Quistes Maxilofaciales TTO quirúrgico

15 julio 2003
Clase n° 3
QUISTES OSEOS MAXILOFACIALES
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Lo mas importante respecto al diagnostico de la lesiones óseas maxilofaciales es que debemos
complementar la clínica con la imagenología, histopatología, los exámenes de laboratorio, y hacer
el seguimiento de los quistes.
Una vez que uno recibe el quiste y hace el diagnostico, no vamos a poder tener la certeza de que
el proceso se resolvió si no tenemos un seguimiento del quiste que incluso puede ser de hasta 5
años, como en el caso del Quetaroquiste.
Dentro de la clasificación de las lesiones maxilofaciales las mas frecuentes son (en orden):






Lesiones Inflamatorias de origen Odontogénico
Quistes Odontogénicos
Tumores Odontogénicos
Tumores Benignos No Odontogénicos
Enfermedades Mandibulares Metabólicas y Genéticas
Neoplasias Malignas Odontogénicas
Las dos primeras son las que con mayor frecuencia vamos a observar.
CLASIFICACIÓN QUISTES OSEOS DE LOS MAXILARES OMS (1992)
A)
B)
C)
D)
Quistes del desarrollo odontogénicos
Quistes del desarrollo no odontogénico
Quiste inflamatorio odontogénico
Pseudoquistes: Quiste óseo simple, solitario, traumático o hemorrágico
Quiste óseo aneurismatico
A) QUISTES DEL DESARROLLO : QUISTES EPITELIALES ODONTOGENICOS
 Quiste Gingival del lactante
 Queratoquiste Odontogénico
 Quiste Dentígero
 Quiste de Erupción
 Quiste Periodontal lateral
 Quiste Gingival del adulto
 Quiste Odontogénico glandular
1
B) QUISTES DEL DESARROLLO: NO ODONTOGÉNICOS
 Quiste del Conducto nasopalatino
 Quiste Nasolabial (nasoalveolar)
C)





QUISTES INFLAMATORIOS
Quiste Radicular
Quiste Apical y Lateral
Quiste Residual
Quiste Paradental
Quiste Folicular inflamatorio
DEFINICON DE QUISTE: Cavidad patológica rodeada de una pared o cápsula bien definida que
lo separa del tejido adyacente, recubierta por epitelio con material fluido o semifluido.
C: Capsula E: Epitelio L:Luz
PATOGENESIS (CRECIMIENTO QUISTICO)
1. Crecimiento mural : Esto se genera a través de un crecimiento mural por la multiplicación de
células epiteliales a nivel de lo que es la pared medial de la cápsula.
2. Osmosis (distensión por fluidos): La necrosis de los tejidos al interior del quiste va a generar
alteraciones en las presiones oncóticas, lo que provoca un ingreso de fluido al interior del
quiste, lo que por osmosis se distiende y va creciendo.
3. Factores reabsorventes del hueso (act.enz.): se relaciona con la actividad enzimática, con
las prostaglandinas, y muchas otras encimas que se relacionan con la osteolisis que se genera
alrededor de la lesión quistica.
Dependiendo de las células que vayan a ser estimuladas para que proliferen y se generen los
quistes, hay células que pueden ser:
-
Restos epiteliales de Malassez
Epitelio reducido del órgano del esmalte
Remanentes de la lamina dental
Lamina basal del epitelio oral
2
CLASIFICACIÓN HISTOGENÉTICA
Según el tipo de epitelio que sea estimulado para desarrollar la lesión quistica tendremos la
clasificación que nos dará las diferencias y características de cada uno.
Quistes derivados de los restos de Malassez.
Quiste periapical
Quistes derivados del epitelio reducido del esmalte.
