Nuevas Pacientes sin Aseguranza Tiene que pagar antes de la
Anuncio
Nuevas Pacientes sin Aseguranza Tiene que pagar antes de la visita inicial. La multa va a ser hasta $149.00 a $262.00 dependiente de los rayos x, inyecciones, etcetera que está hecho al tiempo de servicio. Puede negociar la multa después de la visita. Nuevas Pacientes con Aseguranza La asistente tiene que verificar la aseguranza antes de cada visita. Si hay alguna razón que no podemos verificar la aseguranza, usted tiene que dar un cheque antes de la visita para cuidar hasta que podemos verificar la aseguranza. La multa dependiente de los rayos x, inyecciones, etcetera que está hecho al tiempo de servicio. Si la aseguranza está verificado antes que salga usted, pude recibir la cheque que nos dió. Si preguntamos a usted que demos un cheque, vamos a notificar a usted si la aseguranza está en efectivo y regresamos la cheque. Si no regrese para la cheque hasta 5 días después, la cheque va a entrar su cuenta. Gracias, Family Clinic X____________________________ nombre del paciente X____________________________ firma Reglas financiales Nuestra clinica quiere dar beinvenidos a usted y dar gracias para eligiendo a nuestros doctores para su salud. Lo siguiente es un explanación de nuestras reglas financiales. Nuestra clinica está contratado con companías de aseguranzas médicas. Si algún doctor en esta clínica va a ser su doctor real, el doctor va a ser en el cuaderno de médicos de su aseguranza. Bajo estos contratos nuestra oficina está obligado a dar la aseguranza la información de su visita. También estamos obligado a colectar su pagamiento al tiempo del servicio. Por favor, esté listo a pagar su co-pay. Duespués de que la aseguranza paga por la visita y algún discuente está aplicado (si hay), algúna diferencia que hay es la responsibilidad de usted. Nuestra clinica va a dar la información de la visita a Medicare, si aplica. Pero, si algún servicio ha hecho y la Medicare no lo cobra, notificamos a usted antes de la visita para que usted pueda pagarlo. Pacientes que tiene aseguranza comercial con quien nuestra clinica no tiene contrato tiene que pagar por los servicios completemente antes du su visita. Si no puede pagar todo, nos pregunta si podemos dar la información a su asegruanza, per ousted tiene que pagar la deductable, si hay. Pacientes que no tiene aseguranza tiene que pagar para toda la visita al tiempo de servicio. Si no puede pagar todo al tiempo de servicio, por favor habla con la oficina de pagamientos para formar un contrato de pagamientos antes de la visita. Preguntamos que notificar esta clinica de algunos cambios de su aseguranza. Si tiene preguntas de las reglas financiales, por favor habla con un representivo de esta oficina. Gracias por eligiendo esta clinica. Firma abajo para confirmar que usted: 1. Sabe y respete los terminos de las reglas financiales. 2. Consente a y authoriza cada tratamiento necesario o del adviso del doctor. Cada tratamiento va a ser explicado y sabe que no no va a dar aseguranza de los resultos y los efectivos. 3. Sabe que la clinica puede dar las resultas de su visita a la aseguranza para asegurar pagamiento por cuales servicios. 4. Autorizo que cual multa que encurre necesita estar pagado a la Family Clinic. X__________________________________________ X__________________ firma del paciente fecha Información de la persona responsable Apellido _________________________________ Nombre _______________________________________ Sexo __________ Fecha de nacimiento _____________________ número de seguridad social _______________________ Raza_________________________ Lenguaje ____________________ Ethnicidad ______________________ Correo electrónico _______________________________________ Estado de matrimonio ________________ Dirección _______________________________________ Ciudad___________________________ Estado __________ Zip _________ teléfono de casa_______________________ teléfono celular ____________________ Empleado? ______ Empleado ____________________________________________ teléfono de trabajar______________________________ Dirección ___________________________________________ Ciudad ___________________________ Estado _______ Zip ______________ ___________________________________________________________ _________ Información del paciente Apellido ______________________________ Sexo___ Correo electrónico ___________________________ Nombre ______________________________ Relación a la persona responsable ________________________ Fecha de nacimiento ___________________ Número de seguridad social ______________________________ ___________________________________________________________ _________ Información de la aseguranza primaria Nombre de la persona responsable _________________________ Aseguranza ______________________________ Empleado ____________________________________________________________________________ Dirección a la persona responsable _________________________________________________________ Fecha de nacimiento _____________________ relación al paciente ___________ ________ ______________________________________________________ ______ Información de la aseguranza secundaria Nombre de la persona responsable _________________________ Aseguranza ________________________ Empleado ___________________________________________________________________________________ Dirección a la persona responsable ________________________________________________________________ Fecha de nacimiento _____________________ relación al paciente ___________________ X__________________________________________ X___________________________ Firma del paciente fecha Nombre del paciente ______________________ fecha de nacimiento ________________ Medicaciones medida (mg) cuándo toma(n) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Alergías ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Personas para hablar en caso de una emergencia, numero de teléfono, dirección, y relación. 1. Nombre ____________________________ número de teléfono __________________ Dirección ____________________________________________________________ Relación _______________________________ 2. Nombre ____________________________ número de teléfono __________________ Dirección ____________________________________________________________ Relación _______________________________ 3. Nombre ____________________________ número de teléfono __________________ Dirección ____________________________________________________________ Relación _______________________________ Family Clinic 808 Woodrow Wilson Ray Circle Bridgeport, TX 76426 940-683-2297 Noticia de practicas privadas Yo he leído la noticia de practicas privadas que me da información como la clinica va a usar la información personal. X_____________________________________ Nombre X_________________________ fecha de nacimiento X____________________________________ Firma del paciente o persona responsable X__________________________ la fecha de hoy ____________________________________ Firma del representivo __________________________ fecha ____________________________________ Firma de testigo __________________________ fecha Family Clinic 808 Woodrow Wilson Ray Circle Bridgeport, TX 76426 940-683-2297 En el evento que no podemos hablar con usted directamente, por favor escribe como podemos comunicar con usted. Solamente puede hablar conmigo directamente. Puede dejar un mensaje en la maquina de teléfono. Puede hablar o da un mesage con: 1. Nombre _________________________ número de teléfono _________________ 2. Nombre _________________________ número de teléfono _________________ Yo entiendo que puedo cambiar esas instrucciones cuando quiero, pero los cambios deben ser escritos. Eligea como prefiere que la clinica contacta a usted y da la información: Teléfono: _______________________ correo electrónico: _____________________________ Dirección: ______________________________________________________________________ X_______________________________________ X_______________________ Nombre Fecha de nacimiento X______________________________________ X_______________________ Firma Fecha