HOJA DE SOLICITUD DE VISADO MADRID

COLEGIO OFICIAL DE INGENIEROS INDUSTRIALES
COIIM-MADRID
HOJA DE SOLICITUD DE VISADO/REGISTRO
EL (LOS) INGENIERO(S) AUTOR(ES) DEL TRABAJO:
D. /Dª.:
Colegio al que pertenece:
NIF
correo-e
En este trabajo actúa: Ejercicio libre Sociedad de ingeniería
D. /Dª.:
Colegio al que pertenece:
NIF
correo-e
En este trabajo actúa: Ejercicio libre Sociedad de ingeniería
Solicita el cobro de honorarios a través del Colegio
SI
NO
Rellenar si no ha señalado la opción de Ejercicio libre:
Nombre de la empresa o ingeniería
Dirección:
Localidad:
CIF:
correo-e
Nº colegiado
Telf./Fax
Asalariado empresa ingeniería Empresa titular del proyecto
Nº colegiado
Telf./Fax
Asalariado empresa ingeniería Empresa titular del proyecto
CCC
Telf./Fax
DATOS DEL TRABAJO:
Titulo del trabajo:
Titular:
Emplazamiento:
Organismo de destino
Número de copias
¿Existen antecedentes?
Si
NO
Nº Expediente/Visado de antecedente:
Solicito que el trabajo una vez visado/registrado sea enviado por mensajero a:
o se me comunique a (indicar el correo electrónico, teléfono o fax):
Indicar el o los códigos de los tipos de documentos y/o trabajo presentados con el valor de las características de los mismos de
acuerdo con las tablas 4.1 y 4.2 de la Normativa Básica sobre Visado de Documentos:
Tipo de trabajo
Tipo de documento
Valor
Indicar, si existe, el Presupuesto de Ejecución Material en el siguiente recuadro:
Visado
Registro Documental
Certificado de Revisión Documental
Certificado de Intervención Profesional
OBSERVACIONES
En caso de tratarse de una licencia de actividad, ¿es también objeto del documento a visar la legalización de
las instalaciones?
¿La obra o instalación objeto del proyecto está finalizada?
SI
NO Fecha aproximada
¿Va a llevar la dirección facultativa?
SI
NO
¿Desea pagarla ahora?
SI
SI
NO
NO
¿Se presentará Certificado Final de Obra?
SI
NO
En el caso de que la presente Hoja de Solicitud se refiera a un proyecto cuya dirección facultativa vaya a ser llevada por el mismo
colegiado, éste se compromete a comunicar al Colegio su terminación en el momento en que ésta haya tenido lugar, así como
cuantas incidencias se produzcan en su desarrollo que afecten a su duración o a su dirección facultativa.
En
,a
El(Los) Ingeniero(s) Industrial(es)
de
de
Sello de la ingeniería o empresa
Titular
Para el visado, en caso de que el trabajo reseñado no estuviera sometido a visado obligatorio, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 13 de la Ley 2/1974 de
Colegios profesionales, el colegiado hace constar que ha obtenido el consentimiento previo de su cliente para proceder al visado
Nota: Esta hoja deberá presentarse por duplicado
Excepto indicación expresa en contra en el campo observaciones, se autoriza a retirar la documentación registrada/visada a la
persona que realice el pago correspondiente o justifique que ya se ha realizado.
Los documentos deberán ser retirados antes de 6 meses, pasado este período, serán destruidos
AVISO SOBRE CONFIDENCIALIDAD La información contenida en la presente documentación es de carácter confidencial, dirigiéndose exclusivamente al destinatario mencionado
en el encabezamiento, cuyos datos forman parte de un fichero responsabilidad de la empresa con domicilio en la dirección indicada anteriormente con la única finalidad de
gestionar y mantener los mismos, como medio para canalizar las oportunas comunicaciones que se produzcan como consecuencia de la relación que mantiene con la empresa o
alguno de sus empleados. La empresa le garantiza la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos, dirigiendo
una comunicación por escrito a la dirección indicada anteriormente. Si el receptor de la comunicación no fuera el destinatario, le rogamos nos lo comunique de inmediato y
proceda a destruir el mensaje recibido. Cualquier divulgación, copia, distribución o utilización no autorizada de la información contenida en la mismo está prohibida por la
legislación vigente.
Hernán Cortés, 13. 28004 Madrid. Tel. 91 524 92 30 – Fax 91 524 18 00. [email protected]
VIS - FMT-01.4 Rev 4