Quiste Dentígero
Quiste de Erupción
Quistes derivados de la lámina dental ( restos de Serres )
Queratoquiste Odontógeno
Quiste Periodontal Lateral
Quiste Gingival del Adulto
Quiste de la Lámina Dental del recién nacido
Quiste Odontógeno Glandular ( Quiste Sialoodontógeno )
CLASIFICACIONES GENERALES
Según la frecuncia:
Q. Dentigero 20%
Queratoquiste 10 – 12 %
Q. Periodontal Lateral 2%
Según edades:
1ª década: Quiste gingival del recién nacido
Quiste de erupción
2ª década: Queratoquiste
Quiste dentigero
3ª decada: Quiste periodontal lateral
Quiste sialoodontogenico
4ª decada: ------------5ª decada: Queratoquiste
Quiste gingival del adulto
Según sexo:
En hombres: Q.Q (2:1)
Q. Dentigero (1,6:1)
Q. periodontal lateral
Q. gingival
En Mujeres: Q. Erupcion (2:1)
3
Según la Ubicación:
A nivel mandibular (ángulo): QueratoQuiste odontogenico
En relación a terceros molares: Q. Dentigero
A nivel de premolares: Q. Inflamatorio – Q. Residual
Entre canino y PM: Q. Periodontal lateral
En zona anterior: Q.erupcion, Q. Gingival
Según la imagenología:
NEGATIVO
Q. erupción
Q. gingival (L/A)
UNILOCULAR
Q.Dentigero
Q. Periodontal lateral
MULTILOCULAR
Q. Botroideo
MIXTOS
Queratoquiste
Q.sialoodontogenico
INDICACION DE BIOPSIA
Una vez que uno ha determinado la presencia de un quiste y para ello además de relacionar la
clínica, la histopatológa, la imagenología, el diagnostico definitivo y certero lo dará la biopsia.
1. Para lesiónes de etiología poco clara al examen clínico.
2. La biopsia nos permitirá determinar:
 el diagnostico especifico, el grado de malignidad que tenga, podremos realizar
diagnósticos diferenciales con algunos tumores.
 También nos permite hacer un plan de tratamiento
 Dar un pronostico de la enfermedad.
 Nos permite dar una valoración del grado de invasión local en base a la excesiva celularidad o
protección de una cápsula, lo que es muy importante por que algunos quistes son mas agresivos
que otros y dependiendo de los tejidos que va comprometiendo el quiste es la orientación
quirúrgica que daremos para solucionar el problema.
 Además podemos valorar los resultados del tratamiento, cuales son las recurrencias que
presenta.
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La indicación de una biopsia nace una vez que se ha realizado una exhaustiva y acabado evaluación
clínica del enfermo: Historia clínica y una historia de la lesión.
Historia de la lesión: al momento de derivar al anatomopatólogo es importante especificar:








Duración
Principales dolencias
Dolor
Edema
Aumento de volúmen
Linfoadenopatía regional
Parestesia
Cambios (tamaño, grados)
En relación a la propia lesión: ver ciertas características clínicas como:








Textura
Consistencia
Color
Definición de contornos
Tamaño
Ubicación
Forma o configuración
Movilidad o fijación
Inflamación
Irradiación
Erosión o ulceración
Pulsación
Fluctuación
Linfoadenopatia regional
Cambios radiográficos.
TIPOS DE BIOPSIA:
1. Excisional: si es una lesión pequeña, con una clínica y radiografía compatible con algo clásico,
se prefiere hacer una biopsia excisional, como una quistectomia
2. Incisional: si es una lesión mas grande que compromete estructuras maxilares en forma mas
importante, donde no se realiza la enucleación completa de la lesión, sino donde se parte
haciendo una biopsia para ver de que se trata. En grandes lesiones quísticas de los maxilares
es muy importante ver cuanto es lo que debo tomar de la lesión. En lesiones óseas quisticas de
gran tamaño, o en defectos multiloculares, que han tenido un crecimiento rápido o avanzado,
es recomendable tener mas de una biopsia incisional de diferentes lugares, porque puede
ocurrir que haya una transformación de la lesión quistica hacia una lesión mas grave desde el
punto de vista histopatológico.
3. La aspiración(punción): frente a una cavidad osea que en una imagen radiológica y con algunos
antecedentes clínicos nos indiquen la presencia de una lesión vascular donde se indica la
aspiración con punción par ver que contenido se obtiene.
El 1% de las lesiones orales benignas resultan ser maligno en la biopsia y al examen microscópico.
Por lo tanto la biopsia es el único método para poder diagnosticar definitivamente los cambios
malignos.
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A)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
QUISTES DEL DESARROLLO : QUISTES EPITELIALES ODONTOGÉNICOS
Q. Gingival del lactante
Q. Erupción
Q. Gingival del adulto
Q. Periodontal lateral
Q. Odontogénico glandular
Q.Dentigero
Queratoquiste odontogénico
1) QUISTE GINGIVAL DEL LACTANTE
-
Cuando se presenta a nivel de las encías o en la mucosa media palatina se habla de quistes de
Epstein y cuando están en el paladar blando y duro se les llama nódulos de Bonn.
Histológicamente tiene una cubierta epitelial muy delgada y un gran componente de queratina.
A medida que el niño se desarrolla se soluciona, y no tiene ninguna implicancia de importancia.
2) QUISTE DE ERUPCION
-
Se da principalmente en niños
Es una alteración en el capuchón que rodea al diente que esta erupcionando.
