Hoja quirúrgica
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HOJA QUIRÚR GICA Hoja de intervenci ón quirúrgica : ­ Quien la rellena Ł la rellena el cirujano responsable de la intervención. ­ Registro en la hoja: • Diagnóstico • Tipo de cirugía a realizar • Técnica operatoria • Duración de la intervención • Toma de muestras para anatomía patológica • Colocación y tipo de prótesis Hoja circulante de enfermer ía en quirófano: ­ Quien lo rellena: la enfermera encargada de quirófano. ­ Registro en la hoja: • • Identificación del paciente: o Nombre y apellidos o Nº Hª clínica o Fecha de nacimiento o Unidad de enfermería o Planta, cama y servicio Datos generales: o Fecha intervención quirófano o preparación prequirúrgica • • o protocolo de acogida al paciente o visita preoperatorio o diagnostico preopeatorio o tipo de intervención o urgente/programada o hora entrada/salida de quirófano o hora inicio/finalización de intervención cirujano /ayudante o anestesista o Instrumentista o Circulante Técnicas y procedimientos comunes: o Anestesia general/regional/local o protocolo de monitorización o vía periférica puesta en la unidad/quirófano o placa bisturí o instrumental o contaje compresas/gasas/otros o contaje final completo si/no o firma contaje DUE o tipo de apósito o destino paciente o nombre enfermera circulante o firma hoja circulante. Técnicas y procedimientos específicos de la especialidad o intervención: o Tiempo de isquemia si/no o tiempo de isquemia hora inicio/final o tiempo de isquemia solución o prótesis/síntesis o drenajes o Sangre o Hematología o Bioquímica o Microbiología o citología Hoja de seguimiento en planta­ quir ófano: ­ Quien la rellena Ł la enfermera encargada del paciente operado. ­ Registro de la hoja : • Anverso: se identifican tres bloques. ∙ Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del paciente e identificación del registro. ∙ Bloque 2: Unidad, interfono, cama, fecha, alergias y diagnóstico preoperatorio. ∙ Bloque 3: Procedimiento general preoperatorio del paciente. Son unas veinte preguntas a las que responderá si o no, en cualquier caso hay que justificar la respuesta. • Reverso: se identifica un bloque. ∙ Bloque 1: Identificación del registro, identificación del paciente y su estado a la llegada al quirófano. Identificación de actividades y profesionales durante el acto quirúrgico y situación del paciente a la salida del quirófano. También: ­ Diagnóstico preoperatorio - Diagnóstico postoperatorio ­ Tipo de anestesia y Monitorización ­ Técnica quirúrgica ­ Preparación física ­ Especialidad quirúrgica ­ Estado psíquico ­ Hora de comienzo, finalización ­ Identificación de profesionalesTipo de anestesia y Monitorización ­ Lugar de electrodo neutro de electrocoagulación ­ Vías ­ Isquemia ­ Antiséptico en la preparación del campo operatorio ­ Posición operatoria ­ Medicación administrada ­ Sangre ­ Vía de abordaje quirúrgico ­ Isquemia ­ Posición operatoria ­ Antiséptico en la preparación del campo operatorio ­ Medicación administrada: ­ Fármacos utilizados dentro del campo quirúrgico ­ Estudios solicitados a laboratorios: ­ Tipos de prótesis colocadas: se ­ Incidencias ­ Lugar y clase de drenajes y sondas­ Contaje de gasas ­ Apósito ­ Traslado a … ­ Firma de la enfermera circulante ­ Estado postoperatorio del paciente Apellido: …………………………………………………………..…….. 2º Apellidos………………………………………………………….…… Nombre:…………………………… Cama:……………………………… Edad: …………………….. Teléfono: Nº HISTORIA Servicio: …………………………………………………………. UNIDAD ………………………………………...…. ITT/TLF …………….......................... CAMA ……………………… FECHA ______/______/______ ALERGIA: . No Con. . SI A …………………………………………………….. Diagnóstico Preoperatorio ……………………………………………………………………………………………………... 1.- Tiene todas las pruebas preoperatorios en la H.ª C.ª: . SI . NO Hemograma . Bioquímica . Hemostasia . ECG . RX Tórax . Otros …………………………. SI NO ¿POR QUÉ? 2.