ANALISIS CONCEPTUAL EPI

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ANALISIS CONCEPTUAL EPIDEMIOLOGICO (ACE).
SIGNIFICADO E INTERPRETACION MÉDICA DE LA TERMINOLOGÍA EPIDEMIOLÓGICA.
JORGE ELIECER ANDRADE, 2014
[email protected]
ACCIDENTE
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001),
un accidente es un
acontecimiento fortuito generalmente dañino independientemente de la voluntad
humana, provocado por una fuerza externa que actúa rápidamente y se manifiesta
por la aparición de lesiones orgánicas o trastornos mentales. Otra definición
asociada a la práctica médica es concebida como todo suceso o episodio del que
se deriva un síndrome lesivo o complejo no intencional (traumatismos, fracturas,
intoxicación, quemaduras, ahogamientos), que requieren una asistencia médica
inmediata. Los accidentes representan la primera causa de muerte en el segmento
etario de 1 a 19 años.
Un accidente en ambos casos, es un suceso eventual o acontecimiento que
ocasiona daño imprevisto causado por circunstancia no controlable, que deriva en
lesiones, muerte o incapacidad.
Un accidente en la población adulta, se define como una serie de episodios, que
desencadenan una acción no voluntaria, provocando un daño físico como
consecuencia. Los accidentes constituyen un problema de salud pública, médico y
epidemiológico, ya que además de producir sufrimiento humano y secuelas, se
calcula que estas lesiones traumáticas derivadas ocasionan tres millones de
muertes por año , son responsables de una tercera parte de todas las admisiones
hospitalarias y generan gran volumen de días- reposo – laboral , por causas de
incapacidades (impacto socioeconómico negativo).
En la población infantil se puede describir un perfil psicológico para un niño (a)
normal con rasgos de carácter hiperactivo e hiperemotivo. Existen dos tipos de
categorías de niños (as) susceptibles de padecer accidentes y de lesionarse; a)
niños(as) con déficit sensorial y mental o minusválidos; b) niños (as), que por su
forma de actuar buscan nuevos desafíos en su entorno, propio de su curiosidad
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infantil. Las características epidemiológicas de las lesiones no intencionales
durante la infancia no representan un periodo homogéneo y estable, sino que
cubren toda la gama de periodos sucesivos por lo que atraviesa el niño (a) en su
desarrollo, ubicándolos por segmento etario.
Las características del desarrollo psicomotor del niño (a), a una edad determinada
hacen peligrosas las situaciones en las que normalmente son inofensivas. Por
tanto la variable edad es la más importante al momento de caracterizar un sujeto
susceptible de padecer lesiones infantiles (lesiones por grupos etarios o ciclos de
vida).
En lactantes, por su corta edad los niños (as) no son capaces de protegerse a si
mismos y carecen de experiencia para percibir el peligro, pero también la
exposición a riesgos es reducida por la protección maternal. En estos casos la
patología accidental es propiciada por los adultos y sus descuidos. Las causas
más frecuentes de accidentes a esta edad son: sofocación, caídas, quemaduras,
intoxicaciones.
En niños (as) de 1 a 4 años, el verdadero peligro de lesiones comienza al caminar.
La causa de accidentes se relaciona con la coordinación motora, marcha,
curiosidad, interés por conocer el entorno. La mayoría de epidemiólogos y clínicos
coinciden en considerar este rango de edad como la de mayor riesgo, encontrando
traumatismos, heridas, ingesta de cuerpos extraños, quemaduras, ahogamiento,
intoxicación, envenenamiento y caídas en el hogar y sus alrededores.
De 5 a 9 años, el juego y la socialización infantil favorecen los accidentes, ya que
acuden a las escuelas, parques, calles y se inicia la excursión como práctica
propia e la edad. No obstante ya son capaces de diferenciar y comprender los
riesgos del agua, fuego, tráfico y de conductas incorrectas en el origen de
accidentes.
En el grupo de 10 a 19 años se encuentran los adolescentes en su periodo inicial y
en ellos aparece una característica nueva que coincide con la tendencia a la
accidentalidad. Nos referimos a la conducta vinculada a la búsqueda de
independencia y per se, con la búsqueda de riesgo, derivada de su afán de
independencia de los adultos.
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AGENTE
Así como la presencia del hombre en el mundo es clave existencial, antropológica
y relacional, existen en la naturaleza otros seres vivos (unicelulares o
multicelulares), los cuales están en asociación estrecha con él y en un momento
determinado y por diversos mecanismos, estos agentes pueden provocar lesión,
daño y alteraciones en un organismo superior. Al ocurrir estos eventos el agente
se denomina patógeno.
Un agente en un sentido general es toda fuerza o sustancia (animada o
inanimada) que por presencia o por ausencia puede iniciar o perpetuar un proceso
patológico o una alteración de la salud bien sea de naturaleza orgánica
o
funcional incluyendo las de orden psíquico. No siempre es posible la identificación
de un agente a quien atribuir la causa fundamental de un proceso patógeno, como
es el caso de las enfermedades infecciosas y parasitarias.
Los agentes en consecuencia se dividen en: físicos, químicos y biológicos. A estos
últimos se les llama agentes infecciosos. Un Agente patógeno
es cualquier
elemento vivo (virus, hongo, bacteria, parásito), físico o químico, o bien psicológico
o social, genético o inmunológico capaz de alterar el estado de salud de un
huésped susceptible.
AGENTE INFECCIOSO
Son organismos, principalmente microscópicos (bacterias, virus, parásitos)
además de helmintos y otros macro parásitos capaces de producir infección,
infestación o enfermedades infecciosas (ver Agente, Agente causal, Infección).
Representan los microorganismos capaces de producir enfermedades (agentes
patógenos). Entre estos tenemos las bacterias, los hongos, los virus y los
parásitos. Las características intrínsecas de los agentes patógenos, la
composición química y la morfología proveen las bases para su clasificación e
identificación. La propiedad mas distintiva de un microorganismo es su capacidad
antigénica responsable de la inmunidad especifica. Su identificación en el
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laboratorio por técnicas serologicas es útil, para demostrar que una persona ha
sido infectada por un determinado agente microbiano, virológico o fúngico.
Para que se produzca la enfermedad infecciosa es necesario que esté presente:
1.-Agente Infeccioso (AI) (en periodo de incubación), y un lugar donde pueda
sobrevivir el agente patógeno.
2.-Un Reservorio (R).
3.-Una Puerta de Salida (PS), que facilite el medio de transporte adecuado
4.-Modo de Transmisión (MT) hasta el lugar que le permita al agente ingresar al
hospedero.
5.-Puerta de Entrada (PE) a un nuevo huésped.
6.-Hospedero (H), persona o animal susceptible para continuar la reproducción del
agente patógeno.
Estas son las condiciones previas que más adelante se conocerán y describirán
como la Cadena Epidemiológica de la Enfermedad. Es necesario destacar:
LA CARACTERIZACION Y ACTUACION DE UN AGENTE INFECCIOSO
1.-Propiedades de un agente infeccioso:




Antigenicidad o inmunogenicidad.
Sitio de multiplicación.
Grado de diseminación.
Vulnerabilidad al ambiente.
2.-Periodo de latencia.
3.-Capacidades de los agentes infecciosos:
 Infectividad.
 Patogenicidad: rapidez del daño, daño tisular, producción de toxina.
 Virulencia.
 Mutación.
4.-Capacidad de infectar o infección aparente:
 Magnitud (morbilidad).
 Intensidad (letalidad).
5.-Infeccion aparente ( subclinica – asintomatica - oculta ):
 Moderada.
 Grave.
 Fatal .
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AGENTE CAUSAL
Según González, M. (1995), en su texto de fisiopatología un agente causal está
definida como:
Todo ser animado, sustancia inanimada o una fuerza que por presencia o
por ausencia es capaz de desencadenar un proceso patológico, al entrar
en contacto con un hospedero humano susceptible, y que en condiciones
ambientales propicias puede servir como estimulo para iniciar o perpetuar
un proceso de enfermedad (p.23).
Por definición todo agente causal puede ser:
ANIMADO...........bacterias, hongos, parásitos, virus.
INANIMADO.......maquina, automóvil, otro.
AUSENCIA..........desnutrición.
Un agente causal externo, cuando es capaz de actuar instantáneamente sobre el
organismo, superando la resistencia de los tejidos u órganos sobre los que directa
o indirectamente ejerce su acción es conocido como agente de tipo mecánico.
Por definición un agente causal posee principios que rigen la etiología de las
enfermedades, en el pasado se conocieron como Postulados de Koch, y que hoy
se mantienen vigentes, a saber:
1.-El microorganismo debe encontrarse en todos los casos de enfermedad.
2.-Debe poder aislarse y obtenerse en cultivo a partir de las lesiones.
3.-Debe reproducirse la enfermedad al inocular un cultivo en un susceptible.
4.-Debe aislarse el mismo microorganismo de las lesiones producidas en
los organismos inoculados.
5.-El microorganismo ha de inducir una respuesta inmunitaria objetivable.
El agente causal puede tener otras propiedades conocidas como variaciones que
favorecen la aparición del proceso infeccioso: a) Contagiosidad, b) Infectividad, c)
Patogenicidad, d) Virulencia y e) Mutación.
La contagiosidad es la capacidad de propagarse. La infectividad es la capacidad
de instalarse y multiplicarse en los tejidos produciendo o no la enfermedad. La
dosis infectante mínima es el número mínimo de microorganismos necesarios para
producir la infección. Para que se produzca la infección es necesaria la entrada de
un número determinado de microorganismos (inoculo).
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La patogenicidad es la capacidad para producir enfermedad en los infectados. La
virulencia es el grado de patogenicidad del agente causal que supone gravedad.
La virulencia puede cuantificarse mediante la tasa de letalidad. La mutación es la
propiedad de producir cambios en el ARN o ADN del agente causal.
Un agente causal, es un agente etiológico que puede causar epidemia a nivel
hospitalario y/o ambulatorio, ya que se pueden presentar condiciones para que
los factores de agregación requeridos generen una epidemia intra o extra
hospitalaria. Debemos recordar que los procedimientos hospitalarios exigen
terapias agresivas o de tipo inmunodepresivas para determinados pacientes, los
cuales si se suman a otros factores producen procesos infecciosos severos,
especialmente por la flora bacteriana nosocomial (infecciones intrahospitalarias).
Para Aranda Pastor, un agente causal es definido como:
Un elemento, una sustancia o una fuerza, animada o inanimada, cuya
ausencia o presencia puede, entrar en contacto efectivo con un
hospedero humano susceptible y en condiciones ambientales propicias,
puede servir como un estimulo para iniciar o perpetuar el proceso de
enfermedad.
El agente causal requiere de otros elementos para originar enfermedad, los cuales
al ser agrupados de diversas formas, se pueden identificar tres que son claves:
1.-Agente causal, 2.-Medio ambiente, 3.-Huesped, conjunto conocido como Triada
epidemiológica o ecológica de enfermedad. Dicha relación desde el punto de vista
Médico, Técnico y epidemiológicamente identifica todo “ proceso infeccioso”
donde se pierde inicialmente el equilibrio de la triada, originando la enfermedad.
Esta concepción se ha extendido a la explicación de las enfermedades infectocontagiosas útil para demostrar y explicar los acontecimientos propios de las
ciencias de la salud. Los agentes causales en función de todos estos argumentos
se pueden clasificar en dos grandes categorías:
1.-AGENTES BIOLOGICOS o INFECCIOSOS:






Bacterias : Ej.: V. cholerae / S. aureus / Y. pestis / M. tuberculosis
Protozoarios : Ej.: E. hystolitica / G. lambia / P. Falciparum
Metazoarios : Ej.: N. Americanus / T. Solium / A. Lumbriocoides
Hongos : Ej.: C. Albicans / H. Capsulatum / C. neoformans
Rickettsias : Ej.. R. typhy / R. prowazeki
Vírus :Ej.. Sarampion / VIH / Ebola / Dengue / Rabia
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2.-AGENTES NO BIOLOGICOS O NO INFECCIOSOS
Agentes químicos :
Pesticidas
Aditivos de alimentos
Fármacos
Sustancias Industriales
Agentes físico:
Fuerza mecánica
Calor
Luz
Radiaciones
Ruido
Se debe desarrollar la importancia de las propiedades de los agentes biológicos
como referencia para la perpetuación como especie, especialmente las que rigen
el tipo de contacto con el huésped humano y las que determinan la producción de
enfermedad a partir de ese contacto. Las propiedades intrínsecas de los
microorganismos son la composición química y la morfología (tamaño, forma y
estructura celular).
Una característica de los agentes microbianos relacionada con el huésped es la
habilidad de inducir inmunidad específica, también denominada Antigenicidad o
Inmunogenicidad. Los agentes pueden diferir en cuanto a la cantidad del antígeno
producido durante la infección generando consecuencias en el huésped. El sitio de
multiplicación del agente y el grado de diseminación en el huésped son también
factores importantes, por ejemplo:
EL VIRUS DE LA INFLUENZA: se multiplica solamente en las células
epiteliales que recubren el árbol traqueobronquial.
EL VIRUS DEL SARAMPION Y DE LA FIEBRE AMARRILLA : se diseminan a
través del torrente sanguíneo, multiplicándose en numerosos sitios y
órganos en todo el cuerpo humano.
La inmunidad es mucho más efectiva y más duradera en el caso de estos últimos.
Otra propiedad importante del agente es su Vulnerabilidad al ambiente, a las
sustancias químicas y agentes físicos y terapéuticos. Las poblaciones (cepas) de
especies microbianas están sujetas a cambios impredecibles favorecidos por la
selección natural de formas (mutación o cambios en los equilibrios de la población
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microbiana) que son capaces de sobrevivir y las cuales a menudo resultan en
cepas resistentes a los medicamentos, por ejemplo:
 El gonococo (Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram negativo, oxidasa
positivo causante de gonococia, enfermedad de transmisión sexual,
especialmente en adolescentes y adultos jóvenes. Su importancia destaca
como un agente causal proporciona una marcada resistencia al cambio.
 Este agente causal era uniformemente susceptible a las sulfonamidas
cuando estas fueron descubiertas en 1930.
 Poco más de un año, estas drogas fueron ampliamente distribuidas y todas
las cepas de gonococo, se tornaron resistentes.
 La situación se agrava posteriormente por el aumento de cepas resistentes
a penicilina (droga de elección).
 Esto origino un problema epidemiológico y médico para el control de la
enfermedad.
En el caso del bacilo tuberculoso (Mycobacterium tuberculosis), también conocido
como bacilo de Koch, perteneciente al complejo Mycobaterium ( M. bovis; M.
africanun, M. canetti y M. microti) . El Mycobaterium tuberculosis es un agente
agresivo. Durante los últimos años. La tuberculosis ha presentado resistencia a los
multiples antibióticos, desde otor punto de vista el tratamiento irregular de la TBC
con estreptomicina, isoniacida y otras drogas ha conllevado a la evolución de
cepas
resistentes
a
los
antibióticos
(pacientes
resistentes
a
drogas
antituberculosas). Este fenómeno tiene significado e interpretación en lo que se
refiere al manejo de pacientes con diagnostico reciente, pacientes que han sido
tratados y abandonaron el tratamiento, así como también para la administración
de casos nuevos en todo programa antituberculoso.
Podemos resumir y
diferenciar las siguientes premisas:
Todo Agente causal es la fuerza o sustancia animada o inanimada que por
presencia o ausencia
puede iniciar o perpetuar un proceso patológico o una
alteración de salud bien sea de naturaleza orgánica o funcional incluyendo las de
orden psíquico. No siempre es posible la identificación de un agente a quien
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atribuir la “causa fundamental” de un proceso patógeno, como es el caso de las
enfermedades infecciosas y parasitarias.
Los agentes causales representan agentes etiológicos que pueden causar
epidemias a nivel hospitalario y extrahospitalario ya que se pueden presentar
factores de agregación y extensión requeridos para terminar en epidemias. Los
daños debidos a determinadas acciones a nivel intrahospitalario se realizan como
resultados de terapias agresivas o inmunodepresivas para determinados paciente
(Principios de Epidemiología Moderna ,Ronald Evans y Rafael Albornoz). Según
Clark citando a Pastor Aranda: Un Agente causal es un elemento, una sustancia o
una fuerza, animado o inanimada, cuya presencia o ausencia puede, entrando en
contacto efectivo con un hospedero humano susceptible y en condiciones
ambientales propicias, puede servir como un estimulo para iniciar o perpetuar el
proceso de enfermedad (Epidemiología general tomo I. José Aranda Pastor).
AISLAMIENTO
Es una condición que establece la separación, durante el periodo de
transmisibilidad, de las personas o animales infectados con relación a quienes no
lo están, en lugares y condiciones tales, como para prevenir la transmisión directa
o indirecta del agente infeccioso desde los seres infectados hasta los susceptibles.
Según Mazzaferro (1987), el aislamiento es la separación de personas o animales
infectados, durante el periodo de transmisibilidad, bajo condiciones que impidan la
transmisión directa o indirecta del agente infeccioso. Es una importante medida de
control de las enfermedades infectocontagiosas, y para proceder a su práctica,
deberá tenerse en cuenta la etiología del agente infeccioso, sus vías y
mecanismos de transmisión.
Los antecedentes del aislamiento se encuentran en las primeras cuarentenas en el
siglo XV y los primeros lazaretos, centros destinados para aislar enfermos de
Lepra (Hansen). La cuarentena como antecedente milenario se fundamentó en
preceptos orientales e hipocráticos y perseguía la separación física de los
individuos sanos que hubiesen estado expuestos al contacto con los enfermos, por
un tiempo igual a cuarenta días. Bajo la concepción de aislamiento se separan los
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infectados de los sanos; mientras que en la cuarentena se separan los sanos de
los enfermos.
De esta definición se puede analizar que el aislamiento es concebido como un
procedimiento y una medida epidemiológica mediante el cual se retira o separa a
un individuo con enfermedad infecto-contagiosa para ser luego recluido en un
espacio bajo condiciones especificas con la finalidad de detener o evitar la
transmisión de un agente infeccioso . La medida última es evitar el desarrollo de la
Historia Natural de Enfermedad y la Cadena Epidemiológica. El aislamiento
completo se impone con restricción de libertad y de movimientos de personas
cuando están expuestos a una infección durante un tiempo igual al periodo de
incubación.
El aislamiento posee valor epidemiológico, porque impone barreras físicas entre
las personas infectadas y no infectadas, disminuyendo la probabilidad de
contactos, y porque alerta, tanto al personal sanitario como a los pacientes del
peligro de la difusión de la infección. El aislamiento requiere de una técnica
aséptica en todos los casos derivadas de las características epidemiológicas de
cada agente causal (difusibilidad – vías de transmisión - fuentes de infección).
Un esquema básico para su cumplimiento puede ser adaptado y esta relacionado
con la estructura física donde se procederá a internar al paciente, controlar la
circulación del personal, esterilizar los objetos de uso cotidiano así como los
utensilios de uso para el paciente. Con respecto a estas medidas se debe
recomendar lo siguiente:
1.-LA ESTRUCTURA FISICA DONDE SE MANTIENE AL PACIENTE: se
corresponde con un núcleo básico de ambientación compuesto por un corredor
que comprende sala de lavado, corredor y cuarto de aislamiento. Todo el material
y excreciones que provengan del “ cuarto de aislamiento”
serán eliminados a
través de una sala sucia.
2.-LA COMUNICACIÓN ENTRE CORREDOR Y CUARTO DE AISLAMIENTO, se
realizara mediante la antecámara con sistema de puertas dobles (basculantes),
que permanecen cerradas al público y visitantes. Esta disposición es para facilitar
el intercambio de ropa protectora del personal que entra y sale. Al mismo tiempo
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sirve de barrera a la corriente de aire que impide la circulación de gérmenes. No
confundir
asilamiento con cuarentena. (Ver esta). Las recomendaciones
formuladas para el aislamiento de enfermos se basan en los métodos
recomendados por los centros de control de enfermedades (C.C.E. y el C.D.C.)
C.D.C.: Center Disease Control (Atlanta)
C.C.E.: Centro de Control de Enfermedades
Las precauciones para alcanzar el Aislamiento se dividen en 7 categorías con
interés epidemiológico:
1. Aislamiento estricto: Para evitar la transmisión de infecciones muy virulentas o
contagiosas que pueden propagarse por aire y contacto directo. Además de las
dos medidas básicas, las especificaciones incluyen contar con un cuarto privado y
empleo de mascarillas, batas y guantes por parte de todos los que entren en él. Es
conveniente que exista ventilación especial, y presión negativa en cuarto y zonas
vecinas.
2. Aislamiento de contacto: Para infecciones cuya transmisibilidad o gravedad es
menor, y
para enfermedades o padecimientos que se propagan por contacto
directo o íntimo. Además de las dos medidas básicas, se debe disponer de un
cuarto privado, aunque los enfermos infectados con el mismo organismo patógeno
pueden compartir un solo espacio. Esta indicado el uso de mascarillas para las
personas que están cerca del enfermo, el uso de batas si hay posibilidad de
contaminación, y el de guantes, si se toca material infectante.
3. Aislamiento de tipo respiratorio: Para evitar la transmisión por el aire de
enfermedades infecciosas a distancias cortas. Esta indicado el uso de cuarto
privado, aunque los enfermos infectados con el mismo organismo pueden
compartir el mismo ambiente. Esta indicado el uso de mascarillas para quienes se
ponen en contacto intimo con el paciente, pero no se necesita usar batas y
guantes.
4. Aislamiento en caso de Tuberculosis: Para pacientes con Tuberculosis
Pulmonar en cuyo frotis de esputo se determinan micro bacterias o cuyas
radiografías de tórax sugieren claramente la presencia de la enfermedad activa,
se recomienda el empleo de un cuarto privado con ventilación e iluminación
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especial y la puerta cerrada. Se utilizaran mascarillas solo si el individuo tose y no
se cubre la boca en forma segura y constante. Las batas se utilizan para evitar la
contaminación franca de ropas personales. El uso de guantes no está indicado.
5. Precauciones de tipo entérico: En caso de infecciones que se transmiten por
contacto directo o indirecto con heces, se recomienda el empleo de un cuarto
privado si la higiene personal es inadecuada. No esta indicado el uso de
mascarillas, y guantes para manipular material contaminado.
6. Precauciones respecto a drenaje de secreciones: Para evitar infecciones
transmitidas por contacto directo o indirecto con material purulento o drenaje de
alguna zona infectada del cuerpo. Se recomienda uso de guantes para manipular
las secreciones.
7. Precauciones respecto a sangre y
líquidos corporales: Se recomienda el
empleo de cuarto privado, se utilizara batas si existe la posibilidad de
contaminación con los líquidos corporales. El uso de guantes es estricto.
Existen dos medidas comunes a las 7 categorías de aislamiento que son:
1. Lavarse bien las manos después de haber estado en contacto con un
paciente o con posibles objetos contaminados y antes de atender a otro
paciente.
2. Los artículos contaminados con material infectado deben desecharse
adecuadamente o colocarse en bolsas y etiquetarse antes de ser enviados
para descontaminación y nuevo uso.
El aislamiento en salas de hospitalización debe cumplir con los criterios de:
1.-MEDIO DE AISLAMIENTO:
1.1.-ENTRADA PREVIA:
- Área de descontaminación (sala presurizada)
- Área de descontaminación química
-Área de descontaminación Fotoeléctrica
1.2.-CUARTO DE AISLAMIENTO: Una entrada y una salida para las tres
áreas. El agua y aire del cuarto son tratados y calentados (entrar y salir)
1.3.- USO DE TRAJES ESPECIALES:
a) BAJO RIESGO: protección con guantes – trajes – tapabocas
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b) ALTO RIESGO: toma individual de O2 , permeables (polietileno)
1.4.-PREPARACION PARA ENTRAR AL CUARTO DE AISLAMIENTO:
-Baño con agua y jabón
-Colocación del traje especial
-Baño con traje especial
1.5.-LA SALIDA ES EN SENTIDO INVERSO A LA ENTRADA.
ANTICUERPO (Ac) o INMUNOGLOBULINAS.
Para definir anticuerpo (Ac.), es necesario recordar que al penetrar un
microorganismo o sustancia extraña al huésped, sus antigenos son fagocitados
por los macrófagos, luego son procesados y más tarde son presentados a los
linfocitos T, los cuales producen linfocinas que activan a los linfocitos B, que a su
vez congenian con el antígeno (Ag), formando un complejo Ag-Ac. Estos linfocitos
B proliferan mediante un clon y se diferencian para formar células plasmáticas
productoras de anticuerpos.
Los anticuerpos son moléculas proteicas formadas por el organismo después de
ponerse en contacto con un antígeno, capaz de unirse específicamente con el. Se
trata de proteínas del plasma llamadas inmunoglobulinas (Ig.). Un anticuerpo es
una globulina que, se encuentra en los fluidos tisulares y suero sanguíneo,
producida en respuesta al estimulo de un antigeno especifico y capaz de
combinarse con ese antigeno para neutralizarlo o destruirlo, corrientemente nos
referimos a las globulinas como sustancias inmunes.
Por ende un Anticuerpo (Ac), puede caracterizarse por ser:
 Una glicoproteína tipo gammaglobulina.
 Se encuentra en forma soluble en sangre (plasma).
 Actúan como receptores de los linfocitos B.
 Son utilizados por el sistema inmunitario para identificar y neutralizar
elementos extraños (bacterias, virus, parásitos).
La región ápice de la proteína es variable (región hipervariable) y sirve para unirse
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a una diana (Ag). Esta es la misma diversidad que permite al sistema inmune
reconocer una diversidad de Ag.
ANTICUERPO (Ac)
=
Inmunoglobulinas (Ig)
Equivalentes en función (Ac)
Alude a la estructura de la Ig
=
Gammaglobulinas
Propiedades electroforéticas de
las Ig solubles en suero
Evolución conceptual:
En 1980, Emil Adolf von Behring, presento estudios asociados a Ac en la Difteria y
Toxina Tetánica. La teoría fue conocida como Inmunidad humoral, mediada por
suero sanguíneo que reacciona contra un cuerpo extraño.
En 1987, Paul Ehrlich, presento la Teoría de la Cadena Lateral, donde evidencio la
interacción entre Ag-Ac en los receptores de cadenas laterales. Esta interacción
fue definida por análogia como “ Llave-Cerradura” para denotar el complejo que
se forma entre Ag-Ac.
Un anticuerpo por definición es una Proteína producida como resultado de la
introducción de un antigeno y que tiene la propiedad de combinarse con el
antigeno que estimulo su producción. (Microbiología médica, Jawetz, pag. 103
,1990). Los Ac., se forman por selección clonal. Cada persona tiene una gran
reserva de linfocitos B (cerca de 109),
cuyo promedio de vida es de días o
semanas y que se forman en los tejidos linfoides adosados al sistema
gastrointestinal (ej. amígdalas o apéndice). Las células B, exponen moléculas de
inmunoglobulinas en su superficie. Estas inmunoglobulinas sirven como
receptores de un antigeno específico, de modo que cada célula B puede
responder solo a un antigeno o a un grupo muy relacionado de antigenos. En este
sentido los Ac son libres y se unen a Ag., secretados por linfocitos B, resultando
en un complejo Ag-Ac. Los linfocitos juegan un papel muy activo en estas
interacciones.
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Características de los leucocitos (GB):
Hombre adulto posee
7.000 GB/mm3
Neutrófilos PMN
62%
Eosinofilos PMN
2,3%
Basófilos PMN
0,4%
Monocitos
5,3%
(vida media semanas- meses)
Linfocitos: (vida media de pocas horas)

30%
Se origina en órganos linfógenos, ganglios linfáticos, Bazo, Timo.
Amígdalas y restos linfáticos del Intestino.

Son unidades móviles del SER. Se forman en parte en medula ósea
(GRANULOCITOS) y ganglios linfáticos (LINFOCITOS Y MONOCITOS).

Después de producidos son transportados por la sangre a diferentes partes
de la economía, donde ejercen sus funciones.

El valor de los GB., estriba en que son transportados hacia las zonas donde
se forma inflamación intensa, proporcionando asi una defensa rápida y
enérgica contra cualquier posible agente infeccioso.

Se fijan a gérmenes invasores y los destruyen.
Un Ag., interactúa con el linfocito B que muestra el mejor ajuste en virtud de su
receptor inmunoglobulinico de superficie. El Ag se une a este receptor y la célula
B, es estimulada a dividirse y formar un clon. El paso inicial en la formación de
anticuerpos, es la “ fagocitosis del antígeno” , por lo general por macrófagos que
procesan y presentan el Ag a células B, o a células T colaboradoras, o a ambas.
Los Ac., son inmunoglobulinas (Ig) que reaccionan de manera especifica con el
antigeno que estimulo su producción. Forman alrededor del 20 % de las proteínas
plasmáticas. Para poder comprender como funciona defensivamente nuestro
cuerpo ante el ataque o invasión de agentes extraños, debemos tener claro ¿qué
es un antígeno y un anticuerpo? y ¿cómo se relacionan entre sí?
Los Ac. Son moléculas producidas por las células B que están codificadas por
genes que se reordenan durante el desarrollo de estas células. Su constitución se
produce mediante cadenas pesadas y ligeras de las inmunoglobulinas que a la vez
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forman un componente central de los receptores de antigenos de las células B. los
Ac, pueden encontrarse como moléculas de reconocimiento de antigenos en la
superficie de las células B o como moléculas secretadas en el plasma y otros
líquidos orgánicos.
Los Ac, son proteínas del tipo de las gammaglobulinas y se llama
inmunoglobulinas. Su peso molecular varía más o menos entre 150.000 y 900.000.
Pueden actuar de tres formas: 1.-) Mediante ataque directo al invasor, 2.-) Por
activación del sistema de complemento que a continuación destruye al invasor, 3.)
Por activación del sistema anafiláctico que cambia el ambiente local que rodea al
antigeno invasor y de esta manera reduce su virulencia. Las inmunoglobulinas
(anticuerpos), son glicoproteínas que inactivan antigenos, y despiertan una
respuesta extracelular contra microorganismos invasores. Para mayor amplitud
conceptual ver enfermedad mediada por anticuerpos (linfocitos B), enfermedades
autoinmunes.
Mecanismos que utiliza el organismo para defenderse de una infección bacteriana
o viral:
1.-Mecanismos inespecíficos:
 Los posee el organismo por su constitución natural.
 No son resultados de experiencias anteriores,
inespecíficamente.
 Interviene cualquiera que sea el agresor.
 Puede ser activa – pasiva.
2.-Mecanismos específicos:
 Resultados de experiencias previas con el agresor.
 Están dirigidas directamente contra el agente agresor.
 Se basan en respuestas específicas.
 Puede ser humoral – celular.
El organismo humano se defiende de:
responden
I.-ANTIGENO DE GRUPO :





Son comunes a varias especies de microorganismos.
El Ag O forma parte de pared celular.
Es resistente al calor prolongado y al alcohol
Interés práctico: sirve para serodiagnóstico.
Interés clínico: los Ac son IgM .
II.-ANTIGENOS ESPECÍFICOS:



