Propósitos, ventajas y desventajas de la historia clínica electrónica

Introducción a la Historia Clínica Electrónica
Proyecto FEMI Salud Digital
Diciembre de 2009
www.femisaluddigital.net.uy
[email protected]
Tel. (02) 1750.
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Indice
¿Qué pasa hoy? _______________________________________________________ 3
La toma de decisión con escasa información ____________________________________ 3
La caligrafía del médico ____________________________________________________ 3
Para quien está destinado este manual _____________________________________ 4
El Proyecto FEMI Salud Digital__________________________________________ 4
Los sistemas informáticos para las Instituciones de Salud _____________________ 6
Sistemas informáticos clínicos y calidad de la atención _______________________ 7
Propósitos, ventajas y desventajas de la historia clínica electrónica ______________ 8
Niveles evolutivos de la Historia Clínica Electrónica ___________________________________ 11
Las prescripciones electrónicas ____________________________________________________ 12
Ventajas y desventajas de la HC en papel y la HC electrónica ____________________________ 13
Ventajas de la Historia Clínica en papel desde la perspectiva del médico ____________________ 13
Desventajas de la Historia Clínica en papel desde la perspectiva del médico _________________ 13
Ventajas potenciales de la Historia Clínica Electrónica desde la perspectiva del médico ________ 13
Desventajas y barreras potenciales para la adopción de la HCE desde la perspectiva del médico _ 14
La montaña rusa del cambio________________________________________________ 14
Normativa legal vigente ________________________________________________ 15
Políticas de seguridad y confidencialidad de la información médica ____________ 16
Por qué usar estándares de codificación e intercambio _______________________ 18
Servicios Terminológicos para la codificación semi-automática _______________ 19
Sistema de información epidemiológico-contable ___________________________ 20
Algunas preguntas frecuentes ___________________________________________ 22
En conclusión: ¿por qué usar una historia clínica electrónica? ________________ 25
Algunos problemas en la atención de la Salud en Uruguay y el mundo: _____________________ 25
Estrategias para abordar las problemáticas mencionadas_________________________________ 26
¿Cómo podría haber sido la atención? ____________________________________ 27
Agradecimientos _____________________________________________________ 28
Bibliografía _________________________________________________________ 29
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¿Qué pasa hoy?
La toma de decisión con escasa información
La Sra. LL tiene 47 años, reside en Rosario, Departamento de Colonia, y se
encuentra de vacaciones en Maldonado. Consulta en Sanatorio Cantegril por
un dolor precordial opresivo de 15 minutos de duración, que aparece en el
reposo y cede espontáneamente; relata haberse realizado un cateterismo
cardíaco en Sanatorio Americano hace un año pero no recuerda con precisión
el resultado. Como otros antecedentes personales, es hipertensa y ex
fumadora, medicada con enalapril 10 mg/día. Niega otros factores de riesgo
vascular. El examen físico es normal y el ECG no muestra alteraciones
patológicas.
¿Está situación clínica le resulta familiar?
¿Hay un grado de incertidumbre para la toma de decisiones mayor al
necesario?
¿Qué beneficios podrían aportar aquí los sistemas de información?
La caligrafía del médico
(caso presentado en el Curso introductorio a los sistemas de información en
Salud 2009)
La Señora NN, paciente oncológica recibe indicación de su oncólogo tratante
de administrar FILGEN, una ampolla s/c por día, total tres, posterior a un
tratamiento de quimioterapia.
La paciente concurre al servicio de farmacia a retirar la medicación con la
debida receta. En el servicio de farmacia se entrega la medicación ILGEN por
FILGEN (que era la indicada por el médico), fármaco que pertenece al mismo
laboratorio, que es muy similar la caja de presentación y que solo varía en una
letra.
Una vez entregada la medicación (equivocada) a la paciente, ésta se traslada
al servicio de Policlínica de inyectables para recibir la primera dosis.
¿Con qué frecuencia ve errores en el proceso de prescripción y dispensación
de fármacos?
¿Qué se podría hacer para evitar estos errores?
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Para quien está destinado este manual
Este manual está destinado a los usuarios presentes y futuros de los sistemas
informáticos clínicos (historia clínica electrónica, prescripciones
electrónicas, entre otros) de las instituciones de FEMI. No está dirigido al
personal informático ni de soporte. El público objetivo incluye, pero no se limita
a:
- Médicos y odontólogos
- Personal de enfermería
- Otros profesionales y técnicos de la Salud
- Personal de registros médicos
- Personal administrativo
- Personal gerencial
En términos generales, los conocimientos, actitudes y destrezas necesarias
para usar los sistemas informáticos clínicos se dividen en:
1) Conocimientos y destrezas de informática básica y de escritura a
máquina
2) Conocimientos respecto a la historia clínica electrónica
3) Conocimientos y destrezas respecto a los sistemas informáticos que
serán implantados a la brevedad en su institución
Este manual pretende abordar el item “2”, es decir, ser una introducción a la
temática. Es además la base para el estudio del Curso de introducción a la
historia clínica electrónica, a ser impartido en cada institución.
El Proyecto FEMI Salud Digital
La Federación Médica del Interior (FEMI) está integrada por 23 instituciones
privadas sin fines de lucro de todos los departamentos del Uruguay. En su
conjunto FEMI actualmente atiende a una población de unos 700 mil afiliados.
En Montevideo cuenta con el Sanatorio Americano, adquirido en 1993, y que
ha sido re-equipado progresivamente, incorporando la más alta tecnología.
Las necesidades de las instituciones de FEMI, surgidas a partir de la
insuficiente integración de la información de las mismas, pero también de los
cambios epidemiológicos de la población y de los requerimientos del
Sistema Nacional Integrado de Salud, hicieron plantear la urgencia de este
proyecto: se trata de un proyecto de informatización clínica, tomando en
cuenta que esta información es el corazón de las Instituciones de Salud, tanto
para el cuidado de los pacientes individuales, como para la gestión de cada
servicio, de cada institución de FEMI y de su conjunto.
No sería posible un seguimiento correcto de los pacientes crónicos en forma
individual o colectiva sin este tipo de herramientas, de manera de asegurar una
buena calidad de atención y cumplir con las metas asistenciales e indicadores
clínicos requeridos por la Junta Nacional de Salud (JUNASA).
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El proyecto fue apoyado por las autoridades sanitarias de Uruguay y
presentado al Banco Interamericano de Desarrollo (BID) para su financiación
parcial. La firma del acuerdo entre el BID y FEMI se realizó a fines de marzo de
2008, momento en el cual se dio comienzo formal al proyecto. El proyecto
cuenta con un plazo de cuatro años para su desarrollo.
En resumen, a través de este proyecto las instituciones de FEMI contarán
con una historia clínica electrónica federal, integrada a los sistemas
informáticos de cada institución, y con un cuadro gerencial que permita el
análisis clínico, epidemiológico y contable.
El proyecto cuenta con cuatro líneas de acción principales:
1) Diseño y desarrollo de sistemas informáticos.
2) Estándares para la interoperabilidad entre los sistemas.
3) Gestión del cambio organizacional.
