UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA TEMA Antibióticos de uso odontológico en el manejo de pacientes en estado de gestación. AUTORA Karina del Rocío Almeida Cadena TUTOR Dr. Raúl Zumba PhD Guayaquil, Junio 2015 I CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de tutor/es del Trabajo de Titulación CERTIFICAMOS Que hemos analizado el Trabajo de Titulación como requisito previo para optar por el título de tercer nivel de Odontólogo/a. Cuyo tema se refiere a: Antibióticos de uso odontológicos en mujeres en estado de gestación. Presentado por: Karina del Rocío Almeida Cadena C.I:1205269010 Dr. Raúl Zumba PhD Tutor Académico - Metodológico Dr. Washington Escudero Doltz.MSc. Decano . Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc. Subdecano Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. MSc. Directora Unidad Titulación Guayaquil, junio 2015 II AUTORIA Las opiniones, criterios, conceptos y hallazgos de este trabajo son de exclusiva propiedad intelectual del autor. Karina del Rocío Almeida Cadena C.I: 1205269010 III AGRADECIMIENTO Doy gracias a todas las autoridades y profesores de la Facultad Piloto de Odontología por haberme ayudado a adquirir todos los conocimientos necesarios para lograr ser una buena profesional. Karina del Rocío Almeida Cadena IV DEDICATORIA A Dios porque gracias a Él esta meta pudo ser culminada, gracias Señor por darme tanta fe. A mis padres porque nunca dejaron de confiar en mí, por impulsarme a seguir luchando a pesar de todos los obstáculos que se me pudieron presentar en este largo camino. A mi esposo y mi hijo Mesut, los amo son la familia que siempre quise tener, gracias por haberme ayudado a soportar tanto, sus abrazos me reconfortan. Y a toda mi familia Almeida y Cadena porque siempre estuvieron prestos a servirme como pacientes, gracias. Karina del Rocío Almeida Cadena V INDICE GENERAL Contenidos Pág. Caratula I Certificacion de Tutores II Autoria III Agradecimiento IV Dedicatoria V Indice general VI Resumen VIII Abstract IX Introduccion IX 1.1Planteamiento del Problema 4 1.2 Descripcion del Problema 4 1.3 Formulacion del Problema 5 1.4 Delimitacion del Problema 5 1.5 Preguntas de Investigación 5 1.6 Formulación de Objetivos 5 1.6.1 Objetivo General 5 1.6.2 Objetivos Específicos 6 1.7Justificación de la Investigación 6 1.8 Valoración Crítica de la Investigación 7 CAPITULO II 8 MARCO TEORICO 8 2.1 Antecedentes de la Investigacion 8 2.2 Fundamentación Teórica. 10 2.2.1 ¿Que son los Antibióticos? 10 2.2.2 Mecanismo de Acción de los Antibióticos 11 2.2.3 Antibióticos de Elección Durante el Embarazo 12 VI INDICE GENERAL Contenidos Pág. 2.2.4 Antibioticos de Uso Odontologico Contraindicados Durante el Embarazo 20 2.2.5 Teratogenisidad 24 2.2.6. Prevención y Tratamiento 26 2.2.7 Patologías Orales Comunes que Afectan a las embarazadas. 27 2.2.8 Cuidados Bucales Durante el Embarazo 31 2.3 Marco Conceptual 33 2.4 Marco Legal 36 2.5 Variables de Investigación 38 2.5.1. Variable Independiente 38 2.5.2. Variable Dependiente 38 2.6 Operacionalizacion de las Variables 38 CAPÍTULO III 37 MARCO METODOLÓGICO 37 3.1 Diseño de la Investigación 37 3.2 Tipo de la Investigación 38 3.3 Recursos Empleados 41 3.3.2. Recursos Materiales 43 3.5 Fases Metodológicas 44 4. Análisis de los Resultados 47 5. Conclusiones 48 6. Recomendaciones 49 Bibliografia Anexos VII RESUMEN El embarazo conlleva una serie de cambios orgánicos, psicológicos y de conducta que pueden repercutir en la cavidad bucal. Podremos observar en las pacientes gestantes un aumento en la incidencia de caries, asociado fundamentalmente a un incremento de los factores locales cariogénicos (descuido de la higiene bucal, cambio de los hábitos dietéticos y horarios), y un posible empeoramiento de la patología gingival y periodontal asociado a las variaciones hormonales que acompañan al embarazo y a factores locales irritativos. La administración de fármacos durante los diferentes problemas bucales que se les pueden presentar a las mujeres en estado de gestación son de suma importancias ya que es necesario que sepamos elegir el fármaco correcto para que este de un alivio rápido a la paciente y a su vez estar seguros que este no cause ningún daño teratógeno en él bebe. Al tratar a una mujer embarazada hemos de ser consientes en todo momento, de que estamos antes dos individuos lo cual conlleva a una serie de restricciones en nuestra actitud terapéutica, sobre todo a la administración de fármacos y la exposición a las radiaciones ionizantes. Deberemos ir con sumo cuidado en lo que se refiere a la administración de fármacos (penicilina, eritromicina, cefalosporinas de primera generación, paracetamol y lidocaína con vasoconstrictor se consideran fármacos de prescripción segura durante el embarazo) y la realización de radiografías dentales (es imprescindible y de mucha importancia colocar un delantal plomado a la paciente). Con la finalidad de saber cuáles son los antibióticos de uso odontológico que se deben prescribir a una gestante se realizó este proyecto. Palabras claves: antibióticos, mujeres gestantes VIII ABSTRACT Pregnancy involves a series of organic, psychological and behavioral changes that may affect the oral cavity. We can observe in pregnant patients an increase in the incidence of caries, primarily associated with an increase of cariogenic local factors (neglect oral hygiene, changing dietary habits and schedules), and a possible worsening of gum disease and periodontal associated with hormonal changes that accompany pregnancy and local irritative factors. When treating a pregnant woman we must be aware at all times that we are before two individuals which leads to a number of restrictions in our therapeutic approach, especially drug delivery and exposure to ionizing radiation. We must be very careful when it refers to the administration of drugs (penicillin, erythromycin, first generation cephalosporins, paracetamol and lidocaine with epinephrine are considered drugs of certain prescription during pregnancy) and performing dental radiographs (that is imperative and very important place a lead apron to the patient). In order to know which antibiotics for dental use should be prescribed to pregnant this project are performed. Keywords: antibiotics, pregnant women IX INTRODUCCIÓN El embarazo dura aproximadamente 280 días los cuales se dividen en tres periodos de gravidez que son: primer trimestre desde la concepción hasta la semana 13.5, segundo trimestre desde la semana 13.6 a la semana 27 y el tercer trimestre de la semana 27.1 a la semana 40 donde culmina la gestación. El embarazo no es una enfermedad por lo tanto no se debe de considerar como tal pero durante los diferentes tratamientos si debemos de tener ciertas precauciones con las pacientes gestantes. Durante el embarazo puede presentarse una deficiencia inmunitaria transitoria, por lo cual nuestra principal acción clínica es eliminar los focos infecciosos empezando por la prevención realizando profilaxis a la gestante, rehabilitando todas las piezas dentarias que presenten lesiones cariosas y en aquellas piezas que se encuentren sanas aplicar sellantes. Una gestante con su cavidad bucal sana debe asistir a un control odontológico cada seis meses a diferencia de la paciente que necesite rehabilitación deberá acudir a consulta hasta culminar con la misma. Los medicamentos indicados en una mujer gestante son los antibióticos, analgésicos y anestésicos locales. Los antibióticos, o agentes antimicrobianos, son sustancias (obtenidas de bacterias u hongos, que van a matar o inhibir el crecimiento de las bacterias que producen las diferentes infecciones. Antes de administrar un antibiótico a la paciente gestante deberemos de tomar en cuenta varios puntos: No debemos administrar ningún fármaco durante el primer trimestre a menos que sea imprescindible. Educar a las mujeres para evitar la automedicación 1 Considerar la relación beneficio/riesgo y administrar la mínima dosis eficaz. No debemos considerar ningún fármaco seguro para el feto en un 100% Evitar fármacos de reciente comercialización y utilizar aquellos con los que se tenga mayor experiencia en gestantes. Tener en cuenta que la medicación tópica también se absorbe, sobre todo si es liposoluble, se aplica en grandes superficies o con oclusión. Los efectos adversos de los antibióticos son: Abortos espontáneos: exposiciones durante las primeras semanas de gestación. Anomalías estructurales: exposiciones durante la organogénesis (periodo crítico: 20-70días desde fecha última regla). Toxicidad fetal: los ocurridos durante el periodo fetal. La comunidad Europea y la Food And Drugs Administration han creado clasificaciones de los farmacos que se pueden consumir durante el embarazo, de los cuales crearon varias categorias; la categoria A, cuando los estudios en el hombre han demostrado que no hay riesgo. La categoria B y C, cuando todavía faltan estudios para poder decir que no hay ningún riesgo. Categoria D, cuando los estudios en el hombre han demostrado que hay riesgo, pero su uso puede estar justificado en ciertos casos y la categoria X, cuando el fármaco no debería ser consumido nunca durante el embarazo, ya que los riesgos superan cualquier beneficio. Durante el embarazo hay diferentes antibióticos de elección que podemos prescribir con seguridad a la paciente gestante; estos son: Penicilina, cefalosporina y derivados sintéticos Utilizada desde hace varios años con eficacia durante el