Clínicamente se ve como una lesión amoratado y azulada
TRATAMIENTO: fenestración, haciendo una incisión que permita evacuar el liquido, para que
así el diente temporal pueda erupcionar.
3) QUISTE GINGIVAL DEL ADULTO
- Se encuentra en el tejido blando
- No da imagen radiografía
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-
Frecuencia baja (C
CREPO)
N=2616 quistes mandibulares
14 QGA (0.5%) 1958 – 1989
-
TRATAMIENTO: es la remoción del quiste a nivel de tejidos blandos
4)
-
QUISTE PERIODONTAL LATERAL
Frecuencia baja (N
N = 2616 quistes mandibulares
18 QPL (0.7%) 1973 – 1989)
Se encuentra frecuentemente a nivel de los premolares y en la región mandibular
La variedad uniquistico se da en un 45%
TRATAMIENTO es la enucleación quirúrgica, evitando el sacrificio del diente asociado
porque esta lesión tiene asociado dientes vitales.
Se origina del ligamento periodontal.
La variedad multiquistico que es de un 55% se llama quiste Botroideo
Siempre es importante tener un seguimiento
Su comportamiento es bastante mas agresivo
-
5) QUISTE ODONTOGENICO GLANDULAR
- Frecuencia muy baja
- Histológicamente se pueden ver proyecciones papilares, las estructuras ductales y las células
que contienen mucina.
-
TRATAMIENTO: Curetaje cuidados – enucleación quirúrgica esperando una recurrencia de un
0- 3% siempre y cuando tengamos un seguimiento de los casos en un promedio de 5 años (2 a
8 años) porque este quiste puede tener alguna connotaciones en cuanto a diagnósticos
diferenciales con algunos otras lesiones que son parecidas pero de connotación maligna.
6) QUISTE DENTGERO
-
Frecuencia dada principalmente a nivel del 3er molar
Se ve aumento de volumen, no doloroso
Radiografícamente se ve la lesión y se observan los tejidos circundantes.
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-
-
Puede ser una rx retroalveolar, donde se puede observar una imagen RL en relación a la
corona del diente que tiene características de un quiste dentigero.
TRATAMIENTO: curetaje de la cavidad, escisión de la lesión y pieza
Dx diferencial: quiste odontogenico adenomatoideo – queratoquiste
En el estudio histopatológico en algunos casos se han demostrado transformaciones malignas
hacia los ameloblastoma
Otro tipo de tratamiento por ej si tenemos un canino que este atrapado (2º en frecuencia) se
podría hacer la eliminación de la zona quistica (que puede ser una enucleación y curetaje)
dejando el diente en boca e ir controlando la erupción.(controles quirúrgicos y ortodoncicos
Caso: 3er molar que se encuentra parcialmente erupcionado, había aumento de volumen. Se
hace la enucleación de la lesión, y se observa destrucción de la tabla vestibular. se hace la
extracción del tercer molar con toda la lesión quistica que se encuentra en relación a la
corona del diente.
Siempre es importante considerar las barreras o márgenes biológicos de seguridad y cuando la
patología quistica comienza a sobrepasar dichas barreras, significa que el quiste es mas agresivo
y es así como la conducta quirúrgica va a ir variando, desde lo que puede ser la simple enucleación
de la lesión, la enucleación mas el curetaje de la lesión, la enucleación + curetaje + eliminación de
los tejidos periquisticos, e incluso se puede llegar a la resección en bloque.
Evolución y cuidados de la herida
Una vez que se ha eliminado el tejido quístico es importante determinar que es lo que se hará con
la cavidad osea que nos queda.
 Primero se hace una obliteración de los espacios muertos.
 Se cierra el tejido blando por planos
 Se deja un drenaje cuando hay producto serosanguinoliento que puedan colectarse en los
espacio profundos.
 Ojala cerrar primariamente la herida, siempre que el centro del defecto óseo este próximo a
tejidos bien vascularizados.
 Si la cavidad osea es mayor, se podría empacar los defectos óseos cuando el centro del
defecto esté lejano del tejido blando periférico o de hueso vital permitiendo la cicatrización
secundaria de la herida, y del tejido óseo.
 En algunos casos uno deja una gasa medicada en base por ej a kemicetina o gasas
yodoformadas y se van retirando lentamente. También se pueden poner apósitos compresivos
sobre la herido por al menos dos horas, eso es en relación a cualquier incisión que se ha
realizado para evitar edemas de la zona.
