestinal, al manifestarse como una diarrea crónica, se produce un déficit de álcalis y una reducción del volumen urinario dando lugar a una disminución del pH urinario y aumento de la concentración de ácido úrico respectivamente. Ciertos fármacos como tiacidas, salicilatos o probenecid pueden favorecer la formación de cálculos de ácido úrico. Cálculos de cistina: En este caso, se produce cistinuria debida a un defecto hereditario en el transporte de aminoácidos bibásicos (cistina, lisina, arginina y ornitina). La cistina precipita en orina ácida (pH<5-5,3), y puede alcanzar un tamaño suficiente como para producir cálculos coraliformes. Es soluble en orina alcalina. Debe sospecharse en caso de aparición en la infancia o que se conozca el antecedente en la familia. Cálculos de estruvita (litiasis inefectiva): Se asocian a la existencia de infección del tracto urinario. La estruvita es una sal triple (fosfato, amonio y magnesio), que se forma en presencia de bacterias que poseen ureasa provocando una alcalinización de la orina (habitualmente pH>7) que disminuye la solubilidad de la estruvita y por tanto favorece su sobresaturación en la orina. Generalmente ocurre en pacientes con infecciones crónicas del tracto urinario o alteraciones anatómicas o funcionales del mismo que favorecen el estasis de orina (enfermedades neurológicas, retención urinaria, divertículos, compresión externa). Las bacterias más frecuentemente implicadas son: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas y enterococos. E. coli nunca forma cálculos de estruvita ya que no produce ureasas. 2) Por su localización: Renal (calicial, piélica, coraliforme), ureteral (lumbar, sacroilíaca, pelviana), vesical, uretral. 3) Por su forma: Litiasis coraliforme: Son cálculos que ocupan la pelvis renal y al menos dos grupos caliciales mayores. Pueden ser de Estruvita (2/3 partes), oxalato cálcico monohidrato, ácido úrico ó cistina. 19 2.4.3 CUADRO CLÍNICO Las formas más frecuentes de presentación son: Litiasis asintomática, oligosintomática, cólico nefrítico y hematuria asintomática (la hematuria microscópica puede estar ausente en un 15% de los casos), y puede ser no complicado o complicado por aparición o concurrencia de las siguientes circunstancias: Anuria obstructiva, bacteriuria, cólico nefrítico séptico (cólico renal febril, pielonefritis obstructiva, shock séptico) y piohidronefrosis (perinefritis y enfisema local) (4, 5, 7, 8). La formación de un cálculo renal es un proceso muy complejo donde influyen diferentes elementos y circunstancias. Sustancias nucleantes en la orina (calcio, oxalato, ácido úrico, fosfato, cistina, etc.) Ciertos factores anatómicos o uro-dinámicos del tracto urinario Elementos proteicos en la orina, que pueden constituir la matriz inicial en formación. La oliguria (micción escasa en volumen, inferior a 1.500 cc de orina en 24 horas) es un factor de riesgo común en la formación de todo tipo de cálculos. 2.5 ESTUDIO DE LITIASIS URINARIA El cálculo eliminado por la orina, se realiza mediante técnicas de espectrografía infrarroja y microscopia óptica. El 75% de los cálculos son de tipo cálcica (Valero, Goñi, Monedero, & Santamaría, 2012). El 25% de los cálculos constituyen los otros tipos de cálculos: de ácido úrico, de infección, de cistina y otros tipos (Valero, Goñi, Monedero, & Santamaría, 2012). Los cálculos puros son muy escasos, siendo más frecuentes las composiciones mixtas, cuyo origen de formación es multifactorial (Valero, Goñi, Monedero, & Santamaría, 2012). 20 2.6 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El cólico nefrítico debe diferenciarse de cualquier patología de la pared abdominal o lumbar, intraabdominal, torácico y de otros procesos urológicos. Por tanto la lista de cuadros clínicos es muy amplia. Algunos deben ser comentados: EMBOLISMO RENAL: Clínicamente debe sospecharse ante pacientes con cardiopatía potencialmente embolígena (valvulopatía con fibrilación auricular). La ecografía con Doppler será el método diagnóstico más importante. En el embolismo habrá una ausencia de flujo arterial (si se afecta la arteria renal principal) o del segmento renal afectado. PATOLOGIA PLEUROPULMONAR: La localización del dolor es más alto que en el cólico. Suele existir tos acompañante y aumentar con los movimientos respiratorios. La radiografía de tórax nos dará información de la patología existente. GINECOLOGICOS: Principalmente el embarazo extrauterino y la torsión de quistes ováricos. PATOLOGIAS DE ORIGEN DIGESTIVO: Debemos tener siempre presentes la apendicitis y la patología biliar. Aunque puede ser difícil con otras como obstrucciones intestinales (recordar que con frecuencia el cólico puede provocar un íleo reflejo), diverticulitis, pancreatitis etc. I. Evaluación de la capacidad litogénica del paciente: Valoraremos antecedentes familiares de riesgo o alteraciones hereditarias: Acidosis tubular renal; Antecedentes personales: Si ha habido episodios de urolitiasis previos, las características de éstos (edad de comienzo, número, frecuencia, si requirieron tratamientos instrumentales, si hubo complicaciones), existencia de las principales patologías relacionadas con litiasis y conocidas por el paciente: Hiperparatiroidismo, gota, acidosis tubular renal, sarcoidosis y colitis ulcerosa y cirugía de resección intestinal y otras patologías principalmente de tipo digestivo, ginecológico, vascular ó cirugía regional. Solicitaremos información sobre alteraciones anatómicas conocidas: Obstrucción urinaria, riñón en esponja, morfología pielocalicial. Debemos además interrogar sobre el consumo de fármacos (antiácidos con calcio, vitaminas A, C y D, 21 triamtereno, sulfamidas, acetazolamida, corticoides, antiácidos con aluminio, diuréticos de asa, colchicina, probenecid, quimioterapia, crisivan) dieta y ejercicio que realiza (3, 4, 8, 12). II. Evaluación de la repercusión funcional: Manifestaciones clínicas, exploración y pruebas complementarias. Padecimiento actual y exploración física: Debemos emplear la anamnesis y la exploración física como herramientas para valorar las posibles complicaciones y realizar el diagnóstico diferencial del cólico nefrítico con otros cuadros renales (cuadros embolígenos arteriales, trombosis de la vena renal, abscesos, tumores), con procesos abdominales (apendicitis, diverticulitis, isquemia mesentérica), procesos ginecológicos (compresión por quistes de ovario, torsión de quistes de ovario, anexitis, embarazo ectópico), procesos vasculares (isquemia mesentérica, aneurisma aórtico), tumores (nefrourológicos, abdominales, retroperitoneales) y patología osteomuscular de lumbalgia aguda. El examen físico suele ser normal. Pruebas complementarias: Se debe insistir en