ALBERGUE JUVENIL “VALLE DE BAZTAN”

SOLICITUD PARA EL USO DE INSTALACIONES
Albergue de Priorio
Datos de la entidad solicitante
Fecha de solicitud:
Nombre de la entidad:
CIF:
Fines de la entidad:
Dirección:
Nº:
Localidad:
Provincia:
Teléfono:
Fax:
Piso:
C.P.:
Piso:
C.P.:
Correo electrónico:
Datos de la persona responsable de la actividad
Nombre y apellidos:
Domicilio:
Nº:
Localidad / Provincia:
DNI:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
EXPONE: Que deseando realizar la siguiente actividad:
Nombre de la actividad:
Objetivos de la actividad:
Participantes
5 -12 años
12 – 17 años
18 – 29 años
Hombres
Mujeres
TOTAL
Total de participantes en la
actividad:
Nº responsables que van con el
grupo:
30 años o más
TOTAL
SOLICITA: Le sea concedida para la realización de la actividad anteriormente descrita la instalación que se expresa en el
encabezamiento para las siguientes fechas:
Fecha de entrada:
Hora:
Fecha de salida:
Hora:
Nº noches:
APORTACIÓN ECONÓMICA:
La Fundación CESPA es una entidad sin ánimo de lucro que no obtiene un beneficio económico de la gestión de los distintos
proyectos que desarrolla en nuestra región. Para cubrir los gastos corrientes (luz, agua, calefacción, etc.) y de mantenimiento
derivados del uso de estas instalaciones solicita la colaboración económica de las instituciones y entidades sin ánimo de lucro
que deseen utilizar el Albergue para el desarrollo de sus actividades, la cual vendrá determinada por la duración de la actividad
y el número de participantes en la misma, siendo la colaboración mínima estipulada de 60 €:



Actividades con una duración de 1 día y 25 o menos personas, las entidades deberán aportar la cantidad de 60 €.
Actividades con una duración de 1 día y más de 25 personas, las entidades deberán añadir, a la cantidad de 60 €, 3 €
por cada persona que supere las 25. (Ejemplo: actividad para 30 personas, la aportación económica= 60 + 5 personas
x 3 € = 75,00 €).
Actividades que requieran pernoctar, las entidades deberán añadir a la cantidad de 60 €, 8 € por persona/noche.
(Ejemplo: actividad fin de semana para 20 personas, la aportación económica= 60 + 20 personas x 2 noches x 8 € =
380 €).
En el momento de confirmación de la reserva de plaza deberá realizarse, mediante transferencia bancaria, el ingreso de la
aportación económica correspondiente, indicando en dicha transferencia el nombre de la entidad que realiza la reserva. En
caso de anulación, la aportación será devuelta íntegramente siempre y cuando ésta se haya realizado con una antelación
mínima de 10 días.
Nº total personas alojadas
(participantes + responsables)
Nº de noches
60€ + (Nº total de personas alojadas x 8 € x Nº de noches)= Importe Total
Aportación económica:
60€ + (…. personas alojadas x 8 € x …. noches)= …. €
€
Total aportación económica
Datos transferencia bancaria:
Titular: Fundación CESPA-Proyecto Hombre
Concepto: Nombre entidad - Albergue Priorio
IBAN: ES62 2048 0004 0134 0000 2107
MANIFIESTA a su petición que:
- Acepta la instalación en su estado actual, además de las normas de funcionamiento interno que se le envía y declara
conocer.
- Acepta que toda la responsabilidad legal que pudiera derivarse de los actos que se realicen en las instalaciones, sea asumida
por la entidad que representa.
En
, a
de
de 201
Firma del/a responsable de la actividad y sello de la entidad
Enviar la ficha cumplimentada y firmada por correo electrónico: [email protected] / o por Fax: 984 29 36 71