DIVISIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA LA ESTERILIZACIÓN AVISO: LA DECISIÓN QUE USTED TOME EN ALGÚN MOMENTO SOBRE NO SER ESTERILIZADO(A), NO OCASIONARÁ QUE A USTED LE RETIREN O LE NIEGUEN NINGUNO DE LOS BENEFICIOS PROPORCIONADOS POR LOS PROGRAMAS O PROYECTOS QUE RECIBEN FONDOS FEDERALES DMS-615 (4/96)CONSENTIMIENTO PARA LA ESTERILIZACIÓN He solicitado y recibido información sobre la esterilización de parte de ____________________________. La primera vez que DECLARACIÓN DE QUIEN OBTUVO EL CONSENTIMIENTO Antes de que ___________________________________ (médico o clínica) nombre del individuo solicité información, me dijeron que la decisión de ser esterilizado(a) dependía completamente de mí. Me dijeron que podía decidir no ser esterilizado(a). Si decido no ser esterilizado(a), mi decisión no afectará mi derecho a recibir cuidados o tratamientos futuros. No perderé ninguna ayuda ni beneficio de los programas que reciben fondos federales, tales como A.F.D.C. o el Medicaid, que son beneficios que tengo ahora o para los que podría ser elegible. ENTIENDO QUE LA ESTERILIZACIÓN DEBE CONSIDERARSE PERMANENTE Y NO REVERSIBLE. HE DECIDIDO QUE NO QUIERO QUEDAR EMBARAZADA, DAR A LUZ A UN NIÑO O ENGENDRAR HIJOS. Me hablaron sobre los métodos temporales de control de natalidad que hay disponibles y que se me pueden proporcionar, los cuales me permitirán dar a luz o engendrar un hijo en el futuro. He rechazado estas alternativas y he optado por ser esterilizado(a). Entiendo que seré esterilizado(a) mediante una operación conocida como ______________________. Me han explicado las incomodidades, los riesgos y los beneficios relacionados con la operación. Me han respondido a todas mis preguntas satisfactoriamente. Entiendo que la operación no se hará hasta que hayan pasado por lo menos treinta días después de que yo firme este formulario. Entiendo que puedo cambiar de opinión en cualquier momento y que mi decisión de no ser esterilizado(a) no ocasionará que me nieguen ninguno de los beneficios o servicios médicos proporcionados por los programas financiados con fondos federales. Tengo como mínimo 21 años de edad y nací en _________________ Mes Día Año Yo, __________________________________, por medio de este documento doy mi consentimiento por voluntad propia para ser esterilizado(a) por _________________________________ (médico) mediante el método llamado ____________________________. Mi consentimiento expira después de 180 días de la fecha en que yo firme este documento. También doy mi consentimiento para la divulgación de este formulario y otros registros médicos sobre la operación a: Los representantes del Departamento de Salud y Servicios Humanos o Los empleados de los programas o proyectos financiados por el Departamento, pero únicamente para determinar si se siguieron las leyes federales. He recibido una copia de este formulario. ______________________________Fecha ________________ Firma Mes Día Año A usted se le solicita proveer la siguiente información, aunque no es una exigencia: Designación de raza y etnicidad (por favor, marque una opción) Indígena norteamericano o Nativo de Alaska Asiático o isleño del Pacífico Negro (de origen no hispano) Hispano Blanco (de origen no hispano) DECLARACIÓN DEL INTÉRPRETE Si se provee el servicio de un intérprete para ayudar a la persona o que va a ser esterilizada. He traducido la información y los consejos orales que la persona que obtiene este consentimiento le ha dado a la persona que va a ser esterilizada. También le he leído a él/ella el formulario de consentimiento en español y le he explicado a él/ella su contenido. En mi opinión y creencia, él/ella entendió esta explicación. ___________________________________________________ Intérprete Fecha firmara este formulario de consentimiento, yo le expliqué a él/ella la naturaleza de la operación de esterilización _________________, el hecho de que está destinada a ser un procedimiento final e irreversible y las incomodidades, riesgos y beneficios relacionados con la misma. Aconsejé al individuo que va a ser esterilizado sobre los métodos alternativos de control de natalidad que hay disponibles y que son temporales. Le expliqué que la esterilización es diferente porque es permanente. Le informé a la persona que va a ser esterilizada que su consentimiento puede ser retirado en cualquier momento y que él/ella no perderá ninguno de los beneficios o servicios médicos que se proveen con fondos federales. Hasta donde yo sé y creo, el individuo que va a ser esterilizado tiene como mínimo 21 años de edad y parece ser mentalmente competente. Él/ella solicitó consciente y voluntariamente ser esterilizado(a) y parece entender la naturaleza y las consecuencias del procedimiento. ___________________________________________________ Firma de quien