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8) QUERATOQUISTE
-
Se define como un quiste derivado de los restos de la lamina dental
Tiene un comportamiento quirúrgico similar a una neoplasia benigna
La multiplicación del epitelio es mucho mayor que cualquier otro quiste
Presenta quistes satélites
Hay una separación del epitelio respecto de la capa basal
Histológicamente presenta un revestimiento característico de 6 a 8 células de espesor y una
capa basal que se dispone en empalizada junto a una superficie de queratina arrugada.
-
La imagen histología es muy decidora, y si no presenta infección es muy fácil definir de que es
lo que se trata. Ya que cualquier quiste que se infecte cambia de inmediato la histología.
Radiologicamente puede ser uni o multilocular
Provoca rizalisis de las piezas
Desplaza a las piezas
Crece a través de la medula osea por eso que se describen bastante posteriores al inicio de la
lesión
Su desarrollo es en forma silenciosa, apagado
No abomba las tablas como el ameloblastoma que crece en forma transversal
Histológicamente puede presentar una zona ortoqueratinizada, o paraqueratinizada
Presenta empalizadas con núcleos cromatinicos
Se relaciona con un sindrome: SINDROME NEVOIDE BASOCELULAR
Para hablar del sindrome nevoide baso celular se definen criterios principales, y si se tiene 2
de ellos se dice que se tiene el síndrome o también se puede tener un criterio principal y dos
secundarios.
-
Criterios Principales (Características del síndrome)
Múltiples carcinomas de células basales en piel
Múltiples QQ en mandíbula
Calcificación de la hoz del cerebro
Pits en piel de palma de manos y axilar
Macrocefalia relativa (facie caracteristica)
Hipertelorismo
Dislocación de hombro (Anomalía de Sprengel)
Abombamiento frontal
Costillas bífidas
(80%)
(80%)
(65%)
(87%)
(50%)
(42%)
(11%)
(27%)
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Criterios secundarios:
Fisura labial o palatina
Deformación pectoral
Múltiples quistes epidermoides de la piel
Disqueratosis palmar y plantar
Fibromas ováricos
Otros: meduloblastoma, metacarpianos acortados
(5%)
(17%)
Caso clínico: La Familia Fuentes es representante del síndrome nevoide basocelular
José Fuentes: tiene aprox 65 años ha sido tratado de múltiples lesiones cancerigenas a nivel de la
piel.
Lo ultimo que le encontraron fue un queratoquiste en posición mandibular en la región del canino e
incisivos.
Tiene 2 hijos; Cesar que también esta siendo tratado por un queratoquiste en el maxilar superior
en relación al tercer molar.
Lo importante es que con estos caso se fueron aprendiendo cosas.
Caso: Síndrome del Carcinoma Nevoide de células basales (Cesar Fuentes)
 (08/04/85) Op. Quiste maxilomandibular 14 años
Curetaje del lecho operatorio
 (18/03/86)Quistectomía maxilar Izq.
Eliminación memb. quística y Dtes. 15 y 16 (en el interior)
Compromiso de Seno Maxilar
 (10/01/91) Quistectomía zona Dte.1
Quistectomía con eliminación de parte de la mucosa palatina
 (25/03/03)Quistectomía mandibular
Curetaje
Solución de Carnoy
En un comienzo las lesiones solo se trataban con curetaje por eso que los porcentajes de recidiva
de los queratoquistes antiguamente eran tan grandes casi 50 – 60 % de recidiva. Y hoy en día la
recidiva es de 3- 10 % ya que la conducta quirúrgica cambio. Pasando de un curetaje o una
enucleación a la aplicación de distintas soluciones que permiten disminuir la recurrencia de la
lesión.
Cuando los quistes van comprometiendo distintas situaciones biológicas, no solo destruyen la zona
osea sino que también pueden romper el periostio y los tejidos que van relacionándose.
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Por eso es importante cambiar las conductas quirúrgicas. Hoy en día es usada también la solución
de Carnoy.
La otra hermana Fuentes también tiene múltiples queratoquistes los que generalmente se dan
antes de los 20 años. En la zona osea se ve compromiso importante de cuerpo y ángulo.
Las mujeres que presentan este síndrome al ser autosómico dominante hace mas difícil la opción
de tener hijos ya que los hijos presentarían de igual forma el sindrome.
El tratamiento descompresivo de la lesión permite disminuir la lesión quistica lo que hace mas
fácil el procedimiento quirúrgico, ya que no es lo mismo dejar una gran cavidad osea con riesgo de
fractura patológica, a que a través de un tratamiento descompresivo achicar la lesión y después
tratar una lesión mas pequeña. Hoy en dia la mayoría de los tratamiento de queratoquistes cuando
comprometen una zona importante de los maxilares, se tratan primero con la descompresión
La descompresión permite una metaplasia del epitelio y al momento de operarlo tenemos un
epitelio mucho mas grueso.