4) Dimensionamiento de redes.
El proyecto cuenta con una Unidad de Coordinación Central, que depende
del Comité Ejecutivo de FEMI, y con Unidades de Proyecto en cada
institución de FEMI. Estas últimas están conformadas habitualmente con
integrantes de la Dirección Técnica, del Area Informática, del Area de Registros
Médicos y de la Administración. También apoyan a la misma personal de la
Dirección de Enfermería. Estos integrantes han sido capacitados en informática
en Salud con actividades formativas nacionales e internacionales.
Las autoridades de FEMI han designado una Institución por Regional, además
de Sanatorio Americano, como Pilotos: éstas son CAMEC (Rosario, Colonia),
COMEF (Florida), AMECOM (Maldonado) y GREMEDA (Artigas). En estas
instituciones piloto se implantarán inicialmente los sistemas informáticos
federales, para luego proseguir con todas las Instituciones. El proyecto FEMI
Salud Digital prevé contar con una HCE de Emergencia durante 2010,
incorporando progresivamente módulos en las áreas de policlínica e
internación, que irán implantándose a lo largo de toda la FEMI.
La interoperabilidad o intercomunicación con los sistemas ya existentes y
entre las distintas instituciones es un objetivo central del proyecto. Para ello se
está acordando con otras instituciones uruguayas el uso de estándares de
comunicación y codificación, y se ha establecido un acuerdo de colaboración
con el Hospital Italiano de Buenos Aires, institución de avanzada en Informática
Médica de la región.
Como conclusión, contar con información para avanzar hacia la gestión clínica
es un objetivo estratégico de este proyecto y una necesidad urgente para
FEMI.
Para más detalles, contactar a la Unidad de Informática Médica de su
Institución, a través de la Dirección Técnica o del Centro de Cómputos. Y en
FEMI, pueden contactar al proyecto a través del mail
[email protected] o al teléfono (02)1750.
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Los sistemas informáticos para las Instituciones de
Salud
Los sistemas de información en Salud en el mundo hasta hace tres décadas
estaban centrados en los aspectos administrativo-contables, por
corresponder a procesos más fáciles de sistematizar y automatizar. Es así que,
en la década de los años 70, los sistemas de información existentes eran
orientados a la facturación, por ser la necesidad de las instituciones privadas
de optimizar la captación de recursos. Con posterioridad, se incorporaron
paulatinamente sistemas departamentales clínicos, que automatizan la labor
de un sector, como son los sistemas informáticos de laboratorio de análisis
clínicos.
En la última década, ha habido un crecimiento explosivo de los sistemas de
información clínicos, como es la Historia Clínica Electrónica (HCE), por varios
motivos. Listamos algunos de ellos:





La información clínica es el corazón de la información de una
institución sanitaria (tanto sea desde el punto de vista médico como
económico y gerencial).
Los sistemas de información clínicos permiten mejorar la eficacia y
eficiencia del cuidado de la Salud (tanto sea a través del conocimiento
de qué ocurre con los pacientes, para el cuidado individual o la gestión,
como a través de la interacción automática con diversos elementos de
ayuda a la toma de decisión del profesional de la Salud).
Los sistemas de información clínicos contribuyen a la reducción de
los errores médicos. Por ejemplo, los errores en las prescripciones de
fármacos disminuyen más del 50% con las prescripciones electrónicas.
En instituciones con amplia distribución geográfica como son las
Instituciones de FEMI, los sistemas de información clínicos permiten el
acceso descentralizado a la información médica relevante para
aquellos usuarios autorizados, lo cual también lleva a una mejora en la
atención del paciente.
La información clínica es útil no sólo para la atención médica, sino
también para la estratificación de riesgo. Son ejemplos de estos usos
el sistema APACHE para la estratificación de riesgo de mortalidad de los
pacientes internados en unidades de cuidados intensivos, y los Grupos
Relacionados de Diagnóstico (GRDs) para la determinación de grupos
de pacientes con costos similares.
La sustitución del soporte papel para la historia clínica es una tendencia
mundial, con desarrollos disímiles según los países. En Inglaterra u Holanda,
llega a casi el 100% de los médicos de familia, mientras que en Estados Unidos
corresponde a un porcentaje de 20%. Australia y Canadá se encuentran en un
nivel intermedio, con un rápido crecimiento.
América Latina, y en particular Uruguay, no han permanecido ajenos a esta
tendencia mundial, y los sistemas informáticos clínicos se han desarrollado en
6
algunas áreas, como la perinatal (ver http://www.clap.ops-oms.org/), en varias
instituciones públicas y privadas, como son la Gerencia Salud del Banco de
Previsión Social (BPS) Medicina Personalizada (SEMM/MP), y algunas
instituciones de FEMI, entre otras. Sin embargo, nuestro país está aún
atrasado respecto a países de la región en el uso de sistemas
informáticos clínicos. Ejemplos de sistemas avanzados se encuentran en la
red asistencial del Hospital Italiano de Buenos Aires (ver
http://www.hospitalitaliano.org.ar/) o el Hospital Austral en Pilar (ver
http://www.hospitalaustral.edu.ar/), que funcionan sin papel en muchas o todas
sus áreas.
Para lograr este proceso de informatización clínica, además del cambio cultural
y diversos aspectos técnicos médicos e informáticos necesarios, las
Instituciones deben invertir un porcentaje de su presupuesto en los sistemas de
información. Este porcentaje se estima en al menos un 2% del presupuesto
de las Instituciones de Salud, que sigue siendo mucho menor que en otras
categorías industriales, donde los sistemas de información requieren un 4 a 5%
del presupuesto.
Sistemas informáticos clínicos y calidad de la atención
La historia clínica es el documento que contiene toda la información médica
de una persona. Es la fuente básica para la atención al paciente, para la
realización de investigaciones, y constituye un apoyo imprescindible en el área
médico – legal. El cambio de medio de almacenamiento, desde el papel a los
medios magnéticos, implica también un cambio de paradigma, agregando la
HCE – entre otros elementos – mayor capacidad para obtener datos en forma
automatizada para las decisiones clínicas, gerenciales o de la autoridad
sanitaria, o contar con componentes activos como son las prescripciones
electrónicas.
Al hacer referencia a la historia clínica electrónica, se alude al “conjunto de
datos clínicos, sociales y financieros referidos a la Salud de una persona,
procesados a través de medios informáticos o telemáticos” (artículo 1º del
decreto presidencial de septiembre de 2003 sobre este tema). Su soporte
podrá ser combinado con la historia clínica en papel, o sustituto de la
misma, de acuerdo a los niveles de madurez de esta HCE.
No es posible tener procesos de calidad en la atención médica si no se
cuenta con sistemas informáticos clínicos: así se ve en el ejemplo de la
introducción, donde las decisiones se deben basar en la memoria del paciente,
cuando toda su historia está disponible en otras instituciones de FEMI. Los
ingenieros industriales expertos en error humano se asombran cuando ven
cómo los pacientes tienen una historia clínica en cada localidad de una
misma institución, no estando integradas entre sí ni entre los distintos niveles
de atención: esto produce errores prevenibles y frecuentes, por ejemplo, en la
conciliación de los fármacos que el paciente debe recibir, en el ingreso o alta
de una internación. También la receta manuscrita produce un porcentaje de
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alrededor de 5% de errores en la dispensación en farmacia, que son
claramente prevenibles.