que los pacientes con cólico nefrítico deben filtrar rutinariamente su orina a través de una malla fina para intentar recuperar el cálculo, ya que el análisis del mismo aporta gran información tanto clínica como terapéutica. Es por esto que todos los cálculos deberían analizarse siempre. La decisión de investigar la etiología de la litiasis tras un primer o único episodio va a depender de las características del paciente. Los pacientes con bajo riesgo de recurrencia pueden ser manejados empíricamente y realizar un estudio metabólico básico que incluya bioquímica y dos determinaciones de orina de 24 horas. Salvo patologías secundarias o en pacientes formadores de cálculos no calcáreos, con el análisis del cálculo en sí (si éste se ha recogido) sería suficiente al menos en el primer episodio, ya que la composición del mismo nos orienta a la etiología de la litiasis y a la puesta en marcha de medidas preventivas que inicialmente quedan limitadas a una información dietética general y aumento de la ingesta de líquidos con un solo análisis de orina de 24 horas. Estudio inicial básico: Indicado en episodio único y/o paciente con bajo riesgo de recurrencia, se realizarían las siguientes pruebas: Examen general de orina y sedimento, o en su defecto se utilizará una tira reactiva: La 22 hematuria y leucocituria orientan hacia patología de origen urinario, pero es poco específica y el que obtengamos un resultado normal no excluye la afectación renal. Urocultivo: Se solicitará si en el examen general de orina se detectan piuria, bacteriuria o nitritos. Química sanguínea (calcio, fósforo, iones, ácido úrico, creatinina y depuración de creatinina): Se solicitará si la situación del paciente lo requiere. Radiografía simple de abdomen: Sólo permite visualizar cálculos urinarios mayores de 2 mm de diámetros y radiopacos, por lo tanto no veremos los de ácido úrico puro ni los de cistina (2, 3, 4, 8, 12). Recolección de cálculos expulsados espontáneamente para su análisis mineralógico: Al menos una muestra del volumen urinario de 24 horas con cuantificación de valores urinarios de calcio, ácido úrico, citrato, oxalato, fosfato, magnesio, sodio, potasio y creatinina: La primera determinación del volumen urinario de 24 horas, deberá hacerse con dieta libre, sin cambios en las condiciones de vida habituales del paciente. Una segunda determinación se deberá repetir a los 10-15 días (por la gran variabilidad individual en la mayoría de los parámetros). Estudio metabólico (origen de la litiasis): Podemos clasificar como pacientes en los que sería coste efectivo realizar un estudio metabólico completo a aquellos que cumplan los siguientes criterios: 1. Si la recurrencia del proceso es más de un episodio por año en los últimos 3 años. 2. Cálculos múltiples. 3. Factores de riesgo de recidiva. 4. Existen estudios que aconsejan exploraciones diagnósticas específicas que han de realizarse en los servicios de urología (TAC helicoidal) en los casos de cálculos radiotransparentes, fundamentalmente si son de ácido úrico. En estos casos se realizarán las siguientes pruebas: Química sanguínea (creatinina, calcio, fósforo, iones, ácido úrico, glucemia, fosfatasa alcalina, tiroxina y proteínas totales). La hormona paratiroidea (PTH) se determinará sólo si hay hipercalcemia. PH urinario: De 23 varias muestras en diferentes días. La detección de pH>7,5 es característica de litiasis infectiva y pH<5 es frecuente en litiasis úrica. Estudio de orina de 24 horas: Además de las dos muestras rutinarias, se recogerá una tercera muestra tras seguir dieta con ingesta de calcio inferior a 400 mg/día y pobre en sal, repitiendo posteriormente otra determinación tras sobrecarga de calcio, lo que permite diferenciar los distintos tipos de hipercalciurias. IMÁGENES. ECOGRAFIA ABDOMINAL: Útil en la valoración de litiasis de la porción pielocalicial y ureteral alta, permite visualizar cálculos de cualquier tipo de composición y permite identificar signos indirectos de dilatación de la vía urinaria como hidronefrosis/piohidronefrosis u otra alteración morfológica, aunque tiene el inconveniente de que no visualiza cálculos menores de 5 mm y los cálculos en uréter distal no son accesibles. UROGRAFIA INTRAVENOSA: Posee una elevada especificidad y sensibilidad en la litiasis, aunque deberá ser indicada en caso de no haber podido visualizar el cálculo por las técnicas anteriores. Otras: TAC helicoidal, endoscopia urológica o radiourología serán competencia de los servicios de urología. Pruebas más específicas como el test de nitroprusiato (Prueba de Brandt) se solicitarán para descartar cistinuria. Criterios de derivación a urología: Derivación urgente: Riñón solitario, litiasis bilateral, oliguria, aumento de creatinina sérica, mal control del dolor con medicación oral, embarazo, cálculo ureteral mayor de 6 mm (3, 4, 8, 12). III. Planificación de alternativas terapéuticas: Tratamiento del episodio y prevención de recurrencias. Tratamiento médico del cólico nefrítico: Podemos diferenciar varios objetivos en cuanto al tratamiento de la litiasis renal. 24 Tratamiento del episodio agudo. Además de medidas generales como postura antiálgica y reposo relativo, se administrarán lo más rápidamente posible analgésicos (antinflamatorios no esteroideos) y antiespasmódicos (N-Butil-bromuro de hioscina) preferiblemente por vía parenteral ya que con gran frecuencia se asocian a vómitos y sensación nauseosa. La asociación con ansiolíticos como el diazepam puede ser beneficiosa, así como la administración de metroclopramida en caso de náuseas y vómitos. La reducción de la ingesta de líquidos, en las primeras horas del cuadro disminuye la incidencia de náuseas y vómitos, pero una vez que calma el dolor se debe forzar la ingesta hídrica, para intentar la expulsión del cálculo de forma espontánea, o incluso administrar líquidos de forma endovenosa junto con la medicación según las posibilidades de cada centro. Si no cede el dolor con los fármacos expuestos, se debe administrar morfina o meperidina y si aun así no cede habrá que valorar remitir al paciente a urgencias hospitalarias para control del dolor y evolución. Una vez resuelto el cuadro agudo se pautarán los analgésicos y espasmolíticos por vía oral, valorando el indicar un antibiótico si existe riesgo de infección urinaria o está ya establecida (1) 3. FACTORES DE RIESGO PARA LITIASIS RENAL Existen diferentes factores de riesgo que favorecen la aparición de litiasis renal. Hasta en un 47% están implicados más de uno de estos factores aunque entre un 15-25% de los pacientes no se llega a reconocer ninguno de ellos. Ante esto se destacan: Sexo masculino: Las mujeres presentan concentraciones urinarias más bajas de