Con una radiografía panorámica se puede hacer un buen estudio y se puede observar rizalisis del
diente, por lo que se confundió con ameloblastoma.
Se procede hacer una punción diagnostica. Los queratoquistes tiene menos del 4,8% de albúmina y
eso en un estudio elecroforetico es bastante fácil de determinar el porcentaje de proteínas que
hay y se puede hacer un diagnostico diferencial respecto de otros quistes que tiene mayor
cantidad de proteínas en su interior.
Además al hacer la punción diagnostica de los queratoquistes tienen un contenido liquido o
semilíquido amarillento que es muy característico.
PUNCION DIAGNOSTICA
Composición del fluido quístico C.Spinel JOPM 1995 24 170-176
Proteínas plasmáticas
Inmunoglobulinas G y M
Proteasas o Inhibidores
Queratina
(abundante en QQ, Q.Dentígero y radicular)
(aumentado en QQ)
(colagenasas activas o inactivas, peptidasas)
(Vimentinas – Desminas)
Queratina 19 Epitelio normal
Queratina 13 – 14 Epitelio cornificado
Marcadores malignos en epitelio de tumores
(aumenta con la infección)
Glicosaminoglicanos
Proteoglicanos
Glicoproteínas
Colágeno
Lípidos y colesterol
Proteína P53
Se expresa en células lesionadas como cáncer y QQ
Proteína S 100
Proliferación celular, mitosis en el epitelio del quiste
Antígenos de proliferación nuclear celular
Ac PC 10
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Al momento de hacer la biopsia es importante siempre tener presente de que región anatómica se
esta hablando, osea que tejidos vamos a tener que pasar y que músculos se verán involucrados en
el abordaje de la lesión.
Caso: se puede hacer una incisión que compromete la mucosa, se llega al periostio, luego se hace
el legrado de la lesión, si la lesión es de mayor tamaño tener cuidado con los nervios (en este caso
el mentoniano).luego se hace lavado y secado. Una vez que se tiene expuesta la lesión se procede
a eliminarla.
La lesión quistica mediante la osteolisis puede comprometer tanto el tejido óseo como al
periostio. Los conceptos de margen de seguridad dependen de que tejido ha sido comprometido y
que espacios anatómicos, para poder tener una adecuada conducta quirúrgica.
Para la biopsia de la lesión se puede colocar un tubo de drenaje que se atornilla con alambres para
posteriormente hacer un lavado continuo para disminuir el tamaño de la lesión y mejorar el
pronostico final. Todo el proceso se va controlando radiograficamente.
Cuando los tejidos están infectados para el patólogo es muy difícil determinar de que se trata,
entonces el patólogo deberá decir que no puede descartar la presencia de queratoquiste.
Caso: Leve aumento de volumen en relación a la tabla lingual ya que es la mas delgada. Con la rx
panorámica veremos un gran queratoquiste que compromete toda la zona del ángulo y rama
mandibular.
En el Tac en cortes axiles se puede observar la disrupción de la tabla osea lingual. En cortes
coronales se puede ver compromiso de mandíbula y rama.
IMAGENOLOGIA
Voorsmit (1984) TAC: Con esto se puede:
 Se pueden hacer mediciones precisas de la extensión de la lesión
 Localización exacta de áreas de perforación de la corteza
 Ver la distribución del tejido blando envuelto. Preserva los detalles
 Carece de superposición de imágenes
 Aumento selectivo de áreas de interés
 Alto grado de precisión
 Posibilidad de interpretación tridimensional
 Alto costo (relativo)
Caso:J Vargas (87 años)
Antecedentes generales:
HTA controlada
Marcapaso controlado
DM II control con dieta
Clínica (Marzo 2002)
Aumento de volumen blando, depresible, zona Dte. 27 hasta PM, asintomático, coloración violácea.
Radiología:
Radiolúcido multilocular
3.5 cm. diámetro mayor
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IC Cardiología
Paciente portador de marcapaso artificial
CF I
Asintomático del punto de vista CV
Ex. Físico con Soplo de Insuficiencia valvular aórtica leve
ECG con ritmo de marcapaso artificial
No hay contraindicaciones para operar
Administrar : (según escuela inglesa)
3gr de Amoxicilina Via oral 1 hr. Preoperatorio.
1.5mg 6 hr. Postop.