obtiene el consentimiento Fecha ___________________________________________________ Institución / Departamento ___________________________________________________ Dirección DECLARACIÓN DEL MÉDICO Poco antes de hacerle una operación de esterilización a _______________________________ el día ______________, Nombre del individuo que va a ser esterilizado Fecha de esterilización le expliqué a él/ella la naturaleza de la operación de esterilización, _____________________, el hecho de que está especificar el tipo de operación destinada a ser un procedimiento final e irreversible y las incomodidades, los riesgos y los beneficios relacionados con el mismo. Aconsejé al individuo que iba a ser esterilizado sobre los métodos alternativos de control de natalidad que hay disponibles y que son temporales y le expliqué que la esterilización es diferente porque es permanente. Le informé al individuo que se va a esterilizar que su consentimiento puede ser retirado en cualquier momento y que él/ella no perderá ninguno de los beneficios o servicios médicos que se proveen con fondos federales. Hasta donde yo sé y creo, el individuo que va a ser esterilizado tiene como mínimo 21 años de edad y parece ser mentalmente competente. Él/ella solicitó consciente y voluntariamente ser esterilizado(a) y parece entender la naturaleza y las consecuencias del procedimiento. (Instrucciones para el uso de los párrafos finales alternativos: Use el primer párrafo, excepto en el caso de parto prematuro o cirugía abdominal de emergencia donde la esterilización se realiza antes de los 30 días siguientes a la fecha en que la persona firma el formulario de consentimiento. En esos casos, se debe usar el segundo párrafo. Marque con una X el párrafo que no utilice). (1) Han pasado por lo menos treinta días entre la fecha en que la persona firmó este formulario de consentimiento y la fecha en que se realizó la esterilización. (2) La esterilización se realizó antes de que transcurrieran los 30 días, pero más de 72 horas después de la fecha en que la persona firmó este formulario de consentimiento, debido a las siguientes circunstancias (marque las casillas aplicables y llene la información solicitada): Parto prematuro Fecha del parto esperada por la persona: Cirugía abdominal de emergencia: (describa las circunstancias): Médico ______________________________________________________________ Fecha________________________________ DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS DE ARKANSAS División de servicios médicos Lista de revisión del DMS-615 – Formulario de consentimiento para esterilización Sí No Consentimiento de esterilización ¿Todos los espacios en blanco se llenaron y son legibles? ¿Aparece la firma del destinatario? ¿Aparece la fecha en que se firmó el formulario? ¿El (la) paciente tenía al menos 21 años de edad en la fecha en que se firmó el consentimiento? ¿Se llenó la información sobre la raza y la etnicidad? (no es obligatorio) ¿El destinatario está físicamente discapacitado? Si es así, ¿Dos testigos firmaron la declaración? Declaración del intérprete (si es aplicable) ¿Todos los espacios en blanco se llenaron y son legibles? ¿Aparece la firma del intérprete? ¿La fecha de firma del intérprete es la misma fecha de la firma del paciente? Declaración de la persona que obtuvo el consentimiento ¿Todos los espacios en blanco se llenaron y son legibles? ¿Aparece la firma de la persona que obtiene el consentimiento y la fecha en que firmó? ¿La fecha de firma es la misma fecha de la firma del paciente? Si la fecha no es la misma, debe ser una fecha posterior a la fecha en que el paciente firmó, pero anterior a la fecha en que se realizó la cirugía. Declaración del médico ¿Todos los espacios en blanco se llenaron y son legibles? ¿Aparece la firma del médico y la fecha de firma? ¿No pasó más de una semana desde la fecha en que el médico firmó y la fecha en que se realizó la operación? ¿Han pasado al menos 30, pero no más de 180 días entre la fecha en que el paciente firmó el consentimiento y la fecha en que se realizó la cirugía? * Cuando cuente, no cuente la fecha en que el paciente firmó como un día. Por ejemplo, si el paciente firmó el 1 de enero, el 31 de enero habrán pasado 30 días. ¿Si no han pasado 30 días, existe alguna de las siguientes condiciones? * * parto prematuro Cirugía abdominal de emergencia Si es un parto prematuro ¿La fecha estimada del parto es al menos 30 días después de la fecha del consentimiento informado? ¿Está documentada la fecha probable del parto? ¿Han pasado al menos 72 horas (3 días) desde la fecha de la firma del paciente? En caso de cirugía abdominal de emergencia ¿Han pasado 72 horas (3 días) desde la fecha de la firma del paciente? ¿Las circunstancias descritas aparecen en la declaración del médico en el formulario de consentimiento?