calcio, oxalato y ácido úrico y más altas de citrato que los hombres. Edad: A partir de los 65 años disminuye el riesgo de litiasis. Bajo volumen de orina: Continúa siendo el factor más importante y también sobre el que más fácilmente se puede actuar para prevenir recurrencias. En ocasiones se asocia a situaciones laborales (difícil acceso a los servicios o a la posibilidad de beber agua, ambientes muy calurosos), aumento de temperatura local (hipersudoración, verano, ejercicio físico intenso). (16) (17) Enfermedad intestinal: Por pérdida de líquidos en diarrea crónica y/o modificación del 25 pH y alteración de la absorción de diferentes sustancias. Enfermedades renales: Riñón poliquístico, acidosis tubular renal, infecciones urinarias, riñón en esponja o en herradura. Enfermedades no renales: Hiperparatiroidismo, cistinuria, hipocitraturia, hipercalciuria, lesiones neurológicas o medulares que cursan con retención de orina. Factores dietéticos: Dieta rica en proteínas, hidratos de carbono refinados y sodio se relaciona con la litogénesis de oxalato cálcico. Asimismo, dietas con alto contenido en metionina favorecen la formación de cálculos de cistina en personas con cistinuria. Factores que favorecen acidosis: Ejercicio intenso, enfermedad intestinal, insuficiencia renal. Iatrogenia: Existen determinados fármacos que por diversos mecanismos favorecen la aparición de cálculo urinarios (triamtereno, antiácidos con calcio, vitaminas A, C y D, sulfamidas, acetazolamida, corticoides, antiácidos con aluminio, diuréticos de asa, colchicina, probenecid, quimioterapia, crisivan). La orina contiene inhibidores (citratos, pirofosfatos y magnesio) de la precipitación y la formación de cristales, cuando su excreción por la orina está disminuida favorece la litiasis principalmente de oxalato cálcico. Lo mismo ocurre con la disminución de proteínas renales (nefrocalcina, mucoproteína de Tamm-Horsfall y la uropontina) que inhiben el desarrollo de cálculos de calcio. Sin embargo, existen estudios que indican que por sí solos, la ausencia de inhibidores de la cristalización no sería suficiente para la formación de cálculos, siendo precisa la concurrencia de otros factores. La alteración del pH urinario de forma mantenida, contribuye a romper el equilibrio de todos los factores que forman parte de una orina metaestable, provocando la formación de un núcleo interno sobre el que se adhieren iones que constituirán los cálculos. De ésta forma, una orina ácida contribuye a la formación de cálculos de ácido úrico y la orina alcalina favorece la aparición de cálculos de calcio, y por encima de pH >7,5 se relaciona con cálculos de estruvita. 4. COMPLICACIONES DE LITIASIS RENAL 26 Se presentan las siguientes complicaciones: Infección de vías urinarias La litiasis urinaria es la tercera afección más frecuente en las vías urinarias, después de las infecciones y trastornos de la próstata (11). La incidencia de cálculos residuales o fragmentos de cálculos después de la nefrolitotomía es significante, alcanzando incluso del 18 al 23% en algunas series. Los cálculos residuales se encuentran con frecuencia cuando las operaciones se realizan por cálculos renales múltiples (12, 13). Los cálculos deben ser removidos debido a que pueden obstruir los uréteres y condicionar la formación de fístulas especialmente cuando hay una orina infectada (14). La remoción quirúrgica de los cálculos puede ser dificultosa, y es probable que se lleve a cabo una extracción incompleta o la recurrencia temprana del cálculo. Esto es particularmente posible en los casos de cálculos en astas de ciervo o de cálculos ramificados (15,16). En cada caso individual es necesario adoptar una decisión acerca de la conveniencia de la extracción del cálculo y una vez que se ha decidido intervenir, es importante la elección de la técnica a utilizar. Existen varias formas de enfocar el manejo de la litiasis de vías urinarias, que van desde una observación conservadora hasta la cirugía abierta (11). Hidronefrosis La hidronefrosis (inflamación del riñón) es una afección que ocurre como resultado de una enfermedad, no es una enfermedad en sí. Los trastornos que a menudo están asociados con la hidronefrosis unilateral son, entre otros: Uropatía obstructiva unilateral aguda Bloqueo de un uréter debido a cicatrización, tumor, cálculos urinarios o deformidades congénitas (presentes desde el nacimiento) Uropatía obstructiva unilateral crónica Reflujo vesicoureteral (reflujo de la orina de la vejiga al riñón) Nefrolitiasis (cálculos renales) Hidronefrosis que ocurre sin una causa conocida durante el embarazo La hidronefrosis unilateral se presenta aproximadamente en 1 de cada 100 27 personas. Insuficiencia renal El riñón es el encargado de filtrar la sangre y eliminar el exceso de líquido, minerales y desechos. Pero si los riñones están lesionados, no funcionan adecuadamente llevando a la acumulación de líquidos, elementos tóxicos para el organismo llevando a una deficiencia en producción de un número de hormonas, elevación de la presión arterial. Las opciones de tratamiento son diálisis o un trasplante renal. Cada tratamiento tiene sus beneficios y desventajas. Independientemente del tratamiento que escoja, deberá hacerle algunos cambios a su estilo de vida, incluyendo el tipo de alimentación y planificar sus actividades. Hematuria La hematuria es la presencia de sangre en la orina. El color de la orina puede variar desde el color rojo sangre (o rojo vivo) hasta el color café (popularmente descrito como de bebida cola), dependiendo de si esta sangre es fresca o ha sido transformada en hemoglobina ácida por efecto del pH urinario. La orina en condiciones normales no posee sangre. Se acepta como máximo un número de 1 o 2 hematíes por campo en el sedimento de orinacentrifugada,1 o hasta 5 hematíes por campo en mujeres. Otras causas frecuentes de coloración rojiza de la orina son la hemoglobinuria, mioglobinuria, la ingesta de remolacha. Pielonefritis Existe mayor prevalencia en mujeres que en hombres, siendo 12,5 casos por cada 10.000 habitantes para ellas y 2,3 para ellos. También varían según la franja de edad: las mujeres jóvenes, por su mayor actividad sexual, y los ancianos y niños, por sus cambios anatómicos y hormonales. Además un 1-2% de las embarazadas desarrollan la enfermedad. 