CONTROL DE ULCERAS DE PIE DIABETICO EN PACIENTES POLIMEDICADOS EN EL HDPNG2 2010-2014.pdf
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA CONTROL DE ULCERAS DE PIE DIABÉTICO Y SU EVOLUCION EN PACIENTES POLIMEDICADOS EN EL HOSPITAL DOCENTE DE LA POLICÍA NACIONAL 2010-2014 TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICINA NOMBRES DE LOS ESTUDIANTES JUAN PABLO GUERRERO ORDOÑEZ LUCINDA VIVIANA MOSQUERA DURAN NOMBRE DEL TUTOR DR. FRANCISCO TAMA GUAYAQUIL-ECUADOR 2015 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. JUAN PABLO GUERRERO ORDOÑEZ y la Srta. LUCINDA VIVIANA MOSQUERA DURAN han sido aprobados, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de MEDICINA como requisito parcial para optar EL GRADO DE MEDICO. ________________________ PRESIDENTE DEL TRIBUNAL __________________________ _________________________ MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL ____________________________ SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA II CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR EL SR JUAN PABLO GUERRERO CON C.I. # 0920149069 Y LA SRTA. LUCINDA VIVIANA MOSQUERA DURAN CON C.I. # 0920773025 CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: CONTROL DE ULCERAS DE PIE DIABÉTICO Y SU EVOLUCION EN PACIENTES POLIMEDICADOS EN EL HOSPITAL DOCENTE DE LA POLICÍA NACIONAL 2010-2014 REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: _____________________ DR. FRANCISCO TAMA TUTOR III DEDICATORIA Dedicamos este trabajo de tesis a Dios por habernos dado esa fortaleza para seguir adelante con nuestra meta, a nuestros padres que supieron brindarnos el apoyo necesario para culminar la carrera. Además esta tesis va dedicada a todas aquellas personas que creyeron en nosotros. Juan Pablo Guerrero Ordoñez - Lucinda Viviana Mosquera Durán IV AGRADECIMIENTOS Agradecemos a todo el personal del Hospital Docente de la Policía Nacional Guayas Nº2 por habernos abierto las puertas para esta investigación; a la Sra. Zoila Navas por tenernos paciencia en la realización del mismo; a nuestro tutor Dr. Francisco Tama por su tiempo, dedicación y consejos brindados; y, nuestro colaborador Dr. Milton García residente de UCI del HDPNG2 por la orientación médica brindada. Juan Pablo Guerrero Ordoñez - Lucinda Viviana Mosquera Durán REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: CONTROL DE ULCERAS DE PIE DIABÉTICO Y SU EVOLUCION EN PACIENTES POLIMEDICADOS EN EL HOSPITAL DOCENTE DE LA POLICÍA NACIONAL 2010-2014 AUTOR/ ES: SR. JUAN PABLO GUERRERO ORDOÑEZ Y SRTA. LUCINDA VIVIANA MOSQUERA DURAN REVISORES: Dr. FRANCISCO TAMA FACULTAD: MEDICINA INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL CARRERA: MEDICINA FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 80 ÁREAS TEMÁTICAS: ULCERAS DE PIE DIABETICO, PIE DIABETICO PALABRAS CLAVE: PIE DIABETICO, ULCERAS DIABETICAS, DIABETES TIPO 2 RESUMEN: En el presente estudio se encontró una prevalencia de pie diabético del 0.78% siendo más frecuente en el género masculino (59.67%), con una mayor prevalencia los pacientes con una edad comprendida entre 56-65 años (46.96%). Respecto al tiempo de evolución se encontró mayor prevalencia si presentaban aproximadamente 15-25 años (85.06%) con diagnóstico de Diabetes Mellitus. Al evaluar las amputaciones se encontró una prevalencia del 9.94% de los cuales los factores de riesgo identificables fueron la falta de cuidado/limpieza del pie diabético, la inadecuada adherencia terapéutica. Nº DE REGISTRO: Nº DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: CONTACTO CON AUTOR/ES:SR. JUAN PABLO GUERRERO ORDOÑEZ SRTA. LUCINDA VIVIANA MOSQUERA DURAN CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: SI X Teléfono: NO E-mail:[email protected] 0987232113 [email protected] 0996541535 Nombre: Universidad de Guayaquil Facultad de Ciencias Médicas Teléfono: 0422390311 E-mail: http://www.ug.edu.ec VI RESUMEN En el presente estudio se encontró una prevalencia de pie diabético del 0.78% siendo más frecuente en el género masculino (59.67%), con una mayor prevalencia los pacientes con una edad comprendida entre 56-65 años (46.96%). Respecto al tiempo de evolución se encontró mayor prevalencia si presentaban aproximadamente 15-25 años (85.06%) con diagnóstico de Diabetes Mellitus. Al evaluar las amputaciones se encontró una prevalencia del 9.94% de los cuales los factores de riesgo identificables fueron la falta de cuidado/limpieza del pie diabético (RR: 2.41 IC 95%: 0.73 - 8.03 p= 0.14), la inadecuada adherencia terapéutica (RR: 1.89 IC: 0.74-4.82 p= 0.18) y el tabaquismo asociado (RR: 3.79 IC 95%: 1.14-12.62 p= 0.03) VII ABSTRACT In this study, the prevalence of 0.78% diabetic foot is more frequent in males (59.67%), with a higher prevalence in patients aged between 56-65 years (46.96%). About Evolution time the highest prevalence was found if they had about 15-25 years (85.06%) diagnosed with Diabetes Mellitus. In assessing amputation prevalence about 9.94% was found, identifiable risk factors were lack of care / cleaning diabetic foot (RR 2.41, 95% CI 0.73 - 8.03 p = 0.14), poor adherence (RR 1.89 CI: 0.74-4.82 p = 0.18) and associated smoking (RR 3.79, 95% CI 1.14-12.62 p = 0.03) INDICE INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 12 CAPITULO I ............................................................................................................................ 15 EL PROBLEMA ...................................................................................................................... 15 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: .......................................................................... 15 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................ 16 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................ 17 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................ 18 OBJETIVOS GENERALES ............................................................................................... 19 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................. 19 CAPÍTULO II .......................................................................................................................... 21 MARCO TEORICO ................................................................................................................ 21 SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO ............................................ 24 CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE WAGNER ............................................ 24 CLASIFICACIÓN DE GIBBONS .................................................................................. 25 CLASIFICACIÓN DE FORREST Y GAMBORG-NEILSEN ..................................... 25 CLASIFICACIÓN DE PECORARO Y REIBER .......................................................... 25 CLASIFICACIÓN DE BRODSKY ................................................................................ 26 CLASIFICACIÓN DE LESIONES DE PIE DIABÉTICO DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS........................................................................................................................ 26 SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LIVERPOOL ................................................... 27 SISTEMA DE CLASIFICACIÓN (AD) SAD ................................................................ 27 CLASIFICACIÓN DE VAN ACKER/PETER .............................................................. 27 SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DEPA....................................................................... 28 WOUND SCORE DE STRAUSS Y AKSENOV ............................................................ 29 ÍNDICE DE SEVERIDAD DE ÚLCERAS DIABÉTICAS (DIABETIC ULCER SEVERITY SCORE-DUSS) ............................................................................................ 29 SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SINBAD .................................................................. 30 VALORACIÓN DE LA ÚLCERA DEL PIE DIABÉTICO ............................................. 30 OPINIÓN DEL AUTOR...................................................................................................... 32 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS ..................................................... 33 VARIABLES ........................................................................................................................ 34 VARIABLES DEPENDIENTES ..................................................................................... 34 VARIABLES INDEPENDIENTES ................................................................................ 34 CAPÍTULO III ......................................................................................................................... 36 MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................ 36 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (Nacional, Zonal, Provincial, Cantonal y Local) ................................................................................................................. 36 UNIVERSO Y MUESTRA .................................................................................................. 37 VIABILIDAD ....................................................................................................................... 37 HIPÓTESIS .......................................................................................................................... 37 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ........................................................................................... 38 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .......................................................................................... 38 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN .................. 