Caso 20 APS

Instituto Universitario de Ciencias de la Salud
Internado Rotatorio 2009
Casos Clínicos de APS
Caso 20 APS
Usted es el interno de turno en el hospital, cuando la residente de la sala de emergencia
lo llama para una nueva admisión. Ella describe una paciente de 84 años con Alzheimer
que es traída al departamento de emergencias en ambulancia de su residencia de
cuidado a largo plazo por creciente confusión, actitud combativa, y fiebre. Su historia
médica pasada es significativa por la enfermedad de Alzheimer e hipertensión controlada
correctamente, por otro lado ella es muy saludable. La residente establece que la paciente
está “confundida” y es combativa con el staff, que, según su familia, no es su estado
mental habitual. Su temperatura es de 38,1° C, su pulso es de 130 lpm, su presión
sanguínea es de 76/32 mmHg, su ritmo respiratorio es de 24 por minuto con saturaciones
de oxígeno de 95% en el aire de la habitación. En el examen, ella está letárgica pero
agitada cuando está perturbada, las venas de su cuello están planas, los campos
pulmonares están claros, y su corazón está taquicárdico pero regular sin soplos o galope.
Su examen abdominal no tiene aspectos relevantes, y sus extremidades están cálidas y
rosadas.
Luego de la administración de dos litros de solución salina normal por 30 minutos, su
presión sanguínea es de 95/58 mmHg, y sus exámenes de laboratorio iniciales volvieron.
Recuento de glóbulos blancos es de 14.000/mm3, con 67% de neutrófilos, 3% de bandas,
y 24% de linfocitos. No se encuentran otras anormalidades. Las radiografías de tórax
obtenidas en la sala de emergencia son normales. Su análisis de orina muestra un 2 +
esterasa leucocitaria, nitrito negativo, y rastro de sangre. La microscopía muestra 20-50
leucocitos por campo de gran aumento, 0-3 glóbulos rojos, y muchas bacterias.
1. ¿Cuál es su diagnóstico?
2. ¿Cuál es su próximo paso?
APS Caso 20
Página 1
Instituto Universitario de Ciencias de la Salud
Internado Rotatorio 2009
Casos Clínicos de APS
Preguntas de comprensión Caso 20
[20.1] ¿Cuál de los siguientes pacientes asintomáticos se beneficiaría más del tratamiento
del descubrimiento de >105 CFU/mL de E. Coli en el cultivo de orina? Fundamente su
respuesta.
A.
B.
C.
D.
Una mujer de 23 años activa sexualmente asintomática.
Una mujer de 33 años embarazada asintomática.
Una mujer de 53 años diabética asintomática.
Una mujer de 73 años que vive en un geriátrico asintomática.
[20.2] ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento para una mujer de 39 años con
39,5° C de fiebre, náuseas, dolor en el costado, y >105 UFCmL de Escherichia coli en el
cultivo urinario? Fundamente su respuesta.
A.
B.
C.
D.
Trimetoprim-sulfametoxasol oral por tres días
Dosis simple de Ciprofloxacina
Gatifloxacina oral e intravenoso por 14 días
Ampicilina oral por 21 – 28 días
[20.3] Se observa que un hombre de 57 años tiene presión sanguínea 68/50 mmHg, ritmo
cardíaco de 140 lpm, presión de la vena yugular elevada, ruidos inspiratorios en el
examen, y extremidades frías y húmedas ¿Cuál de las siguientes es la etiología más
probable? Fundamente su respuesta.
A.
B.
C.
D.
Shock séptico
Crisis suprarrenal
Shock cardiogénico
Shock hipovolémico
[20.4] Se observa que un hombre de 45 años tiene presión sanguínea de 80/40 mmHg,
ritmo cardíaco de 130 bpm, y fiebre de 38,9° C. Su abdomen está tenso, particularmente
en el cuadrante inferior derecho, y se diagnosticó apendicitis aguda. Fueron infundidos
tres litros de 0.9% de solución salina normal, y se administraron antibióticos intravenosos
mientras se lo prepara para cirugía. Su presión sanguínea persiste en el rango 76/36
mmHg ¿Cuál de los siguientes es el paso más apropiado y por qué?
A.
B.
C.
D.
E.
Administrar un beta bloqueador
Administrar corticosteroides
Infundir plasma fresco – congelado
Iniciar infusión de dopamina intravenosa
Demorar la cirugía por 24 horas hasta que la presión sanguínea pueda
estabilizarse
APS Caso 20
Página 2