Propósitos, ventajas y desventajas de la historia clínica
electrónica
La Historia Clínica Electrónica fue definida en el capítulo anterior, y – en su
nivel mayor de madurez – apunta a permitir el registro longitudinal de salud
del individuo, desde el nacimiento hasta la muerte. Forma parte y se integra
a los sistemas informáticos de una o más instituciones de asistencia médica.
Estos sistemas deben ser de alta disponibilidad, es decir, funcionar las 24
horas del día durante los 7 días de la semana, por el tipo de trabajo al que dan
soporte.
Ejemplos de la interfaz con el clínico se ven en las siguientes figuras:
Figura 1. Resumen de historia del Hospital Austral de Pilar, Argentina.
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Figura 2. Resumen de historia del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
1. Propósitos primarios de la HCE
1.1. El registro de la información de Historia Clínica Electrónica debería
hacerse directamente por los miembros del equipo de salud a cargo
del acto clínico y en el momento de brindarse la atención.
1.2. Debe brindar toda la información de antecedentes almacenados para el
paciente, en todos los puntos de acceso al software de HCE de la
Institución.
1.3. Permitir la administración de resultados de exámenes complementarios
así como su visualización.
1.4. Permitir la administración de Órdenes Electrónicas, que deberá incluir:
1.4.1. Prescripciones de fármacos
1.4.2. Órdenes de exámenes complementarios, procedimientos,
intervenciones, interconsultas, entre otras.
1.5. Brindar soporte a los pacientes mediante el acceso a sus registros
médicos electrónicos.
1.6. Facilitar la extracción de información clínica para un Cuadro de Mando
Integral Epidemiológico Clínico-Contable, a través de una base de
información agregada y sin posibilidad de identificación del paciente.
2. Propósitos secundarios
2.1. Médico legal: pruebas de la atención prestada, indicación de
cumplimiento de la legislación, reflejo de la competencia de los
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médicos. Incluye los procesos de certificación y registro de la
responsabilidad legal de una entidad para una unidad de información
particular.
2.2. Gestión de la calidad: estudios continuos de mejora de la calidad,
supervisión de la ejecución (auditoría clínica, análisis de resultados).
2.3. Educación: de estudiantes, pacientes y médicos.
2.4. Investigación: desarrollo y evaluación de nuevas modalidades de
diagnóstico, medidas de prevención de enfermedades y tratamientos,
estudios epidemiológicos, análisis de salud poblacional.
2.5. Salud pública: análisis de salud poblacional (epidemias, información
agregada).
2.6. Desarrollo de políticas: análisis estadístico de salud, análisis de
tendencias, análisis de clasificación de pacientes (casemix).
2.7. Administración del servicio de salud: distribución y gestión de recursos,
gestión de costos, gestión del riesgo.
2.8. Apoyo a la gestión de facturación.
3. Características adicionales
Los registros deberán abarcar los tres modelos de registro de
información clínica mostrados a continuación:
Longitudinales. Los registros longitudinales son los que abarcan toda la vida
del individuo, desde su nacimiento hasta su muerte. En el ámbito ambulatorio,
el registro es continuo al igual que la atención.
Historia Clínica Ambulatoria: es el registro longitudinal de los problemas y
patologías del paciente (registro de evoluciones médicas, usado también como
vehículo para la solicitud de interconsultas o derivaciones, registro de
resultados y consultas al hospital, así como el resumen de hospitalización y
las recomendaciones al médico de cabecera para el seguimiento del paciente).
Su uso centralizado, permite que un paciente tenga un único registro sobre sus
problemas, donde múltiples profesionales escriben sus evoluciones clínicas.
Maneja la carga total de enfermedad de un paciente, la información ingresada
en otros modelos de registros es “copiada” a su ficha longitudinal para
mantener un único repositorio de carga de enfermedad. Es el único registro que
permite la comprensión completa de la salud del individuo.
Episódicos. Son registros que mantienen un episodio fijo de salud. Se
caracterizan por tener una fecha de comienzo y una de final bien definida.
Finaliza con un resumen de los cuidados realizados (resumen de alta) que sirve
como medio de comunicación entre los profesionales: Historia Clínica de
Internación, Historia Clínica de Medicina Domiciliaria, Historia Clínica de
Emergencias / Guardia
Historia Clínica de Emergencias / Guardia: La emergencia tiene características
propias de registro dependiendo del tipo de afección que genera la demanda
de atención. Éste puede ser un problema similar a los tratados y registrados en
la Historia Clínica Ambulatorio o ser semejantes a los de la Historia Clínica de
Internación. La estructura del registro debe cumplir con estas dos posibilidades.
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En muchas oportunidades, la atención en la Emergencia es la puerta de
ingreso del paciente a una internación general o a una derivación a la atención
domiciliaria, debiéndose registrar los motivos de internación, el pronóstico
esperado y objetivos a cumplir durante el período de internación.
Específicos. Ejemplo: Registros en especialidades médicas: son registros tipo
fichas, muchas veces estructuradas, donde se registran datos para una
especialidad en salud en particular. El registro de información se orienta a una
especialidad o a una patología en particular. A diferencia de otros medios de
registro, la información carece de utilidad sin la estructura necesaria. Ej: ficha
de registro de evoluciones de obstetricia, ficha de registro de información
oftalmológica, ficha de parte quirúrgico.
Niveles evolutivos de la Historia Clínica Electrónica
La implantación de los sistemas informáticos clínicos se produce de acuerdo a
distintos niveles evolutivos. En el siguiente listado clasificamos los distintos
sistemas en base a un orden creciente de “madurez” (adaptado del Medical
Records Institute1 de los Estados Unidos)







Sistemas informáticos con información clínica. Por ejemplo, un sistema
informático de laboratorio de análisis clínicos, de farmacia o un sistema
para áreas cerradas (como ser un Centro de Tratamiento Intensivo).
(Historia clínica digitalizada): Se cambia el soporte papel por soporte
digital, pero tratando a la historia clínica como una serie de imágenes
escaneadas. Tiene distintas ventajas, como ser el acceso
descentralizado o el ahorro de espacio en el archivo, pero por sí sola no
es evolutiva hacia otras formas más avanzadas. No implica un cambio
en la forma de trabajo del médico, pero tampoco tiene algunos de los
beneficios que da la HCE (desde la legibilidad hasta las estadísticas o la
prevención de errores con las prescripciones electrónicas).
(Seguimiento de la historia clínica en papel): módulo que permite hacer
un seguimiento de la carpeta de la historia clínica. Es útil en las
situaciones donde coexisten ambos soportes.
(Historia electrónica llevada por el paciente). Es una nueva modalidad,
donde el responsable de mantener y actualizar la historia clínica, en un
repositorio en Internet, es el propio paciente. De utilidad para pacientes
que se desplazan y pueden requerir asistencia médica.