5. PRONÓSTICO Cuando los cálculos renales obstaculizan el flujo de la orina, la nefrolitiasis puede derivar en complicaciones: la retención hace que se dilate la pelvis renal. La obstrucción de las 28 vías urinarias permite que las bacterias penetren con mayor facilidad y desencadenen infecciones de las vías urinarias (cistitis) y de los riñones (nefritis intersticial). Esta última se manifiesta por medio de fiebre, escalofríos, molestias al orinar y dolor de espalda intenso en la zona de los riñones (dolor lumbar). En los casos más graves, puede conllevar la pérdida irreversible de la función renal (insuficiencia renal terminal). Además, existe la posibilidad de que las bacterias penetren en el sistema circulatorio y provoquen una urosepsis. Por lo general, la nefrolitiasis presenta un curso favorable y muy buen pronóstico: más del 80% de los pacientes eliminan por sí solos los cálculos a través de la orina (expulsión espontánea), lo que probablemente se ve favorecido por una ingesta de líquido y ejercicio físico. En función del tamaño de la piedra, este proceso puede tardar entre una y tres semanas. Aproximadamente la mitad de los casos, no se vuelve a sufrir una nefrolitiasis. La profilaxis de los cálculos renales reduce el riesgo de reaparición (recidiva). 6. TRATAMIENTO DE LA LITIASIS (ELIMINACIÓN DEL CÁLCULO). El objetivo del tratamiento de la litiasis urinaria es la eliminación de los cálculos con la menor morbilidad y al menor coste. Las variables que influyen en el tipo de tratamiento son: El cálculo, vía urinaria, parénquima y función renal, características del paciente y centro de trabajo. Según esto podemos mantener distintas actitudes. En los cálculos caliciales o en divertículos caliciales asintomáticos y no infectados. Expulsión espontánea: El 98% de los cálculos ubicados en el uréter distal se expulsarán espontáneamente cuando su tamaño es inferior a 5 mm y lo mismo ocurrirá en el 53% de los que oscilan entre 5-10 mm. Tratamiento médico: Tanto médico de las complicaciones obstructivo-infecciosas que provoca el paso del cálculo, como la quimiolisis en los cálculos de ácido úrico y cistina. TRATAMIENTOS ESPECIFICOS. Realizados en atención especializada: 1. Litotricia extracorpórea: Considerado como tratamiento de primera línea en la mayoría de los cálculos urinarios que requieren tratamiento específico, permite romper 29 los cálculos en fragmentos y es eficaz en la eliminación de cálculos renales o ureterales menores de 20-25 mm que no sean de cistina o matriciales (mucoprotéicos) sin existir obstrucción distal y con sistema excretor escasamente dilatado. Están particularmente indicados en cálculo situados en uréter superior y en aquellos casos en que está indicada la cirugía. Tienen el inconveniente en no ser tan efectivos en cálculos localizados en uréter distal. Su eficacia asimismo está limitada por ciertas características anatómicas. También indicada en caso de cálculos radiotransparentes voluminosos u obstructivos para acelerar el proceso de resolución iniciado con tratamiento médico. La única contraindicación absoluta sigue siendo el embarazo. 2. Nefrolitotomía percutánea: Se considera el tratamiento de elección en cálculos grandes (más de 3 cm), sistemas dilatados, preferiblemente en litiasis que asocien estenosis de la unión pieloureteral, infundibular o en divertículos, cálculos de cistina y mucoproteícos y en obesidades mórbidas o cifoescoliosis extremas, en anomalías de la anatomía renal y obstrucción de las vías urinarias superiores. 3. Ureteroscopia: Indicada en aquellos cálculos ureterales que no puedan ser expulsados espontáneamente, presentando peores resultados y más complicaciones aquellos localizados en el uréter proximal, aunque con la combinación de nefrolitotomía parece aumentar la eficacia del procedimiento. Sin embargo tiene tasas de éxito cercanas al 100% en cálculos del uréter distal. 4. Cirugía abierta: Sus indicaciones se reducen a cálculos coraliformes complejos que requerirán de múltiples procedimientos, sobre todo si se precisa reconstrucción intrarrenal, pérdida irreversible de la función renal, fracaso/complicación o contraindicación de otras técnicas. Prevención de recurrencias. Puesto que el factor más importante en la patogénesis es una disminución del volumen urinario, la primera medida a recomendar es el mantener una ingesta hídrica mayor de 2.000 cc/día de líquidos, disminución del consumo de oxalato y sal, aumento del consumo de frutas y fibra en la dieta, disminución de proteínas animales y disminución de alimentos ricos en metionina en caso de cistinuria. En general, después del primer episodio se aconsejarán estas medidas dietéticas generales y observación. Una restricción severa de calcio en la dieta es inapropiada en pacientes con litiasis recurrente y que incluso puede ser peligrosa y afectar al balance de calcio desembocando 30 en osteoporosis sobre todo en mujeres ancianas, pero también en hombres. Parece ser además que la formación de cálculos depende más del grado de acidez que procura la dieta que de la ingesta de calcio en sí. El exceso de acidez de la dieta sería tamponado por el calcio óseo produciendo resorción de calcio y por tanto hipercalciuria. Estos estudios coinciden con el hallazgo de que en pacientes con litiasis recurrente por oxalato cálcico el tratamiento con citrato potásico por si solo produce un aumento del pH urinario y además previene el aumento de la masa ósea (1). Además de estas medidas generales, existen fármacos específicos que deben ser utilizados en determinadas situaciones: Tiazidas: En el tratamiento de la hipercalciuria renal al aumentar la reabsorción de calcio en el túbulo distal, deplecionar el volumen extracelular y estimular la reabsorción de calcio en el tubo proximal, teniendo en cuenta que es posible la necesidad de utilizar suplementos de potasio (citrato potásico) para prevenir la hipopotasemia e hipocitraturia que produce. Alopurinol: A dosis de 300 mg/día es el tratamiento de elección en caso de hiperuricosuria (con o sin hiperuricemia), sobre todo si la excreción de ácido úrico en orina de 24 horas supera los 1000 mg/día. Calcio: En caso de hiperoxaluria entérica se recomienda la administración de suplementos de calcio (0.75-1 gr/4 veces al día) preferiblemente en forma de citrato cálcico que aumenta la carga de alcali en orina. Ácido aceto-hidróxamico: Agente inhibidor de ureasas, ha demostrado disminuir la saturación urinaria de estruvita y retrasar la formación de estos cálculos. No obstante, en el caso de cálculos de estruvita el objetivo principal sería el control de la infección urinaria o de la patología desencadenante de la misma. Citrato de Potasio: El citrato potásico, cuando es usado a dosis terapéuticas, se considera un tratamiento seguro. El uso de dosis terapéutica no induce ningún cambio significativo en la bioquímica o parámetros endocrinos en sangre, excepto una discreta alcalosis metabólica transitoria. Con el tratamiento se observa una disminución de calciuria y un incremento en la excreción urinaria de oxalato cálcico. En la hipocitraturia la respuesta de los pacientes a dosis terapéuticas de citrato potásico es menor (1, 2, 3, 4, 8, 12).