embarazo, no se conocen efectos 2 adversos sobre el feto, por este motivo son seguros durante los nueve meses de embarazo. Macrólidos (eritromicina, claritromicina, etc.) Este es el medicamento de elección cuando la paciente es alérgica a la penicilina o a la cefalosporina y sus derivados. Aminoglucósidos (estreptomicina, gentamicina) Esta familia de antibióticos es muy activa, pero lamentablemente, puede causar daños sobre el nervio acústico y los riñones del feto. Por lo tanto su aplicación se la realiza exclusivamente en el ámbito hospitalario. Asociación de trimetoprim y sulfametoxazol. No se aconseja usar este fármaco durante el último trimestre de gestación, a causa de posibles efectos perjudiciales sobre el recién nacido. Teniendo los conocimientos necesarios sobre los diferentes farmacos siempre tenemos que tener en cuenta el balance beneficio-riesgo que el fármaco va a causar tanto en el feto como en la madre, sabiendo que cualquier medicamento suministrado puede causar efectos indeseables sobre el embrión o el feto desde la concepción hasta el nacimiento. Durante la consulta odontológica debemos de darle la confianza a la paciente para que ella este segura de que se encuentra en buenas manos ya que conociendo los riesgos q puede causarle los diferentes farmacos muchas pacientes en estado de gestación prefieren aplazar la consulta odontológica. Debemos de concientizar a las pacientes embarazadas a que durante esta etapa acudan al odontólogo hacerse los chequeos correspondientes y así evitar las diferentes patologías bucodentales específicas del embarazo ya que estudios han demostrado que las patologías bucales como la gingivitis y periodontitis podrían ser las causantes del nacimiento de niños prematuros o de niños con bajo peso. 3 CAPITULO I El PROBLEMA 1.1PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La siguiente investigación se realiza con el propósito de concientizar a la comunidad odontológica, en el momento de elegir el antibiótico que vamos a elegir para suministrar a las pacientes en estado de gestación. Conocemos que durante esta etapa la mujer es más susceptible a diferentes tipos de infecciones, incluyendo las patologías bucales y para poder darle un buen tratamiento a estas paciente nosotros como odontólogos debemos de tener los conocimientos necesarios para poder prescribirle el antibiótico adecuado sin temor de producir algún daño al feto ni a la madre. Afortunadamente la mayoría de antibióticos que usamos en odontología son relativamente seguros durante el embarazo. El embarazo es un evento muy especial en la vida de una persona y por lo tanto está lleno de emociones. Por esto el establecer una buena relación paciente-odontólogo que sea abierta, honesta y confiable es parte integral en el manejo exitoso del paciente. 1.2 DESCRIPCION DEL PROBLEMA La administración de fármacos durante los diferentes problemas bucales que se les pueden presentar a las mujeres en estado de gestación son de suma importancias ya que es necesario que sepamos elegir el fármaco correcto para que este de un alivio rápido a la paciente y a su vez estar seguros que este no cause ningún daño teratógeno en él bebe. 4 1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA ¿Cuáles son los antibióticos que pueden ser prescritos en el manejo odontológico en mujeres en estado de gestación? 1.4 DELIMITACION DEL PROBLEMA Tema: Antibióticos de uso odontológicos en el manejo de pacientes en estado de gestación. Objeto de estudio: Antibióticos de uso odontológicos Campo de acción: pacientes en estado de gestación. Área: Pregrado Periodo: 2014– 2015 1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ¿Qué son los antibióticos? ¿Qué antibióticos de uso odontológicos debe tomar una mujer en estado de gestación? ¿Cuáles son los antibióticos que están contraindicados en el embarazo? ¿Cuáles son los efectos teratogenicos que pueden producir ciertos antibióticos? ¿Qué enfermedades bucales son más comunes en el embarazo? 1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS 1.6.1 Objetivo General Concientizar acerca de los antibióticos que se deben prescribir a mujeres en estado de gestación, a través de la investigación y con la finalidad de evitar efectos teratogenicos en el feto por la falta de desconocimiento al momento de prescribir los diferentes fármacos. 5 1.6.2 Objetivos Específicos Analizar acerca del uso adecuado de antibióticos para el tratamiento de enfermedades bucales. Relacionar efectos teratogenicos en el feto con la inadecuada prescripción de fármacos. Fomentar las buenas prácticas de higiene, para mejorar la salud bucal de la mujer embarazada. 1.7JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN Al momento que llega a nuestra consulta una paciente en estado de gestación nos encontramos ante un desafío único: hay 2 pacientes involucrados mediante una sola practica por esta razón debemos de hacer un minucioso balance beneficio-riesgo y tener presente que si tomamos una mala decisión al momento de prescribir el antibiótico podemos causar un daño irreversible sobre el embrión o el feto. Ante la falta de esta información muchas mujeres rehúsan a tomar o retrasan el comienzo del tratamiento con medicamentos que son recomendados durante la gestación y no ameritan discusión alguna, por tal motivo este trabajo va dirigido especialmente a los nuevos estudiantes de la carrera de odontología, para que tengan en cuenta cuales son los antibióticos más recomendados en las mujeres gestantes y sin efectos dañinos para el feto. Relevancia social Mediante los resultados de la investigación se beneficiaran tanto los odontólogos como otros profesionales de la salud y mujeres gestantes, para que tengan en claro que existen muchos fármacos capaces de ocasionar efectos teratogénicos moderados o graves en el feto; sin embargo también debe estar claramente entendido que durante la gestación las pacientes pueden ingerir antibióticos que no causaran daño 6 en el feto y deben ser atendidas bajo ciertas normas terapéuticas especiales. Implicaciones prácticas Con este estudio podemos desarrollar más temas que van a servir para crear protocolos al momento de administrar fármacos. 1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN La investigación acerca del uso de antibióticos odontológicos en pacientes en estado de gestación, se realiza en la Facultad Piloto de Odontología, donde evidenciamos un gran problema como es el desconocimiento de la selección de antibióticos que no causen daños al complejo madre-feto. Ya que este es un problema social de carácter educativo a través de esta investigación se mejorara los conocimientos al momento de prescribir los diferentes farmacos a las pacientes gestantes dando las posibilidades de solucionar las diferentes patologías bucales que se presentan durante esta etapa, utilizando los antibióticos adecuados, sin causar ningún daño teratógeno. 7 CAPITULO II MARCO TEORICO 2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION “Durante el embarazo, la secreción hormonal de estrógenos aumenta 30 veces y la de progesterona, 10 veces, en comparación con lo que ocurre en el ciclo sexual normal de la mujer. La influencia hormonal actúa como una respuesta inflamatoria intensa y aumenta la permeabilidad vascular y exudación, que provoca la estasis de la microcirculación, lo cual favorece la infiltración de líquidos en los tejidos peri vascular”. (Napoles, 2012) Como regla, durante el embarazo debe evitarse cualquier fármaco innecesario. Cuando sea necesario su uso se debe valorar en cada caso el binomio beneficio riesgo teniendo en cuenta el diagnóstico, tratamiento, el beneficio que representa para la madre, el riesgo de efectos teratógenos y otras reacciones adversas para el feto, así como medicamentos alternativos que posean un mejor binomio beneficio-riesgo. (Tencio, 2011) La prescripción de medicamentos en el embarazo es muy frecuente. Casi todas las mujeres gestantes están expuestas a algún tipo de medicamento durante el embarazo. Pero aunque la mayoría de las mujeres embarazadas consumen medicamentos por prescripción o de venta libre regularmente, se dispone de pocos datos sobre su eficacia y seguridad en este subgrupo de pacientes. (Buhimsch C, 2009) Tomar algún tipo de medicamento durante el embarazo es casi inevitable. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 86% de las embarazadas toma algún medicamento durante la gestación y el 76% toma al menos uno cuya seguridad no está testada para el embarazo. Estos fármacos se usan para tratar enfermedades crónicas de la madre (como hipertensión o epilepsia), o bien para solventar alguna enfermedad 8 nueva durante la gestación. Y es que el embarazo viene acompañado, en muchos casos, de estreñimiento, dolor de espalda o ardores de estómago y náuseas, entre otras dolencias. (ROMANILLOS, 2012) Aunque los tratamientos con antibióticos en odontología son con dosis bajas y a corto plazo y esto disminuye el riesgo de una acción teratógena, debemos recordar que una exposición intrauterina simple, en fetos susceptibles a un fármaco, puede afectar las estructuras fetales. El tratamiento dental de una mujer embarazada que presenta dolor e infección debe realizarse sin demora, sin importar el tiempo de evolución del embarazo. Además de resolver la urgencia de la madre es importante erradicar la infección, ya que como regla general los riesgos de bacteremia o septicemia son mayores para el feto que los peligros de la toxicidad que un antibiótico pueda tener en él. (MC Elsa A Calleja Quevedo, 2002) En un estudio retrospectivo en el que determinaron el porcentaje y tipo de malformaciones en recién nacidos de madres que utilizaron claritromicina durante el primer trimestre del embarazo. La población estuvo constituida por 143 madres y sus 149 infantes a los que se les examinó para detectar malformaciones. Se detectaron malformaciones mayores en 5 infantes, malformaciones menores en tres y la falta de descenso de los testículos en 4. El porcentaje de alteraciones del desarrollo observadas fue de 3.4%, cuando se esperaba estadísticamente un 2.8% de acuerdo a los datos epidemiológicos de los Estados Unidos de Norteamérica. Ninguna de las alteraciones observadas tuvo una frecuencia constante. Los resultados anteriores sugieren que la claritromicina no es teratógena en humanos. (Drinkard & Col, 2002) Los cambios que se producen en el embarazo hacen a la futura mamá más susceptible a las afecciones bucales. El estado de gestación modifica las condiciones bucales e incide de esta manera en la salud bucal siendo las afecciones bucales más frecuentes la gingivitis y la caries dental, 9 incrementándose su prevalencia en el segundo trimestre. Existe una relación directa entre la dieta cariogénica y la deficiente higiene bucal en la aparición de afecciones bucales. Con el aumento de la dieta cariogénica y la deficiente higiene bucal aumenta la aparición de afecciones bucales y viceversa. Es necesario en la etapa del embarazo extremar los cuidados dentales. Las alteraciones bucales propias del embarazo, aunque frecuentes, no son inevitables, ya que pueden evitarse controlando los diferentes factores de riesgo (Dra Liuba Díaz Valdés1, 2008) 2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 2.2.1 ¿Que Son Los Antibióticos? La palabra antibiótico viene del griego del griego αντί - anti, "en contra" + βιοτικός - biotikos, "dado a la vida". Un antibiótico es una sustancia química producida por un ser vivo o derivado sintético, que mata o inhibe el crecimiento de las bacterias sensibles a ellos. Los antibióticos se utilizan en medicina humana, animal y en horticultura para tratar infecciones producidos por estos gérmenes. Los antibióticos generalmente ayudan a las defensas de un individuo hasta que las respuestas locales sean suficientes para controlar la infección. Un antibiótico es bacteriostático si impide el crecimiento de los gérmenes, y bactericida si los destruye, pudiendo generar también ambos efectos, según los casos. El término antibiótico fue utilizado por primera vez por Selman Waksman en 1942 para describir ciertas «influencias antibióticas», es decir, aquellas formulaciones antagonistas al crecimiento de microorganismos y que son derivadas de otros organismos vivos, En la actualidad la definición de un antibiótico está siendo usada para incluir a los antimicrobianos sintéticos o quimioterapéuticos antimicrobianos como las quinolonas, sulfamidas y otros agentes antimicrobianos derivados de productos naturales y aquellos con propiedades antibióticas descubiertas empíricamente. 10 Una de las propiedades más importantes de los antibióticos es la toxicidad selectiva: la toxicidad hacia los organismos invasores es superior a la toxicidad frente a los huéspedes (los animales o las personas). Existen tres categorías de antimicrobianos: Los que producen una acción bactericida poco relacionada con la concentración. Esto ocurre con los betalactámicos y los glucopéptidos. Los que poseen actividad bactericida dependiente de la concentración, como los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas. Los que se comportan preferentemente como bacteriostáticos como los Macrolidos, tetraciclinas y cloranfenicol. (Moran, 2014) 2.2.2 Mecanismo De Acción De Los Antibióticos Debido a que los antibióticos tienen efectos sobre una diversidad de bacterias, sus mecanismos de acción difieren basados en las características vitales de cada organismo. Inhibidores de la síntesis de la pared celular. La pared celular es una estructura rígida que actúa de protección permitiendo a las bacterias soportar grandes presiones osmóticas. Esta estructura es característica de las bacterias, solo la tienen ellas, por lo que parece una diana muy apropiada. Al impedir que las bacterias fabriquen correctamente esta pared, este tipo de antibióticos provocan que la célula se rompa y muera. Pertenecen a este grupo las penicilinas, como la amoxicilina y las cefalosporinas, como la cefuroxima, fosfomicina entre otros. Antimicrobianos que actúan sobre membranas celulares. Alteran la capacidad de las membranas para actuar como barreras selectivas. Frecuentemente son sustancias bastante tóxicas pues también 11 actúan sobre las membranas eucarióticas (las que tiene las células de nuestro cuerpo). Aquí estarían las polimixinas. Inhibidores de los ácidos nucleicos. Generalmente impiden las síntesis de estos ácidos, con lo que evitan la multiplicación de las bacterias. Son la rifampicina, las quinolonas como ciprofloxacino. Inhibidores de la síntesis de proteínas. Impiden que las bacterias fabriquen proteínas, es decir, las moléculas que forman la estructura de sus cuerpos. Algunos ejemplos son los aminoglucósidos (gentamicina), las tetraciclinas como la Doxiciclina o los Macrólidos. (Dr. Rolando Sabin, 2014) 2.2.3 Antibióticos De Elección Durante El Embarazo Amoxicilina Indicaciones terapéuticas: la amoxicilina es una penicilina semisintéticas de amplio espectro, es bactericida y actúa inhibiendo la biosíntesis del mucopéptido de la pared celular bacteriana. Tiene parentesco con la ampicilina aunque la absorción de la amoxicilina es más rápida y completa. La amoxicilina está indicada en el tratamiento de las infecciones producidas por cepas susceptibles de los siguientes microorganismos: Gramnegativos: H. influenzae, E. coli, P. mirabilis y N. gonorrhoeae. Grampositivos: Estreptococos (incluyendo Streptococcus faecalis), D. pneumoniae y estafilococos no productores de penicilinasa. Otros: Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella. Uso durante el embarazo y la lactancia Categoría de uso durante el embarazo, B: No se ha observado que amoxicilina tenga actividad teratogénica. 12 Sin embargo no se ha establecido su total seguridad durante el embarazo por lo que se recomienda utilizarlo solo en casos en que el beneficio supera al riesgo potencial. La amoxicilina se excreta en pequeñas cantidades por la leche materna, por lo que siempre existe el riesgo de sensibilización en el lactante. Posología Adultos, adolescentes y niños de más de 40 kg: las dosis recomendadas son de 500 mg cada 12 horas o 250 mg cada 8 horas. En el caso de infecciones muy severas o causadas por gérmenes menos susceptibles, las dosis pueden aumentarse a 500 mg cada 8 horas. (Vademecum, 2007) Amoxicilina + Ácido Clavulánico Antibiótico betalactámico asociado a un inhibidor de las betalactamasas. La combinación de amoxicilina con clavulanato de potasio permite el tratamiento de infecciones por bacterias que resisten a la amoxicilina por producir betalactamasas. La amoxicilina posee acción bactericida y su efecto depende de su capacidad para unirse a las proteínas que ligan penicilinas localizadas en las membranas citoplasmáticas bacterianas. Su absorción oral es de 75% a 90% y no es afectada por los alimentos. Se metaboliza en el hígado aunque el 50%-70% del fármaco inalterado se excreta por vía renal en las primeras 6 horas. El clavulanato de potasio inhibe en forma irreversible las betalactamasas. No posee actividad antibacteriana propia y se utiliza una relación clavulanato amoxicilina. Se absorbe muy bien en el tracto gastrointestinal, se une poco a las proteínas (30%) y se excreta en las primeras seis horas 25% a 40% de la dosis en forma inalterada por el riñón. 13 Indicaciones Infecciones por cepas bacterianas grampositivas o gramnegativas productoras de betalactamasas, en especial Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, E. coli, especies de Klebsiella, especies de Enterobacter, Haemophilus ducreyi. Dosificación La combinación amoxicilina/clavulanato se puede ingerir con las comidas o no. Dosis oral para adultos (basada en el componente amoxicilina), 250mg a 500mg cada 8 horas. Dosis pediátrica (basada en el componente amoxicilina): 20mg a 40mg/kg/día, en dosis divididas cada 8 horas. Reacciones adversas Cansancio o debilidad no habitual, rash cutáneo, urticaria, prurito o sibilancias. Manifestaciones digestivas: diarrea, vómitos, náuseas, dispepsia y dolor abdominal. Erupciones cutáneas, manifestaciones alérgicas, urticaria, eosinofilia, edema de Quincke, shock anafiláctico. Elevación de las transaminasas, trombocitopenia y leucopenia. Excepcionalmente, cefaleas y crisis convulsivas. Uso durante el embarazo Atraviesa la placenta, la inocuidad durante el embarazo no ha sido establecida; por ello, al no existir pruebas concluyentes, se recomienda no usar en mujeres embarazadas a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Durante la lactancia se suspende su uso. 14 Contraindicaciones Hipersensibilidad a los antibióticos betalactámicos. Se deberá evaluar la relación riesgo-beneficio en pacientes con antecedentes de alergia general (asma, eccema, urticaria), antecedentes de colitis, y disfunción renal. (Vademecum, 2007) Penicilina G sódica Antibiótico betalactámico, bactericida de espectro pequeño. Su mecanismo de acción, al igual que el de otras penicilinas, es la inhibición de la