a. Técnica de la safenectomía interna.

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TECNICA QUIRURGICA DE LA SAFENECTOMIA INTERNA AMBULATORIA
Dr. Enrique G. Bertranou
(setiembre de 1993, revisada: julio de 1999)
Baño con antiséptico iodado jabonoso en el domicilio del paciente la madrugada de la operación.
Rasurado de la ingle correspondiente durante el baño.
Ingreso al hospital a las 07.00 horas munido de 1 par de pantuflas, 2 vendas elásticas de 3 metros de largo
cada una y la autrorización para la cirugía debidamente firmada.
Ingreso a la Unidad de Cirugía Ambulatoria, colocación de camisolín, marcado cuidadoso con el paciente de
pie, de los trayectos venosos a extirpar.
Ingreso al quirófano, instalación de monitoreo y realización de bloqueo peridural.
Colocación de banda angosta de goma alrededor del empeine (3 vueltas) para mantener elevado el
miembro a operar, pendiendo de aparejo adecuado.
Desinfección de todo el miembro, ingle, genitales externos y tercio inferior de abdomen, con solución no
jabonosa de iodo en 3 aplicaciones sucesivas.
Preparación de los campos: plástico estéril y sábana por debajo del miembro, taparrabo, campo 90 x 90 en
triángulo para recibir y envolver el pié, retiro de la banda de goma, (alternativa: guantes quirúrgicos en
dedos y empeine cuando se trate de varices del tobillo), sábana superior por encima de la ingle, 2 sábanas
laterales.
Incisión de 4 cm. a partir del borde interno de la arteria femoral común y hacia adentro, directamente sobre
el pliegue de la ingle.
Se continúa con bisturí hasta cortar la fascia superficialis que a ese nivel es fácilmente visible.
Con ambos índices se realiza divulsión de la grasa inguinal delicadamente, hasta visualizar alguna vena
voluminosa, tratando de no lesionar ganglios, ni la pequeña arteria pudenda que frecuentemente abraza el
cayado de la safena.
Colocación del separador autostático.
Si la vena visualizada es colateral de la safena interna, su disección permitirá llegar fácilmente a ella. Si se
trata de la safena, tanto mejor.
Disección de la safena con tijera de Metzenbaum cerrada. Pasaje de banda elástica alrededor, ejerciendo
tracción sobre ella para permitir disección de las colaterales.
Disección de las colaterales de la safena interna que teóricamente son: circunfleja ilíaca, subcutánea
abdominal y pudenda interna. Ligadura distal y proximal de las mismas con nylon polifilamenteo 60.
Recordar que las variedades anatómicas en esta región son innumerables.
Liberación total del cayado de la safena hasta su desembocadura en la vena femoral común. Desde la
incisión cutánea hasta este último paso, deben transcurrir no más de 15 minutos.
Colocación de gasa húmeda en la herida.
Posición de Trendelenburg acentuada.
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Incisión longitudinal de 1,5 cm. sobre la safena a nivel del maléolo interno.
Disección del tejido alrededor de la safena (lejos de ella para no herir el nervio safeno interno) con pinza
hemostática fina, llegando hasta el periostio de la tibia. Enganche del paquete de la vena y el nervio safeno
con hemostática fina.
Realizando movimientos de lanzadera, disecar el paquete para aislar cuidadosamente el nervio safeno en la
mayor longitud posible. La vena debe quedar perfectamente aislada.
Ligadura distal de la safena (y de sus colaterales si las hubiere), con nylon 40, manteniendo los cabos bajo
tensión con pinza hemostática fuerte ajustada al campo del pié.
Colocación de ligadura de nylon 40 sin atar, alrededor de la safena proximalmente, para controlar el
sangrado cuando se realice la sección de la misma.
Sección transversal pequeña de la safena con bisturí.
Pasaje en sentido cefálico de pinza hemostática fina cerrada en la safena hasta más o menos 2 cm.,
retirándola semiabierta para lograr dilatación del vaso (2 veces).
