ANNEX 1 SOL·LICITUD COOPERACIO

ANEXO 1 SOLICITUD COOPERACIÓN
SOLICITUD
SUBVENCIONES A PROYECTOS DE COOPERACIÓN AL DESARROLLO
CÓDIGO CONVOCATORIA
[Presentar en formato papel y /o digital]
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
(Si la solicitud la presenta más de una entidad, hay que ponerlas todas)
Entidad solicitante:
Dirección:
Localidad:
Teléfono:
E-mail:
Fecha de constitución:
Código postal:
Fax:
CIF:
Nº socios:
Adhesión a redes, coordinadoras o federaciones de entidades de cooperación al
desarrollo:
Persona responsable del proyecto:
Cargo dentro de la entidad:
Teléfono:
E-mail:
EXPONE:
Que solicita una subvención municipal para el siguiente proyecto, conociendo y aceptando el
contenido de las bases reguladoras y de la convocatoria realizada y aportando:
1.- Documentación legal: acreditativa de la representación si actúa en nombre de otra persona
física o jurídica, o declaración responsable (anexo 2), estatutos de la entidad y fotocopia de la
tarjeta de identificación fiscal.
No es necesaria la presentación de esta documentación si está a disposición de la
administración convocada por haberse presentado el /la solicitante en anteriores convocatorias
y no ha sufrido ninguna modificación.
2.- Certificados o declaración responsable, entre otras, de que la entidad no se encuentra
sometida a ninguna de las prohibiciones para obtener la condición de beneficiario de una
subvención prevista en el articulo 13.2) y 3) de la Ley General de Subvenciones, así como de
que está al corriente de las obligaciones tributarias con el Ayuntamiento y el resto de
administraciones y con la Seguridad Social (anexo 2).
Por todo esto,
SOLICITA:
Que, de acuerdo con los criterios para acogerse a estas subvenciones municipales, sea
admitida la presente solicitud.
Y facilita a tal efecto la siguiente documentación del proyecto:
Sabadell,
Firma
de
de
1. DATOS BÁSICOS DEL PROYECTO
Título:
Localización geográfica:
Sector/es de intervención (municipalismo, desarrollo comunitario, derechos laborales,
sanidad, educación, agua, construcción de paz, etc.):
Duración del proyecto:
- Fecha de inicio global:
- Fecha de finalización global:
- Fecha de inicio del periodo a financiar (si es plurianual):
- Fecha final del periodo a financiar (si es plurianual):
Beneficiarios (perfil y número):
Datos económicos en euros:
- Importe solicitado al Ayuntamiento de Sabadell:
- Presupuesto total:
- Aportación de la entidad/es solicitante/es:
- Aportación de la entidad del sur:
- Importe aportado por otros financiadores:
- Importe solicitado a otros financiadores:
2. DATOS DE LA ENTIDAD DEL SUR
(Si hay más de una, hay que ponerlas todas)
Nombre:
Dirección:
Localidad /país:
Teléfono:
E-mail:
Fecha de constitución:
Nº socios:
Persona responsable del proyecto:
Cargo dentro de la entidad:
Teléfono:
E-mail:
3. RELACIÓN ENTRE LA ENTIDAD SOLICITANTE Y LA ENTIDAD DEL SUR
(Explicar desde cuando se coopera, cómo y cuándo se comenzó a trabajar conjuntamente...)
(Media página)
Firma y sello
4. LOCALIZACIÓN
(Ubicación exacta del proyecto —adjuntar mapas a los anexos—. Explicar el contexto
socioeconómico y político, las problemáticas que puedan haber, y justificar por qué se realiza el
proyecto en esta localización)
(Máximo 2 páginas)
5. DESTINATARIOS
(Describir la población beneficiaria y cuantificarla. Explicar los criterios de selección de estos
beneficiarios. Explicar el grado de implicación de los destinatarios del proyecto)
(Máximo 2 páginas)
6. PRESENTACIÓN Y RESUMEN DEL PROYECTO
(Resumen del proyecto y matriz de planificación: objetivo general, objetivos específicos,
resultados esperados, actividades relacionadas, métodos de avaluación)
(Máximo 10 páginas)
7. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
AÑO 1
MESES
ACTIVITADES
E
Firma y sello
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D
8. PROBLEMÁTICA Y JUSTIFICACIÓN
(Explicar la problemática identificada, explicar la realidad social de la zona y justificar la
necesidad de intervenir en la zona con el proyecto presentado)
(Máximo 3 páginas)
9. SOSTENIBILIDAD DEL PROYECTO
(Capacidad de permanencia en los tiempos de los efectos del proyecto. Al valorarla hay que
tener en cuenta aspectos diversos como: apropiación por parte de los beneficiarios de la lógica
de intervención, políticas de apoyo de la administración pública, adecuación del proyecto a una
tecnología apropiada, gestión adecuada de los recursos naturales, adecuación a la realidad
social y cultural de la población beneficiaria, adecuación a la capacidad de gestión de la
entidad del sur, elementos generales que favorecen la continuidad una vez finalizado el
proyecto, etc.)
(Máximo 4 páginas)
10. ACTIVIDADES DE SENSIBILIZACIÓN PREVISTAS EN SABADELL
(Explicar las actividades que se harán en Sabadell, indicando cuándo y cómo serán)
(Máximo 1 página)
Firma y sello
11. PRESUPUESTO DEL PERIODO A FINANCIAR (expresado en euros)
(Ha de ser lo más desglosado posible y se ha de indicar todos los otros financiadores del
proyecto. Este es sólo un presupuesto orientativo y no es obligatorio utilizar este formato)
PARTIDAS
Ajuntament
de Sabadell
FINANÇADORS
Entitat/s
Altres
sol·licitant/s
finançadors*
GASTOS DIRECTOS
Subtotal directos
% respecto al total
solicitado al
Ayuntamiento
GASTOS INDIRECTOS
Subtotal indirectos
% respecto al total
solicitado al
Ayuntamiento **
TOTAL
% sobre el total ***
100%
* Indicar quién es y la cuantidad solicitada (se tiene que poner todos los otros finaciadores)
** No puede ser superior al 10% del presupuesto solicitado al Ayuntamiento de Sabadell
*** El Ayuntamiento de Sabadell puede financiar hasta el 80% del presupuesto total solicitado
Firma y sello
12. OTROS DATOS DE INTERÉS
(Incluir los datos del proyecto que crea que no han quedado reflejados y que pueden aportar
información relevante)
(Máximo 2 páginas)
13. ANEXOS
* Le informamos que, en relación con los datos facilitados y de acuerdo con la ley 15/1999, de
13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, dispone de la posibilidad de
ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, mediante un escrito
dirigido a la Regiduría de Cooperación y Solidaridad del Ayuntamiento de Sabadell.
Firma y sello