Crioanalgesia: una técnica novedosa

Tema de revisión
Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”
Crioanalgesia: una técnica novedosa
Pamy Stolik Pérez,1 Lucy Pons Castro,2 Belmary Aragonés Cruz,2 Ibrahim Piloto Diaz1 y
Sucell A. Veitía Rovirosa2
Resumen
Se describe una novedosa técnica anestésica denominada crioanalgesia, que constituye
una alternativa para la cirugía de catarata con facoemulsificación. Esta variante
anestésica es eficaz para lograr una analgesia adecuada para la cirugía de catarata.
Permite que la cirugía sea en régimen ambulatorio, favorece la masividad e implica bajos
costos.
Palabras clave: Crioanalgesia, facoemulsificación, solución salina balanceada (BSS),
metilcelulosa, viscoelástico.
Para el ser humano la información suministrada por sus ojos resulta esencial en su
interacción con el entorno. Por esta razón todos consideramos la vista como nuestro
sentido más valioso. Es fácil comprender por tanto, que cualquier individuo sometido a
una operación oftalmológica desarrollará un alto grado de ansiedad, que será aún mayor
si la intervención transcurre con dolor. La clásica afirmación de que "los nervios del
paciente son el abono de las complicaciones quirúrgicas" se hace aún más palpable en
una especialidad como la oftalmología, en la que en muchas ocasiones la cirugía se
realiza con anestesia local y requiere la colaboración del enfermo. Por lo tanto evitar el
dolor, y, en algunas ocasiones, también abolir los movimientos oculares, constituye un
paso previo fundamental en el tratamiento quirúrgico de las enfermedades oculares.
Desde la antigüedad la mitigación del dolor ha preocupado a médicos y pacientes. El
término anestesia de origen griego significa privación de sentido parcial o completa
producida
por
agentes
anestésicos,
o
por
alguna
enfermedad.
Muchos pueblos, como los egipcios, griegos, y asirios conocían el poder narcótico de
ciertas plantas (la adormidera o Papaver somniferum, el cáñamo indio o marihuana, la
mandrágora y la Erythoxylum coca o cocaína) y de ellas obtenían las sustancias capaces
de eliminar el dolor.1,2
El dolor es un síntoma y es un disvalor que se evita con la anestesia, lo cual es superior
a
aliviar el dolor, pues como este
no llega a producirse no genera conciencia o
experiencia de él.
Con ese propósito las bajas temperaturas fueron aplicadas por primera vez en
oftalmología en el siglo XIX. Se considera que el polaco Krwawics fue quien introdujo en
1960 esta moderna técnica: la criocirugía. Este sencillo y muy eficaz método fue
ampliamente utilizado.
Tras la exposición quirúrgica del cristalino opaco, se aplica sobre él un crioextractor de
cobre, congelado a – 72 grados Celsius. La importancia de la criocirugía no se limitó al
mejoramiento del procedimiento quirúrgico, sino que también mostró ser eficaz para tratar
numerosas enfermedades oculares, entre las que se incluyen: queratitis virales,
hemorragias vítreas, glaucomas, etc. Esto dio lugar al nacimiento de una nueva rama en
la oftalmología, denominada criooftalmología, además de revelar las posibilidad del uso
del frío en medicina, y dentro de ella en la anestesiología.3,4
En medicina se conocía desde la antigüedad el efecto analgésico del frío, aunque no han
sido aclaradas sus bases fisiológicas. Una posible hipótesis para explicar este
mecanismo, tomando como punto de partida la inespecificidad funcional de los receptores
somestésicos, podría responder a un fenómeno de saturación del complejo receptor-fibra
nerviosa inducido por un estímulo inicial, en este caso el frío, de forma que se bloque la
respuesta a otras sensaciones distintas conducidas por idénticas fibras nerviosas (dolor o
presión) mientras permanezca el estímulo inicial.
La cirugía de la catarata se realiza generalmente bajo anestesia local, mediante inyección
retrobulbar, peribulbar o subtenoniana o con anestesia tópica; y se reserva la anestesia
general para cirugía pediátrica, o para
pacientes no colaboradores (demencia senil,
psicopatías, sordera).
La anestesia local mediante inyección retrobulbar, peribulbar o subtenoniana se ha
impuesto por sus grandes ventajas (cirugía ambulatoria, rápida deambulación, eliminación
de las complicaciones derivadas de la anestesia general), pero no está exenta de
complicaciones (perforación, hematoma retrobulbar, diplopía, ptosis, daño directo del
nervio óptico, complicaciones sistémicas, por paso del anestésico a la circulación general
o al sistema nervioso central por vía hendidura esfenoidal).