Historia clínica electrónica del paciente. Es la historia clínica a nivel de
una institución, llevada en medios magnéticos.
Historia Clínica electrónica longitudinal del paciente. Es la historia clínica
electrónica completa de un paciente, desde el registro perinatal hasta su
fallecimiento.
Historia de Salud del paciente. Es una historia integral sobre la salud de
la persona, que incluye también otros elementos además de los
antedichos, como ser aspectos sociales.
1
Las opciones entre paréntesis denotan un estadío que no consideramos evolutivo, o que se trata de una
funcionalidad accesoria o externa a la historia clínica.
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Las prescripciones electrónicas
Las prescripciones electrónicas son uno de los componentes de la HCE, y
tienen como un objetivo clínico la reducción de errores en la prescripción y
dispensación de fármacos. Pero no se limitan a la prescripción de fármacos
únicamente, sino a cualquier indicación realizada a un paciente (interconsultas,
estudios complementarios y sus resultados, entre otras). Son un elemento
importante también en el seguimiento de los aspectos económicos del acto
médico, teniendo al médico como ordenador principal del gasto en Salud.
Ambos componentes justifican la importancia que han adquirido las
prescripciones electrónicas en los sistemas informáticos en Salud.
Los componentes básicos de la prescripción de fármacos son, por un lado, la
información sobre el paciente, y por otro, la información sobre fármacos y
presentaciones comerciales. En sus formas más sofisticadas, permiten tomar
acciones en el momento de la prescripción, tanto con fines asistenciales o de
gestión: alertar sobre una interacción medicamentosa, sobre la necesidad de
un ajuste de dosis debido a parámetros de laboratorio (por ejemplo, ajuste de la
dosis de un fármaco por insuficiencia renal), o sobre la presentación más
económica y bioequivalente del fármaco. Asimismo, permiten tomar acciones a
posteriori, como ser el análisis de los patrones de prescripción en determinadas
patologías y retroalimentación a los médicos.
El uso de códigos de barras en la dispensación de los fármacos también
permite evitar errores en esta parte de la cadena de la prescripción.
Figura 3. Prescripciones electrónicas en el Hospital Italiano de Buenos Aires.
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Ventajas y desventajas de la HC en papel y la HC electrónica
Es inexorable la marcha hacia el uso de la historia clínica electrónica en
nuestro país al igual que en el resto del mundo, por las ventajas comparativas
que tiene respecto a la historia en papel.
Asimismo, los profundos cambios en el sistema uruguayo de Salud y los
requerimientos de las autoridades sanitarias hacer necesaria y urgente la
implantación de diversas soluciones tecnológicas para dar respuesta a
estos cambios y requerimientos. A modo de ejemplo, es imposible pensar en el
seguimiento proactivo de los pacientes con patologías crónicas, como
hipertensos o diabéticos, a través de registros en papel o planillas Excel.
Sin embargo, desde la perspectiva individual y antes de haberse producido el
cambio hacia la historia electrónica, estos son algunos elementos que cada
usuario valorará más o menos en uno u otro medio de soporte.
Ventajas de la Historia Clínica en papel desde la perspectiva del
médico
(tomado del Instituto de Medicina de los Estados Unidos)
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
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

Sencillez de uso: no hay que adquirir destrezas nuevas para usarla.
Portabilidad: se puede transportar.
No existe el problema de “caídas del sistema”: una vez que fue
encontrada y el profesional la tiene en su mano, no tiene el problema de
“caidas del sistema”.
Flexibilidad en el registro.
Facilidad para hojear las páginas.
Desventajas de la Historia Clínica en papel desde la perspectiva del
médico
(tomado del Instituto de Medicina de los Estados Unidos)




Problemas con el contenido (escritura ilegible, datos faltantes).
Formato pobre.
Dificultad en el acceso y en la disponibilidad, en particular desde
distintos lugares geográficos.
Falta de integración entre los distintos niveles y sitios.
Ventajas potenciales de la Historia Clínica Electrónica desde la
perspectiva del médico

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
Tener mejor acceso a la historia clínica del paciente atendido en
distintos puntos geográficos y niveles de atención
Poder imprimir las recetas, pases o solicitudes de exámenes
Tener información epidemiológica y estadística
Mejorar la atención y prevenir errores en el proceso de atención
Prevenir juicios por mala praxis
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
Tener acceso y legibilidad de la historia clínica de otros médicos
Desventajas y barreras potenciales para la adopción de la HCE
desde la perspectiva del médico

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

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
Dificultad para unir la HCE y la HC en papel
Dificultad para cambiar la forma de trabajo
Dificultad para escribir a máquina
Dificultad para usar la computadora
Posibilidad de pérdida de la confidencialidad, si no se toman los
recaudos adecuados
Mayor control sobre la actuación del médico
Dependencia de la tecnología
Posibilidad de interferencia en la relación médico-paciente
Falta de percepción de beneficios reales
La montaña rusa del cambio
La implementación de una historia clínica electrónica puede resultar al principio
como andar en una montaña rusa, por las expectativas previas exageradas
seguidas del gran cambio inicial en la forma de trabajo. En la medida que se
comienzan a ver beneficios y a acostumbrarse a su uso, va ganando la
esperanza, confianza y satisfacción. Cada nueva funcionalidad que se
introduzca a la HCE produce ciclos menos pronunciados, al igual que en una
montaña rusa, pues las expectativas son más realistas y los cambios
adicionales son menores.
La adopción de una HCE es un proceso gradual, con etapas. No es como
instalar una equipo de rayos nuevo, donde se pone a andar de inmediato: es un
cambio importante en el proceso de atención, que afecta a todos los
involucrados en el mismo, desde los médicos, el personal de enfermería, otros
profesionales de la Salud, y personal administrativo de las instituciones.
Satisfacción
Optimismo
Certeza
Confianza
Esperanza
Pesimismo
Tiempo
Duda
(diagrama gentileza de la Lic. Inés Lago)
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Normativa legal vigente
En primer lugar, es de destacar que la historia clínica electrónica tiene un
respaldo legal, y puede sustituir a la historia clínica en papel.
Se aplican los resguardos de la ley previstos para los datos personales,
sensibles, para los cuales debe guardarse la reserva correspondiente, sólo
quedando liberada la misma por consentimiento del paciente o por el
levantamiento del secreto dictado por la ley, en consideraciones de interés
general (por ejemplo, para enfermedades de denuncia obligatoria).
Entre la normativa legal existente, se destaca el decreto del Poder Ejecutivo
Número 396, de septiembre de 2003, Disposiciones relativas a la historia
clínica electrónica única de cada persona, que señala que:
Artículo 1. Declárase de interés público el establecimiento de la historia clínica
electrónica única de cada persona, desde el registro perinatal hasta el
fallecimiento (…).
Artículo 3º.- Declárase (…) que toda historia clínica en medio electrónico
constituye documentación auténtica y como tal, será válida y admisible
como medio probatorio, haciendo plena fe a todos los efectos, siempre que
esté debidamente autenticada.