síntesis de la pared bacteriana con la consecuente lisis de la bacteria. Espectro útil: Streptococcus viridans, b-hemolítico y S. pneumoniae, Staphylococcus aureus no productor de penicilinasa, Neisseria meningitidis y N. gonorrhoeae, Clostridium, Actinomyces israeli, Treponema pallidum y Leptospira. La vida media es de 15 a 60 minutos; los niveles terapéuticos, en general, persisten de 2 a 4 horas. La penicilina en 90% se elimina por secreción tubular; en insuficiencia renal debe disminuirse la dosis o aumentar el intervalo entre dosis. Se elimina por diálisis. Indicaciones Infecciones de piel, tracto respiratorio, tejidos blandos; septicemia, endocarditis, meningitis por gérmenes sensibles. Dosificación Las dosis dependen de la indicación. Por lo general se usan entre 500.000UI cada 6 horas y 3.000.000UI cada 4 horas por vía intramuscular o intravenosa. Niños: 50.000UI/kg/día. 15 Tratamiento para la gingivitis ulcerativa necrosante Administración intravenosa de penicilina o de potasio de sodio Adultos y adolescentes: La dosis recomendada es de 5-10 millones de unidades / día iv divididos en 6 dosis administradas cada 4 horas. Reacciones adversas Reacciones alérgicas de distinto tipo generalizadas (shock anafiláctico, edema angioneurótico) y localizados: dermopatías, nefritis intersticial. Existe hipersensibilidad cruzada con otros betalactámicos, granulocitopenia. Anemia hemolítica. Uso de la penicilina G durante el embarazo Se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. No hay estudios en animales que revelen daños teratogenicos durante el embarazo. Pero es recomendable usarlo durante el embarazo solo cuando es estrictamente necesario. Las penicilinas se excretan en la leche materna. Las penicilinas pueden causar diarrea, candidiasis y erupción en la piel de los lactantes. El riesgo potencial para el bebé, incluyendo el riesgo de interrupción de la lactancia materna, debe ser considerado en comparación con el beneficio potencial de la madre. (Vademecum, 2007) Eritromicina Es un antibiótico macrólido bacteriostático, producido por una cepa de Streptomyces erythreus; sin embargo, puede ser bactericida a concentraciones elevadas o cuando se utiliza contra organismos altamente sensibles. La eritromicina sólo es eficaz frente a organismos que se dividen en forma activa. Administrada por vía oral se absorbe con facilidad y rápidamente se metaboliza en el hígado en forma parcial a metabolitos inactivos y puede acumularse en pacientes con enfermedad hepática grave. 16 Estearato de eritromicina: se disocia al fármaco libre en el tracto gastrointestinal. Su unión a las proteínas es alta, obteniéndose la máxima concentración plasmática en 1 a 4 horas. Se elimina por vía hepática (por la concentración en el hígado y la excreción en la bilis). Vía renal (por filtración glomerular) de 2% a 5%. Se excreta inalterado después de la administración oral; de 10% a 15% se excreta inalterado después de la administración intravenosa. Indicaciones. Gonorrea producida por Neisseria gonorrhoeae, neumonía por Mycoplasma pneumoniae, fiebre reumática, infecciones de piel y tejidos blandos producidas por S. epidermidis y Staphylococcus aureus, uretritis no gonocócica, difteria producida por Corynebacterium diphteriae, endocarditis bacteriana en pacientes alérgicos a la penicilina, faringitis bacteriana por Streptococcus epidermidis. Infecciones producidas por Chlamydia trachomatis: conjuntivitis del recién nacido, neumonía de la infancia, infecciones urogenitales durante el embarazo. Dosificación Adultos: la dosis usual es de 250mg cada 6 horas, que puede incrementarse hasta 4g o más al día, de acuerdo con la gravedad de la infección. En infecciones durante el embarazo: dosis sugerida de 500mg por vía oral, cuatro veces al día durante 7 días por lo menos; de no tolerar este tratamiento se podrá indicar 250mg cuatro veces al día durante 14 días. Prevención de la endocarditis durante los procedimientos dentales en pacientes alérgicos a la penicilina Adultos: la dosis recomendad es de 1 g dos horas antes del procedimiento, y luego 500 mg horas después de la primera dosis 17 Niños: la dosis recomendada es de 20 mg/kg dos horas antes del procedimiento y 10 mg/kg 6 horas después de la primera dosis. Reacciones adversas Las reacciones más frecuentes son gastrointestinales: malestar y dolor cólico abdominal. Las náuseas, vómitos y diarreas se presentan con poca frecuencia con las dosis orales habituales. En tratamientos prolongados o repetidos puede existir la posibilidad de proliferación excesiva de bacterias y hongos no sensibles. En este caso la droga debe ser suspendida y establecerse el tratamiento apropiado. Se han presentado reacciones alérgicas leves como urticarias y rash cutáneo. En algunos casos se informaron pérdidas reversibles de la audición, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal o en aquellos que recibían altas dosis de eritromicina. Precauciones y advertencias Debe evitarse la prescripción de eritromicina en pacientes con enfermedad hepática preexistente. En caso de colitis seudomembranosa, cuya intensidad puede variar de leve a grave, deberá suspenderse de inmediato el tratamiento. Pueden aparecer valores anormales de la función hepática, eosinofilia periférica y leucocitosis, en estos casos también deberá suspenderse el tratamiento. Contraindicaciones Pacientes con hipersensibilidad conocida al antibiótico. Deberá evaluarse el riesgo-beneficio en pacientes con disfunción hepática o pérdida de audición. Uso de la eritromicina durante el embarazo La eritromicina se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. Los datos disponibles evidencian que la eritromicina no es 18 teratogénica ni tiene efectos adversos sobre el embarazo. Sin embargo, el estolato de eritromicina puede ocasionar hepatotoxicidad en las mujeres embarazadas, habiéndose observado un aumento de las transaminasas en el 10% de las embarazadas tratada con este derivado de la eritromicina. La eritromicina se excreta en la leche materna, en la que se encuentra en concentraciones equivalentes del 50% de las plasmáticas. Sin embargo, la Academia Americana de Pediatría considera que la eritromicina es compatible con la lactancia. (Vademecum, 2007) Ampicilina Es una penicilina de acción bactericida. Su acción depende de su capacidad para alcanzar y unirse a las proteínas que ligan penicilinas localizadas en la membrana citoplasmática bacteriana. Inhibe la división y el crecimiento celular y con frecuencia produce lisis y elongación en las bacterias sensibles. Se absorbe por vía oral 35% a 50% y su unión a las proteínas es baja. Se metaboliza en el hígado 12% a 50% y se excreta por vía renal. Indicaciones Gonorrea, meningitis meningocócica, fiebre paratifoidea, faringitis bacteriana, neumonía por Haemophilus influenzae, neumonia por Proteus mirabilis, septicemia bacteriana, infecciones de piel y tejidos blandos producidas por enterococos, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Shigella, Salmonella thiphy y otras especies de Salmonella, Streptococcus, Staphylococcus, Neumococcus sensibles a la penicilina G. Dosificación Vía oral, dosis para adultos: 250mg a 500mg cada 6 horas; Dosis pediátricas: lactantes y niños de hasta 20kg: 12,5mg a 25mg/kg cada 6 horas; niños con 20kg o más. 19 Ampollas: dosis para adultos: IM o IV, 250mg a 500mg cada 6 horas. Septicemia: IM o IV, 1g a 2g cada 3 a 4 horas. Reacciones adversas Cansancio o debilidad no habitual, rash cutáneo, urticaria, prurito o hipersensibilidad, diarrea leve, náuseas o vómitos. Precauciones y advertencias Tratar de tomar con el estómago vacío, cumplir el ciclo del tratamiento sobre todo en infecciones dentales causadas por estreptococos. En los diabéticos pueden producirse reacciones de falso-positivo en las pruebas para determinación de glucosa en orina. Puede producir inflamación de la boca y glositis, y oscurecimiento o decoloración de la lengua. Uso de la ampicilina durante el embarazo y la lactancia Es un fármaco de categoría B es decir que si bien atraviesa la placenta, no se han descripto problemas en seres humanos. Durante la lactancia es mejor interrumpir el uso de la ampicilina ya que se excreta a través de la leche materna y podría causarle una sensibilidad a este fármaco al lactante o si es de suma importancia para la madre se suspendería la lactancia hasta después de 24 a 48 horas que termine el tratamiento. (Vademecum, 2007) 2.2.4 Antibióticos De Uso Odontológico Contraindicados Durante El Embarazo Metronidazol Antibacteriano, antiparasitario, antihelmíntico. 