Contiene varios constituyentes inmunitarios para una misma especie.
Las sustancias son especie- especificas.
El hombre........... posee Proteínas.
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 Bacterias.............. posee AgH (flagelar) de especificidad.
 Interés práctico: los Ac son IgG.
Los anticuerpos (Ac), son moléculas que portan actividad de anticuerpo, vale
decir, la propiedad de combinarse específicamente con la sustancia que provoco
su formación (antigeno). Con la posible excepción de los anticuerpos naturales, los
anticuerpos (Ac) se originan como respuesta a las sustancias extrañas
introducidas en el cuerpo. Además estas proteínas poseen un alto peso molecular
producido por los linfocitos B, que se combinan con antigenos produciendo
inmunidad o interfiriendo para producir una enfermedad auto inmune. (Hugh
Fredenber, 1978)
Los anticuerpos son proteínas de la variedad tipo
globulina que
reaccionan específicamente para destruir , neutralizar e inactivar determinado
antigeno , algunas de estas inmunoglobulinas no permiten el estado normal de la
persona , como la proteína de Bena Jones y las macro globulinas de Waldestrom
( Aguilar, R. ,1986)
Los anticuerpos como sustancias producidas por el organismo viviente, lo
protegen de infecciones específicas (Ej.: existen 3 clases de virus polio y 3 clases
de anticuerpos). Existen 5 clases de inmunoglobulinas clasificadas de acuerdo con
sus propiedades físicas, químicas y biológicas llamadas Ig (inmunoglobulinas) y
son conocidas como: IgM –
IgG –
IgA –
IgE - IgD. Estas clases de
inmunoglobulinas son subdivisiones de las moléculas basadas en determinantes
antigénicos únicos en la región Fc de las cadenas H. En el hombre se describen
muy bien estas 5 clases de inmunoglobulinas.
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA INMUNOGLOBULINAS ( Ig ) :
1. Solubles en soluciones salinas y solventes.
2. Movilidad electroforética.
3. Sedimentación por ultra centrifugación.
4. PM : 150 000 - 900 0000 Dalton
5. Electroforéticamente: la mayor parte de Ac., caen en fracciones gamma y
beta y una menor parte en alfa globulinas.
Inmunoglobulina G (IgG) :
1. Comprende el 80 % del total sanguíneo;
(50 % intracelular y 50 %
extracelular).Son las mas abundantes en el suero.
18
2. Posee 4 subclases (IgG1 - IgG2 - IgG3 - IgG4). Todas a excepción de la
IgG4 fijan complemento.
3. Distribución: espacio tisular (líquidos), espacio intra y extra vascular.
4. Vida media: 25-35 días ( promedio 21 días)
5. Actúa sobre vírus – toxinas – Gram+ y Gram –
6. Concentración: 1200 mg.
7. Niveles: 8 años.
8. Única Ig (Ac). que atraviesa placenta: aporta inmunidad al RN., por tanto es
más abundante y responsable de la inmunidad pasiva en el RN.
9. Cada molécula de IgG consiste de dos cadenas l y 2 cadenas H, enlazadas
por puentes disulfuro.
10. Debido a sus dos sitios idénticos de fijación de Ag, se dice que es divalente.
Es el Ac., opsonificante más importante, predominando en las respuestas
secundarias y constituyendo una defensa importante contra bacterias y
virus.
Inmunoglobulina M (IgM) :
 Comprende el 7 % del total, (solo un 80 % es intracelular).
 Es la Ig de mayor tamaño, esta compuesta por 5 monómeros
distribuidos en forma radial (macroinmunoglobulina).
 Distribución: líquidos intravascular.
 Vida media: 4 – 5 días.
 Concentración: 150 mg.
 Niveles: 1 – 2 años.
 No atraviesa placenta. Puede ser producida por el feto por infección
intrauterina. Si un RN posee IgM indica que fue infectado en forma
intrauterina.
 Es la principal inmunoglobulina producida con rapidez en la respuesta
inmunológica primaria. Es la que aparece primero después del
contacto con un Ag.
 Es la Ig más eficiente en la aglutinación, la fijación del complemento,
contra infecciones y en otras reacciones Ag-Ac.
19
 Es importante en la defensa contra bacterias y virus.
 Puesto que su interacción con el Ag incluye los diez sitios de fijación,
tiene la avidez mas elevada de todas las Ig.
Inmunoglobulina A (IgA) :
1. Comprende el 10 % del total (50 % intracelular).
2. Se forma en los linfocitos B.
3. Integran el equilibrio ecológico.
4. La IgA del suero no se fija al complemento.
5. Concentración baja en suero y liquido tisular.
6. Alta concentración en secreciones externas: leche, saliva y secreciones de
vías respiratorias, gastrointestinal y secreciones genital. Por lo que se le
llama inmunoglobulina secretora.
7. Protege a las membranas mucosas de ataques por bacterias y virus. Su
mecanismo de acción es neutralizando la unión a los epitelios de las
bacterias y virus.
8. Vida media: 4 – 5 días.
9. Concentración: 200 mg.
10. Niveles: 12 años.
11. Son parte de la primera línea de defensa del organismo.
Inmunoglobulina E (IgE ) :
1. Tienen gran afinidad por tejidos sensibilizados generadas por ciertas
células por contacto con el Ag., (reagininas), sensibilizan la piel en las
alergias. Por esta condición es conocida como la Ig de las alergias. Se une
por su fragmento Fc, a las células cebadas y basofilos, por lo que al unirse
al Ag, induce la degranulacion de las células. Estas liberan histamina,
serotonina y prostaglandinas provocando la vasodilatacion y extravasación
de líquidos, originando la inflamación (ver esta).
2. Alta concentración en espacio intravascular.
3. Vida media: 1 día.
4. Concentración: 0,06 mg.
20
5. Actúa como receptor para el Ag que estimulo su producción, y el complejo
de Ag con Ac resultante, desencadenando respuestas alérgicas del tipo
inmediato (anafiláctico) mediante la liberación de mediadores.
Inmunoglobulina D (IgD) :
1. Baja concentración en espacio extravascular.
2. Vida media: 2-3 días.
3. Concentración: 3 mg .
4. No se conoce claramente el papel biológico en la protección.
El organismo produce estos anticuerpos después de haber padecido la infección o
como consecuencia de la infección de la vacuna como ocurre por ejemplo en la
aplicación de vacuna contra polio, que es una manera química de activar la
enfermedad, realizando una simulación orgánica en menor escala de la real, el
organismo reacciona a través del estimulo de un antigeno, lo que impide la
multiplicación de los virus que ingresan al cuerpo humano. Los Ac neutralizan
virus, toxinas de bacterias patógenas, como la de la difteria, tétanos y botulismo.
Al unirse a los microorganismos (opsonizacion) estimula la fagocitosis y activan el
complemento, cooperando con la inmunidad mediada por células.
Todos tenemos una inmunidad mediada por anticuerpos (humoral) en la cual se
diferencia una:
Respuesta primaria:
 Cuando un individuo encuentra un Ag por primera vez, el Ac contra ese Ag se
detecta en el suero, días, o semanas después, dependiendo de la naturaleza y
la dosis del Ag y de la vía de administración.
 La concentración sérica del Ac continúa elevándose por varias semanas y
luego declina, hasta caer a valores bajos.
 Los primeros Ac que se forman son IgM, seguidos por la IgG , IgA .
Respuesta secundaria.
 En caso de un segundo encuentro con el mismo Ag ,meses o años después de
la respuesta primaria , el Ac responde con más rapidez y se alcanza valores
mas altos que en la respuesta primaria.
21
 Este cambio en la respuesta se atribuye a la persistencia de células con
memoria sensibles al Ag, después de la respuesta inmunitaria inicial.
ANTIGENICIDAD
Habilidad de un agente o sus productos para estimular la formación de anticuerpos
(antígenos). Para ciertos autores, la antigenicidad se traduce como la facultad de
un antígeno para modificar el comportamiento inmunológico del organismo en el
cual se ha introducido, sin que por ello haya forzosamente producción de
anticuerpos, por ejemplo, provocando un estado de tolerancia inmunitaria. Difiere
así del poder inmunógeno .
El lugar o determinante antigénico, representa
el componente limitado de la
molécula de un antígeno, adoptada especialmente a ciertas partes del anticuerpo
específico que condiciona la aptitud del antígeno a combinarse selectivamente con
el
anticuerpo
correspondiente.
Un
antígeno
tiene
generalmente
varias
localizaciones pudiendo unirse cada una de ellas con un anticuerpo específico
diferente. La inmunogenicidad es la capacidad de un antígeno para inducir una
respuesta inmune. La antigenicidad se define como la particularidad del antígeno
que
hace
que
éste
sea
reconocido
por
un
determinado
anticuerpo.
Esto significa que la primera consiste en que tan fuerte puede ser la respuesta
inmune que desencadene un determinado antígeno, que tan capaz es de
desarrollar una respuesta inmune y la segunda cuáles son las características de
este que lo hacen más o menos inmunogénico, más o menos capaz de desarrollar
esa respuesta.
La Antigenicidad en su carácter último es la capacidad del antígeno de reaccionar
específicamente con los productos finales de la respuesta inmune. Resume la
capacidad de combinarse con anticuerpos y/o con Receptores de Células T (TCR).
Desde este punto de vista la antigenicidad es aquella capacidad que da lugar a la
producción de anticuerpos. El grado de antigenicidad depende del tipo y cuantía
de la sustancia concreta, de las circunstancias del huésped y de su grado de
sensibilidad al antígeno y de su capacidad para producir anticuerpos.
22
La antigenicidad como propiedad de una sustancia conocida como antígeno, es
capaz de interactuar con los productos del sistema inmune. Esto quiere decir que
los
elementos
como
anticuerpos
y
células
sensibilizadas
anteriormente
producidas, interactúan con una molécula particular, para la cual habían sido
sensibilizadas. Vale decir, que en este proceso no se induce la síntesis de
anticuerpos o células, porque éstas ya existían.
ANTIGENO (Ag)
Es una sustancia química o microbiana que estimula la formación de anticuerpos.
Además actúa como antigeno debido a su composición (inmunogenicidad). Los
antigenos
son
sustancias
extrañas
al
organismo,
capaces
de
inducir
específicamente la formación de anticuerpos y linfocitos T específicos.
El termino Antígeno deriva de las raíces:
Anti = opuesto, con propiedades contrarias
Geno = generar, producir.
Un antígeno es una sustancia que desencadena la formación de Ac., y genera una
respuesta inmediata. Los antígenos (Ag.), son de naturaleza proteica, polisacárido
y de ácidos nucleicos. La zona donde el Ag., se une al Ac., recibe el nombre de
EPITOPO
o
DETERMINANTE
ANTIGENICO,
mientras
que
el
área
correspondiente a la molécula del Ac., es el PARATOPO. El mejor Ag., se conoce
como
proteína extraña, con un peso molecular mayor de 10.000 Dalton, con
diversidad química y gran complejidad estructural. Algunos compuestos de bajo
peso molecular, llamados haptenos, pueden ser inmunogenicos si se une a
proteínas. En resumen el Ag, pueden estar presentes en bacterias, virus, hongos,
parásitos, polen, constituyentes de animales, y en el mismo organismo humano.
Dalton, John (1766-1844), químico, naturista, creador de la teoría atómica,
fue el primero en publicar una tabla de pesos atómicos relativos. Seis
elementos aparecen en esta tabla: hidrógeno, oxígeno, nitrógeno, carbono,
azufre y fósforo, atribuyendo convencionalmente al átomo de hidrógeno el
peso de una unidad. El 6 de septiembre 1803, presento una lista en la que
se establecen los pesos relativos de los átomos de una serie de elementos,
que se derivan del análisis del agua, amoniaco, dióxido de carbono y otros
compuestos ya realizados por los químicos de la época.
23
Las características inmunogenicas descritas son las siguientes:
1.-Carácter extraño: molécula identificada como “ no propia” .
2.-Tamaño de la molécula: los inmunogenos más potentes son proteínas.
Su peso molecular es superior a 10. 000 Dalton.
3.-Gran complejidad química y estructural.
4.-Como determinantes antigénicos, es la unidad más pequeña de un
antigeno complejo que es capaz de fijarse a un anticuerpo.
5.-Constitución genética del huésped.
6.-Dosificación, vía y tiempo de Administración del antigeno.
7.-Cada Ag., es definido por un Ac.
El antígeno (Ag) es una sustancia que puede inducir una respuesta inmunitaria
detectable cuando se introduce en un animal. Es una porción o producto de un
agente biológico capaz de estimular la formación de anticuerpos específicos al
penetrar en un organismo. Es una molécula que puede reaccionar con un
anticuerpo con independencia de su capacidad para originar una respuesta
inmunitaria. Un antígeno (Ag), es una sustancia que desencadena la formación de
un Ac., y una reacción con respuesta inmunitaria. Son proteínas o polisacáridos e
incluyen bacterias y virus. Cada Ag., es definido por un Ac., y la zona donde el
Ag., se una al Ac., recibe el nombre de Epitopo o determinante antigénico,
mientras que el área correspondiente a la molécula del Ac., es denominada
Paratopo.
Según el origen de los antígenos se pueden describir los siguientes:
1.-Antígenos Exógenos; adquiridos por inhalación, ingestión o inyección.
2.-Antígenos Endógenos; productos del metabolismo celular, infecciones virales o
infecciones bacterianas intracelulares.
3.-Auto antígenos; corresponden a proteínas complejas, ADN, ARN, reconocidos o
debido a enfermedades autoinmunes.
4.-Antígenos Tumorales; conocidos como neo antígenos, y se identifican como
TSAs (Antígenos Tumorales Específicos), TAAs (Antígenos Asociados a Tumores.
24
Los antígenos en términos generales son definidos como moléculas extrañas o
propias que son reconocidas por los sistemas inmunitarios innatos y adaptativo,
dando origen a la activación de las células de la inmunidad innata y de las células
T, así como la producción de anticuerpos en las células B. Desde el punto de vista
epidemiológico se debe tener en cuenta que son proteínas o grandes
polisacáridos que reaccionan ante una serie de anticuerpos específicos que
pueden o no originar una respuesta inmunitaria. Esta proteína puede formar parte
de la estructura patógena de virus, bacterias, hongos y parásitos causantes de
enfermedades en el hombre.
Estas condiciones y reacciones entre Ag-Ac., originan una rama de las ciencias
biológicas conocida como INMUNOLOGIA, que representa el estudio de las
respuestas de defensa en estímulos exógenos, endógenos y sus derivaciones
patológicas. La noción de Inmunología deriva de:
Immuzlis = sin carga de enfermedad.
El estado creado o de resistencia a una enfermedad se denomina INMUNIDAD.
ANTITOXINA
Se define como una sustancia presente en el suero sanguíneo, capaz de
neutralizar los efectos de una determinada toxina. Se emplea para tratar
determinadas afecciones de origen infeccioso (difteria-tétanos) y para combatir
los accidentes tóxicos ocasionados por venenos inoculados, o por las picaduras
de arañas, mordeduras de serpientes y otros. Toda antitoxina es un Anticuerpo
que actúa contra la toxina de un microorganismo, generalmente una exotoxina
bacteriana. Las antitoxinas se combinan específicamente con una toxina, in vivo o
in Vitro, con la consiguiente neutralización de la toxicidad.
Además son conocidas como Subgrupos de Antisueros que se preparan
generalmente a partir de sueros procesados en caballos inmunizados contra un
determinado microorganismo productor de toxinas, como ejemplo tenemos la
antitoxina botulínica, que se utiliza con fines terapéuticos en el botulismo, y las
antitoxinas tetanicas y diftericas, que se administran como medida profilácticas
para evitar estas infecciones.
25
Debemos recordar que el organismo de un huésped produce anticuerpos llamados
antitoxinas, que les confieren inmunidad frente a las exotoxinas. Cuando estas, se
inactivan por el calor, formaldehído, yodo u otras sustancias químicas ya no
causan enfermedad pero son capaces de estimular la producción de antitoxinas.
Estas exotoxinas alteradas se llaman Toxoides (ver este). Cuando los toxoides se
inyectan en el cuerpo estimulan la producción de antitoxinas y así se puede
conseguir inmunidad frente a las enfermedades correspondientes. Las exotoxinas
procesadas por medio de la formalina se convierten en toxoides, los cuales se
denominan Vacunas que se utilizan para inmunizar contra ciertos tipos de toxinas
(Ej.: Toxina Tetánica).
La antitoxina es producida por un organismo, como respuesta a una toxina
bacteriana o a un veneno. A su vez se crea con la finalidad de neutralizar o inhibir
el efecto de la toxina.
Una antitoxina es una sustancia capaz neutralizar los
efectos de una toxina bacteriana o animal. La inoculación de una toxina inactiva a
un animal sano y hace que este crea anticuerpos que, una vez purificados, dará
lugar a una antitoxina, que seria administrada para conferir inmunidad pasiva
pasajera a la persona enferma. Hoy en día se obtiene la antitoxina inyectándole al
ganado caballar una dosis progresiva de la toxina con la consecuente producción
de anticuerpos, (Guyton, Arthur. 1999 Tratado de Fisiología).
Una de las propiedades de la antitoxina es crear resistencia obtenida de
anticuerpos preformados en otro huésped proporcionando gran cantidad de
anticuerpos capaces de neutralizar toxinas o limitar la multiplicación viral o
bacteriana en el periodo de incubación de enfermedades, (Microbiología, Divo,
Ed. Mc Graw Hill Interamericana 5ta Edición, 1998)
Una antitoxina es considerada un suero obtenido de la sangre de animales que
han sido previamente inmunizados activamente con toxinas propias del agente
productor de la enfermedad, cuya finalidad es neutralizar la toxina circulante en la
sangre de la persona infectada. (José Aranda Pastor. Epidemiología General
Tomo I. 2001) .De los autores arriba señalados se puede concluir
que la
antitoxina es un anticuerpo obtenido del suero de animales después de
estimularlos con antígenos, y que se utilizan para conferir inmunidad pasiva.
También podemos agregar que una antitoxina es una proteína defensiva que
26
existe normalmente en el cuerpo o se desarrolla en él, como resultado de la
introducción de un veneno y que actúa como neutralizante de este.
Las antitoxinas de varias enfermedades, desarrolladas en el suero sanguíneo de
los animales a los que se les ha inducido la enfermedad se emplean como
agentes terapéuticos. Para poder resumir el uso amplio de las antitoxinas se ha
demostrado como la antitoxina animal, neutraliza las ponzoñas de las serpientes,
arañas, escorpiones, y otros. Otro uso lo constituye la antitoxina de la difteria, que
promueve inmunidad pasiva contra esa enfermedad.
Desde otra aplicación la
antitoxina estreptocócica, se usa en el tratamiento de la Erisipela, Septicemia
Febril, etc. La antitoxina del tétano es preparada del suero de un animal inoculado
artificialmente con clostridium tetani.
En consecuencia la antitoxina es considerada una proteína que tiene la capacidad
de neutralizar los efectos tóxicos, o nocivos de diversos agentes, al entrar en
contacto con el organismo. Esta puede, o no, encontrarse en el cuerpo, o
elaborarse, mediante un proceso en el que se le inocula a un animal
(generalmente cobayos o
caballos), para hacerle padecer la enfermedad y
provocar una reacción Ag - Ac. , para luego extraer ese suero, producto de la
reacción, y utilizarlo como un producto terapéutico para proveer inmunidad pasiva
a la persona afectada.
Ampliando este término podemos decir desde el punto de vista fisiológico que la
antitoxina proporciona una especie de resistencia obtenida de los anticuerpos
preformados en otro huésped, cuya capacidad neutraliza toxinas o limita la
multiplicación viral o bacteriana en el periodo de incubación de enfermedades
( Divo, 1998). Extrapolando las definiciones anteriores se puede establecer que
epidemiologicamente la antitoxina ha sido previamente obtenida de sangre de
animales que poseen la toxina propia del agente productor de la enfermedad, cuya
finalidad es neutralizar la toxina circulante en sangre de la persona infectada, lo
que le confiere un alto papel en las conductas terapéuticas de emergencia.
Mecanismo de patogenicidad y aplicación de antitoxina en algunas enfermedades:
Tétanos: El Clostidriun Tetani , entra en el organismo en forma de espora a través
de heridas abiertas mal tratadas como por ejemplo , fracturas , laceraciones y/o
27
pinchazos con objetos no estériles. Esta bacteria libera en el organismo desde el
sitio de entrada una Nuerotoxina capaz de inhibir la transmisión pre sináptica de
las moto neuronas inferiores, donde causa una alteración local de transmisión
neuromuscular, luego por transporte axonal retrogrado llega hasta los cuerpos
neuronales en el tronco del encéfalo y la medula espinal donde expresa su acción
patógena principal.
Una vez en Sistema Nervioso Central (SNC), la toxina se
difunde a las
terminaciones de las células inhibitorias, al impedir la liberación de transmisores.
Desde estas células la Tetanoesparmina deja sin inhibición la moto neurona. La
consecuencia es Rigidez muscular al aumentar la velocidad de activación del resto
de las moto neuronas, y también espasmos a nivel muscular al no limitar la
respuesta refleja a los estímulos aferentes. En la realidad, el paciente que se
presenta sin síntomas / signos de tétano, es determinante la aplicación preventiva
de antitoxina, para evitar la aparición de esta enfermedad. La antitoxina por
definición es capaz de eliminar la tetanoespasmina circulante en sangre evitando
su adhesión al SNC. En todo caso cuando la enfermedad se manifiesta
clínicamente, la aplicación de antitoxina no tiene ningún efecto.
Administración de la Antitoxina Tetánica: También conocida como Antitoxina
Inmunoglobulinica Humana (antisuero antitetánico), se utiliza para conferir
protección inmediata y temporal contra el tétanos y también como terapéutica
especifica.
Indicaciones:
1.-Personas lesionadas y sin inmunización activa previa con toxoide tetanico
2.-Personas con fracturas abiertas, quemaduras, heridas con instrumentos
punzantes o por arma de fuego que están contaminadas por la suciedad.
3.-Tratamiento precoz especifico en caso de tétanos.
Dosis:
Cada c.c. de antitoxina tetanica contiene 1.000 U.I. y se recomienda la siguiente
dosificación:
1.-Inmunización Pasiva: personas que han sufrido una herida leve y no estaban
inmunizadas previamente con Toxoide Tetánico. Deben recibir 5.000 U.I. de
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antitoxina, mas una dosis de Toxoide en la 24 horas siguientes al accidente. En
casos de herida grave con fracturas abiertas, heridas u otras lesiones
contaminadas se administra una dosis de 10.000 U.I. de antitoxina y toxoide.
2.-tratamiento especifico: De acuerdo con la gravedad del caso, aunque todo
tétano se debe considerar grave, se aplicara 50.000 U.I. por vía endovenosa lenta,
si media hora antes se ha inoculado antitoxina por vía IM y no se presenta
reacción. En casos sumamente graves se puede administrar hasta 100.000 a
200.000 U.I. pudiéndose repetir la dosis al día siguiente.
Grado de protección conferida por la antitoxina tetánica:
1.-Confiere protección temporal
2.-Máximo nivel de protección a las 12 horas después de la inoculación, y máxima
concentración a las 36-48 horas.
ARBOVIRUS
Es conocido como un agente infeccioso que actúa de una fuente de infección a un
susceptible por medio de artrópodos. Los arbovirus o virus transmitidos por
artrópodos, se multiplican en el vector y tienen un ciclo natural en el que participan
vertebrados. Tres enfermedades comunes se conocen con estas características:
Dengue; Fiebre Amarilla y Encefalitis Equina. Los arbovirus son considerados un
grupo de agentes infectantes que se transmiten por artrópodos, que chupan la
sangre de un huésped vertebrado a otro. Se pueden replicar en todos los tejidos
orgánicos de los artrópodos sin señales de enfermedad o daño. La mayor parte de
las infecciones producidas son zoonosis, que el hombre adquiere accidentalmente
siendo este un huésped considerable en el ciclo biológico. (Jawetz, M.,1996).
Los arbovirus constituyen un gran grupo de virus que comparten dos
características:
1. La transmisión por artrópodos vectores y
2. Un genoma de RNA.
Se sabe que más de 100 agentes virales diferentes infectan a los seres humanos
ocasionando patologías comunes como fiebre amarilla, fiebre hemorrágica,
29
dengue, encefalitis, enfermedades caracterizadas por hemorragias intensas, dolor
en articulaciones, músculo y erupciones cutáneas. (Abrams,1985).
Los arbovirus forman una agrupación ecológica de virus con diversas propiedades
físicas y químicas, tienen un ciclo complejo que implica huéspedes, vertebrados, y
artrópodos como transmisores del virus por mordedura o picadura. La replicación
viral parece no dañar al artrópodo infectado.
Los arbovirus como grupo
heterogéneo de virus, producen inflamación y degeneración del hígado. El material
genético que portan suele ser ARN o ADN, pero nunca los dos juntos. El
reservorio y vector de propagación de muchos arbovirus son los artrópodos.
El hábitat de preferencia son las zonas montañosas y templadas, tanto para el
vector como para el agente viral. Tienen como característica primordial la
necesaria presencia del huésped vertebrado y artrópodos (relación hombreanimal).
ASOCIACION
Los equipos de salud,
profesionales sanitarios, epidemiólogos y médicos en
general, para establecer la presencia de exposición a factores de riesgo y
ocurrencia de enfermedad se apoya en el término “ asociación ” para establecer
la presencia o no de factores de riesgo y/o la presencia o no de la aparición de
morbilidad.
Una
relación
causa-efecto,
encierra
incertidumbre,
genera
explicaciones tentativas, suposiciones, pronósticos o conjeturas verosímiles, es
decir genera hipótesis diversas ante un profesional de salud. Una hipótesis es una
suposición que se hace de una observación o reflexión, que lleva a predicciones
refutables.
Desde el punto de vista estadístico; se dice que dos variables están asociadas
cuando existe una relación de dependencia matemática entre ambas, es decir, el
cambio en una de ellas necesariamente se acompaña del cambio en la otra
(covariacion). Una asociación está presente si la probabilidad de ocurrencia de un
evento depende de la ocurrencia de otro. Debe tenerse presente que una
asociación puede ser fortuita o “ espuria” ; o puede ser producida por varias
30
circunstancias y, por tanto, la presencia de una asociación estadística no
necesariamente implica una relación causal.
Usualmente la probabilidad se fija en 5 % y se denota como: (p < 0,05). El
complemento de esta probabilidad se llama nivel de confianza, en general; 95 %.
Con este valor de confianza el valor crítico en una tabla de 2x2, con un grado de
libertad (g.l.), es de 3,84. Si el valor observado es mayor, se concluye que existe
asociación entre exposición y enfermedad, estadísticamente, para un límite de
confianza del 95 %. Los grados de libertad (gl) de una tabla se refieren al número
mínimo de celdas que se requieren para conocer los valores de las otras celdas,
dado que se conozcan los marginales. La prueba del Chi cuadrado es
ampliamente usada en epidemiología, especialmente en el análisis de tablas 2 x 2.
Epidemiologicamente, una asociación implica la intención de establecer una
relación de causa-efecto entre una exposición y una enfermedad o evento en
salud. En la práctica, para explorar una posible asociación entre exposición y
enfermedad se requiere de tres elementos: 1.-Dos grupos comparables de la
población; 2.-Una medida de la variable exposición para cada grupo y 3.-Una
medida de la variable enfermedad en cada grupo.
En general, las variables epidemiológicas de exposición y de enfermedad son
continuas o discretas y sus medidas se resumirán en promedios o en
proporciones. La situación más común en los servicios de salud es la comparación
de dos proporciones. Por ejemplo, para evaluar la asociación entre ingreso
económico y tuberculosis, podríamos comparar dos proporciones: incidencia de
tuberculosis entre los pobres y los ricos.
Las medidas de asociación estadísticas se basan en las llamadas pruebas de
significancia. El propósito de estas pruebas es determinar si la presencia de un
factor de riesgo evaluado esta efectivamente relacionado con la frecuencia de la
enfermedad. En dichas condiciones se espera que la prevalencia de exposición a
dicho factor, sea razonablemente mas alta entre los que han enfermado o sufrido
un daño a la salud que en aquellos aparentemente sanos.
31
BIOESTADISTICA
Es la rama de la estadística aplicada a las ciencias biológicas. Un aspecto difícil
en estadística es la lógica relacionada con la inferencia inductiva, ya que toda
evidencia científica se basa en este tipo de razonamiento que opera desde un
plano particular hacia una generalización. Este razonamiento se utiliza en la
práctica médica como un razonamiento sintético. Vale decir que lo que se observa
en un paciente (ámbito particular), es integrado a lo observado previamente en
un grupo de pacientes (ámbito general), y que sirve de base para tomar una
decisión en el paciente particular (creando una ley, un principio inductivo y
resumido). La aplicación de la bioestadística en epidemiología implica la
recopilación, la organización, la presentación, el análisis y la interpretación de
información relativa al hombre y su entorno.
El lugar común para este tipo de inferencia y razonamiento es la bioestadística.
Cuando se requiere de elaborar una historia clínica, conducir un examen físico,
solicitar un examen de laboratorio, pedir una evaluación radiológica u otros
estudios, el medico está recogiendo datos e información (nivel particular), que lo
ayudan a decidir las acciones de diagnóstico y terapéuticas (reglas de inferencia).
Las decisiones alcanzadas (practicas puntuales, reglas de actuación, principios),
en este procedimiento se aplican a otras situaciones (ámbito general del enfermo),
para lograr la mejor acción posible para el paciente determinado. A su vez el
razonamiento inductivo permite un argumento basado en evidencias para iniciar
nuevamente un contraste con los hechos observables, en cuyo caso se utiliza el
razonamiento deductivo (opera desde lo general hasta lo particular).
Las interrogantes sobre los datos e información requerida para solucionar el
problema del paciente, están relacionadas con la bioestadísticas y con la
experiencia (razonamiento empírico). Esta relación depende de la veracidad de los
datos obtenidos y de validez de la información, ya que el acercamiento entre
diagnostico y la curación depende de la investigación medica. Toda conclusión
medica se base en observaciones; toda observación conlleva a la recolección de
datos; todo dato interpretado se convierte en información; todos los datos y toda
32
información ayudan en la solución del problema médico (ciclo continuo e integral
de pensamiento apoyado en la bioestadística)
Lo que hace interesante el razonamiento medico desde esta perspectiva, es la
variabilidad inherente a todos los datos biológicos (bioestadística), empezando
por determinar si la observación del paciente debe considerarse normal o anormal
(carácter dual). Es obvio que las observaciones de evaluaciones en el paciente
como presión sanguínea, ritmo cardiaco, pulso arterial, ritmo respiratorio y otros
signos vitales, varían permanentemente entre individuos y las decisiones clínicas
deben hacerse con base a la variabilidad de las bioestadísticas.
Todos los datos recogidos de sistemas biológicos tienen variabilidad. El
estadístico resume la tendencia de los datos y obtienen conclusiones a pesar de la
incertidumbre creada por la variabilidad de los datos. Los instrumentos y métodos
de la bioestadística forman parte integral de la epidemiología.
La bioestadística posee una gran variedad de pruebas de significancia y otros
recursos analíticos de potencial utilidad para la práctica epidemiológica. Por otra
parte con el desarrollo de la informática y las posibilidades tecnológicas, se esta
facilitando el acceso a un número cada vez mayor de programas estadísticos de
computadora, por parte de estudiantes de medicina y profesionales de la salud.
Para la práctica de la bioestadística es indispensable la comprensión y el dominio
de herramientas estadísticas como recurso idóneo para el correcto tratamiento de
la información numérica que sea necesaria analizar e interpretar. Los recursos de
la bioestadística permiten establecer, de forma sistemática, objetiva y concreta
argumentos científicos sobre las características de las poblaciones, su dinámica,
riesgos y necesidades. De esta forma para la toma de decisión médica y
epidemiológica los avances pueden apoyar solidamente los resultados obtenidos,
así como la investigación, planificación, programación, dirección y evaluación de la
gestión de la salud permiten acercar la mejor respuesta al problema de saludenfermedad que predomine. Para precisar las vinculaciones supracitadas
podemos precisar que:
1.-La Estadística; es la ciencia que se ocupa de recoger, organizar, analizar,
interpretar y presentar los datos e información que puede ser expresada
33
numéricamente. La aplicación de la estadística en medicina se denominan:
BIOSTADISTICA Y BIOMETRICA.
2.-La Bioestadistica ;
es la rama de la estadística aplicada a las ciencias
biológicas y dentro de ella encontramos a la medicina. La bioestadística opera en
el doble razonamiento medico muy utilizado en la práctica profesional en ciencias
para la salud:
2.1.-Razonamiento Deductivo: modo de razonar desde lo general a lo
específico. Permite confirmación con certeza, desagrega las partes de la
totalidad como entidades bien formuladas para alcanzar la particularidad, su
medio es el análisis. La aplicación de información basada en la población
para tomar decisiones en pacientes específicos se designa como
epidemiología clínica. Epistemologicamente predomina el pensamiento
racionalista (la razón) sobre la empírica (la experiencia).
2.2.-Razonamiento Inductivo: modo de razonar desde lo particular a lo
general. Permite comprobación con grado de certeza. La generalización de
la decisión médica
bajo este razonamiento dejara un margen para la
comprobación definitiva, ya que la consolidación de las partes para alcanzar
la totalidad resulta bajo grados de certeza y su medio es la síntesis. Este
razonamiento extrae conclusiones generales basadas en observaciones
específicas. Epistemologicamente prevalece el razonamiento empírico (la
experiencia) sobre el racionalista (la razón).
Con frecuencia el medico se encuentra con datos en los que deben basar su juicio
clínico y epidemiológico, por esta razón deben conocer desde los estudios de
medicina las bases de la bioestadística. La confiabilidad de los datos es otra razón
para la decisión médica. Todo medico debe diferenciar entre datos discrepantes y
variabilidad rutinaria del paciente. Desde el punto de vista práctico se pueden
identificar:
1.-ELEMENTOS BASICOS DE LA BIOESTADISTICA PARA UTILIDAD MÉDICA Y
EPIDEMIOLOGICA:
 Censo.
 Muestreo y selección muestral
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 Error de medición, de observación, procedimental.
 Organización y frecuencia de datos
 Organización de datos no agrupados
 Organización de datos agrupados
 Frecuencias de datos ; absoluta , relativa y acumulada
 Tabulacion de datos
 Graficación de datos
2.-ANALISIS Y APLICACIONES DE LA BIOESTADISTICA
 Medidas de agrupación ; razón , proporción y porcentajes
 Medidas de tendencia central: media, mediana y moda.
 Medidas de posición: cuartiles.
 Medidas de dispersión : desviación estándar ; desviación cuartilica
En resumen la bioestadística es una aplicación de la estadística en la
epidemiología e implica la interpretación de información censal y/o muestral. De
esta manera se puede caracterizar el estado de salud de grupos poblacionales.
Para estudiar un problema de salud en grupos sociales, se parte de selección de
muestras representativas, utilización del método epidemiológico hasta de
aplicaciones avanzadas en medicina.
Una vez organizados los datos, son
agrupados y de acuerdo con las variables de los eventos intervinientes se pueden
tabular y graficar para indicar las tendencias y elaborar finalmente las
recomendaciones.
CADENA EPIDEMIOLOGICA
También es conocida como cadena de infección; aborda de forma lineal los
eslabones que identifican los puntos principales de la secuencia continua de
interacción entre el agente causal, huésped susceptible y medio ambiente. Por
cadena epidemiológica entendemos, la representación de un camino que tienen
que recorrer un agente patógeno, desde la fuente de infección, hasta poder
producir la enfermedad. En este curso se identifican componentes básicos de la
cadena epidemiológica: 1.-fuente de infección y agente causal, 2.-vía de
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transmisión, 3. hospedero susceptible, y 4. puertas (salida y entrada del agente
causal).
Tanto la definición como la ruta que se describe en la cadena epidemiológica, se
aplica con mayor frecuencia a enfermedades transmisibles basándose en la teoría
de los procesos infecciosos. Su utilidad radica en que puede ser precisa para
describir enfermedades de todo tipo, tanto infecciosas agudas como para
enfermedades crónicas, en las que es importante conocer cual es el
comportamiento de la misma para poner en practica las medidas de control
correspondiente en los diferentes eslabones. La diferencia se fundamenta en que
los casos crónicos, es difícil obtener los eslabones en el orden descrito; en la
mayoría de los casos se conoce el agente pero no existen las puertas.
MODELO DE LA CADENA EPIDEMIOLOGICA SEGÚN SUS COMPONENTES:
1.-AGENTE CAUSAL Y FUENTE DE INFECCION
2.-RESERVORIO: Lugar donde el agente causal pueda sobrevivir.
3.-PUERTA DE SALIDA DEL AGENTE: sitio por donde el agente causal abandona
la fuente de infección o el reservorio.
4.-MODO DE TRANSMISISON DEL AGENTE: medio de transporte del agente
infeccioso.
5.-PUERTA DE ENTRADA EN EL NUEVO HUESPED: Sitio por donde aborda al
hospedero susceptible.
6.-SUSCEPTIBILIDAD DEL HUESPED.
FUENTE DE INFECCION:
 Persona, animal, vegetal, o sustancia que alberga el agente infeccioso.
 Permite la multiplicación del agente infeccioso y ofrece una puerta de salida
para el agente causal (infección al susceptible).
 Alberga el agente infeccioso (hábitat ocasional)
 Favorece el desarrollo del proceso infeccioso
 El hombre es la fuente de infección más importante
 Para cumplir como agente infeccioso el patógeno debe poder salir del
enfermo.
RESERVORIO:
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 Ser animado o inanimado en el que el agente etiológico se reproduce o
perpetua.
 Hace posible la dependencia del agente infeccioso ( supervivencia )
 Cuando el reservorio es el suelo: se llama reservorio adicional o depósito.
 Todo reservorio por definición traduce un huésped natural o hábitat en el
que el agente infeccioso encuentra condiciones para sobrevivir.
 Los tipos de reservorios son :
I.-HUMANOS:
-Caso subclínico
-Caso clínico
-Portadores
II.-ANIMALES:
-Domésticos
-Roedores
III.-SUELO:
-Gérmenes patógenos.
AGENTE
CAUSAL;
es
un
factor
que
puede
ser
analizado
como
un
microorganismo, sustancia química, o forma de radiación cuya presencia excesiva
o relativa ausencia es esencial para la ocurrencia de la enfermedad. Por lo general
se considera causa necesaria pero no suficiente para la producción de la
enfermedad. Una causa necesaria es aquella causa componente cuya presencia
es imprescindible en todos los mecanismos causales.
Los agentes pueden dividirse en: 1.-Biológicos que son organismos vivos capaces
de producir una infección o enfermedad en humanos y animales. Las especies que
ocasionan enfermedad humana se denomina patógena; y 2.-No biológicos, donde
se encuentran los agentes químicos y físicos.
Las variaciones del agente causal identificables son las siguientes:
1. INFECTIVIDAD: es la capacidad del agente infeccioso para instalarse en los
tejidos del susceptible, multiplicarse y crecer hasta producir la enfermedad.
2. PATOGENICIDAD: capacidad de un agente infeccioso para producir daño y
lesiones en el hospedero.
37
3. VIRULENCIA: es el grado de severidad del agente infeccioso en relación a la
enfermedad.
4. MUTACION: propiedad de algunos agentes vivos para producir cambios y
alteraciones en si mismos (ver mutación).
5. PODER PATOGENO: capacidad de un agente para desarrollar cierto grado de
resistencia en el hospedero.
TIPOS DE CAUSAS
El modelo de “ causa componente”
es un modelo de multicausalidad que se
aplica a todas las enfermedades. Según este modelo, la enfermedad es producida
por un conjunto mínimo de condiciones que actúan simultáneamente. Todas las
posibles condiciones o eventos se les denomina causas componentes y su
actuación definitiva se conoce como causa suficiente.
Así, una “ causa suficiente” es un conjunto de causas componentes, ninguna de
las cuales es superflua. Una causa suficiente representa un mecanismo causal de
enfermedad (la enfermedad se inicia cuando se completa una causa suficiente).
Una enfermedad puede tener varias causas suficientes. Aquella causa
componente que es imprescindible se le conoce como causa necesaria. Para
entender este modelo causal, partimos de un ejemplo, la tuberculosis (TBC):
1.-La TBC tendría tres causas suficientes: presencia de agente (A);
desnutrición (B); susceptibilidad (C).
2.-Cada causa suficiente, contiene un conjunto de factores que la
componen, son las causas componentes.
3.-Cuando un componente esta presente en todas las tres causas
suficientes (Mycobacterium tuberculosis - A- ); se conoce como causa
necesaria para producir la enfermedad, pero se debe recordar que por si
solo no basta.
4.-La desnutrición, aun por ser causa suficiente; sola, no puede desarrollar
la enfermedad, requiere de la causa necesaria (A) para producir la TBC.
Puede ocurrir TBC en ausencia de desnutrición.
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PUERTA DE ELIMINACION O DE SALIDA DEL AGENTE CAUSAL
El camino por el cual un agente infeccioso sale de su huésped, es en general
denominado como Puerta de Salida (PS), y las principales son:
 Respiratorias: las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son la de
mayor difusión y las más difíciles de controlar: TBC- influenza - sarampión.
 Genitourinarias: propias de la sífilis – SIDA – gonorrea – ITS - leptopirosis.
 Digestivas: propias de la tifoidea – hepatitis A – cólera - amebiasis.
 Piel: contacto directo con lesiones superficiales; varicela - herpes zoster –
sífilis - leishmaniasis. También
se genera por picaduras, mordeduras,
perforación de aguja u otro mecanismo que conlleve contacto con sangre
infectada, como ocurre en la sífilis - enfermedad de Chagas – malaria - fiebre
amarilla - hepatitis B.
 Placentaria; en general la placenta es una barrera efectiva de protección del
feto contra infecciones de la madre, sin embargo, no es totalmente efectiva para
algunos agentes infecciosos como los de la sífilis-rubéola-toxoplasmosis-SIDAenfermedad de Chagas.
PUERTA DE ENTRADA EN EL HUESPED
La puerta de entrada (PE), de un agente infeccioso en el nuevo huésped es
básicamente la misma empleada para su salida (vías respiratorias).
HOSPEDERO SANO (ver huésped). Posee un interés especial ya que constituye
el receptor final donde se presenta la cadena de acontecimientos y su efecto
manifiesto como enfermedad. Es necesario mencionar un conjunto de variaciones
del hospedero necesarias
para originar la enfermedad, en este sentido, se
describen:
 La susceptibilidad; condiciones naturales que permiten albergar el
agente infeccioso para el desarrollo de la enfermedad.
 La resistencia; mecanismos para evadir el efecto patógeno. Son
conocidas fisiológicamente como barreras (humorales – celulares).
 La inmunidad; condiciones que aumentan la resistencia para evitar la
enfermedad.
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CANAL ENDÉMICO (corredor endémico)
Es la representación grafica de los casos esperados para una enfermedad en un
espacio y tiempo determinado. Se utilizan herramientas estadísticas para su
cálculo y confección final. Una de las técnica estadística mas utilizada es el calculo
de la mediana, porque permite identificar los valores de los casos por debajo y por
encima de su apreciación, interpretando que todos los casos por debajo no
traducen peligro de epidemia, por el contrario aquellos que se ubican por encima
de la mediana representan un riesgo elevado de convertirse en brotes epidémicos.
Según la OPS (2002; 16), en sus publicaciones científicas Módulos de principios
de epidemiología para el control de enfermedades, “equivale a una forma de
representación grafica del comportamiento histórico de una enfermedad y los
limites de variabilidad esperados sobre su ocurrencia”.
Es una herramienta de vigilancia epidemiológica que utiliza polígono de frecuencia
y permite visualizar el desempeño secular de la enfermedad en un territorio
determinado y orienta la decisión sobre la necesidad de desencadenar acciones
de prevención y control.
CARÁCTER ANTIGENO
Se refiere a la disposición química de los componentes antigénicos de un agente,
componentes que son exclusivos de cada especie, o cepa de agentes y que son
responsables de la especificidad de la inmunidad que resulta como consecuencia
de la infección con ese agente (ver antigenicidad).
Se denomina antígeno a toda sustancia que introducida en un individuo
desencadena una respuesta inmune. Todos los microorganismos, virus, bacterias,
parásitos y hongos, generan respuestas inmunes, por lo que en el sentido más
amplio todos se comportan como antígenos. Para desencadenar una respuesta
inmune el antígeno debe ser reconocido por un receptor linfocitario, en la
superficie de un linfocito B o en la de un linfocito T. Aquella porción específica del
antígeno reconocido por el sitio de combinación de un anticuerpo o por el receptor
T, se denomina epitopo o determinante antigénico (carácter antígeno).
40
Los determinantes antigénicos constituyen porciones muy pequeñas del antígeno,
de manera que unos pocos aminoácidos están involucrados en la interacción con
un anticuerpo. Por lo tanto una proteína extraña tiene varios determinantes
antigénicos y generará una respuesta inmune policlonal, es decir, con la
producción de anticuerpos contra sus diversos epitopos. Hay moléculas
estructuralmente muy sencillas que pueden unirse a un anticuerpo y que, sin
embargo, por sí solas no son capaces de inducir la formación de los mismos.
Estas moléculas se denominan haptenos.
Para que un hapteno sea inmunógeno es necesario unirlo covalentemente a una
macromolécula apropiada, que cumple las veces de transportador (carrier). En una
proteína, un anticuerpo podrá unirse a un determinante antigénico lineal o
continuo, resultante de unos pocos aminoácidos contiguos en la secuencia
primaria; de una manera alternativa, un anticuerpo puede reconocer un epitopo
conformacional, constituido por residuos distantes en la secuencia primaria pero
cercana en la estructura terciaria (espacial). Los linfocitos B reconocen antígenos
(nativos y libres) mediante su inmunoglobulina de superficie. Por el contrario, el
receptor TCR (linfocitos T) no es capaz de reconocer antígenos nativos y libres,
sino que siempre los reconoce en superficies celulares. El TCR está
estructuralmente diseñado para reconocer péptidos pequeños transportados y
presentados por moléculas del MHC (procesamiento antigénico), por el cual se
generan péptidos pequeños a partir de una macromolécula compleja. El antígeno
es el principal regulador de la respuesta inmune pues la activa, ésta respuesta
elimina el antígeno y cesa una vez desaparecido el antígeno.
Características de la inmunogenicidad de una molécula. La inmunogenicidad de
una molécula depende de varios factores: a) Carácter extraño al organismo
(Xenoantígenos -especies distintas-, Aloantígenos -la misma especie pero
dotación genética diferente- y Autoantígenos -moléculas propias-), b) Dotación
genética del individuo, c) Propiedades químicas (los mejores inmunógenos son,
por orden decreciente: las proteínas, los polisacáridos, los Ac. nucleicos y los
lípidos), d) Tamaño, e) Dosis, f) Vía de administración, g) Adyuvantes.
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Antígenos timo-dependientes y timo-independientes. La respuesta a la mayor
parte de los antígenos depende de que tanto las células B como las T reconozcan
aquellos. Este tipo de antígenos se denominan T-dependientes. Existe, en cambio,
un pequeño número de antígenos capaces de activar las células B sin el auxilio de
las células T, designados como T-independientes. Los antígenos T-independientes
comparten diversas propiedades (son homopolímeros: moléculas grandes con
determinantes
antigénicos
repetidos).
Muchos
poseen
la
capacidad
(a
concentraciones elevadas) de activar clonas de células B específicas de otros
antígenos (activación policlonal), sin embargo, a bajas concentraciones solamente
activan sus clones B específicos. Las respuestas primarias de anticuerpos in vitro
frente a los antígenos T-independientes son generalmente más bajas que las que
ocurren frente a los antígenos T-dependientes y alcanzan su pico más tarde. La
respuesta secundaria a los antígenos T-independientes se asemeja a la primaria;
es más débil y se halla casi enteramente limitada a la producción de IgM. En
cambio la respuesta secundaria de IgG a los antígenos T-dependientes es mucho
más potente y aparece antes. La inducción de memoria es así mismo escasa.
Superantígenos. Son moléculas que activan inespecíficamente a las células T. La
mayoría tienen origen bacteriano (enterotoxinas estafilocócicas, toxina del shock
tóxico, etc.). Los superantígenos se unen a las moléculas de histocompatibilidad
de clase II de las APC y son reconocidos por los TCR, aunque no del mismo modo
que se reconocen a los antígenos y a las moléculas de clase II. La unión se realiza
con la cadena Vß del TCR y no se procesan.
Mitógenos. Los mitógenos son una clase de moléculas que pueden activar de
manera inespecífica tanto células T como B. Estas moléculas se unen a las
moléculas superficiales de las células T que intervienen en la activación, por
ejemplo, TCR y CD2. Existen distintos tipos de mitógenos: lectinas (substancias
producidas por plantas).
El Epitopo o determinante antigénico es la unidad más pequeña de un
antígeno que puede unirse a un BCR o TCR específico, o a los
anticuerpos
secretados. Es decir, los epitopos son las regiones
inmunológicamente activas
de un antígeno. Pueden ser lineales
(continuos) o conformacionales (discontinuos). Corresponde a la zona
donde el Ag., se une al Ac.
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Un Hapteno o Sustancia de bajo peso molecular que no es capaz de
inducir una respuesta inmune por sí misma, pero que es capaz de
reaccionar con los productos de una respuesta inmune específica
(anticuerpos). Los haptenos pueden comportarse como inmunógenos
cuando se unen a una molécula portadora (Portador o Carrier)
El principal receptor de las células B (BCR) es una molécula de inmunoglobulina
no secretable, capaz de reconocer el antígeno, también llamado inmunoglobulina
de superficie. Cada receptor tiene una especificidad por un único antígeno y cada
célula B tiene un solo tipo de receptores haciendo que cada célula tenga
especificidad para solo un antígeno. La estructura del BCR es igual a la de una
IgG, con algunas diferencias. Son producidas con una porción citoplasmática
destinada a ser el segmento de anclaje a través de la membrana citoplasmática.
Esta porción apenas sobresale de la membrana en el citoplasma y no tiene
actividad enzimática, pero está asociado con relativa intimidad a tirosincinasas
encargadas de transducir señales intracelulares
Un receptor de linfocitos T o TCR (por T cell receptor) es un receptor celular
asociado a una vía de señalización intracelular caracterizado por pertenecer a la
familia de los receptores con actividad enzimática intrínseca y por poseer como
ligandos a péptidos pequeños asociados con moléculas del complejo mayor de
histocompatibilidad (CMH) en la membrana plasmática de macrófagos y otras
células presentadoras de antígenos. Las características moleculares de dicho
receptor comprenden la posesión de una hélice alfa transmembrana individual, si
bien existen diversas proteínas kinasas asociadas a dominios citosólicos
(presentes sólo en linfocitos T), y su vía de transducción de la señal implica la
activación de proteínas tirosín kinasas citosólicas, vía PI-3 kinasa, vía IP3/DAG y
vía Ras/MAPK. De este modo, su activación mediante un estímulo externo
provoca una cascada de reacciones enzimáticas interna que facilita la adaptación
de la célula a su entorno, por mediación de segundos mensajeros.
El TCR está conformado por dos cadenas similares a las inmunoglobulinas, solo
que los TCR nunca son secretadas: siempre están asociadas a la membrana
celular. Por ello, constan de una porción en ambas cadenas que atraviesa la
membrana bilipídica incluyendo un pequeño segmento que es intracelular. Las dos
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cadenas se denominan TCRα y TCRβ , se disponen una al lado de la otra unidas
por enlaces de disulfuro. Ciertas moléculas de la superficie de las células T
estabilizan tanto a las interacciones mediadas por la TCR así como la
comunicación intracelular, entre ellas: CD3, CD4 y CD8.
CASO
Es definido como toda persona, animal infectado, enfermo, individuo u objeto de
un estudio de salud. Para efectos de estudios de observación epidemiológica se
presentan cuatro clases de estudios: 1.-Casos en serie; 2.-Caso-control; 3.Estudios transversales y 4.-Estudios de cohorte (de grupos). Cuando se describen
ciertas características de un grupo de pacientes se habla de serie y cuando se
habla de ciertas características en pacientes se llama caso. El diseño más simple
en medicina es un conjunto de informes de casos donde se describe algunas
observaciones interesantes o intrigantes que se presentan en un número reducido
de pacientes (estudio de casos).
Los estudios de casos en serie conducen con frecuencia a la generación de
hipótesis que se investigan mas adelante en estudios de caso-control. El caso
indica la tendencia y conducta que se debe seguir por el profesional de la salud.
Se destaca el enfoque epidemiológico y su proyección para el abordaje de un caso
clínico.
Epidemiologicamente podemos mencionar como interés para la vigilancia de
enfermedades:
CASO SOSPECHOSO: Toda persona que presente uno o mas signos
clínicos de la patología bajo sospecha, basado en los enunciados de la
enfermedad. También es conocido como sospechoso detectado.
CASO CONFIRMADO: es todo caso sospechosos, que resulta positivo a las
pruebas de laboratorio. También llamado confirmado detectado.
Aproximación y antecedentes sobre la noción de caso:
a) Un caso de una enfermedad es aquel que cumple los criterios de la definición
de caso. Para crear una definición de “ caso”
tendremos que hacer una
descripción de los signos y síntomas más significativos de la enfermedad en
44
cuestión (caso clínico; caso sospechoso) y de las determinaciones de laboratorio
necesarias para confirmarlo (caso confirmado). Esto opera para una enfermedad
conocida
Si la enfermedad es desconocida podemos elaborar un cuadro sindrómatico
general que luego, a medida que conozcamos, se irá modificando para ajuste a la
evidencia científica. Un cuadro sindromatico lo podemos definir por grupos de
enfermedades Respiratorias, Digestivas, del Sistema Nerviosa. Ante cada
situación / investigación conviene definir ¿qué es lo que vamos a considerar como
caso?, así todas las personas que participan en la investigación dispondrán de los
mismos criterios en el momento de asignar a las personas investigadas.
b) La definición de caso puede ser sensible o muy específica y esta sensibilidad o
especificidad se ha de relacionar en función de los objetivos del estudio, de la
gravedad de la enfermedad, de las posibilidades de prevención de la misma y de
otros factores.
c) Si queremos evitar dejar fuera de estudio cualquier caso,
la definición ha de
ser muy sensible y si es así, se ha de tener en cuenta que muchos “ no casos”
van a caer dentro de esa definición.
d) Si deseamos encontrar únicamente “ los verdaderos casos”
la definición ha
de ser muy específica y conoceremos que los casos atípicos, vale decir aquellos
que presentan pocos síntomas, pueden no ser considerados y se dejaran fuera de
clasificación. Veamos a ver un ejemplo según Ibañez Marti , salubrista, 2010:
Definición de un caso de “ gripe clásica” : paciente con enfermedad
vírica aguda de las vías respiratorias que se caracteriza por fiebre alta,
cefalalgia, mialgias, postración, coriza, dolor de garganta y tos. Esta es
una definición general y no es lo mismo decir fiebre alta que fiebre mayor
de 38ºC o fiebre de 38,5ºC; en esta definición no es lo mismo incluir todos
los síntomas o incluir alguno de ellos ya que si decimos fiebre alta,
cefalalgia, coriza, dolor de garganta y tos estaremos incluyendo todos los
resfriados.
Por esta condición, en las definiciones de caso se están incluyendo resultados de
laboratorio (ver caso confirmado).
Áreas de interés epidemiológico al estudiar un caso:
I.-Procedimiento teórico-practico en la administración de un caso clínico.
45
1. Se trata de un enfermo que padece de una enfermedad clínica de origen
infectocontagiosa (enfermedad aparente)
2. El reconocimiento y control de este tipo de casos es relativamente fácil
porque la persona enferma se siente lo suficientemente mal como para
solicitar asistencia medica y requerir ser hospitalizado (paciente); al ser
examinado se puede hacer el diagnostico con cierta facilidad (diagnostico
clínico).
3. Por otra parte, el hecho de que la enfermedad obliga generalmente a
guardar cama es otra ventaja (epidemiológica), porque así el enfermo tiene
menos oportunidad para diseminar el agente infeccioso (fuente de
infección), permitiendo controlar la cadena de infección.
4. Se pueden establecer las condiciones para definir: caso sospechoso de
enfermedad, y caso confirmado de enfermedad. Ambos son importantes en
la vigilancia epidemiológica de las enfermedades.
II.-Procedimiento para un Caso subclínico:
1. Es aquel enfermo que padece una infección subclínica (no aparente).
2. El reconocimiento y control de este tipo de casos es difícil porque la
persona enferma frecuentemente no acude al medico ya que su
enfermedad es leve, y cuando es examinado el diagnostico se dificulta por
falta de síntomas y signos característicos (inespecíficos).
3. Por otra parte, debido a lo benigno del proceso infeccioso, esos enfermos
frecuentemente continúan en sus ocupaciones habituales (trabajo – hogar)
diseminando así el agente patógeno (portadores sanos).
Ejemplos:
 Fiebre tifoidea
 Poliomielitis
 Difteria.
4. Ante este tipo de fuente de infección se le denomina también, “ caso
ambulatorio” ,
haciendo
referencia
al
hecho
de
que
continúan
deambulando en sus labores diarias. Otro nombre con el cual se les
designa es el de “ casos ocultos” indicando así la dificultad que existe en
determinar su existencia.
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III.-Procedimientos en estudios de casos- control:
1. Los estudios de caso-control se inician con ausencia o presencia de un
resultado y luego investigan hacia atrás en el tiempo para tratar de detectar
causas o factores de riesgo que pueden haber sido sugeridos (ver cohorte).
2. Esto traduce un grupo de individuos que posee la enfermedad y sus síntomas y
signos (caso), y otro grupo que no posee sintomatología (control)
3. Los casos se seleccionan de manera individual sobre la base de la enfermedad
o sus consecuencias.
4. Los controles son personas sin la enfermedad.
5. Las historias o sucesos previos de casos y controles en un intento por
identificar una característica o factor de riesgo presente en los casos pero no
en los controles. Son conocidos como estudios retrospectivos ya que la
naturaleza de la indagación es hacia atrás.
IV.-Tasa habitual de casos:
1. Indica el número de casos que normalmente se presentan durante el año
de la enfermedad en estudio (referido al estudio previo de una endemia)
2. Precede al índice endémico.
V.-Estudios de casos transversales:
1. Son estudios de tipo observacional, instantáneos de una población
predeterminada (análisis estático). La información que se obtiene esta
referida a un periodo puntual en el momento dado.
2. Considera a sanos y enfermos para su desarrollo.
3. Pueden tener fines: descriptivos, analíticos y mixtos.
4. Es un proceso de evaluación de una o de varias Cohortes a la vez en un
momento determinado.
5. Son
estudios
descriptivos;
por
proporcionar
información
sobre
características de un universo o muestra de enfermos, de sanos o bien de
variables fisiológicas, patológicas o de los factores de riesgo.
6. Son de tipo analíticos: por explicar la obtención de información sobre la
presencia de asociación entre variables, ayudando a la prueba de hipótesis
causal.
47
Ventajas de los estudios de casos transversales:
1. Se basa en un solo examen que se realiza puntualmente sobre una
población.
2. Bajo costos.
3. Rápidos en llevarse a cabo.
4. Permite utilizar recursos de los servicios de salud (enfermeras, auxiliares.
inspectores, otros.)
5. Sirven para generar hipótesis y estimar uso de servicios.
Desventajas de los estudios transversales:
1. Ausencia de la relación temporal causa-efecto.
2. Requiere de una muestra por lo general grande
3. La predicción y la inferencia es variable. No son efectivas
4. Desconocimiento de factores pasados.
5. Imposibilidad para apoyar hipótesis de causalidad.
Para contextualizar tomaremos un ejemplo y se presentaran los planos de análisis
de un caso, se hará
en referencia a
una enfermedad frecuente para su
desarrollo. El motivo epidemiológico un caso de infección con virus de influenza A
(H1N1).
1. Se procede a definir el “ Caso sospechoso” . Se considera caso sospechoso
de influenza A H1N1, a todo paciente que cumpla alguna de las siguientes
condiciones:

Persona con fiebre mayor de 38 °C acompañada de al menos uno de los
siguientes signos o síntomas:
 Rinorrea
 Tos
 Dolor de garganta
 Es importante destacar si este paciente estuvo en los 7 días previos al
inicio de su enfermedad en una zona con casos confirmados de infección
por virus de influenza A H1N1, o Tuvo contacto cercano con un caso
confirmado de infección con virus de influenza A H1N1
2. En consecuencia de avanza hacia la definición de “ Caso probable” . Se define
como caso probable a:
48

Un caso sospechoso con resultado de prueba de Influenza positiva para
influenza A, pero no subtipificado por los reactivos comúnmente utilizados
para detectar la infección por el virus de la influenza estacional, o