Artículo 9º.- De acuerdo al principio de finalidad, los datos consignados en la
historia clínica no podrán ser usados en forma nominada para otros fines
que no sean los asistenciales (…).
Artículo 11º.- El principio de confidencialidad obliga a tratar los datos relativos
a la salud de la persona con la más absoluta reserva (…).
Artículo 12º.- Sin perjuicio de lo establecido en la disposición precedente, el
principio de confidencialidad podrá ceder: a) frente a la autoridad
epidemiológica o judicial, sin otro trámite, b) podrá ser levantado también
mediante el expreso consentimiento informado del interesado.
Artículo 13º.- En aplicación del principio de accesibilidad, el titular de los datos
tendrá en todo momento derecho a conocerlos, a que le sean explicados y a
que se rectifiquen si fueran probadamente erróneos. No obstante, en casos
excepcionales a juicio del médico tratante y bajo su responsabilidad como parte
del proceso de atención, podrán establecerse restricciones parciales o
temporales al acceso.
Artículo 14º.- La información contenida en la historia clínica electrónica deberá
exponerse en forma inteligible por el paciente y no podrá ser alterada sin que
quede registrada la modificación de que se trate, aún en el caso de que ella
tuviera por objeto subsanar un error. Una vez validado, ningún dato de la
historia clínica electrónica podrá ser eliminado y en caso de ser necesario su
corrección, se agregará el nuevo dato con la fecha, hora y contraseña del que
15
hizo la corrección, sin suprimir lo corregido.
Asimismo, debe mencionarse a la ley 18331 del 11 de agosto de 2008, en lo
referente a los principios de finalidad, reserva y consentimiento del paciente.
Firma electrónica2
Complementando la legislación preexistente, se promulgó la ley Nº 18600 del
21 de septiembre de 2009, en virtud de la cual se reconoce ampliamente la
admisibilidad, validez y eficacia jurídica del documento electrónico y la
firma electrónica.
Como se explica en dicho informe, la firma electrónica alude a “cualquier
método o símbolo basado en medios electrónicos utilizado o adoptado por una
parte con la intención actual de vincularse o autenticar un documento,
cumpliendo todas o algunas de las funciones de la firma manuscrita”. Es decir,
es una equivalente funcional, sirviendo para lo mismo que la firma tradicional.
La legislación referida diferencia como un subconjunto dentro de la firma
electrónica aquella firma avanzada o digital, basada en un sistema de
encriptación de clave pública o asimétrica, que cumple los siguientes
requisitos:
a) requerir información de exclusivo conocimiento del firmante,
permitiendo su identificación unívoca;
b) ser creada por medios que el firmante pueda mantener bajo su
exclusivo control;
c) ser susceptible de verificación por terceros;
d) estar vinculada a un documento electrónico, de tal modo que
cualquier alteración subsiguiente en el mismo sea detectable; y
e) haber sido creada utilizando un dispositivo de creación de firma
técnicamente seguro y confiable y estar basada en un certificado
reconocido, válido al momento de la firma.
Políticas de seguridad y confidencialidad de la
información médica
El tema de la confidencialidad de la información clínica es un aspecto
fundamental de la relación médico-paciente desde la época de Hipócrates.
Vamos a intentar contestar algunas de estas preguntas que surgen sobre este
tema al introducir la HCE.
2
Tomado del informe del Dr. Carlos Delpiazzo al Proyecto FEMI Salud Digital, de fecha 9 de noviembre
de 2009.
16
Definiciones



Privacidad: Deseo individual de limitar la divulgación de información
personal (perspectiva del paciente).
Confidencialidad: Condición en la cual la información es compartida o
entregada de una manera controlada (perspectiva del personal de la
Salud).
Seguridad: medidas tomadas por una organización para proteger la
información, no solo para mantener la confidencialidad, sino también la
integridad y disponibilidad de la misma (perspectiva de la institución).
Marco conceptual
Debe reconocerse que el tema de la confidencialidad de la información debe
considerarse como un balance entre confidencialidad y facilidad de acceso a la
información, y no como un tema aislado. Por ejemplo, ante un paciente que
ingresa a la Emergencia politraumatizado grave, ¿qué procedimientos
administrativos y técnicos habilitan al médico de guardia para acceder a la
información electrónica de este paciente disponible en la misma u otra
institución? El acceso inmediato a la información previa del paciente puede ser
fundamental para su tratamiento (por ejemplo, toma anticoagulantes), pero se
debe evitar el acceso indebido a la información disponible por parte del
personal de la Salud.
La historia clínica electrónica implica un riesgo de acceso remoto a la
información del paciente que no existe con la historia en papel, al igual que
riesgos de violación sistémica de la confidencialidad (es decir, de toda una
población de pacientes). Sin embargo, también es importante destacar que la
confidencialidad de la información en la historia clínica tradicional es fácilmente
violable, no quedando además rastros de dicho acceso: Muchas veces alcanza
con tener puesta una túnica blanca y solicitar la historia clínica para que ésta
sea entregada.
La mayoría de los accesos indebidos a la información clínica electrónica se
deben al uso inapropiado del sistema por parte de usuarios autorizados. Por
ejemplo, un médico residente desea saber la situación clínica de su jefe, quien
se encuentra internado en el Sanatorio donde ambos trabajan; o una enfermera
desea saber los resultados de estudios de una colega.
Para mejorar las prácticas de seguridad y privacidad de la información clínica,
se deberán tomar medidas técnicas y organizacionales, consideradas en el
contexto del marco legal existente, entre las cuales se destacan:
Procedimientos técnicos




Identificación individual de los usuarios de los sistemas clínicos
(contraseña individual para el acceso a la información).
Controles de acceso al sistema de acuerdo al perfil del usuario.
Controles de auditoría del uso del sistema (logs).
Seguridad física y recuperación ante desastre.
17




Protección de los puntos de acceso remoto.
Protección de las comunicaciones externas (aplicable si se usan redes
públicas, como Internet).
Disciplina en el uso del software.
Evaluación periódica de los sistemas.
Prácticas organizacionales





Políticas definidas en materia de seguridad y confidencialidad por parte
de la Institución.
Comités de seguridad y confidencialidad.
Programas de entrenamiento para los usuarios.
Sanciones definidas, donde se destaca una política de tolerancia cero.
Dar acceso a los pacientes a las pistas de auditoría de las consultas a
su información personal, es decir, permitirles ver los logs al sistema en lo
referido a ellos mismos y detectar quienes no son usuarios autorizados
para hacerlo.
Por qué usar estándares de codificación e intercambio
Los estándares permiten la interoperabilidad entre sistemas informáticos.
Dicha interoperabilidad puede permitir el envío y recepción de mensajes
(llamada interoperabilidad sintáctica, usando estándares de intercambio como
HL7), y también la comprensión del significado de cada mensaje para su
utilización posterior (llamada interoperabilidad semántica, a través de uso de
diccionarios de datos comunes). Existen también estándares de
documentos, como CDA (perteneciente al conjunto de estándares de HL7), que
indica la información que contiene cada documento.