En el momento del procedimiento quirúrgico se realiza un fresado y un curetaje de la lesión, con
mucho cuidado de pasar a llevar los nervios, primero se realiza la enucleación quistica, luego la
eliminación de los tejidos comprometidos (en caso de fístulas) y curetaje y fresado para tener la
certeza de no dejar microquistes satélites.
Caso: Anatomia Patologica
Jorge Vargas (86 años)
Dg. Clínico: Quiste Mandibular
Macroscópico: Fragmento de saco quístico de 1.2 x 0.8 cm
Microscópico: Membrana quística revestida internamente por epitelio paraqueratinizado de pocas
capas. Con estrato basal en empalizada, tendencia al corrugamiento y separación de
la cápsula subyacente
Dg. Histopatológico: Queratoquiste Mandibular
El epitelio del queratoquiste puede ser paraqueratinizado u ortoquertatinisado siendo este ultimo
menos agresivo. La imagen es compatible con una lesión radiolucida, corticalizada multilocular.
Instrucciones al enfermo:
Dieta blanda
Evitar escupir
No enjuagarse
Restringir actividad física
Colutorios
Sugilacion: el hematoma se va a otras regiones
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Caso: Queratoquiste maxilar: Exodoncia del tercer molar con comunicación al seno maxilar que
no sana. Al momento de la operación se encuentra un tejido extraño que llegaba hasta la zona
pterigomaxilar, se manda a biopsia y se diagnostica un queratoquiste.
Se controla a los 6 meses y si nos encontramos con una masa corticalizada que compromete el
seno maxilar, esto era la recidiva del queratoquiste.
Los exámenes complementarios puede ser scanner (con sus diferentes cortes) reconstrucción
tridimensional
Cuando estamos interviniendo cerca de la bola adiposa de bichat debemos tener especial cuidado
ya que una mala maniobran podría comprometerla y complicar la cirugía.
COMPLICACIONES Y SU MANEJO
a) Dehiscencia de la herida:
 Irrigar con solución estéril para limpiar la herida del tejido necrótico y restos de alimentos
 Eliminar todo secuestro óseo que puedan ir apareciendo y tejido necrótico hasta el límite de
tejido sangrante
 Empaquetar con gasa cuando el tejido blando dehiscente exponga la cavidad ósea subyacente.
 Empacar con gasa iodoformada para obliterar los espacios muertos y promover la organización
de la herida.
 Retirar lentamente en un periodo de días
b)





Infección.
Remover la causa (hueso necrótico y tejido de granulación)
Realizar incisión y drenaje cuando esté indicado
Realizar cultivo y antibiograma
Iniciar régimen antibiótico
Controlar y evolucionar cercanamente
c)




Fracturas patológicas:
Reducir la fractura
Fijar la fractura
Estabilizar la mandíbula
Prevenir la infección
d)



Reconstrucción:
Aumentar el hueso alveolar con hueso autógeno o haloinjerto
Cerrar fístulas oroantrales
Realizar injerto óseo autógeno para defectos de continuidad y contornos deficientes.
14
RECURRENCIAS: Según diferentes estudios
 Voorsmit et al (1981)
Grupo1 (1959-1980)
Técnicas conservadoras enucleación pared quística cuidadosa
Recurrencia 14% en 20 años de control
Grupo2 (1970-1980) N=40
Enucleación
Escisión mucosa de perforaciones óseas
Solución de Carnoy Previo a la remoción
Recurrencia 3% en 10 años de control
 Niemeyer et al (1985)
N=62
Recurrencia relacionada con procedimiento operatoirio empleado
Control 6 años
> recurrencia con Quistotomía
 Forssel et al (1988)
Tratamientos antes de 1975 Recurrencia 50%
Tratamientos entre 1975-1980 Recurrencia 22%
 Forssel et al (1988)
N=75 N=63
Seguidos por 5-17 años (Prom. 8.3)
Recurrencia 43% (N=32)
N=67
Recurrencia a 1 año 3%
Recurrencia a 3 años 37%
 Brondum y Jensen (1991)
N=12
7 a 17 años de seguimiento
Quistotomía descompresiva
Quistectomía posterior
sin recurrencia
N=32
Quistectomía primaria
Recurrencia 25% (N=8)
El queratoquiste tiene un % de recurrencia que ha ido disminuyendo con los diferentes
tratamientos.Al aplicar la solución de Carnoy la renuencia es del 3% en 10 años de control
Lo importante del seguimiento es hacerlo a largo plazo
15
Porque recidiva el Queratoquistes
- Por la presencia de quistes satélites en la cápsula
- Por la fragilidad de la membrana quística