Persona que murió a causa de una infección respiratoria aguda inexplicada
y con nexo epidemiológico con un caso probable o un caso confirmado.
3. El siguiente paso es precisar si estamos en presencia de un “ Caso
confirmado” . Persona con una prueba de laboratorio confirmatoria de infección
con virus de influenza A H1N1 en un laboratorio de referencia nacional, por una o
más de las siguientes pruebas:
 RT-PCR en tiempo real. (Reacción de la Cadena de Polimerasa en
Transcripción Reversa )
 Cultivo viral.
4. Por último se procede a establecer un “ Caso descartado” . Todo caso
sospechoso o caso probable que luego de la investigación epidemiológica y de
laboratorio tiene resultados negativos a la presencia de virus Influenza A H1N1.
CASO CONFIRMADO
Persona o animal de la cual se ha aislado e identificado un agente productor de
enfermedad; o que tiene alguna otra evidencia de laboratorio de la presencia de
un agente infeccioso, por ejemplo, un aumento de más de cuatro diluciones en los
títulos de anticuerpos en muestras pareadas de sueros del estado agudo y
convalecientes, sin importar si el individuo ha tenido un síndrome clínico de la
enfermedad causada por ese agente. Es todo caso sospechoso de enfermedad
pero con resultados serológicos confirmados (confirmado detectado).
Un caso confirmado representa todo caso sospechoso, que al ser avalado por
resultados positivos de laboratorio, pasa de la condición sospechoso ha
confirmado. Cada patología según su evolución proporcionara un caso en
particular. Para comprender bien la evolución de casos se hara mención de
información oficial proporcionada por:
El Ministerio de Salud de Venezuela (Mpps) informó que durante el 2014
se registran 527 casos confirmados de dengue en el país. La cifra refleja
un aumento del 73% en relación con el mismo período de 2013, cuando
se contabilizaban 305. Del total de casos, siete son del tipo grave y 520
del clásico.
49
El ente rector del sector salud
(Mpps), enfatiza que cuando se tienen casos
positivos y confirmados, se sigue un protocolo para evitar contagios. Ello quiere
decir que cuando se identifican los casos confirmados, se manejan en áreas
separadas. Todos estos pacientes se manejan en áreas separadas, para proteger
al resto de los pacientes. En lo referente a las enfermedades infecciosas conviene
definir el antecedente de contacto con un caso confirmado. Con este enfoque
metodológico y procedimental tendremos varias definiciones de caso:
 Caso sospechoso paciente que cumple con la definición de caso según la
patología en estudio.
 Caso probable aquel que se ajusta a la definición de caso y refiere contacto
con un caso confirmado o proviene de una zona o territorio en el que
existen casos de enfermedad.
 Caso confirmado el que cumpla la definición de caso sospechoso y que
haya sido confirmado por pruebas de laboratorio.
CASO PRESUNTIVO
Persona o animal con un síndrome clínico indicativo de una enfermedad, pero sin
confirmación de laboratorio del agente etiológico.
Para mayor comprensión,
extenderemos el espectro de definición de caso en estudio médico:
1.-CASO CLÍNICO:
Ocurre cuando se presenta en una persona o animal los síntomas / signos de una
enfermedad en estudio. Según su comportamiento puede ser considerado:
1.1. CASO PRIMARIO:
 Primer caso de determinada enfermedad que se presenta en una
comunidad (cuartel, cárcel, club, colegio, familia).
 Primer caso que se presenta en una unidad de estudio. Por ejemplo un
primer caso en una escuela. La unidad de estudio es la escuela con el
caso primario y un caso secundario seria aquel que ocurre en la familia
del afectado.
 Si por el contrario la unidad de estudio es la familia (donde aparece el
caso primario), el caso secundario puede aparecer en la escuela.
1.2. CASO SECUNDARIO:
 Deriva del caso primario. Por tanto hay que conocer bien el caso
primario, los tipos de contacto, (asociación de susceptibles con fuentes
de infección o ambientes confinados), hay que considerar el periodo de
transmisibilidad.
1.3. CASO ÍNDICE:
 Es el primer caso conocido de varios casos que se presentan en una
comunidad. Origina una serie de acciones administrativas y
epidemiológicas.
50
1.4. CASO ESPORÁDICO:
1.4.1.-No tiene relación con ningún otro caso.
Para asociar mejor estos conceptos, analicemos un ejemplo:
1. ENFERMEDAD...................INFLUENZA (GRIPE ESTACIONAL).
2. CASO PRIMARIO...............ALUMNO DE LA CLASE (CONTACTO)
3. POR LA PROXIMIDAD Y POR SER ENFERMEDAD RESPIRATORIA SE
TIENE:
1. PERIODO DE INCUBACIÓN ( PI )
2. PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD ( PT )
1.4.2- La transmisibilidad se inicia con el comienzo de la enfermedad y si
tiene un PI de 5 días, los casos secundarios solo se pueden presentar a
partir de ese momento hacia delante y no hacia atrás.
1.4.3- Aquellos individuos que desarrollan la infección pero, no a partir del
caso primario, sino de la misma fuente de infección del caso primario o a
partir de otra fuente de infección es lo que se conoce como “ caso coprimario” .
1.4.4.- La transmisibilidad comienza con el periodo catarral. Si desde el
momento del Dx., han transcurrido 8 días, se convierte en un caso
secundario.
1.4.5.- Si por el contrario aparece un día después de otra enfermedad (p.e.:
sarampión), se establece caso coprimario para influenza con sarampión.
CICLO NATURAL
Conjunto de diversas formas morfológicas que se presentan
de manera
sistemática en la evolución espontánea en un agente patógeno vivo , que pueda
desarrollarse en el medio ambiente externo o en uno o varios hospederos capaces
de albergarlo de manera transitoria o definitiva.
COHORTE
Grupo de personas seleccionadas para un propósito o estudio especial, y que
comparten una característica común, por ejemplo, año de nacimiento, una
exposición común a factores de riesgo. Una cohorte, es un grupo de personas que
tienen algo en común y que forman parte de un grupo por un periodo de tiempo.
En medicina, los sujetos de estudios de una cohorte, se seleccionan por alguna
característica definida que se sospecha pueda ser causante o un factor de riesgo
para un efecto patológico o de salud. Los estudios de cohorte responden a la
pregunta ¿que pasara? y por lo tanto, indica su dirección en el tiempo y siempre
será hacia delante (estudios prospectivos), a diferencia de los estudios
retrospectivos (estudios de casos en tiempo anterior o pasado)
51
Los investigadores seleccionan sujetos al principio del estudio y luego determinan
si poseen el factor de riesgo o por el contrario si
se han expuesto a él. Se
procede a observar las personas expuestas y no expuestas, por cierto tiempo para
constatar el efecto de la característica definida. Estos estudios pueden analizar las
causas de la enfermedad. Los estudios de cohorte se emprenden también para
identificar factores de riesgo y por tanto, siguen de manera natural a un “ estudio
de caso-control (ver caso).
Una cohorte en consecuencia es un grupo de personas que comparten
simultáneamente características o experiencias comunes, las cuales
al ser
observadas durante cierto tiempo sirven de base para realizar determinada
consideraciones,
y
particularmente
permite
realizar
un
seguimiento
epidemiológico. También se conoce como un grupo de individuos, enfermos o
pacientes, que comparten una característica (variable) común o están expuestos a
determinados factores de riesgo (ver estudios de cohorte).
Una cohorte define un grupo de personas que poseen algo en común y que
forman parte de un grupo por un periodo de tiempo
prolongado capaz de
modificar su comportamiento. En medicina, los sujetos de estudios para una
cohorte se seleccionan por alguna característica definida previamente (a priori) y
que se sospecha pueda ser causante de un efecto, o bien puede ser un factor de
riesgo causante de un efecto patológico o de salud, que se medirá a posteriori.
A lo largo del estudio se observa a estas personas, expuestas y no expuestas, por
cierto tiempo para constatar el efecto de estas características definidas. Debido a
que los eventos que interesan se manifiestan después de iniciado el estudio en
ocasiones se llama estudio prospectivo y la relación es de causalidad (causa-
efecto).
Los estudios de cohorte permiten analizar las causas de una enfermedad, y se
emprenden para identificar factores de riesgo posibles y por tanto siguen de
manera natural a un estudio de caso-control. A continuación se resumen los
puntos de vista conceptuales de algunos epidemiólogos:
52
a) UNA COHORTE: representa un grupo de seres vivientes (personas,
animales plantas) con una o mas características o experiencias comunes
que dan base para realizar determinada observación o estudio, y
particularmente hacerles seguimientos en epidemiología analítica o
experimental, (EVANS, Ronald. Principios de Epidemiología Moderna, UCV.
1996)
b) COHORTE: Es un grupo de personas que comparten una característica
común o la exposición a unos determinados factores de riesgo, (CALERO,
Rey. Método Epidemiológico y Salud de la Comunidad. 1998)
c) COHORTE: Es un grupo de individuos que comparte una experiencia
similar en un punto en el tiempo, (DONALDSON, Medicina Comunitaria,
publicado 1998, Ed., Díaz de Santos)
Todos coinciden en señalar que se trata de estudios longitudinales con carácter
prospectivo, asumiendo un perfil comparativo entre grupos, con registros de
cambios en las características y variables de estudio cuya observación puede ser
analizada en una relación de causa-efecto.
CONTACTO
Se denomina así, a toda persona o animal que ha estado en asociación con una
persona o animal infectada, o con un ambiente contaminado, en el que haya
tenido oportunidad de adquirir la infección o el agente infectante. Otra definición es
aquella que precisa que se trata de un individuo entra en relación directa por una
cantidad de tiempo suficiente (periodo máximo de incubación) para adquirir la
enfermedad. Primero se produce una
relación hombre-agente infeccioso,
posteriormente debe existir un periodo de incubación en consecuencia un
resultado (la enfermedad) que se define como la alteración de salud. Otra relación
de interés, la constituye el agente infeccioso y su periodo de incubación. Al
mencionar la cadena epidemiológica, se desarrolló la teoría de fuente de infección
y agente causal como el primer eslabón de la cadena de infección.
También se considera como cualquier persona o animal cuya asociación con un
individuo o animal infectado, o con un ambiente contaminado, haya sido tal que
53
puede haber existido la posibilidad de contraer el agente infectado. En un contacto
existe una exposición directa o indirecta a una infección.
Dese el punto de vista epidemiológico, un contacto es aquella persona sana que
está a una distancia de un metro y cincuenta centímetros de una persona
contagiada.
CONTAMINACIÓN
Es la presencia de agentes infecciosos en la superficie de un cuerpo, prendas de
vestir, objetos inanimados, utensilios de uso diario, instrumentos de uso
profesional (salud) , vestidos, ropas de cama, juguetes, vendajes quirúrgicos o
sustancias, inclusive el agua, la leche y los alimentos. La contaminación es distinta
de la polución, que implica la presencia de sustancias nocivas pero no infecciosas
en el ambiente. La contaminación es la presencia de agentes patógenos en la
superficie de cualquier sustancia. La contaminación de una superficie corporal no
necesariamente supone un estado de portador (premisa epidemiológica)
La contaminación es un fenómeno causado por las actividades humanas en la
cual los componentes del ecosistema se ven alterados, y los factores ambientales
deteriorados, es considerado un impacto negativo para el ambiente, el cual
deteriora nuestra calidad de vida y la de los organismos presentes en el medio.
(Instituto Nacional de Ecología, México, 1999). De aquí se desprende que la
contaminación es cualquier condición atmosférica en la que ciertas sustancias
alcanzan concentraciones lo suficientemente elevadas sobre su nivel ambiental
normal como para producir un efecto mensurable en el hombre, los animales, la
vegetación o los materiales.
La contaminación por ser un tema amplio que abarca diversas disciplinas surgen
diferentes concepciones de contaminación, a saber:
a) Es considerada como la impregnación del aire, agua o el suelo con productos
que afectan la salud, la calidad de vida o el funcionamiento natural de los
ecosistemas. Representa la transmisión y difusión de humus o gases a medios
como la atmósfera y el agua, como también debido a la presencia de polvos
microbianos provenientes de los desechos de la actividad humana.
54
b) Se define como suciedad, impureza de tipo microbiano o radioactivo del
espacio, agua, objetos o personas. Puede interpretarse como todo cambio
indeseable en las características del aire, agua, suelo, que se produce por la
introducción de agentes biológicos, químicos o físicos a un medio al que no
pertenecen, y que afecta negativamente a todos los seres vivos. Estos cambios se
generan por acción humana.
c) Es clasificada como la disminución de la calidad o la pureza del aire por
contacto o mezcla de contaminantes. Representa el deterioro del ambiente
causado por desechos producidos por la acción del hombre en su actividad diaria.
d) Desde el punto de vista progresista y urbanístico significa el resultado del
rápido crecimiento de la población, de las ciudades, de las industrias sin una
adecuada planificación y control, que han provocado grandes desequilibrios
ecológicos que amenazan la salud de los seres humanos y la preservación de
animales y plantas. El surgimiento de grandes fábricas e industrias, el uso de
maquinarias y técnicas complejas han generado productos contaminantes que
ensucian y modifican la calidad de nuestro ambiente (efectos socioeconómicos de
la revolución industrial en la sociedad)
En las apreciaciones conceptuales expuestas, se evidencia un factor común “ la
contaminación ambiental “ y sus consecuencias en la población mediante la
manifestación de enfermedades con alta morbi-mortalidad e incidencia en diversos
grupos etarios.
La contaminación del aire como variable común en la aparición de enfermedades:
 Es producida por la gran cantidad de gases contaminantes generados por
las chimeneas de las industrias, vehículos automotores, derivados de
productos de uso agrícola tales como insecticidas, herbicidas, pesticidas
(DDT), uso de armas de guerra, incendios, y prácticas forestales
indeseables (efecto directo en el ambiente).
La contaminación del agua y su consecuencia en la salud:
 Es producida por desechos industriales, aguas negras, artefactos y
desperdicios en general que son lanzados sin pudor a las aguas de ríos,
lagos y mares. El derrame de sustancias (petróleo, residuos químicos), por
55
barcos cargueros en el mar es una de las mayores formas de contaminación
(Lago de Maracaibo, Lago de Valencia, Acuíferos de Maturín), representan
algunos ejemplos de este desequilibrio ecológico, ambiental y sanitario.
 Aquella que se produce como consecuencia de un estado modificado del
ambiente, de forma que ha perdido las condiciones de ser aplicada para los
usos que se habría destinado en su estado natural.
Bajo esta concepción debemos diferenciar:
1.-Agua contaminada: aquella situación que se presenta en depósitos de agua y
que reflejan la condición de inhabilitada para cierta actividad, como consecuencia
de la alteración producida por la actividad humana.
2.- Agua contaminante: aquellos depósitos de agua que poseen materia o
sustancias de derivados
químicos y biológicos (humo –
polvo –
gases –
cenizas - bacterias – residuos - desperdicios), acumulados y que al incorporarse
a su constitución soluble, pueden alterar o modificar sus características naturales.
Causas de contaminación del agua potable:
1. Vertidos de aguas residuales sin depurar:
1.1.- Aguas negras, cloacales o servidas.
1.2.-Aguas derivadas de actividades agropecuarias:
 DDT (Dicloro Difenil Tricloroetano)
 Plaguicidas
 Herbicidas
2. Actividades humanas que modifican procesos naturales de depósitos de agua :
 Regadíos intensivos con fertilizantes, pesticidas y afines
 Talas forestales – incendios
 Erosión de suelos
 Desecación de zonas húmedas
3. Accidentes:
 Industriales
 Petroleros.
La contaminación de los alimentos: Producida por la absorción de sustancias
toxicas existentes en el medio agrícola, en los mares y por el mal manejo de los
alimentos durante su cosecha, transporte, almacenaje, preparación, venta y
consumo (cadena de contaminación en toda la cadena de comercialización)
56
Causas de contaminación de los alimentos:
1. Pueden contaminarse durante la producción - elaboración – almacenamientotransporte – distribución – manejo – preparación de los productos finales para
consumo humano.
2. Contaminación bacteriana por manejo inadecuado de alimentos por personas
enfermas o portadoras:
 Salmonellas
 Shigela
 Escherichia coli
 Estreptococos
 Estafilococos
 Virus de la hepatitis.
3. Contaminación por parásitos. El hombre enferma por consumir alimentos crudos
contaminados con heces humanas que contienen:
 Trichinella spiralis
 Taenia solium o saginata
 Entamoeba histolytica
 Ascaris lumbricoides
4. Contaminación química por metales:
 Plomo ( bebidas alcohólicas en recipientes inadecuados)
 Arsénico( crustáceos – mariscos)
 Mercurio( pescados)
 Estaño ( alimentos enlatados)
 Insecticidas
 Plaguicidas
 Herbicidas
La contaminación de la ciudad: Producida por la acumulación e inadecuado
manejo de la basura, el uso de vehículos en mal estado y el mal comportamiento
ciudadano. Corresponde a un nivel local que involucra la ciudadanía y sus
cuidados en salud (problema de salud pública)
La contaminación en el trabajo: Producida por los empleados al fumar en oficinas
y otros sitios cerrados, usar desodorantes ambientales, utilizar aerosoles en la
limpieza de los muebles y por la falta de reciclaje de papelería (salud laboral)
La contaminación en el hogar: Producida por los integrantes de la familia mediante
el uso desproporcionado de aparatos de radios, televisores, equipos de sonido con
alto volumen, tiraje de las puertas y objetos (contaminación sónica). Asi comoel
uso de productos no reciclables, mantener la basura sin protección, abrir
57
continuamente la nevera, uso de productos de limpieza tóxicos, aplicaciones de
aerosoles para uso personal y doméstico en forma exagerada.
La contaminación atmosférica puede ser:
1. De forma natural:
-Volcanes
-Océanos
-Incendios
2. De forma artificial:
-Causada por la actividad humana.
-Tipos de contaminantes:
-Contaminantes primarios, emitidos por la atmósfera como resultado
de un proceso natural antropogénico:
CO2 (anhídrido carbónico).
SO2 (dióxido de azufre)
-Contaminantes secundarios: se forman en la atmósfera como
producto de reacciones.
O3 (ozono)
-Antropogénico: causado por la actividad humana.
Estado físico de los contaminantes:
1. Gases: se comportan como el aire. Una vez difundido no tiende a
depositarse, se difuminan y expanden en el ambiente.
2. Partículas:
2.1. Humo: partículas sólidas producidas por la condensación de vapores.
2.2. Polvo: partículas sólidas de tamaño superior a las del humo. Masa de
partículas de tierra seca que se levanta en el aire.
2.3. Emanaciones: partículas sólidas producidas por condensación de los
gases.
2.4. SMOG: mezcla de humo y niebla de origen orgánico.
2.5. Neblina: partículas liquidas resultantes de la condensación de gases
o vapores.
2.6. Otras: bacterias – virus – levaduras – hongos- esporas vegetales y
polen.
3. Otra clasificación de las partículas:
58
3.1. Partículas grandes: se depositan con mayor rapidez. Producen sus
efectos cerca de la fuente.
3.2. Partículas medianas: se alejan en el aire.
3.3. Partículas pequeñas: se comportan como un gas. Se mantiene
suspendida.
Los contaminantes pueden ser:
*Contaminantes orgánicos:
Carbono
Hidrogeno
*Contaminantes inorgánicos:
CO
CO2
Partículas metálicas.
Oxido de azufre ( SO3)
Oxido de nitrógeno (NO3).
*estos son los llamados contaminantes secundarios.
Reacciones de los contaminantes en la atmósfera:
1. Transformaciones químicas: oxidación –
reducción – reacción acido
base.
2. Reacciones compuestas de carbono – nitrógeno- azufre.
3. Oxidación de hidrocarburos – oxido nitroso (NO) y bióxido de azufre
(SO3), producen la formación de compuestos oxigenados como:
Aldeídos
Bióxido de nitrogênio (NO2)
Acido sulfúrico (H2SO4)
4. Radiación solar que interactúa con moléculas:
Oxido atômico (O)
Hidrogeno atômico (H)
Radical hidroxilo (OH)
Radical hidroperóxido (HO2)
5. Radioactividad de compuestos químicos:
Hidrocarburos (Smog fotoquímico) (NO2)
Una variedad de contaminación atmosférica importante es la que se evidencia en
la lluvia acida:
*La lluvia acida se produce debido a las reacciones químicas en la
atmósfera, que se trasforman en lluvia.
*Consiste en agua de lluvia con un valor de Ph menor a 5.6
59
*Tomando en cuenta este valor corresponde a una solución de CO2 en la
atmósfera, mientras no se este por debajo de dicho valor, el Ph determina
la acidez conduciendo a un equilibrio con CO2 proveniente del ácido
carbónico (H2SO3).
CUARENTENA
Es considerada la restricción de la libertad de movimiento de personas o animales
domésticos sanos, que se consideren potenciales contactos de un proceso
infeccioso, durante un periodo que no excede el periodo de incubación máximo de
la enfermedad. Es la restricción de las actividades de personas o animales sanos
que han estado expuestos a un individuo con enfermedad transmisible a fin de
evitar la transmisión de la enfermedad durante el periodo de exposición, en caso
de acaecer la infección. Es necesario considerar que este término concebido en
las enseñanzas griegas de la medicina, tiende a caer en obsolescencia y en su
defecto se emplea un periodo determinado por la incubación del agente causal.
Cuarentena absoluta o completa:
La limitación de la libertad de movimiento de aquellos expuestos a una
enfermedad transmisible, por un lapso que no exceda del periodo máximo de
incubación de la enfermedad, en forma tal que se evite el contacto con personas
que no estuvieron expuestas. (Ver aislamiento).
Cuarentena modificada;
Es equivalente a la restricción selectiva y parcial de la libertad de movimiento de
los contactos, por lo regular basada en las diferencias epidemiológicas
identificadas o supuestas en la susceptibilidad y en relación con el peligro de
transmisión de la enfermedad. Puede ser aplicada a situaciones especiales, tales
como la exclusión de niños de las escuelas, la exención de las personas inmunes
del cumplimiento de medidas exigidas a individuos susceptibles, o
el
confinamiento de personal militar a sus cuarteles o campamentos. Incluye la
vigilancia personal, la supervisión médica minuciosa o de otro tipo, vigilancia de
los contactos, para así permitir la identificación rápida de la infección o
enfermedad, pero sin restringir su libertad de movimientos, y la segregación.
60
La segregación es por ende
la separación de personas o animales domésticos
de los demás, para consideración especial, control u observación. Como ejemplos
pueden citarse el traslado de niños susceptibles a las casas de personas inmunes,
o el establecimiento de cordones sanitarios para proteger a individuos sanos del
contacto con grupos infectados de la población.
CURVA ENDÉMICA
Es la resultante grafica procedente de un canal endémico. La curva se obtiene
como representación grafica del entrecruzamiento de los casos de enfermedad y
el tiempo determinado. Los resultados de cruzar estos dos datos producen un
vector de tendencia que determina el comportamiento de los casos de la
enfermedad. Para esta definición de curva endémica se utilizan las variables de
personas afectadas (casos) y el tiempo. La curva endémica puede terminar en una
curva epidémica según la enfermedad en estudio.
Por definición la curva endémica representa las condiciones que adopta una
endemia en su desarrollo natural, así podemos precisar su comportamiento previo
a una epidemia, a saber:
1.-Hipo endemia: cuando menos del 10% de la población es afectada.
2.-Meso endemia: cuando la población afectada se ubica entre 10 – 50 %
3.-Hiper endemia: cuando el 50 – 75 % de la población esta afectada.
4.-Holo endemia: cuando supera el 75 % de la población afectada.
Siguiendo esta tendencia, se puede deducir que al superar el 50% de los casos, lo
que estadísticamente representa la mediana (Meso endemia), se estaría en
presencia del riesgo de que se convierta en una epidemia (Híper endemia / Holo
endemia).
61
DAÑO
Una enfermedad, o un conjunto de enfermedades, por tener factores
condicionantes comunes, una similar forma de transmisión, permiten agruparlas a
los fines de estudio y / o control para una mejor comprensión. Si el proceso de
enfermedad no ha sido interrumpido por un tratamiento adecuado y prosigue su
curso natural, en el tiempo, se presentaran lesiones funcionales y orgánicas, es
decir, se produce “ defecto o daño”
en el organismo del hombre.
Desde el punto de vista fisiopatologico, el daño puede ser celular con lesión
aguda, y esta se produce cuando los cambios ambientales exceden la capacidad
de la célula, causando un daño o defecto en su estructura y funcionalidad. Estos
daños pueden ser reversibles, irreversibles y muerte celular.
DESASTRE
Antecedentes geo epidemiológicos
El entendimiento de los eventos adversos, desastres naturales, las emergencias o
los incidentes críticos son importantes para la planificación de los servicios de
salud pública, adecuar la infraestructura sanitaria, preparar el personal de salud,
educar a la población,
determinar procedimientos epidemiológicos y de salud
mental. También permite el hecho de conocer la administración de emergencia por
segmentos de la población, incluyendo niños (as), familias, población vulnerable
y la expuesta al riesgo ambiental.
El impacto de los desastres naturales en los últimos veinte y cinco años ha sido
tal que los países se han visto en la obligación de actualizar sus conocimientos,
abordar nuevas formas de evitarlos y contener el riesgo potencial que compromete
la vulnerabilidad poblacional. Venezuela en este sentido ha decretado la Ley del
Sistema Nacional de Protección Civil y Administración de Desastres, Gaceta
Oficial No. 5.557 del 13-11-2001, con la finalidad de dar cumplimiento a esta
normativa. En este marco jurídico se define la exposición de motivo que genera la
ley con la finalidad de organizarse para la protección civil y administración de
desastres. La ocurrencia de desastres en el país ha originado grandes pérdidas de
62
vidas humanas y ha dejado secuelas en muchas familias. Uno de los aspectos
más resaltantes es la falta de preparación de la población en términos de
autoprotección, para defenderse en la medida de lo posible de las consecuencias
de un desastre.
Otro de los aspectos que justifica la ley, es la advertencia de descoordinación de
los diversos órganos que intervienen en el momento de acaecer un desastre, lo
cual en lugar de constituir una vital colaboración, se transforma en situaciones de
confusión y hasta de conflicto interinstitucional. La falta de previsión ante
contingencias, la ausencia de formación en protección civil, la falta de recursos
humanos preparados para la administración de desastres son algunos del los
motivos que destacan la importancia del tema. Agregado a esto, se pueden
mencionar que geográficamente Venezuela posee estados y municipios que
carecen de organización para protección civil y administración de desastres y que
por su ubicación territorial y geológica están sometidos al riesgo por estos tipos
de eventos.
Por citar un ejemplo entre la semana del 14 al 21 de diciembre del 2008, se
registraron mas de 7.000 personas afectadas en Caracas, Margarita y Falcón, por
incremento del nivel del mar como consecuencia de las modificaciones atribuibles
al cambio climático cuyo impacto en la zona costera del país creo las condiciones
de un evento extremo con característica de desastre natural. Los cambios a gran
escala en la ecología humana representan un problema de salud pública. La
epidemiología de desastres es una disciplina nueva que surge recientemente,
orientada a igualar las necesidades y los recursos de manera más eficaz ante los
eventos adversos.
Las investigaciones realizadas por expertos revelan que los riesgos climatológicos
(calor, lluvia,) para desastres ya existen, se incrementan y amenazan el futuro de
la habitabilidad venezolana. En otras palabras son acelerados e irreversibles.
En el estado Guarico (Municipios Monaga, Infante y Miranda) en agosto del 2007,
las consecuencias del cambio climático se manifestaron por incremento en el nivel
pluviométrico (800 mm / mt3 de suelo) y crecida de ríos especialmente en la parte
norte del Estado. El registro de afectados fue de un 85 -90 % (2.500 habitantes en
63
15 comunidades), de la población de San José de Guaribe, de los cuales 300 se
consideraron damnificados.
El impacto de estos riesgos en salud, debe alertar a universidades, institutos
autónomos sobre la vulnerabilidad del país, y reconsiderar las medidas de
mitigación del riesgo. La productividad sanitaria luce comprometida, de no tomarse
en cuenta estos factores climáticos en la producción de desastres. Estudios de la
Universidad Central de Venezuela (2008), confirmaron que los brotes de dengue y
malaria se deben, entre otras causas a un aumento de la temperatura, humedad y
factores climáticos que favorecen la permanencia de los criaderos y habita de los
vectores.
Los vectores encuentran las condiciones favorables de temperatura y altitud ideal
para su desarrollo (Caracas, El junquito). De allí la explicación de alta tasa de
incidencia con aumento exponencial en el país. Entre 1990 y 2004 se registraron
25.000 casos anuales de dengue. El Ministerio del Poder Popular para la Salud en
2006 registro 42.029 y en 2007, 80.646 casos. La Cruz Roja Venezolana (17-122008), durante su proyecto de fortalecimiento de las comunidades , en las zonas
de alto riesgo preparo especialmente las poblaciones del: Estado Miranda (San
Blas); Estado Vargas (barrio aeropuerto) ; Distrito Capital ( Comunidad moran),
que poseen características de vulnerabilidad comunes.
Uno de los aspectos beneficioso del proyecto de la Cruz Roja Venezolana, es el
fortalecimiento de las políticas de género, referido a la integración sistemática de
las necesidades tanto de hombres como de mujeres en la administración de
desastres naturales. Otro objetivo es la reducción de la vulnerabilidad y reforzar
las capacidades de los individuos y comunidades para minimizar el riesgo y
amenazas futuras.
La distinción de la mujer (enfoque de género), en este proyecto obedece, a que la
actividad familiar es clave en la resolución de los efectos de un desastre, por ende
la mujer, en su rol de madre de familia debe estar preparada para un desastre y
proteger los miembros de su familia. Las justificaciones son muchas, pero
podemos destacar las siguientes en el enfoque de género:
64
1.-Las mujeres suelen administrar los recursos ambientales de manera más
eficiente y respetuosa.
2.-Las madres suelen ser la principal fuerza detrás de las redes de colaboración y
solidaridad cargadas de amor y solidaridad.
3.-Las mujeres han comprobado ser líderes eficientes, aunque este liderazgo no
siempre es reconocido formalmente forma parte de una estrategia oportuna en
campo.
4.-Las mujeres tienen experiencia y sabiduría informal en el cuidado físico y de
salud, permitiendo acercar a los miembros de grupos familiares.
5.-Las mujeres suelen conocer a sus vecinos, sus características y sus
necesidades, por lo tanto están al tanto de las personas que puedan tener mayor
vulnerabilidad en caso de desastre.
Marco legal y conceptual de un desastre
Siguiendo el ordenamiento legal, en el artículo 1 de la citada ley, se define
desastre como:
Todo evento violento, repentino y no deseado, capaz de alterar la
estructura social y económica de la comunidad, produciendo grandes
daños materiales y numerosas pérdidas de vida humanas y que
sobrepasa la capacidad de respuesta de los organismos de at4encion
o de emergencia para atender eficazmente sus consecuencias
El espíritu, contenido y proyección de este artículo permite darle forma a otros 35
artículos que conforman la ley y son prioritarios para la organización nacional, para
la prevención de desastres; para el
conocimiento de los componentes de
protección civil, administración de desastres y para el fondo de preparación ante
tales eventos. La naturaleza de los desastres es universal. Se han identificado
características comunes a situaciones de desastres. Esta sección provee una
visión general de los conceptos fundamentales de la administración de
emergencias y desde el punto de vista epidemiológico
emergencias debidas a desastres.
para responder a las
65
Para efectos de la ley de administración de desastres, una emergencia se define
en el artículo 1, ordinal 2 como:
Cualquier suceso capaz de afectar el funcionamiento cotidiano de
una comunidad, pudiendo generar victimas o daños materiales,
afectando la estructura social y económica de la comunidad
involucrada y que puede ser atendido eficazmente con los recursos
propios de los organismos de atención primaria o de emergencias de
la localidad
Para abordar el tema desde diferentes perspectivas, partiremos de interpretar la
evolución, ocurrencia y presentación de un desastre:
1.-Según su naturaleza: Un desastre es un suceso, natural o causado por el
hombre, de tal severidad y magnitud que normalmente resulta en muertes,
lesiones y daños a la propiedad y que no puede ser manejado mediante los
procedimientos y recursos rutinarios del gobierno.
2.-Según la capacidad de respuesta: Requiere una respuesta inmediata,
coordinada y efectiva de múltiples organizaciones del gobierno y del sector privado
para satisfacer las necesidades médicas, logísticas y emocionales, y para acelerar
la recuperación de las poblaciones afectadas.
3.-Según el tipo de desastre se dividen en:
a) Desastres naturales; pueden incluir inundaciones, huracanes, tornados,
tormentas invernales y terremotos.
b) Desastres tecnológicos o causados por el hombre incluyen accidentes de
aviones, descarrilamientos de trenes, fuego, derrames de substancias nocivas y
explosiones.
c) Disturbios civiles que pueden incluir tumultos o motines, tiroteos, bombardeos y
guerras.
4.-Según su ocurrencia: Los estados, las municipalidades, parroquias, localidades
y comunidades están sujetos al aumento en el riesgo de la ocurrencia de
desastres en áreas particulares, dependiendo de factores de riesgo específicos. El
personal estatal y local para la administración de emergencias generalmente
conduce investigaciones y estudios sobre el análisis de riesgos para determinar
66
las condiciones y cuáles desastres probablemente ocurran en jurisdicciones
particulares.
Desastres y Emergencias de Rutina
Los desastres difieren de las emergencias de rutina y causan problemas únicos a
las organizaciones públicas y privadas, afectando también a los gobiernos locales,
municipales y estatales. Las emergencias de rutina y los incidentes de crisis son
eventos cuyas demandas por una respuesta pueden atenderse con los recursos
locales. En comparación con las emergencias rutinarias y con los incidentes de
crisis, los desastres poseen características únicas, impactantes y secuelas de
difícil manejo.
Las características más resaltantes que se presentan en un
desastre fueron descritas y desarrolladas por la Agencia Federal para la
Administración de Emergencias, FEMA;
Federal Emergency Management
Agency. Mediante un perfil que se describe a continuación:

Crean demandas que exceden las capacidades normales de cualquiera
organización o gobierno.

Cruzan las fronteras jurisdiccionales.

Cambian el número y la estructura de las organizaciones que responden a
las emergencias, lo que podría resultar en la creación de organizaciones
nuevas.

Crean nuevas tareas y envuelven participantes que normalmente no
existían.

Inhabilitan el equipo de atención y minimiza las facilidades que
rutinariamente son necesarios para responder a las emergencias.

Complican la dificultad de entender "quién hace qué cosa” , al responder a
los desastres se genera una estructura compleja para los gobiernos.

Falta de estandarización en la planificación y respuesta a los desastres y la
complicada coordinación en ese momento. Además, las organizaciones sin
experiencia en desastres frecuentemente responden continuando con las
funciones que desempeñan independientemente, de forma inconsciente,
67
asumiendo que sus funciones encajan en la totalidad de la compleja
respuesta.
Las emergencias de rutina y los incidentes de crisis son eventos que no exceden
la capacidad normal de cualquier organización o gobierno. Estos eventos pueden
incluir accidentes de vehículos de motor, suicidios, fuego y tiroteos.
La Naturaleza de los Desastres
La naturaleza de los desastres y de los incidentes críticos podrían intensificar las
reacciones de las personas afectadas por el evento. El ámbito del evento, las
pérdidas o las lesiones personales y los estímulos traumáticos afectan las
reacciones, creando un cirulo vicioso en torno a la situación adversa.
Factores que Pueden Intensificar las Reacciones de las personas

La falta de aviso del posible evento (El ámbito del evento).

El contraste abrupto de escenario (La pérdida personal o la lesión).

La clase de desastre ( El estímulo traumático )

La naturaleza del agente destructivo (El error humano )

El grado de incertidumbre y duración (La falta de oportunidad de la
amenaza para actuar con efectividad)


El tiempo del suceso (El antes- Durante-Después)
Las características del pos desastre (Recuperación integral-Reconstrucción
material- Reorientación de la vida), las 3R posterior al evento adverso.

El ambiente
Aunque factores específicos intensifican las reacciones personales, existen otros
factores de riesgo personal que las personas con frecuencia poseen antes del
desastre o ante la emergencia que las hacen más vulnerable por el desastre. Las
personas a menudo experimentan estrés previo al desastre o a la emergencia.
Este estrés condiciona mayor vulnerabilidad ante un desastre.
68
Factores que se vinculan al desarrollo de un desastre:
1. Factores limitantes

Impedimentos físicos, visuales, auditivos o del habla.

Problemas médicos , de salud, y personas que reciben medicamentos
2. Factores Sociales

Ausencia de un sistema de apoyo familiar; el divorcio o la viudez.

Culturales, como las barreras del lenguaje, las normas y el temor de recibir
ayuda para lidiar con el sistema de recuperación.
3. Factores Demográficos

La edad, los jóvenes y las personas de la tercera edad tienen mayores
dificultades en una recuperación total.

El género, las mujeres reportan más estrés que los hombres, pero no se
han encontrado diferencias significativas en las respuestas inmunológicas o
endocrinas.
4. Experiencias Pasadas que se reviven en un desastre

Desastres o eventos traumáticos

Problemas emocionales o enfermedad mental
FASES EN LA EVOLUCION DE UN DESASTRE
Se describen varias fases comunes relacionadas con los desastres, eventos
adversos o las emergencias críticas. Estas fases no tienen un periodo específico
de duración y proceden en un orden relativo al desastre.
1. Amenaza potencial
2. Aviso, alerta.
3. Impacto inmediato
4. Inventario del desastre
5. Heroica , potencialmente humanitaria
6. Convivencia solidaria
7. Desilusión, pesar y luto
8. Reconstrucción
69
Las Etapas Psicológicas del Desastre (útiles en salud mental).
1. Heroica


Ocurre durante el impacto e inmediatamente después al desastre.
Este es un tiempo de altruismo y apegada a una conducta heroica en la
comunidad.
2. Luna de miel



Dura entre una semana hasta de 3 a 6 meses después.
Este es un tiempo para compartir y ayudar.
La unidad social es alta en esta etapa.
3. Desilusión


Dura entre dos meses hasta 1 a 2 años después.
Sentimientos de desilusión, de coraje, de resentimiento y de amargura o las
expectativas de recuperación y de apoyo no son cumplidas.
4. Reconstrucción


Ocurre hasta varios años después del desastre.
Se presenta reinversión emocional y física.
Las personas pueden transcurrir por estas etapas a su propio ritmo. Las
reacciones pueden variar de individuo a individuo. Las personas que proveen
servicios de salud para los desastres deben poder reconocer estas etapas y
proveer servicios que son apropiados para cada fase del desastre. Los desastres
son muchas veces el momento, cuando un individuo percibe, o se da cuenta cuán
conectado está él o ella a la comunidad. Este vínculo social le facilita al individuo
la oportunidad de recibir apoyo social pero puede provocarle dolor después que el
apoyo social es suspendido. Ayudar a las personas a preparase para la etapa de
desilusión puede contribuir a reducir la contrariedad que está presente cuando él o
ella proceden a través de las etapas.
Reacciones Comunes de las personas ante un desastre
Según las reacciones a los desastres pueden variar entre los individuos, existen
reacciones comunes que son reacciones normales ante un evento anormal. A
veces estas reacciones de estrés aparecen inmediatamente después del evento y
en algunos casos se retrasan por algunas horas, días, semanas, y hasta por
70
meses. Estas reacciones se pueden clasificar como fisiológicas, cognitivas,
intelectuales, emocionales y de conducta que pueden incluir:
Reacciones Fisiológicas
 Fatiga
 Síntomas de estado de choque
 Náusea
 Dolores de cabeza
 Vómito
 Transpiración profusa
 Temblores motores finos
 Escalofríos
 Movimientos faciales involuntarios
 Crujir de dientes
 Dolores musculares
 Mareos
Reacciones Cognitivas
 Pérdida de la memoria
 Problemas con concentración y conducta distraída.
 Anomia
 Atención reducida
 Dificultad para tomar decisiones
 Dificultad para hacer cálculos
 Confundir asuntos triviales con asuntos de importancia
Reacciones Emocionales
 Ansiedad
 Sentirse abrumado, anonadado
 Pena, aflicción
 Identificación con las víctimas
 Depresión
 Anticipar daños a sí mismo
 Irritabilidad hacia si mismo y hacia otros
Reacciones de Conducta
 Insomnio
 Llorar con facilidad
 Abuso de substancias químicas
 Humor del patíbulo
 Cambios en la manera de andar
 Conducta ritualista
 Vigilancia extrema
 No desear apartarse de la escena
Aunque éstas pueden ser reacciones normales al evento, las personas que
proveen los servicios de salud, en casos de desastre deben reconocer cuándo
estas reacciones son lo suficientemente severas como para referir a un individuo
un profesional de salud mental.
71
Cuando se describe un desastre se debe hacer referencia al riesgo y sus
diferentes tipos desde el punto de vista geo demográfico:
Para avanzar en la comprensión de un desastre se utilizan términos asociados a la
administración epidemiológica de riesgo a saber:
Amenazas: Son fenómenos potenciales de origen natural o humano, que cuando
se producen en determinado tiempo y lugar, provocan traumatismo en las
poblaciones. Las amenazas por si solas, no producen desastres, sino cuando se
acompañan de vulnerabilidad. Las amenazas se clasifican en Naturales, Socio
naturales y Antrópicas.
Vulnerabilidad: es la incapacidad de resistir a los efectos de un evento
amenazante o la incapacidad de recuperarse después de que ocurre un desastre.
La vulnerabilidad se relaciona con la capacidad de un individuo o de una
comunidad para enfrentar amenazas. La vulnerabilidad se presente en función de
las condiciones físicas, ambiental, económicas, sociales, políticas, educativas,
ideológicas y culturales, institucionales, organizativos.
Capacidad de respuesta: La capacidad de responder a un desastre constituyen los
recursos de los individuos, las familias y las comunidades disponibles para
enfrentar una amenaza, o resistir el impacto de una amenaza.
Riesgo: se relaciona con la presencia de condiciones que pueden llegar provocar
un desastre. Los condicionantes del riesgo, son las amenazas y la vulnerabilidad.
Desastre: Es un riesgo traducido en la realidad, en el que los procesos sociales
desempeñan un factor importante. Un desastre ocurre cuando se altera o se
interrumpe de manera intensiva la vida cotidiana de una comunidad a causa de un
evento natural, tecnológico o provocado por el hombre que produce efectos
adversos sobre personas, sus actividades, sus bienes y servicios y el medio
ambiente (Cardona, 1989).
El evento adverso como componente de un desastre:
Es aquel fenómeno que ocasiona alteraciones en las personas, la economía, los
sistemas sociales y el medio ambiente, derivado de la naturaleza, generado por la
72
actividad humana, o por la combinación de ambos llegando a causar una
emergencia o un desastre.
Fórmula para entender el desastre: después de establecer la terminología previa
para conocer un desastre, se podrá establecer fórmulas comprensivas de gran
utilidad para el perfil epidemiológico de un desastre, en este sentido se proponen:
a) Amenaza x (Vulnerabilidad – Capacidad) = Riesgo
b) Amenaza X (Amenaza potencial al ser humano en su bienestar) = Vulnerabilidad.
Vulnerabilidad: Exposición o susceptibilidad a la pérdida de vida o de la dignidad
Capacidad: hace referencia a los Recursos disponibles y potenciales
Riesgo: Probabilidad de que ocurra un desastre
Desastre: materialización de un riesgo
Para la Gestión del Riesgo; El centro de acción ya no es el desastre, sino las
condiciones de riesgo existentes, que pueden dar lugar a desastres. Es un
proceso de decisiones y acciones que acuerdan un conjunto de actores sociales,
con el fin de reducir la vulnerabilidad y aumentar la capacidad de la población para
decidir y planificar las actividades de preparación, prevención, mitigación y manejo
de las emergencias. Esta tarea debe ser concebida con alta responsabilidad,
experiencia y conocimiento. Involucra un liderazgo activo y permanente de masas,
en estados alterados. Asume la administración de recursos en terreno de los
acontecimientos y toma de decisiones en tiempo real.
Componentes de la Gestión del Riesgo:
 Prevención del desastre
 Mitigación del riesgo
 Manejo del Desastre (preparación, atención a la emergencia,
reconstrucción).
1er. Componente de gestión: Prevención de desastres, actividades destinadas a
proporcionar protección permanente frente a los desastres. La prevención actúa
sobre amenazas socio natural y antrópicas.
2do. Componente de gestión: Mitigación de riesgo, conjunto de Medidas tomadas
con antelación al desastre, para reducir su impacto en la sociedad y en el medio
ambiente. La mitigación actúa sobre las vulnerabilidades.
73
3er. Componente de gestión: Preparación para desastres, entendida como la
capacidad de prever los efectos de un desastre, y reaccionar para enfrentarlos.
Reducir las pérdidas y daños. Reaccionar ante los efectos de un desastre y
enfrentarlos organizando asistencia efectiva a tiempo.
La Participación durante un desastre: corresponde a un enfoque que enfatiza la
acción de los actores locales, donde la cooperación externa es complementaria y
se orienta a apoyar y fortalecer capacidades locales.
Fórmula para la gestión de riesgo ante un desastre:
a) Gestión del riesgo = reducir la vulnerabilidad y aumentar la capacidad de la población.
b) Prevención = Supone la eliminación de un riesgo
c) Mitigación = Supone reducir las condiciones de riesgo
d) Participación = Fortalecer capacidades
e) Participación + Prevención y mitigación = disminución de vulnerabilidad y riesgo.
TERMINOS PARA DESAROLLAR LA ADMINISTRACION DE RIESGO:
Comunidades marginales: son asentamientos humanos caracterizados por la
condición de ilegalidad de la tenencia de la tierra, carencia de servicios básico,
vivienda precaria y alto nivel de riesgo y vulnerabilidad de los pobladores, lo que
aumenta el riesgo de desastres, producto de procesos de marginación, exclusión,
deterioro de múltiples relaciones sociales, económicas, físicas, medioambientales,
legales, organizativas e institucionales.
Programa de asistencia: Es un conjunto de proyectos o componentes con un
mismo objetivo (por ejemplo: “ Mejoramiento de las Condiciones Físicas y
Sociales de Poblaciones en Comunidades Pobres marginales” ) implementado en
diferentes áreas geográficas. El grupo meta está determinado de manera general
y por los criterios de las políticas de desarrollo. Los criterios de selección y los
procedimientos se acuerdan con anticipación entre las diferentes entidades
involucradas.
Proyecto de recuperación: Está bien determinado y delimitado en cuanto a su
duración, área de implementación, grupo meta, tiempo de ejecución, personal
empleado para ejecutarlo y fondos de inversión. Responde directamente a las
74
necesidades y prioridades expresadas por las comunidades seleccionadas.
Requiere acuerdos fijos entre las entidades involucradas.
METODOLOGIA INSTITUCIONAL PARA LA GESTION DEL RIESGO
La metodología institucional propuesta, tiene como propósito lograr que las
comunidades y profesionales en salud desarrollen participación y coordinación con
Planes Globales para la prevención y mitigación de desastres teniendo como
referencia la construcción social del riesgo y vulnerabilidades de la población;
busca responder a problemas y temas específicos de cada comunidad
relacionados con el riesgo natural y social construido bajo contextos como
comunicación, vialidad, usos del suelo, infraestructura, vivienda, ambiente y
desarrollo social.
La metodología, permite identificar factores generadores de riesgo físico, social y
medioambiental permitiendo contrastar el entorno inmediato con las carencias
básicas de infraestructura en la comunidad. El resultado del proceso y la
elaboración de estudios técnicos relacionados, representan el punto de apoyo
para futuras intervenciones. La metodología para la Gestión del Riesgo, en
comunidades marginales, utiliza como medio la Planificación Participativa y
comprende los siguientes procesos.
a. Diagnóstico de comunidades
Identificación participativa de problemas que orienten la gestión del riesgo.
Análisis de aspectos de vinculación de las comunidades entre sí y su entorno.
Análisis de factores de riesgo en las comunidades y su gestión.
Exploración estadística, entrevista a grupos familiares.
Establecimiento de vulnerabilidad en las comunidades, a partir de la siguiente
estructura de análisis:
o Situación socioeconómica.
o Riesgos físicos.
o Riesgo social, vulnerabilidad de la población.
o Organización, relaciones institucionales y participación ciudadana.
o Riesgos del entorno urbano.
b. Elaboración del Plan Global
Gestión del Riesgo
Lineamientos Para Un Plan De Gestión De Riesgo
75
La intervención para la prevención y mitigación de factores de riesgo físico,
y del entorno urbano.
La intervención para la prevención y mitigación de factores de riesgo social.
La Organización y participación institucional en la gestión local del riesgo.
Políticas básicas, criterios y diseño de medidas del Plan Global
c. Ejecución del Plan Global
Estudios especializados y acciones preliminares.
Modalidad de ejecución del plan.
Financiamiento, crédito subsidio y recuperación de costos para la ejecución
del Plan.
d. Difusión de Información
Es una extensión de los planes a otras comunidades del entorno a
través de actividades de divulgación sobre temática de desastres y
vulnerabilidad y capacitación en la metodología de gestión de riesgos.
DIAGNOSTICO PARTICIPATIVO Y SU UTILIDAD EN SITUACION DE RIESGO
Las premisas que sirven como punto de partida para el desarrollo del diagnóstico
participativo, incluyen el hecho de que la población conoce su entorno físico y
social, y que esta ha generado iniciativas de solidaridad en situaciones de
desastres
que
como
conocimiento
inicial,
deben
retomarse,
ampliarse
sistematizarse y mejorarse. En este proceso las instituciones representan la parte
técnica-profesional que aporta los recursos internos de sus diferentes unidades de
trabajo
y
gestiona
recursos
externos,
como
consultorías
para
áreas
especializadas, a fin de complementar la percepción de la vulnerabilidad desde la
vivencia de la comunidad, e identificar factores de riesgo físico, social y ambiental
desde una perspectiva amplificada.
A partir del diagnóstico participativo se obtienen elementos fundamentales para
elaborar planes que respondan a la diversidad de problemas y constituyan un Plan
Global, que oriente una intervención para el desarrollo integral de las comunidades
en estudio. Este análisis se hace en función de los objetivos y prioridades
definidas para el Plan Global, siendo el objetivo, el mejoramiento de las
condiciones de hábitat de las familias que habitan en comunidades marginales, y
la prioridad la reducción de riesgos y la consolidación y empoderamiento de las
comunidades. El análisis consiste en:
76
INFORMACION, INFORMATICA Y EMERGENCIA MEDICA EN DESASTRE;
Nuevas Tendencias Informáticas y Tecnológicas en las Emergencias
INFOEMERGENCIA: Termino definido para aplicar los procesos de Comunicación
e Informática, con proyección a la Prevención, Educación y Organización de las
Emergencias, haciendo uso de Sistemas Computarizados capaces de manejar
gran cantidad de información vital y oportuna de un suceso.
En la actualidad una Emergencia se Considera un Evento Fortuito donde puede
existir pérdidas materiales, humanas y la desestabilización de una localidad,
municipio, estado. Un accidente puede ocurrir en cualquier lugar y momento y
causar una Emergencia, por eso hay que estar preparados y contar con los
equipos adecuados para saber cómo, y con qué responder a tal evento que pueda
suceder, por eso en la actualidad existe servicios de emergencias como
Protección civil, Cuerpo de Bomberos, Grupos de rescate que están a la
vanguardia y en alerta en caso de ocurrir una Emergencia, y gracias a la inclusión
de las nuevas tecnologías de Información donde el uso de sistemas de
Información dentro de los servicio de emergencias a sido un eslabón clave para
minimizar los intervalos de tiempo de abordaje de la emergencia, arrojando como
resultado una atención inmediata, rápida y con los recursos necesarios para
preservar la vida de aquellas persona que sufren lesiones en un Accidente.
Gracias a la implementaron de Sistemas de Información en las Emergencias se
cuenta con información veraz, precisa, factible, de un suceso la cual se puede
disponer en cualquier momento que se desee a fin de realizar informes cuadros
estadísticos etc.,
Uso
Sistemas
de
Información
(AEPH):
Atención
de
Emergencias
Pre-
Hospitalarias. Dentro de las Emergencias, un Sistema de Información debe de
estar en la capacidad de hacer lo siguiente: Registrar; Controlar Proporcionar de
una manera veraz, factible y eficaz la información de cada evento adverso
sucedido en cualquier intervalo de tiempo, que haya ocasionado desestabilización
en una localidad, municipio, estado o país. En la actualidad se hace uso de los
Sistemas de Información dentro de los Servicio de emergencias con la finalidad de
poder registrar y controlar los eventos que sucedan y disponer de la información
77
registrada para realizar informes, presentaciones de estadísticas de accidentes
etc., todo con el fin de poder tener un control de las emergencias y sobre todo
disponer de los recursos y minimizar los intervalos de tiempo de abordaje del
accidente (Hora dorada).
Ventajas Sistemas de Información (AEPH):
 Disminución considerable de los intervalos de tiempo de respuesta del
equipo de atención de Emergencias Prehospitalaria
 Debido a la información que se obtiene se puede disponer de los recursos y
equipos adecuados para abordar la Emergencia.
 La información obtenida de cada Emergencia queda almacenada en una
Base de Datos para disponer de ella en cualquier momento.
 Debido a que la información queda almacenada se puede obtener reportes,
consultas para cuadros estadísticos de las Emergencias a fin de poder
determinar las áreas que están más propensas a un accidente.
 Toma de decisiones de manera rápida y oportuna a fin de preservar la vida.
 Comunicación con las demás instituciones de seguridad municipales o
estadales.
Tipos Sistemas de Información (AEPH):
Existen varios Sistemas de Información relacionados a la Atención de las
Emergencias los cuales son:
 Educativos: aquellos que poseen información que instruyen a los
usuarios de una manera interactiva, donde se puede hacer consultas y
presentación de evaluaciones (test).
 Prevención: aquellos que son utilizados para evitar una Emergencia
haciendo uso del control preventivo y datos en tiempo real. un ejemplo
son los sistemas de información meteorológicos.
 Administrativo-Organizacional: aquellos que son utilizados para registro
y
control de personal, de equipos, recursos, de unidades, y ayuda
humanitaria.
78
 Emergencias: aquellos utilizados para registro y control de las
emergencias presentadas en una localidad, municipio, estado o país.
DESINFECCIÓN
Es la destrucción de los agentes infecciosos fuera del organismo por medios
químicos o físicos aplicados directamente. Proceso físico por medio del cual se
destruyen o eliminan animales pequeños indeseables, especialmente artrópodos o
roedores que se encuentran en el cuerpo de una persona, ropa, medio ambiente o
en animales domésticos. Es la reducción del número de microorganismos vivos,
generalmente no mata las esporas bacterianas. El desinfectante eficaz reduce el
número de microorganismos pero no perjudica la salud. La desinfección es un
proceso destinado a la destrucción de microorganismos patógenos en su forma
vegetativa, evitando la transmisión de la infección. La Eliminación del agente
infeccioso con medios químicos o físicos se puede realizar por medio de:
Desinfección concurrente:
Es la desinfección que se practica inmediatamente después de la expulsión de las
materias infecciosas del cuerpo de una persona infectada, o después que se han
contaminado algunos objetos con ellas, impidiéndose el contacto de las personas
con materias u objetos antes de desinfectarlos. Es la eliminación del agente
infeccioso con medios químicos o físicos realizados sobre las excretas, o
productos de eliminación de una persona infectada. Se practica inmediatamente
después de la expulsión de las materias infecciosas del cuerpo de una persona
Representa la aplicación de medidas desinfectantes lo mas pronto posible
después de la expulsión de material infeccioso del organismo de una persona
infectada, o después de que se hayan contaminado con dicho material algunos
objetos, reduciéndose al mínimo el contacto de las personas con ese material u
objetos antes de dicha desinfección.
Desinfección terminal;
Es aquella que se practica después que el paciente ha salido, por defunción o por
haber ido a un hospital, cuando ha dejado de ser una fuente de infección, o
después de haber suspendido las practicas de aislamiento. La desinfección
79
terminal rara vez se practica, por lo general basta la limpieza terminal, junto con la
aireación y el soleamiento de las habitaciones, los muebles y las ropas de cama.
Desinfecta todo lo que estuvo en contacto con la persona enferma una vez que
esta abandona el sitio. Traduce la eliminación del agente infeccioso con medios
químicos o físicos realizados sobre los objetos o fomites que utiliza el individuo
enfermo. Se practica sobre el medio cuando el paciente abandona el hospital o el
domicilio, al suspender el aislamiento o la vigilancia personal.
DESINFESTACION
Se denomina así a cualquier procedimiento físico o químico mediante el cual se
pueden destruir los animales pequeños indeseables, especialmente artrópodos o
roedores, que se encuentren en el cuerpo de una persona, en la ropa, en el medio
ambiente o en los animales domésticos (ver insecticida). Comprende el la
eliminación de “ piojos” , que se aplica a las infestaciones masivas del cuerpo y
cuero cabelludo (pediculis hominis ).
ENDEMIA
Se define como el número habitual de casos de una enfermedad en una población
en un determinado tiempo. Es la presencia continua de una enfermedad o un
agente infeccioso dentro de una zona geográfica determinada. También puede
denotar la prevalencia usual de una enfermedad particular dentro de dicha zona.
La endemia es el resultado de la interacción de los tres factores ecológicos que
hacen que la enfermedad afecte a una comunidad por un tiempo indefinido. Pero
siempre se mantendrá dentro de los límites normales. Una endemia es una
enfermedad o casos de enfermedad que se presentan ocasionalmente en una
comunidad.
Condiciones de una endemia:
 Hipo endemia: cuando la población afectada es menor al 10 %
 Meso endemia: cuando los casos se presentan entre un 10 – 50 %
 Hiperendemia; significa la transmisión intensa y persistente. La afectación
esta entre 50 -75 %.
80
 La holoendemia; se refiere a un nivel elevado de infección que comienza a
partir de una edad temprana y afecta a la mayor parte de la población. La
afectación es superior al 75 %
Tanto la hiperendemia como la holoendemia aseguran por el grado de
afectación poblacional un perfil epidémico.
ENFERMEDAD
Es una desviación del estado normal de salud asociado con una secuencia
característica de signos y síntomas, y causada por un agente etiológico especifico.
La enfermedad es una convergencia de estímulos ambientales (orgánicos o
socioculturales) en la persona en tiempo y espacio (concepto ecológico de la
enfermedad). Estos estímulos producen en la persona respuesta tisular, que a su
vez resulta en la adaptación ecológica y la supervivencia o en el desajuste total y
la muerte (enfoque epidemiológico).
La enfermedad es equivalente a padecimiento , no sentirse bien , es una
resultante de alteraciones agudas , bruscas de procesos fisiológicos provocados
mas o menos directamente por la relación incontrolada con elementos o
situaciones físicas ( traumáticas ) , químicas ( intoxicaciones ) o biológicas ,
parasitismo o infecciones (enfoque medico). También una enfermedad es una
modificación crónica y evolutiva de capacidades físicas o psíquicas más o menos
directamente relacionadas con el proceso vital que, forzosamente lleva a la muerte
(enfoque clínico).
La enfermedad es una alteración físico-patológica profunda que presupone una
interrupción del proceso vital, ocasionando algunas veces la muerte prematura
(enfoque crítico).
CONCEPTOS BASICOS SOBRE LA ENFERMEDAD
1.-SUPUESTO ONTOLOGICO: pone de relieve la figura en el modelo del agente
morboso que invade el organismo y produce la enfermedad. Opera como un factor
externo que altera la naturaleza de un cuerpo humano (objeto de estudio). Es una
81
forma de observar la enfermedad a través de un agente agresor sobre el individuo
(debe ser).
2.-ENFOQUE DINAMICO: reconoce la enfermedad como resultado de un
desequilibrio de fuerzas entre el organismo y el medio.
El modelo de la HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD es una síntesis de
ambos conceptos al conjugar una idea ecológica del Proceso salud-enfermedad
(dinámica), en un periodo previo a la patogénesis y en otro período llamado
fisiopatológico correspondiente al periodo de la patogénesis.
Estudio epidemiológico de la enfermedad (pasos):
1. Calcular la Tasa de Ataque ( TA)
2. realizar la curva endemo-epidémica
3. Clasificar el tipo de brote: B. Explosivo; B. Lento; B. Localizado).
4. Descartar aspectos sugestivos de brote epidemiológico :
-Presencia de patógenos: infectividad- patogenicidad-virulencia.
-Modo de transmisión de patógenos
-Grupos de susceptibles expuestos
-Cadena epidemiológica activa.
MORBILIDAD

Desviación subjetiva u objetiva de un estado de
bienestar fisiológico

ENFERMEDAD

Estado que impide al individuo desempeñar sus
funciones sociales, profesionales o de otro tipo.
Numero proporcional de personas afectadas de
una enfermedad

Surge como necesidad de medir la cantidad de
enfermos existentes en una población.

Morbilidad = incidencia + prevalencia.
En muchas enfermedades la causa es desconocida, aunque se puede identificar el
sistema biológico afectado. Un ejemplo es el cáncer, en el cual se pierde el control
habitual que el organismo ejerce sobre el crecimiento celular. Como resultado, se
produce un crecimiento incontrolado de un grupo de células determinado, hasta
que se acumula una gran masa celular que puede dañar el tejido normal. Otro
grupo de enfermedades son consecuencia de un trastorno del sistema inmune. En
estas enfermedades, denominadas enfermedades autoinmunes, el sistema
inmune actúa contra los tejidos normales del organismo, destruyendo su
funcionamiento normal.
82
Las enfermedades pueden ser también resultado de alteraciones de los receptores
celulares. Los receptores son sustancias dispuestas sobre la superficie de las
células que permiten que sustancias químicas presentes en el exterior, como
hormonas o nutrientes, penetren en ellas. Ciertos casos de Diabetes Mellitus se
deben a una alteración de los receptores celulares para la insulina, la hormona
que favorece la entrada de glucosa en la célula. El trastorno neurológico
denominado enfermedad de Parkinson se debe a la presencia de un receptor
anómalo para una sustancia química específica que es necesaria para el
funcionamiento cerebral.
En la actualidad, se sabe que muchas alteraciones que se consideran trastornos
de la personalidad tienen un componente bioquímico. Por ejemplo, las personas
con anomalías en el metabolismo del alcohol pueden ser más vulnerables a sus
efectos que otras. El éxito de ciertos fármacos en el tratamiento de trastornos
mentales ha suscitado la idea de que éstos pueden no ser siempre debidos a
problemas de conducta, sino a manifestaciones del funcionamiento anómalo de
una parte del cerebro.
ENFERMEDAD INFECCIOSA
En el devenir del tiempo la enfermedad de los seres humanos, o de los animales
es resultante y consecuencia de la invasión de su cuerpo por agentes patógenos y
de la reacción de los tejidos a estos agentes y/o a las toxinas generadas por ellos.
La enfermedad infecciosa es una enfermedad clínicamente manifiesta del hombre
o de los animales, resultado de una infección. Las enfermedades infecciosas son
más o menos difusibles, y el daño por ellas causado es mayor en unas que en
otras, por esta causa, la determinación de las medidas de aislamiento, se hará de
acuerdo con un criterio de prioridades, tendiendo en cuenta la difusibilidad y
repercusión de los distintos procesos.
Enfermedad transmisible
Es cualquier enfermedad producida por un agente infeccioso especifico o por sus
productos tóxicos , debida a la diseminación de ese agente o sus productos desde
83
una fuente de infección a un susceptible , ya sea directamente de una persona o
animal , o indirectamente por conducto de una planta o animal intermediario , de
un vector o del ambiente inanimado. En las enfermedades transmisibles, el
periodo de latencia es el tiempo que transcurre desde la infección hasta que la
persona se vuelve infecciosa. El periodo de incubación es el tiempo que transcurre
desde la infección hasta la presentación de síntomas.
A estas enfermedades transmisibles se les llama emergentes y reemergentes. Las
nuevas
enfermedades
transmisibles
emergentes
pueden
resultar
consecuencia de cambios o evolución de los organismos existentes.
como
Las
enfermedades conocidas pueden propagarse a nuevas áreas geográficas o
nuevas poblaciones humanas. Ciertas infecciones previamente no reconocidas
pueden aparecer en personas que viven o trabajan en áreas que están
experimentando cambios ecológicos ( deforestación o reforestación ) que
incrementan la exposición humana a insectos , animales o fuentes ambientales
que albergan agentes infecciosos nuevos o insulares.
Es una condición patológica debida a la invasión del organismo por un agente; en
cuyo caso, el microorganismo patógeno puede pasar con cierta facilidad del
enfermo a los sanos para producir nuevas infecciones.
Ejemplos:
 fiebre tifoidea
 difteria
 sarampión
 viruela.
De acuerdo con la forma de evolución, se presentan los síntomas clínicos en la
persona que padece la infección, este proceso puede ser atípico o típico (ver
infección).
Enfermedad emergente
Es una enfermedad transmisible cuya incidencia en humanos se ha incrementado
en los últimos 25 años del siglo XX, o que amenaza incrementarse en el futuro
cercano. Es una enfermedad transmisible previamente conocida que reaparece
como problema de salud publica tras una etapa de significativo descenso de su
84
incidencia y aparente control. En las enfermedades emergentes reales, la
incidencia aumenta por cambios en la interacción entre las poblaciones y el
ambiente.
Las enfermedades transmisibles pueden reermerger debido al desarrollo de
resistencia de los agentes infecciosos existentes a los antibióticos convencionales
y a los de nueva generación, como en el caso de la gonorrea, la malaria y el
neumococo. También pueden reemerger por aumento de la susceptibilidad del
huésped inmunodeprimido, por factores tales como la desnutrición o la presencia
de otras enfermedades, como el cáncer y el SIDA, que disminuyen su resistencia
a agentes infecciosos como el bacilo tuberculoso y la Leishmania.
FACTORES CONTRIBUYENTES DE LA EMERGENCIA Y REEMERGENCIA DE
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
1. Factores sociales :
Empobrecimiento económico
Conflictos civiles y armados
Crecimiento poblacional y migración
Deterioro urbano
2. Atención de salud:
Nuevos dispositivos médicos
Transplantes de órganos y tejidos
Drogas inmunosupresoras
Uso masivo de antibióticos
3. Producción de alimentos :
Globalización de productos alimentarios
Cambios en la preparación – procesamiento y empaque de alimentos
4. Conducta humana :
Comportamiento sexual
Uso de drogas
Viajes
Dieta
Actividades al aire libre
Uso de guarderías
5. Cambios ambientales :
Deforestación
Cambios en los ecosistemas del agua
Inundaciones – sequías
Desastres naturales
Hambre
Contaminación global
6. Infraestructura de salud pública:
Restricción o reducción de programas preventivos
Inadecuada vigilancia de enfermedades transmisibles
85
Escasez de personal entrenado: epidemiólogos – laboratoristas-control de
vectores.
7. Adaptación y cambio microbianos :
Cambios en la virulencia y producción de toxinas
Desarrollo de resistencia a drogas
Microbios como cofactor en enfermedades crónicas
PERFIL DE ENFERMEDADES
Complejidad de la salud
1. Enfermedades infecciosas tradicionales
2. Enfermedades transmisibles
3. Enfermedades crónicas
4. Enfermedades emergentes
5. Enfermedades de trabajadores emigrantes
6. Enfermedades de refugiados
7. Enfermedades ligadas a patrones alimentarios
8. Enfermedades productos de cambios demográficos
9. Enfermedades consecuencia de la desigualdad social
10. Enfermedades derivadas de la contaminación ( global )
11. Enfermedades propias de la industrialización
12. Problemas derivados de los sistemas de salud:
Problemas tradicionales
Problemas y retos de iniciativas de reforma – descentralización-privatización
Costos crecientes
Dependencia científica y tecnológica
Eficiencia en salud y servicios de salud
Racionalidad de sistemas de salud
Costo-efectividad
Demanda de acceso
Calidad de servicios de salud.
13. Enfermedades y desigualdades:
Seguridad social y medica
14. Riesgos ocupacionales y ambientales
15. Cambios culturales: globalización – estilos de vida.
EPIDEMIA
Numero de casos de una enfermedad por encima de lo esperado para una
población en un tiempo dado y lugar determinado.
Es la manifestación en una colectividad o región, de un grupo de casos de alguna
enfermedad (o un brote) que excede netamente de la incidencia normal prevista.
El número de casos que indica la existencia de una epidemia varía con el agente
infeccioso, el tamaño y las características de la población expuesta, su exposición
86
previa o falta de exposición a la enfermedad, y el sitio y la época del año en que
ocurre.
Por consiguiente la epidemicidad guarda relación con la frecuencia común de la
enfermedad en la misma zona, entre la población especificada y en la misma
estación del año. La aparición de un solo caso de una enfermedad transmisible
que durante un lapso prolongado no había afectado a una población o que invade
por primera vez una región en la que no había sido identificada, requiere de la
notificación inmediata y de una investigación epidemiológica.
La manifestación de dos casos de una enfermedad de esa naturaleza en los que
exista una relación de lugar y tiempo constituye una prueba suficiente de
transmisión para que se le considere como epidémica. (Ver notificación de una
enfermedad).
LAS EPIDEMIAS, POR DEFINICION, SON EVIDENCIAS DE:
1. Fallas por
parte de la población para estar protegidas en el caso de
enfermedades prevenibles por vacunación por ejemplo: brotes de difteria y
sarampión, casos aislados de poliomielitis.
2. Conductas con alto riesgo como en las enfermedades de transmisión sexual, el
consumo de alimentos expendidos por vendedores ambulantes.
3. Deficiencias en las condiciones de la vivienda: hacinamiento en la fiebre
reumática y TBC, promiscuidad con los animales domésticos, en la cisticercosis,
balantidiasis, toxoplasmosis y salmonelosis.
4. Incapacidad para garantizar la calidad sanitaria del agua para bebida, los
alimentos comercializados o la eliminación de excretas y basura.
87
5. Problemas en el control de la fauna nociva y vectores como el paludismo,
dengue, chaga, oncocercosis, rabia, y otras producidas por piojos, pulgas y
garrapatas.
Los brotes epidémicos y los desastres de toda índole son ocasiones cuando la
participación comunitaria es definitiva para resolver la situación.
SE
CONSIDERAN
TRES
CONFIGURACIONES
EPIDEMIOLOGICAS
EN
COEXISTENCIA:
 las enfermedades infecciosas ligadas a la pobreza, la desnutrición y la
precaria higiene del ambiente o de las personas.
 las enfermedades degenerativas
 los problemas mentales
EPIDEMIA DE UNA FUENTE O VIA COMUN
Es una epidemia en la cual un ser humano o animal o un vehiculo especifico
(limitado en localización y cantidad) ha servido como medio primario en la
transmisión a la infección a los casos identificados.
EPIDEMIA PROPAGADA DESDE UNA FUENTE
Es una epidemia en la cual las infecciones se transmiten de persona a persona
o de animal a animal en forma tal que los casos identificados no pueden ser
atribuidos a un individuo o animal aislado
SITUACIÓN DE EPIDEMIA
Procedimiento de actuación epidemiológica
88
1.-DIAGNOSTICO DE LA SITUACIÓN: descubrimiento de la enfermedad
mediante procedimientos adecuados. Las mejores técnicas son los que están al
alcance del investigador. Se puede hacer una definición de los casos validos (tabla
tetracorica). Calculando la sensibilidad y la especificidad.
VP..................ENFERMOS Y EXPUESTOS A FR.
FP..................NO ENFERMOS PERO EXPUESTOS A FR.
FN..................ENFERMOS Y NO EXPUESTOS A FR.
VN..................NO ENFERMOS Y NO EXPUESTOS A FR.
SENSIBILIDAD =
ESPECIFICIDAD =
VP
-------------------------VP + FN
VN
-----------------------------FP +
FP
2. INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DE LOS CASOS:

Estudio especial de casos.