(19) 31 7. PREVENCIÓN Como en toda enfermedad el mejor tratamiento es la prevención. Un buen primer paso para la prevención es beber más líquidos, el agua es la mejor opción. Si tiene tendencia a formar cálculos, debe intentar beber cantidad suficiente de líquidos durante el día para producir al menos dos litros de orina en un período de 24 horas. Antiguamente se recomendaba a las personas con tendencia a formar cálculos de calcio que evitaran los productos lácteos y otros alimentos con alto contenido de calcio. Sin embargo, hay estudios recientes que demuestran que los alimentos con alto contenido de calcio, entre los que se incluyen los lácteos, ayudan a prevenir los cálculos de calcio. No obstante, si se toman píldoras de calcio el riesgo de desarrollar cálculos puede aumentar. Las mujeres que toman vitamina D y píldoras de calcio durante la etapa de la posmenopáusia para prevenir la osteoporosis, especialmente si hay algún antecedente familiar de litiasis renal, deben ser cuidadosas. Si corre riesgo de desarrollar cálculos, el médico puede realizar ciertos análisis de sangre y de orina para determinar qué factores es posible modificar para reducir el riesgo. Algunas personas necesitarán medicamentos para evitar la litiasis. En general, la cirugía es necesaria cuando los cálculos son tan grandes que obstruyen el flujo de orina, cuando pueden producir daños a los riñones o cuando están causando síntomas que no se pueden solucionar con medicamentos. Cualquier persona que tenga antecedentes familiares de litiasis renal puede estar en una situación de mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Si la litiasis está presente en un pariente de primer grado, como por ejemplo un progenitor o un hermano, las probabilidades aumentan significativamente. Además, más del 70% de las personas con ciertos trastornos hereditarios poco comunes son propensas a sufrir este problema. Estas enfermedades incluyen la cistinuria, que es un exceso del aminoácido cistina que no se disuelve en la orina y forma cálculos de cistina; y la hiperoxaluria primaria, que es un exceso en la producción del compuesto oxalato, que tampoco se disuelve en la orina y forma cálculos de oxalato de calcio. El tratamiento de estas litiasis puede ser un desafío. En el pasado, los urólogos confiaban en la cirugía convencional para extraer este tipo de cálculos. Pero en la actualidad 32 emplean una combinación de litotricia con ondas de choque y procedimientos quirúrgicos percutáneos, aun cuando los pacientes puedan igualmente requerir cirugía tradicional. En cualquier caso, es esencial que una vez que el cálculo se elimina se tomen las medidas necesarias para evitar que se vuelva a formar. Afortunadamente, la existencia de nuevos fármacos y el campo en crecimiento de la litotricia han mejorado mucho el tratamiento de todas las litiasis renales, incluso cuando se presentan como cálculos con forma de cuernos de venado. 8. HIPÓTESIS Disminuir la aparición de factores de riesgo que desencadenen en litiasis renal, provocara que en un menor número se registre la presencia de pacientes en el área de emergencia del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón por cólico nefrítico. 9. VARIABLES Y ALCANCE Variable independiente: Factores de riesgo y complicaciones. Variables dependiente: Pacientes con cólico nefrítico por litiasis renal. Alcance: Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón 33 CAPITULO III METODOLOGÍA MATERIALES Y METODOS 3.1. CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO La ciudad de Guayaquil se encuentra en la región litoral o costa de Ecuador, cercana al Océano Pacífico por medio del Golfo de Guayaquil. Se localiza en la margen derecho del río Guayas, bordea al oeste con el Estero Salado y los cerros Azul y Blanco. Por el sur con el estuario de la Puntilla de Guayaquil que llega hasta la isla Puná (Alcaldia de Guayaquil, 2012). Este Hospital lleva el nombre del Dr. Abel Gilbert Pontón, médico reconocido por su gran pasión hacia su profesión. Al finalizar la década del 60, atendiendo la necesidad de los servicios de salud de una población vulnerable, comienza la construcción y equipamiento del Hospital en la parroquia Febres Cordero, fundado el 7 de octubre de 1973 en el Suburbio de esta ciudad por el Señor General de División Guillermo Rodríguez Lara, Presidente de la República, y el Ministro de Salud, Dr. Raúl Maldonado Mejía, quienes nombraron como Director Hospitalario al Dr. Eduardo Iglesias Espinel (Ministerio de Salud Pública de Ecuador, 2013). El 25 de abril de 2012, mediante acuerdo Ministerial se convierte en Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”. Actualmente, es un hospital de alta complejidad del Ministerio de Salud Pública, de referencia a nivel nacional, destinado a brindar atención ambulatoria, hospitalización, recuperación y rehabilitación de la salud a poblaciones vulnerables de la región Costa. Posee una amplia cartera de servicios, con personal sanitario especializado en brindar una atención de calidad y calidez, garantizando la gratuidad de todos los servicios, medicamentos e insumos (Ministerio de Salud Pública de Ecuador, 2013). Su misión es prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la asistencia especializada, a través de su cartera de servicios, cumpliendo con la responsabilidad de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la salud integral, docencia e investigación, conforme a las políticas del Ministerio de Salud Pública y el trabajo en red, en el marco de la justicia y equidad social. Tiene como visión ser reconocido por la 34 ciudadanía como hospital accesible, que presta una atención de calidad que satisface las necesidades y expectativas de la población bajo principios fundamentales de la salud pública y bioética, utilizando la tecnología y los recursos públicos de forma eficiente y transparente (Ministerio de Salud Pública de Ecuador, 2013). El servicio de Cirugía cuenta durante el tiempo del estudio, con 64 camas ubicadas en el 4to piso del Hospital; distribuidas en 12 ambientes, 10 ambientes de 6 camas, 2 ambientes de 3 camas y 1 ambiente de 4 camas. Las especialidades que se repartían estas camas eran Cirugía General, Cirugía Oncológica, Cirugía Vascular, Oftalmología, Otorrinolaringología, Traumatología, Neurocirugía, Urología; en el 1er piso funcionaba Cirugía Pediátrica. Está compuesto por 9 Cirujanos Generales; 1 Vascular, 3 Traumatólogos, 2 Neurocirujanos, 1 Cirujano Plástico, 1 Cirujano Pediátrico, 3 Urólogos, 2 Oftalmólogos, 1 Otorrinolaringólogo (Ministerio de Salud Pública de Ecuador, 2013). En el 2014, el número de camas para las Especialidades Quirúrgicas aumenta a 72, en el mismo 4to piso, se suman a los servicios mencionados más médicos y se complementa con nuevas especialidades como Cirugía Cardiovascular, Cirugía Torácica e Intervencionismo Endovascular, mas no se apertura ningún tipo de posgrado para las especialidades quirúrgicas (Ministerio de Salud Pública de Ecuador, 2013). 