Health History Questionnaire Spanish version
Anuncio
NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: Page 1/3 Bienvenidos a la Universidad de Rush Médicos de Familia! Nuestra meta es ofrecerle un cuidado médico profundo, excelente, y sensitivo. En cuanto más sabemos sobre usted, lo mejor que vamos a poder cuidar de usted. Por favor tome unos minutos para imprimir este Historia de Salud y complétela - luego tráigala con usted a su primera cita. ¡Muchas gracias y bienvenidos! ¿Cuál es el tema más importante que usted quiere que su nuevo médico le ayude durante su primera visita? _______________________________________________________________________ ¿Cuáles son sus otras preocupaciones que le gustaría que le ayudemos? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ SU HISTORIA MÉDICA Circule cualquiera de las condiciones que tenía cuando era un niño(a). Varicela Circule cualquier condición crónica que ha tenido como adulto. Presión arterial alta o hipertensión Asma Sarampión Paperas Convulsiones Fiebre Escarlatina Neumonía Fiebre reumática Soplo del corazón / condiciones Otra: Úlcera Estomacal Migrañas Asma Convulsiones Enfermedad del corazón Bronquitis crónica Epilepsia Diabetes Enfisema Cáncer (tipo): Otra: Circule de cualquiera de las siguientes condiciones que usted haya sido tratado en cualquier momento de su vida. Neumonía Infección de orina / vejiga / riñón Enfermedades transmitidas sexualmente Tuberculosis Depresión o enfermedad mental SU HISTORIA DE SERUGIAS Mencione cualquier cirugía que haya tenido en su vida, incluyendo cosas como el apéndice, las amígdalas, etc y anote al año que la cirugía se llevó a cabo. SUS HÁBITOS DE SALUD Sí, en la actualidad. ¿Fuma algún producto de tabaco? En el pasado año. Más de un año. Nunca. SI usted es un fumador, ... ¿Cuántos paquetes de cigarrillos fuma al día? _________ ¿Por cuántos años ha estado fumando? _____ MARQUE AQUÍ SI USTED está interesado en aprender más acerca de cómo USTED PUEDE DEJAR DE FUMAR CON ÉXITO [ ] ¿Toma alguna forma de alcohol (cerveza, vino, licor)? ¿Utiliza alguna droga? Nunca Raramente Sí, en la actualidad Cada Mes Nunca Cada Semana En el pasado, ahorita no Diariamente NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: Page 2/3 SU HISTORIA SOCIAL ¿Cuál es su estado civil? Soltero Casado Divorciado Viudo Separado Pareja Domestica ¿Dentro del año pasado ha sido golpeado, abofeteado, pateado, o en alguna forma herido físicamente por alguien? Sí ¿Está en una relación con una persona que la amenaza o la lastima físicamente? Sí No ¿Alguien le ha forzado a tener relaciones sexuales que te hicieron sentir incómodo? Sí No ¿Cómo describes tu orientación sexual? Heterosexual ¿Ha tenido relaciones sexuales en el último año? Sí Gay Lesbiana Bisexual ¿Qué tipo de trabajo hace usted en la actualidad?_______________________________ Preescolar Secundaria GED ¿Con quién vive? Solo(a) Con mi familia Transexual No ¿Ha tenido relaciones sexuales sin protección con más de una pareja en el último año? ¿Cuál fue el último grado que asistió a la escuela? No Sí No Estudiante Octavo grado o menos Algunos años de colegio Desempleado Alguna Secundaria Titulo de Colegio Maestría o mas En hogar de grupo SOBRE SU FAMILIA Marque el cuadro si tiene alguien en su familia (¡no usted mismo!) ha tenido alguna de las siguientes condiciones, y luego escriba quien de su familia ha tenido la condición (como su madre, hermano, abuelo, hija, etc.) Abuso de alcohol o droga _______________________ Alergias/problemas inmunológicos_________________ Cáncer de mama______________________________ Cáncer del colon ______________________________ Cáncer del próstata____________________________ Otros tipos de cáncer ___________________________ Ataque al corazón/Enfermedad Coronaria___________ Diabetes ____________________________________ Enfermedad grave de oídos, nariz, garganta_________ Problemas de los ojos (como glaucoma o retinitis) Desordenes Gastrointestinales/Estomacales_________ Problemas genitales-urinarias____________________ Enfermedad del corazón ________________________ Desordenes de sangre__________________________ Presión arterial alta o hipertensión ________________ Problemas de Lípidos (colesterol alto)______________ Enfermedad mental ____________________________ Artritis o enfermedad musculo-esquelético___________ Problemas neurológicos (embolia, Alzhéimer, Párkinson) _________________________________ Otros problemas Endocrinos /hormonales___________ ________________________________________ Problemas pulmonares / Pulmón__________________ Enfermedad de la piel___________________________ Suicidio______________________________________ Otra ( ) _________________________ NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: Page 3/3 ALERGIAS / VACUNAS/ MEDICAMENTOS Por favor escriba cualquier medicamento o comida a los que usted tiene alergia ¿Cuándo fue la última vez que fue vacunada contra… ¿Tétanos? _____ ¿Hepatitis B? _______ ¿Neumonía? ______ ¿Influenza? _______ Por favor escriba cualquier medicamento que usted está tomando. Incluya bastante detalles que usted pueda recordar, por ejemplo las dosis, la frecuencia con que lo toma, etc. Incluya medicamentos sin receta, vitaminas, remedios de hierbas, y otros medicamentos sin receta. Nombre del Medicamento Dosis Cuántas veces al día Nombre del Medicamento QUÉ FARMACIAS (TIENDA DE MEDICAMENTOS) USA USTED? Dosis Cuántas veces al día _____________________________________ Por favor incluya el nombre, domicilio, y números de teléfono (Por ejemplo: “Walgreens en la calle 103rd y Halsted,773-555-1212” ) _____________________________________________ ¡No se le olvide incluir farmacias de órdenes por correo que usted usa! ______________________________________________ OTROS PROBLEMAS DE SALUD En los últimos 3 a 6 meses, ¿se ha caído o ha tenido algún accidente? Sí No Durante el último mes, ¿ha estado molesto por sentirse triste, deprimido o sin esperanza? Sí No Durante el último mes, ¿ha estado molesto por sentir poco interés o placer en hacer cosas? Sí No Actividad de Recreo: ¿Cuántos minutos por semana participa usted en actividades físicas vigorosas (como correr, nadar, jugar baloncesto, clase de bicicleta, levantar pesas) ____________ minutos ¿Cuántos minutos a la semana usted participa en una actividad física moderada (como caminar, yoga, bicicleta) ____________ minutos SI USTED ES UNA MUJER… ¿Cuántos embarazos totales han tenido? _____ Abortos involuntarios: _____ Abortos: _____ Número total de niños: _____ ¿Cuándo fue el primer día de su última menstruación? Fecha: ¿Cuándo fue su última prueba del Papanicolaou? __________ ¿Alguna vez ha tenido un Papanicolaou anormal? SÍ NO ¿Qué tipo de método anticonceptivo utiliza usted? ¿Estás pensando en embarazarse en el próximo año? SÍ NO Muchas gracias por su ayuda! Por favor, dale esto a la enfermera cuando le llamen a la sala de examen.