Aplicar ficha epidemiológica.

Investigar datos de los individuos.

Trabajar con muestra representativa de los casos notificados como
enfermos.
3. ELIMINACIÓN POR DESCARTE DE LOS CASOS IMPORTADOS:

Un caso importado, es aquel caso que se adquiere en otro sitio diferente a
la localidad afectada.

Un caso autóctono, es aquel caso que se adquiere en la localidad de
procedencia externa.

Preguntas de rigor :
 ¿donde estuvo la persona durante el PI?
 ¿que hizo durante el PI?
89
EPIDEMIOLOGÍA
Etimológicamente el termino epidemiología proviene de las raíces griegas: EPI
que significa encima, sobre; DEMOS que significa pueblo y LOGOS, tratado,
estudio. En términos general la epidemiología es estudio de todo aquello que
afecta a la población.
Sus primeras referencias provienen de los escritos de Hipócrates (460-385 a.C.),
cuando utilizo la expresión epidémica y endémica para padecimientos vinculados
a los lugares. La atribución de enfermedad a un ambiente malsano (miasmas)
origino la teoría de contagio para el momento. Posteriormente surge la teoría que
señala factores tales como el aire, aguas, lugares, dieta, clima y vientos como
causales de enfermedades en la población.
La noción de balance entre hombre y ambiente era sinónimo de salud y su perdida
de equilibrio de enfermedad. Dentro del modelo occidental de salud se retomo el
concepto mágico-religioso de la enfermedad y la creencia del contagio como
fuente de enfermedad. El desarrollo de la epidemiología permaneció intacto y
potenciándose hasta el siglo XV , cuando Girolano Fracastoro publico el libro “ De
contagione et contagiosis et forum curatione “ , en donde se describen todas las
enfermedades que se calificaban de contagiosas. Desde este momento se habla
de la epidemiología moderna.
La epidemiología es considerada como la ciencia básica de la salud pública que
se caracteriza por ser:
a) Una ciencia básica, estructurada y cuantitativa con base en el conocimiento
operacional de la probabilidad, la estadística, y los métodos de la investigación.
b) Un método de razonamiento causal con base en el desarrollo y comprobación
de hipótesis pertinentes a la ocurrencia y prevención de la morbilidad y mortalidad.
90
c) Una herramienta de acción para la salud pública que permite promover y
proteger la salud de las personas, basada en la ciencia, el razonamiento causal y
una dosis de sentido común práctico
d) El estudio de la relación de la salud y enfermedad como un fenómeno de tipo
colectivo, que afecta a las poblaciones, y no a los individuos exclusivamente.
La epidemiología es por ende “ Ciencia y arte de estudiar el proceso salud –
enfermedad en las poblaciones humana” . Posee un conjunto de conocimientos
(doctrina epidemiológica) que le sirven junto al método epidemiológico para
conocer y comprender los factores que intervienen en la salud y en la enfermedad
(proceso continuo o dual).
Sin embargo, la definición que engloba los principios de la epidemiología es la
propuesta por Last (1988): “ Epidemiología es el estudio de la distribución y de los
determinantes de los estados o eventos relacionados con la salud en poblaciones
específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas de salud ” .
Objeto de Estudio de la Epidemiología
La unidad de análisis es la población de sujetos. Una población puede definirse en
términos de personas, tiempo y espacio. Esta población es la base para definir
subgrupos según características de los individuos (sexo, edad, grupo étnico, etc.),
del lugar (país, región, etc.) y tiempo (años, meses, días, etc.). Este tipo de
variaciones ha de tenerse en cuenta para el análisis epidemiológico.
El contexto y justificación de la epidemiología esta determinado por la expansión
de los riesgos, enfermedades y problemas sanitarios junto a la necesidad de
actuar colectiva y coordinamente en pro de la salud de las poblaciones. Este
reencuentro es histórico en un contexto de actualizaciones que ha sido reconocido
por los países de las Ameritas hace 100 años. En el curso de este proceso,
nuestros países han ido ampliando el alcance de la acción epidemiológica y
logrando avances en la salud publica continental.
91
La creación de la Oficina Sanitaria Panamericana (1902), la promulgación del
Código Sanitario Panamericano (1924) y la dimensión del trabajo sanitario son
reflejo del compromiso histórico de nuestras sociedades con la epidemiología y la
salud publica.
La epidemiología es el estudio de la frecuencia y distribución de los eventos de
salud y de sus determinantes en las poblaciones humanas, y la aplicación de este
estudio en la prevención y control de los problemas de salud.
La epidemiología se ha considerado desde hace mucho tiempo, junto a la
bioestadística, como una ciencia fundamental de la salud publica. Sus métodos se
usan para monitorear la salud de las poblaciones e identificar problemas
emergentes, para probar hipótesis concernientes a las causas de la enfermedad y
para evaluar enfoques preventivos a través de experimentos cuidadosamente
diseñados y de observaciones sobre los resultados de intervenciones en la
población.
Los métodos epidemiológicos tienen un margen de aplicación mayor en la
investigación biomédica y son la base de los métodos de investigación clínica e
investigación de resultados (la aplicación de métodos cuantitativos a la
investigación mediante el uso de grupos de sujetos con características
específicas).un ejemplo de esto son las implicaciones de los notables avances en
la genética de la enfermedad, que requieren de enfoques epidemiológicos para
utilizarlos en un contexto poblacional en general. En esta era en que las
infecciones emergentes dan lugar a epidemias globales, se utilizan también los
enfoques epidemiológicos para vigilar su aparición, encontrar sus causas y dirigir
el desarrollo de intervenciones.
La epidemiología estudia, sobre todo, las potenciales relaciones causales que se
establecen entre la presencia de exposiciones determinadas y el desarrollo de
enfermedades específicas. La epidemiología es la ciencia que tiene como
92
propósito describir y explicar la dinámica de la salud poblacional, identificar los
elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de
desarrollar acciones tendientes a conservar y promover la salud de la población.
La aplicación de epidemiología es diversa y entre sus usos pueden citarse la
identificación de necesidades de salud en una comunidad, la caracterización de la
historia natural de la enfermedad y la evaluación del impacto de las acciones de
salud.
Para la epidemiología, el término condicionantes de salud no se limita a la
ocurrencia de las enfermedades y, por esta razón, su estudio incluye todos
aquellos eventos relacionados directa e indirectamente con la salud. En
consecuencia, la epidemiología investiga bajo una perspectiva poblacional: a) la
distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias
biológicas, psicológicas y sociales; b) la distribución y frecuencia de los
marcadores de enfermedad; c) la distribución, frecuencia y determinantes de los
riesgos para la salud ; d) las formas de control de las enfermedades , de sus
consecuencias y sus riesgos ; e) las modalidades e impacto de las respuestas
adoptadas para atender todos estos eventos , y f) los métodos necesarios para
una mejor comprensión de las dimensiones poblacionales de la enfermedad.
Desde otro enfoque, como lo señala Arenas (2005) en su texto, la epidemiología
es el estudio de la frecuencia y distribución de los problemas de salud y sus
determinantes en las poblaciones humanas con el fin de controlarlos. De la misma
forma que los conocimientos anatómicos y fisiológicos son necesarios para
conocer el estado de salud de una persona, la epidemiología es indispensable
para determinar el estudio de una población humana y diseñar las acciones
dirigidas a su mejora.
La epidemiología busca identificar y comprender los determinantes de los estados
de salud y de la aparición de enfermedades, con el fin de establecer acciones que
93
promuevan o mejoren la salud de las poblaciones. Para su propósito se sirve de
otras disciplinas, pro ejemplo la valoración de los fenómenos de salud –
enfermedad y de la estadística como la herramienta básica que facilita la
cuantificación de los problemas de salud y el análisis de su distribución. De esta
forma, la epidemiología puede informar de cual es el grado de bienestar de una
población.
El enfoque clínico debe comprender los problemas epidemiológicos debido a que
esta información le ayuda a hacer diagnostico y desarrollar terapéuticas.
Los
datos epidemiológicos muestran la prevalencia de una enfermedad, la forma en
que varia de acuerdo a la estación del año, y la ubicación geográfica y como le
afectan ciertos factores de riesgo.
El medico debe saber la
ocurrencia y recurrencia de una enfermedad
determinada, además que tan sensible es una prueba de diagnostico para la
identificación de la presencia de la enfermedad y con cuanta frecuencia arroja
resultados
erróneos.
Estas
características
se
denominan
sensibilidad
y
especificidad de una prueba para diagnostico.
La Epidemiología es la disciplina que estudia la enfermedad en poblaciones
humanas
A partir de ella se mencionan sus principios implícitos:

La epidemiología es una disciplina médica o de las ciencias de la salud.

El sujeto de estudio de la epidemiología es un grupo de individuos (colectivo) que
comparten alguna(s) característica(s) que los reúne.

La enfermedad y su estudio toman en esta definición la connotación más amplia.
Salud y enfermedad son uno y en ese sentido deben ser entendidos. El concepto
o noción de enfermedad no existe en ausencia del de salud y viceversa. Sin
embargo, esta afirmación, simple en apariencia, encuentra serias limitaciones al
momento de materializar conceptos.
94
La medicina tradicional ha operado considerando a la salud como la ausencia de
enfermedad y en esa consideración ha perdido la identidad de la salud. Esto tiene
profundas raíces filosóficas que no analizaremos en este capítulo. Baste decir que
la enfermedad ha sido un fenómeno vital de fácil identificación y de aparente fácil
delimitación.
En cambio, la salud tiene límites más imprecisos y significados más erráticos. La
epidemiología concibe el fenómeno salud y enfermedad como un proceso
dinámico. El individuo pasa de un estado a otro, repetidamente, a lo largo de su
vida y en este continuo, identificar los límites de uno u otro se transforma en un
problema de orden técnico.
La epidemiología se aboca como desafío científico, a estudiar el proceso saludenfermedad en su más amplia conceptualización. Es la Ciencia que se ocupa de
los problemas de salud y enfermedad en la población o grupo como fenómeno de
masa.
Cuando pensamos en una ciencia, asociamos que debe haber un objeto de
estudio que son los problemas médicos (salud – enfermedad), y una unidad de
estudio (comunidad).
Para Milton Terris (1964), la salud es un estado de bienestar físico, mental y
social, con capacidad de funcionamiento y no solo la ausencia de afecciones o
enfermedad. Este autor suprime del concepto de la OMS el término completo por
ser irreal, e incluye la capacidad de funcionamiento como criterio que permite
cuantificar el nivel de salud. Posteriormente en 1970 se desarrolla el modelo en el
que la salud y la enfermedad forman un continuo (Proceso salud-enfermedad). En
este modelo un extremo es la salud y el otro es la muerte, existiendo una
gradación entre los extremos. Los niveles de salud y de enfermedad en realidad
miden lo mismo, ya que son complementarios.
Por esta razón la epidemiología se caracteriza por:
1.
Tener un objeto de estudio definido: llamado proceso salud-enfermedad.
2.
Tiene una unidad de estudio: que es la comunidad.
95
3.
Al estudiar la enfermedad de masas: se refiere a la comunidad, por esta razón
también se denomina epidemiología general.
4.
Al estudiar al individuo (persona): se trata de la epidemiología clínica.
La epidemiología es la Ciencia que estudia las enfermedades infecciosas, sus
causas primeras, su propagación y su prevención.
Ciencia que trata de la Historia Natural de la Enfermedad (HNE), expresada en
frutos de personas relacionadas con algunos factores comunes como la edad,
sexo, raza, residencia u ocupación e independientemente del desarrollo de la
enfermedad en el individuo.
La epidemiología es una ciencia básica del campo de la salud pública que ha
alcanzado importante desarrollo.
La epidemiología constituye la rama de la medicina que estudia la evolución de las
enfermedades en las agrupaciones humanas en el tiempo y en el espacio, y que
analiza todos los factores que contribuyen a modificar los índices de morbilidad,
mortalidad y letalidad.
El aporte fundamental de la epidemiología es la identificación de los problemas, la
comprensión de su causa y el conocimiento de la dinámica de su distribución.
Facilita la identificación de las áreas geográficas y los grupos de población que
presentan mayores necesidades y que, por tanto, requieren una mayor atención.
Permite conocer la distribución y la importancia de los factores que operan en el
aumento de las necesidades y en el consumo de los recursos, que no son
necesariamente los mismos en todos los grupos de la población, así como
identificar grupos de riesgo o prioritarios, cuyo reconocimiento supone la selección
de intervenciones sociales para disminuir o eliminar los factores de riesgo
específicos en cada uno de ellos.
96
Es, por tanto, una disciplina capaz de producir un cuadro que representa las
necesidades que, en materia de salud, tiene una determinada población. Sin la
existencia de un subsistema epidemiológico que proporcione datos sobre la
evolución del estado informacional en la comunidad de usuarios a la que sirve la
institución, no se puede hablar de enfoque poblacional.
La epidemiología fue primeramente limitada al examen de las epidemias. Después
se extendió al estudio de cualquiera de las manifestaciones de los procesos
infecciosos abarcando ahora:

enfermedades infecciosas.

procesos fisiológicos que causan problemas médicos.
La epidemiología:
1. Tiene un cuerpo de conocimientos
2. Posee un método científico.
3. Usa el conocimiento de otras ciencias.
4. Sirve de puente entre la administración y la bioestadística.
5. Une varias disciplinas (bioestadísticas –
clínica - ciencias sociales);
la
bioestadística es la obtención del dato para transformarlo en información
estadística que luego de analizarse e interpretarse, se convierte en
información epidemiológica, y finalmente en acciones de salud, usadas por
el administrador en salud.
USOS COMENTADOS DE LA EPIDEMIOLOGIA:
El
desarrollo
permanente
del
método
epidemiológico
y
su
cuerpo
de
conocimientos ha permitido diversificar sus usos y aplicaciones, algunos de los
cuales se detallan a continuación:
1.-Medición del nivel de salud de poblaciones
97

Determinar la carga de enfermedad para planificar los requerimientos de servicios y la
prioridad para la asignación de recursos.

Detección de tendencias en la incidencia o prevalencia de enfermedades.

Identificación de cambios en los patrones de una enfermedad y sus consecuencias.

Identificación de grupos de riesgo en la población.
 Determinación del estado de salud, la magnitud de capacidad o de la discapacidad.
2.-Descripción de la historia natural de la enfermedad

Definición de rangos de normalidad y/o valores esperados.

Completar el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones predisponentes.
Identificar extensión de periodos de etapa pre-sintomática.

Ayudar en la predicción (pronóstico) en la mejoría clínica con y sin intervenciones.
3.-Identificación de los determinantes de las enfermedades
Este objetivo de investigación busca establecer la relación entre determinantes y
condiciones relacionadas con la salud. Esto permite distinguir entre:

Asociaciones de dependencia estadística - entre dos o más eventos, características o
variables. Estas asociaciones pueden o no estar en relación causal y,

Determinantes, vale decir, factores que pueden producir cambios en las condiciones de
salud. Estos son factores que tienen una relación causal directa con problemas de salud.
4. Control y prevención de la enfermedad

Removiendo o eliminando agentes primarios, dependiendo del reservorio natural, modo de
diseminación y sitio de acción

Protección del ser humano mejorando las condiciones del medio (higiene) " Incrementando
la resistencia del huésped (inmunización, incremento de la resistencia biológica)

Modificación del comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones
saludables.
5. En la selección de métodos de control y prevención:
98

Identificando (estudios descriptivos), grupos de mayor riesgo.

Identificando factores cuantitativamente importantes (epidemiología analítica)

Métodos efectivos para el control y prevención (estudios experimentales).
6. Planificación y evaluación de servicios de salud
En el pasado los servicios eran planificados y los recursos asignados sobre la
base de la utilización histórica. La planificación lógica, racional y la efectiva
administración de los servicios de salud dependen de la estimación de las
necesidades y de las demandas estimadas. Para esto se requiere información
referente a :

Identificación de los principales riesgos para la salud de la comunidad

Conocimiento de la eficacia de las intervenciones
7.-Evaluación de la eficacia y efectividad de las intervenciones propuestas
Niveles de Prevención en epidemiología
El propósito básico de la epidemiología es identificar las causas de la enfermedad
susceptibles de cambio, de tal manera que permita después prevenirla.
Se define prevención como “las acciones que se toman con la finalidad de erradicar,
eliminar o minimizar el impacto de la enfermedad y la incapacidad; y si no es posible
retardar el progreso de la enfermedad y la incapacidad” (Last, 1988).
Por lo general se reconocen tres niveles de prevención (primaria, secundaria y
terciaria), no obstante hay quienes reconocen un nivel más, el denominado primordial.
a. Prevención primordial: Es el nivel de prevención más recientemente reconocido;
gracias al conocimiento de la epidemiología de las enfermedades cardiovasculares. El
objetivo de la prevención primordial esta orientado a modificar y/o establecer nuevos
patrones sociales, económicos y culturales que procuren mejorar la calidad de vida, y
por ende, disminuir aquellos conocidos que contribuyan a la presencia de la
enfermedad y sus riesgos específicos. Su importancia se ha hecho necesaria frente a
los efectos mundiales de la contaminación atmosférica (efecto invernadero; deterioro
de la capa de ozono) y de efectos nocivos de la contaminación urbana (enfermedades
cardiovasculares, enfermedades respiratorias). Esta labor de prevención se encuentra
enfocada a las políticas de salud pública y de la promoción de la salud.
b. Prevención primaria: El propósito de este nivel es limitar la incidencia de la
enfermedad mediante el control de las causas y de los factores de riesgo, es decir,
llevar a cabo acciones con la finalidad de prevenir la enfermedad antes de que se
desarrolle evitando el desarrollo de esta en personas que no la presentan. Las
inmunizaciones para la prevención de enfermedades transmisibles y la reducción de la
contaminación atmosférica mediante la limitación del dióxido de azufre y emisiones por
99
automóviles, industrias y calefacciones domésticas, son ejemplos de prevención
primaria. Sin embargo, aunque nuestro fin sea prevenir enfermedades, muchas veces
no contamos con la información necesaria para implementar acciones efectivas de
prevención primaria en alguna de ellas. La prevención primaria presenta dos tipos de
estrategias: poblacional y de grupo de riesgo.
Cuadro 1. Ventajas e inconvenientes de las estrategias de prevención primaria
Estrategia poblacional
Estrategia de grupo de riesgo
Ventajas
- Radicalidad
- Gran potencial para toda la población
- Adecuada para comportamientos
Ventajas
- Adecuada para los individuos
- Motivación de los sujetos
- Motivación de los médicos
- Relación favorable beneficio-riesgo
Inconvenientes
- Escaso beneficio para los individuos
- Escasa motivación de las personas
- Escasa motivación de los médicos
- La relación riesgo-beneficio puede ser
baja
Inconvenientes
- Dificultad de identificación de los
individuos de alto riesgo
- Efecto temporal
- Efecto limitado
- Inadecuada para comportamientos
Fuente: Epidemiología Básica. OPS. 1994
c. Prevención secundaria: La prevención secundaria intenta reducir las consecuencias
más serias de las enfermedades mediante diagnósticos tempranos y tratamientos, es
decir, que si podemos identificar enfermedades en su etapa temprana; las medidas de
intervención serían más efectivas, además de prevenir complicaciones y casos
mortales de la enfermedad y el uso de tratamientos menos evasivos y costosos. El
auto examen de mamas y la mamografía; son acciones específicas de prevención
secundaria para la detección temprana del cáncer de mama; al igual que la toma de
Papanicolaou para la detección del cáncer de cuello uterino; de esta manera se
reduciría la tasa de mortalidad por cáncer cervical.
d. Prevención terciaria: La prevención terciaria se inclina a la reducción del proceso o
la complicación de la enfermedad establecida; y es importante el aspecto de la
medicina terapéutica o de rehabilitación, ya que procura evitar la discapacidad total,
que conlleve al individuo a vivir una vida plena y autosuficiente.
En términos epidemiológicos, la prevención primordial aspira a establecer y mantener
condiciones que minimicen los riesgos a la salud; la prevención primaria tiene como
finalidad reducir la incidencia de la enfermedad, la prevención secundaria tiene como
propósito reducir la prevalencia de la enfermedad acortando su duración, y la
prevención terciaria tiene como finalidad reducir el número y/o el impacto de las
complicaciones.
100
Figura 1. Niveles de Prevención (Leavell & Clark)
Fuente: Preventive Medicine for the Doctor in his Community. Leavel H.R & Clark E.G. 1965.
Método epidemiológico
Se denomina método epidemiológico, al empleado para conocer las características y el
desarrollo de las enfermedades y otros procesos afines que afectan a la colectividad,
con el fin de dominarlas y transformar favorablemente el estado de salud de la
población.
El método epidemiológico se basa: en la observación de los fenómenos, la elaboración
de hipótesis, el estudio o experimentación de éstos y la verificación de los resultados
(Fig. 2). El método epidemiológico es un proceso sistemático, organizado y
objetivo, destinado a responder una pregunta.
El término sistemático se relaciona con el método científico; a partir de la
identificación de un problema y la revisión de los conocimientos existentes, se formula
una hipótesis y objetivos, se recogen datos según un diseño preestablecido y, una vez
analizados e interpretados, se obtienen conclusiones que permitirán modificar o añadir
nuevos conocimientos a los ya existentes, iniciándose entonces el ciclo una vez mas.
El término organizado se refiere a que todos los miembros de un equipo investigador
siguen un mismo protocolo de estudio y aplican las mismas definiciones y criterios a
todos los participantes.
La palabra objetivo indica que las conclusiones obtenidas no se basan en impresiones
subjetivas, sino en hechos que se han observado, medidos y analizados.
101
Figura 2. Método Epidemiológico
RESUMEN DE LOS USOS DE LA EIDEMIOLOGIA
1.-Valoración en salud y de salud publica
2.-Establecer y evaluar sistemas de información sanitaria
3.-Detectar y caracterizar nuevas enfermedades
4.-Valoración de las necesidades de salud
5.-Establecer las causas de los estados de salud y enfermedad
6.-Investigación etiológica
7.-Evaluación de la efectividad de las intervenciones sanitarias
8.-Contribuir al conocimiento de la Historia Natural de la Enfermedad (HNE) y su
manejo clínico.
9.-Mejorar la precisión diagnostica
10.-Gestión de servicios sanitarios.
La epidemiología también se ha usado como instrumento en la planificación de los
servicios sanitarios, mediante la identificación de los problemas prioritarios de
salud, las acciones y recursos que son necesarios para atenderlos, y el diseño de
programas para aplicar estas acciones y recursos.
102
Correspondencia de salud y su objeto de estudio:
Salud ...........comunidad / grupos........epidemi0ologa general
Salud............individuo.........................epidemiología clínica.
Salud............parte del individuo..........epidemiología de laboratorio
Estos tres campos de relación no son excluyentes, y se corresponden
constantemente. El laboratorio aporta a la clínica la información detallada y este a
su vez la aporta al epidemiólogo para que el diagnostico se complete
correctamente. De este Dx. Surgen los casos de los individuos en base a ciertas
características de tiempo, espacio y lugar. Estos aportes orientan los agentes
causales.
La epidemiología al estudiar todas estas condiciones en torno a la enfermedad, se
convierte en auxiliar importante de la actuación médica ya que explica el proceso
salud-enfermedad desde un punto de vista integral, considerando al individuo
enfermo (y también al sano)
como productos de su grupo social, de las
características de su medio ambiente y de sus condiciones endógenas. Es
necesario que el clínico tenga conocimiento de la metodología epidemiológica, del
curso epidemiológico de los procesos patológicos esto es, de la historia natural de
la enfermedad y de los agentes patógenos en el medio circunvecino y en el
enfermo mismo.
La practica de la epidemiología como auxiliar de la medicina, empezó con el
estudio y control de las enfermedades infecciosas que se presentaban y afectaban
a grandes grupos humanos.
Para realizar un estudio epidemiológico se usa el método epidemiológico. Este
incluye una serie de etapas determinadas que tratan de identificar el problema,
103
destacar su magnitud y trascendencia en la comunidad, explicar las condiciones
que favorecen su presentación y, de este modo, establecer un pronostico y
señalar los sistemas de control mas adecuados.
En realidad las etapas en el estudio epidemiológico son las mismas que se
realizan en el estudio clínico. Tanto clínico como epidemiólogo laboran para
conocer un problema, establecer un diagnostico e indicar la terapéutica.
La epidemiología ha sido y sigue siendo considerada, junto con la bioestadística,
como una ciencia fundamental de la salud publica. Los métodos epidemiológicos
tienen un margen de aplicación mayor en la investigación biomédica y son base de
los métodos de investigación clínica e investigación de resultados.
La epidemiología desarrollo con mayor precisión los conceptos de exposición,
riesgo, asociación, confusión y sesgo, e incorporo el uso de la teoría de la
probabilidad avanzada.
LA EPIDEMIOLOGIA Y SU ENFOQUE CIENTIFICO:
La epidemiología es la disciplina científica que estudia distribución, frecuencia,
determinantes, relaciones, predicciones y control de los factores relacionados con
la salud y enfermedad. La epidemiología en sentido estricto, podría denominarse
humana, ocupa un lugar especial en la intersección entre las ciencias biomédicas
y las ciencias sociales y aplica los métodos y principios de estas ciencias al
estudio de la salud y la enfermedad en poblaciones humanas determinadas. Pero
existe también una epidemiología veterinaria y también podría hablarse de una
epidemiología zoológica y botánica, íntimamente relacionada con la ecología.
Ciencia que estudia como, cuando y porqué una enfermedad se desarrolla en una
comunidad humana. La epidemiología permite al clínico determinar los factores de
riesgo y predecir mejor el curso de una enfermedad (pronóstico)
104
Ciencia que estudia la causalidad, comportamiento, distribución y control de las
enfermedades, que se presentan dentro de una población, ya sea a nivel local,
nacional o internacional.
Estudio de las epidemias, esto es, la determinación del número de personas
afectadas con respecto a una enfermedad dada, del lugar donde residen, de
cuántos nuevos casos se presentan, y de cómo controlarla.
La epidemiología se considera una ciencia básica de la medicina preventiva y una
fuente de información para la formulación de políticas de salud pública. La
epidemiología estudia, sobre todo, la relación causa-efecto entre exposición y
enfermedad.
Las enfermedades no se producen de forma aleatoria; tienen causas, muchas de
ellas sociales, que pueden evitarse. Por tanto, muchas enfermedades podrían
prevenirse si se conocieran sus causas. Los métodos epidemiológicos han sido
cruciales para identificar numerosos factores etiológicos que, a su vez, han
justificado la formulación de políticas sanitarias encaminadas a la prevención de
enfermedades, lesiones y muertes prematuras.
La epidemiología surgió del estudio de las epidemias de enfermedades
infecciosas; de ahí su nombre. Ya en el siglo XX los estudios epidemiológicos se
extendieron a las enfermedades y problemas de salud en general, analizados
mediante diversos métodos, entre los cuales los de la demografía y la estadística
son especialmente importantes
Funciones de la epidemiología
La epidemiología es una parte muy importante de la salud pública y contribuye
a:
1.
Definir los problemas de salud importantes de una comunidad. determina medicinas
2.
Describir la historia natural de las enfermedades.
3.
Descubrir los factores que aumentan el riesgo de contraer una enfermedad (su
etiología).
105
4.
Aclarar los posibles mecanismos y formas de transmisión de una enfermedad. y
muchas enfermedades.
5.
Predecir las tendencias de una enfermedad.
6.
Determinar si la enfermedad o problema de salud es prevenible o controlable.
7.
Determinar la estrategia de intervención (prevención o control) más adecuada.
8.
Probar la eficacia de las estrategias de intervención.
9.
Cuantificar el beneficio conseguido al aplicar las estrategias de intervención sobre la
población.
10. Evaluar los programas de intervención.
11. La medicina moderna, especialmente el mal llamado medicina basada en la evidencia
(medicina factual o medicina basada en estudios científicos), esta basada en los métodos
de la epidemiología.
Ramas de la epidemiología
1.-Epidemiología descriptiva: Describe el fenómeno epidemiológico en
tiempo, lugar y persona, cuantificando la frecuencia y distribución del fenómeno
mediante medidas de incidencia, prevalencia y mortalidad, con la posterior
formulación de hipótesis.
2.-Epidemiología analítica: Busca, mediante la observación o la
experimentación establecer posibles relaciones causales entre "factores" a los
que se exponen personas y poblaciones y las enfermedades que presentan.
3.-Epidemiología experimental: Busca, mediante el control de las
condiciones del grupo a estudiar, sacar conclusiones más complejas que con la
mera observación no son deducibles. Se basa en el control de los sujetos a
estudiar y en la aleatorización de la distribución de los individuos en dos
grupos, un grupo experimental y un grupo control. Se ocupa de realizar
estudios en animales de laboratorio y estudios experimentales con poblaciones
humanas
106
4.-Ecoepidemiología:
Busca,
mediante
herramientas
ecológicas,
estudiar y comprender integralmente como interaccionan los factores
ambientales con las personas y poblaciones en los medios que los rodean y
como ello puede influir en la evolución de enfermedades que se producen
como consecuencia de dicha interacción.
Enfoque novedoso, en el que se pone de manifiesto la tarea por integrar
las dimensiones biológica, socioeconómica y política en el enfoque
epidemiológico
(Susser
y
Susser,
1996).
Se
pone
énfasis
en
la
interdependencia de los individuos con el contexto biológico, físico, social,
económico e histórico en el que viven y, por lo tanto, establece la necesidad de
examinar múltiples niveles de organización, tanto en el individuo como fuera de
el; para la exploración de causalidad en epidemiología.
Se corresponde a una visión sistémica y polinevelada de la salud donde
sus relaciones son complejas e infinitas tanto en un supranivel de concepción
como en un infranivel o subnivel derivado de la terminología sanitaria; lo que
hace interesante el origen primario de los eventos en un nivel que pone en
evidencia la causalidad primaria de la enfermedad (hablamos así de nivel de
anclaje; supranivel y subnivel).
Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la
causalidad en salud y planteado sistemicamente, en relación con un
componente particular y conocido como la “caja negra “, se destaca la obra de
Mervyn Susser. Para el, los fenómenos colectivos de la salud funcionan de
manera parecida a una caja negra, donde los sistemas de determinación
epidemiológica se encuentran separados y organizados jerárquicamente, de
forma tal que un sistema abarca varios subsistemas, compuestos a su vez por
subsistemas de menor jerarquía. Así, los cambios en un nivel afectan al
subsistema correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad.
Desde su nacimiento la epidemiología moderna, ha mantenido una
premisa fundamental, como la ha sido la afirmación de que la enfermedad no
107
ocurre ni se distribuye al azar, y sus investigaciones tienen como propósito
identificar claramente las condiciones que pueden ser calificadas como causas
de las enfermedades.
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos
patológicos ha llevado a la identificación de una intrincada red de causas para
cada padecimiento, y desde los años 70, se postula que el peso de cada factor
presuntamente causal depende de la cercanía lógica, espacial y temporal con
su efecto aparente. La epidemiología contemporánea ha basado sus
principales acciones en este modelo, denominado “red de causalidad “y
formalizado por Brian MacMahon , en 1970.
Una versión mas acabada de este modelo propone que las relaciones
establecidas entre las condiciones participantes en el proceso ( denominadas
causas , o efectos , según su lugar en la red ), son tan complejas , que forman
una unidad imposible de conocer completamente. El modelo, conocido como la
caja negra, es la metáfora con la que se representa un fenómeno cuyos
procesos internos están ocultos al observador, y sugiere que la epidemiología
debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que es posible
intervenir efectivamente, rompiendo la cadena y haciendo innecesario conocer
todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad. Actualmente es
el modelo predominante en la investigación epidemiológica.
De esta manera, las relaciones de cada nivel son validas para explicar
estructuras en los nichos de donde se han obtenido; pero no para realizar
generalizaciones
en
otros
niveles.
Esta
propuesta
,
denominada
ecoepidemiologia , explica por ejemplo , la razón por la cual la información
obtenida en el subsistema donde se enmarca y determina la desnutrición
biológica individual no puede explicar los sistemas en los que se enmarca y
determina la incidencia de desnutrición de una comunidad , una región o país.
108
Bajo este paradigma, los factores determinantes de salud y enfermedad
en la población ocurren en todos los niveles de organización, desde el
microcelular hasta e macroambiental, y no únicamente en el nivel individual.
Además, los determinantes pueden ser diferentes en cada nivel y, al
mismo tiempo, los distintos niveles están interrelacionados e influencian
mutuamente la acción de los factores causales en cada nivel. El riesgo de
infección de un individuo, por ejemplo, esta conectado a la prevalencia de
dicha infección en los grupos humanos que lo rodean; la prevalencia de
drogadicción en un barrio también influencia el riesgo que tienen un vecino de
usar drogas. Así, la enfermedad en la población, bajo el paradigma
ecoepidemiologico, se atribuye a la compleja interacción multinivel de los
determinantes de la salud.
Las últimas décadas del siglo XX vieron desarrollarse a la epidemiología
como disciplina básica de la salud publica. En ese contexto surge la definición
amplia de salud propuesta por la OMS . A partir de este momento se plantean
nuevas perspectivas epidemiológicas sobre la salud poblacional. Una de las
mas innovadoras y trascendental
por su carácter integrador y repercusión
internacional fue la propuesta canadiense de Lalonde y Laframboise ( 1974),
que definió un marco conceptual para el análisis de la situación de salud y la
gestión sanitaria. Bajo este modelo los factores condicionantes de la salud en
la población se ubican en cuatro dimensiones de la realidad denominadas
campos de la salud.
1.-LA BIOLOGIA HUMANA; que comprende la herencia genética, el
funcionamiento de los sistemas internos complejos y los procesos de
maduracion y envejecimiento.
2.-EL AMBIENTE, que comprende los medios físico, psicológico y social.
3.-LOS ESTILOS DE VIDA, que comprende la participación laboral, e
actividades recreativas y los patrones de consumo.
109
4.-LA ORGANIZACIÓN DE LOS SITEMAS DE SALUD, que comprende
los aspectos preventivos, curativos y recuperativos.
Los determinantes de la salud son todos aquellos factores que ejercen
influencia sobre la salud de las personas y, actuando e interactuando en
diferentes niveles de organización, determinan el estado de salud de la
población. Los determinantes de salud conforman, así, un modelo que
reconoce el concepto de que el riesgo epidemiológico esta determinado
individualmente tanto histórica, como socialmente.
La relación entre los determinantes de la salud y el estado de salud es,
por ello, compleja e involucra a muchos niveles de la sociedad que , como se
ha señalado , abarcan desde el nivel microcelular hasta el macroambiental.
Un considerable número de modelos ha sido propuesto para explicar la
relación entre los determinantes de la salud y el estado de salud de la
población y todos han sido reconocidos en forma consistente la necesidad de
adoptar un enfoque ecológico e integral de la salud.
Los determinantes se ilustran de la siguiente manera :
A ) DETERMINANTES DISTALES
( MACRODETERMINANTES )
asociados a características del nivel individual ;
1.-Condiciones generales socioeconómicas , culturales y ambientales
2.-condiciones de vida y de trabajo
3.-Acceso a servicios de atención de salud
B) DETERMIANTES PROXIMALES
( MICRODETERMINANTES) ,
asociados a variables de los niveles de grupo y sociedad ;
4.-Influencia comunitaria y soporte social
5.-Factores individuales y preferencias en estilos de vida
6.-Factores biológicos y caudal genético
110
Este rango de determinantes de la salud, se encuentran en franca
expansión.
Por el lado de los determinantes proximales, el impresionante
desarrollo del Proyecto Genoma Humano esta estimulando el progreso de la
epidemiología genética y molecular en la identificación de relaciones causales
entre los genes y la presencia de enfermedad en los individuos.
Por el lado de los determinantes dístales, el no menos impresionante
desarrollo de la investigación sobre el impacto de las desigualdades
socioeconómicas, de genero, etnia y otros factores culturales en la salud esta
estimulando el progreso de la epidemiología social en la identificación de los
sistemas causales que generan patrones de enfermedad en la población.
El amplio marco que delimita el modelo de determinantes de la salud
impone la necesidad de desarrollar y aplicar conceptos, métodos e
instrumentos epidemiológicos de complejidad creciente a fin de comprender
mejor y modificar positivamente la situación de salud de la población.
No obstante, todo ello descansa en el dominio de los principios de la
epidemiología moderna para el control de enfermedades. Simultáneamente, la
globalización de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes
impone con la misma urgencia la necesidad de fortalecer las capacidades de
alerta y respuesta epidemiológica desde los servicios locales de salud para
construir un marco de seguridad sanitaria global.
El aumento del movimiento poblacional, sea por turismo , migración o
como resultado de desastres , el crecimiento del comercio internacional de
alimentos y productos biológicos , los cambios sociales y ambientales ligados a
la urbanización , deforestación y alteración del clima, los cambios en los
métodos de procesamiento y distribución de alimentos y en los hábitos de
agentes biológicos y las repercusiones económicas de las situaciones
epidémicas reafirman la necesidad de capacitación en epidemiología básica y
aplicada a la realidad cotidiana de los servicios de salud.
111
MARCO CONCEPTUAL DE LA EPIDEMIOLOGIA
La observación de la realidad, su naturaleza tal y como existe, la organización
racional de esas observaciones para describir, explicar, predecir, intervenir,
controlar y modificar la realidad es el fundamento de toda ciencia.
Esta forma de percibir la realidad y, con ella, la generación de conocimiento, se
ven necesariamente influenciadas por las concepciones dominantes en cada
tiempo histórico y lugar, por los llamados paradigmas.
Estos paradigmas, con sus elementos objetivos y subjetivos, postulan modelos y
valores que forman un marco teórico y proveen una estructura coherente para
entender la realidad a partir de un método epidemiológico que se construye y
fortalece con nuevos hallazgos. Al mismo tiempo, los paradigmas imponen límites
implícitos a las preguntas de las variables epidemiológicas; presentan nuevas
oportunidades para elaborar conceptos y aspectos epidemiológicos; considera las
técnicas epidemiológicas con fundamentos legítimos. Las observaciones que no
encajan en el paradigma dominante a menudo se subestiman, malinterpretan o se
reinterpretan para que encajen en sus modelos o valores epidemiológicos.
Eventualmente, la tensión generada entre lo establecido como epidemiología
tradicional y lo innovador en este campo, da paso a un nuevo conocimiento que,
reemplaza rápidamente al anterior, se convierte en el nuevo conocimiento
dominante. Así, la secuencia de conocimientos adquiridos en épocas sucesivas
guía la evolución de la epidemiología.
La epidemiología no ha estado ajena a los procesos de transformación y cambio
de paradigmas. A lo largo del tiempo, han surgido nuevos modelos y valores y
otros han caído en desuso, impulsados por la necesidad de subsanar brechas y
limitaciones conceptuales, por la inclusión o exclusión de actores, por la extensión
o restricción de niveles de análisis y por el desarrollo de la tecnología y de nuevos
métodos de investigación de la frecuencia, distribución y determinantes de la salud
en las poblaciones.
Implícita en cada paradigma de la epidemiología ha habido siempre una
concepción primordial sobre la causalidad de los fenómenos de salud y
enfermedad en la población. Así describimos en la historia de la epidemiología tres
112
grandes épocas, cada una de ellas con su paradigma dominante (Susser y
Susser, 1996), a saber:
1. La época de la estadística sanitaria y el paradigma miasmático:
consideraba la enfermedad en la población como una consecuencia de las
emanaciones malolientes (miasmas) de la materia orgánica en el agua, aire
y suelo. El control de la enfermedad en la población se concentra en el
saneamiento ambiental y el drenaje de aguas servidas.
2. La época de la epidemiología de enfermedades infecciosas: el
paradigma dominante para este momento fue el microbiano y centrado en
los postulados de Koch. Se plantea la enfermedad en la población como
atribución de un agente microbiano, único, específico, reproducible y
aislable en condiciones experimentales, el control de la enfermedad en la
población se enfoca hacia la interrupción de la transmisión o propagación
del agente.
3. La época de la epidemiología de enfermedades crónicas: el paradigma
dominante es el de los factores de riesgo. la enfermedad en la población se
atribuye a la interacción producida por la exposición y / o susceptibilidad de
los individuos a múltiples factores de riesgo. El control de la enfermedad en
la población se enfoca a la reducción de los riesgos individuales de
enfermar a través de intervenciones sobre los estilos de vida.
Es importante destacar en cada época, que cada paradigma epidemiológico
dominante ha tenido implicaciones cruciales para la practica de la salud publica,
no solamente al redefinir el concepto de salud prevalerte en lugar y tiempo , sino
fundamentalmente al fijar las premisas y normas de los que, en su momento, se
califica como practica racional de la salud publica.
Así, la transición de paradigmas epidemiológicos se acompañan de cambios en la
definición de políticas de salud, prioridades de investigación en salud, necesidades
de capacitación de recursos humanos, organización de los sistemas de salud y
operación de los servicios de salud, entre muchos otros cambios.
113
Complejidad de la salud
Transformaciones de perfiles epidemiológicos
A) Persistencia de problemas tradicionales
B) Aparición de nuevos problemas
C) Carácter global de la salud :
-Condiciones de salud
-Respuesta social ( sistemas de salud)
D) Estado y necesidad de salud :
-Cambios socioeconómicos
-Cambios ambientales
-Avances tecnológicos
La creciente complejidad de la salud en Latinoamérica se caracteriza por la
persistencia de problemas tradicionales, por modificaciones de los mismos y por la
aparición de nuevos problemas de salud. El carácter global de la salud se expresa
a través de dos dimensiones: las condiciones de salud de las poblaciones y la
respuesta social a tales condiciones, estructurada a través de los sistemas de
salud.
Las definiciones de estado y necesidad de salud de las poblaciones varían de
acuerdo con los cambios socioeconómicos, ambientales y los avances del
conocimiento, los cuales han sido utilizados para explicar la transformación de los
perfiles epidemiológicos de los países.
En el nivel macro del modelo de determinantes de salud, el perfil epidemiológico
se configura según los cambios económicos, sociales, políticos y culturales,
mientras que en el modelo de la transición epidemiológica, propuesto por Omran y
modificado por diversos autores, los determinantes de salud se enfocan más en la
perspectiva de la enfermedad. La propuesta del modelo asumía una evolución,
lineal de los cambios epidemiológicos; la historia reciente ha demostrado la
reversibilidad de los mismos, su naturaleza no lineal y la coexistencia de
enfermedades no transmisibles y transmisibles.
Aunque diversas enfermedades infecciosas tradicionales han sido total o
parcialmente controlada, su importancia sigue siendo considerable en muchas
aeas geográficas y poblaciones del mundo. El sarampión, el paludismo, el cólera,
el dengue, la enfermedad de chagas, las infecciones de transmisión sexual y la
114
tuberculosis, entre otras, han recobrada su importancia como causas de
morbilidad y mortalidad a nivel global.
Además de las transmisibles, las enfermedades crónicas y los problemas
emergentes que son también de especial relevancia; se suman el surgimiento de
nuevas poblaciones en riesgos, como los trabajadores migrantes y los refugiados.
Por otro lado; la desnutrición, que afecta a millones en el mundo; los cambios en
los patrones alimentarios han generado, que un mayor número de personas
consuman dietas asociadas a un riesgo mayor de enfermedades crónicas.
Los cambios demográficos muestran una franca tendencia hacia el envejecimiento
poblacional y hacia la recomposición de la estructura de edad de la población
como resultado de la menor fertilidad y del aumento de la esperanza de vida. El
resultado de este proceso será también un aumento del numero de personas con
padecimientos crónicos no infecciosos que, aun si se mantienen constantes las
actuales tasas de incidencia, habrán de demandar mayor atención medica en los
próximos años.
Las enfermedades transmisibles mantienen su importancia, en tanto las no
transmisibles, las lesiones y las toxicomanías han cobrado mayor relevancia como
causas de morbilidad y mortalidad. Estas transformaciones son particularmente
complejas en los países no industrializados, en los que el modelo de desarrollo
económico ha producido una profunda desigualdad social. Este nuevo perfil
epidemiológico evidencia nuestra vulnerabilidad a los cambios naturales, sociales
y biológicos y demanda el fortalecimiento de las redes nacionales e
internacionales de vigilancia en salud publica.
El deterioro de los recursos naturales y la producción de contaminantes tienen
impacto sobre la salud, produciendo a nivel macro del tipo calentamiento global, lo
cual esta produciendo una redistribución de las enfermedades transmitidas por
vectores a latitudes que antes tenían menor temperatura. Esta redistribución se ha
atribuido a la urbanización, la intensidad del comercio y los viajes internacionales,
la deforestación y el desplazamiento poblacional provocado por los conflictos
sociales y la guerra.
Para afirmar esta comprensión de los eventos poblacionales de ha definido la
EPIDEMIOLOGIA; como el estudio de la frecuencia y distribución de los eventos
115
de salud y sus determinantes en las poblaciones humanas, y la aplicación de este
estudio en la prevención y control de los problemas de salud.
PERFIL DE ENFERMEDADES Y VARIABLE LUGAR
En el pasado, las enfermedades transmisibles constituían la principal causa de
muerte en el mundo. Los efectos de la industrialización, el mejoramiento de la
nutrición, mejoramiento de la vivienda, adecuado suministro de agua potable,
drenajes de aguas servidas, desarrollo de antibióticos, mejoramiento de vacunas y
el establecimiento de sistemas de vigilancia epidemiológica han conducido a un
aumento en la esperanza de vida.
En países industrializados; el control relativo de las enfermedades transmisibles,
le siguió el aumento de morbilidad y mortalidad por enfermedades no
transmisibles, en su mayoría crónicas. Este el tipo de perfil epidemiológico que se
ha mantenido en los últimos 100 años. Las causas más importantes de muertes
son las enfermedades cardiovasculares y neoplasias malignas, mientras que las
enfermedades transmisibles, como la neumonía, influenza son causa de una
reducida mortalidad.
En países no industrializados; el perfil evoluciona de manera diferente. En estos
persisten las enfermedades transmisibles y la desnutrición como causa de
morbilidad y mortalidad, observándose simultáneamente un importante aumento
de la morbilidad y mortalidad por enfermedades transmisibles.
Estos cambios de perfil, han tenido efectos sobre la forma de respuesta de los
servicios de salud. El término EPIDEMIA, se aplica a partir de estos conceptos
para designar una frecuencia no habitual de cualquier daño a la salud o
enfermedad, transmisibles o no. se han desarrollado nuevos métodos para el
estudio de enfermedades, nuevas técnicas de investigación de enfermedades,
especialmente para las enfermedades trasmisibles con periodos de latencia
cortos, por ejemplo:
1.-Investigación de brotes de gastroenteritis
infecciosa; la fuente de
infección se busca en los días previos a la ocurrencia de la enfermedad.
2.-En investigación de enfermedades crónicas; la exposición suele ocurrir
desde 10 a 20 años antes. La magnitud de los efectos de la exposición,
suele ser baja.
116
3.-Las enfermedades transmisibles suelen ser agudas; a) se reconoce
la naturaleza multicausal; y b) poseen un agente infeccioso o biológico. El
periodo de latencia es el tiempo que transcurre desde la infección hasta
que la persona se vuelve infecciosa.
4.-Las enfermedades no transmisibles suelen ser crónicas; a) se
reconoce un agente no biológico. Algunos epidemiólogos aceptamos la
posible función causal de agentes infecciosos en la patogénesis de ciertas
enfermedades crónicas. El periodo de latencia corresponde al tiempo que
transcurre entre el desarrollo de enfermedad subclínica hasta la
presentación de síntomas.
Podemos mencionar enfermedades selectivas donde se ha demostrado o
sospechado el papel de uno o varios agentes infecciosos en las enfermedades
crónicas:
1. Cáncer cervical : virus del papiloma humano (VPH)
2. Carcinoma hapatoceluar : virus de la hepatitis B y C
3. Ulcera peptica y cáncer gástrico : Helicobacter pylori
4. Enfermedad Isquemica coronaria : Chlamydia pneumoniae
5. Enfermedad renal poliquistica: hongos.
Bajo estos criterios de observación de las enfermedades, y de cara al Siglo XXI,
se puede concluir que en un futuro previsible, no parece posible erradicar las
enfermedades infecciosas. No se cuestiona el avance del conocimiento y control
de las enfermedades transmisibles y su impacto en la reducción notable de la
morbilidad y mortalidad en el mundo, especialmente en los países desarrollados y
sobre todo en los grupos de población en riesgo.
El espectro de las enfermedades transmisibles también esta evolucionando
rápidamente en relación con un conjunto de fuertes cambios sociales y
ambientales contemporáneos, y los factores involucrados son los siguientes:
1. Crecimiento poblacional
2. Expansión de la pobreza
3. Migración urbana
117
4. Globalización de la tecnología
5. Incremento de viajes
6. Comercio internacional
Estos cambios afectan el riesgo de exposición y susceptibilidad a agentes
infecciosos.
Metodología en epidemiología
La epidemiología se basa en el método científico para la obtención de
conocimientos, a través de los estudios epidemiológicos. Ante un problema de
salud, y dados los datos disponibles sobre el mismo, formularemos una hipótesis,
la cual se traduce a una serie de consecuencias contrastables mediante
experimentación.
Se realiza entonces un proyecto de investigación que comienza con la recogida de
datos y su posterior análisis estadístico, con el cual se calculan medidas de
asociación, de impacto y de contraste de hipótesis. De los resultados de esta
investigación podemos obtener tanto unos conocimientos que traducir en
recomendaciones de salud pública, como datos adicionales con los que generar
nuevas hipótesis.
El triángulo epidemiológico causal de las enfermedades está formado por el medio
ambiente, los agentes y el huésped. Un cambio en cualquiera de estos tres
componentes alterará el equilibrio existente para aumentar o disminuir la
frecuencia de la enfermedad, por lo tanto se pueden llamar factores causales o
determinantes de la enfermedad.
Las bases de la epidemiología moderna fueron sentadas por Girolamo Fracastoro
(Verona, 1487-1573) en sus obras De sympathia et antipathia rerum ("Sobre la
simpatía y la antipatía de las cosas") y De contagione et contagiosis morbis, et
eorum curatione ("Sobre el contagio y las enfermedades contagiosas y su
118
curación"), ambas publicadas en Venecia en 1546, donde Fracastoro expone
sucintamente sus ideas sobre el contagio y las enfermedades transmisibles
John Snow, considerado el precursor de la epidemiología contemporánea, formuló
la hipótesis de la transmisión del cólera por el agua y lo demostró confeccionando
un mapa de Londres, en donde un reciente brote epidémico había matado más de
500 personas en un período de 10 días.
Transición epidemiológica
Constituye un proceso de cambio dinámico a largo plazo en la frecuencia,
magnitud y distribución de la morbilidad y mortalidad de la población
(comprensión dinámica de la enfermedad). Durante el transcurso de las dos
ultimas décadas (1980 – 2000), se intensifico la transición demográfica, como
consecuencia de importantes cambios en la natalidad, mortalidad, fecundidad y
crecimiento natural de las poblaciones, y se reconoce el fenómeno de dolarización
epidemiológica,
que describe
la
dominancia
simulada
de enfermedades
transmisibles y no transmisibles en los perfiles de mortalidad de las poblaciones.
Paulatinamente , migración , urbanización y envejecimiento de las poblaciones ,
así como padecimientos crónico-degenerativos , discapacidad , violencia,
conductas y estilos de vida, acceso a servicios de salud y redes de apoyo social,
entre otros , adquieren renovada importancia para la salud publica y se convierten
en sujetos de análisis epidemiológicos en las Ameritas.
Adicionalmente, las enfermedades emergentes y reemergentes, como el Síndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA, 1981) y el cólera, 1991, se han constituido
en un estimulo para el fortalecimiento de las capacidades epidemiológicas locales,
nacionales y regionales en los últimos tiempos.
La preocupación por la distribución de los determinantes de salud en las
poblaciones, la necesidad de incorporar la medición y análisis de desigualdades
en salud al enfoque epidemiológico y la urgencia por orientar decisiones que
119
promuevan la equidad en salud son , así, nuevos desafíos que enfrenta la
epidemiología y la salud publica al incicio del siglo XXI.
En las Ameritas, la demanda por generar evidencia epidemiológicas relevante
para la gestión en salud es mas intensa y se hace mas critica y necesaria.
Asimismo, reclama prioridad en el desarrollo de redes de información en salud
pública, el fortalecimiento de las capacidades analíticas de la situación de salud y
el uso de la epidemiología en la gestión sanitaria.
La transición epidemiológica, que va acompañada por la transición demográfica,
presenta cuatro aspectos a destacar:
1. Desplazamiento en la prevalencia de las enfermedades trasmisibles por
las no trasmisibles.
2. Desplazamiento en la morbilidad y mortalidad de los grupos jóvenes a
los grupos de edad avanzada.
3. Desplazamiento de la mortalidad como fuerza predominante por la
morbilidad, sus secuelas e invalideces.
4. Polarización epidemiológica. La polarización epidemiológica sucede
cuando en distintas zonas de un país o en distintos barrios de una
misma ciudad encontramos diferencias en la morbilidad y mortalidad de
la población. Otra causa, la constituye el mal manejo de las economías,
la masiva acumulación de la deuda externa y la recesion mundial. todos
estos factores han conducido al estancamiento y menoscabo del estado
de salud en muchos países que habían hecho progresos adecuados.
Los componentes demográficos de los análisis de tendencias en el ámbito de
salud se enriquecen cuando se acompaña de un corolario llamado cambio de
patrón epidemiológico o transición epidemiológica. Estos cambios han llevado a
generalizar o equiparar la esperanza de vida al nacer con la edad de muerte mas
frecuente. Contribuyen
al logro
los
adelantos médicos
(medicalizar los
padecimientos – medicalizar la vida). Esto permite admitir que se puede llegar a la
salud por el hecho de eliminar la enfermedad y fomentar el bienestar de las
120
personas con las expectativas de vida y consentimiento para aceptar las
condiciones sociales difíciles.
La medicalizacion de la sociedad, ha hecho posible que la medicina tenga un
camino propio e independiente, y hace que la salud aparezca de nuevo, como
algo opuesto a la enfermedad. El hacer “la ausencia de enfermedad “sinónimo de
salud y entender la muerte como consecuencia Terminal de alguna enfermedad ha
hecho que se concentren esfuerzos y actividades en disminuir la mortalidad.
Por transición epidemiológica se conciben aquellos cambios en el perfil de los
países donde dominaban las enfermedades infecciosas y la desnutrición hacia uno
donde aparecen con mayor frecuencia cuadros de enfermedades crónicas y no
transmisibles en los adultos y con una población anciana en aumento.
La identificación del comportamiento epidemiológico de los padecimientos según
la edad, el género y la región que afectan ha contribuido a la elaboración de
teorías generales sobre la dinámica espacial y temporal de las coordenadas que
ubican el objeto de estudio de la epidemiología, considerada como un fenómeno
natural y social. Actualmente ya nadie niega que a cada tipo de sociedad
corresponde un perfil especifico de enfermedad, y que este perfil esta ligado al
volumen y la estructura de su población, su organización socioeconómica y su
capacidad para atender la enfermedad.
En este caso , la epidemiología ha representado un papel protagónico al identificar
las fases del cambio sanitario y los mecanismos a partir de los cuales un grupo de
patologías , características de una sociedad determinada , es sustituido por otro ,
propio de una nueva fase ( teoría de la transición epidemiológica).
Bajo esta teoría, todos los países deben atravesar tres grandes eras, y la mayoría
se encuentra en transición entre la segunda y la tercera fase del proceso.
Siguiendo esta teoría, las enfermedades se han reclasificados según el sitio que
teóricamente debería ocupar en el perfil de daños de una sociedad determinada.
Así, además de las clasificaciones tradicionales (enfermedades endémicas,
121
epidémicas y pandémicas), se habla de enfermedades pretransicionales,
transaccionales y postransicionales; emergentes y resurgentes, y se ha vuelto
común hablar de los perfiles de salud en términos de rezagos o retos
epidemiológicos.
La teoría de la transición epidemiológica desde su nacimiento ha proporcionado
valiosa información para interpretar la dinámica de la enfermedad poblacional, ha
sido objeto de profundas reformulaciones teóricas. Los conceptos de causa,
riesgo, asociación, sesgos, confusión, aunque cada vez mas sólidos se
encuentran en proceso de revisión permanente, lo que hace a la epidemiología
una disciplina dinámica, viva y en constante movimiento.
REGLAS DEMOGRAFICAS EN LA TRANSICION EPIDEMIOLOGICA
1.-Disminución de las tasas de natalidad: genera cohortes sucesivas de
nacimientos menores y por ende reducción de la base piramidal (reducción de
población joven), en estas condiciones;
2.-La fertilidad se estabiliza, mientras que la población adulta continua
creciendo; se produce envejecimiento de cohortes de los nacimientos anteriores,
lo que predispone a población anciana en aumento con incremento de
enfermedades crónicas.
3.-Se combina disminución de fecundidad y aumenta esperanza de vida.
La investigación epidemiológica actual continúa interesándose por las causas de
las enfermedades. En los últimos años se ha prestado mayor atención a la
epidemiología de las enfermedades neoplásicas; determinando las causas de
ciertos tipos de cáncer. La epidemiología se encuentra estrechamente relacionada
con la medicina preventiva, la epidemiología experimental contribuye a la
evaluación de medidas o campañas que tienen por objeto promover la salud.
122
EPIDEMILOGIA AMBIENTAL
Numerosos estudios demuestran la relación entre estado de salud y calidad del
ambiente. Tanto la salud como la enfermedad son el resultado de la interacción
entre el hombre y el medio ambiente. Desde esta perspectiva, el concepto de
medio ambiente supone considerar el conjunto de condiciones de orden físico,
químico, psicológico y social que de forma directa e indirecta inciden en la salud o
enfermedad de la población
La salud ambiental se entiende como aquella parte de la salud publica que se
ocupa de las formas de vida, las sustancias, las fuerzas y las condiciones del
entorno del hombre, que pueden ejercer una influencia sobre la salud y bienestar.
Una definición practica podría limitar dicho concepto al de disciplina que estudia
las enfermedades causadas por agentes patógenos o factores de riesgo
introducidos al ambiente por la actividad del hombre, lo que origina el concepto de
contaminación.
La contaminación se define como la introducción directa e indirecta en el medio
ambiente de cualquier tipo de sustancia que puede ser nociva para la salud
humana, o la vida vegetal o animal. También se corresponde con todo aquello que
cause daño a los recursos vivos o los ecosistemas, perturbando inclusive los
lugares de esparcimiento. Por contaminación atmosférica se entiende la presencia
en el aire de sustancias y formas de energía que alteran la calidad del mismo, de
modo que implique riesgo, daño o molestia grave para las personas y bienes de
cualquier naturaleza.
La epidemiología ambiental puede entenderse como el estudio de las
consecuencias para la salud de las exposiciones al ambiente. Su ámbito de
estudio se suele circunscribir a aquellas exposiciones del ambiente general y que
son involuntarias.
Factores ambientales que pueden afectar a la salud:
1.-RIESGOS QUIMICOS:
PRODUCTOS QUIMICOS
123
TABACO
ADITIVOS EN ALIMENTOS
2.-RIESGOS FISICOS:
RUIDO
RADIACIONES
TEMPERATURA
HUMEDAD
3.-RIESGOS DE ACCIDENTES:
VELOCIDAD
SITUACIONES DE PELIGRO
CONSUMO DE ALCOHOL O DE DROGAS
4.-RIESGOS BIOLOGICOS:
BACTERIA
VIRUS
PARASITOS
HONGOS
5.-RIESGOS PSICOLOGICOS:
ESTRES
TURNOS DE TRABAJO EXCESIVOS
RELACIONES HUMANAS CONFLICTIVAS
Características de la epidemiologia ambiental:
1. Integra información sobre exposición y efectos en salud
2. Se vincularon otras disciplinas como: toxicología -ecología-ingieneria sanitaria.
3. Encierra un conjunto de métodos y estrategias para cumplir con la tarea de
proteger a la población
4. Representa un vínculo entre el conocimiento y la acción para proteger la salud.
La validez de un estudio epidemiológico esta determinado por localidad de la
medida de la exposición. Es importante distinguir entre:
124
Exposición: medida en el ambiente externo,
Dosis: medida en un tejido humano (interno), y
Punto de contacto: relación estrecha entre sujeto y ambiente.
Las características que definen contacto son:
1. Las vías por la que la exposición penetra en el organismo : inhalación –
ingestión (agua-alimentos) – dermico
2. Magnitud o concentración del contaminante
3. La duración de la exposición
4. La frecuencia con la que se dan las exposiciones
Aplicaciones de la epidemiología ambiental:
1. Investigación de epidemias
2. Evaluación de impactos de accidentes ambientales
3. Evaluación de focos contaminantes
4. Identificación de nuevos riesgos
5. Vigilancia epidemiológica de exposiciones
6. Establecimiento de estándares ambientales intervención de medidas
preventivas y de control ambiental
Estas aplicaciones son muy útiles especialmente si se trata de la aplicación de la
LOPCYMAT (LEY ORGANICA DE PREVENCION Y CONTROL DEL MEDIO
AMBIENTE DE TRABAJO).
Problemas derivados de los Riesgos ambientales:
1.-La magnitud de los riesgos y las respuestas que se pueden dar en salud pública
no consiguen satisfacer las interrogantes entre riesgos ambientales y enfermedad
2.-Otro tipo de problema se deriva de lo ético, ya que no se pueden realizar
estudios toxicológicos en humanos sometiéndolos a riesgos potenciales. Por eso
la investigación se realiza en animales cuando se trata de posibles efectos de
riesgos ambientales
125
3.-Otro problema es derivado del inconveniente de extrapolar resultados obtenidos
en animales a los seres humanos.
4.-Existen muchas sustancias químicas en el ambiente que hacen difícil establecer
la enfermedad
5.-Por tener contaminantes extendidos por toda la tierra, es imposible poseer una
población control libre de exposición a los tóxicos.
Con el fin de conocer los riesgos ambientales y su desarrollo se esta
implementando el uso de BIOMARCADORES DENTRO DE LA EPIDEMIOLOGIA
MOLECULAR.
BIOMARCADORES (MARCADORES BIOLOGICOS)
Sustancia que se utilizan a nivel molecular que refleja una interacción entre el
sistema biológico y un peligro potencial que puede ser un agente químico, físico o
biológico. La respuesta es de tipo funcional, fisiológica, bioquímica, celular o
molecular (de aquí la denominación EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR).
Permiten identificar el peligro potencial, valorar la exposición y evaluar la
probabilidad de padecer una enfermedad, especialmente derivadas de las
actividades humanas y del contacto con sustancias presentes en aire, suelo, agua
y alimentos. Al momento de evaluar el riesgo lo esencial es estimar la dosis, la
ruta de administración, la duración y la frecuencia de la exposición.
La epidemiología es la ciencia que estudia la frecuencia de aparición
de la enfermedad y de sus determinantes en la población. Su interés se centra
en la población, para conocer quién enferma, dónde enferma y cuándo enferma,
como pasos necesarios para llegar a conocer el por que de la distribución del
fenómeno salud-enfermedad y la aplicación de este conocimiento al control de los
problemas sanitarios.
126
Al epidemiólogo le interesa, primordialmente, saber cómo se distribuye la
enfermedad en función del tiempo, del lugar y de las personas. Trata de
determinar, a lo largo de los años, si la enfermedad ha aumentado o disminuido; si
su frecuencia en un área geográfica es mayor que en otra, y si las personas que
tienen una determinada enfermedad muestran características diferentes a los que
no la tienen.
Las características personales que interesan a la epidemiología y al
epidemiólogo son:
 Características demográficas: edad, sexo y grupo étnico
 Características biológicas: niveles de anticuerpos sanguíneos,
productos químicos, enzimas, constituyentes celulares d la sangre;
mediciones de la función fisiológica de los diferentes sistemas
orgánicos del cuerpo.