3.2 UNIVERSO Y MUESTRA Esta investigación se realizó con un universo de 290 historias clínicas de pacientes atendidos en el Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón, comprendidos en edad de 20 a 60 años en pacientes con Dolor lumbar diagnosticado con litiasis renal atendidos en el área de Emergencia y Consulta externa del Servicio de Urología del Hospital Abel Gilbert Pontón durante el periodo en estudio. Para calcular la muestra se considerara la siguiente muestra probabilística: m n= E2 (m-1)+1+k2 p n= Muestra 35 m= tamaño de la muestra 290 e= error admisible 10% p=0.5 q=1 n=119 casos 3.3 VIABILIDAD El presente trabajo de investigación es viable por cuanto es de interés de la institución y existen las correspondientes autorizaciones para su ejecución. Además laboré en la institución en calidad de Interno de medicina y pude palpar la incurrencia de las condiciones antes planteadas. El hospital Dr. Abel Gilbert Pontón siempre brinda la facilidad para realizar las investigaciones que sean de aporte y utilidad de los interesados en los diversos temas de salud que necesitan ser ampliados en información, de la misma manera se ha desarrollado con los recursos necesarios tantos físicos como humanos que han llevado a que esta investigación se lleve a cabo de la mejor manera posible. 36 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSION CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Todos los pacientes que ingresaron al servicio de emergencia del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón con un diagnóstico previo de litiasis renal que hubiese ocasionado cólico nefrítico o que durante el transcurso de su hospitalización (desde el ingreso hasta el alta) se diagnostique cólico nefrítico por litiasis. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Todos los pacientes que ingresaron al servicio de cirugía servicio de emergencia del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón con cualquier diagnóstico excepto los que hayan presentado síntomas de cólico nefrítico y que durante el transcurso de su hospitalización (desde el ingreso hasta el alta) no se diagnostique de cólico nefrítico por litiasis. Todos los pacientes hospitalizados que teniendo síntomas de cólico nefrítico, en que los datos registrados en la historia clínica sean insuficientes para fines del estudio o que el diagnóstico sea dudoso. 37 3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES VARIABLE ABSTRACTO CONCRETO DEPENDIENTE DEFINICION PACIENTES CON COLICO NEFRITICO POR LITIASIS RENAL Pacientes con dolor de tipo cólico agudo, unilateral o bilateral localizado en el flanco e irradiado a ingle o genitales, que se origina por la obstrucción del uréter (7). El dolor es causado por espasmo del uréter alrededor del cálculo causando obstrucción y distención del uréter, sistema pielocaliceal y cápsula renal (3). CLASIFICACION INDICADOR ITEM TECNICA INSTRUMENTO -calcios calcáreos - hipercalcuria -hiperuricosuria Por su composición 2.3.1 -hiperoxaluria -calculos no calcáreo Hoja de -calculo de cistina Por su localización -calculo de estruvita -renal Por su forma -litiasis coraliforme 38 2.4 2.4.1 Indirecta recolección de datos. VARIABLE ABSTRACTO CONCRETO INDEPENDIENTE DEFINICION CLASIFICACION Edad factores de riesgo FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES IVU aparición de litiasis HIDRONEFROSIS renal. Hasta en un 47% están INSUFICIENCIA implicados más de RENAL uno de factores estos ITEM TECNICA INSTRUMENTO Sexo masculino Existen diferentes que favorecen la INDICADOR 3 Bajo nivel de orina Enfermedades renales Enfermedad intestinal Factores dietéticos Factores favorecen acidosis HEMATURIA aunque entre un 15-25% de PIELONEFRITIS los pacientes no se llega a reconocer ninguno de ellos. 39 que Hoja de recolección de Datos. TIPO Y NOMBRE DE DIMENSIONES INDICADORES INSTRUMENTO ESCALA VALORATIVA LA VARIABLE - SEXO -EDAD VARIABLE ASPECTOS DEPENDIENTE EPIDEMIOLOGICOS PACIENTES ESPACIO -ENFERMEDADES LLENADO POR EL RENALES INVESTIGADOR ANTECEDENTES PATOLOGICOS Hoja de recolección de COLICO datos NEFRITICO POR ANTECEDENTES LITIASIS RENAL FAMILIARES 40 VARIABLE SIGNOS INDEPENDIENTE Hoja de recolección de SI HIPERCALCIURIA FACTORES datos DE SINTOMAS RIESGO COMPLICACIONES Y NO HIPERURICOSURIA APP LITIASIS RENAL DIETA 41 3.7 TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN Esta investigación será de tipo descriptivo, restrospectivo, transversal. 3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES CRONOGRAMA DE RESPONSABLE ACTIVIDADES OCT NOV DIC ENE FEB MAR AB MAY JUN ELABORACIÓN DE HOJA INVESTIGADOR RECOLECCIÓN DATOS ANALISIS BIBLIOGRÁFICO INVESTIGADOR IDENTIFICACIÓN DE INVESTIGADOR REQUERIMIENTOS ELABORACIÓN DE MARCO INVESTIGADOR TEÓRICO REFERECIAL RECOLECCIÓN DE DATOS INVESTIGADOR ESTADÍSTICOS ANÁLISIS DE DATOS INVESTIGADOR ESTADÍSTICOS REVISIÓN DE BORRADOR TUTOR CORRECCIONES INVESTIGADOR PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGADOR INVESTIGACIÓN 3.9 CONSIDERACIONES BIOETICAS DE LA INVESTIGACION Este trabajo de investigación conserva los lineamientos establecidos para la realización de estudios en el hospital, no pone en riesgo la integridad de los pacientes, y esta 42 enmarcados en los principios básicos de la ética, no se dará más uso a la información de los pacientes, no interferirá en la labor de los médicos y se regirá bajo las normas específicas de investigación en salud. 4. RECURSOS HUMANOS Y FISICOS Un asesor de tesis. Pacientes atendidos en el Hospital Dr Abel Gilbert Pontón. Personal que labora en el área en el Hospital Dr Abel Gilbert Pontón. Computadora Hojas de recolección de datos Internet. Bibliografías 5. INSTRUMENTOS DE RECOLECCION Para obtener los datos se solicitó mediante un Formulario para la Presentación de Protocolos de Investigaciones en Salud para la debida autorización por parte del hospital, el instrumento de investigación que se utilizó, fue utilizado una hoja de recolección de datos. 6. METODOLOGIA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS La obtención de los datos se realizará mediante la revisión de fichas clínicas de la unidad de Medicina interna y de los archivos del Servicio de estadística del Hospital, donde están descritos los antecedentes clínicos, clasificación, diagnóstico, evolución y tratamiento realizado. Se elaboró una hoja de recolección de datos en excel, la cual se realizó a todos los pacientes del estudio y a sus familiares en el momento de ingreso a la unidad hospitalaria. 