Por ejemplo, un sistema de laboratorio de análisis clínicos puede intercambiar
información con los sistemas informáticos de varias instituciones asistenciales,
usando HL7 como formato para el intercambio, y usando determinados códigos
internacionales para la comprensión de qué estudios se están solicitando y
reportando, y cuáles son los valores de los mismos.
Hay organizaciones internacionales que se dedican a desarrollar estándares,
como ISO, la OMS o HL7. Hay otros estándares que son definidos por cada
gobierno (información a reportar mensualmente al SINADI, por ejemplo).
Finalmente hay otros estándares de facto, resultado de la dominación de una
empresa en el mercado (uso de Word, Excel o PowerPoint, por ejemplo).
Uruguay cuenta con una Asociación dedicada a la adaptación e
implementación de estándares internacionales en Salud, llamada SUEIIDISS.
Dicha asociación además tiene la representación de HL7 en Uruguay.
Asimismo, existe una sociedad científica de informática en Salud, llamada
SUIS, que pertenece a la Federación Latinoamericana, llamada IMIA-LAC, que
a su vez forma parte de IMIA, la Federación mundial.
18
Servicios Terminológicos para la codificación semi-automática
A través de este tipo de servicio, se busca permitir la expresión libre del
profesional de la Salud y a partir de la misma, se realiza la codificación semiautomática de determinados “dominios” (diagnósticos y motivos de consulta,
fármacos, prestaciones, etc.). De esta manera no se limita la expresividad del
profesional, y al mismo tiempo se puede codificar los datos clínicos para poder
ser usados con otros fines, como el análisis epidemiológico.
Se toma como referencia una nomenclatura médica (por ejemplo, la llamada
SNOMED) y se relaciona el lenguaje natural usado por los profesionales de la
Salud en el país con dicha nomenclatura. Las clasificaciones se utilizan como
vocabularios de salida (CIE-X, CIAP, CPT, GRD) para informes y análisis. Este
tipo de servicios es novedoso en el mundo, pues hasta hace pocos años no
existía. En nuestra región, ha sido implementado por el Hospital Italiano de
Buenos Aires, y en el Proyecto FEMI Salud Digital se están realizando las
pruebas para adaptarlo a Uruguay.
Cortesía, Hospital Italiano de Buenos Aires
19
Sistema de información epidemiológico-contable
En virtud de las características de las Instituciones de la FEMI y en la realidad
en que se encuentran, la visión integrada de la información (poblacional,
asistencial y económico-financiera) es un elemento clave para la toma de
decisiones. En consecuencia, la disponibilidad de información fidedigna y
actualizada es la base para todo sistema gerencial. La recopilación de la
información de las distintas instituciones y su almacenamiento en un repositorio
integrado donde pueda accederse para distintos fines, corresponde a una
necesidad básica para la FEMI. La necesidad planteada es independiente a la
existencia de sistemas particulares o desarrollados a medida que disponga
cada una de las instituciones. Una característica de los sistemas informáticos
de las instituciones de FEMI es su gran diversidad, como consecuencia de
búsquedas individuales de soluciones a la gestión. La idea de desarrollar un
Sistema de Información gerencial Epidemiológico – Contable (SIEC) de la
FEMI, es tomar la información más relevante de cada sistema de las
instituciones, para integrarla en un modelo orientado al análisis de información
de-identificada.
Otra necesidad habitual de las Instituciones de FEMI corresponde a la
extracción de informes estadísticos para brindar a las autoridades u
organismos tales como el MSP (Sistema Nacional de Información y Metas
asistenciales), Instituto Nacional de Estadística y Fondo Nacional de Recursos.
En muchos casos las fuentes de información dentro de una misma institución
para este tipo de requerimiento son múltiples, y en consecuencia las
variaciones en las estadísticas pueden generan confusión y poca credibilidad.
La gran necesidad pasa a ser entonces la unificación de criterios y la
integración de fuentes de información para lograr los mejores resultados. La
generación de información de cada institución al SIEC ofrece la oportunidad de
consolidar e unificar criterios en la extracción de los datos, con el agregado de
poder acceder a un portal integrado del SIEC donde cada institución pueda
acceder a sus principales indicadores y analizar su información en el tiempo y
en comparación con la totalidad de las instituciones de la FEMI. Esta puesta en
perspectiva permitirá detectar oportunamente variaciones en el tiempo o con
respecto a valores medios de la Federación.
Con tal fin, el proyecto FEMI Salud Digital está desarrollando un SIEC (llamado
desde el punto de vista informático, sistema de data warehousing o de
inteligencia de negocios) basado, en una primera instancia, en la
información hoy recabada en las instituciones para el SINADI y las Metas
Asistenciales del MSP.
Actualmente, cada Institución integrante del sistema FEMI prepara y envía
rutinariamente un conjunto de datos e indicadores de la institución al SINADI
por un lado y otra información según las Metas Asistenciales propuestas y
exigidas por el MSP.
El conjunto de datos enviado al SINADI proporciona información asistencial
acerca de:
20









El conjunto de Beneficiarios
El acceso y la calidad de los cuidados médicos
La utilización de Servicios
Atención Ambulatoria
Atención en Internación
Atención en el Centro Quirúrgico y Partos
Servicios de Diagnóstico y Tratamientos
Consumo de Medicamentos
Otros
Así como también información financiera:
 Ingresos operativos
 Costos de los servicios
 Gastos de Administración y Ventas
 Resultados
 Otros
Por otra parte, y según el Contrato de Gestión que la Junta Nacional de Salud
(JUNASA) firmó con cada una de las instituciones, se han definido
determinadas metas asistenciales. Dichas metas “obligan” de alguna manera a
las instituciones a reportar al MSP información acerca de la salud de la mujer
(según realización de Papanicolaou y mamografías), del embarazo y parto, del
recién nacido y su control durante el primer año de vida. En los últimos meses,
fueron planteadas además las metas “Capacitación de recursos humanos” y
“Médico de referencia”. La meta de capacitación propone que el prestador
deberá incorporar actividades de capacitación permanente (con un mínimo de
24 has semestrales) en la gestión clínica y administrativa, como estrategia para
mejorar la calidad de la atención (según art. 33 del contrato de gestión). La de
“médico de referencia” por su parte, propone fomentar “un proceso basado en
un vínculo longitudinal de los usuarios con un equipo de salud de referencia” y
se mide a través del porcentaje de usuarios que tienen un médico de referencia
(medido en etapas graduales, según franjas etáreas definidas hasta alcanzar el
100%).
Eventualmente, existirán otros indicadores en relación al monitoreo de
enfermedades prevalentes en el Uruguay y con la intención facilitar en las
instituciones de FEMI, medidas de prevención secundaria para las mismas. Se
trata fundamentalmente de la hipertensión arterial, diabetes y patologías
oncológicas. Para ello será por lo tanto necesario evaluar la factibilidad de
recolección de esta información hasta tanto se cuente con una HCE en el área
ambulatoria.