- Conoce el paciente el tipo de intervención . 3.- Ha firmado autorización específica para intervención . . . ………………………………………………………. ………………………………………………………. 4.- Ha firmado autorización para Anestesia . 5.- Lleva identificación visible . 6.- Leva pulsera de Banco . . 7.- Lleva prótesis móviles . . 8.- Lleva anillos, pendientes, . . ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. Entrega a ……………………………………………. pulsera, reloj, otros . . Entrega a ……………………………………………. 9.- Higiene realizada según normativa de Medicina Preventiva: Baño o Ducha Antiséptico . Zona quirúrgica Povidona . Uñas cortadas . Uñas sin esmalte . Lavado bucal Antiséptico . Higiene cama . SI NO 10.- Lleva Sondas . . Tipo ..…………………….…………………………. 11.- Lleva Drenajes . . Dónde ………………………………………………. 12.- Vías Venosas . . Calibre ……………… Dónde ………..……………. 13.- Premedicación Anestésica . . Hora ………………… Cual .………………………. 14.- Premedicación Antibiótica . . Hora ………………… Cual .………………………. 15.- Profilaxis Antitetánica . . No precisa . Hora ………………….…… 16.- Anticoagulación . . Hora ………………… Cual .………………………. 17.- Otros Diagnósticos Medicina que toma ……………………...………………………. 18.- Nivel de Conciencia: Orientado . Confuso . Coma . 19.- Tiene problemas en: Comunicación ………………….. Audición …………………… Visión ………………………… 20.- Últimas Constantes: PA ………………. PC …….…………… FR …………………… T.ª ………………………….. 21.- Hora de Salida …………………………… Firma Enfermera/o ………………………………………………………….. DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO …………………………………………………………………………………………. DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO ……………………………………………………………………………………….. TÉCNICA QUIRÚRGICA ……………………………………………………………………………………………………... PREPARACIÓN FÍSICA ………………………………………………………………………………………………………. ESPECIALIDAD QUIRÚRGICA ……………………………………. N.º Q.º …………….. Hora llegada …………………. ESTADO PSÍQUICO: Tranquilo: SI . NO . Seguro: SI . NO . Confiado: SI . NO . HORA COMIENZO ………………. HORA FINALIZACIÓN ……………….. RETRASO CAUSAS ………………...…… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………… CIRUJANO ……………………………………E. INSTRUMENTISTA ………………... …………………………………… ANESTESISTA ……………………………… E. CIRCULANTE ……………………. ……………………………………… TIPO ANESTESIA ……………………………………………………………………………………………………………... TIPO MONITORIZACIÓN ……………………………………………………………………………………………………. LUGAR ELECTRODO NEUTRO ELECTROCOAGULACIÓN …………………………………………………………….. VÍAS (Venosas/Arteriales) …………………………………………………………………………………………………….. HORA DE ISQUEMIA ……………………… TIEMPO ………….………… LUGAR …………………. …………………. VÍA ABORDAJE QUIRÚRGICO ……………………………………………………………………………………………... POSICIÓN OPERATORIA …………………………………………………………………………………………………….. ANTISÉPTICO EN LA PREPARACIÓN CAMBPO OP. …………………………………………………………………….. SANGRE . N.º unid. ………………………….. DERIVADOS . ………………… N.º unid. ……………………….. MEDICACIÓN ADMINISTRADA ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… …………………… FÁRMACOS UTILIZADOS DENTRO CAMPO QUIRÚRGICO ……………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… …………………… ESTUDIOS SOLICITADOS A LABORATORIO (Anat., Patol., Microbiol.) ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………… TIPO PRÓTESIS COLOCADAS ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… …………………… LUGAR Y CLASE DE DRENAJES …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………… LUGAR Y CLASE DE SONDAS ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………… INCIDENCIAS ……………………………………………………………………………………………………………… …. ……………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………… CONTAJE GASAS . Correcto . Incorrecto . por …………………………………………………………… APÓSITO ……………………………………………………………………………………………………………… ………. TRASLADO A: Despertar ……………………………….. Uci …………………………….. Unidad ………………………. ESTADO POSTOPERATORIO PACIENTE (conciencia, respiración, color) ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………….. FIRMA ENFERMERA CIRCULANTE ……………………………………………………………………………………….