7 ANÁLISIS DE DATOS Se realizó en hojas de cálculo del programa de Microsoft Excel, donde todos los datos se expresaron como frecuencia absoluta y porcentaje. La información esta presentada en forma de tablas y gráficos para una mejor comprensión, de acuerdo a las variables de estudio 43 CAPÍTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1 ANALISIS DE RESULTADOS TABLA1: Prevalencia del Cólico Nefrítico en pacientes con litiasis renal. SINTOMAS COLICO NEFRITICO DOLOR EN HIPOGASTRIO DOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA DOLOR EN FOSA ILIACA IZQUIERDA DOLOR ABDOMINAL DIFUSO TOTAL CASOS 81 6 16 9 7 119 % 68% 5% 13% 8% 6% 100% Fuente: Historias Clínicas. Departamento de estadística Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO 1: Se observa los síntomas más frecuentes asociados a la litiasis renal. SINTOMAS 6% COLICO NEFRITICO 8% DOLOR EN HIPOGASTRIO 13% DOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA 5% 68% DOLOR EN FOSA ILIACA IZQUIERDA DOLOR ABDOMINAL DIFUSO ANALISIS: De los 119 pacientes investigados con diagnóstico de litiasis renal el 68% de los casos presento como síntoma principal cólico nefrítico en el periodo de estudio. 44 TABLA 2: Factores de riesgo que estén asociados con la producción de cálculos renales que conlleva al cólico renal. FACTORES DE RIESGO HIPERCALCIURIA HIPERURICOSURIA APP LITIASIS RENAL DIETA NINGUNO TOTAL CASOS % 42 6 35 1 35 119 35% 5% 29% 1% 30% 100% Fuente: Historias Clínicas. Departamento de estadística Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO 2: Se observa el factor de riesgo más frecuente asociado a la producción de cálculos renales. FACTORES DE RIESGO HIPERCALCIURIA 29% 35% HIPERURICOSURIA APP LITIASIS RENAL 1% DIETA 30% 5% NINGUNO ANALISIS: De los 119 pacientes investigados se muestra que el principal factor de riesgo para el desarrollo de litiasis renal independientemente del sexo y la edad de los pacientes, fue la hipercalciuria con un 35% de los casos. 45 TABLA3: Edad en la que se presenta con mayor frecuencia la litiasis renal. EDAD CASOS 20-30 AÑOS 31-40 AÑOS 41-50 AÑOS 51-60 AÑOS TOTAL 17 12 44 46 119 % 14% 10% 37% 39% 100% Fuente: Historias Clínicas. Departamento de estadística Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO 3: Se observa la edad con mayor frecuencia en litiasis renal. EDAD 14% 20-30 AÑOS 39% 10% 31-40 AÑOS 41-50 AÑOS 51-60 AÑOS 37% ANALISIS: De los 119 pacientes investigados se observa que la edad de mayor frecuencia en la que se presenta la litiasis renal comprende entre los 51-60 años con un 39% de los casos. 46 TABLA 4: Sexo con mayor frecuencia en litiasis renal. SEXO FEMENINO MASCULINO TOTAL CASOS 75 44 119 % 63% 37% 100% Fuente: Historias Clínicas. Departamento de estadística Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO 4: Se observa el sexo con mayor frecuencia en la litiasis renal. SEXO 37% FEMENINO MASCULINO 63% ANALISIS: De las 119 historias clínicas investigadas se observa que el sexo con mayor frecuencia en la litiasis renal corresponde al femenino con un 63% de los casos. 47 TABLA 5: Exámenes de imágenes utilizados como métodos de diagnóstico para litiasis renal. METODO DE DIAGNOSTICO ECOGRAFIA ABDOMINO-RENAL RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN UROTAC UROGRAMA EXCRETOR TOTAL CASOS % 87 22 5 5 119 73% 19% 4% 4% 100% Fuente: Historias Clínicas. Departamento de estadística Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO5: Se observa los exámenes realizados para diagnóstico de litiasis renal. METODO DE DIAGNOSTICO 4% ECOGRAFIA ABDOMINORENAL 4% 19% RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN UROTAC UROGRAMA EXCRETOR 73% ANALISIS: De los 119 pacientes investigados se muestra a la ecografía abdomino-renal como el examen de imágenes más frecuente usado en el Hospital Abel Gilbert Pontón para diagnóstico de litiasis renal. 48 TABLA 6: Tratamientos usados en paciente con diagnóstico de litiasis renal. TRATAMIENTO LITOTRICIA EXTRACORPOREA LITOTRICIA ENDOSCOPICA CATETER DOBLE J PIELOTOMIA NEFRECTOMIA TOTAL CASOS % 79 1 34 4 1 119 66% 1% 29% 3% 1% 100% Fuente: Historias Clínicas. Departamento de estadística Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO 6: Se muestra los diferentes tipos de tratamiento en pacientes con litiasis renal. TRATAMIENTO 3% 1% LITOTRICIA EXTRACORPOREA 29% LITOTRICIA ENDOSCOPICA CATETER DOBLE J 1% PIELOTOMIA 66% NEFRECTOMIA ANALISIS: De los 119 pacientes investigados se observa que la litotricia extracorpórea fue el tratamiento más usado en pacientes diagnosticados con litiasis renal con un 66% de los casos. 49 TABLA 7: Complicaciones en pacientes con litiasis renal. COMPLICACIONES INFECCION DE VIAS URINARIAS HIDRONEFROSIS INSUFICIENCIA RENAL CRONICA HEMATURIA PIELONEFRITIS NINGUNA TOTAL CASOS 30 9 3 2 4 71 119 % 25% 8% 2% 2% 3% 60% 100% Fuente: Historias Clínicas. Departamento de estadística Hospital Abel Gilbert Pontón. GRAFICO 7: Se observa las diferentes complicaciones que presentan los pacientes con litiasis renal. COMPLICACIONES INFECCION DE VIAS URINARIAS HIDRONEFROSIS 25% INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 60% HEMATURIA 8% 2% 3% PIELONEFRITIS 2% NINGUNA ANALISIS: De los 119 pacientes investigados se observa que los pacientes con diagnóstico de litiasis renal en su mayoría no presentan complicaciones 50 4.2 DISCUSIÓN Con los datos estadísticos que reflejamos de esta investigación podemos establecer que el cólico nefrítico es una de las urgencias que requiere un diagnóstico y tratamiento eficaz debido al dolor intenso que produce y al deterioro de la función renal a que puede producir. Estudios anteriores relacionados con el mismo tema planteado en esta investigación demuestran la correlación entre las manifestaciones clínicas y los exámenes de apoyo diagnóstico en el cólico nefrítico por litiasis, en los pacientes del hospital Dr Abel Gilber Pontón no fue diferente la situación. El rango de edades que fueron objeto de estudio, observamos una alta prevalencia de los pacientes con esta patología comprendían edades de 41 a 50 años representado en un 39%. Refiriéndose al género más afectado por este cuadro clínico el mayor número se presenta en mujeres con un índice del 63% de los casos, valor que no se correlaciona a los reportados en la bibliógrafa recopilada, que pone como un factor de riesgo el género masculino es más predisponente de padecer cólico nefrítico. Queda establecido que de los síntomas revisados en la población de estudio el principal fue el cólico nefrítico con 68% de los casos, cabe recalcar que no todas las litiasis pueden manifestarse