20 Indicaciones Profilaxis de infecciones perioperatorias, tratamiento de infecciones bacterianas por anaerobios. Infección dental severa asociado a penicilina o amoxicilina. Amebiasis y tricomoniasis. Vaginitis por Gardnerella vaginalis, giardiasis y algunas infecciones por protozoos, anaerobios, enfermedad intestinal inflamatoria, helmintiasis. Dosificación Gingivitis ulcerativa aguda: por vía oral: 200-250 mg/8 h durante 3 días; Niños de 1 a 3 años: 50 mg/8 h durante 3 días; de 3 a 7 años: 100 mg/12 h; de 7 a 10 años: 100 mg/8 h Reacciones adversas Son de incidencia más frecuente, entumecimiento, dolor o debilidad en manos y pies, sobre todo con dosis elevadas o uso prolongado. Rash cutáneo, urticaria, prurito (por hipersensibilidad). Sobre el SNC: torpeza o inestabilidad, crisis convulsivas (con dosis elevadas). Requerirán atención médica de persistir: diarreas, mareos, náuseas, vómitos, anorexia. Uso del Metronidazol durante el embarazo y la lactancia El Metronidazol atraviesa la placenta y penetra rápidamente en la circulación fetal, y aunque se demostró que no produce defectos en el feto no se recomienda su uso en el primer trimestre del embarazo. Tampoco se debe usar el ciclo de terapéuticas de un día, ya que produce concentraciones séricas fetales y maternas más altas. No se recomienda su uso en el período de lactancia porque puede producir efectos adversos en el lactante. En caso de ser necesario el tratamiento con Metronidazol, la leche materna debe ser extraída y desechada, reanudando la lactancia 24 a 48 horas después de completar el tratamiento. La sequedad de boca que produce puede contribuir al desarrollo de caries, candidiasis oral y malestar. (Vademecum, 2007) 21 Tetraciclina Es un antibiótico bacteriostático, inhibe la síntesis proteica bacteriana, activo frente a infecciones producidas por microorganismos Gram positivos y otros microorganismos. Indicaciones terapéuticas Infección dental, respiratoria, gastrointestinal, genitourinaria, de piel y tejido blando, uretritis no gonocócica, brucelosis (con estreptomicina), tifus exantemático, psitacosis. Posología Oral. Adultos. Infección leve: 250 mg/6 h o 500 mg/12 h; severa: 500 mg/6h. Niños: 25-50 mg/kg/día. Contraindicaciones Hipersensibilidad a tetraciclinas. En el segundo trimestre del embarazo. Lactancia. Niños < 8 años. Advertencias y precauciones Alteración hepática o renal, historial alérgico medicamentoso. En terapia prolongada realizar control hematológico, renal y hepático. Administrar 1 h antes o 2 h después de comida. Uso durante el Embarazo y la lactancia Contraindicado en 2ª mitad de gestación. Su uso durante el desarrollo dental en 2ª mitad de embarazo puede causar coloración permanente en dientes. Puede producir mareos y cefalea. 22 Reacciones adversas Náusea, vómito, diarrea, anorexia, aumento de urea sanguínea, urticaria, erupción, dermatitis, coloración permanente de dientes e inhibición de desarrollo óseo en niños, sobreinfección, anemia hemolítica, eosinofilia, trombocitopenia. Lincomicina Antibiótico natural de amplio espectro producido por el Streptomyces lincolnensis, es también activa frente a otros microorganismos tales como, actinomises, mycoplasmas y algunas especies de plasmidium. La lincomicina inhibe la síntesis de proteínas en las bacterias susceptibles ligándose a las subunidades 50 S de los ribosomas bacterianos y previniendo la formación del enlace peptídico. Usualmente es considerado bacteriostático, pero puede ser bactericida usado en altas concentraciones o cuando es usado contra organismos altamente susceptibles. Indicaciones Está indicada en el tratamiento de infecciones severas causadas por cepas sensibles de estreptococos, neumococos y estafilococos. Dosis La dosis usual en adultos y adolecentes por vía oral es: 500 mg cada 6 a 8 horas. En solución Inyectable su dosis usual es: intramuscular 600 mg cada 12 a 24 horas. Intravenoso, 600 mg a 1 g administrado en un periodo no menor de una hora, cada 8 a 12 horas. Prescripción límite en adultos: Intravenoso, hasta 8 g diarias. 23 Uso de la lincomicina durante el embarazo y la lactancia Categoría C. no se han realizado estudios que comprueben que la lincomicina no cause daños teratogenicos durante el embarazo por lo tanto no está indicado su uso durante esta etapa. Durante la lactancia es excretada por medio de la leche materna por lo que no se recomienda administrar lincomicina durante el embarazo. Sulbactam Composición Sultamix Suspensión, cada 5 mL contiene 250 mg de sultamicilina. Sultamix Comprimidos, cada comprimido contiene 375 y 750 mg de sultamicilina. Sultamix Inyectable, cada frasco contiene 1.000 mg de ampicilina y 500 mg de sulbactam. Indicaciones terapéuticas Infecciones respiratorias altas como otitis, sinusitis y faringoamigdalitis. Infecciones respiratorias bajas como bronquitis, neumonía, bronconeumonía y empiema. Infecciones de vías urinarias como cistitis y pielonefritis aguda. Para la prevención y tratamiento de infecciones intra abdominales como peritonitis, colecistitis y colangitis. Para la prevención y tratamiento de infecciones ginecológicas como endometritis, sepsis puerperal y enfermedad inflamatoria pélvica. Sepsis, endocarditis, para la prevención y tratamiento de infecciones de la piel y tejidos blandos como heridas traumáticas (incluyendo las producidas por mordedura) y quirúrgicas, piodermitis, celulitis, erisipela, complicaciones cutáneas en pacientes diabéticos, fascitis necrotizante y abscesos, infecciones odontogénicas. (Vademecum, 2007) 24 2.2.5 Teratogenisidad Un agente es teratógeno si su administración a la madre embarazada causa anomalías estructurales o funcionales en forma directa o indirecta al feto o al niño después de nacer, aunque no se observen sino hasta una etapa avanzada de la edad adulta. Por lo tanto, la toxicidad fetal puede ocurrir en cualquier etapa del embarazo, no sólo en el primer trimestre. Cómo actúan los agentes teratogénicos? Los agentes teratógenos pueden alterar el desarrollo embriológico normal a través de diferentes mecanismos como por ejemplo: Falta de un precursor o sustrato normal, alteración de una fuente deenergía, cambios a nivel de la membrana celular, desbalanceos molar e inhibición enzimática, entre otros. Estos cambios no son necesariamente específicos de un tipo de factor causal y pueden manifestarse como diferentes formas de embriogénesis anormal: muerte celular excesiva o reducida, fallas enla interacción celular, biosíntesis reducida, alteración de los movimientos morfo genéticos o destrucción de tejidos. Muchos de los cambios tempranos ocurren, probablemente, a nivel celular o sub celular haciéndose aparentes en estadios posteriores. Momento del embarazo en la cual actúa el antibiótico teratógeno En las primeras semanas, puede llegar a causar la muerte del embrión y el consecuente aborto. En el resto del primer trimestre, puede llegar a producir malformaciones congénitas severas. En el segundo trimestre disminuye el riego de que las malformaciones sean graves ya que el embrión ha avanzado considerablemente. En el tercer trimestre, el riesgo es mínimo, lo cual no quiere decir que haya una seguridad absoluta. 25 Variabilidad en la acción de los teratógeno Dosis: Se considera que mientras mayor es la dosis del fármaco que se administra, mayor será su poder teratógeno. Tiempo de gestación: en general el periodo de mayor sensibilidad es durante el primer trimestre del embarazo, ya que es el momento donde se desarrolla la organogénesis y tejidos del embrión. Sin embargo durante los demás trimestres del embarazo y aun después del nacimiento algunos órganos y tejidos se siguen desarrollando, como por ejemplo el sistema nervioso. Susceptibilidad: se refiere a la predisposición genética para que ocurra un defecto congénito. En algunos casos, el mayor o menor riesgo de producir un defecto congénito está asociado, por ejemplo, a la capacidad del organismo de eliminar a diferente velocidad un agente nocivo. La diferente susceptibilidad entre distintas especies es lo que lleva a no poder descartar los potenciales riesgos aún después de la experimentación en diferentes animales. Interacción con otros agentes: al estar expuesto el embrión o feto a más de un agente el riesgo puede ser diferente ya sea por inhibición o potenciación de los efectos. (Suaña, 2012) 2.2.6. Prevención y Tratamiento En lo referente a la prevención y tratamiento, sólo podemos discutir lo relacionado con la regulación de medicamentos y la exposición química. Muchos de los nuevos medicamentos aprobados por la FDA desde 1964 contienen una etiqueta que dice: “Este medicamento no ha sido considerado seguro para mujeres embarazadas”. Sin embargo, la etiqueta inserta y los comentarios en el Boletín de la FDA no proporcionan la información que el médico necesita para contestar preguntas realizadas por las pacientes cuando se enteran de que estaban embarazadas. 26 Así que por falta de documentación no se tiene la capacidad de manejar una situación de exposición accidental a un determinado producto. Por otra parte, el material inserto en la etiqueta crea un segundo problema al explicar demasiadas cosas, pues puede hacer creer que muchos medicamentos suministrados en rango terapéutico son embriotóxico, sólo porque no han sido probados en mujeres embarazadas. Algunas etiquetas comentan que el medicamento cruza la barrera placentaria, pero debe entenderse que esto no necesariamente significa que sea embriotóxico. Por el contrario, el hecho de que una sustancia no cruce la placenta, tampoco demuestra que sea completamente segura. Otras veces la etiqueta dice que en ciertos casos, corresponde al médico medir los riesgos y los beneficios de una medicación particular para una paciente embarazada, con lo que se le pone injustamente al médico toda la carga moral, social y legal. Si el riesgo es inexistente o muy bajo y la medicación es de beneficio, entonces la etiqueta debe decir esto. (Biol. Rodriguez, MSc. Tamayo Fernandez, & MSc. Rivadeneira, s.f.) 2.2.7 Patologías Orales Comunes Que Afectan A Las Embarazadas. Efecto del embarazo sobre el diente Durante el embarazo hay un aumento en la prevalencia de caries, por este motivo se cree que esto se debe a que el calcio de los dientes es extraído por el nuevo ser, sin embargo investigaciones han demostrado que no existe desmineralización de los dientes en este estado. Gran