- La potencialidad de crecimiento del epitelio quistico
La recidiva se encontraría principalmente en relación a como se realiza la enucleacion de la lesión
INCIDENCIA, MÚLTIPLES PRESENTACIONES Y RECURRENCIA
AGRESIVOS MANDIBULARES (N=677 quistes en 651 enfermos)
DE
QUISTES
Quistes agresivos:
 Quistes con desarrollo de carcinomas
 Ameloblastoma Uniquístico
 Queratoquiste
 Quiste odontogénico calcificante
Tratamiento :
 Estudio preoperatorio cuidadoso
 Lesión sospechosa:
Escisión mucosa relacionada
Fijación del defecto sol. Carnoy
Resección Q. c/ des. carcinoma
 Largo período de seguimiento
Por ej: Si un queratoquiste ha pasado la barrera osea, ha pasado el periostio y contaminado los
tejidos de la mucosa se hace escisión de la mucosa, fijación de los tejidos con solución de Carnoy
y si se piensa del desarrollo de un lesión tumoral se tendría que hacer una resección. Y realizar
por largo tiempo un seguimiento
Solución de Carnoy: contiene:
 Alcohol al 100%
 Cloroformo
 Acido acetico glacial
 Cloruro ferrico
6 cc
3cc
1cc
1 gr
La preparación de la solución de Carnoy sirve solo para la cirugía porque después el alcohol se
evapora.
Brian L. Schmidt JOMS August 2002, Suppl 1 • Volume 60 • Number 8: se refiere a
 Enucleación y curetaje seguido del tratamiento de la cavidad eliminando los remanentes
epiteliales o quistes satélites,
 La estructura osea debe quedar intacta, porque se debe permitir la osteoconduccion para que
a través de la sangre y de los elementos que llegan por la vascularizacion puedan generar la
proliferación de tejido óseo.
16
Criocirugía
Se han aplicado otro tipos de elementos para hacer la eliminación de el epitelio que pudiera
quedar, como es la criocirugía que produce una:



Necrosis celular por formación de cristales de hielo generando daño intra y extracelular, más
alteraciones osmóticas y electrolíticas.
Mantiene estructura ósea inorgánica
Preserva función neurosensitiva
B) QUISTES DEL DESARROLLO NO ODONTOGENICOS
 Tiene una muy baja prevalencia
 Dentro de estos se encuentra el Naso Alveolar en el tejido óseo y el del Conducto
Nasopalatino que tiene que ver con la fusión de los mamelones y con restos epiteliales del
conducto.
 En este tipo de cirugías hay que tener en cuenta la arteria y vena nasopalatino por lo que
sangra mucho.
 Se realiza la enucleación, y tiene muy buen pronostico.
Q. Nasoalveolar
Q. Conducto nasopalatino
C) QUISTES INFLAMATORIOS
 Quiste Radicular (Apical y Lateral)
 Quiste Residual
 Quiste Paradental
 Quiste Folicular inflamatorio
Un 51% de los quistes de los maxilares recidivan
FRECUENCIA DE LOS QUISTES MAXILARES (1976-1996 CREPO)
TIPO
Q radicular
Q dentígero
Queratoquiste
N
1431
438
374
%
51,3
17,4
13,41
Q residual
Q Paradentario
Otros
TOTAL
369
87
23
2722
3,2
3,1
1,6
100,0
17
1)
-
QUISTE APICAL INFLAMATORIO
Se da en relación a un diente tratado endodonticamente
Se realiza la quistectomia y la apicectomia de la lesión
Se controla en el tiempo se observa recuperación del tejido osea de la zona
Tipos de colgajos al momento de acceder a una lesión quistica inflamatoria apical:
- Colgajos semilunar
- Colgajo trapezoidal
- Colgajo wasmund
- Colgajo crevicular
Hay distintas alternativas quirúrgicas para acceder a la lesión
ColgajoSemilunar Exteriorización Q. Apical Inflamatorio
La radiografía panorámica no sirve para la zona anterior, no da una buena imagen.
Al tener un diagnostico poco claro lo mas probable es que los tratamientos no sean los adecuados,
por eso es muy importante la historia clínica, ver la sintomatología, hacer percusión de los
dientes, buscar la causa precisa de que es lo que genera el problema.
3) QUISTE RESIDUAL:
-
En este tipo de quistes hay historia de extracciones antiguas
Se observa una lesión RL cortical izada, que compromete el maxilar superior
Se puede hacer punción para ver que contenido liquido se encuentra
Se hace una ventana de tejido óseo a nivel de la zona anterior
Gracias a la eliminación del contenido quístico se pudo establecer mejor la pared quistica
Se hace la enucleación de la lesión quistica
Luego se recoloca la tabla osea, se sutura y se controla.