39 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN......... 40 Método Analítico .............................................................................................................. 40 Deductivo inductivo ......................................................................................................... 40 La Observación ................................................................................................................ 40 TIPO DE INVESTIGACIÓN .............................................................................................. 40 Bibliográfica ..................................................................................................................... 40 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .............................................................................. 41 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS .................................................................................. 42 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ................................................................................ 43 Recursos Humanos: ......................................................................................................... 43 Recursos Físicos................................................................................................................ 43 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LOS DATOS ............ 44 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS (CON ÉNFASIS EN EL USO DE ESTADÍSTICA) ............................................................................................. 44 CAPÍTULO IV ......................................................................................................................... 46 RESULTADOS Y DISCUSIÓN .............................................................................................. 46 NUMERO DE CONSULTAS .............................................................................................. 46 PREVALENCIA DE CONSULTAS PERIODO 2010 - 2014............................................ 47 PREVALENCIA DE PIE DIABÉTICO ............................................................................. 48 PREVALENCIA DE PIE DIABÉTICO SEGÚN EL GÉNERO ...................................... 49 PREVALENCIA DE PIE DIABÉTICO SEGÚN LOS GRUPOS DE EDAD.................. 50 TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE DIABETES MELLITUS .............................................. 51 TIEMPO DE EVOLUCIÓN................................................................................................ 52 AMPUTACIONES ............................................................................................................... 53 CLASIFICACIÓN DE PIE DIABÉTICO SEGÚN ESCALA DE WAGNER ................. 54 HABITOS ............................................................................................................................. 55 CUMPLIMIENTO CON CUIDADO DEL PIE DIABÉTICO ......................................... 57 ADHERENCIA TERAPEUTICA ....................................................................................... 59 CUMPLIMIENTO CON LA ATENCION DE LAS CITAS MEDICAS ............................. 61 DISCUSIÓN ......................................................................................................................... 63 CAPÍTULO V .......................................................................................................................... 65 CONCLUSIONES.................................................................................................................... 65 CAPÍTULO VI ......................................................................................................................... 66 RECOMENDACIONES .......................................................................................................... 66 BIBLIOGRAFIA...................................................................................................................... 69 ANEXOS ................................................................................................................................... 75 INTRODUCCIÓN La enfermedad diabética constituye, uno de los problemas sanitarios de mayor trascendencia, tanto por su extraordinaria frecuencia, como por su enorme repercusión social y económica. Según la Organización mundial de la salud se estima que en el mundo hay más de 346 millones de personas con diabetes con una elevada tasa de mortalidad en la que más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios. En Ecuador, los casos notificados para diabetes Mellitus (diabetes 2) fueron de 92 629, en 2010. Sin embargo, el número es mucho mayor porque más de la mitad de las personas que la padecen no lo sabe, por lo que es una patología que merece gran importancia previniendo la aparición de complicaciones controlando los niveles de glicemia. (1) Se sabe que el pie diabético constituye una de las principales causas de morbilidad y discapacidad en los pacientes con Diabetes Mellitus y que un rápido reconocimiento y adecuado manejo pueden prevenir o retardar la aparición de úlceras, amputaciones y otras complicaciones (2, 5) El enfoque actual para su tratamiento implica una atención individualizada y multidisciplinaria para cada paciente; la profilaxis, desempeña un papel fundamental y unida a los adelantos terapéuticos especializados garantizará un mejoramiento en la calidad de vida de estos enfermos. Estudios epidemiológicos indican que alrededor del 20 % de los pacientes con DM desarrollarán úlceras en los pies durante su vida y ellas preceden aproximadamente al 85 % de las amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores (3) El pie diabético es causa frecuente de discapacidad en los pacientes con Diabetes Mellitus y que un rápido reconocimiento y adecuado manejo pueden prevenir o retardar la aparición de úlceras, amputaciones y otras complicaciones. (4) Las infecciones del pie constituyen la infección de partes blandas más frecuente en el diabético y pueden llevar a osteomielitis, amputación o a la muerte. El espectro de infecciones va desde la celulitis localizada a infecciones profundas con fascitis necrotizante y/u osteomielitis. La presencia de inflamación local, supuración o crepitación indica infección, pero su ausencia no la descarta y puede observarse osteomielitis bajo una úlcera no inflamatoria. Por otra parte, la existencia de signos inflamatorios en un pie no ulcerado puede corresponder a una artropatía de Charcot. Síntomas sistémicos como fiebre o escalofríos, al igual que leucocitosis, sólo se presentan en un tercio de los casos de infección. (5, 6) Reconocer la importancia de iniciar el tratamiento de forma precoz permite a los médicos evitar la progresión a una infección grave y que pueda suponer una amputación del miembro, y quizás detener el proceso inevitable hacia la amputación (7) Se ha sugerido que hasta un 85 % de las amputaciones son evitables si se adopta un plan eficaz de cuidados. Sin embargo, la falta de cumplimiento por parte de los pacientes a los protocolos y sus cuidados supone un obstáculo a las perspectivas de conseguir unos resultados óptimos CAPITULO I EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: Según la Organización Mundial de la Salud uno de los problemas más temidos, por lo que afecta a la calidad de vida de los diabéticos, es la aparición de úlceras en los pies de los diabéticos, como secuela de dos de las complicaciones crónicas más habituales de esta enfermedad, la neuropatía periférica y la insuficiencia vascular. La prevalencia de úlceras varía según el sexo, edad y población desde el 2,4% hasta el 5,6%. Se ha calculado que al menos un 15% de los diabéticos padecerá durante su vida ulceraciones en el pie, igualmente se estima alrededor de un 85% de los diabéticos que sufren amputaciones previamente han padecido una úlcera. La incidencia de amputaciones es de 5,97 por cada 100.000 diabéticos/año, elevándose en edades superiores a los 45 años a 9,15 por cada 100.000 diabéticos/año. Además, las personas que han sufrido una amputación tienen un 50% más de riesgo de morir en los 3 años siguientes y un tercio de los diabéticos que han precisado una amputación mayor pierden la extremidad contralateral en un período de 5 años. Los pacientes diabéticos tienen mayores probabilidades de tener problemas con sus pies que el resto de la población normal (7) JUSTIFICACIÓN Las enfermedades crónicas se han convertido en uno de los problemas de salud pública más importantes debido a los altos costos de su tratamiento y de la prevención de sus complicaciones. Los cambios del comportamiento humano y los estilos de vida en el último siglo han provocado un gran incremento de la incidencia mundial de diabetes, sobre todo la tipo 2. El síndrome del pie diabético es considerado por la OMS como la presencia de ulceración, infección y/o gangrena del pie asociada a la neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad vascular periférica, resultados de la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglicemia mantenida. (7) Se trata, por tanto, de una patología de elevada prevalencia e incidencia en la población diabética que por sus singulares características tiene algunos elementos diferenciales en cuanto a su manejo terapéutico con respecto al paciente arteriosclerótico no diabético. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA El pie diabético representa todo un reto para el profesional de la salud desde diferentes perspectivas siendo la adherencia terapéutica uno de los aspectos más importantes y el que más fácilmente es violentado por los pacientes con pie diabético. La ulceración de las extremidades inferiores, es una entidad patológica con alta incidencia y prevalencia a nivel mundial, presente entre el 1 al 3% de la población adulta; dentro de las etiologías más frecuentes se encuentran la Diabetes Mellitus y el Síndrome Varicoso. Estudios recientes han documentado que el 81% de los casos de amputación se deben a la curación de heridas con resultado deficiente (12, 24) Para el 2035 la FID prevé que el número de casos crecerá en un 55% aproximadamente, lo que equivale a 592 millones de diabéticos, actualmente una persona muere cada seis segundos a causa de las complicaciones de la diabetes. Más del 80% de estas muertes se registra en países de ingresos bajos y en vías de desarrollo (25) De forma preocupante 175 millones de casos de diabetes aún no están diagnosticados, así un gran número de personas está desarrollando complicaciones de la enfermedad sin saberlo (11, 27) Los problemas en el pie representan la causa más común de complicaciones y hospitalizaciones en la población diabética. Se estima que aproximadamente el 15% de los pacientes con DM desarrollarán una úlcera en el pie o pierna durante el transcurso de la enfermedad. La complicación última es la amputación que en el 85% de los casos está precedida por una úlcera, representando entre el 40% y el 60% de las amputaciones no traumáticas a nivel hospitalario (26) FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cada 30 segundos un pie diabético sufre una amputación, según Pierre Lefèbvre, presidente de la Federación Internacional de Diabetes (IDF según sus siglas en inglés) y lo que resulta más preocupante y a su vez es la clave para mejorar éstos datos, más del 85% de éstas amputaciones pueden ser prevenidas con medidas sencillas según el Dr. Karen Bakker, jefe del grupo de Trabajo Internacional del Pie Diabético. Entre las personas diagnosticadas con diabetes mellitus tipo 2, la prevalencia de las úlceras en los miembros inferiores es del 4 10% y la incidencia durante toda su vida puede ser tan alta como un 25% (10, 28). Su fisiopatología incluye enfermedad arterial periférica, neuropatía periférica y ulceración afectando al 30% de las personas diabéticas mayores de 40 años. Estos datos se duplican cuando el paciente diabético tiene más de 60 años, pues en ellos la neuropatía diabética está presente en más del 50% (29). La consecuencia más costosa y temida de una úlcera en el pie diabético es la amputación del miembro afectado, que se produce de 10 a 30 veces más frecuentemente en la población diabética. La misma tiene un impacto significativo y sustancial en la calidad de vida del paciente, tanto con limitaciones físicas y su productividad, afectando también su esfera emocional que a menudo conducen o empeoran su depresión. Según la Alianza Nacional para la Enfermedad Mental 6.5 millones de la población diabética padece depresión, comportándose como un factor de riesgo importante para la demencia y el deterioro cognitivo en un corto plazo independientemente de otros factores de riesgo. En estos pacientes se ha demostrado un mayor riesgo para desarrollar complicaciones crónicas debido a que no pueden cumplir las indicaciones terapéuticas y dietéticas a cabalidad así como autoexaminación y cuidados de sí mismo para la detección temprana de las complicaciones. El costo del tratamiento de una úlcera diabética se estima alrededor de $28,000 en Estados Unidos sin amputación y de $34,000 con amputación, estos costos apoyan la necesidad de implementar programas de prevención del pie diabético (27) OBJETIVOS GENERALES - Determinar la prevalencia de pacientes con pie diabético en el Hospital de la Policía Nacional de Guayaquil durante el periodo comprendido entre enero 2010 a diciembre del año 2014 OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Determinar la prevalencia de pie diabético según la edad. - Determinar la frecuencia de pie diabético según el sexo. - Determinar la prevalencia de pie diabético por tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus. - Evaluar la frecuencia de amputaciones realizadas. - Evaluar el cumplimiento de los pacientes con pie diabético respecto a la limpieza y cuidado de heridas/úlceras. - Evaluar la presencia o ausencia de cumplimiento con la toma de medicamentos prescritos en pacientes con pie diabético del Hospital de la Policía Nacional de Guayaquil. - Evaluar el cumplimiento de los pacientes con las citas médicas. CAPÍTULO II MARCO TEORICO El Documento de Consenso Internacional de Pie Diabético del año 2007 define pie diabético como “la ulceración, infección o destrucción de tejidos profundos asociada a neuropatía y/o enfermedad arterial periférica en las extremidades inferiores de las personas con diabetes” (18). Es decir, según esta definición englobaríamos dentro de lo que conocemos como pie diabético las lesiones que se producen en los diabéticos relacionadas directamente con la neuropatía y la enfermedad arterial, incluyendo las infecciones asociadas (17). El pie diabético tiene una prevalencia del 8%-13%. Sus complicaciones ocasionan unas 60.000 amputaciones al año en los Estados Unidos. Al menos un 15% de los diabéticos presentarán lesiones en los pies a lo largo de su vida siendo la primera causa de ingreso hospitalario en este grupo de enfermos y poniendo en peligro la viabilidad de sus extremidades de modo que el riesgo de amputación en los pacientes diabéticos es entre 18 y 30 veces mayor que el de la población general y el 85% de los amputados presentaron previamente una ulceración en el pie. Además, 1/3 de los amputados requerirán una amputación contralateral en los 3 años siguientes con una supervivencia después de la amputación de solo 50% a los tres años y solo uno de cada cinco diabéticos amputados llega a vestir una prótesis. (4, 6) Aproximadamente el 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollaría una úlcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad. La magnitud de las cifras se pone de manifiesto por el hecho de que más del 25% de los ingresos hospitalarios de los diabéticos en U.S.A y Gran Bretaña están relacionados con problemas en sus pies (14) Los costes económicos ocasionados por esta complicación de la diabetes mellitus para los sistemas sanitarios son enormes, así como las repercusiones sociales y emocionales que provoca (19), lo que hace imprescindible la puesta en marcha de sistemas activos de prevención primaria para esta patología. En el contexto del pie diabético, la prevención primaria tiene como objetivos definir, proponer, consensuar y realizar una serie de acciones estratégicas con la finalidad de evitar la aparición de lesiones desde el mismo momento del diagnóstico de la diabetes mellitus. Una estrategia válida para ello sería la implantación de programas preventivos, y un paso previo para la puesta en marcha de estos programas debería ser la estratificación del riesgo en la población diabética. Esta estratificación de riesgo permite amoldar estos programas preventivos al riesgo detectado en la población, lo que posibilita, junto con la identificación de los factores de riesgo potencialmente modificables en cada sujeto, decidir las estrategias más adecuadas para prevenir lesiones (17) En el estudio multicéntrico de tipo transversal Fernández y cols, se revisaron las historias clínicas de 443 pacientes con diabetes tipo 2 controlados en Atención Primaria durante al menos 12 meses, se revisaron los pacientes que habían sido examinados y entrenados para el cuidado de sus pies. En los resultados se encontró que el 51,2% de los pacientes había sido educado para el auto-cuidado de su pie, el 56,4% se había sometido a una inspección del pie, el 39,5% había sido examinado con un monofilamento, con palpación de los pulsos periféricos y la medición del índice tobillo-brazo se realizó en 45,8%. El cribado del pie diabético (inspección, pruebas de monofilamento, y palpación de los pulsos periféricos) se realizó en el 37% de los pacientes del estudio. La estratificación de riesgo de úlcera se hizo en 12,4% de los pacientes. Estos datos demuestran que no existe un examen óptimo de pacientes con pie diabético en atención primaria que prevenga la aparición de úlceras y disminuya el riesgo de amputación (15) En un estudio realizado en España sobre las unidades de pie diabético con los que cuentan los hospitales se encontró que de una población total de 75 hospitales el 43 % proporciona cobertura a pacientes con pie diabético. Los hospitales que poseen centros especializados en el cuidado del pie diabético corresponden al 25% de la población. El número de diferentes profesionales que trabajan en las unidades de pie diabético fue de 6,3 ± 2,7. La clasificación de las úlceras del pie diabético en base a su complejidad fue el siguiente: 5 unidades básicas (14,7%), 20 unidades intermedias (58,8%), y 9 unidades de excelencia (26,5%). Estos datos indican que el cuidado de pacientes con pie diabético es bajo, siendo tratados apenas 1 de cada cuatro pacientes con esta patología (16, 18) El importante consumo de recursos en esta patología y la escasa investigación existente llevó a 14 instituciones europeas especializadas en pie diabético a crear el grupo de estudio en diabetes y extremidad inferior (EURODIALE). Este grupo inició una cohorte el 1 de septiembre de 2003, siguió 1.229 pacientes por 1 año con úlcera nueva los cuales fueron reclutados en 27% en una admisión hospitalaria y en 63% en controles ambulatorios. Setenta por ciento tenía más de 10 años de DM. El grupo presentó 32% de comorbilidad discapacitante entre las que destacan impedimentos visuales (15%), enfermedad renal crónica (6%), insuficiencia cardiaca y angina de pecho NYHA III, IV (11%), discapacidad de la marcha (10%), desempleo (18%), presencia de enfermedad arterial oclusiva en 49%, polineuropatía (86%), infección en 58% del total, en particular aquellos hospitalizados presentaron 82% infecciones. En conclusión, cualquier paciente ulcerado debe considerarse severamente enfermo, ya que esta condición se asocia a severa comorbilidad y discapacidad, lo que