El valor agregado de este producto consiste en poner a disposición
información oportuna a la hora de tomar decisiones institucionales y
federales. Por otra parte, la participación en este trabajo de técnicos de la
FEMI permitirá tomar en consideración indicadores atinentes a las necesidades
de las propias instituciones, además de las necesidades de FEMI en su
conjunto.
21
Algunas preguntas frecuentes
Como todo cambio grande, la incorporación de la HCE genera incertidumbre en
los usuarios futuros y en general en toda la institución. Vamos a responder
algunas de las preguntas frecuentes. La Unidad de Coordinación de su
Institución también está a disposición para aclarar estos y otros puntos.
Pregunta: ¿Cómo va a ser el orden de la implantación de la HCE? ¿Y los
plazos?
Respuesta: Se prevé implantar la historia clínica electrónica de Emergencia,
incluyendo indicaciones médicas, durante el año 2010 en las Instituciones
designadas como Piloto por las Autoridades de FEMI (AMECOM, CAMEC,
COMEF, GREMEDA y Sanatorio Americano). Los siguientes módulos a
implantarse serán Alta de Internación y Ambulatorio, entre 2010 y 2011.
Los sistemas serán usados por médicos, enfermería, administrativos y otros
profesionales y técnicos.
El Centro de Asistencia Informática a las Instituciones (CAII), que está siendo
creado en FEMI a instancia del Proyecto FEMI Salud Digital, asistirá a las
instituciones no piloto a instalar los módulos del sistema de HCE o a
integrarse a los sistemas federales si ya tiene y decide seguir usando su propio
sistema de HCE.
En cualquier caso, institución Piloto o no Piloto que tenga ya o no tenga una
HCE, hay una serie de funcionalidades federales a las cuales podrá acceder
en breve: un ejemplo es el servicio federal de autorizaciones. Para ello, cada
institución deberá transitar por un proceso de alineación en varios ámbitos:
- estandarización y documentación de procesos médicos,
- uso de estándares de identificación, codificación y comunicación
comunes,
- personal e infraestructura informática,
- otros
Este proceso habitualmente lleva entre uno y dos años. Por ello, las
Instituciones Piloto, en las cuales el sistema será implantado en primera
instancia tal como fue previsto en el proyecto aprobado por el BID, deben
transitar un proceso de ajuste más rápido que las demás instituciones.
Pregunta: ¿Cómo va a funcionar la HCE?
Respuesta: Se va a contar con una computadora en el lugar de atención
(consultorio, Emergencia, etc.), en el cual cada usuario registrará por sí
mismo los datos en el sistema. No se usará dictado y desgrabación, ni
ningún otro profesional o técnico hará de intermediario entre el médico y el
sistema. Se involucrará en las definiciones, y se capacitará y asistirá a los
22
usuarios en los primeros tiempos de uso del sistema, para que se contemplen
sus necesidades y estén adecuadamente preparados para el uso de los
sistemas y los nuevos procesos. A la Empresa proveedora se le requerirá una
interfaz de usuario lo más sencilla posible, de tal forma de simplificar el uso.
Pregunta: ¿Dónde funciona esto, de verdad?
Respuesta: En países como Inglaterra todos los médicos generales ingresan la
información en sistemas informáticos durante la consulta. En Uruguay, hay
instituciones que lo están usando desde hace algunos años, como SEMM, la
Sociedad Médico-Quirúrgica de Salto o el BPS. De aquí a pocos años, va a ser
inevitablemente una realidad para todos los médicos en todas las instituciones
del país.
Pregunta: ¿Cómo se hace para usar el PC en una consulta de 10 o 15
minutos? La informática parece enlentecer la duración de la consulta,
especialmente si no tengo práctica en el uso del PC.
Respuesta: Es cierto que, al principio, la consulta lleva más tiempo que antes,
hasta que uno se habitúa al sistema informático y su uso, especialmente si uno
no es un usuario avezado de la informática. Esto será tomado en cuenta en la
implantación del sistema.
Pregunta: ¿La informática no afecta la relación médico-paciente? El
médico quizás mire y se dedique al PC en vez de mirar al paciente, etc.
Respuesta: Si la computadora y la pantalla plana están bien ubicadas, y el
médico ha pasado el período de adaptación inicial, la relación médicopaciente depende, como siempre, de las personas y no de que haya o no
una computadora.
Pregunta: ¿La codificación no es algo de registros médicos? Los médicos
no queremos ni sabemos hacerla.
Respuesta: Estamos de acuerdo. Por ello, el Proyecto FEMI Salud Digital está
incorporando servicios terminológicos, para que este proceso de codificación
se haga bien, pero en forma casi automática o automática, sin que el
profesional de la Salud se sobrecargue.
Pregunta: ¿Qué pasa con la historia clínica en papel? ¿Como es durante el
comienzo y cómo será al final?
Respuesta: Durante un tiempo van a coexistir inevitablemente el papel y la
HCE, pero a mediano plazo se busca ir eliminando el papel de las distintas
áreas (Emergencia, Ambulatorio y finalmente Internación).
23
Pregunta: ¿Puedo evitar usar la HCE? ¿Es obligatorio su uso?
Respuesta: Luego de un período inicial de adaptación, su uso será obligatorio,
formando parte de los procesos rutinarios de registro de la atención médica, en
las áreas donde se vaya incorporando.
Pregunta: ¿Qué hacemos si el sistema se cae?
Respuesta: Este tipo de sistemas son de “misión crítica”, previendo que
funcionen casi ininterrumpidamente las 24 horas los 365 días del año. Si
existen problemas locales (PC, monitor, impresora), se preverá un mecanismo
de soporte. El funcionamiento será vía Web, pudiendo usar otro PC.
De todas maneras, existirán los llamados “planes de contingencia”, que
definirán exactamente qué hacer si existe un problema; igual que en los
sistemas bancarios u otros sistemas de uso general.
24
En conclusión: ¿por qué usar una historia clínica
electrónica?
En este capítulo se analizan tendencias en la aplicación de las nuevas
tecnologías de la información y las comunicaciones para abordar deficiencias
de los sistemas actuales de salud.
Algunos problemas en la atención de la Salud en Uruguay y el
mundo:
Los problemas aquí listados existen en nuestro país, pero no son exclusivos del
Uruguay:
1. Mala integración entre los distintos niveles de atención médica. Existen
dificultades en la integración de la información y la comunicación en un
mismo nivel y entre los distintos niveles de atención. Por ejemplo, el
médico de primer nivel tiene dificultad para saber qué pasa con sus
pacientes al consultar con especialistas y durante episodios de
internación; y viceversa, al internar un paciente se desconoce el detalle
de los antecedentes de ese paciente, tratado hasta entonces por su
médico de cabecera.