clínicamente con cólico nefrítico, lo cual estará en ligado a otros factores (grado y tiempo de instauración de la obstrucción, automedicación de analgésicos, tamaño, ubicación y consistencia del cálculo, entre otros). Por otro lado es importante resaltar que no todos los cólicos son debidos a litiasis, para ello se debe investigar los antecedentes clínicos del paciente. El mayor índice de los cólicos nefríticos es causado por una obstrucción uretral aguda por un cálculo, aunque también puede deberse a otras anormalidades no litiásicas de la vía urinaria o incluso a compresiones extrínsecas del uréter por procesos inflamatorios intra abdominales. Sin embargo el síntoma de cólico refleja un diagnóstico acertado de litiasis renal. En menor estadística pacientes que registraron en su ingreso por dolor en fosa iliaca derecha con un 13% de los casos y una población minoritaria de 5% con dolor en el hipogastrio. Un 8% de los pacientes dio como signo clínico referencia a un dolor en 51 la fosa iliaca izquierda y un 6% con dolor abdominal difuso. Revisadas estos análisis nos permiten conocer que el cólico nefrítico es el síntoma con mayor frecuencia en los pacientes que padecen litiasis renal. Dentro de nuestro estudio podemos verificar que dentro de los factores de riesgo que predisponen a sufrir de cólico nefrítico, el de mayor frecuencia resulto un 35% de los casos hipercalciuria paralelo a APP de litiasis renal. A diferencia que solo se registró un 5% de padecer hiperuricosuria como un 1% desencadeno en dieta. Por lo que se determina con el análisis de los datos obtenidos la presencia de factores predisponentes para que los pacientes sufran de cólico nefrítico se podría reducir en su aparición mediante el adecuado control y tratamiento si el paciente sufre de hipercalciuria, o antecedente de litiasis renal o alguna otra enfermedad que haga agravar el cuadro clínico de cólico. Analizando cual es la complicación más frecuente en la población afectada nos econtramos que la litiasis renal un 60% no presento complicación alguna, un 25% presento infección de las vias urinarias, tan solo un 8% se condujo hasta hidronefrosis, de lo que si podemos observar solo un, 2% de los casos termino en insuficiencia renal crónica, y un 3% se registró en pielonefritis. Al especificar cuál es el método de diagnóstico más utilizado para detectar el cuadro clínico del tema en estudio determinó que la ecografía abdomino-renal es el mecanismo con mayor frecuencia en un 73% registrado, seguido de la radiografía simple de abdomen que se marcó con un 19%. Estos son los métodos más recomendados por el personal médico para detectar el origen del cólico que presentan los pacientes y poder derivar el adecuado tratamiento. Por último, el tratamiento médico que recibieron los pacientes también se sometió a revisión, de lo que se destaca que un 66%, rango con mayor frecuencia se dio tratamiento de litotricia extracorpórea, y en menor número equivalente al 29% refirió para catéter doble. 52 CAPITULO V CONCLUSIONES De los resultados obtenidos en la presente investigación, se puede concluir que: El rango de edad con mayor incidencia de cólico nefrítico fue de 41 a 50 años, y el sexo que predomino el estudio, fue una mayor estadística presentada en mujeres, caso que no se correlaciona con la información bibliográfica que antepone como factor de riesgo de sufrir cólico nefrítico al sexo masculino. Al identificar las manifestaciones clínicas y los resultados de exámenes de diagnóstico de los pacientes con cólico nefrítico por litiasis ingresadas en el hospital Dr. Abel Gilbert Pontón podemos deducir que existe un alto índice de pacientes que presentaron lumbalgia como mayor signo al momento de su ingreso. El método de diagnóstico más utilizado para confirmar el caso de cólico nefrítico por litiasis renal fue la ecografía abdomino-renal. Referente a las complicaciones se observó que un 60% de los pacientes no presentaron complicaciones. Se determinó que dentro de los factores de riesgos encabeza con mayor frecuencia los pacientes que sufren de hipercalciuria, seguido de pacientes que presentaron APP de litiasis renal. 53 CAPÍTULO VI RECOMENDACIONES Luego del análisis respectivo de las estadísticas y las conclusiones planteadas, formulamos las siguientes recomendaciones: Indagar todos los antecedentes que permita establecer en qué condiciones llegan los pacientes en los cuales se sospeche de cólico nefrítico por litiasis renal. Derivar a todo paciente con sospecha de cólico nefrítico por litiasis todos los exámenes correspondientes, Ecografía renal, Radiografía simple de abdomen y Uro-TAC, para confirmar el caso. Al hospital que ha sido lugar de estudio, se recomienda mantener las estadísticas actualizadas de manera continua para futuras investigación A todos los paciente con diagnóstico de litiasis renal realizarle examen de orina en 24h para determinar valores de calcio, ácido úrico, oxalato datos que servirán para futuras investigación y conocer más la etiología de esta enfermedad. 54 BIBLIOGRAFIAS 1. Ahmad F, Nada M, Farid A, Haleem M, Razack S. Epidemiology of urolithiasis with emphasis on ultrasound detection: A retrospective analysis of 5371 cases in Saudi Arabia. Saudi J Kidney Dis Transpl. Mar-Apr de 2015, Vol. 26(2), págs. 386-91. 2. Fisang C, Anding R, Müller S, Latz S, Laube N. Urolithiasis--an interdisciplinary diagnostic, therapeutic and secondary preventive challenge. Dtsch Arztebl Int, Vol. 112(6), págs. 83-91. doi: 10.3238/arztebl.2015.0083. 6 de Febr de 2015. 3. Freire, S, Guanoquiza, E y Veloz, R. 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Traxer, Guía clínica sobre la Urolitiasis European Association of Urology 2010. 56 ANEXOS TABLA DE RECOLECCION DE DATOS SINTOMAS 1) 2) 3) 4) 5) Cólico Nefrítico ( ) Dolor en Hipogastrio ( ) Dolor en Fosa Iliaca Derecha ( ) Dolor en Fosa Iliaca Izquierda ( ) Dolor Abdominal Difuso ( ) FACTORES DE RIESGO 1) 2) 3) 4) 5) HIPERCALCIURIA ( ) HIPERURICOSURIA( ) APP LITIASIS RENAL( ) DIETA( ) NINGUNO( ) EDAD: 1) 2) 3) 4) 20-30 AÑOS ( ) 31-40 AÑOS ( ) 41-50 AÑOS( ) 51-60 AÑOS( ) SEXO: 1) MASCULINO ( ) 2) FEMENINO ( ) METODOS DE DIAGNOSTICO 1) 2) 3) 4) ECOGRAFIA ABDOMINO-RENAL ( ) RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN ( ) UROTAC ( ) UROGRAMA EXCRETOR ( ) TRATAMIENTO 1) 2) 3) 4) 5) LITOTRICIA EXTRACORPOREA ( ) LITOTRICIA ENDOSCOPICA ( ) CATETER DOBLE J ( ) PIELOTOMIA ( ) NEFRECTOMIA ( ) 57 COMPLICACIONES 1) 2) 3) 4) 5) 6) INFECCION DE VIAS URINARIAS ( ) HIDRONEFROSIS ( ) INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ( ) HEMATURIA ( ) PIELONEFRITIS ( ) NINGUNA ( ) 58 SINTOMAS FACTORES DE RIESGO EDAD SEXO METODOS DE DIAGNOSTICO 59 TRATAMIENTOS COMPLICACIONES.