ayuda a comprender los resultados clínicos, utilización de recursos y calidad de vida (12). En particular el grupo en que se identificó enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores manifestó peores resultados tras la intervención sugerida por la IDF, lo que se profundizó en aquellos que presentaron infección. A 8 años del inicio del estudio se ha demostrado fehacientemente que esta patología representa un enorme problema para los pacientes y el sistema de salud. El trabajo realizado por las instituciones europeas ha mostrado la posibilidad de reducir las amputaciones en 40%. El riesgo de sufrir una úlcera en algún momento de la vida puede llegar a 25%. En cuanto a los resultados clínicos 77% de los pacientes curó (con o sin amputación menor), 5% requirió amputación mayor y 6% murió. Dieciocho por ciento requirió de una amputación menor para cicatrizar, de las cuales 55% fueron de ortejo, 34% un ortejo y parte del metatasiano correspondiente y 11% del medio pie. La alta tasa de amputaciones menores se correlacionaba con el score de severidad de enfermedad. En el resultado principal, curación de la úlcera, no hubo diferencia al comparar pies sin enfermedad arterial oclusiva infectados y no infectados, sin embargo, pese a este caso particular hubo una tendencia clara a empeorar los resultados en curación de úlcera, amputación mayor, menor y muerte según se producía el cambio entre sin enfermedad arterial oclusiva sin infección, sin enfermedad arterial oclusiva con infección, con enfermedad arterial oclusiva sin infección, con enfermedad arterial oclusiva con infección (19) Se ha descrito que la diabetes afecta a la biomecánica del pie del paciente en diferentes facetas. Por una parte, la glicosilación no enzimática del colágeno tipo 1 provocaría una limitación de la movilidad articular en el pie, sobre todo en las articulaciones tibioperoneoastragalina y primera articulación metatarsofalángica., y, por otra parte, la neuropatía motora provocaría la aparición de deformidades a consecuencia de la alteración del equilibrio mecánico entre la musculatura extrínseca e intrínseca del pie (9) La identificación del pie de riesgo en una persona con diabetes es el elemento central de cualquier plan preventivo. Sin embargo, las alteraciones biomecánicas del pie, las deformidades ortopédicas, la presencia de callosidades o el aumento de presiones plantares parecen traducir un estado ya avanzado de la neuropatía, más que un factor previo a tener en cuenta antes del diagnóstico de la misma. Esta circunstancia hace que se clasifique a los pacientes diabéticos sin neuropatía o enfermedad vascular periférica como pertenecientes a un grupo de bajo riesgo para desarrollar lesiones, sin tener en cuenta el estado biomecánico y estructural del pie (10, 11) El desarrollo del pie diabético comprende una triada etiológica multifactorial neuropática, vascular e infecciosa (inmunopatía), que por intervención de un traumatismo externo o interno, desarrollan una lesión en el pie. La principal causa de úlcera es la polineuropatía diabética, debido al riesgo que supone la pérdida de sensibilidad, frente al más mínimo traumatismo. Además existen otros factores etiológicos que aumentan el riesgo de padecer úlcera en el pie, como son deformidades estructurales, limitación de la movilidad articular y enfermedad vascular periférica (9, 11) SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE WAGNER La escala de Wagner (Anexo No 1) determina el nivel de afectación del pie diabético definida como grado 0: estado preulceroso, pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformidades ortopédicas, pérdida de la visión, nefropatía, edad avanzada, grado 1: úlcera superficial, grado 2: úlcera profunda (cápsula y tendón), grado 3: úlcera penetrante (hueso y articulación), grado 4: gangrena de pie parcial (limitada antepie), grado 5: gangrena de pie total (5) CLASIFICACIÓN DE GIBBONS Propuesta por Gibbons en 1984 clasifica las lesiones diabéticas en tres niveles de acuerdo con la severidad. La severidad vendría determinada con la presencia de infección y su profundidad (Anexo No 2). De esta forma las lesiones diabéticas serían leves (aquellas lesiones superficiales, sin celulitis ni afectación ósea), moderadas (lesiones profundas, con posible afectación ósea, celulitis periférica entre 0 y 2 cm) y severas (lesiones profundas, con afectación articular y ósea, secreción purulenta, con más de 2 cm periféricos de celulitis y probable cuadro sistémico) (33) CLASIFICACIÓN DE FORREST Y GAMBORG-NEILSEN Aunque estrictamente no se le debe considerar un sistema exclusivo de clasificación de pie diabético, clásicamente este sistema ha sido referenciado en las revisiones sobre clasificaciones de pie diabético, ya que fue uno de los primeros sistemas de clasificación de heridas crónicas en aparecer e introdujo conceptos básicos que han sido utilizados posteriormente por los sucesivos sistemas. Publicado en 1984, en este sistema, las heridas son clasificadas en seis tipos según el grado de contaminación. Además, se valoran nueve variables consideradas subjetivas y otras nueve variables que se definen como objetivas (34) CLASIFICACIÓN DE PECORARO Y REIBER Publicada en 1990 por Pecoraro y Reiber es también conocida como Sistema de Clasificación de Seattle. Diseñada para poder abarcar todos los espectros de lesiones (desde piel intacta hasta necrosis extensa) clasifica las lesiones en diez clases, determinadas por un criterio clínico observable de tipo morfológico-anatómico. Dependiendo de la clase se menciona la infección de tres formas posibles: presente, ausente o no aplicable. Este sistema se complementa con una hoja de codificación de la herida, donde se registra la localización de la lesión de forma gráfica (hasta 39 localizaciones para los dos pies). Esta clasificación además incluye una correspondencia con los grados o categorías de clasificaciones anteriormente propuestas (concretamente con la clasificación de Forrest y GamborgNeilsen) (35) CLASIFICACIÓN DE BRODSKY También denominada Clasificación por Profundidad-Isquemia (Anexo No 3) fue ideada por Brodsky en 1992. Inspirada en la clasificación de Wagner-Megitt, esta clasificación fue una de las primeras que intentó aportar una visión más completa de las úlceras diabéticas en un intento de hacer una clasificación más racional y fácil de utilizar que permitiera esclarecer las distinciones entre los grados II-III de Wagner, así como mejorar la correlación clínica de los tratamientos aplicados con el grado de la lesión (37). Este sistema clasifica las lesiones en grados de 0 a 3 según la profundidad de la úlcera y la presencia de infección, y otorgando una letra (de la A a la D) según el grado de isquemia o gangrena (36, 38) CLASIFICACIÓN DE LESIONES DE PIE DIABÉTICO DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS Junto con la clasificación de Wagner-Meggitt la conocida como clasificación de Texas o simplemente “Escala Texas” (Anexo No 4) es la más popular de las clasificaciones de lesiones de pie diabético. Desarrollada en la University of Texas Health Science Center de San Antonio fue la primera clasificación de tipo bidimensional. Diseñada por Lavery y Armstrong en 1996 y posteriormente validada en 1998, es un sistema de clasificación donde las lesiones son estadiadas en base a dos criterios principales: profundidad y existencia de infección/isquemia. De esta forma el eje longitudinal de la matriz se ocupa del parámetro profundidad, otorgándole cuatro grados (desde el grado 0 al grado 3) y el eje vertical se ocupa del parámetro infección/isquemia, clasificando este parámetro mediante la asignación de cuatro letras (A-no presencia de infección o isquemia, B-presencia de infección, C-presencia de isquemia, D-presencia de infección e isquemia) (39) SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LIVERPOOL El sistema de clasificación de Liverpool (Anexo No 5) fue ideado por Laing en 1998. Se puede considerar como una clasificación de carácter bipolar ya que clasifica las lesiones teniendo en cuenta dos parámetros: la etiología (clasificación primaria) y la presencia o no de complicaciones (clasificación secundaria). De esta forma dentro de la clasificación primaria las lesiones se definen como neuropáticas, isquémicas o neuroisquémicas, las cuales a su vez pueden ser complicadas si presentan osteomielitis/ celulitis o absceso o no complicadas (40) SISTEMA DE CLASIFICACIÓN (AD) SAD Propuesto en 1999 por Macfarlane y Jeffcoate y validado en 2004 por Treece y cols. en 2004, el sistema S(AD) SAD (Anexo No 6) recibe su nombre del acrónimo en inglés size (area/depth), sepsis, arteriopathy, denervation, que traducido al castellano sería tamaño (área, profundidad), infección, arteriopatía, denervación, que son los cinco componentes que esta clasificación valora. Cada uno de estos componentes es dividido en cuatro categorías que son graduadas de forma independiente, de manera que a cada lesión se le otorgan grados del 0 al 3 para cada categoría (41) CLASIFICACIÓN DE VAN ACKER/PETER La clasificación de Van Acker/Peter (Anexo No 7) toma su nombre de sus autores, que en 2002 en un estudio compararon este nuevo sistema con la clasificación de Wagner-Meggitt. Poco conocida, está inspirada en la clasificación de Texas y consiste también en una matriz bidimensional ofreciendo una estimación de riesgo clínico de amputación en relación a la lesión en pie diabético. Este riesgo clínico esperado se estadía mediante un original código cromático, que viene dado por diferentes tonos de color gris. De esta forma según sea más claro u oscuro el código cromático existe menos o más riesgo respecto a la posibilidad de amputación. La matriz en la que se basa este sistema está compuesta por dos ejes: un eje horizontal y otro vertical. El eje horizontal encuadra cinco categorías: pie sin sensibilidad, pie sin sensibilidad + deformidad