2. Pocos incentivos para los médicos del primer nivel. Existen pocos
incentivos para trabajar en el primer nivel, donde los sueldos son más
bajos, la capacidad de decisión está muy acotada (por ejemplo, los
fármacos y procedimientos que pueden indicar), se trabaja en forma
aislada, existen pocos eventos de educación médica continua dirigidos a
esta población de médicos, entre otros. Esto ocurre a pesar de que se
ha demostrado en los países desarrollados que un fortalecimiento del
primer nivel de atención produce mejores resultados clínicos, a menor
costo, y con mayor satisfacción de los pacientes; en comparación con
una medicina fragmentada por subespecialistas. Este hecho es
independiente del sistema de cobertura médica (financiamiento público,
como Canadá o Inglaterra, u organizaciones privadas en Estados
Unidos). Pero para que este impulso del médico del primer nivel sea
posible, tiene que fortalecerse su rol en las organizaciones donde
trabaja, para lo cual es a su vez imprescindible que tenga acceso al
conocimiento científico actualizado.
3. Inadecuada transferencia del conocimiento científico a la práctica. Existe
una dificultad en transferir los conocimientos científicos nuevos a la
práctica médica habitual; esto ha sido demostrado reiteradamente en
diversas situaciones clínicas.
4. Manejo compartimentado de las patologías crónicas. La medicina
orientada a los episodios de enfermedad no es adecuada para el manejo
de las patologías crónicas, donde debe existir un enfoque sistémico,
preventivo y de educación del paciente y su familia.
5. Insuficiente involucramiento de los pacientes. Relacionado con el tema
anterior, no existe, salvo en un grupo reducido de pacientes con
25
patologías crónicas, un involucramiento de los mismos en el manejo de
su enfermedad, que redunde en un mejor tratamiento y pronóstico.
6. Sistemas de salud proclives a errores e ineficiencias. Como fue
señalado, los sistemas de salud no están diseñados para evitar el
previsible error humano.
A partir de estas problemáticas, se plantea la siguiente imagen objetivo:
 Integración de los distintos niveles de atención médica
 Fortalecimiento del primer nivel de atención
 Decisiones clínicas eficientes, basadas en la evidencia científica
disponible, adaptada a la realidad local
 Adecuado manejo de las patologías crónicas
 Mayor involucramiento de los pacientes
 Sistemas de salud menos proclives a errores e ineficiencias
Estrategias para abordar las problemáticas mencionadas
Existen diversas estrategias para solucionar las problemáticas mencionadas.
Muchas de ellas no tienen relación con aspectos tecnológicos, sino con
decisiones políticas de las autoridades sanitarias o instituciones (incentivo a los
médicos del primer nivel, universalización de la educación médica continua
para este segmento de los médicos, estrategias para integrar los distintos
niveles de atención, etc.), o decisiones gerenciales (por ejemplo, rediseño de
sistemas para que sean menos vulnerables a los errores). Sin embargo, es
imposible no mencionar algunas herramientas informáticas para abordar cada
uno de estos problemas, que se deben integrar a las diversas estrategias a
aplicar.
Señalaremos algunas tendencias mundiales en la aplicación de herramientas
informáticas con estos objetivos:
1. Información y comunicación apoyada en medios telemáticos. Permite,
entre otros, compartir la historia clínica por diferentes profesionales de la
salud que atienden a un mismo paciente en diferentes lugares, luego de
tomar los recaudos respecto a la confidencialidad; e integrar apoyo a la
toma de decisiones individuales.
Asimismo, la comunicación entre instituciones, profesionales y con
pacientes por medios electrónicos es cada vez mayor. Finalmente, el
acceso remoto a la información clínica por parte del médico se ve
facilitado por las nuevas tecnologías.
2. Procesos estandarizados con sistemas informáticos, diseñados para
evitar errores. La estandarización de los procedimientos y la toma de
decisiones a través de sistemas informáticos es una estrategia definida
para la prevención de los errores en el proceso de atención médica.
3. Traducción del conocimiento: De la evidencia a la práctica. Existe una
preocupación creciente por esta dificultad en transferir o traducir el
26
conocimiento científico a la práctica clínica, lo cual puede ser facilitado
por las nuevas tecnologías de la información.
Entonces, existen diversas estrategias basadas en las nuevas tecnologías de la
información y comunicaciones que permiten abordar una serie de grandes
problemas de los sistemas de salud actuales. Estas estrategias tienen diversas
barreras, donde – en el momento actual – se destacan el costo de inversión y
mantenimiento, la fragmentación del trabajo médico con el multiempleo y la
necesidad de avanzar en una política de estado a nivel nacional, donde se
apliquen incentivos para la adopción de tecnología, como en Australia, y se
continúen definiendo estándares para que los sistemas informáticos puedan
“conversar” entre sí.
A pesar de las dificultades actuales, debemos recordar que lo que parecía casi
imposible hace una década, existe en forma rutinaria en nuestro medio.
En conclusión, es posible mejorar la calidad de la atención con el apoyo
de sistemas informáticos para las áreas clínicas. Para ello, es necesario
un arduo proceso de cambio inicial, por el cual ya pasaron muchos países
e instituciones de países desarrollados y en vías de desarrollo, en los que
la informática llegó para quedarse.
¿Cómo podría haber sido la atención?
Naturalmente, la tecnología no es la panacea que protege de todos los males,
pero hay algunos aspectos, como son el acceso a la información clínica de
forma remota, la legibilidad de las indicaciones médicas o la prevención de
errores en la entrega de fármacos a través del uso de códigos de barras, que
claramente mejoran con la informatización.
Caso 1
La Sra. LL tiene 47 años, reside en Rosario, Departamento de Colonia, y se
encuentra de vacaciones en Maldonado. Consulta en Sanatorio Cantegril por
un dolor precordial opresivo de 15 minutos de duración, que aparece en el
reposo y cede espontáneamente; relata haberse realizado un cateterismo
cardíaco en Sanatorio Americano hace un año pero no recuerda el resultado.
Como otros antecedentes personales, es hipertensa y ex fumadora, medicada
con enalapril 10 mg/día. Niega otros factores de riesgo vascular. El examen
físico es normal y el ECG no muestra alteraciones patológicas.
Luego de acceder a la HCE de la paciente, el médico visualiza el resultado del
cateterismo cardíaco realizado en Sanatorio Americano, que es normal. En esa
oportunidad, había consultado por un dolor de similares características al
actual.
27
Caso 2
La Señora NN, paciente oncológica recibe indicación de su oncólogo tratante
de administrar FILGEN, una ampolla s/c por día, total tres, posterior a un
tratamiento de quimioterapia.
La paciente concurre al servicio de farmacia a retirar la medicación, indicada
directamente a través del sistema informático. En el servicio de farmacia se
entrega la medicación indicada por el médico, luego de darla de baja del stock
a través del código de barras que posee la misma.
Una vez entregada la medicación a la paciente, ésta se traslada al servicio de
Policlínica de inyectables para recibir la primera dosis.
Agradecimientos
El Proyecto FEMI Salud Digital agradece el apoyo del Banco Interamericano de
Desarrollo, a través del proyecto FOMIN ATN/ME-10681-UR. Asimismo,
agradece el apoyo en las actividades educativas que ha brindado el Hospital
Italiano de Buenos Aires. Finalmente, agradece a la Sociedad Norteamericana
de Informática Médica, AMIA, por permitir inspirar algunos segmentos de este
manual en el texto del “Digital Patient Record Certification”.
28
Bibliografía
(completar)
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