parte de lo que pasa en el esmalte dental se debe al recambio de minerales con la saliva y no por disminución del calcio. En este sentido, se plantea que el calcio no es extraído de los dientes, a pesar de que los requerimientos diarios de calcio en las gestantes aumenten en un 33% en comparación con las mujeres no gestantes. Para entender la predisposición a la caries dental durante el período que se analiza, debemos conocer la etiología de esta enfermedad. La primera 27 etapa en el desarrollo de la caries es la placa bacteriana, es una biopelicula blanquecina que se deposita sobre los dientes y tejidos bucales compuestos por la acumulación de comida sobre los dientes, esta placa bacteriana está formada por un gran número de bacterias que fácilmente provocan la caries dental. De estas el asociado con la enfermedad es los estreptococos mutans. Sin embargo esta bacteria depende mucho de los hidratos de carbono o azucares para su alimento. A partir de este sustrato las bacterias producen ácidos, estos ácidos son los que causan principalmente la caries ya que las sales de calcio de los dientes se disuelven lentamente en presencia de estos ácidos. Cada vez que se ingiere azúcar los ácidos atacan a los dientes por un tiempo aproximado de 20 minutos, lo que explica que es la frecuencia y no la cantidad de azúcar que ingerimos lo que provoca la caries. (Santana, 2003) La mujer durante el estado de gestación está sometida a una serie de cambios extrínsecos e intrínsecos relacionados entre sí que la hacen vulnerable a padecer la caries dental. Los cambios en la producción salival, flora bucal, dieta, entre otros, constituyen factores capaces de producirla. Durante este período, la composición salival se ve alterada, disminuye el pH salival y la capacidad buffer, y se afecta la función para regular los ácidos producidos por las bacterias, lo que hace al medio bucal favorable para el desarrollo de estas al promover su crecimiento y cambios en sus poblaciones. En esta etapa los cambios alimenticios son evidentes, más la deficiencia del cepillado por 2 motivos: las náuseas que produce la práctica de este hábito y porque la embarazada se encuentra asediada por los síntomas propios de este estado. Con todos estos factores interactuando entre sí, la caries dental logra establecerse, y llega a producir en algunos casos la mortalidad dentaria. 28 Efecto sobre los tejidos de soporte y protección del diente Los cambios más frecuentes y marcados en el embarazo radican sobre el tejido gingival, dando lugar a la llamada gingivitis del embarazo; en el segundo mes de gestación se presentan los primeros síntomas como inflamación y enrojecimiento de la encía que se mantienen o aumentan en el segundo trimestre y llegan al máximo en el octavo mes, disminuyen en el noveno mes y recidiva después del parto. Durante el embarazo, la secreción de hormonas como estrógenos aumenta 30 veces más de lo normal y la progesterona 10, en comparación con lo que ocurre en el ciclo sexual normal de la mujer. La influencia hormonal actúa como una respuesta inflamatoria intensa con un aumento en la permeabilidad vascular y la exudación, que provoca el éxtasis de la microcirculación, lo cual favorece la filtración de líquidos en los tejidos peri vascular. (Santana, 2003) El organismo en el estado de gestación produce una hormona llamada relaxina, cuya función radica en relajar las articulaciones de la gestante para facilitar el parto. Algunos estudios plantean que esta hormona puede actuar también en el ligamento periodontal provocando una ligera movilidad dentaria que facilita la entrada de restos de alimentos y que la placa dentobacteriana se deposite entre la encía y el diente, lo que origina la inflamación de estas. Esta movilidad dentaria se diferencia por no llevar consigo pérdida de inserción dentaria, que no precisa tratamiento y remite posparto, ya que es raro que el daño periodontal sea irreversible. A pesar de que estos cambios fisiológicos están presentes en todas las embarazadas no quiere decir que todas vayan a presentar este tipo de patologías bucales ya que muchas veces depende de la predisposición genética individual de padecer o no ciertas enfermedades, así como también al estado sociocultural de cada una, teniendo en cuenta, según estudios realizados, 29 que a mayor nivel educativo y condiciones socio económicas, esta afección se comporta en menor escala. Relación de la enfermedad periodontal con el parto prematuro y bajo peso al nacer En la actualidad, la enfermedad periodontal está surgiendo como un factor de riesgo en la relación con el parto prematuro y el bajo peso al nacer. (Santana, 2003)En Francia se realizó un estudio donde se aplicó el índice de necesidad de tratamiento periodontal a madres con niños bajo peso y se encontró una relación del 18 %. En la Universidad de Carolina del Norte EE.UU., se realizó otro estudio donde se encontró esta relación y un elevado nivel de bacteroides, actynobacilos y treponema en la placa de las madres con niños de bajo peso. Se piensa que este problema radica en que las infecciones maternales (entre ellas las alteraciones bacteriológicas periodontales), producen una perturbación en la gestación regulada por hormonas, lo que provoca la ruptura prematura de las membranas. El estado clínico periodontal y bacteriológico maternal, así como los perfiles inmunológicos relacionados con la enfermedad periodontal, se han asociado con el riesgo de bajo peso y parto prematuro, y con el tratamiento de dicha afección ha reducido este. Se ha indicado que la enfermedad periodontal puede ser un riesgo independiente para el bajo peso al nacer; los mecanismos postulados incluyen traslocación de microorganismos patógenos periodontalmente a la unidad placentaria y la acción de un depósito periodontal de lipopolisacáridos impulsor de mediadores inflamatorios. Tumor del embarazo Es una reacción inflamatoria que causa tumefacción del tejido gingival en forma de quistes. Se produce lo que se denomina tumor del embarazo, 30 epulis gravidarum o granuloma del embarazo. Aparece en un 10% de las embarazadas y desaparece en el periodo posparto. Si provoca alteraciones puede ser extirpado. Sialorrea La excesiva secreción de saliva es un síntoma raro en las mujeres embarazadas. Suele aparecer a las dos o tres semanas de gestación y desaparecer al final del tercer trimestre. 2.2.8 Cuidados Bucales Durante El Embarazo El objetivo más importante es establecer un entorno bucal saludable y lograr el máximo nivel de higiene oral. Medidas dietéticas: se debe aportar una cantidad suficiente de vitaminas A, C y D; proteínas; calcio; ácido fólico; y fósforo. Se deben evitar los snacks o caramelos que llevan azúcar por el peligro de desarrollar caries. Control de la placa: el objetivo es minimizar la irritación de las encías. Se deben aplicar técnicas de higiene dental y controlarlas durante el embarazo. La eliminación del sarro, la limpieza dental y el raspado y alisado radicular se pueden realizar cuando sea necesario. Flúor prenatal: está recomendado para prevenir la caries, especialmente en comunidades deficitarias de flúor. Tratamientos odontológicos: deberían programarse en el segundo trimestre o inicios del tercero. Durante el primer trimestre se produce la organogénesis del feto y en la segunda mitad del tercer trimestre puede resultar incómodo para la paciente tumbarse en el sillón dental y hay posibilidad de que sufra el síndrome de hipotensión supina. Tratamientos odontológicos de emergencia: deben realizarse, especialmente el tratamiento del dolor y la eliminación de la 31 infección, ya que podrían aumentar el estrés de la madre y el peligro para el feto. 32 2.3 MARCO CONCEPTUAL Antibióticos: Los antibióticos son sustancias químicas producidas por un ser vivo o un derivado sintético que mata o inhibe el crecimiento de ciertas clases de bacterias. Embarazo: Es el tiempo que transcurre desde la fecundación del ovulo por el espermatozoide hasta el momento del parto. Fármacos: Es toda sustancia química purificada utilizada en la prevención, diagnóstico, tratamiento, para evitar la aparición de un proceso fisiológico no deseado o bien para modificar condiciones fisiológicas con fines específicos. Hipoxia: Es la disminución en la cantidad de oxigeno suministrado por la sangre a los órganos. Esto se da como consecuencia de la hipoxemia, que es la disminución del oxígeno transportado por los glóbulos rojos en la sangre. Cariogénico: Que tiende a producir caries. Gingivitis: Enfermedad bacteriana que produce la inflamación y sangrado de las encías, causados por los restos alimenticios que quedan acumulado entre los dientes. Periodontitis: Es una inflamación e infección de los ligamentos y huesos que sirven de soporte a los dientes. Vasoconstrictor: Es la constricción de un vaso sanguíneo que se manifiesta como una disminución de su volumen así como de su estructura. Aborto: es la pérdida voluntaria o involuntaria del embrión o feto cuando aún no se encuentra en condiciones de vivir fuera del vientre de la madre. 