ósea, pie de Charcot, pie isquémico y pie neuroisquémico. El eje vertical incluye la profundidad de la lesión así como la presencia de osteítis u osteomielitis complicada. A cada una de las categorías del eje horizontal se le aplica una letra (A, B, C, D, E) y para las categorías recogidas en el eje vertical un grado numérico (grado 1 para las lesiones superficiales hasta grado 5 en lesiones con osteomielitis complicadas). (42) SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DEPA Desarrollado por Younes y Albsoul en 2004 (37) el sistema DEPA (Anexo No 8) recibe su nombre de las iniciales de los parámetros que este sistema propone valorar, que son: Ddepth of the ulcer (profundidad de la úlcera), E-extent of bacterial colonization (extensión de la colonización bacteriana), P-phase of ulcer (fase de cicatrización) y A-associated etiology (patología asociada). Cada uno de estos parámetros se puntúa de 1 a 3, obteniéndose una puntación total que oscilaría entre 4 y 12. Según esta puntuación obtenida, el sistema DEPA clasifica las lesiones otorgándole un grado de severidad (bajo para puntuaciones menores a 6, moderado para puntuaciones entre 7-9 y alto para puntuaciones mayores a 10) (43) WOUND SCORE DE STRAUSS Y AKSENOV Aunque no es un sistema exclusivo de lesiones en pie diabético y su uso sería factible en otras heridas crónicas, se ha decidido incluirlo en el presente artículo ya que el Wound Score de Strauss y Aksenov (Anexo No 9) surge de la evaluación que estos autores realizaron de siete sistemas de clasificación de lesiones de pie diabético (Meggitt-Wagner, escala Texas, sistema S(AD)SAD, clasificación de Forrest y Gamborg-Neilsen, clasificación de Knighton, sistema de Pecoraro y Reiber y el Simple Staging System). Estos autores evaluaron cada uno de estos sistemas en base a diez criterios. Este sistema evalúa 5 ítems (aspecto del lecho ulceral, extensión, profundidad, biocarga y perfusión), otorgando a cada uno puntuaciones del 0 al 2, con la peculiaridad de poder otorgar medias puntuaciones De esta forma las lesiones pueden obtener una puntuación de 0 (peor estado) a 10 (mejor estado) (44) ÍNDICE DE SEVERIDAD DE ÚLCERAS DIABÉTICAS (DIABETIC ULCER SEVERITY SCORE-DUSS) El índice de severidad de úlceras diabéticas (DUSS) (Anexo No 10) ha sido propuesto en 2006 por Stefan Beckert y cols. como una nueva herramienta diagnóstica que anticipe la probabilidad de curación de úlceras diabéticas, facilitando la gestión de la admisión hospitalaria de estos pacientes y permitiendo además el cálculo de costes asociados a este tipo de lesiones. Debemos entender por tanto el DUSS más como un indicador de gravedad de lesiones en pie diabético que como un sistema de clasificación propiamente dicho. El DUSS es un índice extremadamente sencillo ya que combina tan sólo cuatro parámetros: ausencia de pulsos pedios, existencia de afectación ósea, lugar de la ulceración y presencia de una o varias úlceras. Cada uno de estos parámetros se puntúa con un valor de 1 o 0, obteniendo una puntuación que puede oscilar del 0 al 4. Así cuando los pulsos están presentes se le da una puntuación de 0 y cuando están ausentes se puntúa con un 1. La afectación ósea está definida por la presencia de un “probe to bone” positivo que se puntúa con una puntuación de 1 y 0 si el “probe to bone” es negativo. Respecto a la localización de la lesión se puntúa con 1 si la lesión está en el pie y 0 si la lesión está en un dedo. Los pacientes con múltiples lesiones se puntúan con 1 y con 0 si solo se trata una lesión. (45) SISTEMA DE CLASIFICACIÓN SINBAD El sistema SINBAD (Anexo No 11) se basa en un estudio multicéntrico realizado con series de casos en cuatro países (Reino Unido, Alemania, Tanzania y Pakistán). Realizado por Ince y cols. en 2008 consiste en realidad en una modificación de la clasificación S(AD)SAD y en teoría permite mediante una simple puntuación la comparación de los resultados de los tratamientos de las lesiones diabéticas entre diferentes comunidades. Por tanto, de manera similar a lo que ocurre con el DUSS, el SINBAD más que un sistema de clasificación debe considerarse como un índice comparativo. El sistema SINBAD recoge 6 categorías (localización, isquemia, neuropatía, infección bacteriana, área y profundidad). En cada una de estas categorías existen unos indicadores que determinan una puntuación de 0 o 1. De esta forma sumando las puntuaciones en cada una de las categorías se obtienen puntuaciones totales que puede variar de 0 a 6 (46) VALORACIÓN DE LA ÚLCERA DEL PIE DIABÉTICO Al realizar la atención inicial de una persona con diagnóstico de pie diabético, es fundamental efectuar una valoración integral que permita recoger información personal y de su sistema de salud, de su familia y de la comunidad en que se desenvuelve, con el propósito de identificar las necesidades, problemas, preocupaciones o deficiencias que podrían afectarla. La entrevista al usuario y a su familia o amigos, nos permite establecer una relación de confianza que hace posible que el profesional se forme un perfil de la persona y obtenga una información detallada y exhaustiva del estado psicosocial y físico y la evaluación de los factores de riesgo a los que está expuesta. La valoración de la úlcera del pie diabético está dirigida a identificar y describir las características de la lesión de acuerdo a parámetros establecidos que permiten tipificarla y llevar un buen control de ésta (31, 32) La evaluación clínica debe incluir la adecuada inspección, palpación y sondeo con estilete romo para determinar la profundidad de la úlcera y eventual compromiso óseo, la existencia de celulitis o abscesos, crepitación, secreción o necrosis. La evaluación también incluye la historia de trauma, tiempo de evolución de la ulceración, síntomas sistémicos, control metabólico y evidencias clínicas de compromiso neuropático y/o vascular. En general, la evaluación clínica debe tender a determinar el grado de compromiso vascular y neuropático y la existencia de infección. La evaluación del grado de arteriopatía incluye la palpación de los pulsos tibial posterior y pedio, la inspección del color y temperatura de la piel y de la existencia de isquemia y/o gangrena. Según ello, el médico solicitará estudios vasculares no invasivos o invasivos. Para realizar la valoración se recomienda un ambiente iluminado, cómodo y tranquilo. Se requiere una regla flexible, una lupa de mano o de pie y los elementos de curación necesarios. (32) En el manejo avanzado de las úlceras de pie diabético se recomienda efectuar una curación diaria y evaluar cada 24 horas las condiciones generales y locales del paciente. Realizar un lavado amplio y efectivo y utilizar como cobertura un apósito interactivo, bioactivo o mixto, dependiendo de la cantidad y calidad del exudado y de las características del tejido (granulatorio, esfacelado o necrótico). (12, 30) Dentro de las recomendaciones se encuentra realizar la curación cada 24 hrs. Si el exudado de la úlcera ha extravasado la cobertura, cambiarla de inmediato. Nunca utilizar apósitos transparentes como cobertura secundaria por el riesgo de aumentar la infección, principalmente con anaerobios. En úlceras sucias con tierra, pus u otros elementos, efectuar un lavado con jabón, utilizando clorhexidina jabonosa al 2% o jabón de glicerina farmacéutica. Recordar que el lavado se efectúa con movimientos rotatorios, produciendo abundante espuma, y que, una vez terminado el procedimiento, es necesario lavar abundantemente con suero. Esta técnica puede ser repetida por un máximo de tres días, considerando que el emoliente del jabón es un producto químico que afecta el tejido de granulación. No se recomienda el uso tópico de medicamentos porque la mayoría son citotóxicos, a excepción del metronidazol al 0.8% que permite el control de las colonias. Sólo utilizar suero fisiológico, ringer lactato o agua bidestilada para efectuar el arrastre mecánico. No mezclar soluciones para lavar las úlceras, ya que no se sabe qué producto químico resulta de la mezcla. No utilizar productos que no hayan sido evaluados y recomendados por el Ministerio de Salud. El apósito hiperosmótico se cambia diariamente por un período no superior a 3 días, ya que, por su gran capacidad de absorción, se corre el riesgo de resecar la herida (12, 13) OPINIONES DE LOS AUTORES A la luz de la enorme carga de la enfermedad y su más devastadora consecuencia, siendo más del 80% prevenible mediante el uso de intensas intervenciones y la adopción de un enfoque multidisciplinario para el diagnóstico y tratamiento adecuado y oportuno, éste trabajo investigativo pretende reunir información acerca de la prevalencia de pacientes con pie diabético y el cumplimiento de la limpieza de heridas y la adherencia terapéutica de los pacientes con pie diabético en el Hospital Docente de la Policía Nacional del Guayas, así como caracterizar según datos demográficos, evolución y clínica de la enfermedad según escala de Wagner, con el propósito de conocer la realidad en nuestro medio y desarrollar medidas correctivas orientadas a prevenir las complicaciones que llevan a la amputación. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS - ¿Cuál es la prevalencia de pacientes con pie diabético en el Hospital Docente de la Policía Nacional en la provincia del Guayas? - ¿Cuál es la prevalencia de pacientes con pie diabético en el Hospital Docente de la Policía Nacional en la provincia del Guayas según la edad? - ¿Cuál es la frecuencia de pacientes con pie diabético según el género en el Hospital de la Policía? - ¿Cuál es la prevalencia de pacientes con pie diabético según el tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus? - ¿Cuál es la frecuencia de amputaciones realizadas? - ¿Cumplen con la limpieza y cuidados de las heridas los pacientes con pie diabético? - ¿Cumplen con la toma de medicamentos prescritos los pacientes con pie diabético del Hospital de la Policía Nacional de Guayaquil? - ¿Cumplen con la cita médica? VARIABLES VARIABLES DEPENDIENTES Prevalencia de pacientes con pie diabético en el Hospital de la Policía Nacional del Guayas Nº2. Prevalencia de amputaciones. Clasificación según escala de WAGNER. VARIABLES INDEPENDIENTES Edad. Sexo. Tiempo de Evolución. Cumplimiento/Déficit de cuidados/limpieza de heridas del pie diabético. Adherencia terapéutica. Hábitos. Cita Médica CAPÍTULO III MATERIALES Y MÉTODOS CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (Nacional, Zonal, Provincial, Cantonal y Local) Guayaquil, conocida como la "Perla del Pacífico", es una ciudad que encierra historia y tradición. Fue fundada en 1538 y, en la época de la Colonia, se convirtió en el astillero más importante de América del Sur. Hoy, Guayaquil, capital económica del Ecuador es el principal puerto del país, considerado como uno de los más importantes del mundo, porque su ubicación e infraestructura brinda facilidades para el comercio marítimo internacional. El Hospital Docente de la Policía Nacional Guayas Nº2 fue fundado en el año 1991, se encuentra localizado en la Avenida las Américas en la ciudad de Guayaquil, tiene como misión prestar servicios de salud con calidad y calidez en forma permanente a todas las áreas policiales, beneficiando a todo el conglomerado que conforman la familia policial con la finalidad de contribuir al bienestar del Policía y su familia. El Hospital aporta con soluciones a problemas complejos de salud, utilizando estándares de vigencia internacional a través de una estructura organizacional y tecnológica orientada a desarrollar servicios innovadores, con un equipo humano profesional altamente capacitado, motivado y comprometido con la Institución Policial. El presente estudio se llevara a cabo en el Hospital Docente de la Policía Nacional en la provincia del Guayas, ciudad de Guayaquil ubicado en la Av. las Américas. UNIVERSO Y MUESTRA El presente es un estudio de tipo transversal cuyo Universo lo constituyen los pacientes del Hospital Docente de la Policía Nacional de Guayaquil que acudieron a consulta durante el periodo de 2010-2014 correspondiendo un total de 23104 pacientes. La muestra corresponde a los pacientes con diagnóstico de pie diabético que realizaron consulta para atención o fueron hospitalizados en dicha institución correspondiendo 181 pacientes. Los pacientes incluidos fueron > 35 años, con diagnóstico de pie diabético estratificado según la Escala de Wagner. Según la OMS se define pie diabético como a la ulceración, infección y/o gangrena del pie asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica. El estudio se llevará a cabo durante el periodo de tiempo comprendido entre enero del año 2010 a diciembre del 2014 VIABILIDAD El presente estudio es viable por cuanto es de interés para el grupo de médicos por ser el pie diabético una patología con gran morbilidad en la atención de Salud. HIPÓTESIS No existe un adecuado cumplimiento con el régimen de medicamentos prescrito por el médico y la curación de heridas en los pacientes con pie diabético. Existen factores que se asocian a la falta de adherencia terapéutica de los pacientes con pie diabético CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes mayores de 35 años con diagnóstico de pie diabético que acudieron al Hospital de la Policía Nacional del Guayas durante el periodo comprendido entre enero del 2010 a diciembre del 2014 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Pacientes con diagnóstico de úlcera varicosa por insuficiencia venosa - Pacientes con otro tipo de Diabetes - Pacientes con Diagnostico de Arteriosclerosis obliterante - Pacientes con Diagnóstico de Tromboangeítis obliterante o Enfermedad de Buerger - Pacientes con Diagnóstico de Vasculitis: Grande, mediano o pequeño vaso OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN Operacionalización de las Variables Variable Tipo Descripción Edad Cuantitativa Continua Número de Años Sexo Cualitativa Nominal Hombres Mujeres Tiempo de Evolución Cuantitativa Continua Años con diagnóstico el de Diabetes Mellitus Frecuencia de Cuantitativa Amputaciones Cumplimiento Prevalencia amputaciones con Cualitativa Nominal Si cuidado de limpieza No de heridas Adherencia Cualitativa Nominal Si / No Cualitativa Nominal Si / No Cualitativa Nominal Grado I - Grado V Cualitativa Nominal Si / No terapéutica Tabaquismo Clasificación de Wagner Citas médicas de OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN Método Analítico Por medio de este método de investigación se obtuvo la prevalencia de pacientes con pie diabético en el Hospital de la Policía Nacional Guayas Nº2. Deductivo inductivo Se utiliza este método porque permite el estudio científico utiliza la lógica y una información general para formular una solución posible a un problema dado. Luego comprueba esa solución en varias situaciones típicas. Por tanto, en el enfoque deductivo, el razonamiento va de lo general a lo específico. La Observación Para esta investigación se aplicó esta técnica que consiste en observar hecho o caso, tomando información y registrando para su posterior análisis. TIPO DE INVESTIGACIÓN Estudio de Tipo Descriptivo, Transversal El trabajo de campo se realizó mediante la obtención de las historias clínicas de los pacientes incluidos en el estudio . Bibliográfica Con este tipo de investigación se realizó el análisis de la información contenida en textos, documentos especializados, artículos científicos, información de revistas de Internet con evidencia científica. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Responsable Tiempo 1 Aprobación del tema Investigador 10 h x x x x x 2 Desarrollo del anteproyecto Investigador y Director de 20 h tesis x x x x 3 4 Recopilación Investigador de datos Ingreso de resultados a Investigador la base de datos 50 h 10 h 7 Análisis de Investigador los resultados 10 h 8 Resultados y Investigador conclusiones 2h 9 Presentación de Tesis 1h Investigador x x x x x Mayo Junio Actividad Febrero Marzo N Abril Diciembre Enero Octubre Noviembre CRONOGRAMA 2014 - 2015 x x x x x x x CONSIDERACIONES BIOÉTICAS Existen muchos principios generales que son válidos la mayoría de las veces, pero cada paciente es diferente y lo que es un tratamiento eficaz para 90% de la población puede que no funcione con el 10% restante. Por esto, la medicina es intrínsecamente experimental. Incluso los tratamientos más ampliamente aceptados necesitan ser controlados y evaluados para determinar si son eficaces para pacientes específicos y para los pacientes en general. Esta es una de las funciones de la investigación médica (31) Además de tratar de entender mejor la fisiología humana, la investigación médica explora una gran variedad de otros factores de la salud humana, incluidos los patrones de las enfermedades (epidemiología), la organización, el financiamiento y la prestación de atención médica (investigación de sistemas de salud), los aspectos sociales y culturales de la salud (sociología y antropología médicas), la legislación (medicina legal) y la ética (ética médica). La importancia de estos tipos de investigación es cada vez más reconocida por los organismos encargados del financiamiento, muchos tienen programas específicos de investigación médica no fisiológica (31) El presente estudio de tipo transversal es ético puesto que se recoge información de las historias clínicas de los pacientes y no se viola su confidencialidad, ya que no se exponen nombres, apellidos, historia clínica, etc. sino datos estrictamente científicos. Al ser además un estudio de tipo observacional y no experimental, es ético ya que no existe intervención en la terapéutica, o cambios del estilo de vida. El presente estudio no viola ninguno de los componentes de la Declaración de Helsinki, y se basa en las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS Recursos Humanos: Investigadores: JUAN PABLO GUERRERO ORDOÑEZ LUCINDA VIVIANA MOSQUERA DURAN Tutor: DR. FRANCISCO TAMA Personal de Apoyo: DR. MILTON GARCIA Recursos Físicos RECURSOS CANTIDAD Computadora 1 Impresora 1 Hojas de papel Bond 1000 Tinta de impresora 1 Memoria USB 1 Transportación 1 Esferos 3 Cuaderno 1 Mandiles 2 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LOS DATOS El estudio se realizará de acuerdo a los datos de las historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital de la Policía Nacional del Guayas Nº 2. Los resultados serán ingresados en la base de datos de Excel 2010 mediante el cual se determinará la prevalencia de pacientes con pie diabético, así como medidas de tendencia central (promedio, mediana, moda) y de dispersión (desviación estándar, error estándar) con el respectivo intervalo de confianza del 95%. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS (CON ÉNFASIS EN EL USO DE ESTADÍSTICA) El presente estudio se realiza mediante la información de las historias clínicas de los pacientes diagnosticados con pie diabético en el Hospital de la Policía Nacional del Guayas. Posteriormente se procedió a la realización de tabulación en una base de datos en Excel mediante el cual se determinó la prevalencia, medidas de tendencia central (promedio), y de dispersión (desviación estándar) con su respectivo intervalo de confianza 95%. Los gráficos también fueron elaborados en la hoja de datos de Excel. Además se relacionó el riesgo existente entre el cuidado del pie diabético, adherencia terapéutica, consumo de tabaco con la presencia de amputaciones, mediante la valoración del Riesgo Relativo para el cual los datos correspondientes fueron ingresados en el programa estadístico MedCalc. CAPÍTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIÓN NUMERO DE CONSULTAS Durante el periodo de tiempo comprendido de enero del año 2010 a diciembre del 2014 acudieron a la consulta en el Hospital de la Policía Nacional de Guayas un total 23104 pacientes. Es así que en el año 2010 se documentaron un total de 3912 pacientes correspondientes al 16.93%, en el año 2011 un total de 4851 pacientes siendo el 20.99%, en el año 2012 se documentaron 3978 pacientes, correspondiendo al 17.22% en el 2013 un total de 5407 pacientes siendo el 23.41% y por último en el año 2014 fueron atendidos un total de 4956 pacientes correspondiendo al 21.45% de la población. CANTIDAD DE PACIENTES Gráfiico No 1: Número de Consultas periodo 2010-2014 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2009,5 2010 2010,5 2011 2011,5 2012 2012,5 2013 2013,5 2014 2014,5 AÑOS Tabla No 1 Número de Consultas Año Consultas 2010 3912 2011 4851 2012 3978 2013 5407 2014 4956 PREVALENCIA DE CONSULTAS PERIODO 2010 - 2014 Gráfico No 2 Prevalencia de consultas periodo 2010 -2014 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 2009 2010 2011 2012 2013 Tabla No 2 Prevalencia de Consultas Año Prevalencia 2010 16,93% 2011 20,99% 2012 17,22% 2013 23,40% 2014 21,45% 2014 2015 PREVALENCIA DE PIE DIABÉTICO Durante el periodo de tiempo 2010-2014 acudieron un total de 23104 pacientes de los cuales el 0.78% (N= 181) de los pacientes correspondieron al diagnóstico de Pie Diabético Gráfico No 3 Prevalencia de Pie Diabético 50 40 30 20 10 0 2009 2010 2011 2012 2013 Prevalencia de Pie Diabético Tabla No 3 Prevalencia de pie diabético Año 2010 Prevalencia Pie Diabético 31 2011 37 2012 45 2013 32 2014 36 2014 2015 PREVALENCIA DE PIE DIABÉTICO SEGÚN EL GÉNERO La prevalencia según el género en los pacientes con pie diabético fue del 59.67% (N= 108) en los hombres y del 40.33 % (N= 73) para las mujeres. Gráfico No 4 Prevalencia según el género 40% Masculino 60% Femenino Tabla No 4 Prevalencia de pie diabético según el género Sexo % N Masculino 59,67% 108 Femenino 40,33% 73 PREVALENCIA DE PIE DIABÉTICO SEGÚN LOS GRUPOS DE EDAD Al determinar la prevalencia de los pacientes según los grupos de edad se encontró que el 12.15% (N=22) presentan una edad comprendida entre 36-45 años; el 34.81% (N= 63) corresponde a pacientes entre 46-55 años; el 46.96% (N= 85) presentan una edad comprendida entre 56-65 años y el 6.08% (N= 11) correspondieron a pacientes mayores de 65 años de edad. Título del eje Grupo No 5 Prevalencia Según Grupos de Edad 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Prevalencia 36 - 45 12,15% 46 - 55 34,81% 56 - 65 46,96% > 65 6,08% Tabla No 5. Prevalencia de pie diabético según grupos de edad Grupos de Prevalencia N Edad 36 - 45 12,15% 22 46 - 55 34,81% 63 56 - 65 46,96% 85 > 65 6,08% 11 TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE DIABETES MELLITUS Al evaluar el tiempo de evolución de presentar el Diagnóstico de Diabetes Mellitus de los pacientes incluidos en el estudio se encontró un valor de 21.033 + 3.83 (13.37 - 28.70) Gráfico No 6. Diagrama de Cajas representando el tiempo de evolución de los pacientes con Diagnóstico de Diabetes Mellitus TIEMPO DE EVOLUCIÓN Al valorar el tiempo de evolución con Diagnóstico de Diabetes Mellitus de los pacientes incluidos en el estudio se obtuvo una prevalencia del 0.55% (N= 1) aquellos con < 15 años de edad, de 15 a 25 años de evolución el 85.08% (N= 154) y el 14.36% (N= 26) aquellos con 26 - 35 años de evolución con Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gráfico No 7 Tiempo de Evolución con Diagnóstico de Diabetes Mellitus 100,00% Título del eje 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% < 15 años 15 - 25 años 26 - 35 años Tabla No 7 Tiempo de Evolución con Diagnóstico de Diabetes Mellitus % N < 15 años 0,55% 1 15 - 25 años 85,08% 154 26 - 35 años 14,36% 26 AMPUTACIONES Al evaluar el porcentaje de amputaciones realizadas a los pacientes con pie diabético se encontró un total de 18 amputaciones en el periodo comprendido entre enero del 2010 diciembre del año 2014 correspondiendo a una prevalencia del 9.95% Gráfico No 8 Amputaciones por Pie Diabético 3,00% 2,50% 2,00% 1,50% 1,00% 0,50% 0,00% Tabla No 8 Prevalencia de amputaciones por pie diabético Amputaciones % N Año 2010 1,10% 2 Año 2011 1,66% 3 Año 2012 2,76% 5 Año 2013 2,21% 4 Año 2014 2,21% 4 Tabla No. 8 Prevalencia de Amputaciones por Pie Diabético Periodo 2010-2014 CLASIFICACIÓN DE PIE DIABÉTICO SEGÚN ESCALA DE WAGNER Al evaluar los tipos de úlcera de pie diabético en los pacientes incluidos se encontró que los pacientes fueron clasificados según la Escala de Wagner, así pues el 1.10% (N= 2) presentaron úlcera superficial, el 70.72% (N=128) tuvieron úlcera penetrante al tendón o cápsula articular, el 21.55% (N= 39) lesión que involucra a tejidos profundos más abscesos (Osteomielitis) el 6.08% (N= 11) presentó gangrena parcial del pie y el 0.55% (N= 1), no se registraron pacientes con Pie Diabético Grado V de la Clasificación de Wagner Gráfico No 9 Clasificación de Pie Diabético según Escala de Wagner V IV 0,00% 5,52% 22,65% III 70,72% II I 1,10% Escala de Wagner Tabla No 9 Clasificación según Escala de Wagner Escala de Wagner I 1.10 % 2 II 70.72 % 128 III 22.65 % 41 IV 5.52 % 10 V 0 0 HABITOS Los hábitos que fueron evaluados fue el Tabaquismo, de los cuales se encontró que el 56.91% (N= 103) había consumido cigarrillo con una frecuencia mayor de 2 veces por semana, y el 43.09% (N= 78) no presentaba dicho hábito. Gráfico No 10 Tabaquismo 43. 09% Tabaquismo 56,91 % Si No Tabla No 10 Tabaquismo Tabaquismo Si No % 56,91% 43,09% N 103 78 TABAQUISMO Al determinar la relación existente entre el consumo de tabaco y las amputaciones se encontró un RR: 3.7864 (1.14 - 12.62) p= 0.03 lo cual determina que existe una gran relación entre dicho hábito y las amputaciones en el pie diabético. Tabla No.11 Riesgo Relativo Tabaquismo Riesgo Relativo 3.7864 IC 95% 1.1357 - 12.6242 Z estadística 2.167 Nivel de significancia p = 0.0302 NNT 9.331 CUMPLIMIENTO CON CUIDADO DEL PIE DIABÉTICO En los registros de los pacientes que acudieron a consulta por presentar pie diabético, en la anamnesis se encontraron datos sobre el cuidado del pie diabético en el cual el 33.70% (N= 61) indicaba que cumplía adecuadamente con todos los cuidados y el 66.30% (N= 120) no lo hacían. Gráfico No 11 Cumplimiento con Cuidado del Pie Diabético SI 33,70% NO 66,30% Tabla No 12 Cumplimiento con Cuidado de Pie Diabético SI NO % 33,70% 66,30% N 61 120 CUIDADO DEL PIE DIABÉTICO Al establecer una comparación entre el cumplimiento en el cuidado del pie diabético y su relación con las amputaciones se obtuvo un Riesgo Relativo de 2.418 (0.7283 - 8.0283) p= 0.1493 lo cual indica una relación existencia entre la falta de cumplimiento con la limpieza del pie diabético y el riesgo de amputaciones Tabla No. 13 Riesgo Relativo Cumplimiento con cuidado de pie diabético Riesgo Relativo 2.4180 IC 95% 0.7283 - 8.0283 Z estadística 1.442 Nivel de significancia p = 0.1493 NNT 13.869 ADHERENCIA TERAPEUTICA En los registros de los pacientes incluidos se encontró que el 48.62% (N= 88) refería que presentaba una adecuada adherencia al tratamiento prescrito por el Médico Tratante referido a fármacos hipoglicemiantes, y/o antibióticos. El 51.38% (N= 93) restante no cumplía con el tratamiento prescrito. Gráfico No 12 Adherencia Terapeutica de los pacientes incluidos 49% 51% SI NO Tabla No 14 Adherencia Terapéutica % N SI 48,62% 88 NO 51,38% 93 ADHERENCIA TERAPEUTICA Al establecer una comparación entre la Adherencia Terapéutica y su relación con las amputaciones se obtuvo un Riesgo Relativo de 1.89 (0.7425 - 4.8237) p= 0.1815 lo cual indica el número de veces en que se asocia la falta de adherencia terapéutica y el riesgo de amputaciones Tabla No.15 Riesgo Relativo Adherencia Terapéutica Riesgo Relativo 1.8925 IC 95% 0.7425 - 4.8237 Z estadística 1.336 Nivel de significancia p = 0.1815 NNT 16.434 CUMPLIMIENTO CON LA ATENCION DE LAS CITAS MÉDICAS En las historias clínicas se valoró si los pacientes cumplían con todas las citas médicas impuestas por el Endocrinólogo, Médico Internista o Cirujano Vascular. Se determinó una falta de cumplimiento si los pacientes no acudieron en la fecha indicada a su consulta médica en más de 3 ocasiones. Así pues se encontró que el 53.04% (N= 96) cumplieron adecuadamente con sus citas, mientras que el 46.96% (N= 85) no cumplieron. Título del eje Gráfico No 13 Evaluación del Cumplimiento de las Citas medicas 54,00% 53,00% 52,00% 51,00% 50,00% 49,00% 48,00% 47,00% 46,00% 45,00% 44,00% 43,00% Series1 Si 53,04% No 46,96% Al establecer una relación entre la falta de cumplimiento con las citas médicas y la presencia de amputaciones se encontró un Riesgo Relativo de 3.95 (1.35 - 11.55) p= 0.0120 lo cual determina una estrecha relación estadísticamente significativa entre ambas. Tabla No 16 Evaluación del RR entre la falta de cumplimiento con las citas médicas y la Amputación Riesgo Relativo IC 95% z estadística Nivel de significancia NNT 3.9529 1.3529 to 11.5496 2.513 P = 0.0120 8.127 DISCUSIÓN Al evaluar los resultados del presente estudio se encontró que el pie diabético presentó una prevalencia del 0.78%, datos que indican una baja frecuencia de pacientes que acuden con pie diabético al Hospital de la Policía Nacional del Guayas. Al caracterizar a los pacientes incluidos se encontró una mayor prevalencia aunque no significativa (59.67%) de pie diabético en el sexo masculino, al determinar los grupos de edad se encontró que los pacientes con una edad comprendida entre 56-65 años presentaron mayor prevalencia (46.96%) en acudir a las consultas por pie diabético. Respecto al tiempo de evolución se halló que la mayoría (85.06%) de los pacientes con pie diabético presentaron un tiempo de evolución comprendido entre 15-25 años. Las úlceras en el pie diabético generan un elevado coste para el paciente y la sociedad. Para los pacientes suponen sufrimiento, incapacidad, disminución de la calidad de vida, riesgo de pérdida del miembro afectado y aumento de mortalidad. Para la sociedad suponen un elevado coste por incapacidad laboral y por la utilización del