Factores sociales y económicos: situación socioeconómica,
antecedentes educacionales, ocupación, circunstancias relacionadas
con el nacimiento.

Hábitos personales: consumo de cigarrillos, alcohol y
medicamentos, alimentación, actividad física.
 Características genéticas: grupo sanguíneo, etc.
La epidemiología en esencia, se trata de una ciencia observacional que se
basa en el método científico.
En
los
estudios
epidemiológicos
la
imposibilidad
de
diseñar
estudios
experimentales para investigar el efecto de los posibles factores nocivos para la
salud implica la necesidad de realizar dicha investigación en un contexto que
intenta eliminar o al menos controlar la presencia de sesgos y factores de
confusión.
127
Cada estudio trata de poner a prueba la asociación observada entre el factor
estudiado y la enfermedad, no sólo frente al posible papel del azar, sino también
frente a posibles explicaciones alternativas ajenas a la exposición a ese factor
cuyo efecto se pretende medir.
El método epidemiológico, en el que ha de basarse cualquier estudio
epidemiológico, debe partir de una hipótesis formulada a priori, contar con un
diseño adecuado, comprobar que existe una asociación no explicable por el azar,
eliminar o disminuir el efecto de otras variables relacionadas con la exposición y
con la enfermedad que se estudia y, finalmente, realizar un juicio crítico sobre la
posible existencia de una relación causal.
Respecto a la causalidad, los criterios tradicionalmente empleados son los
formulados por Sir Austin Bradford Hill:
1. Fuerza de la asociación, estimable mediante las medidas estadísticas
correspondientes.
2. Gradiente o efecto dosis-respuesta (a mayor dosis de la causa, mayor
cantidad del efecto).
3. Secuencia temporal.
4. Consistencia, o repetición del mismo resultado en otros estudios.
5. Coherencia con otros hallazgos.
6. Analogía con otros fenómenos.
7. Plausibilidad biológica, es decir, existencia de un mecanismo biológico
plausible que explique la relación causa-efecto.
8. Especificidad.
9. Evidencia experimental, demostración mediante estudios experimentales.
A excepción del criterio de temporalidad, es decir, que la causa preceda al
efecto, ninguno de estos criterios es absolutamente indispensable, mientras que
128
se acepta que su presencia supone un refuerzo del supuesto papel causal que se
pretende valorar.
Epidemiología Molecular
Otro aspecto importante del uso de la biología molecular en el diagnóstico de
enfermedades infecciosas es el poder establecer patrones epidemiológicos más
precisos.
Métodos convencionales basados en fenotipificación de patógenos no son muy
exitosos en estudios epidemiológicos. Cambios en el espectro de los agentes
infecciosos, epidemias intra-hospitalarias y pacientes inmunocomprometidos han
forzado la necesidad de nuevas estrategias en los estudios epidemiológicos que
complementen o substituyan los métodos tradicionales.
Cinco estrategias basadas en la caracterización del ADN proveniente de
organismos patógenos son posibles candidatos en estudios de epidemiología
molecular: A) Hibridación de ácidos nucléicos. B) Identificación de plásmidos. C)
Análisis de patrones de banda cromosomales. D) Secuenciación.
El uso de estas estrategias en la monitorización epidemiológica permite establecer
la progresión de especies patógenas hacia la adquisición de resistencia a los
agentes terapéuticos disponibles por variaciones genotípicas o mutaciones. Esto
permite determinar con mayor certeza y rapidez las alternativas terapéuticas
efectivas en el control de las enfermedades infecciosas y en especial cuando nos
referimos a infecciones nosocomiales.
La relativa estabilidad del material genético ofrece una ventaja importante en los
estudios epidemiológicos. Muestras provenientes de poblaciones alejadas a los
centros de investigación pueden ser recolectadas y trasladadas sin relativo riesgo
de pérdida o descomposición, sin hacer uso de métodos complicados de
preservación.
129
Malaria sigue siendo uno de las principales causas de morbi-mortalidad por
enfermedades infecciosas en el mundo. Muchas de las zonas endémicas se
encuentran aisladas o son de difícil acceso.
Muestras representadas por una gota de sangre periférica fijada a un papel de
filtro, pueden ser almacenadas y trasladadas desde las regiones endémicas hasta
los centros de investigación, sin necesidad de agregar preservativos o
refrigeración.
Otra alternativa es el uso de laboratorios portátiles de biología molecular que son
tan pequeños y versátiles que todo puede ser empacado en una pequeña valija y
son alimentados por energía solar. Todo esto reduce costos y aumenta eficiencia
a la hora de evaluar situaciones epidemiológicas en el campo y tomar decisiones
con mayor certeza para el control de las mismas.
La epidemiología molecular no se limita a las enfermedades infecciosas, es
posible usar estas mismas estrategias para el estudio epidemiológico de
enfermedades genéticas o que posean un componente genético.
Existen asociaciones entre polimorfismo de ciertos genes involucrados en el
control de la presión arterial y la presencia de infarto del miocardio. Muestreos
epidemiológicos de este tipo permitirían establecer poblaciones de riesgo en
donde se pueda intervenir de manera preventiva para disminuir la incidencia de
estas enfermedades.
Se están desarrollando estrategias para el uso de esta tecnología de manera
rutinaria en muchos estudios epidemiológicos e incrementa el número de pruebas
validadas para evaluar por genotipificación muchos de los paradigmas
epidemiológicos en la actualidad. Lo mas importante de la epidemiología
molecular es brindar una evaluación certera de una situación específica y dar una
respuesta educada y a tiempo con decisiones basadas en un mínimo de
incertidumbres.
130
Para finalizar, en la primera parte de esta revisión hemos explorado el vasto
mundo de aplicaciones de la genética y la biología molecular en la medicina y en
especial en su capacidad diagnóstica y de análisis epidemiológico.
Es preciso recalcar la influencia que hoy día estos conceptos tienen en el
entendimiento del fenómeno salud-enfermedad. Como dijimos en el comienzo de
esta revisión, actualmente es muy difícil hablar de medicina sin referir algún
concepto de biología molecular. Por tal motivo, el tratar de resumir estos, es una
tarea casi imposible pero esperamos que el sabor del tema les haya quedado en
sus mentes.
Síntesis de Definiciones de epidemiología en el contexto histórico:

Antigua: La ciencia de las epidemias.

Asociación Epidemiológica Internacional (IEA):
El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de las
enfermedades en poblaciones humanas.

Barker, David:
El estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en
poblaciones humanas.

Fox:
El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad
en las poblaciones.

Gordon, John:
Ecología médica.

Lechat y Mazzafero:
Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos que condicionan
los fenómenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de
establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes a
promover y mejorar la salud.
131

Lowe:
El estudio de los problemas de salud en grupos de personas.

Mac Mahon-Pugh:
Es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de
su prevalencia en el hombre.

Morris:
La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones.

Payne:
El estudio de la salud del hombre en relación con su medio.

Pickering, Richard:
Parte de la biometría que se refiere a la medición de las características
humanas.

Susser, Mervin:
El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en
poblaciones humanas.

Terris, Milton:
El estudio de la salud de las poblaciones humanas.
Breve Historia de la Epidemiología Ocupacional
Los riesgos ocupacionales fueron dados a conocer por Hipócrates (500 a.c.), quien
exploró el medio ambiente de los pacientes, su estilo de vida y su plano profesional
cuando diagnosticaba y trataba las enfermedades. Más adelante, entre los años 1500 a
1800, aparecen las primeras observaciones empíricas sobre la salud de los
trabajadores:

Georgius Agrícola: Maestro y científico alemán, considerado el padre de la
mineralogía, escribió el libro “De Re Metallica” (1556), donde hace un
análisis sistemático de la minería y la metalurgia en el Siglo XVI en
Checoslovaquia, describiendo con gran detalle las prácticas mineras usadas y
los efectos de los metales en los mineros.

Bernardino Ramazzini: Médico Italiano (Siglo XVII – XVIII), considerado Padre
de la Medicina Ocupacional, describió las enfermedades relacionadas con el
trabajo y sus causas en el libro “De Morbis Artificum” (1790).
132

Charles Turner Thackrah: Médico Inglés (Siglo XIX), en 1832 publicó el libro
“The Effects of Arts, Trades, and Professions on Health and Longevity”,
documentando las enfermedades e incapacidades de varias ocupaciones.
En los años 1830 a 1860 aparece el Movimiento de Salud Pública, el que logra generar
sistemas de estadísticas poblacionales y registros de defunciones en Europa y los
primeros estudios estadísticos de salud de trabajadores. Entre estos estudios tenemos
los estudios de William Farr (Inglaterra), reconocido fundador del concepto moderno
de vigilancia y, los de Villermé (Francia) quien realizó estudios epidemiológicos acerca
de la industria francesa en la vida de los obreros.
En los años 1900 a 1940 se hace evidente la profesionalización de las actividades
productivas, el sindicalismo y la intervención gubernamental. Ello logra, entre otros,
capacitación formal en medicina e higiene industrial, regulación del trabajo entre niños
y mujeres, y normas para industrias peligrosas (minería).
En los años 1950 a 1980 los movimientos democráticos y el poder sindicalista logran
generar mayor actividad gubernamental en salud y generar normas amplias para salud
y seguridad en el trabajo.
La epidemiología ocupacional cuantitativa moderna se remonta a la segunda mitad del
siglo pasado. En ella los ritos más importantes son:

1950, Gran Bretaña: Método de cohortes históricas. Richard Doll, publicó el
primer estudio epidemiológico longitudinal detallado sobre 113 trabajadores del
sector textil-asbesto, seguidos durante 20 años.

1960, Estados Unidos: Estudios de mortalidad en industrias de acero, asbestos,
goma y minería.

1970-1980: Evaluación cuantitativa de exposición; avances en métodos
estadísticos.
Movimientos recientes en la historia de la Epidemiología Ocupacional
Durante el siglo XX, la mayoría de los estudios estaban enfocados hacia el estudio de
la mortalidad (típicamente por cáncer) y la exposición a altas concentraciones de
agentes físico-químicos.
Actualmente los estudios se han diversificado tanto en el área de los efectos (función
reproductiva, lesiones traumáticas, depresión, obesidad, etc) como en el área de las
exposiciones (estrés, ruido, calor, factores psicosociales, etc). Debido al conocimiento
de los efectos en salud y los mejores programas de prevención de riesgo, las
exposiciones tradicionales han disminuido, al menos en los países avanzados. Hasta la
década de los ochenta, la mayoría de los estudios era en hombres de origen europeo y
norteamericano empleados en fábricas grandes de la industria pesada.
Recientemente, se han realizado estudios de otros grupos (incluso mujeres) y de otros
ambientes de trabajo, como la agricultura, las empresas pequeñas, y el sector
informal.
Además, con los cambios en la actividad industrial, la producción de investigación ha
crecido (aunque levemente) en los países latinoamericanos y asiáticos.
133
Definición de Epidemiología Ocupacional
La epidemiología del trabajo se ha definido como el estudio de los efectos de las
exposiciones en el lugar de trabajo sobre la frecuencia y distribución de enfermedades
y lesiones en la población. Por consiguiente, se trata de una disciplina orientada a la
exposición, que mantiene vínculos con la epidemiología y con la higiene industrial
(Checkoway y cols, 1989). Como tal, utiliza métodos similares a los empleados por la
epidemiología general. El principal objetivo de la epidemiología del trabajo es la
prevención, mediante la identificación de las consecuencias para la salud, de las
exposiciones en el lugar de trabajo, determinar la historia de las exposiciones a las que
ha estado sometida una persona durante toda su vida laboral y con esta información
tomar las precauciones para eliminar, disminuir o controlar el riesgo de los
trabajadores.
La información necesaria para realizar estos estudios depende de la calidad y la
extensión de los datos disponibles sobre la exposición, de los efectos en la salud (o las
enfermedades) que interesan al epidemiólogo los cuales deben determinarse con
exactitud en la población laboral expuesta. Por otra parte, el epidemiólogo debe
disponer de datos sobre otros factores que puedan influir en la enfermedad de interés,
de manera que cualquier efecto de las exposiciones profesionales que se demuestre en
el estudio pueda atribuirse a la exposición profesional per se, en lugar de a otras
causas conocidas de la enfermedad en cuestión. Por ejemplo, en un grupo de
trabajadores expuestos a una sustancia química de la que se sospecha que produce
cáncer de pulmón, es posible que algunos trabajadores fumen o hayan fumado, siendo
esto otra causa de cáncer de pulmón. En este caso, los epidemiólogos del trabajo
tienen que determinar qué exposición (o qué factor de riesgo: la sustancia química, el
tabaco o una combinación de los dos) es responsable del aumento de riesgo de cáncer
de pulmón en el grupo de trabajadores estudiado (OIT, 2001).
La epidemiología ocupacional puede aplicarse a distintos niveles: Vigilancia para
describir la aparición de enfermedades en diferentes categorías de trabajadores y
proporcionar las primeras señales de advertencia de peligros profesionales
desconocidos; generación y puesta a prueba de una hipótesis sobre el efecto nocivo de
determinada exposición y la cuantificación de dicho efecto; evaluación de una
intervención (por ejemplo, una medida preventiva como la reducción de los niveles de
exposición) midiendo los cambios en el estado de salud de una población a lo largo del
tiempo. En epidemiología ocupacional se basa en análisis de información obtenida de
registros, cuestionarios, descripción de los puestos de trabajo u otros “estimadores” de
la exposición. Para lograr este propósito la epidemiología utiliza una serie de diseños
de estudio y herramientas de medición.
La epidemiología ocupacional ha prestado mayor importancia a los estudios de causas
de enfermedad. Sin embargo, actualmente se presta mayor atención a la evaluación
de medidas preventivas específicas para reducir la exposición, y el impacto a la salud y
al ambiente. Generalmente la eliminación de la exposición a los factores de riesgos
derivados de alguna actividad industrial o agrícola es muy costosa. El análisis
epidemiológico ayuda a las autoridades de salud pública a encontrar un equilibrio
aceptable entre riesgos para la salud y los costos económicos de prevención y control.
Concepto de Enfermedad Ocupacional
La Organización Internacional del Trabajo (OIT) estima que cada año se producen 250
millones de accidentes laborales en todo el mundo y 3.000 personas mueren cada día
por causas relacionadas con el trabajo. Además, se registran 160 millones de casos de
134
enfermedades profesionales cada año y 1,1 millones de accidentes mortales en el
mismo período.
La existencia de múltiples factores sobre la salud de los trabajadores resulta en un
perfil epidemiológico caracterizado por la coexistencia de enfermedades propias de las
patologías ocupacionales tradicionales (como la hipoacusia ocupacional, intoxicaciones
agudas por plaguicidas y metales pesados, enfermedades dermatológicas y
enfermedades respiratorias) y otras que actualmente han sido consideradas como
enfermedades relacionadas con el trabajo (cáncer ocupacional, asma ocupacional,
estrés ocupacional, enfermedades cardiovasculares y osteomusculares, alteraciones
inmunológicas y del sistema nervioso).
Actualmente no se encuentran disponibles los términos y las definiciones de
enfermedades profesionales para los países de la Región. La Organización
Internacional del Trabajo (OIT) define a la enfermedad profesional como un hecho
imprevisto y no intencionado, inclusive los actos de violencia no consensual que se
deriva del trabajo o está en relación con el mismo y provoca una lesión corporal, una
enfermedad o la muerte.
Aplicaciones de la Epidemiología Ocupacional
Los métodos epidemiológicos, en relación a la salud de los trabajadores, pueden
usarse para numerosos fines, entre sus aplicaciones están:

Observación de la patología derivada de la exposición ocupacional:
Generalmente nos preguntamos ¿Cuál es la frecuencia con la que se presenta?,
para esto debemos conocer el número de personas que adquieren la
enfermedad en un período específico de tiempo, asimismo la población no
afectada, para luego determinar la frecuencia de las enfermedades
profesionales y/o accidentes del trabajo, con el fin de tipificar los patrones de
ocurrencia de los mismos y la vigilancia. La definición de la ocurrencia de una
enfermedad depende esencialmente del conocimiento común de la enfermedad
y de los resultados de las pruebas diagnósticas.

Relación Causal: Consiste en determinar el perfil característico de los factores
de riesgo asociados a una enfermedad laboral. Las asociaciones entre estas
características y la ocurrencia de la enfermedad pueden surgir por coincidencia,
por relaciones no causales a otras características, o por relaciones de causa –
efecto. La identificación de los factores de riesgo proporciona una comprensión
válida de los mecanismos de acción comprometidos en la ocurrencia de la
enfermedad. La ocurrencia del efecto en salud está determinado por factores
ambientales, estilos de vida, factores biológicos y factores sociales de los
trabajadores.

Pruebas diagnósticas: Se realizan con el fin de obtener evidencia objetiva de la
presencia o ausencia de un efecto a la salud derivado de la exposición
ocupacional. Su importancia radica en su utilización para prevenir
tempranamente la enfermedad entre los trabajadores asintomáticos; y
confirmar el diagnóstico entre los trabajadores con signos y síntomas.

Determinación de la historia natural de la enfermedad ocupacional: Consiste en
tipificar el curso de una enfermedad desde el estado de salud y bienestar hasta
la muerte, pasando por los cambios subclínicos, enfermedad clínica, y/o
variables de recuperación (parcial o total) o muerte.
135

Descripción del estado de salud e investigación de factores pronóstico de los
trabajadores: La descripción del estado de salud de los trabajadores viene dado
básicamente por el diagnóstico de salud y su relación con los factores de riesgo.

Evaluación de la intervención: Establece las variaciones del impacto a la salud y
el ambiente derivadas de la adopción de medidas preventivas y de control en
salud, higiene y/o seguridad laboral. Requiere la comparación entre la
ocurrencia del efecto en salud previo y posterior a la medida de intervención.

Análisis de la eficacia: Permite estudiar el equilibrio aceptable entre riesgos
para la salud de los trabajadores y los costos económicos de prevención y
control. La eficacia es medida a partir de la relación entre los resultados
logrados y lo invertido en recursos económicos, humanos, y tiempo. Comprende
el uso óptimo de los recursos e involucra la relación de los costos y la
efectividad de una intervención, lo cual implica utilizar conocimientos de
epidemiología ocupacional y de administración de salud. Existen dos
acercamientos principales a la valoración de la eficacia: análisis costoefectividad y análisis costo-beneficio.

Estudio y determinación de valores normales o de referencia: Los estudios
epidemiológicos básicamente generan resultados que permiten establecer las
condiciones del ambiente y la salud de los trabajadores. Además, pueden ser
utilizados para elaborar estándares de evaluación ambiental y rangos de
normalidad para los parámetros biológicos, que permitan comparar las
poblaciones expuestas y no expuestas a riesgos profesionales; asignar límites
de exposiciones aceptables o permisibles; contribuir con el análisis de las
asociaciones causales; e intervenir con el establecimiento de normas de
seguridad.
Método Epidemiológico Ocupacional
Consideraciones en el marco de la LOPCYMAT
Ley Orgánica de Prevención y Condiciones del Medio Ambiente de trabajo
Tiene como etapas:
a) Identificación del problema: Son numerosas las vías y los mecanismos por los
cuales se pueden identificar los problemas de salud asociados a la exposición
ocupacional. La información puede originarse de sistemas previamente establecidos
para estos fines (vigilancia epidemiológica), o bien, surgir espontáneamente. Es
fundamental disponer de fuentes de información que faciliten la identificación del
problema, entre ellas tenemos:

Datos demográficos (distribución de la población por grupos de edad, sexo,
nivel educacional, ocupación, tiempo de ocupación y en la exposición actual,
migración, estilos de vida, y otros) y socioeconómicos de las poblaciones
expuestas al riesgo. Esta información permite identificar patrones de
ocurrencia.

Datos de mortalidad por edad, sexo, etc.

Datos provenientes del monitoreo biológico: constituyen mediciones de
compuestos o metabolitos en fluidos biológicos (orina, sangre, etc) que
permiten caracterizar la exposición de la población.
136

Datos de monitoreo ambiental, que permiten identificar y cuantificar la
concentración del contaminante en diferentes medios (aire, agua, suelo,
alimentos u otros vehículos de transmisión).

Información proveniente del medio industrial, comercial y económico (tipo de
industria, tecnología empleada, productividad, salarios, etc.)

Información sobre aspectos de saneamiento ambiental relacionado con los
factores de riesgo (emisiones, descargas, disposición final y tratamiento de
residuos industriales; y las relaciones que puede tener con el abastecimiento de
agua potable, aguas de riego, aguas recreacionales, alimentos y otros medios;
saneamiento básico industrial; medidas de higiene y seguridad industrial).
b) Recolección de la información: Para demostrar la asociación causal entre los
factores de riesgo y el impacto en los trabajadores es necesario recolectar la
información relativa a la salud de los trabajadores y las variables de exposición. Los
datos que se obtienen a partir de esta información indican la magnitud y el tipo de
riesgo a que están expuestos los trabajadores y las características de los individuos
(susceptibilidad de enfermar y/o morir por la exposición a uno o varios agentes
contaminantes).
c) Procesamiento de la información: Comprende la tabulación, sistematización y
presentación gráfica de la información. El estudio epidemiológico ocupacional requiere
del conocimiento de la frecuencia de cualquiera de las manifestaciones (enfermos,
muertos, inválidos, secuelas y otros). Esta información se puede expresar mediante
medidas de resumen o indicadores de frecuencias relativas (razones, proporciones y
tasas). Las tasas son el mejor instrumento de comparación epidemiológico, siendo las
de mayor utilidad, la tasa de mortalidad y morbilidad (incidencia, prevalencia y
letalidad de la enfermedad).
d) Identificación e interpretación de los patrones de ocurrencia de
enfermedad ocupacional: El patrón de ocurrencia es el perfil característico en el que
suele presentarse una enfermedad profesional, adoptando rasgos particulares para los
diferentes componentes de la población trabajadora. La identificación de los patrones
de ocurrencia es la parte fundamental del trabajo epidemiológico, debido a que
proporciona información del porque algunos trabajadores se enferman y otros no.
Además de identificar los patrones de ocurrencia considerando los elementos básicos
en epidemiología: persona (trabajador), lugar (ambiente laboral) y, tiempo
(antigüedad a la exposición); se debe considerar las características relativas al agente
(factor de riesgo).
e) Formulación de hipótesis: Una vez identificados los patrones de ocurrencia de las
enfermedades ocupacionales, se procede a la formulación de una o varias hipótesis
dirigidas a identificar las razones que expliquen la ocurrencia y distribución.
La hipótesis es una suposición científicamente fundamentada acerca de una situación
hasta ese momento desconocida, es un supuesto sobre la interrogante principal del
problema a estudiar. La hipótesis intenta adelantar una explicación teórica del
problema y con ello facilitar su solución práctica.
En el ámbito ocupacional, la hipótesis es una explicación posible, sujeta a
confirmación, de un fenómeno de enfermedad ocupacional. En general, la hipótesis es
plausible mientras mayor sea la fuerza de asociación estadística de los antecedentes, y
mientras menor sea la cantidad de otras alternativas aceptables.
137
f. Comprobación de hipótesis: Esto implica seleccionar un diseño de análisis
epidemiológico para comprobar la veracidad parcial o total de dichas hipótesis o
suposiciones, lo cual depende del objeto de estudio y las características de las
variables. Los diseños epidemiológicos más frecuentemente utilizados para la
comprobación de las hipótesis son: los estudios retrospectivos y prospectivos, en
ambos estudios se procura buscar la asociación causa-efecto. En el retrospectivo las
unidades de observación se clasifican de acuerdo a la variable EFECTO, y luego se
investiga la variable que se presume como causa. En el prospectivo las unidades de
observación se clasifican primero de acuerdo a la variable que se considera como
CAUSA (exposición), y posteriormente se registra la ocurrencia o ausencia del efecto.
g. Elaboración de conclusiones: Una vez obtenido los resultados, éstos nos van a
permitir o no establecer asociación causal entre los factores de riesgo y la enfermedad,
y en forma secundaria establecer la necesidad de realizar estudios adicionales, en
aquellos casos donde la etiología de la enfermedad ha permanecido desconocida, y se
requiere de múltiples estudios para establecer la causa.
h. Aplicación de las medidas de prevención y control: La utilidad de las
conclusiones está dada por la aplicación de medidas de prevención y control para:

Reducir significativamente la tasa de morbilidad y mortalidad de la enfermedad
en estudio.

Establecer o perfeccionar los sistemas de vigilancia epidemiológica.

Evaluar programas específicos, e incluso los mismos servicios de salud
ocupacional.

Realizar programas de educación en salud de los trabajadores.

Aclarar dudas respecto a los factores de riesgo de una enfermedad.

Difundir la información epidemiológica
administrativo, publicaciones, etc.
a
nivel
académico,
sanitario,
i. Evaluación de la intervención: Una vez ejecutada las medidas de prevención y
control, se requiere evaluar la eficacia y efectividad de las mismas en la ocurrencia de
impactos a la salud de los trabajadores y condiciones laborales. Este proceso podrá
generar conclusiones y recomendaciones nuevas que mejoren los sistemas de
prevención y control.
138
EPIDEMIÓLOGO
Profesional medico que aplica los principios y métodos epidemiológicos en la
prevención y control de las enfermedades. Los epidemiólogos desarrollan sus
funciones profesionales en los servicios de salud pública y en otros servicios
sanitarios. Sus cometidos principales son:
1.-La vigilancia del estado de salud de las poblaciones y sus determinantes.
2.-La detección y resolución de crisis de salud (brotes de enfermedades
infecciosas – agrupación e casos – catástrofes humanas)
3.-Análisis de efectividad de las intervenciones de salud pública.
4.-La evaluación del funcionamiento de los servicios de salud
5.-Vigilancia epidemiológica de las enfermedades.
Estas funciones se corresponden con los usos de la epidemiología y están
enmarcadas dentro de las funciones esenciales de la salud pública (FESP).
Científico que estudia los modelos, las causas y el control de las enfermedades en
grupos de personas.
ESTADÍSTICAS VITALES
Representan datos relacionados con hechos vitales como nacimientos,
matrimonios, divorcios, defunciones. Son representados como datos vitales. Estos
datos son recolectados, tabulados, analizados e interpretados antes de que
puedan ser utilizados en la toma de decisión. A los datos procesados de tal
manera se les conoce como información. Aunque la diferencia entre el dato y la
información parece ser muy sutil, porque el resultado de un proceso de datos en
un nivel resulta en información y esta a su vez se convierte en dato del siguiente
nivel y así sucesivamente (matriz de datos correlacional).
139
Las Estadísticas Vitales ( EV) , Se definen como un conjunto de métodos que
estudian, analizan cuantitativamente, los cambios en la población o fenómeno
demográfico, como por ejemplo, el nacimiento, la mortalidad, el matrimonio y la
enfermedad.
Las E.V., se basan en datos obtenidos de los registros de la marcha de sucesos
vitales, como nacimientos y muertes. Para facilitar su uso se requiere una
comprensión básica de la forma en que se determinan las estadísticas vitales;
que significan y como se emplean.
Se refiere a un conjunto de métodos que se utiliza para la recolección de los
datos obtenidos en los diferentes programas de salud, el cual se obtiene de una
manera sistemática, organizada, analizando e interpretando la información en una
forma numérica.
Son informaciones numéricas que se usan para recolectar datos en una
determinada población o país tomando en cuenta las condiciones ambientales,
sociales, económicas, políticas y culturales.
Son muy utilizadas en salud pública. El indicador más importante es la
estadística demográfica que representa la tasa promedio de nacimientos o
fallecimientos por cada 1000 habitantes por año.
ETIOLOGÍA
Es el estudio o teoría de la causa de las enfermedades. Conocida también como
la suma de conocimientos relacionados con tales causas.
La etiología ( etio= causa) , es aquella parte de la patología que estudia las causas
de procesos morbosos. La enfermedad en la mayor parte de los casos no resulta
de la acción directa del agente agresor sino de las reacciones del organismo
140
agredido. En ciertas enfermedades es fácil reconocer que los agentes o factores
causantes son externos al organismo (FACTORES EXOGENOS), otras veces son
factores de tipo interno (FACTORES ENDOGENOS). En ambos casos existe una
relación
entre
la
acción
etiológica
y
los
mecanismos
patogénicos
(ETIOPATOGENIA).
Estudio de las causas que producen la enfermedad, estas pueden ser biológicas
(lesión, reacción) y físicas. La etiología es muy utilizada en el conocimiento
científico ya que esta se basa en la explicación causal de los fenómenos (TEORIA
DE LA CAUSALIDAD)
EXPOSICIÓN
La oportunidad de un huésped susceptible de adquirir una infección, bien sea
mediante transmisión directa o indirecta solo se produce por medio de una
exposición. Una exposición efectiva es aquella de la cual resulta una infección en
el huésped. Es necesario aclarar la esencia de una exposición y el tipo durante el
ciclo de vida:
1.-Exposición aguda: se produce en un momento determinado y nunca mas se
repite (asfixia al nacer)
2.-Exposición prolongada: consumo de cigarrillo, uso de anticonceptivos orales.
3.-Exposición intermitente: hipertensión inducida por el embarazo (desaparece
después del parto y reaparece en los embarazos subsiguientes).
Una exposición es una ocasión en la que un individuo se encuentra vulnerable a
contraer una infección. Contacto con una característica sospechosa de influir en el
riesgo de desarrollo de una enfermedad. Dicho contacto puede ser físico, químico,
orgánico o psicosocial que actuando fenotipicamente o genotipicamente influye en
la probabilidad de potenciar al fenómeno que causara la enfermedad.
141
FACTOR DE RIESGO (ver riesgo)
Es la condición o situación a la cual se expone un huésped, la que facilita la
presencia o introducción de un agente capaz de alterar su estado de salud. los
factores se riesgo suelen ser múltiples y de diferente condición , actúan por
sumacion , por potencializacion y en ocasiones por tiempo prolongado , así como
por su grado de ataque ( ej.: los factores de riesgo para el desarrollo de la
diabetes , además de la condición genética son la obesidad , la vida sedentaria , el
estrés , la multiparidad ).
Los factores de riesgo son internos y externos. Los externos o exógenos están en
el medio ecológico o dependen de las condiciones de los agentes productores de
enfermedad. Los factores internos o endónenos son las condiciones genética,
endocrinas, inmunológicas y anímicas del huésped, o las del conjunto de personas
que integren la comunidad en peligro de enfermar.
Para la OPS (2002), un factor de riesgo (Fr.) es una característica o circunstancia
detectable en individuos o grupos asociada a una probabilidad incrementada de
experimentar un daño o efecto adverso a la salud. En general, un factor de riesgo
es un atributo o exposición que incrementa la probabilidad de ocurrencia de una
enfermedad u otro daño a la salud.
Por otra parte, un factor de riesgo es un aspecto del comportamiento o estilo de
vida personal; constitución genética o hereditaria o exposición ambiental; que, con
base en la evidencia epidemiológica disponible, se sabe que esta asociado a
condiciones relacionadas con la salud y considerados importantes de prevenir.
Desde el punto de vista epidemiológico, lo más importante de un factor de riesgo
es que sea identificable, cuantificable y, en lo posible, modificable antes de la
ocurrencia del hecho que predice. Los factores de riesgo son indicadores o
142
marcadores del riesgo de enfermar en la población aunque, debe tenerse presente
que el hallazgo de un factor de riesgo no necesariamente implica que sea un
factor causal.
Los principios y métodos estadísticos básicos ayudan a los equipos locales de
salud a establecer la presencia de una asociación entre exposición a un factor de
riesgo y la ocurrencia de enfermedad en la población (ver asociación). En términos
estadísticos dos variables están asociadas cuando existe una relación de
dependencia entre ambas, es decir, el cambio en una de ellas necesariamente se
acompaña del cambio de la otra.
La aplicación del termino asociación, siempre implica la intención de establecer
una relación de causa a efecto entre exposición y una enfermedad o evento en
salud.
FAGOCITO
Podemos definir un fagocito como una célula que incluye y destruye mediante
digestión, partículas o microorganismos extraños. Las células fagocitarias
principales son macrófagos (fagotitos mononucleares) y granulocitos (leucocitos
polimorfonucleares). Estos dos tipos son llamados en ocasiones “ fagotitos
profesionales” (Jawetz).
Este procedimiento supracitado se denomina fagocitosis, y se desarrolla cuando
un microorganismo logra atravesar la piel o las mucosas. Simultáneamente se
enfrenta a este mecanismo fagocitario. Esta actividad la ejercen los neutrofilos y
macrófagos y, en menor medida, los eosinofilos. La fagocitosis se convierte en un
mecanismo esencial de protección del huésped, tanto en tejidos normales como
en la respuesta inflamatoria.
143
La fagocitosis se define como la función por la cual los neutrofilos, monocitos ,
macrófagos y esosinofilos buscan , adhieren e ingieren al citoplasma de los
microorganismos o partículas extrañas al organismo hasta la destrucción (
digestión).
FASES DE LA FAGOCITOSIS
1.-Búsqueda: los fagotitos están dotados de movimientos que les permiten
recorrer los tejidos del organismo, en busca de microorganismos o sustancias
extrañas.
2.-Adherencia: una vez que el fagocito llega al sitio de mayor concentración de los
factores quimiotacticos, debe identificar al microorganismo que va a fagocitar. Esta
función se cumple por medio de la presencia de receptores en la membrana del
fagocito, que reconocen las características de la superficie del microorganismo, de
la célula extraña o de anticuerpos.
3.-Ingestión : después de que la membrana del fagocito se ha adherido
firmemente a la superficie del microorganismo , el fagocito emite unas
prolongaciones de la membrana ( seudópodos) que le permiten rodear por
completo al microorganismo , formando una vacuola que se invagina , se separa
de la membrana y queda dentro del citoplasma ( fagosoma).
4.-Fagosoma : entra en contacto con los lisosomas que se fusionan y se liberan
enzimas digestivas y sustancias bactericidas como lisozima , mieloperoxidasa ,
catalasa , nucleasa , lipasa , fosfatasa y otras.; la fusión de las membranas del
fagosoma y del lisoma forman una estructura de mayor tamaño llamada
fagolisosoma.
144
5.-Digestión: se inicia como una digestión enzimatica del microorganismo
provocado por la degranulacion de los lisosomas.
Los macrófagos son células monocucleares derivadas de los monocitos de la
medula ósea y que se encuentra en los tejidos y en el sitio de inflamación. Los
macrófagos tienen funciones accesorias en la inmunidad celular. Los monocitos
son células sanguíneas fagocíticas circulantes que originan a los macrófagos
titulares. Los macrófagos son derivados de células progenitoras de monolitos en la
medula ósea, tienen un periodo de vida mas prolongado que los fagotitos
granulociticos circulantes, y continúan su actividad a un pH mas bajo.
Los macrófagos en la sangre pueden activarse por diversos estimulantes
incluyendo microbios y sus productos; complejos anfígenos de un anticuerpo;
inflamación; linfocitos T sensibilizados; linfocinas y lesiones. Los macrófagos
activados producen y liberan interleucina-1, que tiene un rango amplio de actividad
en la inflamación. La interleucina-1 participa en la producción de fiebre.
El mecanismo de la inclusión de microorganismos y complejos moleculares
solubles que circulan en sangre, linfa, y tejidos se denomina fagocitosis.
La fagocitosis es un mecanismo esencial de defensa del huésped, tanto en tejidos
como en la respuesta inflamatoria.
Un fagocito es una célula mononuclear cuyo núcleo contiene cromatina empacada
de manera densa y el citoplasma es un anillo pequeño. Los linfocitos comprenden
a las células T y B que desempeñan funciones primarias en la inmunidad.
Durante la infección bacteriana, suele aumentar el número de células fagocíticas
circulantes. Las funciones principales de estas, incluyen migración, quimiotaxis,
ingestión y muerte microbiana.
145
Los microorganismos que penetran a linfáticos, pulmón, medula ósea, o corriente
circulatoria, son englobados por una diversidad de células fagocíticas entre estas
se encuentran; leucocitos polimorfonucleares (granulocitos), monolitos fagocíticos
(macrófagos) y macrófagos fijos del sistema reticuloendotelial.
Muchos microorganismos elaboran factores quimiotacticos que atraen células
fagocíticas. Los defectos en la quimiotaxis pueden suscitar la hipersusceptibilidad
a infecciones.
La fagocitosis se vuelve más eficiente en presencia de anticuerpos (opsoninas)
que recubren la superficie de las bacterias y facilitan su ingestión por los fagotitos.
La opsonizacion puede producirse por tres mecanismos: 1.-un Ac. , solo puede
actuar como opsonina; 2.-un Ac., mas Ag., pueden activar al complemento a
través de la vía clásica para producir opsonina, 3.-la opsonina puede ser la
producida por un sistema termolábil en el cual la inmunoglobulina u otros factores
activan C3 a través de la vía alternativa.
La opsonina es una sustancia capaz de potenciar la fagocitosis. Anticuerpo y
complemento son las dos opsoninas principales.
La ingestión de partículas extrañas (microorganismos), tiene sobre los granulocitos
fagocíticos los efectos siguientes: 1.-aumenta el consumo de oxigeno y la
generación del anion superoxido (O2), así como la liberación de H2O2 ; 2.-aumenta
la lipólisis a través de la derivación de monofosfato de hexosa; 3.-hay rotura de
lisosomas, y sus enzimas hidroliticas se descargan al interior de la vacuola
fagocítica para formar una vacuola digestiva.
146
FOMITES
Subclase de vehiculo, incluyendo artículos inanimados tales como: ropa, vasos,
toallas, etc., que pueden ser contaminados y servir como medios de transmisión
de los agentes. Es toda sustancia inanimada capaz de albergar un agente
patógeno y causar por contacto indirecto un mecanismo de transmisión efectivo.
Para efectos médicos es muy importante identificar aquellos objetos de uso
frecuente y que pueden generar mediante contaminación este tipo de transmisión
de
agentes
infecciosos
(estetoscopio,
equipos
portátiles,
bata
médica,
tensiómetros).
Un fómite es cualquier objeto carente de vida o sustancia inanimada que es capaz
de transportar en su superficie organismos infecciosos tales como bacterias, virus,
hongos o parásitos desde un individuo a otro. Se pueden mencionar células de la
piel, pelo, vestiduras, y sábanas son fuentes comunes de contaminación en los
hospitales.
Los fómites se encuentran particularmente asociados con las infecciones
asociadas a la atención de salud (IAAS), antiguamente conocidas como
infecciones intrahospitalarias, sirviendo como posibles medios de transferencia de
patógenos entre pacientes. Los estetoscopios, tensiómetros, prendas de vestir son
fómites muy comúnmente asociados a los trabajadores de la salud. El
equipamiento básico de hospital, tales como los tubos de goteo intravenoso,
catéteres, y equipamiento de soporte vital pueden funcionar también como
transportes de patógenos formando biopelículas en sus superficies. Una
cuidadosa esterilización de estos objetos previene las infecciones.
Las investigaciones han demostrado que las superficies pulidas o no porosas,
tales como cristales, picaportes, manubrios de escaleras etc., son mejores
transmisores de virus y bacterias que los materiales porosos por ejemplo papel
moneda. El motivo es que los materiales porosos y en especial aquellos que
147
contienen fibras, absorben y atrapan los contaminantes, haciendo más difícil el
contraerlos por un simple toque.
También se define como cualquier objeto o material inerte sin vida que es capaz
de transportar organismos patógenos (bacterias, hongos, virus y parásitos). Por
ejemplo, son fómites la ropa, las sábanas de la cama, el equipamiento hospitalario
no esterilizado, etc.
FRECUENCIA DE ENFERMEDAD
El enfoque epidemiológico parte de la observaron de hechos en la población.
Estos hechos son la presencia de enfermedad, la exposición a determinados
factores u otros atributos o eventos de interés.
El interés significa que, eventualmente, actuando sobre ellos podremos modificar
en forma positivas la realidad observada. Otro aspecto de este enfoque es la
cuantificación, es decir, asignar números a los hechos y para ello nos valemos
de procedimientos estadísticos básicos (medidas de frecuencia).
Al medir la frecuencia u ocurrencia de tales hechos en la población se convierte en
una tarea fundamental.
Para medir la frecuencia de enfermedad, el epidemiólogo recurre a tres conceptos:
probabilidad, riesgo y tasa.
La probabilidad es una medida de ocurrencia de un hecho incierto, en otras
palabras el número de veces que se espera ocurra un evento a futuro. Es el
número de eventos que ocurren dentro de un número de eventos posibles. La
probabilidad es medible o cuantificable y su valor numérico se sitúa entre (0 y 1),
siendo 1 la certeza absoluta. Por conveniencia se puede expresar como un
número decimal, una fracción o un porcentaje.
148
El riesgo a la salud es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca
un efecto o daño a la salud dentro de un periodo de tiempo establecido.
Probabilidad de experimentar un efecto adverso o daño en un tiempo determinado.
Es también medible y se obtiene a partir de un cociente o fracción. En sentido
estricto, al igual que la probabilidad, su valor se situaría entre 0 y 1. Se suele
expresar como un valor de la fracción multiplicado por una constante.
La tasa es una medida de rapidez de cambio de un estado a otro (v.g., de sano a
enfermo) y, por tanto, también expresa un riesgo. A diferencia del riesgo, la tasa
involucra la experiencia de exposición de la población en unidades efectivas de
tiempo-persona.la tasa es la medida clásica de la epidemiología. Tiene tres
componentes:
1.-El numerador: que corresponde al número de individuos que experimenta
el evento de interés (v.g., muerte, enfermedad, nacimiento, ingreso
hospitalario).
2.-Un denominador: que corresponde al numero total de individuos en la
población expuesto o en riesgo de presentar el evento y
3.-Un periodo de tiempo especifico: durante el cual se observa la frecuencia
del evento de interés y la población que ha estado expuesta efectivamente.
De allí que la tasa pueda asumir un valor de 0 a infinito y se expresa en números
de eventos que ocurren en un tiempo –persona de exposición, que es la
característica fundamental de la tasa.
La tasa combina en una sola expresión las tres dimensiones básicas del análisis
epidemiológico: Persona, Lugar y Tiempo (ver triada descriptiva). Aplicada
correctamente, la tasa representa una medida de frecuencia de enfermedad en la
población, y además expresa el riesgo de enfermar en la población.
149
De esta forma, a emplear tasas podríamos comparar la frecuencia y riesgo de
enfermedad en diferentes poblaciones, diferentes subgrupos de la misma
población o diferentes periodos de tiempo en la misma población.
Las clásicas medidas de frecuencia de enfermedad son: Incidencia y Prevalencia.
En detalles la medida correcta es Incidencia acumulada y tasa de incidencia.
Aunque frecuentemente se utiliza la tasa de prevalencia lo ideal es que se debe
evitar, ya que no representa una tasa en tanto no es una medida dinámica, la
denominación mas apropiada es Proporción de prevalencia (OPS, 2002).
FUENTE DE INFECCIÓN
Ser vivo (hombre o animal) que alberga y disemina un agente infeccioso. Todo ser
animado o inanimado desde donde pasa el agente etiológico al huésped o punto
de origen del agente infeccioso hasta el huésped susceptible. Por tanto la fuente
puede ser también un reservorio. Por esta razón se afirma que el hombre es la
fuente de infección más importante.
Es la persona, animal, objeto o sustancia de la cual el agente infeccioso pasa a un
huésped. La fuente de infección debe distinguirse netamente de la fuente de
contaminación, como seria la que produce el derrame de una fosa séptica en un
abastecimiento de agua, o la causada por un cocinero infectado, al preparar una
ensalada. (Ver reservorio).
Todo caso de enfermedad transmisible (ver esta), presupone la existencia anterior
de otro caso del cual proviene el agente patógeno. Este nuevo caso, a su vez,
puede dar origen a otros. Cada individuo infectado constituye una fuente de
infección de donde parten los gérmenes que causaran la enfermedad si alcanza a
otros susceptibles.
150
El hombre como fuente de infección: en estas enfermedades el hombre es el
reservorio:
>Paludismo.
>TBC.
>Viruela.
>Cólera.
>Fiebre tifoidea.
>Sarampión.
>Tos ferina.
>Tracoma
El hombre puede ser fuente de infección como:
>Caso clínico
>Caso subclínico
>Portador sano
FUMIGACIÓN
Es cualquier procedimiento con el que se logra la destrucción de animales,
especialmente artrópodos y roedores mediante el empleo de sustancias en estado
gaseoso (ver insecticida).
Las fumigaciones o tratamiento de fumigación son métodos para el control
de plagas, vectores y otros que involucra el tratamiento con gases (nubes de
gases o nebulización) en un lugar para combatir plagas mediante el uso de
pulverizadores o aspersores. También se considera que la fumigación es la
aplicación de líquidos pulverizados.
La realidad epidemiológica concibe las fumigaciones como tratamientos en
los que se usan gases combinados o preparados especiales para control de
vectores en estado adulto que transmiten agentes infecciosos o parásitos. El
151
ambiente o lugar que se debe fumigar debe estar herméticamente cerrado para
que proceso sea exitoso.
Las fumigaciones se usan para tratar lugares o zonas particulares contra
vectores (dengue, malaria, fiebre chikungunya). Se considera un tratamiento
contra plagas de insectos y otros parásitos por medio de insecticidas gaseosos o
líquidos volátiles llamados productos fumigantes o fumígenos.
Si nos basamos estrictamente al concepto técnico, fumigación consiste en
la desinfestación
de cultivos vegetales, elemento fijo, mobiliario o inmueble
mediante el uso de gas. Vulgarmente, la fumigación es conocida cómo la
aplicación (ya sea en rendijas y rincones o por vía aérea) de productos
insecticidas para controlar plagas y vectores. Ahora bien éste tipo de aplicación
conlleva ciertos riesgos por los cuales hay que tomar medidas de precaución,
antes, durante y después de los tratamientos.
La Fumigación incluye la utilización de pesticidas para controlar insectos,
nematodos, arácnidos, roedores, malas hierbas o malezas y hongos que se
desarrollan en lugares limitados o inaccesibles.
Los plaguicidas o pesticidas son sustancias químicas empleadas por el
hombre para controlar o combatir algunos seres vivos considerados como plagas
(debido a que pueden estropear los campos y los frutos cultivados). A este
proceso se le llama fumigación.
152
GLOBULINA SERICA INMUNE
Sinónimo de Inmuno globulina o gamma globulina. Solución estéril de globulinas
que contiene aquellos anticuerpos normalmente presentes en la sangre de los
humanos adultos de la región de la cual fue tomado el ^ pool ^ de sueros para su
preparación (ver inmunoglobulinas).
Globulina
Estructura tridimensional de la hemoglobina, una proteína globular.
Las globulinas son un grupo de proteínas solubles en agua que se encuentran en
todos los animales y vegetales. Entre las globulinas más importantes destacan las
seroglobulinas (de la sangre), las lactoglobulinas (de la leche), las ovoglobulinas
(del huevo), la legúmina, el fibrinógeno, los anticuerpos (gamma-globulinas) y
numerosas proteínas de las semillas. Las globulinas son un importante
componente de la sangre, específicamente del plasma. Éstas se pueden dividir en
varios grupos.
Principales grupos de globulinas

- globulinas alfa 1 y 2.