Pasaje del fleboextractor flexible descartable en sentido cefálico, controlando el sangrado con ligadura
proximal. Mientras una mano introduce el fleboextractor delicadamente y con movimientos suaves de
rotación, los dedos de la otra lo van guiando para favorecer su progresión. Una vez sobrepasado el nivel de
la perforante de Hunter, la mano exploradora retira la gasa de la herida inguinal, y controlará la llegada del
fleboextractor, para evitar la lesión del cayado o de la vena femoral. Una vez palpada la oliva del
fleboextractor en el cayado, se retira el mismo 3 cm.
Clampeo del cayado de la safena a 1 cm. por encima de su desembocadura en la fena femoral, con pinza
hemostática fuerte. Colocación de otra hemostática distalmente. Sección del cayado entre ambas pinzas.
Tener en cuenta que a partir de este paso el retorno venoso por la safena estará interrumpido y en
consecuencia, el sangrado de las colaterales de la safena que se producirá al realizar la flebectomía
segmentaria, será mucho mayor que lo habitual para esa técnica. Es necesario trabajar rápidamente, sin
hesitaciones y controlando el eventual sangrado en base a los dos aliados de la cirugía venosa: la elevación
del miembro y la compresión.
Ligadura por transficción del muñón del cayado con nylon 40, a 0,5 cm. de la desembocadura. Otra ligadura
simple, inmediatamente por debajo de la primera, es ajustada.
Pasaje del fleboextractor y control del sangrado del cabo distal de la safena con ligadura alrededor del
mismo.
Tomando con una mano la vena safena con el fleboextractor en su interior, se tracciona fuertemente sobre
los mismos en sentido cefálico, mientras el dedo índice diseca distalmente la safena tratando de encontrar
la vena anastomótica magna, que será ligada distalmente, es decir el cabo que queda.
Elección de la campana del fleboextractor (siempre tender a elegir la más pequeña).
Disección cuidadosa de la safena a nivel maleolar en sentido cefálico, para separar de ella el nervio safeno
en la mayor longitud posible.
Alojamiento de la campana en la herida maleolar.
Ligadura de la safena al fleboextractor con nylon 40, en número de 3, colocándolas progresivamente en
sentido cefálico y separadas una de otra por 2 mm., para facilitar, en caso de safenas voluminosas, su
invaginación en dedo de guante.
Sección de la safena, distal a la campana.
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Fleboextracción corta (no más de 10 cm.)
Sutura de la herida maleolar con nylon polifilamento 60 dejando los cabos largos.
Realización de flebectomía segmentaria rápida con incisiones de 3 mm. y con ayuda de ganchillo 9, según
técnica descripta en video realizado en 1991.
Aplicación de vendaje ajustado centrípeto con venda de goma estéril de 10 cm. de ancho.
Realización sucesivamente de fleboextracciones de más o menos 10 cm. seguidas de flebectomías
segmentarias y vendaje de goma centrípeto.
Una vez a nivel de la perforante de Hunter, se realiza el resto de la fleboextracción hasta completarla,
controlando que la safena fue extraída en su totalidad. Si asi no fuera, deberá extraerse con la ayuda de
pequeñas incisiones.
Desde el momento en que se completa la fleboextracción un ayudante colocado del lado de la ingle
operada, debe realizar intensa compresión del trayecto de la safena en el muslo, con 8 dedos sobre el lecho
de la misma y los pulgares en oposición. Cada 3 minutos se exprimirá el lecho de la safena de manera
centrípeta para vaciar el eventual sangrado en la herida inguinal.
Previo lavado con suero a presión (jeringa) a través de la herida inguinal del lecho de la safena, cierre de la
misma con catgut en el celular subcutáneo y nylon 60 en la piel con puntos separados de Donatti, dejando
los cabos largos.
Se coloca el miembro en la posición de comienzo de operación, pendiendo de aparejo enganchado en pinza
de campo que envuelve el pié. En caso de haber utilizado guantes quirúrgicos para aislar el pié, el miembro
deberá ser sostenido en posición elevada por un ayudante.
Se deshace el vendaje de goma estéril.
Se lava el miembro con solución no jabonosa de iodo. Se controla que las pequeñas heridas de flebectomía
segmentaria coapten bien, sin tejidos interpuestos entre sus labios. Puede utilizarse bandas autoadhesivas
estériles.