Sistema de Salud. Por tanto, el conocimiento de factores clínicos que fácilmente puedan ser utilizados en Atención Primaria y en las Unidades de Diabetes, y que permitan identificar pacientes de alto riesgo para desarrollar amputación son muy importantes. Una clasificación precoz de riesgo para amputación permite dirigir programas específicos de educación, prevención de lesiones en pie y tratamiento evitando costosos ingresos hospitalarios y amputaciones. En nuestro estudio se encontró que el 9.94% de los pacientes fueron amputados por pie diabético, los factores asociados con amputación en diabéticos fueron el inadecuado cuidado/limpieza del pie diabético (RR: 2.41), la falta de adherencia terapéutica (RR: 1.89), el tabaquismo asociado (RR: 3.78) Es importante reconocer los factores de riesgo en pacientes diabéticos que han sido intervenidos quirúrgicamente por amputación ya que existe un alto grado de recidiva en estos pacientes. Sin embargo, la prevención de la ulceración y sobre todo de la reulceración sigue siendo un importante problema por resolver. La Asociación Americana de Diabetes ha descrito una tasa de reulceración del 50% a los 2 años. En general, la literatura nos indica que las tasas de reulceración oscilan entre el 30%-50%, dependiendo fundamentalmente de la duración del seguimiento. Aquellos que han sufrido previamente una úlcera o una amputación son los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una nueva lesión, ya que acumulan los factores de riesgo y las alteraciones morfo-funcionales que causaron las anteriores lesiones. Aunque parece claro que la atención multidisciplinar y especializada de la biomecánica del pie es la clave en la reducción de nuevas úlceras el tratamiento ortopédico individualizado, el adecuado cuidado del pie diabético y el seguimiento estrecho de estos pacientes está poco implementado CAPÍTULO V CONCLUSIONES En el presente estudio se encontró una prevalencia de pie diabético del 0.78% siendo más frecuente en el género masculino, con una edad comprendida entre 56-65 años de los pacientes que acuden a la consulta con diagnóstico de pie diabético. Respecto al tiempo de evolución se encontró que los pacientes con pie diabético presentaron mayor prevalencia si presentaban aproximadamente 15-25 años con diagnóstico de Diabetes Mellitus. Al evaluar las amputaciones se encontró una prevalencia del 9.94% de los cuales los factores de riesgo identificables fueron la falta de cuidado/limpieza del pie diabético, la inadecuada adherencia terapéutica y el tabaquismo asociado. La detección e identificación de los factores de riesgo asociados al pie diabético debería ser una prioridad para el profesional de salud que trabaje con pacientes diabéticos. Esta detección es realizable en el ámbito de Atención Primaria mediante métodos exploratorios sencillos y con un coste aceptable. Estas actividades deben enmarcarse, además, en el contexto de un equipo multidisciplinar, ya que sólo de esta forma el abordaje del pie diabético será completamente integral. Este enfoque multidisciplinar puede influir en disminuir los costes económicos asociados al tratamiento de las lesiones de pie diabético. Existen multitud de factores de riesgo asociados al pie diabético. El déficit de cuidados del pie es uno de los que con mayor frecuencia se presenta. Éste es uno de los puntos claves para entender en qué se está fallando al abordar la problemática asociada a la prevención en el pie diabético. Sin embargo, es un factor de riesgo fácilmente identificable y modificable mediante la realización de estrategias preventivas adecuadas como serían la educación sanitaria y el control periódico de los pacientes, si bien actualmente existe un déficit de estudios metodológicamente válidos que evalúen los sistemas de educación en las personas con diabetes, sobre todo en lo referente a la prevención de lesiones en pie diabético. CAPÍTULO VI RECOMENDACIONES La educación de los pacientes debe ser parte integral del tratamiento y de la prevención. Los resultados del tratamiento estarán directamente influenciados por el conocimiento de los pacientes de su propia situación médica, por su capacidad de cuidar de sus heridas y por su cumplimiento del tratamiento. El desarrollo de una úlcera es un acontecimiento grave y un signo de enfermedad progresiva. Es importante discutir el efecto de la úlcera sobre la esperanza de vida con el paciente. Debe ofrecerse educación en formas en que los pacientes puedan contribuir a mejorar los resultados mediante cambios en el estilo de vida (por ejemplo, cese del tabaquismo) y colaborando con los médicos para reducir el riesgo de recidiva y de complicaciones potencialmente mortales Es esencial evaluar si el paciente ha entendido los mensajes, está motivado para actuar y si cuenta con las habilidades suficientes para aplicarse a sí mismo los cuidados. Los pacientes de edad avanzada y discapacitados podrían necesitar atención domiciliaria o especial. Los médicos deben asegurarse de que los pacientes entienden los objetivos del tratamiento, como reconocer e informar de los signos y síntomas (de empeoramiento) de la infección y la necesidad de tratar inmediatamente las heridas nuevas Mejorar los procesos educativos, en base a impulsar programas dirigidos en forma integral a la población, familiares, allegados, al paciente mismo y a todos los involucrados, que propicien la aceptación de incurabilidad de la enfermedad, y el tomar conciencia acerca de la gravedad que implica el no prevenir las complicaciones crónicas, mediante los cambios de estilos de vida, el reconocimiento y corrección en forma precoz, de factores de riesgo, que incidan en el incremento de las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus tipo 2 Fomentar la creación de un equipo multidisciplinario, que comprenda personal médico, nutricionista, psicólogo, enfermería, educadores para la salud, especializados para el efecto, mediante procesos de capacitación, que optimicen acciones orientadas a un control oportuno, adecuado y efectivo que incidan en el cuidado del pie diabético. Perseverar en la actividad investigativa, que tienda a crear lineamientos que se constituyan en alternativas viables, en la prevención de amputaciones de pacientes con pie diabético. Además, de los resultados de este estudio se desprende la necesidad de realizar trabajos más exhaustivos que profundicen en el análisis de las conductas de los diabéticos respecto al cuidado de sus pies y que evalúen el grado de conocimiento que tienen respecto a estos cuidados. Las estrategias preventivas deben adecuarse al nivel de riesgo detectado. La utilización de un sistema de estratificación de riesgo puede ser una herramienta adecuada para este fin. Sin embargo, hay factores de riesgo que no son incluidos en algunos sistemas de estratificación de riesgo, como el déficit de cuidados o el calzado inadecuado, siendo además estos factores con una fuerte presencia en la población diabética. La utilización de un sistema de estratificación del riesgo se hace necesaria para realizar una clasificación del riesgo que permita la planificación y adaptación de las estrategias preventivas. Se deberían intensificar estas actividades en los grupos donde se sabe que el riesgo puede ser mayor, como en los pacientes diabéticos con una duración de la diabetes mayor a 10 años. Un aspecto primordial debería ser el asesoramiento sobre el calzado adecuado, especialmente en las mujeres diabéticas. La asociación de determinados factores, como el cuidado adecuado en la limpieza del pie diabético, la presencia de deformidades, puede hacer necesaria la aplicación de tratamientos podológicos de carácter preventivo, ha demostrado ser una estrategia preventiva eficaz o tratamientos ortopodológicos que permitan un adecuado manejo de las presiones consiguiendo disminuir la presencia o severidad de los helomas. Todas las actividades preventivas deben estar regidas por unos protocolos consensuados, ya que la implantación de éstos ha demostrado su eficacia en la reducción de las tasas de amputación y hospitalización asociadas a pie diabético. Algunos aspectos básicos que deberían incluir los protocolos serían: • Identificación y clasificación del pie de riesgo mediante un sistema de estratificación de riesgo. • Temporización de las exploraciones de los pies de los diabéticos. • Elección de las estrategias preventivas según el riesgo detectado. • Planificación de una educación sanitaria continuada en el tiempo. Ésta debe llevarse a cabo mediante diferentes métodos didácticos y adecuarse al riesgo y características individuales del diabético. Debe estar dirigida tanto a las personas diabéticas y su entorno familiar como al personal sanitario. Las recomendaciones sobre el cuidado de los pies recogidas en los protocolos deben ser claras y basadas en la evidencia científica. Es necesaria una uniformidad de criterios por parte de los profesionales sanitarios cuando se impartan estas recomendaciones, aun cuando cierto grado de flexibilidad para adecuarlas al riesgo es un aspecto deseable. BIBLIOGRAFIA 1. Benei Montesinos, El Sindrome del Pie Diabético, Universidad Complutense de Madrid, 2010 2. Thomas Zgonis, DPM, FACFAS; Diabetic foot and ankle; Editorial Board; 2009 3. Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes C, et al. The diabetic foot in South America: Progress with the Brazilian Save the Diabetic Foot project. Int Diabetes Monitor 2012; 16: 17-24. 4. Frykberg, R. G., Armstrong, D. G., Giurini, J., Edwards, A., Kravette, M., Kravitz, S. et al. (2000). Diabetic foot disorders: A clinical practice guideline. American College of Foot and Ankle Surgeons 5. Hutchinson, A., McIntosh, A., Feder, R.G., Home, P. D., Mason, J., O’Keefee, C. et al. (2000). Clinical guidelines and evidence review for type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems. 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