Las nuevas técnicas de cirugía de catarata a través de una pequeña incisión y mediante
el uso de facofragmentación manual o facoemulsificación han propiciado la reintroducción
de la anestesia tópica. Este tipo de anestesia fue utilizado por primera vez en 1910 por
Hirschberg, el cual de forma rutinaria operó las cataratas con una solución de cocaína al 2
%. Más tarde en 1985 Smith utilizó para la extracción extracapsular de catarata, una
combinación de anestesia tópica e inyección subconjuntival de lidocaína; sin embargo, en
1992 Fichman fue el primer autor que introdujo de nuevo la anestesia tópica en la cirugía
de catarata mediante facoemulsificación e implante de lente intraocular. Posteriormente
Gills, en 1995 introdujo el empleo de lidocaína intracamerular.5
La anestesia tópica tiene como desventaja la toxicidad directa sobre el epitelio corneal,
reacciones alérgicas al uso del fármaco, y la necesidad de una técnica depurada por parte
del cirujano.
Después en 1998 Agarwal en la India realizó la primera cirugía de catarata sin el uso de
anestesia farmacológica. Más tarde, en febrero de 1999, Gutiérrez Carmona en España
realizó la primera cirugía de catarata con el uso crionalgesia modificando el método de
Agarwal.6-8
Descripción de la técnica quirúrgica

Se enfría previamente, a unos 4 grados centígrados los fluidos y el material
viscoelástico que se utilizará posteriormente.9-12 Antes de la intervención
quirúrgica se coloca sobre el ojo una bolsa con gel frío durante 10 min, lo cual
provocará un grado de analgesia en los párpados que facilitará la colocación del
blefarostato.

Se realiza la asepsia ocular con povidona al 5 % antes de la cirugía; se instila
una gota de metilcelulosa fría sobre el ojo antes de colocar el apósito de plástico
adherente para aislar los párpados. (La metilcelulosa fría disminuye la sensación
de escozor de la povidona.) También se puede instilar la povidona al 5 % mientras
que el paciente tenga con la bolsa de gel frío puesta.
Paracentesis
La córnea se enfria previamente de forma continua “a chorro” con el frasco de solución
salina balanceada (BSS), fría en el área donde se realiza la paracentesis. Para realizar la
paracentesis se sujeta el globo ocular con una espátula o manipulador de cristalino
situado en la periferia corneal, justo enfrente del área donde se introduce el cuchillote de
paracentesis.
Incisión en córnea clara
Se inyecta material viscoelástico frío a través de la paracentesis en la cámara anterior
(CA) y a continuación se introduce un manipulador de cristalino o una espátula para
estabilizar el globo ocular. Seguidamente, se enfría la córnea con BSS de forma continua
en el área donde realizá la incisión. La incisión corneal tunelizada se realiza a 90 grados
de la paracentesis con ayuda de un cuchillete de 45 grados, un cuchillete Crescent y un
cuchillete de faco de 3,2 mm.
Capsulorrexis e hidrodisección nuclear
Se inyecta viscoelástico frío en la CA. A continuación se enfría la incisión corneal para
realizar una capsulorrexis continua con pinzas capsulares. Se hidrosucciona el núcleo del
cristalino con BSS frío, mediante una cánula de Binkhosrt introducida a las 12 h con una
cánula recta.
Facoemulsificación nuclear
Si el cirujano lo prefiere, el método puede realizarse con sistema de bomba peristáltica o
venturi. El proceso de facoemulsificación se puede realizar con cualquier técnica
quirúrgica (Chip and filp, divide y vencerás, técnicas de chop, etc.).
Se realiza la facoemulsificación mediante el uso de irrigación y el de BSS frío durante los
tiempos de facolineal y facopulsada. Mientras dure la facoemulsificación deberá
mantenerse enfriada la superficie corneal con BSS frío. Cuando se introduzca en CA el
terminal del facoemulsificador, se enfriará la incisión de forma continua.
Limpieza del cortex periférico
La extracción de restos corticales se realiza también con irrigación fría y según los
parámetros de cada facoemulsificador.
Implante del lente intraocular (LIO) y cierre de la incisión
Se inyecta viscoelástico frío en el saco capsular y se enfría la incisión corneal ampliándola
a 4,1 mm. A continuación, y después de haber enfriado la incisión con el BSS, se implanta
una LIO plegable. Se termina la cirugía cerrando la incisión mediante hidratación de su
estroma con BSS frío.13-15
Resultados registrados en la literatura consultada
Como antecedente de esta técnica tenemos un estudio prospectivo comparativo de
facoemulsificación con crioanalgesia versus anestesia tópica.1,11,12 El doctor Álvarez
Marín y otros autores, realizaron un estudio en Islas Canarias con el propósito de valorar
la colaboración global del paciente, el estrés del cirujano y el comportamiento de la
inflamación ocular posquirúrgica subjetiva. Incluyeron 82 pacientes consecutivos
programados para cirugía de catarata. De forma aleatoria, los pacientes fueron asignados
a uno de estos dos grupos:
Grupo I: Crioanalgesia.
Grupo II: Anestesia tópica.
De estos 82 pacientes 37 eran varones y 45 mujeres. Todos ellos previamente firmaron el
consentimiento informado. Los autores refieren una apreciación subjetiva de una menor
inflamación ocular al día siguiente de la intervención en los pacientes operados con
crioanalgesia.
