SALVAMENTO DE EXTREMIDADES

SALVAMENTO DE EXTREMIDADES
Introducción : la cirugía de salvamento incluye varios procedimientos quirúrgicos que
buscan resecar un tumor maligno y reconstruir la extremidad con un aceptable resultado
oncológico, funcional y cosmético, en el pasado la mayoría de los sarcomas se trataban
con amputaciones .La recurrencia , la metástasis asociados al pobre pronostico frenaban
el progreso en el tratamiento. Este cambio fue apoyado por dos grandes desarrollos:
una quimioterapia efectiva y el avance en imágenes diagnosticas. Con lo que a la fecha
de hoy se considera que hasta el 85 % de los sarcomas en las extremidades son
susceptibles de salvamento.
Manejo inicial: para el salvamento se requiere de coordinar una serie de eventos, desde
la primera evaluación del medico al paciente. Unas radiografías de buena calidad para
lesiones óseas, una resonancia en tumores de tejidos blandos, la remisión oportuna a un
centro calificado
Evaluación de las ayudas diagnosticas y exámenes de laboratorio por el ortopedista
oncólogo, quien determinara los diagnósticos diferenciales y la si hay necesidad de
exámenes mas complejos. La biopsia no es parte inicial y usualmente es el último paso
e idealmente debe ser realizada por el cirujano que realizara el salvamento.
Complicaciones relacionadas con la biopsia pueden llevar a una amputación en una
extremidad que de otra manera se pudo haber salvado.
El próximo paso es la determinar si el tumor es agresivo o maligno e iniciar el estadiaje
y evaluación por un grupo multidisciplinario que incluirá ortopedista oncólogo,
oncólogo pediatra, oncólogo clínico, patólogo, radiólogo, siquiatra entre otros
Para sarcomas de hueso y tejidos blandos se requiere unas radiografías de buena
calidad, una resonancia de toda la extremidad para evaluar estructuras adyacentes
estado de tejidos vecinos, una tomografía de tórax, una Gamagrafía ósea y la biopsia de
tumor.
El mejor lugar y método para realizar la biopsia es seleccionado por el equipo
quirúrgico y debe ser cuidadosamente planeado teniendo en cuenta la posibilidad del
salvamento y que todo el trayecto de la biopsia pueda ser resecado en procedimiento de
salvamento
Estadiaje: con el resultado de la biopsia, el grado histológico es determinado y se pasa a
clasificar según la escala de Enneking
El tumor ya con su estadio, permite que el equipo de tratamiento pueda planear
quimioterapia preoperatorio y radioterapia que facilite la cirugía de salvamento
Educación al paciente: el tratamiento preoperatorio permite dar a conocer sobre su
enfermedad , pronostico , los riesgos y posibles soluciones quirúrgicas de salvamento al
paciente y su familia , el tratamiento
por amputación durante todo el tiempo
permanecerá viable y también debe ser comentado y analizado , con esto al momento
de realizar el control local se espera la mayor colaboración del paciente .
Indicaciones de salvamento: cada paciente con un tumor maligno de la extremidad se
debe evaluar para un salvamento, si el tumor puede ser removido con un adecuado
margen y un resultado funcional y cosmético favorable. El margen que resulta en un
bajo porcentaje de recidiva y el resultado funcional y cosmético de la extremidad con
una mínima cantidad de dolor que permita las demandas de las actividades diarias , el
pronostico del paciente puede ser un factor limitante y difícil de definir , en pacientes
con avanzada enfermedad pueden no beneficiarse de un salvamento de extremidad,
aunque en casos seleccionados se puede combinar el salvamento con la resección de la
metástasis , en pacientes con enfermedad no controlable la cirugía de salvamento se
puede considerar si se puede realizar con mínima morbilidad, y un rápido retorno
funcional , logrando aliviar el dolor, mejorar la calidad de vida y mantener intacta la
imagen corporal
Contraindicaciones de salvamento de extremidad: error en al ubicación de la biopsia,
compromiso vascular mayor, compromiso de nervio motor mayor, fractura patológica.
Las cuales son relativas y dependen de todo el contexto
Otra evaluación es tomando cuatro componentes claves que serian hueso, vasos
sanguíneos, nervios y tejidos de cubrimiento; si hay uno o dos comprometidos y se
puede obtener un margen adecuado, se puede realizar el salvamento, si hay mas de tres
la opción de salvamento es poco viable.
Resección quirúrgica y reconstrucción: la piedra angular del salvamento de extremidad
es completar la reseccion del tumor con un adecuado margen. Los márgenes son
intralesional, marginal, amplio y radical: margen intralesional macroscòpicamente hay
tumor residual, margen marginal solo se evidencia tumor microscópicamente, margen
amplio la disección es a través de tejido sano y fuera de la zona reactiva, margen
radical se reseca todo el compartimiento comprometido. Con un margen amplio se
obtiene un control mayor de 95% y un bajo porcentaje de recidivas
Después de completa reseccion, se pasa a reconstruir el defecto, evitando espacios
muertos, haciendo uso de megaprotesis, aloinjertos, aloprotesis etc.
Megaprotesis: sistema metálico y sintético que reemplaza la parte resecada y la
articulación proximal, sistemas modulares para fémur, tibia y humero permiten la
adaptación intraoperatoria, la prótesis se fija al hueso huésped con cemento
polimetilmetacrilato, que a su vez permite una rápida rehabilitación con apoyo
inmediato y estabilidad
Estos sistemas se pueden aflojar con el tiempo, producir debris por desgaste de las
superficies, la fijación de tendones a la megaprotesis puede limitar la fuerza o el arco de
movimiento
Aloinjertos los cuales pueden ser almacenadas a -80 grados indefinidamente, requieren
un riguroso control viral y bacteriológico, puede ser usado como intercalar
reemplazando un segmento diafisiario y fijándolo al hueso con placas y o clavos
intramedulares, reemplazando superficies articulares como aloinjertos osteocondrales
donde se utilizan su cápsula y tendones para fijarlo al hueso huésped con su contraparte
Su función es mas un espaciador biológico y grandes aloinjertos son susceptibles a
fracturas e infecciones, el cartílago articular sufre rápidamente cambios degenerativos,
el poyo es limitado el primer semestre.
Pueden realizarse combinaciones de aloinjertos y prótesis donde el aloinjerto provee un
stock óseo y sitio de inserción tendinosa y la prótesis proporciona una estabilidad y
funcionalidad articular
Aspectos funcionales y sicológicos: la funcionalidad esta en relación con la extencion
de la reseccion y la técnica de reconstrucción , los pacientes amputados tienen mayor
actividad pero la de ambulación es mas limitada, amputados tienden a sentirse poco
atractivos , tener dificultades para relaciones personales y actividad sexual
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