Vendaje de gasa enrollada estéril de 15 cm. de ancho, cuidando de no dejar falsos pliegues y
confeccionando una curación estéril no ajustada que amortigue la compresión de la venda elástica de
algodón. El espesor del vendaje resultará de alrededor de 10 vueltas al miembro. Vendaje con 2 vendas
elásticas de algodón de 10 cm. de ancho y 3 metros de largo. Con la primera se realiza una vuelta al
empeine más allá del hueso del juanete. Luego se lleva la venda al tobillo dejando el talón libre. Una vez
realizada una vuelta en el tobillo, se vuelve al pie en forma de 8 para reforzar la compresión a ese nivel.
Luego se lleva nuevamente la venda al tobillo dejando el talón libre. A partir del tobillo la venda se enrolla
dejando 2 ½ centímetros (el espesor de un dedo pulgar) entre vuelta y vuelta hasta llegar al pliegue de la
rodilla. Con la segunda venda se comienza en el lugar donde terminó la primera y se asciende hasta la
ingle, comprimiendo un rodillo de gasa de 30 cm. de largo y 4 cm de diámetro, que ocupará el lecho de la
safena en el muslo. Ambos vendajes deberán estar muy ajustados, aprovechando la analgesia del bloqueo
peridural y teniendo en cuenta que podrán ser descomprimidos en la habitación si fuera necesario.
Curación plana en la herida inguinal.
Banda de tela adhesiva de 6 cm. de ancho y 30 cm. de largo, comprimiendo la herida inguinal.
Traslado a la Unidad de Cirugía Ambulatoria con el miembro elevado y solución dextrosada al 5% a 14
gotas por minuto.
En la habitación: cama elevada 15 cm. y 2 almohadas bajo el miembro. Alentar movimientos de tobillo y
dedos del pié.
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A las 11.00, analgésico endovenoso. A mediodía, dieta líquida si es tolerada, con el consecuente retiro de la
perfusión endovenosa. A las 16.00, analgésico por via oral.
El paciente permanece en la cama hasta las 18.00, cuando en presencia del cirujano, quien constatará la
ausencia de hematomas, dejará la cama para dirigirse al baño. Se controlará el buen estado del paciente, la
ausencia de lipotimia y náuseas, la marcha adecuada y la ausencia de dolor importante.
De vuelta a la cama, el cirujano deshacerá el vendaje elástico y lo volverá a realizar menos ajustado,
retirando el rodillo del muslo. Retirará también la tela adhesiva compresiva sobre la herida inguinal.
Alta con indicaciones según protocolo especialmente preparado.
PRIMERA ALTERNATIVA DE LA TECNICA:
En el caso de existir várices en dorso del pié y tobillo, antes de proceder a la incisión maleolar, se realiza la
flebectomía segmentaria de todos los paquetes, con ligadura distal de las venas y las perforantes si las
hubiere, seguidas de vendaje centrípeto con venda de goma estéril de 5 cm. de ancho.
SEGUNDA ALTERNATIVA DE LA TECNICA:
En el caso de que el fleboextractor no progrese libremente hasta la ingle, se realiza una pequeña incisión
longitudinal de 1 cm. en el lugar donde se detuvo. Se exterioriza la vena, se secciona, se realiza la
fleboextracción como indicado más arriba y se coloca el fleboextractor en el tramo proximal de la safena,
procediendo de manera similar a lo realizado en la incisión maleolar.
TERCERA ALTERNATIVA DE LA TECNICA:
Cuando en cualquier segmento de la vena safena, el fleboextractor no pueda progresar en sentido cefálico,
se realiza pequeña incisión longitudinal de 1 cm. en el trayecto de la safena unos 20 a 30 cm. en sentido
cefálico, se la diseca y se introduce el fleboextractor en sentido caudal. En el caso del muslo, se lo introduce
en el cayado e la safena.
CUARTA ALTERNATIVA DE LA TECNICA:
Cuando al retirar el fleboextractor se constata que no se extrajo la totalidad de la vena, se deberá extraer la
misma según técnica de la flebectomía segmentaria.