- globulinas beta

- globulinas gamma
Algunas de las siguientes globulinas se clasifican como "reactante de fase aguda".
Esto quiere decir que son proteínas que van a aumentar o disminuir su
concentración en el plasma, a partir de los procesos inflamatorios o infecciosos. Y
que van a servir para determinar ciertas patologías.
153
Globulinas alfa 1, Alfa globulina

La alfa 1 o antitripsina: Es la encargada de controlar la acción de las
enzimas lisosomales.
Globulinas alfa 2
El grupo de las globulinas alfa 2 está compuesto por las siguientes:

La macroglobulina (alfa 2): La función primordial de ésta es neutralizar las
enzimas proteolíticas.

La haptoglobina: Es la encargada de fijar la Hb plasmática de los eritrocitos,
y la transporta al hígado para que no se excrete por la orina.

La ceruloplasmina: Transporta y fija el 90 por ciento del cobre sérico. El otro
10 por ciento es transportado por la albúmina.

La protrombina: participa en el proceso de la coagulación transformándose
en trombina que transforma el fibrinogeno en fibrina (coágulo).
Globulinas beta

La hemopexina: Es la que fija y transporta el grupo hemo de la hemoglobina
(Hb) hacia el hígado.

La transferrina: Transporta hierro del intestino a depósitos de ferritina en
diferentes tejidos, y de allí a donde sean necesarios.
Globulinas gamma, Gamaglobulina