De los pacientes operados con sueros fríos 95,23 % volverían a operarse con
crioanalgesia versus 97,5 % en anestesia tópica.
También se destaca que el estrés del cirujano es similar operando con anestesia tópica o
con crioanalgesia (no hay diferencias estadísticamente significativas).
Estos mismos autores se proponen realizar un estudio prospectivo a doble ciego de la
cirugía de la catarata mediante facoemulsificación usando crioanalgesia o anestesia
tópica y valorar la inflamación ocular posquirúrgica objetiva mediante Flare meter; y el
contaje endotelial posoperatorio comparando los resultados entre las dos técnicas de
anestesia.
DISCUSIÓN
Siguiendo el principio hipocrático “divinum est sedare dolorem”, se ha sostenido como un
viejo anhelo médico el evitar el dolor, y si analizamos la historia de la medicina podemos
observar una trayectoria continua en busca de la anestesia ideal para este fin.
Las modernas técnicas quirúrgicas de la cirugía de catarata como la facoemulsificación, la
facofragmentación y la cirugía de mininúcleo o Blumenthal, han permitido el uso de
técnicas anestésicas sin acinesia. Por eso ha aumentado la popularidad de la anestesia
tópica; constituye un paso más en la minimización de riesgos de la práctica anestésica en
oftalmología y necesariamente reduce la “invasión” de la técnica. También han
contribuido, el incremento de la cirugía ambulatoria, la exigencia creciente de los
pacientes de un mínimo de molestias, una recuperación rápida de la función visual, una
reducción de los estigmas del posoperatorio inmediato (el ojo debe salir blanco del
quirófano).
Pero la anestesia tópica posee desventajas tales como: la toxicidad directa sobre el
epitelio corneal, reacciones alérgicas al fármaco y la necesidad de una técnica depurada
por parte del cirujano.
Todo lo anteriormente planteado nos revela lo ventajoso que es disponer de una
alternativa anestésica como la crioanalgesia. Atendiendo a sus resultados no se aprecian
diferencias estadísticas significativas en relación con los de la anestesia tópica; pero no
emplea fármacos, es más económica, y posee pocos requerimientos de conservación
existen.
Como la anestesia tópica, la crioanalgesia favorece la cirugía de un número elevado de
pacientes y puede reducir al mínimo las complicaciones. Como las reacciones adversas
derivadas de la anestesia farmacológica se han reducido con el empleo de la
crioanalgesia, consideramos que con el empleo de se evitaría los posibles efectos
secundarios de la anestesia tópica (reacciones alérgicas al anestésico, trauma en el
epitelio corneal, etc.).
Otra alternativa que se ha probado con buenos resultados, es el empleo de metilcelulosa
fría colocada sobre la córnea durante unos 15-20 segundos antes de realizar las
incisiones, o previa a la entrada de cualquier instrumento. La ventaja de utilizar
metilcelulosa sobre la córnea, es que esta evita la irrigación continua de BSS para
mantener transparencia corneal.
Un importante punto a subrayar es la irrigación continua fría de la superficie corneal antes
de la paracentesis y de la incisión corneal y previo a la introducción de cualquier
instrumento en la CA.
Consideramos que el uso de fluidos fríos disminuiría la inflamación posoperatoria y el
riesgo de endoftalmitis, también el trauma endotelial causado por el calor del tip
facoemulsificador. Se constituyen en ventajas: una menor irritación del ojo con una
disminución significativa del enrojecimiento, ambos durante la cirugía y después de ella,
así como de la respuesta de las prostraglandinas.
El método novedoso de facoemulsificación realizado con el empleo de la crioanalgesia
desarrolla excelentes resultados tanto a nivel del paciente como de la satisfacción del
cirujano.1,6
Se debe continuar profundizando en el estudio de este método en un número
considerable de pacientes, con la colaboración de varios cirujanos expertos en
facoemulsificación, a fin de
valorar los parámetros de analgesia en el paciente
(preoperatoria y posoperatoria), y la confortabilidad del cirujano mediante el acto
quirúrgico.
Conclusión
La crioanalgesia es una variante anestésica eficaz para lograr una adecuada analgesia;
evita las reacciones adversas del uso de la anestesia farmacológica; favorece la
masividad, la cirugía en régimen ambulatorio, e implica bajos costos.
Summary
Cryoanalgesia: New anesthetic technique
An assessment was made on a new anesthetic technique called cryoanalgesia, an
alternative for cataract surgery with phacoemulsification. This anesthetic variant is
effective to achieve adequate analgesia for cataract since it allows that surgery be
performed in outpatient service, favours massive treatment and implies low costs.
Key words: cryoanalgesia, phacoemulsification, balanced saline solution, methylcellulose,
viscoelastic.
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Dra. Belmary Aragonés Cruz. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.
Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: [email protected]
1
Especialista I Grado en Oftalmología. Instructor.
2
Especialista I Grado en Oftalmología. Instructora.