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4) QUISTE PARADENTAL:
- Esta en relación a los terceros molares
- Baja incidencia.
5) QUISTE FOLICULAR INFLAMATORIO
-
Se considera una patología odontopediatrica
Importante es la presencia del molar temporal
Es la extensión del proceso inflamatorio del folículo de un PM intraoseo asociado
generalmente a molares temporales tratados endodonticamente
Frecuencia muy baja del 0,6%
D) PSEUDOQUISTES
1) EL QUISTE OSEO ANEURISMATICO
-
Se observa una cavidad con contenido sanguíneo
Puede haber células gigantes multinucleadas, lo que hace el dx diferencial
El TRATAMIENTO: curetaje de la lesión y legrado
Tiene un buen pronostico
Recurrencia del 20 – 50%
19
2)
-
QUISTE ÓSEO SIMPLE
Tiene distintos nombres: Q. Oseo traumático – Q óseo hemorrágico – Q. Oseo solitario
Hay antecedente de golpes en la zona
Festonea las raíces
Dientes vitales (dx diferencial)
Mas frecuente en la zona mandibular
No abomba las tablas
TRATAMIENTO: exploratorio, la cavidad se encuentra vacía con una cantidad de liquido
seroso o serosanguinoliento.
Biopsia confirmatoria
Con certeza diagnóstica conducta expectante en relación a su resolución espontánea.
Estudios:
Spontaneous bone regeneration after enucleation of large mandibular cysts:
A radiographic computed analysis of 27 consecutive cases
Resultados:
Curación sin problemas y llene espontáneo de las cavidades
Reducción: 12.34% después de 6 meses
43.46% después de 12 meses
81.30% después de 24 meses
El aumento de la densidad ósea fue de:
37% después de 6 meses
48.27%
después de 12 meses
91.01% después de 24 meses
Conclusiones:
 La regeneración ósea espontánea ocurre sin ayuda de injertos
 Permite procedimientos quirúrgicos simples, disminuye costos económicos y biológicos y
reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias.
 Para quistes pequeños esto es claro, para los mayores hay controversia (injerto autógeno,
alógeno o combinaciones de autógeno y aloplástico)
Para quistes pequeños se elimina y no se deja nada en la cavidad.
Cuando la cavidad es mayor se puede hacer un injerto de hueso autógeno o halógeno o también
combinaciones de autógeno y halo plástico., todo depende de las necesidades que voy a tener
después, de cuan débil haya quedado el tejido óseo, o si posteriormente se pondrán implantes etc.
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INJERTOS POST QUISTECTOMÍA
Evaluación de la reparación ósea en cavidades mandibulares con injerto de matriz
colágena
Mitchell R. Br. JOM Surg. 1992 Jun; 30(3): 180-2
N=100
50 con injerto (GE) y 50 sin (GC)

Resultados investigados radiográficamente a los 3, 6 y 12 meses.
Permanecían áreas de radiolucidez en el GE luego de 12 meses por lo que se asume un reemplazo
con tejido fibroso y la falta de propiedades osteoinductivas
Efecto de aloinjerto óseo seco congelado descalcificado en la reparación de defectos
óseos post enucleación quística
Bodner L.
JOMS 1996 Nov; 54(11): 1282-6

Evaluación de cambios radiográficos post injerto con hueso seco congelado
y esponjas de gelatina reabsorvible (Gelfoam) (GC)
N=32 densitómetro digital
El hueso seco congelado descalcificado mejora la reparación ósea
descalcificado (GE)
 Regeneración ósea mandibular con injerto óseo alogénico desmineralizado
Bodner L.
J Craniomaxillofac Surg 1998 Apr; 26(2): 116-20
N=52 con lesiones quísticas
GC enucleación y empaquetamiento de esponjas de gelatina reabsorbible
GE enucleación e injerto óseo alogénico
Evaluación radiográfica, midiendo directamente en la radiografía la altura del proceso alveolar.
densitómetro digital.
El injerto óseo alógeno mejora la osteogénesis y previene la pérdida de altura mandibular.
El injerto óseo alógeno es una alternativa al injerto óseo autógeno.
Experiencias clínicas con la hidroxiapatita en CMF
J.C. Quintana
rev cubana estomatol 1997;34(2):76-79
Para poder diagnosticar es muy importante la imagenología, la histopatológia, la clínica, los
exámenes complementarios, y el seguimiento de las lesiones.
PACHI
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