33 Anomalías: Es una alteración que puede ser congénita o adquirida y que produce una malformación. Toxicidad fetal: Son efectos adversos producidos por sustancias químicas que con frecuencia producen malformaciones. Teratogénisidad: Capacidad que tienen los fármacos para producir daños fetales en cualquier etapa del embarazo. Riesgo: Es la probabilidad de que se produzca un evento y sus consecuencias negativas. Exudado: Es un líquido como pus o fluido claro que se filtra desde los vasos sanguíneos hasta los tejidos cercanos. Hormonas: Sustancia que el cuerpo vierte en el torrente sanguíneo mediante glándulas endocrinas a fin de regular su funcionamiento. Prescripción: Es la acción que realiza un médico cuando receta los fármacos que debe ingerir su paciente como parte del tratamiento de una enfermedad. Membrana Celular: Es la estructura que envuelve a la célula y separa la estructura celular de su entorno. Pared celular: Es una capa rígida que se localiza en el exterior de la membrana plasmática en las células. Inhibir: Disminuir o suspender las funciones normales de una parte del organismo por medios mentales o químicos. Ácidos nucleicos: Son grandes polímeros formados por la repetición de monómeros denominados nucleótidos, unidos mediante enlaces fosfodiéster. 34 Betalactamasa: Es una enzima bacteriana que anula la actividad de los antibióticos betalactamicos. Sepsis: Se conoce como sepsis al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica provocado por una infección, generalmente grave. Endocarditis: Es la inflamación del endocardio, es decir un proceso inflamatorio del revestimiento interno de las cámaras y válvulas cardiacas. Infecciones odontogénicas: Se entiende el conjunto de procesos infecciosos que se originan en las estructuras dentarias y periodontales y por extensión a las estructuras óseas. Caries dental: Es la destrucción de los tejidos diente producido por los ácidos que se forman por presencia de ácidos en la cavidad bucal. 35 2.4 MARCO LEGAL De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, “…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un problema o una situación práctica, con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”. Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en la sustentación del trabajo. Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que se alude. Esos resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar: Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo profesional; Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de problemas pertinentes; Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad; Habilidad 36 Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información tanto teóricas como empíricas; Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema; Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos obtenidos; Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas abordadas. El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar: Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes bibliográficas de obligada referencia en función de su tema; Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado de su diseño metodológico para el tema estudiado; Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven, reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que presenta. Los elementos apuntados evidencian la importancia de este momento en la vida académica estudiantil, que debe ser acogido por estudiantes, tutores y el claustro en general, como el momento cumbre que lleve a todos a la culminación del proceso educativo pedagógico que han vivido juntos. 37 2.5 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN 2.5.1. Variable Independiente Antibióticos de uso odontológicos 2.5.2. Variable Dependiente Pacientes en estado de gestación 2.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES VARIABLES Definición Conceptual Definición Operacional Dimension es Indicadores Independiente Sustancia secretada por un microorganismo, que tiene la capacidad de matar o inhibir microorganismos patógenos. Para conseguir la erradicación del microorganismo patógeno. Tipos de antibióticos según la FDA. Concienciar a los estudiantes de la Facultad de Piloto de Odontología acerca de que antibióticos prescribir a mujeres en estado de gestación El embarazo conlleva una serie de cambios orgánicos, psicológicos y de conducta que pueden repercutir en la cavidad bucal Para afianzar los conocimientos acerca de la prescripción de antibióticos en el manejo de mujeres en estado de gestación. Tipos de patologías comunes en el embarazo: Antibióticos de uso odontológicos Dependiente Pacientes en estado de gestación A, B, C, D Caries Gingivitis Concienciar a las mujeres gestantes que no deben suministrarse antibióticos sin prescripción médica. Periodontitis 38 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO El presente capítulo presenta la metodología que permitió desarrollar el Trabajo de Titulación. En él se muestran aspectos como el tipo de investigación, las técnicas métodos y procedimientos que fueron utilizados para llevar a cabo dicha investigación. 3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN El diseño de la investigación es una planificación compendiada de lo que se debe hacer para lograr los objetivos del estudio. Un diseño cuidadoso del estudio es fundamental para determinar la calidad de la investigación clínica. Investigación no experimental: es aquella que se realiza sin manipular deliberadamente variables. Se basa fundamentalmente en la observación de fenómenos tal y como se dan en su contexto natural para analizarlos con posterioridad. En este tipo de investigación no hay condiciones ni estímulos a los cuales se expongan los sujetos del estudio. Los sujetos son observados en su ambiente natural. Métodos Inductivo-Deductivo Algunos dan por hecho que la deducción y la inducción son procesos opuestos, lo cual no es del todo cierto. Sin embargo existe una diferencia entre ellas, que va más allá del simple punto de partida y de finalización que toma cada uno de estos métodos; que se entiende como inverso al del otro método (deducción: de lo general a lo particular, e inducción: de lo particular a lo general). La fuerza de la afirmación acerca de la relación entre las premisas y la conclusión del enunciado, es el punto clave de la diferencia entre la deducción y la inducción. Esto quiere decir que en la deducción, se afirma 39 que la conclusión se sigue de las premisas necesariamente; mientras que en la inducción, la conclusión se sigue de las premisas solamente de manera probable. Debido a esta razón, los enunciados deductivos se califican como válidos o inválidos; será válido un enunciado o argumento cuando las premisas, de ser verdaderas, proporcionan bases contundentes para la verdad de la conclusión. Y, en este método, es imposible que las premisas sean verdaderas, a menos que la conclusión también lo sea. Por tanto, cuando el razonamiento es incorrecto, el enunciado será inválido. De esta manera, en la deducción, o bien las premisas apoyan realmente a la conclusión, de forma concluyente, o no logran hacerlo. De otro lado, la inducción no pretende que sus premisas sean fundamentos para la verdad de la conclusión, sino solamente que proporcionen cierto apoyo a dicha conclusión; por ende, en la inducción los argumentos o hipótesis, no pueden ser calificados de válidos o inválidos, sino de mejores o peores, de acuerdo con el grado de apoyo que las premisas otorguen a las conclusiones. Herramientas Estadísticas Descriptiva También conocida como la investigación estadística, describen los datos y este debe tener un impacto en las vidas de la gente que le rodea. El objetivo de la investigación descriptiva consiste en llegar a conocer las situaciones, costumbres y actitudes predominantes a través de la descripción exacta de las actividades, objetos, procesos y personas. Su meta no se limita a la recolección de datos, sino a la predicción e identificación de las relaciones que existen entre dos o más variables. 3.2 TIPO DE LA INVESTIGACIÓN Investigación Documental: Busca el conocimiento puro a través de la recolección de datos, de forma que añade datos que profundizan cada 40 vez los conocimientos ya existidos en la realidad, para poder generar criterios nuevos por medio de la investigación donde se especifique la forma detallada de su estudio, sus conclusiones obtenidas se basaran en los hechos. Investigación Descriptiva El propósito del investigador es describir situaciones y eventos. Esto es, decir cómo es y se manifiesta determinado fenómeno. Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis Miden o evalúan diversos aspectos, dimensiones o componentes del fenómeno o fenómenos a investigar. Desde el punto de vista científico, describir es medir. Investigación Explicativa La Teoría, es la que constituye el conjunto organizado de principios, inferencias, creencias, descubrimientos y afirmaciones, por medio del cual se interpreta una realidad. Una teoría o explicación, contiene un conjunto de definiciones y de suposiciones relacionados entre sí de manera organizada sistemática; estos supuestos deben ser coherentes a los hechos relacionados con el tema de estudio. Investigación Correlacional Investigación Correlacional: este tipo de estudio descriptivo tiene como finalidad determinar el grado de relación o asociación no causal existente entre dos o más variables. Se caracterizan porque primero se miden las variables y luego, mediante pruebas de hipótesis correlacionales y la aplicación de técnicas estadísticas, se estima la correlación. Aunque la investigación correlacional no establece de forma directa relaciones causales, puede aportar indicios sobre las posibles causas de un 41 fenómeno. Este tipo de investigación descriptiva busca determinar el grado de relación existente entre las variables. Prospectiva Este estudio posee una característica fundamental, es la de iniciarse con la exposición de una supuesta causa, y luego seguir a través del tiempo a una población determinada hasta determinar o no la aparición del efecto. Este tipo de estudio es muy utilizado en epidemiología. Cuando se realiza un estudio prospectivo, una vez planteada la hipótesis, se define la población que participará en la observación, esta puede ser a partir de un grupo de edad, individuos que practican una profesión e inclusive a todo una sector o comunidad. Se dividen los grupos en función de su exposición o no a un supuesto factor causal, el cual puede ser unos factores individuales, ambientales o ambos. Retrospectiva La primera investigación de este tipo apareció en el año 1962, los estudios de casos y controles han hecho aportaciones sobresalientes a la medicina. Fueron de particular importancia los estudios realizados durante la década de los cincuenta, ya que estos originaron los procedimientos metodológicos generales que hoy en día son utilizados. El objetivo principal de los estudios retrospectivos es probar alguna hipótesis planteada sobre la etiología de una enfermedad, es decir, que estos se dedican al análisis de una presunta relación entre algún factor o característica sospechosa y el desarrollo de cierto padecimiento. Los estudios retrospectivos se realizan basándose en observaciones clínicas, o a través de análisis especiales, estos revisan situaciones de exposición a factores sospechosos, comparando grupos de individuos enfermos (casos), con grupos de individuos sanos (controles). A partir de 42 la frecuencia observada en cada uno de los grupos expuestos al factor en estudio se realiza un análisis estadístico. 3.3 RECURSOS EMPLEADOS libros revista páginas web. 3.3.1. Talento Humano Tutor: Dr. Raúl Zumba PhD. Representante del Proyecto: Karina Almeida Cadena. 3.3.2. Recursos Materiales Computadora Impresora Pendrive Internet Libros Lápiz Borrador Sacapuntas Bolígrafo Marcador Hojas Internet Artículos Científicos 3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA No presenta población y muestra ya que se trata de un trabajo bibliográfico 43 3.5 FASES METODOLÓGICAS Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente delimitadas: Fase conceptual Fase metodológica Fase empírica La fase conceptual de la investigación es aquella que va desde la concepción del problema de investigación a la concreción de los objetivos del estudio que pretendemos llevar a cabo. Esta es una fase de fundamentación del problema en el que el investigador descubre la pertinencia y la viabilidad de su investigación, o por el contrario, encuentra el resultado de su pregunta en el análisis de lo que otros han investigado. La formulación de la pregunta de investigación: En este apartado el investigador debe dar forma a la idea que representa a su problema de investigación. Revisión bibliográfica de lo que otros autores han investigado sobre nuestro tema de investigación, que nos ayude a justificar y concretar nuestro problema de investigación. Descripción del marco de referencia de nuestro estudio: Desde qué perspectiva teórica abordamos la investigación. Relación de los objetivos e hipótesis de la investigación: Enunciar la finalidad de nuestro estudio y el comportamiento esperado de nuestro objeto de investigación. La fase metodológica es una fase de diseño, en la que la idea toma forma. En esta fase dibujamos el "traje" que le hemos confeccionado a nuestro estudio a partir de nuestra idea original. Sin una conceptualización adecuada del problema de investigación en la fase 44 anterior, resulta muy difícil poder concretar las partes que forman parte de nuestro diseño: Elección del diseño de investigación: ¿Qué diseño se adapta mejor al objeto del estudio? ¿Queremos describir la realidad o queremos ponerla a prueba? ¿Qué metodología nos permitirá encontrar unos resultados más ricos y que se ajusten más a nuestro tema de investigación? Definición de los sujetos del estudio: ¿Quién es nuestra población de estudio? ¿Cómo debo muestrearla? ¿Quiénes deben resultar excluidos de la investigación? Descripción de las variables de la investigación: Acercamiento conceptual y operativo a nuestro objeto de la investigación. ¿Qué se entiende por cada una de las partes del objeto de estudio? ¿Cómo se va a medirlas? Elección de las herramientas de recogida y análisis de los datos: ¿Desde qué perspectiva se aborda la investigación? ¿Qué herramientas son las más adecuadas para recoger los datos de la investigación? Este es el momento en el que decidimos si resulta más conveniente pasar una encuesta o "hacer un grupo de discusión", si debemos construir una escala o realizar entrevistas en profundidad. Y debemos explicar además cómo vamos analizar los datos que recojamos en nuestro estudio. La última fase, la fase empírica es, sin duda, la que nos resulta más atractiva, Recogida de datos: En esta etapa recogeremos los datos de forma sistemática utilizando las herramientas que hemos diseña do previamente. Análisis de los datos: Los datos se analizan en función de la finalidad del estudio, según se pretenda explorar o describir fenómenos o verificar relaciones entre variables. Interpretación de los resultados: Un análisis meramente descriptivo de los datos obtenidos puede resultar poco interesante, tanto para el investigador, como para los interesados en 45 conocer los resultados de un determinado estudio. Poner en relación los datos obtenidos con el contexto en el que tienen lugar y analizarlo a la luz de trabajos anteriores enriquece, sin duda, el estudio llevado a cabo. Difusión de los resultados: Una investigación que no llega al resto de la comunidad de personas y profesionales implicados en el objeto de la misma tiene escasa utilidad, aparte de la satisfacción personal de haberla llevado a cabo. Si pensamos que la investigación mejora la práctica clínica comunicar los resultados de la investigación resulta un deber ineludible para cualquier investigador. 46 4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS El embarazo supone una etapa especial desde el punto de vista terapéutico tanto por la frecuencia de la toma de fármacos durante dicho periodo como por las repercusiones que dicha toma puede ocasionar. Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos y farmacocinéticas que pueden alterar tanto la eficacia como la seguridad de los mismos. Además, la mayoría de los fármacos habitualmente empleados atraviesan la barrera placentaria pudiendo interferir el desarrollo embrionario. Todo profesional que atienda gestantes debería conocer las modificaciones farmacocinéticas acontecidas en dicho periodo y los fármacos seguros o potencialmente teratogénicos para realizar una correcta utilización de los mismos Los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo condicionan cambios farmacocinéticos que pueden alterar la efectividad de los antimicrobianos y, además, hay que tener en cuenta el posible riesgo teratogénico y la toxicidad de estos medicamentos sobre el embrión y el feto. En general, las mujeres embarazadas son excluidas de los ensayos clínicos y hay escasa información farmacocinética respecto al uso y la dosificación adecuados de los antimicrobianos en las mujeres cruzan la barrera embarazadas. Además, la mayoría de antimicrobianos hematoplacentaria, pero los datos relacionados con su potencial teratogénico y su toxicidad fetal y neonatal también son limitados y tienen una fiabilibad variable. En este artículo se revisan las evidencias disponibles y de mayor relevancia clínica relacionadas con la farmacología de diferentes antibacterianos, antifúngicos, antivirales y antiparasitarios en las mujeres embarazadas, con un énfasis especial en los datos de toxicidad fetal. 47 5. CONCLUSIONES Una vez realizado el trabajo de investigación se obtienen las siguientes conclusiones: Que los estudiantes de la Facultada piloto de odontología, sienten temor al momento de atender a una paciente en estado gestante por falta de conocimiento de qué antibiótico prescribir. Las mujeres en estado de gestación en ocasiones no acuden a la consulta odontológica por temor a que esta tenga efectos teratogenicos sobre el feto. Que las mujeres desconocen la manera correcta de cuidar su higiene bucal. 48 6. RECOMENDACIONES Luego de revisar las conclusiones llegamos a las siguientes recomendaciones. Orientar a los estudiantes de la Facultad Piloto De Odontología en el momento de prescribir antibióticos a pacientes en estado de gestación. Informar a la comunidad gestante, que es importante acudir a la consulta odontológica para prevenir las diversas enfermedades bucales que puedan presentarse en esta etapa. Concienciar a la sociedad a mantener una correcta higiene bucal. 49 BIBLIOGRAFIA 1. Biol. Rodriguez, M., MSc. Tamayo Fernandez, M., & MSc. Rivadeneira, F. (s.f.). Coleccion Derecho a Vivir en Desventaja. Obtenido de http://www.javeriana.edu.co/Genetica/PDF/Teratogeno.pdf 2. Buhimsch C, W. C. (2009). Medications in pregnancy and lactation. Obtenido de http://www.medication in pregnancy and lactation: part teratology. 3. col, D. y. (2000). Revista ADM. Obtenido de http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2002/od023d.pdf 4. Dra Liuba Díaz Valdés1, D. L. (octubre de 2008). afecciones bucales en el embarazo. Obtenido de http://bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/vol.10.(1)_01/p1.html 5. 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