Corresponden a las inmunoglobulinas séricas o anticuerpos (IgA, IgE, IgG,
IgM, IgD).
154
HACINAMIENTO
Realidad y condición socioeconómica en la que existen un mayor número de
habitantes de un grupo familiar en relación a una falta de correspondencia física
habitable que se traduce en una situación crítica de habitabilidad, donde
fracciones familiares presentan potencial exposición a patologías.
Como consecuencia se establecen los factores condicionantes propios del
hacinamiento:
1. Espacio habitable reducido.
2. Pocas camas( contacto cerrado )
3. Poca ventilación
4. Contaminación ( cocina sin separación )
5. Agrupación de personas
6. Desorden domestico :
( combinación de personas+alimentos+enseres+animales)
La respuesta a estos condicionantes:
1. Infecciones por contacto: escabiosis, pediculosis, infecciones de piel.
2. Infecciones respiratorias : tuberculosis , resfriados , meningitis
meningocócica, bronquitis
3. Conjuntivitis
4. Falta de privacidad
5. Enfermedad diarréica.
6. Proliferacion de vectores
7. Efectos sociológicos diversos
8. Enfermedad por transmisión fecal-oral.
155
Otra definición para hacinamiento es aquella que permite establecer una
acumulación de personas en un espacio reducido utilizado como vivienda, su
consecuencia representa personas en condiciones infrahumanas de habitabilidad.
Esta es una razón para utilizar este término como elevado número de habitantes
por vivienda. El hacinamiento traduce las condiciones de pobreza en las que viven
o han vivido importantes capas de la población, se asocia a un medio habitable
degradado y densidad poblacional marcada.
Para algunas sociedades, el concepto de vivienda varia según su concepción
cultural, por lo que se prefiere utilizar métodos cuantitativos para categorizar esta
denominación, “ en situación de hacinamiento” .
El hacinamiento es una situación socioeconómica que favorece la aparición de
enfermedad y la agrupación de personas en condiciones infrahumanas en sitios
habitables reducidos.
VARIABLES EN USO PARA DEFINIR HACINAMIENTO:
1. PERSONAS
2. ESPACIO HABITABLE ( mt2 / persona )
3. SUPERFICIE UTIL ( HABITABLE )
4. VOLUMEN UTIL MINIMO ( mt3 / persona)
RELACION ENTRE VARIABLES: PERSONAS Y ESPACIO HABITABLE
a) Persona mayor de 18 años = le corresponden 18 mt2 de espacio habitable
( p/p)
b) Persona menor de 18 años = le corresponde 10 mt2 de espacio habitable
( p/p)
156
SUPERFICIE UTIL
a) Para las 2 primeras personas (padre y madre mayor de 18 años ) = 18 mt2 /
persona, ( total 36 mt 2 )
b) Para las siguientes personas menores de 18 años = 10 mt2 / persona.
c) Referida a superficie comprendida dentro del perímetro que define la cara
interna de la vivienda.
d) Excluye terrazas – Balcones- Tendederos.
VOLUMEN UTIL MINIMO:
a) Atribuye a cada una de las 2 primeras personas ( madre y padre ) = 43 mt 3
b) Para las otras personas = 24 mt3 / persona
INDICE DE HACINAMIENTO ( IH) :
IH =
( No. Familiares / No. dormitorios )
+
2 x ( No. familiares / No. camas )
ESCALA DE HACINAMIENTO :
 H. leve: 1 – 3
 H. moderado: 4 – 6
 H. acentuado: 7 – 10
FACTORES RELACIONADOS CON HACINAMIENTO:
a) Agrupación e infecciones transmisibles por vía aérea: difteria –
sarampión – gripe - catarro.
b) Desarrollo y Contagio aéreo de patógenos
TBC -
157
c) Alta concentración de agentes infecciosos con extensión rápida : cuarteleshospitales-escuelas-orfanatos-metro urbano-transporte publico-refugios
d) Asociado a MARGINALIDAD Y PROSTITUCION CONSTITUYEN LA
TRIADA SOCIAL DE ENFERMEDAD.
e) Densidad critica de población ( aglomeración )
f) Espacio insuficiente ( insalubridad)
g) Vivienda inapropiada
h) Modificación del microclima familiar
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD (HNE)
Conjunto de etapas y periodos que describen la enfermedad. Es el recuento
integral de la naturaleza, fuentes y distribución de un agente; las características y
ecología del reservorio del agente; los mecanismos de transmisión y el impacto
que causa sobre el hombre. Sigue un curso desde el inicio hasta la resolución de
la enfermedad. Es la manera propia de evolucionar que tienen toda enfermedad o
proceso, cuando se abandona a su propio curso, no existe ningún medio de
intervención (enfoque epidemiológico).
Es el conjunto de cambios histológicos, bioquímicos y fisiológicos , que se
presentan de manera sucesiva y constante en un huésped susceptible expuesto a
factores de riesgo y a la acción de un agente agresor , los cuales se manifiestan
por una serie de datos clínicos que evolucionan libremente , de manera
sistemática o habitual , sin la intervención de alguna medida (enfoque
fisiopatologico). El conocimiento de la historia natural de las enfermedades permite
establecer acciones que modifican su curso habitual a nivel individual y en la
comunidad.
158
Se ha descrito la HNE de varias enfermedades, tanto transmisibles como no
transmisibles, agudas o crónicas. Podemos precisar según las fuentes de diversos
autores dos modelos de HNE:
1.-Modelo tradicional centrado en las medidas de prevención de Level y Clark
2.-Modelo de la HNE que asume los aspectos clínicos, pasando por una fase
preclínica detectable y que en ausencia de intervención, la mayoría de los casos
preclínicos progresaran a la fase clínica.
Ambos modelos, permiten apreciar e indicar que los periodos de tiempo de cada
etapa son importantes para la detección, el tamizaje y la intervención con medidas
preventivas y terapéuticas sobre factores del agente, huésped y ambiente (Gordis,
1996).
La HNE es la serie de eventos sucesivos que se desarrollan libremente desde que
un huésped susceptible en estado de salud, se expone a riesgos y condiciones
que favorecen la unión con un agente agresor, sin la intervención de medidas que
los interfieran, hasta la resolución del proceso o la muerte del huésped. La HNE es
la evolución de una enfermedad en un individuo a través del tiempo, en ausencia
de intervención.
La HNE ha sido un termino o expresión utilizada para designar la interrelación
entre el agente productor de la enfermedad , el huésped y el ambiente ( triada
epidemiológica ) , entendida desde el mismo momento en que esta interrelación se
hace propicia para iniciar el proceso de enfermedad , en este periodo que se ha
denominado de prepatogenesis en virtud de que durante el mismo todavía no se
ha producido cambios o modificaciones , reservándose el de periodo patogénico
aquel que comienza cuando surge la respuesta inicial del sujeto ante el estimulo
patógeno , respuesta que puede constituir simplemente en un cambio tisular no
observable o en una reacción morbosa.
159
El proceso se inicia con la exposición de un huésped susceptible a un agente
causal y termina con la recuperación, la discapacidad o la muerte. En este
recorrido
se
delimita
claramente
el
PERIODO
PREPATOGENICO
Y
PATOGENICO.
En este modelo de estudio para la HNE , se refuerza la importancia de las
diferentes medidas de prevención ( Level y Clark), que se pueden llevar a cabo
dependiendo del momento en que se encuentre la enfermedad , así las
actividades de prevención primaria se desarrollan en el periodo prepatogenico y
están encaminadas al fomento de la salud y a la protección especifica ; en la
prevención secundaria , lasa acciones son el diagnostico precoz , el tratamiento
temprano y la limitación del daño ; y la prevención terciaria se enfoca hacia la
rehabilitación.
La HNE comprende 3 periodos bien diferenciados (prepatogenico, patogénico y
postpatogenico), otros solo describen dos;
periodo prepatogénico y periodo
patogénico:
1.-Periodo prepatogénico:
El Periodo Prepatogenico; ocurre antes de la enfermedad y refleja el momento de
la interacción del agente, ambiente y huésped (triada epidemiológica), por ende:
1. Precede a las manifestaciones clínicas
2. Esta conformado por las condiciones propias del huésped –
agente –
medio ambiente.
3. Estas condiciones representan para el huésped los factores de riesgos que
actuando por sumacion o potenciación motivan el aumento de la
susceptibilidad del individuo a la enfermedad.
2.-Periodo patogénico:
160
Este período muestra los cambios que se presentan en el huésped una vez que ha
actuado un estimulo efectivo, se manifiesta por:
1. Respuesta orgánica del huésped ante el agente: es la enfermedad.
2. La interacción del agente y el huésped se realiza en un plano subclínico.
3. Posteriormente se manifesta por s/s .
4. Esta respuesta depende de la vía de entrada del agente, de su mecanismo
de transmisión y del inoculo o cantidad del agente.
5. inoculo: es la cantidad mínima de agentes infecciosos capaces de
lograr su implantación y reproducción en el tejido de ingreso de un huésped
y motivar un cuadro clínico.
6. Las respuestas, producto de la relación agente-huésped que se inician en el
tejido de ingreso, son la reacción celular y tisular, a la que siguen cambios
humorales, químicos e inmunológicos.
7. Se presentan s/s dependientes de las alteraciones morfológicas y
fisiológicas en el terreno de entrada del agente.
8. El desarrollo de los procesos anteriores en relación al tiempo constituye el
periodo de incubación que puede definirse como el lapso que transcurre
entre el ingreso del agente y el inicio de las primeras manifestaciones
clínicas.
9. A las manifestaciones clínicas inespecíficas siguen los s/s que conforman el
cuadro típico de la enfermedad (consecuencia de la llegada del agente al
órgano de choque o definitivo, a través de la vía sanguínea, linfática y en
ocasiones neurológica.
10. durante este periodo pueden presentarse eventualidades
-Enfermedad subclínica: la respuesta de la persona infectada puede
limitarse a una reacción sin síntomas.
-Enfermedad típica.
161
-Cuadro atípico de la enfermedad.
-Complicaciones del cuadro típico.
-Cronicidad.
El horizonte clínico, marca el momento en el que la enfermedad es aparentemente
clínica.
3.-Periodo postpatogenico.
1. Se caracteriza por la restitución orgánica y funcional.
2. La persona afectada puede convertirse en portador ( conserva el agente
productor de la enfermedad y lo elimina en forma constante o intermitente
por un periodo variable convirtiéndose en fuente ambulante de infección)
Utilidad de
conocer la HNE:
1. Explica diversas etapas en las que se presentaran las manifestaciones
clínicas de la enfermedad.
2. Se conoce la acción del agente – respuesta del huésped- y se puede
actuar mejor y corregir los daños observando en el momento de su
intervención.
3. Permite aplicar lo mas oportunamente las medidas preventivas.
162
HUÉSPED o SUSCEPTIBLE
(HOSPEDERO, HOSPEDADOR)
Se denomina hospedador; a la persona o animal vivo, inclusive las aves y los
artrópodos, que en circunstancias naturales permiten la subsistencia o el
alojamiento de un agente infeccioso .Algunos protozoos y helmintos pasan por
fases sucesivas en huéspedes alternos de diferentes especies. Los huéspedes en
que el parásito llega a la madurez o pasa por su fase sexual se llaman huéspedes
primarios o definitivos; aquellos en que el parásito se encuentra en un estado
larvario o asexual son los huéspedes secundarios o intermediarios.
Para que se produzca en el individuo una enfermedad infecciosa especifica, deben
reunirse una serie de aspectos estructurales y funcionales del propio individuo:
1.-ASPECTOS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES; anatómica y
fisiológicamente el organismo humano posee
1.1.-Piel intacta y membranas mucosas proveen al cuerpo de una cubierta
impermeable a muchos parasito y agente químicos. La membrana mucosa es más
fácil de penetrar que la piel intacta, y sirven de puerta de entrada a varios agentes
patógenos.
1.2.-Los reflejos como la tos y el estornudo, representan un esfuerzo para limpiar
las vías respiratorias de sustancias dañinas. Las secreciones mucosas, como las
lágrimas y la saliva tienen una acción limpiadora simple y pueden también
contener anticuerpos específicos contra microbios patógenos.
1.3.-Otros mecanismos de defensa son las secreciones gástricas (acidez gástrica),
el peristaltismo y los anticuerpos inespecíficos. Un agente que penetra la cubierta
protectora del cuerpo se enfrenta a una variedad de mecanismos de defensa
inmunológica, tanto de tipo celular (linfocitos T, macrófagos y otras células
presentadoras de anfígenos) como de tipo humoral (linfocitos B , anticuerpos y
otras sustancias).
163
1.4.-Los microbios extracelulares estimulan comúnmente el desarrollo de
inflamación en el sitio de la invasión.
1.5.-La presencia inicial de anticuerpos, generados previamente por infección
natural o vacunación, podría prevenir o limitar la invasión del huésped ( memoria
inmunológica).
1.6.-El deterioro inmunológico, como en el caso del virus del SIDA, o el uso de
drogas inmunosupresoras, o enfermedades crónicas facilita la multiplicación de
otros gérmenes como el de la TBC o de
Pneumocistis
carinii.
Otro
ejemplo
más
agentes oportunistas como el
común
es
la
ocurrencia
de
bronconeumonía bacteriana como episodio Terminal en personas con enfermedad
crónica no infecciosa.
1.7.-La edad es un factor de gran importancia puesto que la ocurrencia y gravedad
de las enfermedades varían según la edad del huésped. Las enfermedades
eruptivas de la infancia son ejemplos de cómo la edad influye en la ocurrencia de
las enfermedades contagiosas (ver variable persona en la triada de la
epidemiología descriptiva).
La entrada del agente biológico o no biológico, en el huésped inicia el proceso de
infección o el periodo de latencia en las enfermedades no transmisibles. La
infección es la entrada, desarrollo y multiplicación de una gente infeccioso en el
organismo de una persona o animal. La sola presencia de agentes infecciosos
vivos en las superficies exteriores del cuerpo o en prendas de vestir no constituye
infección sino Infestacion de tales superficies.
Un huésped susceptible; Es la condición necesaria para que el hombre se
convierta en huésped y se afecte por un agente causal. Es lo opuesto a la
resistencia o inmunidad. Los factores que influyen sobre la susceptibilidad son: a)
la edad que influye sobre el sistema inmunológico (los recién nacidos tienen Ac.
De la madre) y sobre las posibilidades de exposición (el neonato esta aislado de la
comunidad); b) el lugar de trabajo, los médicos tienen mas riesgos de infecciones
que otras profesiones y c) el estado inmunitario y la enfermedad base.
164
Un hospedero; Es un ser viviente (animal o persona) cuya condición lo hace
susceptible de albergar un agente infeccioso, y sufrir o no la acción de dicho
agente. Algunos huéspedes pueden servir como vehículo de transmisión de
algunos agentes infecciosos, por lo que se les denomina vectores, como son
algunos artrópodos. Otros albergan agentes infecciosos durante su fase sexual,
son los huéspedes definitivos y otros durante su fase asexual, por lo que se les
llama intermediarios.
El huésped que sirve de vehículo es un vector en el cual el organismo
permanece vivo, pero no se desarrolla.
En el ámbito de las enfermedades transmisibles, las consecuencias de la
interacción entre el huésped y el agente son variables y es importante considerar
además de os señalado, otras características como son: 1.-La susceptibilidad y la
2. La resistencia del huésped.
Antes de avanzar es necesario citar las variaciones del huésped, que deben ser
diferenciadas de las producidas por el agente causal, a saber:
1.-Susceptibilidad
2.-Resistencia
3.-Inmunidad.
Un susceptible es cualquier persona o animal que no posee suficiente resistencia
contra un agente patógeno determinado que lo proteja contra la enfermedad si
llega a estar en contacto con ese agente.
La susceptibilidad del huésped depende de factores genéticos, de la resistencia y
de las condiciones de inmunidad para cada enfermedad. Los factores genéticos
denominados inmunidad genética, constituyen la memoria celular que se hereda a
través de generaciones. Esto facilita la producción de anticuerpos, en grupos
carentes de esta protección, la experiencia es negativa, vale recordar los casos de
165
viruela, sarampión, TBC e influenza sobre grupos indígenas aislados de las
poblaciones y civilizaciones.
La resistencia es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa
contra la invasión o multiplicación de agentes infecciosos, o contra los efectos
nocivos de sus productos tóxicos.
La inmunidad, proporciona anticuerpos protectores específicos y/o inmunidad
celular, como consecuencia de una infección o inmunización anterior. Así, se
estaría preparado para responder eficazmente a la enfermedad produciendo Ac.
Suficientes. La inmunidad es el estado de resistencia asociado con la presencia de
anticuerpos y citotoxinas que poseen acción especifica sobre el microorganismo
responsable de una enfermedad infecciosa específica o sobre sus toxinas.
CLASIFICACION DE LA INMUNIDAD
1.-Inmunidad activa:
1.1.- Natural: enfermedad
1.2.- Artificial: vacuna
2. Inmunidad Pasiva:
2.1.-Natural: transplacentaria
2.2.-Artificial: sueros
La inmunidad pasiva:
 Es de corta duración ( días – meses)
 Se
obtienen
naturalmente
por
transmisión
materna
(placenta)
o
artificialmente por inoculación de Ac., protectores específicos (sueros de
convalecientes o de personas inmune o seroglobulina
suero antitetánico, suero antidiftérico, gammaglobulina).
La inmunidad activa:
inmune humana,
166
 Suele durar años
 Se adquiere naturalmente como consecuencia de una infección, clínica o
subclínica o artificialmente por inoculación de fracciones o productos de un
agente infeccioso. O del mismo agente, muerto, atenuado o recombinado a
partir de técnicas de ingieneria genética.
La acumulación de susceptibles es una parte importante del proceso de la
enfermedad en la población. La proporción de susceptibles en una comunidad
variara con las condiciones de vida y salud de esa comunidad, así como con cada
tipo de enfermedad.
El individuo no se puede desligar del colectivo humano, por lo que es importante
considerar el fenómeno de resistencia y susceptibilidad de la comunidad en su
conjunto. Si la proporción de población inmune es alta, el agente tiene menor
probabilidad de diseminarse. Esta propiedad se aplica a poblaciones tanto
humanas como de animales vertebrados y se denomina inmunidad de masa o, en
el caso de animales inmunidad de rebaño.
Desde el punto de vista del control de enfermedades especificas como el
sarampión (humanos), la rabia (perros), seria deseable saber exactamente que
proporción de la población debe ser inmunizada para que la diseminación de las
enfermedades sea improbable.
Aunque no es fácil contar con información precisa al respecto, se dispone de
estimaciones razonables para algunas enfermedades, por ejemplo, se estima que
para interrumpir la transmisión de la difteria en la población se requiere 75 – 85
% de población inmune.
Esta información es gran valor (cobertura de vacunación), para los programas de
eliminación y erradicación de enfermedades, así podemos mencionar: poliomielitis,
sarampión, tétanos neonatal, otras.
Esta condición en la población ilustra el concepto dinámico de la demografía y lo
interactivo para la presencia o ausencia de enfermedad.
167
Los requerimientos para evitar una epidemia están en el orden del 85 % de la
cobertura vacunal para la población. Modelos matemáticos y estadísticos bajo
análisis de epidemias demuestran que la proporción de población inmune no
necesita ser de 100 % para que se disemine de la enfermedad.
INCIDENCIA
Numero de casos nuevos de una enfermedad que ocurren dentro de una
población dada durante un periodo de tiempo especificado. Es una medida de
frecuencia de enfermedad en la población.
Desde el punto de vista epidemiológico, existe mayor interés en conocer los casos
nuevos de una enfermedad (incidencia), concretamente conocer cuantos casos
nuevos surgen de una población que esta en riesgo de padecer una determinada
enfermedad o daño a la salud. Aquí se pone en evidencia como este indicador
representa rapidez de cambio en el proceso dinámico de salud y enfermedad en
una población.
La medida de ocurrencia de casos nuevos de enfermedad en una población en
riesgo en un tiempo determinado se denomina incidencia. En general, la incidencia
nos proporciona una idea del riesgo promedio que tienen los individuos en la
población de padecer la enfermedad, así como evaluar la eficacia de las acciones
de control adoptadas.
La incidencia es la medida del numero de casos nuevos, llamados casos
incidentes, de una enfermedad originados de una población en riesgo de
padecerla, durante un periodo de tiempo determinado. La incidencia es una
indicadora de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u otro evento de
168
salud en la población y, en consecuencia, es un estimador del riesgo absoluto de
padecerla.
Al calcularse como el cociente entre el número de casos nuevos y el tamaño de la
población en riesgo en un periodo de tiempo, la incidencia acumulada asume que
todos los individuos de la población en riesgo estuvieron efectivamente en riesgo
de presentar la enfermedad durante todo el periodo de tiempo observado.
Intuitivamente sabemos que esto raras veces ocurre así, en principio porque al
momento de presentar la enfermedad, la persona deja de estar en riesgo (deja de
pertenecer al denominador), pues se convierte en caso (pasa al numerador).
Una manera más precisa de representar el riesgo de pasar del estado sano al
estado enfermo, es estimar la incidencia. Al dividir el numero de casos nuevos
entre el numero total de años-persona observados, obtendremos la tasa de
incidencia propiamente dicha, llamada también densidad de incidencia o fuerza de
morbilidad ( Miettinen, 1975).
En términos prácticos, cuando calculamos la incidencia de una enfermedad en la
población a menudo empleamos la incidencia acumulada, pues el cálculo de la
tasa de incidencia propiamente dicha suele estar restringido al contexto de una
investigación epidemiológica. Una forma de estimar la tasa de incidencia cuando
no se cuenta con los años-persona consiste en tomar como denominador a la
población a mitad del periodo.
Tasas vinculadas a la incidencia:
Tasa de incidencia;
Es la razón entre el número de casos nuevos de una enfermedad especifica,
diagnosticada o notificada en el curso de un periodo determinado
(numerador) y
el número de individuos en la población en que ocurre (denominador). Por lo
169
general se expresa en términos del número de casos por 1000
o 100 000
habitantes y por año)
Es una medida de la frecuencia de nuevos casos de una enfermedad en una
población particular durante un periodo dado de tiempo.
Las tasas de incidencia que se calculan para poblaciones claramente definidas
durante intervalos de tiempos cortos, como en las epidemias, suelen denominarse
tasas de ataque y se expresan, usualmente, como porcentajes (cuando su
constante es equivalente a 102).
Una tasa de ataque secundario es una medida de la frecuencia de casos nuevos
de enfermedad entre los contactos de los casos conocidos.
Tasa de ataque o tasa de casos
Es una tasa de incidencia que se usa a menudo para determinados grupos
específicos observados durante periodos limitados y en circunstancias especiales,
como en una epidemia, y que suele expresarse en porcentajes (casos por 100).
La tasa de ataque se obtiene en una situación de brote o epidemia y se expresa
usualmente como un porcentaje.
Tasa de ataque secundario
Expresa el número de casos entre los contactos familiares o en instituciones,
ocurridos dentro del periodo de incubación aceptado, después de la exposición a
un caso primario, en relación con el total de dichos contactos; puede limitarse a los
contactos susceptibles cuando estos se pueden identificar.
La tasa de ataque secundario, mide contagiosidad de una enfermedad de
transmisión persona a persona y, por tanto, es de utilidad para evaluar la
efectividad de las medidas de control de un brote.
170
La tasa de ataque secundario , expresa el numero el numero re casos de una
enfermedad que aparecen dentro del periodo de incubación entre los contactos
susceptibles expuestos a un caso primario o índice excluyéndolos del numerador ,
en relación con el numero total de contactos susceptibles expuestos.
La tasa de infección; expresa la incidencia de casos manifiestos y asintomático.
Tasa habitual de casos:
*indica el numero de casos que normalmente se presentan durante el año.
*tiende a confundirse con índice endémico.
*siempre precede al índice epidémico.
INDICADORES
Parámetros estadísticos de carácter universal que permiten conocer el estado de
salud de los individuos y de las comunidades de manera objetiva, a fin de poder
llevar a cabo una planificación y gestión adecuadas de las políticas y programas
de atención sanitaria y epidemiológica.
Los hechos vitales una vez registrados, nos permiten obtener los datos
demográficos correspondientes, los cuales podemos expresarlos en cifras
absolutas o relativas, es decir, en términos de cantidad (números absolutos) o
expresiones numéricas que resultan de la comparación de estos n8umeros
absolutos con otros, tomados como elementos de relación.
En la medición de sucesos de interés sanitarios se utilizan un conjunto reducido de
indicadores, los que a su vez se pueden fragmentar en múltiples subgrupos. Para
representar
adecuadamente
un
suceso
puede
ser
necesario,
y
hasta
recomendable, la utilización combinada de alguna de los siguientes indicadores:
1. Cifras absolutas: éstas dan una idea de la magnitud o volumen real de un
suceso. Tienen utilidad para la asignación de recursos (por ejemplo, el numero
171
mensual de partos en un establecimiento hospitalario da una idea del numero
de camas, personal y recursos físicos necesarios para satisfacer esta
demanda).
Al efectuar comparaciones, el uso de cifras absolutas tiene limitaciones, puesto
que no aluden a la población de la cual se obtienen (así, 40 defunciones
anuales en una población de 15.000 habitantes, puede ser proporcionalmente
mayor que 50, ocurridas en una población de 20.000 habitantes). Sin embargo,
la comparación de cifras absolutas referidas a la misma población en periodos
cortos de tiempo puede ser un buen estimador de riesgo al mantenerse
constante el denominador.
Las cifras absolutas son utilizadas con fines administrativos. Este tipo de uso
posee un inconveniente de que no permite comparación.
Las valores relativos en cambio, son los que utilizamos para comparar las
situaciones demográficas entre si. Dan origen a los valores numéricos
denominados INDICADDORES DEMOGRAFICOS, los cuales para su uso,
deben reunir ciertas condiciones de las cuales, vale mencionar algunas : ser
comprensibles, confiables , de uso factible y practico.
Los indicadores demográficos son valores numéricos de carácter relativo por
medio de los cuales expresamos y relacionamos los hechos demográficos. De
ellos, los mas usados son : tasas , razones , proporciones e índices.
2. Tasas: están compuestas por un numerador que expresa la frecuencia con
que ocurre un suceso (por ejemplo, 973 muertes por cáncer de mama en 1999
en Venezuela) y un denominador, dado por la población que está expuesta a
tal suceso (7.583.443 mujeres). De ésta forma se obtiene un cuociente que
representa la probabilidad matemática de ocurrencia de un suceso en una
población y tiempo definido. En el ejemplo, la tasa obtenida estima el riesgo de
cada mujer mayor de 30 años en Venezuela, de fallecer de cáncer de mama
en el curso de 1991.
172
Cuando en el denominador se trata de población general, para fines del
cálculo de la población expuesta, se usa como convención la existente al 30 de
junio; o al (01-07), en ese lugar durante ese año se corresponde con la mitad
de año (año epidemiológico). Por razones prácticas, el cuociente obtenido se
amplifica por algún múltiplo de 10 (ya sea 1.000, 10.000, 100.000). De ésta
forma, la tasa de mortalidad por cáncer de mama en mujeres en 1999 fue de
12,8 muertes por 100 mujeres (12,8 muertes por cada 100.000 mujeres).
Las tasas relacionan la ocurrencia de un hecho o fenómeno con el riesgo del
mismo en una población determinada y en un momento dado. A diferencia de
la razón y la proporción, este indicador mide fuerza, probabilidad y riesgo. Por
tratarse de una relación por creciente, su expresión matemática deberá ser un
quebrado en cuyo numerador colocamos el número de veces que se ha
sucedido el fenómeno (muertes, morbilidad) y en el denominador, el número de
habitantes o población sometida al riesgo de sufrir el fenómeno del numerador.
En virtud de que el numerador de la tasa será siempre menor que el
denominador, lo que determina que al resolver el quebrado por aplicación
aritmética nos resulta un numero menor que la unidad, difícil de recordar, por
esto se recomienda multiplicar este cuociente por una constante ( K = 10 n ).
Se refiere el fenómeno o evento, a una unidad determinada: 100. 1.000,
10.000, 100.000, 10 ..n, (10 n). SE DEBE TENER PRESENTE QUE ES
NECESARIO INDICAR EL VALOR QUE SE LE ASIGNO A DICHA
CONSTANTE. En medicina son diversas las tasas que se pueden utilizar,
cuando la base numérica de la constante se iguala a 10 x 10 (100), coincide
con un porcentaje (tasa medida en porcentaje).
3. Razones: expresan la relación entre dos sucesos. A diferencia de las tasas el
numerador no está incluido en el denominador y no hacen referencia a una
población expuesta. En éste caso, la interpretación del cuociente no alude a
una probabilidad o a un riesgo, como es el caso de la tasa. Un ejemplo es la
razón de masculinidad, que es el cuociente entre la población de sexo
173
masculino y la población de sexo femenino en un lugar y periodo determinado
(amplificado por 100. En Venezuela, para el año 2000 la razón de masculinidad
fue de 98,1%, es decir, "por cada 100 mujeres había 98 hombres". Las razones
relacionan entre si dos hechos o fenómenos independientes, uno no incluido en
el otro o una característica con otra de una misma serie o sea dos
características independientes (ej.: varones – hembras). La razón lleva el
nombre de acuerdo a su numerador. La razón puede igualmente representarse
en base a 100, cuando el resultado es una fracción decimal, pero en este caso
es mejor hablar de índice.
4. Proporciones: Expresan simplemente el peso (frecuencia) relativo que tiene un
suceso respecto a otro que lo incluye (el denominador incluye al numerador).
Por ejemplo, ¿Qué proporción de las muertes ocurridas en Venezuela para el
año 1999 fue causada por enfermedades cardiovasculares? Esto se calcula
construyendo el cuociente entre el numero de muertes ocurridas por causa
cardiovascular (22.730) y el numero total de muertes ocurridas ese año (81.984)
amplificado por 100 (27.7% de las muertes de 1999 fueron causadas por
enfermedades
de
tipo
cardiovasculares).
Las proporciones no se interpretan como una probabilidad ni tampoco otorgan
un riesgo, puesto que no se calculan con la población expuesta al riesgo.
las proporciones surgen cuando comparamos una de las características de una
serie con el total de características o una parte con el todo. El valor puede
relacionarse a 100 y sus resultados seria en porcentajes.
5. Índices: Surgen de la comparación de dos tasas o dos razones. Por ejemplo, el
cuociente entre la tasa de mortalidad general en varones respecto de las
mujeres en 1999. Este indicador da una idea de la existencia de mayor o menor
riesgo de una condición dependiendo si su valor es mayo o menor de 1 (o de
100%). En este caso, se tiene:
174
Indicadores de natalidad
Tasa bruta de natalidad
Tasa de Fecundidad General
Tasa de Fecundidad por edad
Definición/Cálculo
N? de recién nacidos vivos / Población
estimada a mitad de periodo
N? nacimientos/
N? mujeres en edad fértil (15-49 años)
N? nacimientos por grupo de edad/
N? mujeres por grupo de edad
Tasa recién nacidos de bajo
Recién nacidos vivos < 2.500 grs/
peso
N? recién nacidos vivos
Indicadores de mortalidad
Definición/Cálculo
Tasa de mortalidad general
Total de defunciones /
Población total a mitad de periodo
Amplificación
1.000 habitantes
1.000 mujeres
1.000 mujeres
1.000 nacidos vivos
Amplificación
1.000 habitantes
Total defunciones por sexo/
Tasa mortalidad según el sexo
Pobl. masculina o femenina mitad de
1.000 hombres o mujeres
periodo
Tasa mortalidad por grupo de
Total defunciones por grupo de edad /
edad
Población del mismo grupo de edad
Tasa de mortalidad Infantil
Tasa de mortalidad neonatal
Defunciones de menores de un año/
Total de recién nacidos vivos
Defunciones niños menores de 28 días /
Total de recién nacidos vivos
Tasas de mortalidad infantil
Defunciones niños > 28 días > 1 año/
tardía
Total de recién nacidos vivos
Indicadores de morbilidad
Definición/Cálculo
Tasa de morbilidad por causa
Tasa de morbilidad específica
por edad, sexo
Tasa de incidencia
N? enfermos por causa /
Población total a mitad de periodo
100.000 personas
1.000 recién nacidos vivos
1.000 recién nacidos vivos
1.000 recién nacidos vivos
Amplificación
1.000 habitantes
N? enfermos según la edad o sexo/
Pobl. total a mitad de periodo según la
100.000 habitantes
edad o sexo
N? de casos nuevos de enfermedad/
Variable
175
Población expuesta
Tasa de prevalencia
Tasa ataque primaria
N? casos (nuevos y antiguos)/
Población total expuesta
N? casos enfermedad transmisible /
Población expuesta
Variable
100 expuestos
N? casos enfermedad transmisible
Tasa de ataque secundario
aparecidos después de casos 1arios/
100 contactos
Población expuesta
AMPLIFICACION DE TASAS, MANEJO ESTADISTICO UTIL PARA ESTUDIOS
EPIDEMIOLOGICOS
Las poblaciones utilizadas en el cálculo de tasas globales y específicas (subgupos
poblacionales) suelen referirse a aquellas estimadas a mitad del período de
observación (por ejemplo, a mitad de año calendario). Este acuerdo se establece
para poder neutralizar la posible inestabilidad de los denominadores en cuanto a
sucesos demográficos tales como migraciones, mortalidad y crecimiento
poblacional.
La amplificación de las tasas utilizando múltiplos de 10 constituye sólo un artificio
matemático para facilitar su comprensión y comparación (constante k o 10 n)
Las tasas, que matemáticamente corresponden a probabilidades, pueden tener
valores que oscilan entre el valor cero (nula probabilidad de ocurrencia) y uno
(certeza absoluta de ocurrencia).
En ocasiones, sea porque los numeradores son de pequeña magnitud o bien los
denominadores son cuantiosos, se obtienen valores reales de tasas que son
difíciles de interpretar y comparar.
Numéricamente es complejo evidenciar tan bajos órdenes de magnitud, y más
difícil al intentar establecer la importancia relativa de la pericarditis aguda como
causa de muerte en relación al total de muertes cardiovasculares.
176
En este caso, la amplificación por un múltiplo de 10, podría superar esta dificultad
en la interpretación.
El orden de magnitud de dicho múltiplo de 10 dependerá de cuan pequeña es la
cifra obtenida.
En este caso, por la baja frecuencia de sujetos considerados en el numerador,
conviene amplificar por un múltiplo de 10 del orden de 100.000, con lo cual las
tasas obtenidas se transforman en:
Tasa de mortalidad específica por pericarditis =
0,037 muertes por 100.000 habitantes.
Tasa de mortalidad específica por enfermedad cardiovascular:
109,3 muertes por 100.000 habitantes
a) Por convención, en la amplificación de tasas brutas, globales o generales se
suele utilizar 1.000 como múltiplo amplificador. En estos casos, dado que se trata
de tasas resultantes, los numeradores suelen ser importantes en número.
Ejemplo, tasa de mortalidad general (TMG) en Venezuela, 1991
b) La mortalidad infantil y aquellas vinculadas con ella (perinatal, neonatal, infantil
tardía) suelen amplificarse también por 1.000 recién nacidos vivos.
c) En aquellos casos en los cuales se trate de construir tasas específicas por
algún atributo, sea sexo, edad, lugar de residencia, tipo de enfermedad u otro, se
suele amplificar por 100.000 la tasa pues los numeradores habitualmente son ser
de menor magnitud que el caso anterior.
Ejemplo: tasa de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio en
Venezuela, 1999 (TM Cv): .
177
TM Cv. 1999= 22.730 def x 100.000 = 151,3 muertes por 100.000 hbts
15.017.760 personas
d) Las tasas destinadas a medir hechos vinculados con el ámbito obstétrico,
(como mortalidad materna o mortalidad por aborto), suelen amplificarse por
10.000.
e) Las tasas de letalidad se amplifican por convención por 100 (102) puesto que el
máximo daño que una enfermedad puede producir en términos de muerte es en el
peor de los casos de 100%.
La recogida regular de información relativa a nacimientos, muertes, enfermedades,
servicios de salud, etc. en una determinada población, y su posterior análisis
basándose en indicadores específicos, permite: a) determinar cuáles son los
principales problemas sanitarios y epidemiológicos; b) orientar la formulación de
las políticas sanitarias y la planificación de los programas de salud; c) detectar las
primeras evidencias de los brotes epidémicos para dar una respuesta inmediata;
d) supervisar la efectividad y la cobertura de los programas de atención sanitaria;
e) asegurar que los recursos están dirigidos a las áreas con mayores necesidades;
f) indicar la disparidad entre países y entre distintos grupos socioeconómicos y
étnicos en materia de salud; y g) proveer información para la orientación de los
esfuerzos científicos de investigación.
Un indicador sirve para:
1.-Conocer las variables que se pueden medir
2.-Describir una situación que existe
3.-Medir los cambios en el tiempo de un evento
Habitualmente, la recogida de información se realiza a través de las instituciones
sanitarias; formatos de registros epidemiológicos; de los informes de los agentes
comunitarios de salud y los visitadores a las viviendas (vigilancia pasiva); del
178
acopio de información a través de estudios periódicos de población (censos) y del
seguimiento de los brotes epidémicos. Las autoridades sanitarias de una región o
de un país son las responsables de coordinar la recogida de datos y su
recopilación, registro y análisis. En cuanto a los trabajadores de salud, es
importante que la información retorne a ellos después de ser procesada, y que
comprendan la importancia de estos datos para su trabajo.
En muchos países en vías de desarrollo suele resultar difícil obtener la información
necesaria para elaborar estadísticas por la falta de datos, que normalmente se
suelen recoger en los servicios de la estructura de atención sanitaria,
especialmente en las zonas rurales. Cuando se dispone de datos completos sobre
los nacimientos, muertes, enfermedades, etc. o cuando esos datos pueden
ajustarse y completarse, los indicadores pueden calcularse directamente. Pero
cuando los sistemas de registro y las encuestas por muestreo no proporcionan
estos datos, los indicadores pueden calcularse por métodos indirectos o mediante
modelos, sobre la base de preguntas especiales que se formulan en los censos y
las encuestas demográficas.
Los indicadores de salud son la base de la epidemiología, que estudia la aparición
y la distribución de las enfermedades humanas en el seno de determinados
sectores de población basándose sobre todo en el uso de estadísticas. Al mismo
tiempo, estudia la manera en que diferentes factores (económicos, sociales,
ambientales, etc.) determinan la distribución de las diferentes patologías y evalúa
la magnitud del impacto que tienen éstas sobre la población.
En la evaluación de las tendencias sanitarias se suelen utilizar indicadores
cuantitativos convencionales, como la esperanza de vida, la mortalidad y la
morbilidad, a pesar de sus importantes limitaciones para captar la salud en su
sentido positivo (ver salud y enfermedad). En los últimos años, se han comenzado
a utilizar indicadores de carácter cualitativo que tienen en cuenta el estado
funcional de la población, su vitalidad y su calidad de vida. Este tipo de
indicadores, como la esperanza de vida saludable mencionado más adelante, han
sido utilizados durante años sólo a pequeña escala, ya que problemas de
179
normalización y de compatibilidad de este tipo de indicadores dificultaban su
utilización para la elaboración de estadísticas a gran escala (OMS, 1998:9).
1) Esperanza de vida al nacer
La esperanza de vida al nacer es el número de años que cabe esperar que viva un
recién nacido de acuerdo con las tasas de mortalidad por edades en el momento
de su nacimiento. Se trata de un indicador básico, que está estrechamente
relacionado con las condiciones sanitarias, al tiempo que refleja también variables
demográficas, influencias sociales, económicas y ambientales. Al ser uno de los
indicadores de salud que más se tienen en cuenta en el ámbito del desarrollo
social y del crecimiento económico, constituye uno de los componentes del Índice
de desarrollo humano (IDH) del PNUD (Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo).
Durante el siglo XX, la esperanza de vida al nacer ha aumentado de forma notable
en casi todo el mundo. Las mejoras en las condiciones de vida, los servicios de
salud y el acceso a ellos han incrementado la media mundial desde apenas 48
años en 1948 a 66 años en 1998, y se pronostica que en 2025 será de 73 años
(OMS, 1998:2). No obstante, el aumento no ha sido de igual magnitud en todo el
mundo.
La acusada diferencia entre los registros de los países desarrollados y de los
países en vías de desarrollo lo indican: la expectativa de vida promedio en el
África Subsahariana es ahora ligeramente superior a los 51 años, mientras que un
niño nacido en Europa occidental tiene muchas probabilidades de vivir hasta los
77 años (FNUAP, 1999:67-68). Sólo con algunas excepciones, la longevidad
tiende a estar relacionada con el grado de desarrollo económico del país (ver
salud y desarrollo).
Por ejemplo, dos países empobrecidos, como Sierra Leona y Afganistán, tienen
una esperanza de vida de 37 y 46 años respectivamente, mientras que Japón
supera los 80 años. Así mismo, en algunos países del África Subsahariana en los
últimos diez años se ha registrado un importante retroceso en la esperanza de
180
vida debido al avance de la epidemia del SIDA. Según estimaciones del PNUD, la
esperanza de vida al nacer en el África meridional, que había alcanzado los 59
años a principios de los 90, entre los años 2005 y 2010 retrocederá hasta una
media de 45 años (ONUSIDA/OMS, 1999:16).
Por último, cabe señalar que la esperanza de vida al nacer es mayor para las
mujeres en casi todo el planeta, con un promedio de aproximadamente cuatro
años de diferencia entre hombres y mujeres. En general, las mujeres tienden a
cuidar más su salud y su alimentación, mientras los hombres suelen llevar hábitos
de vida menos sana que provocan la enfermedad y a veces una muerte
prematura.
No obstante, el reciente incremento del tabaquismo entre las mujeres reducirá en
el futuro la diferencia entre la esperanza de vida de hombres y mujeres. Donde
esta diferencia es menor es en los países islámicos del Norte de África y del Medio
Oriente, lo que se atribuye a que la fuerte dependencia de las mujeres se traduce
en un menor acceso que los hombres a los alimentos y a los servicios de salud, al
mayor riesgo de morir por problemas derivados del parto, y por el menor nivel de
atención y cuidados que reciben las niñas frente a los niños (WHO, 2000) (ver
género y salud).
2) Mortalidad
Junto con la fecundidad y la migración, es un factor determinante del tamaño de
una población, de su composición por edades, por sexos y por etnias, y de su
crecimiento (ver demografía).
El indicador más simple que mide la mortalidad es la tasa bruta o total de
mortalidad, que indica el número de muertes por 1.000 habitantes en una
determinada población durante un período determinado de tiempo, por lo general
un año.
Resulta útil para medir el efecto de la mortalidad sobre la tasa de crecimiento de la
población, esto es, el aumento de la población de un país en un período
181
determinado, generalmente un año, expresado como porcentaje de la población al
comenzar el período. Pero no es efectivo para comparar los niveles de mortalidad
entre poblaciones con diferentes niveles de fertilidad o que están muy afectadas
por la migración.
Las tasas específicas de mortalidad calculan las defunciones según enfermedad,
subgrupos de población (edad, sexo, etnia, ocupación), etc. La tasa de mortalidad
específica por edad expresa el número de muertes de una edad determinada por
cada 1.000 personas de la población de esa misma edad. A partir de esta tasa, se
elaboran las tablas de vida y los indicadores que se derivan de ellas, como la
esperanza de vida al nacer. Éstos proporcionan una información más sofisticada
de la mortalidad, que es ampliamente usada en los modelos de población.
La tasa de mortalidad infantil y la tasa de mortalidad de menores de cinco años
son dos de las principales tasas de mortalidad específica por edad, por lo que son
detalladas a continuación:
3) Tasa de mortalidad infantil
Esta tasa indica el número de recién nacidos que mueren durante el primer año de
vida por cada mil nacidos vivos. La mortalidad infantil incluye la mortalidad
neonatal, referida a las muertes ocurridas durante las cuatro primeras semanas de
vida, generalmente debidas a causas relacionadas con el parto y por lo tanto
resultantes de cuidados prenatales y obstétricos inadecuados. Las muertes
neonatales son responsables de los dos tercios de las muertes infantiles en los
países en vías de desarrollo, principalmente por la falta de prestaciones médicas.
Al igual que ocurre con otros indicadores de salud, en las últimas décadas la
mortalidad infantil se ha reducido de forma sustancial sobre todo en los países
desarrollados, mientras que en los países en vías de desarrollo las cifras siguen
siendo altas. En el África Subsahariana, por ejemplo, aproximadamente 87 bebés
de cada 1.000 mueren antes de cumplir los 12 meses, mientras que en América
del Norte (EE.UU. y Canadá) la cifra es más de diez veces inferior, situándose en
7 por cada 1.000 nacidos vivos (FNUAP, 1999:69).
182
La mortalidad infantil ha sido extensamente usada por la comunidad donante
internacional como un indicador bastante fiable de la salud de la población y, de
manera indirecta, del desarrollo socioeconómico. No obstante, si bien refleja con
bastante fidelidad el nivel de problemas maternos derivados del embarazo y del
parto y los problemas neonatales, es menos preciso como indicador que permita
evaluar el entorno necesario para el crecimiento satisfactorio de los niños de más
edad. En este sentido, UNICEF y otras agencias donantes están usando cada vez
más la tasa de mortalidad de niños menores de cinco años como un indicador más
sensible del estado de salud de la población.
4) Tasa de mortalidad de niños menores de cinco años
La tasa de mortalidad de niños menores de cinco años (TMM5) o tasa de
mortalidad en la niñez se define como la probabilidad de morir entre el nacimiento
y los cinco años de edad, expresada por cada 1.000 nacidos vivos. Desde el punto
de vista de UNICEF, este indicador no sólo refleja el nivel y los cambios del estado
de bienestar de la infancia, sino también el grado de progreso económico y
desarrollo humano.
La razón es que este indicador mide los resultados finales del proceso de
desarrollo, en vez de factores intermedios tales como el nivel de escolarización, la
disponibilidad de calorías per cápita y el número de médicos por 1.000 habitantes,
etc.
Es decir, la TMM5 es el resultado de una amplia variedad de factores: salud
nutricional (ver nutrición Anemia nutricional, Malnutrición) y conocimientos básicos
de salud de la madre; cobertura de inmunización (ver vacunación) y utilización de
la Terapia de Rehidratación Oral (ver enfermedades diarreicas); acceso al agua y
saneamiento en cantidad y calidad, y grado de salubridad del entorno para los
niños. Por último, la TMM5 está menos expuesta que, por ejemplo, el PNB per
cápita a las generalizaciones de la estadística.
Esto se debe a que los límites naturales impiden que los hijos de los ricos puedan
tener una probabilidad mil veces mayor de sobrevivir, aunque los límites
183
socioeconómicos establecidos les permitan poseer un ingreso mil veces más
elevado. En otras palabras, es mucho más difícil que la presencia de una minoría
rica afecte a la TMM5 de un país, por lo que este indicador representa de forma
más adecuada, aunque no perfecta, el estado de salud de la mayoría de la
población infantil, así como de la sociedad en su conjunto (UNICEF, 1998:123).
5) Morbilidad
Este término describe la cantidad de enfermedad que experimenta una población.
Los dos principales indicadores de morbilidad son la incidencia y la prevalencia. La
incidencia refleja los cambios al medir la aparición y la velocidad de expansión de
una enfermedad en una población.
Se mide utilizando la tasa de incidencia, que se define como el número de casos
nuevos de una enfermedad específica, diagnosticados o notificados en un período
definido, dividido entre el número de personas de una población determinada en la
cual surgieron dichos casos. Por lo general se expresa en términos de casos por
1.000 o por 100.000 habitantes por año. Esta tasa puede ser específica según
edad, sexo o cualquier otra subdivisión de la población.
La prevalencia mide la magnitud del problema y se calcula a través de la tasa de
prevalencia, que expresa el número total de personas enfermas, tanto casos
nuevos como antiguos, en una población específica en un momento determinado
(prevalencia puntual), o en el curso de un intervalo de tiempo (prevalencia de
período).
La tasa de prevalencia es utilizada habitualmente para enfermedades crónicas, a
fin de estimar qué parte de la población está afectada. A su vez, la tasa de
incidencia permite, por ejemplo, evaluar el impacto que tiene un nuevo programa
de lucha contra una determinada enfermedad al indicar cómo ha variado el
número de casos nuevos después de la aplicación del programa.
En este sentido, un importante debate relacionado con el descenso general en la
morbilidad y la mortalidad en el mundo se centra en el papel que, para tales
184
logros, tiene la medicina en contraste con la contribución de las mejoras generales
de las condiciones de vida.
Las mejoras en la salud pública, la prevención, las técnicas de diagnóstico y
cirugía, la investigación y la aparición de nuevos medicamentos y vacunas, han
sido sin duda de valor sustancial, probablemente más importantes para los países
en vías de desarrollo en las últimas décadas que para Europa en el siglo XIX y la
primera mitad del siglo XX. No obstante, se ha reconocido que la mejora general
de las condiciones de vida –mejoras en la calidad y cantidad de alimento, en las
condiciones de saneamiento, y de higiene y vivienda y el acceso al agua potable y
a la educación ha sido tan importante o más que los avances en la atención
médica. El acceso a estas necesidades básicas es reconocido como un factor
determinante para mejorar la condición de salud, a su vez que la pobreza es
reconocida como el mayor obstáculo para conseguir estas mejoras.
6) Carga global de morbilidad
Con el objeto de cuantificar la pérdida total de vida saludable a consecuencia de la
mortalidad prematura y la morbilidad por diferentes enfermedades y lesiones, el
Banco Mundial ha creado en colaboración con la OMS (Organización Mundial de
la Salud) un complejo método de análisis llamado “Carga Global de Morbilidad”.
Este método, que cobra cada vez mayor importancia, utiliza un indicador llamado
Año de Vida Ajustado en función de la Discapacidad (AVAD), que se calcula como
el valor actualizado de los años futuros de vida exenta de discapacidad que se
pierden en un año dado a consecuencia de muertes prematuras o casos de
discapacidad.
El número total de AVAD en una población durante un año determinado indica,
supuestamente, la carga que suponen las enfermedades en ese año para esa
población. Su finalidad es la de identificar, a partir de la comparación del impacto
de diferentes condiciones de salud y en conjunto con el análisis costo-eficacia de
los programas de salud, las intervenciones sanitarias prioritarias para cada
comunidad (Murray y López, 1996:54).
185
Este complejo método de análisis ha sido cuestionado incluso por algunos
sectores de la propia OMS, que han puesto reservas a su utilización para la toma
de decisiones y el diseño de políticas sanitarias. Argumentan que este método, al
juntar datos de morbilidad y de mortalidad, enmascara algunos aspectos
importantes
para
la
asignación
de
recursos,
como
las
circunstancias
socioeconómicas y el contexto sociocultural de los enfermos en las diferentes
comunidades.
Además, al usar un enfoque tipo AVAD, no se tiene en consideración el origen
multicausal de las enfermedades, ni sus múltiples manifestaciones, y, sobre todo,
se resta importancia al problema de la desigualdad (WHO, 1997:23).
No obstante, el sistema AVAD ha sido la base para la creación de un nuevo
indicador de carácter universal publicado recientemente por la misma OMS, la
esperanza de vida saludable. Este indicador, de carácter cualitativo y cuantitativo,
mide la esperanza de vida en años exentos de enfermedades o lesiones físicas.
La lista de los países según este indicador muestra que la cantidad de años
perdidos por enfermedad es sustancialmente mayor en los países empobrecidos
azotados por la alta incidencia de enfermedades muchas veces acompañada por
inestabilidad política.
Los cinco países con mayor esperanza de vida saludable son Japón (74,5 años),
Australia (73,2 años), Francia (73,1 años), Suecia (73 años) y España (72,8 años).
Las del final de la lista son todos países del África Subsahariana, en donde la
epidemia del VIH/SIDA ha hecho estragos en los últimos años. Los cinco últimos
de la lista de 191 países son: Botswana (32,3 años), Zambia (30,3 años), Malawi
(29,4 años), Níger (29,1 años) y, por último, Sierra Leona con 25,9 años de
esperanza de vida saludable para los bebés nacidos en ese país en 1999 (WHO,
2000).
186
Indicadores de Salud: Elementos Básicos
para el Análisis de la Situación de Salud
La disponibilidad de información respaldada en datos válidos y confiables es
condición sine qua non para el análisis y evaluación objetiva de la situación
sanitaria, la toma de decisiones basada en evidencia y la programación en salud.
La búsqueda de medidas objetivas del estado de salud de la población es una
antigua tradición en salud pública, particularmente en epidemiología. Desde los
trabajos de William Farr en el siglo XIX, la descripción y análisis del estado de
salud fueron fundados en medidas de mortalidad y sobrevivencia.
Más recientemente, en parte como resultado del control exitoso (sobre todo en las
áreas
de
mayor
industrialización),
de
las
enfermedades
infecciosas
tradicionalmente responsables de la mayor carga de mortalidad, así como
producto de una visión más comprehensiva del concepto de salud y sus
determinantes poblacionales, se reconoció la necesidad de considerar también
otras dimensiones del estado de salud.
En consecuencia, las medidas de morbilidad, discapacidad y de determinantes no
biológicos de la salud, como el acceso a servicios, la calidad de la atención, las
condiciones de vida y los factores ambientales son de necesidad creciente para
analizar con objetividad la situación de salud de grupos poblacionales y para
documentar la capacidad de las personas de funcionar física, emocional y
socialmente. Para facilitar la cuantificación y evaluación de las diferentes
dimensiones del estado de salud de una población se utilizan los indicadores de
salud.
Un indicador de salud es “una noción de la vigilancia en salud pública que
define una medida de la salud ( la ocurrencia de una enfermedad o de otro
evento relacionado con la salud) o de un factor asociado con la salud ; el
estado de salud u otro factor de riesgo) en una población especificada.”
187
En términos generales, los indicadores de salud representan medidas-resumen
que capturan información relevante sobre distintos atributos y dimensiones del
estado de salud y del desempeño del sistema de salud y que, vistos en conjunto,
intentan reflejar la situación sanitaria de una población y sirven para vigilarla.
La construcción de un indicador es un proceso de complejidad variable, desde el
recuento directo (v.g., casos nuevos de malaria en la semana) hasta el cálculo de
proporciones, razones, tasas o índices más sofisticados (v.g., esperanza de vida al
nacer). La calidad de un indicador depende fuertemente de la calidad de los
componentes (frecuencia de casos, tamaño de población en riesgo, etc.) utilizados
en su construcción, así como de la calidad de los sistemas de información,
recolección y registro de tales datos.
Específicamente, la calidad y utilidad de un indicador está primordialmente
definida por su validez (si efectivamente mide lo que intenta medir) y confiabilidad
(si su medición repetida en condiciones similares reproduce los mismos
resultados).
Más atributos de calidad de un indicador de salud son su especificidad (que mida
solamente el fenómeno que se quiere medir), sensibilidad (que pueda medir los
cambios en el fenómeno que se quiere medir), mensurabilidad (que sea basado en
datos disponibles o fáciles de conseguir), relevancia (que sea capaz de dar
respuestas claras a los asuntos más importantes de las políticas de salud) y costoefectividad (que los resultados justifiquen la inversión en tiempo y otros recursos).
Los indicadores deben ser fácilmente utilizados e interpretables por los analistas y
comprensibles por los usuarios de la información, como los gerentes y tomadores
de decisión.
Atributos importantes de calidad del conjunto de indicadores son la integridad (que
no falte datos) y consistencia interna (que, vistos solos o en grupos, los valores de
los indicadores sean posibles y coherentes y no se contradigan). En este sentido,
la aplicación sistemática de definiciones operacionales y procedimientos de
188
medición y cálculo estandarizados es fundamental para garantizar la calidad y
comparabilidad de los indicadores de salud.
Un conjunto de indicadores de salud con atributos de calidad apropiadamente
definido y mantenido provee información para la elaboración de un perfil relevante
y de otros tipos de análisis de la situación de salud de una población. La selección
de tal conjunto de indicadores (y sus niveles de desagregación), puede variar en
función de la disponibilidad de sistemas de información, fuentes de datos,
recursos, necesidades y prioridades específicas en cada región o país.
El mantenimiento del conjunto depende también de la disponibilidad de las
fuentes de datos y de la operación regular de los sistemas de información, así
como de la simplicidad de los instrumentos y métodos utilizados. El monitoreo de
la calidad de los indicadores es importante porque ésta condiciona el nivel de
confianza de los usuarios en la información de salud y, con mayor razón, su uso
regular.
Este depende también de la política de diseminación de los indicadores de salud,
incluyendo la oportunidad y frecuencia de su compilación. Por ejemplo, para que
un indicador utilizado en actividades de monitoreo tenga relevancia, el tiempo
entre la recolección de los datos necesarios para su compilación y análisis y su
diseminación debe ser corto.
Generados de manera regular y manejada dentro de un sistema de información
dinámico, los indicadores de salud constituyen una herramienta fundamental para
los tomadores de decisión en todos los niveles de gestión.
De manera general, un conjunto básico de indicadores de salud como el que
forma parte de la Iniciativa Regional OPS de Datos Básicos en Salud y Perfiles de
País tiene como propósito generar evidencia sobre el estado y tendencias de la
situación de salud en la población, incluyendo la documentación de desigualdades
en salud, evidencia que (a su vez),
debe servir de base empírica para la
determinación de grupos humanos con mayores necesidades en salud, la
189
estratificación del riesgo epidemiológico y la identificación de áreas críticas como
insumo para el establecimiento de políticas y prioridades en salud.
La disponibilidad de un conjunto básico de indicadores provee la materia prima
para los análisis de salud. Concomitantemente, puede facilitar el monitoreo de
objetivos y metas en salud, estimular el fortalecimiento de las capacidades
analíticas en los equipos de salud y servir como plataforma para promover el
desarrollo de sistemas de información en salud intercomunicados. En este
contexto, los indicadores de salud válidos y confiables son herramientas básicas
que requiere la epidemiología para la gestión en salud.
Los Datos Básicos en Salud (DBS) es una iniciativa lanzada en 1995 para
monitorear el alcance de metas en salud y el cumplimiento de Mandatos
adoptados por OPS/OMS y sus Estados Miembros en la Región de las Américas.
La Iniciativa DBS busca proporcionar una plataforma estandarizada de información
sobre la situación de salud y sus tendencias como insumo estratégico para: i) la
formulación, ajuste y evaluación de políticas y programas de salud; ii) la
reorientación de los servicios de salud y los sistemas de vigilancia en salud
pública; iii) la programación, monitoreo, evaluación y adaptación de la cooperación
técnica; iv) la movilización de recursos; y, v) la diseminación de información
técnica en salud.(10) Así, la Iniciativa DBS se define como un proceso que,
promoviendo el uso de la epidemiología para la gestión en salud, fortalece las
capacidades analíticas y genera evidencias para la decisión en política sanitaria,
incluyendo la detección de desigualdades en salud y la identificación de
prioridades de cooperación técnica.
En perspectiva, DBS forma parte de la respuesta estratégica de los Servicios de
Epidemiología y la OPS ante la demanda actual por replantear las funciones
esenciales de la salud pública, incrementar la transparencia y credibilidad técnica
de las instituciones del sector y priorizar más eficientemente la cooperación en
salud.
190
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE INDICADORES
1. DISPONIBILIDAD : mayor numero posible de servicios
2. COBERTURA : relacionado con el país , territorio , área , grupo de población
3. CALIDAD DE DATOS BASICOS : no tener defectos cualitativos entre registros
4. AMPLITUD : considera factores que afectan la salud
5. SIMPLICIDAD : calculo sencillo
6. PRECISION: poder discriminatorio, validez.
LOS INDICADORES PUEDEN SER:
1.-DIRECTOS:
 Esperanza de vida al nacer
 Morbilidad
 Mortalidad
2.-INDIRECTOS: señalan desviaciones de la salud, se miden objetivamente y son
las bases de las estadísticas de salud (Nivel de salud).
 Alimentación
 Ingesta de proteínas per cápita
 Índice de alfabetización
 Porcentaje de empleo
 Porcentaje de agua intradomiciliaria
 Porcentaje de alcantarillado
Existe un indicador indirecto de atención médica, que modifica el nivel de vida y
que merece especial comentario ya que incluye:
 Numero de médicos – enfermeras- odontólogos
191
 Cantidad de camas de hospitales – consultorios
 Gasto per capita en atención medica por año.
MODIFICACION DE INDICADORES POR EFECTO POTENCIAL DEL CAMBIO
GLOBAL
1.-COMPONENTES TOXIAMBIENTALES: descomposición orgánica
 Dióxido de carbono ( + de 5.000 mil millones toneladas / año)
 Metano
2.-MECANISMO: acumulación y retención de radiación solar
3.-CONSECUENCIAS SOBRE EL AMBIENTE: calentamiento del ambiente de la
tierra / aumento de temperatura / ascenso del nivel del mar / aumento de
precipitaciones.
4.-CONSECUENCIAS DIRECTAS SOBRE LA POBLACION: modificación del
patrón salud-enfermedad (efectos directos)
 Mayor mortalidad por insolación
 Mayor numero de enfermedades pulmonares
 Mayor incidencia de cáncer de piel – melanoma – catarata (penetración de
rayos UV)
 Debilitamiento de respuesta inmune por radiación
 Cambio en el hábitat de vectores
5.-CONSECUENCIAS INDIRECTAS SOBRE LA POBLACION:
 Cambios en las prácticas agropecuarias
 Sequías
 Reducción de cosechas (disminución de alimentos)
 Aumento de vectores
192
 La tierra cultivable de costas se sumerge por crecimiento de aguas
 Salinizacion de suelos
 Aumento de erosión.
A estos indicadores se les suman las presiones de la población por
necesidades de alimentación y habitabilidad, lo que conduce a una tasa de
mayor
deterioro
del
medio
ambiente.
Esta
es
una
de
las
bases
epidemiológicas para la propuesta de un desarrollo sostenible y sustentable.
INDICADORES UTILES PARA NIVEL DE SALUD
1. ESPERANZA DE VIDA ( MAYOR A 70 AÑOS)
2. MORTALIDAD INFANTIL ( INFERIOR A 23 X 1.000)
3. MORTALIDAD DE NIÑOS DE 1 – 4 AÑOS ( INFERIOR A 2,4 X 1.000)
4. SERVICIOS DE VACUNACION ( 100 % EN MENORES DE 1 AÑO / 100
% DE EMBARAZADAS)
5. AGUA POTABLE ( 100 % DE LA POBLACION )
6. DISPOSICION DE EXCRETAS ( 100 % DE LA POBLACION )
7. COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD ( 100 % )
INDICADORES PARA EVALUAR SERVICIOS DE SALUD
1. ESTRUCTURA: OFERTA BASICA DEL SERVICIO DE SALUD:
-DISPONIBILIDAD: es la relación entre los recursos existentes y la
población a la cual están destinados.
-ACCESIBILIDAD: condición variable de la población de poder
utilizar los servicios de salud.
193
2. PROCESO: FUNCIONAMIENTO Y UTILIZACION DEL SERVICIO:
- ACTIVIDADES: desempeño de los recursos disponibles para
cumplir un objetivo (indicador de esfuerzo).
-PRODUCTIVIDAD: numero de actividades realizadas por unidad de
recursos disponibles en unidad de tiempo.
-USO: proporción de la población que usa el servicio (extensión de
uso)
-UTILIZACION: relación entre el recurso utilizado y el recurso
disponible para una actividad.
-CALIDAD: combinación de actuaciones para satisfacción de
usuarios de servicios.
3. RESULTADOS: LOGROS DEL SERVICIO DE SALUD:
-COBERTURA: proporción de personas con necesidades de servicios
-EFICIENCIA: logro del objetivo a bajo costo
- EFICACIA: logro de resultados.
INFECCIÓN
Es la entrada y desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso (bacteria,
virus, hongo), en el organismo de una persona o un animal.
Infección no es sinónimo de enfermedad infecciosa; el resultado puede ser
inaparente
(infección inaparente) o manifiesto
(enfermedad infecciosa). La
presencia de agentes infecciosos vivos en las partes exteriores del cuerpo o en
prendas de vestir o artículos sucios, no constituye infección sino contaminación de
tales superficies y artículos.
194
No debe emplearse el término infección para describir condiciones de las
materias inanimadas como el suelo, agua, aguas servidas, leche o alimentos, a las
que se aplica el término contaminación.
La infección representa la invasión del organismo por alguna otra forma de vida,
este agente invasor puede ser un parásito, que vive a costa del organismo
invadido. Puede tratarse de distintos tipos de invasores: bacterias, protozoarios,
un virus, un hongo, un metazoario, etc. En muchos países, las enfermedades
transmisibles figuran entre las primeras causas de mortalidad. Las que más
prevalecen son aquellas que están ligadas a defectos de saneamiento ambiental,
o a condiciones climáticas que pueden favorecerlas.
La infección es la introducción y reproducción de un agente infeccioso en un
animal o persona; huésped susceptible cuya condición y respuesta ante el agente
lo convierte en infectado o en enfermo infeccioso y es capaz de transmitir la
infección a otro huésped. Persona infectada no es, por lo tanto sinónimo de
enfermo infeccioso.
La infectividad, es la capacidad del agente infeccioso de poder alojarse y
multiplicarse dentro de un huésped. La medida básica de la infectividad es el
número mínimo de partículas infecciosas que se requieren para producir una
infección (dosis infectante mínima). Para un agente microbiano determinado este
número puede variar de un huésped a otro y dentro de una misma especie, de
acuerdo con la puerta de entrada, la edad y otras características del huésped.
Como ejemplos tenemos:
 MAXIMA INFECTIVIDAD: SARAMPION Y VARICELA.
 INFECTIVIDAD INTERMEDIA: PAPERAS Y RUBEOLA.
 INFECTIVIDAD BAJA: LEPRA.
195
La infección por el VIH y el virus de la hepatitis B (VHB), ofrecen otro ejemplo de
grados diferentes de infectividad:
 Si una persona susceptible se expone a l VIH al pincharse con un aguja
contaminada, la probabilidad de infección es alrededor de 4 en 1.000 ;
 Si se expone de esa manera al VHB su probabilidad es más alta de 1:7.
Las enfermedades transmisibles se clasifican de acuerdo al agente infeccioso de
la siguiente forma:
1) Parásitos animales.- Son microorganismos pertenecientes al reino animal, que
al llegar al organismo humano producen enfermedades. En esta clasificación
podemos encontrar a la amiba, los tripanosomas, el piojo humano, los plasmodios
del paludismo, etc.
2) Bacterias.- Son microorganismos vegetales unicelulares que en su mayoría
viven en un ambiente externo sin producir enfermedad al hombre, solo unas pocas
al lograse multiplicar en el organismo humano producen la infección. Existen
varios géneros: cocos (Estreptococos, Diplocococos, Estafilococos), Neisserias,
Brucelas, Pasteurealas, Espiroquetas, Rikettsias )
3) Virus.- Constituyen una forma microscópica de vida, cuya naturaleza no está
bien definida. Algunos producen infecciones febriles generalizadas y otras con
localizaciones en determinados órganos y sistemas. Entre las primeras se
encuentran las que producen erupciones pustulosa (viruela, varicela), con
erupción vesicular (herpes), con erupción maculopapular (sarampión, rubéola),
con septicemia (dengue). Entre las infecciones con localización las hay que
afectan a órganos respiratorios, al sistema nervioso y otros órganos.
4) Parásitos vegetales.- Se trata de microorganismos vegetales unicelulares que
pueden parasitar al organismo humano, produciendo enfermedades. El mejor
ejemplo de este tipo de parásitos son los hongos, de los que hay una gran
196
cantidad capaces de producir enfermedades: Achorion schönleinii (tiña favosa);
Microsporon audouini (tiña microscópica), Trichophyton endoriz, Apergillus,
Penicillium, Glenospora, Madurella, etc.
Las infecciones pueden ser:
1. infecciones típicas (infecciones clínicas)
2. infecciones atípicas (infecciones abortivas)
3. infecciones inaparentes (infección muda )
Infección típica:
Es aquella en la cual el enfermo presenta una sintomatología clara de modo que,
cuando es sometido a examen medico, el diagnostico puede ser hacho con
relativa facilidad.
Infección atípica:
En esta condición los síntomas no son claros por lo que el diagnostico se
dificulta.
Los animales como fuente de infección:
En una serie de enfermedades el papel de fuente de infección lo desempeñan
animales que viven más o menos cerca del hombre:
Ejemplos:
>rabia.
>peste.
>carbunco o ántrax
>brucelosis
Fuentes:
197
>perro
>rata
>ganado vacuno
>ganado cabrio
En los animales se presentan también los casos correspondientes a los tipos
clínico, subclínico, y de portador sano, descritos en relación con el hombre.
También se conocen causas no infecciosas de enfermedad, muchas de ellas
ocupacionales. Por ejemplo, la exposición prolongada al polvo del carbón
predispone a los mineros a padecer una enfermedad respiratoria denominada
neumoconiosis, y de la misma forma, la exposición al polvillo del algodón
predispone a las personan que lo manipulan a padecer bisinosis.
En estos casos, la exposición al polvo de la mina o al algodón no es la única
causa de la enfermedad. En ambas situaciones se sabe que los trabajadores que
fuman presentan un riesgo más elevado de padecer una alteración de la función
respiratoria.
Esto mismo es cierto en la enfermedad pulmonar causada por la exposición al
asbesto (asbestosis). Más recientemente, se ha observado que la exposición
ocupacional a finas partículas de polvo o a sustancias químicas orgánicas produce
alergias.
Hoy en día se considera que fumar tabaco, beber alcohol en exceso, comer
demasiado o no hacer ejercicio, y/o vivir en un estado de estrés permanente son
factores que predisponen a la enfermedad. No son causas en el sentido
tradicional. Por ejemplo, la relación entre una alimentación basada en una dieta
muy rica en grasas y el sufrir un infarto cardiaco, es incluso más complicada que el
proceso por el cual una infección produce síntomas.
198
INFECCIÓN INAPARENTE
Es la presencia de infección en un huésped sin que aparezcan signos o
síntomas
clínicos
manifiestos.
Algunas
infecciones
inaparentes
pueden
identificarse específicamente por métodos de laboratorio, o por la manifestación
de reactividad positiva a pruebas cutáneas especificas.
Sinónimos: infección subclínica. Infección asintomática. Infección oculta.
Estas infecciones evolucionan sin romper el equilibrio normal de las funciones
orgánicas que constituyen la salud o sea sin producir enfermedad.
INFECCIÓN NOSOCOMIAL
Es una infección que se desarrolla en un paciente hospitalizado o en otro
servicio de asistencia, y que no la padecía ni la estaba incubando en el momento
de la hospitalización, o es el efecto residual de una infección adquirida durante
una hospitalización anterior. Incluye también las infecciones contraídas en el
hospital pero que aparecen después de que el enfermo ha sido dado de alta, y las
que se registran entre el personal y los visitantes del hospital
intrahospitalaria)
La infección se puede clasificar en::
1. según su modo de transmisión en:
Epidemias por vehiculo común:
*el AI se puede transmitir por: agua-alimentos-inoculación.
(infección
199
*se puede producir por exposición directa o por exposiciones repetidas.
*comienzo explosivo
*ejemplo: intoxicación alimentaría.
2. Epidemias propagadas por transferencias sucesivas de huésped a huésped:
*se propaga por medio de vectores, contacto directo donde la infección
se propagara según la capacidad inmune.
3. También puede clasificarse según su:
3.1. Agente etiológico.
3.2. Rasgos biológicos del agente.
3.3. Características epidemiológicas (modo de transmisión)
INFECTIVIDAD
Habilidad de un agente para infectar un huésped. Representa una variación del
agente causal muy importante en el proceso infeccioso.
INFESTACION
Es el alojamiento, desarrollo y reproducción de artrópodos en la superficie del
cuerpo o en la ropa.
Los artículos o locales infestados son aquellos que albergan o sirven de
alojamiento a animales, especialmente artrópodos y roedores.
200
No se produce la penetración ni multiplicación (piojos, garrapatas, pulgas)
Siempre y cuando los parásitos intestinales no se multipliquen en el intestino.
También se habla de habla de infestacion intestinal.
INFLAMACIÓN
Respuesta normal de los tejidos ante la injuria celular o la presencia en los
mismos de materiales extraños y caracterizados por la dilatación de los capilares y
movilización de las células defensivas (leucocitos y fagocitos de la sangre y los
tejidos), y exudación plasmática.
Definido de esta forma se puede precisar un conjunto de mecanismos que
desarrollan los tejidos frente a una agresión, los cuales determinan en los
sistemas homeostáticos de la sangre y del tejido conectivo, una serie de
respuestas vasculares y celulares dirigidas a eliminar la causa de la lesión y
reparar el daño.
La inflamación desempeña funciones de protección inespecífica. Forma parte de la
homeostasis y favorece que se neutralicen los agentes dañinos en el sitio de la
lesión, además de evitar su diseminación a otros órganos.
En general, la inflamación consiste en un conjunto complejo de ajustes fisiológicos
y anatómicos, en los que participan vasos sanguíneos, líquidos intercelular
mezclado con restos de células lesionadas (exudado), células sanguíneas,
sustancias químicas y tejido epitelial y conectivo adyacente.
Asimismo, se desencadena ante cualquier destrucción tisular y puede ser debida
a:
201
1.-Agentes físicos: traumas , calor ,frío, radiaciones
2.-Agentes químicos: ácidos y álcalis
3.-Microorganismos : vírus, bacterias, hongos, protozoarios.
4.-Parasitos multicelulares : helmintos
5.-Mecanismos imunológicos.
Desde este punto de vista, la inflamación se define como un proceso patológico
fundamental que consiste en un complejo dinámico de reacciones citologicas e
histológicas que se producen en los vasos sanguíneos afectados y tejidos
adyacentes o estimulados anormalmente y causado por agentes físicos, químicos
o biológicos que incluyen:
1. las reacciones locales y los cambios morfológicos resultantes.
2. la destrucción o remoción de material responsable
3. las respuestas que llevan a la reparación y curación.
La inflamación según Contreras (1997), en su texto de Fisiopatología la define
como “ una reacción de la microcirculacion caracterizada por desplazamientos de
líquidos y leucocitos de la sangre, hacia el compartimiento extravascular p.13” .Es
un mecanismos homeostático que involucra una serie de cambios que ocurre en
un paciente lesionado, siempre que la lesión no sea de tal intensidad que destruya
toda sus estructura y vitalidad.
La inflamación puede ser aguda o crónica. La inflamación aguda se caracteriza
por cambios vasculares y exudativos, que ocurren como respuesta a un agente
lesivo
de
breve
duración.
El
infiltrado
leucocitario
esta
formado
casi
exclusivamente de neutrofilos y macrófagos. La inflamación crónica, se caracteriza
por cambios proliferativos y no exudativos, ocurre como respuesta a un agente
persistente y es una etapa subsecuente de la infección aguda cuando no puede
eliminarse el agente lesivo. Se determina por la presencia proliferativa de células,
por ejemplo en la tuberculosis, los macrófagos se degeneran para formar células
202
gigantes multinucleadas (células de Langhans) y células epiteloides. Las células
predominantes son los linfocitos, células plasmáticas y macrófagos.
La inflamación desde este punto de vista constituye un mecanismo de defensa
puesto en marcha por el organismo cuando existe una agresión tisular. Su
finalidad es en primer lugar detener la agresión y en segundo lugar repara el daño.
Se trata por ende de un fenómeno básicamente local.
Representa la inflamación una respuesta protectora destinada a eliminar tanto la
causa inicial de la lesión celular como las células y los tejidos necroticos debidos a
la agresión inicial.
Independientemente de su origen, el mecanismo y la clínica de la inflamación
aguda es siempre la misma. Los signos fundamentales macroscopicos de la
inflamación aguda son: rubor (enrojecimiento), calor, hinchazón o tumor y dolor.
Los signos cardinales de la inflamación se presentan en este orden:
1-Rubor
(enrojecimiento):
manifestación
inicial,
y
se
debe
a
la
vasodilatacion que aumenta el flujo sanguíneo en zona afectada .esto
asegura el suministro al sitio afectado de fagocitos, anticuerpos, plaquetas,
complemento, factores de la coagulación.
2-Calor: como consecuencia del aumento del flujo sanguíneo e incremento
de la temperatura local.
3-Hinchazón (edema) (tumefacción): consecuencia de la exudación de
líquidos, coagulación de proteínas plasmáticas y la migración de células de
los capilares hacia los tejidos. El exudado contiene al principio neutrofilos,
después arriban los macrófagos y los linfocitos.
203
4-Dolor: se debe a la presión del exudado sobre las terminaciones
nerviosas, a las lesiones de las fibras nerviosas, a la liberación de
sustancias por parte de los microorganismos o la liberación de mediadores
de la inflamación, como las prostaglandinas y las cininas.
La célula clave de la inflamación es el mastocito, también llamada célula cebada.
Se caracteriza por tener gran cantidad de gránulos intracitoplasmaticos ricos en
sustancias vasoactivas, quimiotacticas y digestivas, y una membrana con
receptores de gran afinidad para unirse a la inmunoglobulina E por su fragmento
Fc.
Los mastocitos son muy abundantes debajo de los epitelios de las vías
respiratorias, gastrointestinales, genitourinarias y piel. Los mastocitos ante
cualquier destrucción tisular debida a infecciones, agentes químicos, agentes
fisicos o mecanismos inmunológicos sufren degranulacion con la liberación de las
sustancias mediadoras de la inflamación.
Algunos mediadores están almacenados y se liberan de inmediato, por lo que se
les llama mediadores primarios, como el caso de la histamina. Otros mediadores
se sintetizan de novo como el factor activador de plaquetas (PAF), leucocitos,
cinasas y quimiocinas. Se liberan e inducen en los eosinofilos, macrófagos,
linfocitos y plaquetas para la formación de mediadores secundarios de la
inflamación , como las prostaglandinas , las cininas y el factor desencadenante de
la coagulación ( factor Hageman).
204
La Histamina abundante en los mastocitos, basofilos y plaquetas es un potente
vasodilatador:
1.- Aumenta la permeabilidad capilar y contrae la musculatura lisa
particularmente en los bronquios, provocando broncoconstriccion durante el
ataque asmático.
2.-Aumenta el peristaltismo intestinal durante las reacciones alérgicas.
3.-Aumenta la producción de moco bronquial.
4.-Es quimiotactica para neutrofilos y eosinofilos
5.-Aumenta la secreción gástrica
6.-Aumenta la actividad cardiaca.
Se conocen algunos fármacos que boquean algunas funciones de la histamina,
por lo que se utilizan como antiinflamatorios, antialergicos o antisecretorios.
La histamina acelera la circulación, provoca vasodilatacion y aumento de la
permeabilidad de los capilares, originando enrojecimiento (rubor), calor e
hinchazón. El rubor se debe al gran volumen de sangre acumulado en el área
lesionada. El calor se debe a la energía liberada por un aumento del metabolismo
del lugar afectado y al elevado volumen de sangre que se acumula en la zona. El
dolor, se debe a la presión del edema sobre las fibras nerviosas, a la destrucción
de las fibras nerviosas y a sustancias procedentes de los microorganismos y de
las células de la inflamación.
Aproximadamente una hora después de iniciada la inflamación, los fagocitos
llegan al área lesionada, los neutrofilos comienzan a adherirse al endotelio que
reviste los vasos sanguíneos, después atraviesan la pared del vaso para llegar al
área lesionada. El movimiento de atracción de los neutrofilos esta ejercido por el
factor quimiotactico liberado por el mastocito, microorganismos y cininas. Los
neutrofilos intentan la destrucción de los microorganismos invasores por
205
fagocitosis y liberación de sustancias con actividad contra bacterias, hongos y
virus.
Los neutrofilos predominan en las etapas iniciales de la inflamación, pero después
tienden a disminuir con rapidez. Posteriormente, entran en acción los macrófagos,
cuya actividad fagocitica es varias veces mayor que la de los neutrofilos y tienen
un tamaño suficientemente grande para fagocitar el tejido necrotico, los neutrofilos
muertos y los microorganismos invasores.
La siguiente etapa es la formación del coagulo, debido a la activación de las
plaquetas y a la transformación del fibrinogeno en fibrina ( iniciada por la
activación del factor hageman ). La fibrina forma una red espesa e insoluble que
localiza y atrapa a los microorganismos invasores con lo que evita su
diseminación. Esta red forma el coagulo que previene las hemorragias y aísla el
área infectada.
Al final de la sintomatología cardinal de la inflamación, el paciente puede referir
inmovilización de la zona afectada (especialmente si son miembros superiores e
inferiores), obligándolo a la consulta medica desde este punto de vista terminal
para el proceso de daño inicial. Epidemiologicamente es una representación
fisiopatologica de la historia natural de enfermedad.
Cuando ocurre lesión tisular, debida a bacterias, traumatismo, sustancias
químicas, calor o cualquier otro fenómeno, las células lesionadas liberan múltiples
sustancias que dan lugar a cambios secundarios marcados, produciendo un
complejo de cambios tisulares.
La Inflamación: es una reacción de la microcirculación caracterizada por
desplazamientos de liquido y leucocitos de la sangre, hacia el compartimiento
extravascular. Es un mecanismo homeostático que involucra una serie de cambios
206
que ocurre cuando existe una lesión, siempre que esta, no sea de tal intensidad
que destruya toda su estructura y vitalidad.
Tomado de:
Freddy O. Contreras Santo; Mario R. Blanco García.
Fisiopatología. Editorial Interamericana McGraw Hill.1997.
Págs.: 13-14.
La Inflamación constituye un mecanismo de defensa puesto en marcha por el
organismo cuando existe una agresión tisular. Su finalidad es en 1er.
detener la agresión y, en 2do
lugar,
termino repararla. Se trata, por tanto, de un
fenómeno básicamente local.
Tomado de:
J. García – Conde; J. Merino Sánchez; J. Gonzáles Macías.
Patología General Semiología Clínica y Fisiopatología.
Editorial Interamericana McGraw Hill. 1995. Págs.: 129, 137, 141.
La Inflamación es una respuesta protectora destinada a eliminar tanto la causa
inicial de la lesión celular como las células y los tejidos necróticos debidos a la
agresión inicial.
Tomado de:
Kumar – Cotran – Robbins. Patología Humana.
Editorial ELSEVIER SAUNDERS. 2007. Pág.: 33
En el texto de microbiología de Jawetz, se describe la respuesta inflamatoria
como cualquier lesión a los tejidos, semejante a la que se presenta después del
establecimiento y multiplicación de microorganismos. Esta se inicia con la
dilatación de arteriolas y capilares locales, en los cuales hay plasma; se acumula
207
líquido de edema en el área de la lesión, y la fibrina forma una red y ocluye los
conductos linfáticos, limitando la propagación de microorganismos.
Los leucocitos PMN en los capilares se adhieren a las paredes y luego migran
fuera de los capilares hacia el irritante, esta migración (quimiotaxis) es estimulada
por sustancias en el exudado inflamatorio. Los fagotitos engloban a los
microorganismos y se inicia la digestión intracelular. Pronto se vuelve mas acido el
pH del área inflamada, y las proteasas celulares inducen la lisis de los leucocitos.
Llegan a sitio macrófagos mononucleares y, a su vez, engloban desechos
leucocititos así como microorganismos, y pavimentan el camino para la resolución
del proceso inflamatorio local.
La manifestación sistemática más común de la respuesta inflamatoria, y síntoma
cardinal de enfermedades infecciosas es la FIEBRE. Los mecanismos posibles de
producción de fiebre son:
1.-Lesiones mecánicas directas por la aplicación de sustancias químicas a
los centros termorreguladores del HIPOTALAMO (centro regulador final de
la temperatura corporal).
2.-Otos mecanismos diferentes a los anteriores intervienen en los tipos de
fiebre por infecciones, neoplasmas e hipersensibilidad.
3.-Existen sustancias capaces de inducir fiebre (PIROGENOS), conocidas
como endotoxinas de bacterias gramnegativas y citocinas liberadas de
células linfoides como la interleucina-1.
La interleucina-1 (pirógeno endógeno), es producida por macrófagos activados y
promueve la proliferación de linfocitos. Participa en la producción de fiebre y en la
activación de otras células fagocíticas como las células T y B. Es transportada a
208
través del torrente circulatorio hasta el centro termorregulador en el hipotálamo,
donde produce una respuesta fisiológica aumentando la producción de calor.
La localización del proceso inflamatorio es variada; en el estafilococo el proceso
de propagación es limitado por la formación extensa de trombos linfáticos y
paredes de fibrina. En caso de estreptococo hemolítico la propagación en los
ejidos es rápida como resultado de la actividad de la estreptocinasa (fibrinolisina) y
de la Hialuronidasa.
La inflamación , da lugar a pus , que es una sustancia semilíquida constituida por
leucocitos vivos y muertos , con desechos de tejido muerto. Cuando el pus no se
drena fuera del organismo se produce el absceso, que la acumulación de pus en
un espacio limitado del organismo.
INSECTICIDA
Cualquiera de las sustancias químicas utilizadas en la destrucción de artrópodos,
ya sea aplicada en forma de polvo, liquido, liquido pulverizado, aerosoles, o
recubriendo por rociamiento las superficies; las sustancias utilizadas son
generalmente de acción residual.
El
termino
larvicida
se
emplea
para
designar
insecticidas
aplicados
específicamente con el fin de destruir artrópodos que no han llegado a la fase de
madurez; asimismo se utilizan los imagocida o adulticida para designar a aquellos
insecticidas que se utilizan en la destrucción de los artrópodos maduros y adultos.
Un insecticida es un producto que, bajo ciertas circunstancias y concentraciones,
es tóxico y mortal para los organismos considerados plagas de los granos
almacenados. Los insecticidas pueden ser productos naturales, como el piretro (de
origen vegetal) y las tierras diatomáceas (de origen mineral), o productos químicos
209
desarrollados por laboratorios especializados, cuyo objetivo principal es el control
de las plagas con el menor daño posible para las personas, los animales
domésticos y el ambiente.
Son agentes de origen químico o biológico que controla insectos. El control puede
resultar de matar el insecto o de alguna manera impedir que tenga un
comportamiento considerado como destructivo.
Es toda sustancia o mezcla de substancias destinadas a prevenir , destruir o
controlar cualquier plaga , incluyendo vectores de enfermedad humana o animal ;
especies indeseables de plantas o animales capaces de causar daño o interferir
de cualquier otra forma con la producción , procesamiento , almacenamiento,
transporte o mercado de alimentos ; otros productos agrícolas , madera y sus
derivados o alimentos animales ; o que pueden ser administrados a los animales
para el control de insectos , arácnidos u otras plagas en su organismo.
Toxicidad. Todos los insecticidas sintéticos son tóxicos para los seres
humanos, en mayor o menor grado. Por lo tanto, es importante seleccionar
convenientemente el producto, con el fin de evitar graves accidentes y
contaminaciones. La FAO y la Organización Mundial de la Salud han establecido
normas para el uso y aplicación de insecticidas aprobados.
Poder residual. El poder residual de un insecticida es la capacidad
que tiene de permanecer activo por un cierto período de tiempo; es decir su
capacidad para matar los insectos durante días, semanas o más tiempo. Es
sumamente importante seleccionar adecuadamente los insecticidas para proveer
el control más efectivo al menor costo.
Insecticida y fumigante son dos términos que se usan generalmente como
sinónimos, pero en realidad tienen significados muy diversos. Con el fin de
escoger debidamente el producto para un control sanitario, es necesario conocer
las diferencias entre estos dos términos (ver cuadro 1). Un insecticida, como se ha
visto, es un producto sólido, líquido o gaseoso que sirve para controlar el
210
desarrollo de los insectos. En cambio, un fumigante es un gas, cuyas moléculas se
difunden en el aire y llegan más fácilmente al centro de la masa del grano
infestado.
Formas de aplicación. Normalmente los insecticidas se usan
en las modalidades de:
i.
pulverización residual o aspersión;
ii.
pulverización protectora;
iii.
vaporización; y
iv.
fumigación.
Pulverización residual o aspersión. El insecticida se mezcla con agua u otro
líquido. Se pulveriza en las paredes, pisos, entarimados, techos, equipos
existentes dentro del almacén y alrededor de la unidad de almacenamiento con la
finalidad de exterminar los insectos que se esconden en depresiones, orificios, y
grietas. Estos insecticidas poseen cierto poder residual, que mata los insectos que
se posen en el sitio tratado, ano en días después de haber sido aplicados (ver
cuadro 2 ).
Pulverización protectora. Se pulveriza el insecticida directamente sobre los granos
a granel, ya sea en la cinta transportadora durante el llenado del silo o bajo la
forma de polvo para pequeñas cantidades de granos almacenados. Este control
tiene finalidad preventiva pero no curativa, es decir, que se efectúa en silos y
almacenes donde ano no hay una infestación evidente (cuadro 3).
211
CUADRO 1: Principales diferencias entre un insecticida y un fumigante
Insecticida
Fumigante
1. Un insecticida mata los insectos que se ponen en 1. Un fumigante se difunda por toda la atmósfera y llega
contacto con él.
hasta donde esta el insecto.
2. Los insecticidas sólidos y líquidos tienen en general, un 2. Los fumigantes, al ser gases, se difunden apenas se abre
buen "poder residual", es decir, que una vez aplicados en el recipiente, y no poseen poder residual; es decir, un grano
paredes o superficies siguen matando los insectos por que ha sido fumigado queda nuevamente expuesto al
varios días o semanas.
ataque de insectos, inmediatamente al disiparse el gas.
3. Los insecticidas se aplican en forma de polvo, y como 3. Los fumigantes se aplican en recintos herméticos y sus
líquido en aspersiones y nieblas. El tamaño de las gotitas moléculas penetran por una gran variedad de materiales,
del líquido es grande, en comparación con las moléculas llegando al centro de la masa de granos.
de un ges. Su penetración en los granos es sólo
superficial.
4. Los insecticidas se usan para tratar la "superficie" en 4. Los fumigantes se usan para tratar "volúmenes" y no
almacenes o estibas de sacos. No se usan generalmente pueden usarse para superficies; tampoco pueden usarse en
para tratar volúmenes.
5.
Aunque
bocios
cebos para roedores o aves.
los
productos
insecticidas
son 5. La aplicación de fumigantes requiere personal muy
venenosos para los seres humanos, un insecticida bien capacitado y equipo especializado.
aplicado es menos peligroso para los operarios.
CUADRO 2: Insecticida, fórmulas y dosificaciones. Pulverización residual
Insecticida
Fórmulas
Dosificaciones ml/m²
Deltametrina
2,5 E
0,6
Malatión
100 E
2,6
Pirimifós metílico
50 E
1,0
Figura 19. Pulverización residual o aspersión.
212
CUADRO 3: Insecticida, fórmulas y dosificaciones. Pulverización protectora
Insecticida
Fórmulas
Dosificaciones ml/t
Deltametrina
2.5 E
18
Diclorvós
50 E
20
Malatión
100 E
18
Pirimifós metílico
50
8
INSECTICIDAS
“ Sustancias usadas para intoxicar y matar una o varias especies de insectos, en
cualquiera de sus estados de desarrollo” .
Dirección de Malariología y Saneamiento Ambiental División de Endemias
Rurales. Sección de Control de Vectores.
7ma Edición Maracay 1971.
“ Cualquiera sustancia química que se utiliza para destruir artrópodos, ya sea en
forma de polvo, líquido, líquido pulverizado, aerosol o rociado.
EVANS, Ronal y ALBORNOZ, Rafael.
Principios de Epidemiología Moderna. Caracas, UCV. Editorial de la Biblioteca
Central 2001 665p.
“ Es un producto que, bajo ciertas circunstancias y concentraciones, es tóxico y
mortal para los organismos considerados plagas. Pueden ser productos naturales
o químicos de laboratorio cuyo principal objetivo es el control de las plagas con el
menor daño posible para las personas, los animales domésticos y el ambiente” .
Manual de manejos poscosecha de gramos a nivel rural. 2002
Los insecticidas surgen como un
instrumento tecnológico producto del
conocimiento humano para la prevención, el control o el exterminio de los insectos
nocivos al hombre, sus animales y el agro; por su interferencia en la producción y
213
transferencia de enfermedades, producción, procesamiento, almacenamiento,
transporte y comercialización de alimentos y deterioro de bienes y equipos. Tanto
en pequeña escala, doméstica, como en grandes cantidades (cultivos).
Pero, pueden ser tóxicos y hasta mortales para cualquiera de los miembros de
esta
triada (hombre-animales-plantas). El estudio epidemiológico de los
insecticidas se hace relevante toda vez, que estos se convierten en un factor
determinante para el control de enfermedades en la población (promoción de
salud); y en el segundo caso, cuando estos afectan a los seres vivos y su entorno.
Por su efecto destructivo los insecticidas han sido la sustancia preferida por los
suicidas, no obstante, los accidentes se presenten con más frecuencia. El mayor
riesgo existe en los que se mantienen en contacto constante con ellos, o sea, los
que laboran en las industrias que los fabrican, los agricultores y los que los
trabajan aplicándolos durante sus prácticas laborales.
La Epidemiología con su cuerpo de conocimientos y a través del método
Epidemiológico, estudia e investiga por medio de la observación de los hechos,
descubriendo, identificando y estimando, a fin de conocer bien el proceso de uso ,
abuso y mal uso de los insecticidas, para poder comparar y poner en práctica
medidas útiles para disminuir su acción nociva y/o contaminante o bien para
aumentar la resistencia en la comunidad. Ahora bien en cualquiera de los dos
casos se pueden seguir los siguientes pasos para su estudio y solución:
EL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO Y EL USO DE INSECTIDAS
1-Observación del fenómeno o Hecho Epidemiológico para conocerlo en todas sus
dimensiones; bien de manera directa o documental, para comprenderlo y
compararlo con otros similares. Lo cual permite plantear el Problema,
delimitándolo, así como definir su importancia y objetivos.
2-Se tabula y compara los datos, evaluando la información obtenida.
214
3-Elaboración de Hipótesis para comprobación y/o verificación.
4-Se realiza un informe final con conclusiones y aplicaciones prácticas para la
solución del problema y si es el caso se crean los modelos teóricos , principios o
leyes protectoras.
En otras palabras significa diagnosticar el problema, proponer medidas o soluciones,
priorizarlas para decidir cuales se ejecutaran en un plan para luego evaluar su efecto
en la comunidad.
Es así como la Epidemiología; explica la relación no muy simple de la tríada: AgenteHospedero-Ambiente; en el proceso salud-enfermedad, ya que intervienen, además
un conjunto de causas como resultado de las variaciones, características e
influencias que aporta cada uno de ellos al período pre-patogenico y patogenico en
una comunidad, revelando las causas que
están
inmersa en las múltiples
reacciones del hombre a los estímulos que recibe.
Encontramos, entonces, que antes que se de la intoxicación por insecticidas en el
hombre, deben ocurrir ciertos procesos en el medio; los cuales han
de ser
estudiados, bajo el esquema de los niveles de aplicación de medidas de prevención
(Leavell y Clark) o la Historia Natural de la Enfermedad.
En el período pre-patogénico, se busca el estado óptimo de la salud, a través de la
aplicación de la prevención primaria; con el fomento y la protección especifica de la
salud: educando a quien tenga que tener contacto con los insecticidas para que les de
el uso adecuado, utilizando los equipos idóneos y tomando en consideración los otros
factores que intervienen en el proceso. Aspectos físicos, biológicos, culturales o
sociales. Este cuadro encaja en lo que se llama el periodo prepatogénico que precede
al patogénico, el cual se origina una vez que los múltiples factores interactuantes
generan el estímulo de enfermedad y entra en contacto con el hombre.
215
El
resultado es la reacción del hospedero, observable en los cambios tisulares,
signos y síntomas o el daño que le produzcan, hasta llegar al estado crónico,
incapacidad, recuperación o la muerte, por los insecticidas, o sus efectos.
En el primer caso, de que se enfoque a los insecticidas como instrumentos
favorables al hombre, la Epidemiología aplica una serie de medidas preventivas.
Conociendo ya la multicausalidad de la triada en la intoxicación por insecticida se
busca romper el eslabón fácilmente atacable de la cadena epidemiológica tratando
de impedir en el periodo prepatogénico el estimulo de la enfermedad. Por ejemplo:
saber que la mayoría de los insecticidas son tóxicos al hombre y maximizar las
precauciones del uso; recibir o brindar una buena instrucción en la utilización,
manipulación y aplicación de insecticidas.
Otras medidas mas eficientes son: evitar inhalación excesiva;
usar equipos
especiales de protección; no rociar contra viento; evitando contacto; conocer bien el
producto; eliminación de restos adecuadamente; no rociar animales o plantas con
insecticidas a menos que se este seguro. Pero, si no fue posible la prevención
primaria y estamos en el patogénico, se trata por consiguiente de impedir el curso de
la enfermedad, y prevenir su desarrollo, interponiendo barreras en cualquier etapa de
su evolución. Y las medidas para este nivel son, el diagnóstico precoz y tratamiento
oportuno; y aplicar los primeros auxilios. La medidas extremas se reservan para
eliminar el agente tóxico bien sea por vómito, lavado gástrico, evacuación del
intestino, lavado de ojos y cuerpo si es el caso, aire fresco, sedantes, transfusiones,
respiración artificial oxigeno terapias, etc.
La epidemiología descriptiva nos permite conocer el comportamiento, y la distribución
de los casos de intoxicación según el sexo, ocupación, edad, raza, así como también
el área y la duración del proceso, nivel socio-cultural, etc. Con el objeto de poder
identificar bien el evento y reseñar su carácter, extensión frecuencia e intensidad en
el grupo, descubrir la distribución de la intoxicación en relación a las características
216
de esa población donde ocurrió el hecho para así tomar y recomendar las medidas
terapéuticas de control, prevención o promoción. Siendo importante el estudio de los
casos en cuanto a su incidencia, prevalencia, letalidad, y la mortalidad con todas sus
características.
EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL E INSECTICIDAS
Es aquí donde juega un papel importante el medio ambiente, como parte de la triada
ecológica, dado que el estudio y conocimiento de los sistemas ambientales permitan
saber su grado de interacción con la enfermedad. Así como los desequilibrios que las
actividades humanas en la aplicación de insecticidas pueden causar a los suelos,
ríos (aguas ), aire u otros elementos que interactúan con la comunidad; y de que
forma esto se relaciona favorable o no para el agente causal.
EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA E INSECTICIDAS
Una vez determinada la distribución se hace necesario estudiar los posibles factores
causales que determinan dicha distribución y evaluar la relación causa-efecto. Lo
cual nos puede llevar a conocer con precisión que origina o causa la enfermedad o
cual será la terapéutica para prevenir o mejorar la situación. A través del análisis se
descubre, identifica y estima los múltiples factores que interactúan en el proceso.
EPIDEMIOLOGIA COMUNITARIA E INSECTICIDAS
Se debería obtener una buena historia de la comunidad y sus antecedentes con
relación a los insecticidas y otras relaciones, precisando sus características a fin de
que las medidas que se tomen estén acordes con las particularidades de esa
población. Desarrollando programas de Salud Pública utilizando las técnicas y
procedimientos de la administración sanitaria.
217
MÉTODO DE CONTROL PARA EVITAR EL MAL USO DE
INSECTICIDAS
1. Prevención Primaria:
1.1 Educación alimentaría.
1.2 Mejorar dieta.
1.3 Condiciones socio-culturales adecuadas.
1.4 Educación para la salud.
1.5 Educación en uso de insecticidas.
2. Protección Específica:
2.1 Alimentos ricos en vitaminas Ay D, proteínas.
2.2 Historias Dietéticas.
2.3 Suplementos dietéticos.
2.4 Suministros de equipos de protección.
2.5 Curso de manipulación.
3. Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.
3.1 Realización periodística de exámenes a toda la población.
3.2 Prescripción de dietas adecuadas.
3.3 Tratamiento inmediato de casos detectados.
4. Rehabilitación:
4.1 Hospitalización.
4.2 Terapia prolongada.
LUCHA CONTRA INTOXICACIÓN POR INSECTICIDA
La OMS y la OPS publican informaciones y recomendaciones sobre el uso de los
insecticidas. En Venezuela el MSDS cumplio con la tarea de prevenir el mal uso a
través de la DIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA que ahora abarca a Malariología y
Saneamiento Ambiental enfrenta a través de sus programas el abordaje de las
enfermedades metáxemicas y la educación y manipulación de insecticidas.
218
ACCIONES SOBRE VECTORES (ZANCUDOS) A TRAVES DE LOS
INSECTICIDAS:
MEDIDAS CON MAYOR ENFASIS EN LAS MEDIDAS DE CONTROL QUIMICO
1.-MEDIDA EN EL AMBIENTE:
EVITAR AGUAS ESTANCADAS.
2.-CONTROL:
SUPRESIÓN DE CRIADEROS.
PERMITIR LA FLUIDEZ DEL AGUA.
3.-CONTROL MECÁNICO:
TRAMPAS MATAMOSCAS:
TRAMPAS DE LUZ
TRAMPAS ELÉCTRICAS
4.-CONTROL BIOLÓGICO:
CRIANZA DE PECES: ACTÚAN SOBRE LAS LARVAS.
UTILIZACIÓN DE BACTERIAS.
5.-CONTROL GENÉTICO:
 UTILIZA UNA POBLACIÓN DE MACHOS NO FÉRTILES. SE LIBERAN Y
OBEDECIENDO A SU INSTINTO NATURAL BUSCA PAREJA. NO
REPRODUCEN.
6.-CONTROL MEDIANTE COMPETENCIA ENTRE ESPECIES.
7.-CONTROL QUIMICO (INSECTICIDAS)
 pesticidas ( sustancias para combatir los transmisores )
 de acuerdo al uso los pesticidas se clasifican en :
 ascaricidas: combaten los áscaris.
 alquicidas: combaten las algas.
 herbicidas: combaten hierbas que atacan la siembra. son tóxicos y producen la
muerte ( gramoxone ).
 fungicidas : atacan hongos
 bactericidas : atacan las bacterias de cultivos ( uso agrícola )
 insecticidas.
219
 nematocidas ( atacan nematodos de plantas )
 rodenticidas.
 desfoliantes (muy tóxicos usados como arma de guerra. produce alteración del
ecosistema )
 mulosquicidas ( atacan la bilharzia – caracoles )
DESDE EL PUNTO DE VISTA SANITARIO INTERESAN:
 ACARICIDAS.
 NSECTICIDAS.
 RODENTICIDAS.
 MOLUSQUICIDAS.
PROPIEDADES DE LOS PESTICIDAS:
La toxicidad debe ser suficiente para combatir la plaga y no afectar la salud del
hombre (evitar riesgo humano)
CLASIFICACIÓN DE LOS PESTICIDAS
I.- DE ACUERDO A SU ORIGEN:
NATURALES:
EXTRACTOS DE LAS PLANTAS.
DERIVADOS DEL PETRÓLEO.
SINTÉTICOS:
CLORADOS.
FOSFORADOS.
CARBA MATOS.
II.-DE ACUERDO A COMO ACTÚA O ETAPA DEL CICLO:
OVICIDAS: LARVAS (ABATE)
220
ADULTICIDAS: ADULTOS.
III.-DE ACUERDO A COMO PENETRAN
 POR CONTACTO. EN INSECTO TOCA LA SUPERFICIE CON EL
INSECTICIDA.
 RESPIRATORIA: TOMA EL INSECTICIDA VOLÁTIL.
 POR INGESTIÓN: EL INSECTO COME LA HOJA DE CULTIVO CON EL
INSECTICIDA DESPUÉS DE APLICACIÓN AGRÍCOLA.
PODER RESIDUAL DE LOS PESTICIDAS
ACCIÓN RESIDUAL CORTA
VARIOS DÍAS
ACCIÓN RESIDUAL MEDIA
2 – 3 MESES
ACCIÓN RESIDUAL LARGA
+ 3 MESES
TOXICIDAD DE UN INSECTICIDA:
ES LA CAPACIDAD DE UN INSECTICIDA DE PRODUCIR UN NUMERO ±
MAYOR DE MUERTES DE INSECTOS CON UNA DOSIS MÍNIMA.
DL50
CANTIDAD NECESARIA PARA MATAR LA1/2 DE UNA POBLACIÓN DE ANIMALES.
SE MIDE EN DL ( DOSIS LETAL )
DLORAL
CANTIDAD PARA MATAR EN UN PROMEDIO DE 14 DÍAS.
DLMEDIA DERMICA
MÍNIMA CANTIDAD EN CONTACTO CON LA PIEL ( 24 HORAS ) . MATA LA MITAD
DE 10 ANIMALES.
DE ACUERDO A LA DOSIS LETAL LOS INSECTICIDAS SE PUEDEN
CLASIFICAR EN
221
DE 1 – 100 mg./ Kg. peso
EXTREMADAMENTE TOXICO
COLOR ROJO
DE 101 – 250 mg / Kg. peso
ALTAMENTE TOXICO
COLOR AMARILLO
DE 250 – 1.400 MG / Kg. peso
MODERADAMENTE TOXICO
COLOR AZUL
MENOS DE 1.400 mg / Kg. peso
POCO TOXICO
COLOR VERDE.
IMPORTANCIA:
 CLÍNICA: CADA COLOR SIGNIFICA UNA DOSIS.
 SANITARIA : CLÍNICA + EDUCACIÓN + PREVENCIÓN
 POLÍTICA: SOBRE QUIEN DEBE TENER EL CONTROL ( MAC – Min PP
Salud )
VÍA DE DISEMINACIÓN:
Medio a través del cual un agente infeccioso pasa de una fuente de infección a un
susceptible (ver transmisión).
Constituye un eslabón de la cadena epidemiológica.
Es el mecanismo que utilizan los gérmenes desde la fuente de infección hasta la
población susceptible.
VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD:
Es el examen atento y constante de todos los aspectos relacionados con la
existencia y propagación de una enfermedad que interesan para su control eficaz.
222
Comprende la recolección y evaluación sistemática de:
1. informes de morbilidad y mortalidad.
2. informes especiales de investigación acerca de epidemias y casos
individuales, sobre el terreno
3. aislamiento e identificación de agentes infecciosos en los laboratorios.
4. datos sobre la disponibilidad y aplicación de vacunas, globulina gamma,
insecticidas y otras sustancias empleadas en el control
5. información respecto a niveles de inmunidad en grupos de la población
6. otros datos epidemiológicos importantes.
*no debe confundirse con vigilancia de personas.
INTERFERÓN
Proteína de bajo peso molecular producida por las células infectadas con virus.
El interferón tiene la propiedad de bloquear la infección por virus de células sanas,
así como, de suprimir la multiplicación vírica contra una amplia gama de virus.
Grupo heterogéneo de proteínas de peso molecular bajo, elaboradas por
células huésped infectado, que protege a las células no infectadas de la infección
viral.
Los
interferones,
que
son
citocinas,
también
tienen
funciones
inmunomoduladoras.
Es una proteína producida naturalmente por un sistema inmunitario de la mayoría
de los animales como respuestas a agentes externos tales como: Virus- BacteriasParásitos y Células cancerigenas.
El interferón es un modificador de la respuesta biológica, sustancia que puede
mejorar la respuesta natural del cuerpo contra las infecciones y enfermedades.
Impide la multiplicación de las células cancerosas y puede retardar el crecimiento
223
de un tumor. Se conocen varios tipos de interferón a saber: Interferón alfa;
interferón beta e interferón gamma. Todo organismo humano elabora estas
sustancias. A nivel experimental en laboratorio también se pueden sintetizar estas
sustancias para fines de control del cáncer (epidemiología molecular).
Una citosina: es un factor como una linfocina o monocina, producido por células,
que afecta a otras células (ej. linfocitos y macrófagos) y tiene funciones
inmunomoduladoras múltiples. Las citocinas comprenden a ínter leucinas e
interferones.
Funciones del interferón:
 El interferón producido por leucocitos
en cultivos de células, puede ser
inducido por virus o por RNA de tira doble y puede inhibir la replicación viral.
 El interferón producido por fibroblastos tiene actividad semejante al interferón
de los leucocitos.
 Inhibe las infecciones por virus y modula las respuestas inmunes.
 Los interferones son proteínas codificadas por el huésped que inhiben la
replicación viral, y que los animales o las células cultivadas intactas, producen
como reacción a la infección viral o a otros inductores.
 Se cree que constituyen la primera línea de defensa del organismo contra las
infecciones por virus. Los interferones modulan la inmunidad humoral y celular
y tienen extensas actividades reguladoras del crecimiento celular.
INVESTIGACIÓN
Estudios realizados para adquirir conocimientos acerca de un proceso da salud,
mediante observación y/o experimentación (investigación en salud).
La investigación se puede dividir en:
224
-Investigación
básica:
aquella
que
es
necesaria
para
generar
nuevos
conocimientos y tecnologías que atiendan a problemas importantes de salud que
no han sido resueltos.
-Investigación aplicada: aquella necesaria para identificar problemas prioritarios
para concebir y evaluar políticas y programas que reporten los máximos beneficios
sanitarios, aplicando de forma óptima los recursos disponibles.
La investigación en salud se divide en:
1. investigación biomédica: nivel subindividual.
2. investigación clínica: nivel individual.
3. investigación en salud publica:
-Nivel poblacional (epidemiológica)
-Nivel organizacional.
Investigación en salud publica:
1. investigación epidemiológica:
-Investigación por determinantes.
-Investigación por consecuencias.
2. investigación en sistemas de salud:
-Nivel organizacional
-investigación en organización de sistemas de salud:
225
-Investigación en sistemas de salud.
-Investigación operativa.
-Investigación de personal de salud.
-Investigación política y económica.
-Investigación en proceso de toma de decisión.
-Investigación en servicios.
Investigación en políticas de salud.
Investigar, no es almacenar y analizar datos de forma indiscriminada. Se define
como un proceso sistemático, organizado, y objetivo, destinado a responder a una
pregunta, cuya solución puede mejorar la calidad de vida de la población.
Es sistemático; porque parte de la formulación de una hipótesis u objetivo de
trabajo, se recogen unos datos según un plan preestablecido que, una vez
analizados e interpretados modificaran o añadirán nuevos conocimientos a los ya
existentes, iniciándose entonces un nuevo ciclo.
Por organizado; se entiende que todos los miembros de un equipo conocen a la
perfección lo que hay que hacer durante todo el estudio, aplicando las mismas
definiciones y criterios a todos los participantes y actuando de forma idéntica ante
cualquier duda.
Para conseguirlo es imprescindible escribir un protocolo donde se especifiquen
todos los detalles relacionados con el estudio.
El significado de la palabra objetivo es que las conclusiones que se obtienen no
se basen en impresiones subjetivas, sino en hechos que se han observado y
medido, y que en su interpretación se evita cualquier prejuicio que los
226
responsables del estudio pudieran tener. Los objetivos de la investigación se
plantean en función de las interrogantes que se derivan del planteamiento del
problema.
Tipos de investigación para paise en desarrollo
Clasificación propuesta por la UNESCO, 1984
CENTRADA EN TECNOLOGIA DE ATENCION EN SALUD
1.-INVESTIGACION FUNDAMENTAL:
 Historia natural de Enfermedad
 Epidemiológica
 Patogénesis clínica de enfermedad
 Influencia de factores genéticos – sociales-culturales-conductuales
2.-INVESTIGACION ADAPTATIVA:
 Modificación de prácticas en salud
 Eficiencia de servicios de salud
3.-INVESTIGACION DE CAMPO PARA EVALUAR NUEVOS METODOS DE
CONTROL DE ENFERMEDADES
La epidemiología descriptiva es vital para determinar prioridades en problemas de
salud. Por tanto la capacitación de epidemiólogos es pertinente para las
necesidades de los países en desarrollo, donde la magnitud de muchos problemas
graves de salud a menudo ha sido estimada solo superficialmente. Al establecer
los factores de riesgos, se consideran estrategias de bajo costo a nivel de la
prevención secundaria.
227
Las actividades que realiza un equipo investigador en cualquier estudio se pueden
resumir en tres:
1. Medir fenómenos, después de la observación.
2. Comparar los resultados obtenidos en diversos grupos.
3. interpretar los datos y resultados en función de los conocimientos
actuales, teniendo en cuenta las variables que pueden haber influido en el
resultado.
Etapas del método científico y ciclo de la investigación:
1. Identificación de un problema. Ubicación en una teoría o conocimiento
actual.
2. Hipótesis conceptual.
3. diseño de la investigación.
4. Hipótesis operativa.
5. Recolección de datos.
6. Observaciones.
7. Análisis de datos – observaciones.
8. Obtención de resultados – discusión de resultados.
9. Interpretación de resultados.
10. Conclusiones
11. Generalización de resultados.
12. Contrastar con la teoría actual (ver paso 1).
La investigación requiere de un protocolo del estudio que recoge todos los
aspectos que tengan relación con el estudio, desde la definición del objetivo
hasta la estrategia de análisis.
228
Según las circunstancias, se pueden excluir el anteproyecto y el protocolo,
pero las últimas tres partes (diseño, ejecución e informe), son inherentes al
proyecto de investigación, no deben confundirse estos términos:
-El anteproyecto:
Expresa la idea que se piensa desarrollar y estudiar para luego resolver. Es la
forma global de presentar la solución, incluye una presentación general de los
recursos administrativos, humanos, materiales y económicos que se puedan
requerir.
-El protocolo:
Es un documento más detallado que un anteproyecto, pero menos que un diseño.
Recoge con mayor amplitud el desarrollo de la idea objeto de investigación.
Comprende la idea central y los objetivos, un resumen de la situación actual del
problema, un esbozo de la metodología que se va a desarrollar, un resumen del
plan de análisis, un rápido calendario de actividades y la presentación concisa del
presupuesto requerido y otros tipos de recursos según las alternativas a seguir, ya
que algunas pueden necesitar de una información mas amplia que el anteproyecto
para tomar una decisión.
El diseño de investigación:
Es una presentación detallada del plan de investigación. Debe ser suficientemente
claro y prever todos los pasos que se van a incluir en la investigación. Por su
importancia, ocupara el lugar principal.
El diseño consta básicamente de la exploración de los siguientes aspectos:
-Revisión completa del estado de conocimiento sobre el tema.
229
-La especificación de la hipótesis o de la idea que se quiere investigar.
-La selección del planteamiento metodológico.
-El plan de análisis.
-El plan de inferencia científica
-Los aspectos administrativos
-La anticipación a dificultades y problemas
-Su posible solución
-La bibliografía.
La ejecución de la investigación:
Incluye la selección y formación de los grupos de estudio (índice) y de control
(referente), la determinación de los factores de riesgo y del efecto, la cooperación
de los individuos, la recolección de datos, el procesamiento de los mismos, el
análisis de la información eliminando o controlando los posibles sesgos.
Se debe tener como guía el diseño de investigación y solucionar las dificultades
previstas y otras imprevistas durante el desarrollo de la investigación.
La ejecución de la investigación depende del tipo de estudio, del plan de análisis,
de la naturaleza, del nivel de medición y de las categorías de las variables.
Este paso comprende lo siguiente:
-Recolección de datos.
-Procesamiento de datos.
-Análisis de datos.
-Caracterización de los sujetos según variables de personas, tiempo y lugar.
El informe científico:
230
Es la forma en que aparecen publicados los resultados y hallazgos de la
investigación.
El informe de una investigación puede ser:
1. -De carácter secreto.
2. -De circulación restringida
3. -Destinado a la publicación abierta.
Un informe científico en el campo de la salud, se expresa generalmente así:
-Introducción.
-Materiales y métodos.
-resultados.
-Discusión e interpretación.
-Conclusiones
-Resumen
-Bibliografía.
El proyecto de investigación comprende: el diseño – la ejecución y el informe.
Estos deben ser meditados y discutidos por el equipo investigador, e inscribirse en
el protocolo del estudio .este documento cumple doble función:
1. Especifica los objetivos, el diseño, la organización y el análisis previsto
de la investigación y
2. Sirve de marco de referencia a todos aquellos que han de intervenir en la
misma.
Fases de la investigación:
1. Fases preliminares:
231
>Conocimiento actual sobre el tema.
>Pertinencia del estudio.
>Aspectos éticos.
>Hipótesis conceptual.
2. Planificación y diseño:
 Elección del diseño.
 Población de estudio y selección de muestra.
 Variables de estudio.
 Organización.
 Seguimiento.
 Estrategias de análisis.
 Interpretación.
 Comunicación de resultados.
( Argimo Pallas / Jiménez Villa)
( Métodos de Investigación – 1991)
En el texto metodología de la investigación de la OPS, serie paltex, no. 35. Define
investigación:
^ Como el estudio sistemático, controlado, empírico, reflexivo y critico de
proposiciones hipotéticas sobre las supuestas relaciones que existen entre
fenómenos naturales. Permite descubrir nuevos hechos o datos, relaciones o
leyes, en cualquier campo del conocimiento humano.
Es la indagación o examen cuidadoso en la búsqueda de hechos o principios, una
pesquisa diligente para averiguar algo.
232
Existen diferentes tipos de investigación y diseños metodológicos. Entre ellos se
incluyen las investigaciones cualitativas y cuantitativas.
En investigación clásica, que responde al paradigma mas utilizado en área de la
salud, predomina el ^ paradigma empírico- positivista ^, caracterizado por temas
como:
1. Característica de la morbi-mortalidad
2. Factores relacionados con la morbi-mortalidad.
3. Efectividad de los tratamientos e intervenciones.
4. Evaluación de programas de salud.
Un paradigma es una concepción del objeto de estudio de una ciencia, de los
problemas generales a estudiar, de la naturaleza de sus métodos y técnicas , de la
información requerida y finalmente , de la forma de explicar , interpretar o
comprender , según al caso , los resultados de la investigación realizada.
Investigación cualitativa:
1. Es de índole interpretativa y se realiza en grupos pequeños de personas cuya
participación es activa durante todo el proceso investigativo y tiene como meta la
transformación de la realidad.
2. Tipos:
2.1. Investigación participativa.
2.2. Investigación acción
2.3. Investigación etnográfica.
Investigación cuantitativa:
1. investigación descriptiva.
233
2. investigación analítica
3. investigación experimental.
De lo anterior se concluye que las diferencias entre los dos enfoque utilizados en
la construcción del conocimiento, se centran en el objeto de estudio y los métodos
empleados. A la integración de los abordajes de enfoques
cuantitativos y
cualitativos se le denomina triangulación:
Existen 4 tipos de triangulación
1. de información
2. de investigación
3. de teorías
4. de métodos
INMUNIDAD
Es el estado de resistencia generalmente asociado con la presencia de
anticuerpos o células que poseen una acción específica contra el microorganismo
causante de una enfermedad infecciosa, de una toxina o contra determinada dosis
de agente causal.
La respuesta inmunitaria puede ser mediada por anticuerpo (humoral) , por células
( celular ) o de los dos tipos. El encuentro con un agente microbiano o viral, por lo
general, provoca una serie compleja de respuestas. Al penetrar un patógeno
potencial
al huésped, este, o sus antigenos, son captados por células
presentadoras de antigenos (macrófagos).
Estos anfígenos reaparecen en la superficie del macrófago bajo la forma de un
complejo con proteínas codificadas por el complejo de histocompatibilidad mayor
(MHC) , y son presentadas a los linfocitos T. los complejos MHC-antigenos son
234
reconocidos por receptores específicos en la superficie de las células T , y estos
producen entonces diversidad de linfocinas que inducen proliferación clonal. Los
dos tipos de la respuesta inmunitaria, se desarrollan de modo concurrente.
Es la facultad que un organismo posee de oponerse al desarrollo de una
enfermedad infecciosa determinada. Múltiples padecimientos en el hombre están
relacionados con trastornos de la respuesta inmunológica. El conocimiento de la
estructura de las inmunoglobulinas y de su función así como de la base celular de
la inmunidad, han producido un mejor entendimiento de los trastornos inmunitarios
y de la inmunidad ( Daniel Stites,1990 ).
Por enfermedad se entiende el hecho de la desviación, por la acción de una
causa patógena cualquiera, del equilibrio normal de las funciones orgánicas que
constituye la salud. Así pues, el concepto que encierra esta definición, no incluye a
la facultad de oponerse a todo género de infecciones, sino solamente a aquellas
que pueden conducir a la enfermedad. Al contrario se considera que en algunos
casos la presencia de cierto grado de resistencia es un factor determinante para
que la infección evolucione en una forma inaparente, como portador sano.
Los términos inmunidad y resistencia se usan como sinónimo; pero se ha
indicado que ellos no significan exactamente lo mismo. la inmunidad debe
aplicarse principalmente a aquellas condiciones en las cuales se considera que
hay un alto grado de resistencia , mientras que en la resistencia , debe referirse a
los casos en que puede haber un grado variable de esta.
CLASIFICACIÓN DE LA INMUNIDAD.
1.-INMUNIDAD INNATA:
RESISTENCIA DE UN ORGANISMO A DETERMINADOS GÉRMENES
2.-INMUNIDAD LATENTE:
235
GRADO DE RESISTENCIA QUE SE DESARROLLA GRADUALMENTE DEBIDO A EXPOSICIONES
REPETIDAS A PEQUEÑAS DOSIS DE AGENTES CAUSALES.
3.-INMUNIDAD ADQUIRIDA:
PUEDE SER ACTIVA O PASIVA.
3.1.-INMUNIDAD ADQUIRIDA ACTIVA NATURAL:
SE PRODUCE POR EXPOSICIÓN A LAS ENFERMEDADES. SE CREAN
ANTICUERPOS.
3.2.-INMUNIDAD ADQUIRIDA ACTIVA ARTIFICIAL:
SE PRODUCE POR INOCULACIÓN DE FRACCIONES O PRODUCTOS DEL
AGENTE INFECCIOSO.
3.3.-INMUNIDAD ADQUIRIDA PASIVA NATURAL:
PUEDE SER CONGÉNITA O HEREDITARIA
3.4.-INMUNIDAD ADQUIRIDA PASIVA ARTIFICIAL:
SE PRODUCE POR INOCULACIÓN DE AGENTES O ANTICUERPOS
ESPECÍFICOS.
INMUNIDAD.
1. INMUNIDAD NATURAL.
2. INMUNIDAD INESPECÍFICA.
3. INMUNIDAD ADQUIRIDA ( ESPECIFICA ) :
3.1. INMUNIDAD ADQUIRIDA ACTIVA NATURAL.
3.2. INMUNIDAD ADQUIRIDA ACTIVA ARTIFICIAL.
3.3. INMUNIDAD ADQUIRIDA PASIVA NATURAL.
3.4. INMUNIDAD ADQUIRIDA PASIVA ARTIFICIAL.
3.5. INMUNIDAD ADQUIRIDA ADOPTIVA.
4. MECANISMOS QUE EL ORGANISMO UTILIZA PARA DEFENDERSE DE
UNA INFECCIÓN BACTERIANA O VIRAL.
5. ANTIGENO DE GRUPO.
236
6. ANTIGENOS ESPECÍFICOS.
7.
CARACTERÍSTICAS
GENERALES
DE
INMUNOGLOBULINAS
(ANTICUERPOS).
INMUNIDAD NATURAL
1. NO SE ADQUIERE POR CONTACTO CON ANTIGENOS.
2. SE PRESENTA DESDE EL NACIMIENTO.
3. ES DE ESPECIE O INDIVIDUOS.
INMUNIDAD INESPECÍFICA :
1. SON LAS LLAMADAS BARRERAS FISIOLÓGICAS COMPUESTAS POR
1.1. PIEL Y MUCOSAS.
1.2. CÉLULAS ASESINAS.
1.3. INFLAMACIÓN
1.4. FAGOCITOSIS
1.5. INTERFERÓN
1.6. INFLUENCIA GENÉTICA
1.7. EDAD
1.8. HORMONAS MEDIO AMBIENTE.
INMUNIDAD ADQUIRIDA (ESPECIFICA):
2. SE
PRESENTA
DESPUÉS
DE
EXPOSICIÓN
A
UN
AGENTE
INFECCIOSO.
3. MEDIADA POR Ac
O CÉLULAS LINFOIDES.
INMUNIDAD ADQUIRIDA ACTIVA NATURAL:

SE PRESENTA DESPUÉS DE PADECER UNA INFECCIÓN Y
DESARROLLARSE LA ENFERMEDAD.
237

EL AGRESOR GENERA UNA
SERIE DE RESPUESTAS EN EL
HOSPEDERO.

INTERVIENEN
PROCESOS
DE
INMUNIDAD
HUMORAL
Y
EJERCE
LA
RESPUESTA DE BASE CELULAR.

TODO
EL
RESPUESTA
SIC
SE
PONE
ADECUADA,
EN
MARCHA,
SALVAGUARDA
LA
INTEGRIDAD
ORGÁNICA.

SIC : SISTEMA INMUNO COMPETENTE.
INMUNIDAD ADQUIRIDA ACTIVA ARTIFICIAL:

ES LA LLAMADA POST-VACUNAL .

INDUCE UNA INFECCIÓN ATENUADA.

ESTIMULA PRODUCCIÓN DE Ac.

SE DEBE INYECTAR CON ANTELACIÓN A LA ENFERMEDAD.
INMUNIDAD ADQUIRIDA PASIVA NATURAL:

Mediada por Ac. ( Igg ) que atraviesan barrera placentaria.

de esta manera la madre dota al feto de un pool defensivo.

también recibe Ac. a través del calostro y leche materna.

todo esto por la inmadurez del SIC.
INMUNIDAD ADQUIRIDA PASIVA ARTIFICIAL:

Se suministra Ac a través de sueros terapéuticos, inmunoglobulinas
Gamma Globulina . para su defensa.

Sueros típicos: antidiftérico– antitetánico - antigangrenosoantibotropico – anticrotalico.

Riesgos: shock por suero – enfermedad del suero.

Estos sueros son preparados de origen animal.
INMUNIDAD ADQUIRIDA ADOPTIVA:
238

La transferencia de células del SIC – linfocitos T –
a otros
seres homólogos produce un estado de inmunologia inducida
adoptando el receptor un patrón de defensa.
INMUNIDAD HUMORAL (mediada por anticuerpos):
LA TEORÍA HUMORAL:
En este tipo de inmunidad mediado por anticuerpos, los linfocitos t colaboradores
(CD4) reconocen al complejo anfígeno del patógeno con proteínas MHC-clase II
en la superficie de una célula presentada de anfígeno (macrófagos o célula B) y
producen linfocinas que activan las células B dispensando anticuerpos para
igualar al antigeno.
Estas células B proliferan y se diferencian para formar células plasmáticas
productoras de inmunoglobulinas especificas (anticuerpos). Las funciones
principales de defensa de los anticuerpos comprenden neutralización de toxinas y
virus, y opsonizacion (revestimiento) del patógeno, lo cual ayuda a su captación
por células fagocíticas.
La defensa mediada por anticuerpos es importante contra patógenos que
producen toxinas (clostridium tétano) o que poseen capsulas de polisacáridos que
estorban a la fagocitosis (neumococo). Esto funciona predominantemente para
patógenos extracelulares.
239
Destaca la importancia de la intervención de los Ac. En la defensa del organismo.
Como se ha indicado antes, no se puede establecer una separación neta en la
acción de los elementos que constituyen estas 2 teorías, sino que ellos se
complementan en su labor defensiva. La intervención humoral es primordialmente
específica. De modo que se puede apreciar competencia:

Bacteriana solamente; es la respuesta de células plasmáticas ante la
agresión de un Ag.

Celular que reaccionan elaborando Ac. específicos para la
protección del organismo agredido.

-
SHIGELLA.............................NATURAL.
-
VACUNA ANTIRRÁBICA.......ARTIFICIAL.
Esta inmunidad es de corta duración.
INMUNIDAD TISULAR:
LA TEORÍA CELULAR:
Modalidad donde el complejo MHC clase II es reconocido por linfocitos T
colaboradores (CD4), en tanto que el complejo anfígeno – MHC clase I es
reconocido por linfocitos T citotóxicos (CD8). Cada clase de células T produce
linfocinas, se activa y se expande por proliferación clonal.
La actividad de la célula T colaboradora estimula el desarrollo de hipersensibilidad
retardada y sirve en la defensa contra agentes intracelulares, incluyendo bacterias
intracelulares (micobacterias) , hongos , protozoarios y virus.
240
La actividad de la célula T citotóxica se dirige en gran parte a la lisis de células en
tejidos injertados, tumores o células infectadas por virus.
De esta forma se pone de manifiesto la importancia de la intervención celular en la
defensa orgánica. Ella incluye tanto a las células de la piel y mucosas con su
función mecánica, como a los glóbulos blancos y células del sistema retículo
endotelial, que actúan por fagocitosis. La acción de las células nombradas en
primer término ha sido denominada primera línea de defensa; y la fagocitosis
segunda línea celular de defensa. La intervención celular sirve para defender el
organismo contra cualquier tipo de infección:

Respuesta de las células T que poseen memoria inmunológica.

Es de larga duración y en algunos casos para toda la vida.

Infecciones virales provocan: inmunidad humoral y tisular.
NATURALEZA DE LA INMUNIDAD:
La resistencia a la infección es debida a la intervención de una serie de factores
entre los cuales se pueden destacar los siguientes:
1. RESISTENCIA MECÁNICA A LA INFECCION:
>PIEL
>MUCOSAS
>ACCION ANTISEPTICA DE SECRECIONES:
>JUGO GASTRICO
>SALIVA
2. LA FAGOCITOSIS:
>GLOBULOS BLANCOS
>MACROFAGOS:
>TEJIDO RETICULAR
>TEJIDO ENDOTELIAL
241
>SISTEMA RETICULO ENDOTELIAL.
4. ACCION DE LOS ANTICUERPOS.
ESTOS PATRONES DE RESISTENCIA PUEDEN REUNIRSE EN DOS GRUPOS
PARA CONSTITUIR LO QUE SE HA DENOMINADO:
>TEORIA CELULAR
>TEORIA HUMORAL.
CAUSAS QUE INFLUYEN SOBRE LA RESISTENCIA:
1. MALA NUTRICION.
2. FATIGA FISICA.
3. ENFRIAMIENTO.
4. ALCOHOLISMO.
5. ENFERMEDAD DEBILITANTES.
INMUNIDAD PASIVA:
Se consigue naturalmente por transmisión transplacentaria desde la madre, o
artificialmente
por
inoculación
de
anticuerpos
protectores
específicos
(provenientes de animales inmunizados, o suero hiperinmune de convaleciente, o
seroalbumina inmune humana; es breve (días o meses).
INMUNIDAD HUMORAL ACTIVA:
Suele durar años, puede adquirirse por mecanismos naturales , como
consecuencia de una infección , con manifestaciones clínicas o sin ellas o en
forma artificial , por inoculación del propio agente, muerto , modificado o en forma
variante , o de fracciones o productos de tal agente.
242
La inmunidad efectiva depende de la inmunidad celular, que se adquiere por
sensibilización de los linfocitos T y de la inmunidad humoral, que se basa en la
reacción de los linfocitos B.
LETALIDAD
Es una expresión de la gravedad de la enfermedad que se manifiesta por la
frecuencia de defunciones entre los pacientes o personas enfermas en las cuales
ocurren esas defunciones. Puede expresar la característica general en relación
con un área, una enfermedad o una clase de enfermedades. Suele emplearse
cuantitativamente como una relación entre el número de casos mortales y el total
de casos en una experiencia clínica o epidemiológica especifica en la que han
seguido todos los casos hasta su terminación (enfermedad aguda) o durante un
determinado periodo de tiempo (enfermedad crónica).
Comúnmente la relación se emplea con referencia a una enfermedad
determinada, ejemplo ^ la letalidad de la difteria es del 4 %.
Tasa de letalidad:
Sinónimos: porcentaje de letalidad, tasa de morbiletalidad.
Es la razón, expresada por lo regular en forma de porcentaje, del número de
personas diagnosticadas como victimas de una enfermedad particular y, el número
que ha fallecido a consecuencia de la enfermedad.
Es una medida de la frecuenta de fallecimientos debidos a una enfermedad
particular entre los miembros de una población que haya tenido tal enfermedad.
Este término se aplica con más frecuencia a brotes específicos de enfermedades
agudas en los cuales se ha sometido a todos los individuos a observación ulterior,
durante un periodo adecuado, para incluir todas las defunciones atribuibles a esa
enfermedad.
243
La tasa de letalidad debe diferenciarse claramente de la tasa de mortalidad.
La tasa de letalidad se caracteriza por:
1. Sirve para medir la probabilidad de morir de quienes han contraído una
enfermedad.
2. Este indicador no pertenece a los de morbilidad, pero esta íntimamente ligado a
este.
3. Numero de defunciones en relación con el número de pacientes o casos en que
ocurren esas defunciones.
4. Se expresa como razón en términos de porcentaje.
5. indica: gravedad de la enfermedad.
6. Es factible su calculo porque la presencia de casos y muerte es casi una
constante en las enfermedades, quien expresa esta relación es la TL.
7. La TL varía según la edad del enfermo y la duración del periodo de incubación.
NUMERO DE MUERTES POR CAUSA
TL =
------------------------------------------------------------- X 100 (%)
NUMERO DE CASOS DE LA MISMA
ENFERMEDAD
La letalidad es una proporción expresada en términos porcentuales, que esta
referida a la probabilidad de morir una vez que se ha diagnosticado una
enfermedad o condición, y se relaciona tanto con la propia naturaleza de la
enfermedad concreta, como por el éxito de las actuaciones terapéuticas
efectuadas. La letalidad es útil para valorar el pronóstico de la enfermedad , porque
determina la probabilidad de morir una vez iniciada la enfermedad. Se calcula
dividiendo el número de personas fallecidas por una enfermedad a lo largo de un
periodo, entre el número de personas diagnosticadas al inicio de dicho periodo.
244
Otra definición esta referida al número de defunciones en relación con el número
de pacientes o casos en que ocurren esas defunciones. Por esto, se expresa en
términos de razón e indica porcentualmente la gravedad de la enfermedad.
LIMPIEZA
Eliminación por medio del fregado y del lavado de las superficies , con agua
caliente , jabón o un detergente adecuado , de los agentes infecciosos y
sustancias orgánicas en las cuales los agentes infecciosos pueden encontrar
condiciones favorables para prolongar su vida y virulencia.
MEDICINA PREVENTIVA:
Rama de la medicina que tiene como interés primario la prevención de las
enfermedades (físicas o mentales) y traumatismos, en contraste con el tratamiento
de los enfermos o traumatizados.
Secundariamente, la medicina preventiva esta interesada en disminuir el progreso
de la enfermedad y en conservar el máximo de las funciones del organismo. Todo
mediante acciones sobre el individuo.
La medicina preventiva (MP), es parte de la salud pública, sus objetivos son los
mismos: promover y conservar la salud y prevenir las enfermedades. Leavell y
Clark consideraron que la medicina preventiva podría aplicarse en 2 direcciones:
1.-Con individuos y familias
2.-Con grupos y comunidades. (Salud publica).
El siglo XIX fue llamado el siglo de la MP. Los adelantos en el campo de la
investigación , y en el caso de las enfermedades transmisibles , el desarrollo de la
teoría infecciosa y la identificación del agente causal , posibilitaron los medios e
instrumentos para la prevención de la enfermedad, lo cual condujo al desarrollo de
la higiene modera y el saneamiento.
245
La MP, fue definida por Leavell y Clark, citado por Mazzafero (1987; 6), como “ la
ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud
física y mental” . En efecto al concebir a la enfermedad como la resultante de un
proceso evolutivo, fue posible definir niveles de prevención. La aplicación de
medidas en cada uno de estos niveles permitió evitar la enfermedad o interrumpir
su progreso en el paciente, promoviendo y manteniendo la salud.
Al describir los niveles de prevención se parte de un estado previo a la iniciación
de la enfermedad o Periodo Prepatogenico , denominado nivel de prevención
primaria ; en este caso las acciones preventivas corresponden a la prevención de
la salud, que consiste en favorecer y mantener la situación de salud en el individuo
y la población. También a este periodo corresponden las acciones de proteccion ,
dirigidas a evitar una enfermedad determinada.
Se considera a la medicina preventiva compuesta por 3 niveles de prevención:
1.-Prevención primaria: corresponden a las medidas de educación, inmunización,
adecuada nutrición, atención a la embarazada y saneamiento del ambiente. Se
pueden mencionar las siguientes medidas:
Dirigida al individuo sano.
Objetivo: promoción de la salud y prevención de las enfermedades.
Dispone de educación para la salud y prevención especifica.
2.-Prevención secundaria: están dirigidas a interrumpir la progresión de la
enfermedad, las complicaciones y la muerte mediante la pronta detección y el
tratamiento apropiado.
Objetivo: evitar que las enfermedades progresen
Diagnostico correcto y tratamiento adecuado.
Acciones dirigidas al enfermo.
246
3.-Prevención terciaria: se aplica cuando la enfermedad ha dejado secuelas e
invalideces y las acciones son:
Rehabilitación física y social
Conseguir que el individuo se adapte a su situación y pueda ser útil
Entre la prevención primaria y la secundaria puede considerarse una acción
intermedia: la detección, que no es precisamente diagnostico oportuno, sino la
búsqueda
intencionada
de
padecimientos,
antes
de
que
presenten
la
sintomatología correspondiente.
De estos enunciados se desprenden 2 consideraciones:
1.-la M.P., puede aplicarse tanto a sanos como a los enfermos.
2.- El personal de salud, deben ampliar su campo de acción a los 3 niveles.
El campo de aplicación de estos principios se amplio mediante su incorporación al
estudio y tratamiento de las enfermedades no transmisibles, y ello hizo posible la
prevención y el control de tales procesos, agudos y crónicos.
Se puede apreciar en la historia de la medicina, que desde la concepción de
medicina como ciencia y arte de prevenir y curar las enfermedades se paso a la
medicina preventiva y social y se llego a la medicina de la salud pública (Winslow).
Los enfoques circunstanciales de la medicina hacen posible establecer estas
separaciones, pero que cada visión en su momento aporto su contribución,
enriqueciendo la interpretación global de la salud en lo que podemos denominar
hoy, como la medicina integral, de este modo se fue desarrollando el concepto
moderno de salud publica, que se nutre de la medicina y de la sociología,
(Andrade, 2008.)
247
MEDICION DE SALUD Y ENFERMEDAD EN LA
POBLACION
Se puede medir la salud dependiendo de cual es su definición; una definición
amplia mediría el nivel de salud y bienestar, la capacidad funcional, la presencia y
causas de enfermedad y muerte y la expectativa de vida de las poblaciones
(Donaldson ,1989).
Existen distintas medidas e indicadores de bienestar ( social o económico ) en
salud y se han desarrollado ciertos índices de “ salud positiva” ( Alleyne , 1998),
tanto con fines operacionales , como para investigación y promoción de
condiciones saludables , en dimensiones tales como la salud mental , autoestima ,
satisfacción con el trabajo , ejercicio físico , etc.
La recolección de datos y la estimación de indicadores tienen como fin generar, en
forma sistemática, evidencia que permita identificar patrones, y tendencias que
ayuden a emprender acciones de protección, promoción de la salud y de
prevención y control de la enfermedad en la población.
Entre las formas mas útiles y comunes de medir las condiciones generales de
salud de la población se destacan los censos nacionales, que se llevan a cabo
cada 10 años. Los censos proporcionan el conteo periódico de la población y
varias de sus características, cuyo análisis permite hacer estimaciones y
proyecciones.
Para permitir las comparaciones a lo largo del tiempo en una misma población o
bien entre poblaciones diferentes, se requiere de procedimientos de medición
estandarizados. Este tema se relaciona con los indicadores epidemiológicos (ver
este).
248
Podemos definir la Medición como el procedimiento de aplicar una escala estándar
a una variable o a un conjunto de valores. La medición del estado de salud
requiere de sistemas armonizadores y unificados como la Clasificación Estadística
Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE).
Los indicadores de salud miden distintos aspectos relacionados con la función o
discapacidad, la ocurrencia de enfermedad o muerte, o bien aspectos
relacionados con los recursos y desempeño de los servicios de salud.
Los indicadores de salud funcional tratan de medir el impacto de los problemas de
salud en la vida diaria, como por ejemplo la capacidad para llevar a cabo
actividades cotidianas, lesiones y accidentes en el hogar y el lugar de trabajo, y
años de vida libres de discapacidad. Los datos se obtienen a través de encuestas
y registros de discapacidades. Los índices de calidad de vida incluyen variables de
función tales como la actividad física, la presencia de dolor, el nivel de sueño, de
energía, o el asilamiento social.
Los indicadores de morbilidad miden la frecuencia de problemas de salud
específicos tales como infecciones, cáncer, accidentes en el trabajo. Las fuentes
de datos suelen ser registros de hospitales, de servicios de salud, notificación de
enfermedades bajo vigilancia, encuestas de seroprevalencia y autoreporte de
enfermedades.
Los indicadores de mortalidad general o por causas específicas permiten
comparar el nivel de salud e identificar causas de mortalidad relevantes como
accidentes, tabaquismo, etc. El registro de la mortalidad es el
certificado de
defunción.
Además de la medición del estado de salud, también es necesario medir el
desempeño de los servicios de salud. Tradicionalmente se ha enfocado en
249
insumos y servicios, en la actualidad se considera preferible medir los procesos y
funciones de los servicios de salud (Turnock, 1997).
Conjuntamente con los indicadores ya mencionados, la medición en salud requiere
de la disponibilidad de datos sobre características relevantes de la población
(variables), tales como su tamaño, composición, estilos de vida, clases sociales,
eventos de enfermedad, nacimientos y muertes.
Los datos para la medición en salud provienen de diversas fuentes, por lo que
deben tomarse en cuenta aspectos relacionados con la validez, calidad, integridad
y cobertura de los datos mismos y sus fuentes.
Los datos, cuantitativos o cualitativos, que se obtienen y registran de los servicios
de salud y las estadísticas vitales representan la “ materia prima” para el trabajo
epidemiológico. Si los datos básicos (DB) son incompletos o inconsistentes, se
obtendrán medidas sesgadas o inexactas, sin importar lo sofisticado del análisis
epidemiológico, y las intervenciones derivadas de su uso no serán efectivas.
Una vez que se cuenta con los DB, e indicadores de salud, una de las dificultades
presente en los servicios de salud tienen que ver con las limitaciones para el
manejo correcto de la información numérica, su análisis e interpretación; funciones
que requieren el uso de los principios de la epidemiología y la bioestadística (ver
esta).
Para responder a la necesidad de poseer un conjunto de datos validados y
consistentes, la OMS / OPS, trabaja desde 1995 en esta iniciativa y ha acumulado
una fuente histórica de 117 indicadores demográficos, socioeconómicos, de
morbilidad, de mortalidad, de recursos, de acceso y cobertura de servicios de
salud. En el análisis cuantititativo se emplean programas computacionales que
facilitan el manejo de datos, pero no se debe sobrestimar sus alcances y
aplicaciones. Su utilidad es mayor cuando se establecen redes de colaboración y
250
sistemas de información en salud, que permiten el manejo eficiente de grandes
bases de datos y generan información oportuna y útil para la toma de decisión.
Un programa computarizado reduce notablemente el tiempo de cálculo,
procesamiento y análisis de los datos, pero es el trabajo humano el que aporta
resultados racionales y validos para el desarrollo de los objetivos de salud pública.
Uno de los principales pasos en el proceso de medición del estado de salud en la
población es la definición de las variables que lo representan o caracterizan. Una
variable es cualquier característica o atributo que puede asumir valores diferentes.
Las variables pueden ser de dos tipos: 1.-Cualitativas y 2.-Cuantitativas. Las
variables cualitativas son aquellas que son atributos o propiedades. Las variables
cuantitativas son aquellas en las que el atributo se mide numéricamente y a su vez
pueden clasificar en discretas y continuas.
Las variables discretas o discontinuas asumen valores que son siempre números
enteros, por ejemplo, número de hijos de una pareja; numero de dientes con
caries; numero de camas de hospital; numero de hematíes por campo; numero de
pulsaciones en un minuto en un paciente. Estos valores solo pueden tomarse en
un conjunto finito.
Las variables continuas pueden tomar, tanto valores, como permita la precisión
del instrumento de medición, por ejemplo, el peso al nacer de un niño de 2.500
gramos. Este peso se puede medir con mayor precisión, desde 2.496,75 gramos
hasta 2.500 gramos, y así sucesivamente, si nuestra bascula lo permite.
Las variables también pueden clasificarse según el nivel o tipo de medición que
podamos aplicarles. Así se pueden distinguir cuatro niveles de medición de las
variables: 1.-Nominal; 2.-Ordinal; 3.-De intervalo y 4.-Proporcional o de razón.
251
Una variable nominal; tiene categorías a las que se les asignan nombres que no
tienen ningún orden entre ellos, por ejemplo, sexo. La categoría hombre no tiene
ninguna relación de orden sobre la categoría mujer. Las variables nominales no
tienen que ser necesariamente dicotomicas ( dos categorías ) sino que pueden
tener varias categorías , por ejemplo , el estado civil ( soltero , casado , divorciado
, viudo , unión libre) o el grupo sanguíneo según el sistema ABO ( A; B; AB; O). El
hecho de cambiar el orden no tiene ninguna implicación en el análisis de datos.
Debemos suponer que existen otras variables que suponen un acabado concepto
en el curso de una aseveración, por ejemplo al terminar el llenado de una historia
clínica, la respuesta pueden ser varias opciones; muy mala; mala; regular; buena y
excelente. Esta clasificación tienen un orden: excelente es mejor que bueno;
bueno mejor que regular; regular mejor que mala y mala mejor que muy mala.
Estamos ante una variable ordinal, cuando se definen categorías que poseen un
orden, aunque siempre tenga diferencias entre ellas y estas pueden no ser
iguales. Ejemplo de estas variables son los estadios de un cáncer: I-II-III-IV o los
resultados de un cultivo de laboratorio ( - ; + :++ ;+++ ).
El siguiente nivel de medición de variables es el intervalo. Una variable de
intervalo tiene distancia iguales entre sus valores y una característica fundamental:
el cero es considerado arbitrario. El ejemplo típico de variables de intervalo es la
temperatura corporal. Existe la misma diferencia entre 37 oC y 39OC que entre
38OC y 40 OC ( 2OC). Sin embargo no podemos decir que una temperatura de
60OC sea tres veces más caliente que una de 20OC . Tampoco podemos concluir
que un individuo con un coeficiente de inteligencia de 120 es el doble de
inteligente que otro con coeficiente de 60.
Si la variable de intervalo tuviese un punto de origen que es el valor cero absoluto,
estaríamos hablando de una variable proporcional o de razón. Esta tiene
intervalos iguales entre valores y punto de origen cero. El peso y la altura son
252
ejemplos típicos de variables proporcionales; 80 Kg. Es el doble que 40 Kg. Y
existe la misma diferencia entre 50 y 35 kg. Que entre 105 y 90 Kg. En este nivel
se puede sumar, restar, multiplicar y dividir.
RESUMEN DESCRIPTIVO DE LOS NIVELES DE MEDICION DE VARIABLES
Relación entre distintos niveles de medición.
1.-Variable nominal: valores de categorías con nombres convencionales
2.-Variable ordinal: valores como las nominales + categorías ordenadas
3.-Variable de intervalos: valores como las ordinales + intervalos iguales
4.-Variables proporcional o de razón: valores como las de intervalos + cero absoluto.
AGRUPACION DE CARACTERISTICAS
1.-Persona: agrupa los casos según edad, sexo, etnia. A partir de este listado de
datos se puede, además, identificar los casos que han ocurrido en determinado;
2.-Lugar y comparar la frecuencia de la enfermedad en distintos lugares o áreas
geográficas.
3.-El tiempo, permite examinar los casos según el momento en que ocurrieron o
fueron notificados. La distribución de los casos en el tiempo puede ser agrupada
en días, semanas, meses o cualquier otro periodo de tiempo que se considere
adecuado. Esto permite saber en que momento se presento el mayor numero de
casos, cuando empezó a aumentar y cuando a disminuir. Es necesario recordar
que la frecuencia es el número de veces que se repite un valor de la misma
variable.
Para ampliar la información sobre estas variables, consultar la triada descriptiva de
la epidemiología y el hospedero.
Los datos agrupados según determinadas características: edad, sexo, residencia,
clase social, etnia, ocupación, religión. Pueden presentarse en cuadros y/o
gráficos para facilitar los cálculos y la comparación e interpretación de los
253
resultados. La presentación tabular de la información y cu cuadro se denomina
“ tabla o cuadro resumen de frecuencias” , útil porque presenta la distribución de
la variables que estamos observando.
Una distribución es el resumen completo de las frecuencias de los valores o
categorías de la medición realizada. La distribución muestra cuantos o que
proporción del grupo se encuentra en un determinado valor o rango de valores de
todos los posibles que la medida cuantitativa puede tener (Last, 1995). La
distribución de frecuencias de casos de la enfermedad se puede estudiar en
función de:
1.-Frecuencia absoluta :( fx)
2.-Frecuencia relativa simple :(fr)
3.-Frecuencia relativa acumulada :(fa)
La distribución de variables cualitativas así como las cuantitativas discretas se
puede representarse gráficamente por medio de diagrama de barras o bien por
gráficos de sectores, ya sea como frecuencias absolutas o relativas.
Las variables cuantitativas continuas se representan gráficamente por medio de
histogramas y polígonos de frecuencia. Aunque parecidos a los diagramas de
barras, en los histogramas las barras se disponen en forma adyacente,
precisamente para ilustrar la continuidad y distribución de la variable representada.
En el eje de las “ X ”
se ubica la variable continua y en el eje de las “ Y ” se
representa la frecuencia.
El polígono de frecuencia también permite graficar la distribución de una variable y
se construye uniendo con líneas rectas los puntos medios del extremo superior de
cada barra de un histograma. Es útil para visualizar la forma y simetría de una
distribución de datos y para presentar simultáneamente dos o más distribuciones.
254
Una variante del polígono de frecuencia es la llamada ojiva porcentual, que es un
polígono de frecuencias relativas acumuladas. Cada punto de este polígono
representa el porcentaje acumulado de casos en cada intervalo de clase y, por
tanto, va de cero a 100 %. La ojiva porcentual permite identificar de manera
grafica el valor correspondiente a la mediana de la distribución.
Aunque no existe una regla explicita sobre la proporcionalidad entre escalas de un
grafico, se recomienda que la razón entre la escala horizontal respecto de la
vertical se aproxime a (1,6: 1), la clásica regla de oro. Algunas veces el rango 1,2
a 2,2, se da como referencia apropiada para la razón entre el eje horizontal
respecto del eje vertical.
TIPOS DE VARIABLES Y TIPO DE GRAFICOS
1.-Variable nominal: gráficos tipo diagrama de barras – grafico de sectores
2.-Variable ordinal: grafico tipo diagrama de barras* – grafico de sectores
3.-Variable de intervalo: grafico tipo diagrama de barras* - histograma - grafico de
sectores ** - polígono de frecuencias (simples y acumuladas)
4.-Variable proporcional o de razón: grafico tipo diagrama de barras * histograma-grafico de sectores** - polígono de frecuencias (simples-acumuladas)
Notas complementarias:
* manteniendo el orden de categorías
** En variables discretas o categorizadas.
Una forma de presentación grafica del comportamiento histórico de una
enfermedad y los límites de variabilidad esperados sobre su ocurrencia en el
futuro se denomina Corredor o Canal Endémico. Esta herramienta de la vigilancia
epidemiológica
utiliza
polígonos
de
frecuencia
y
permite
visualizar
el
comportamiento secular de las enfermedades en un territorio determinado y
orientar la decisión sobre la necesidad de desencadenar acciones de prevención y
control.
255
MOLUSQUICIDA
Es una sustancia química utilizada para destruir a los caracoles, generalmente
actúa al ser ingerida por ellos.
Es un plaguicida además de ser una sustancia utilizada para intoxicar y matar una
o varias especies de moluscos. Son sustancias sólidas o liquidas utilizadas para
intoxicar y matar moluscos.
Son compuestos orgánicos e inorgánicos naturales o sintéticos, químicamente
definidos o mezclas de ellos destinados a combatir moluscos.
Tenemos una enfermedad donde los moluscos juegan un papel importante: la
Bilharziosis – Esquistosomosis -Schstosomosis; en términos generales es una
enfermedad parasitaria crónica y endémica de amplia distribución mundial,
producida por un trematodo (Schsitosoma) que penetra corriente sanguínea y son
transportados a pulmón, emigran a hígado y completa su fase de madurez y
después emigran a las venas mesentéricas inferiores del hospedador definitivo. En
Venezuela es causada por el Schsitosoma mansoni.
La esquistosomiasis es una de las parasitosis más importante en el mundo, por
sus graves efectos y el difícil control. Es esencialmente una enfermedad rural.
La presencia de caracoles (huésped intermediario), condiciona la existencia de la
enfermedad.
Transmisión de la Bilharzia:
Periodo de incubación: 2 – 6 semanas después de la exposición.
Periodo de transmisibilidad: la diseminación se produce por la eliminación de
huevos con la orina o heces y son depositadas en agua .no se transmite de
persona a persona.
256
Los huevos de la Bilharzia mezclados en las heces humanas provenientes de
personas enfermas, caen al agua a través de las aguas servidas (aguas
cloacales). En esta agua se rompe y sale un microorganismo (Miracidio) el cual
busca refugio en un caracol, que al encontrarlo lo penetra y luego se desarrolla las
larvas (cercaría). Al entrar en contacto con piel humana, comienza a reproducirse,
manteniendo así el ciclo de la cadena epidemiológica. Las cercarías salen del
caracol y penetran la piel humana, mientras trabaja, pesca o nada.
Los huevos producen granulomas minúsculos y cicatrices en los órganos en que
se alojan o son depositados. El Schsitosoma mansoni y el Japonicum originan
síntomas y signos hepáticos e intestinales que incluyen: diarrea, dolor abdominal y
hepatoesplenomegalia.
Los efectos patológicos más importantes son las complicaciones que surgen por la
infección crónica: fibrosis hepática e hipertensión portal, incluso cáncer colorrectal.
Los humanos son el principal reservorio. La persistencia epidemiológica del
parasito depende de la presencia de un caracol apropiado que sirve de huésped
intermediario (Biomphalaria para el S. Mansoni)
Esta enfermedad es endémica para cinco estados venezolanos en la región norte:
Aragua, Carabobo, Guarico, Miranda y Vargas. Estados no endémicos: Cojedes,
Portuguesa; Lara, Monagas; Falcón. El área endémica y no endémica representa
hasta un 45,68 % (2007) del total de la geografía.
Aspectos epidemiológicos de interés:
CICLO EN HUMANOS:
257
1. Las especies parasitas del hombre productoras de enfermedad poseen
características clínicas diferentes y su epidemiología requiere de enfoques propios
para cada especie.
2.-Todas las especies poseen ventosas de fijación que facilitan las
adherencias a las venas mesentéricas
3.-Todas las especies viven en vasos sanguíneos, migran a venas para
depositar los huevos (aquí forman los granulomas que al romperse liberan los
huevos, caen al intestino y son eliminados al exterior).
CICLO EN EL EXTERIOR:
1.-los huevos caen al agua, se rompen y liberan los embriones, invaden los
caracoles y se reproducen para formar las larvas de cercarías.
2.- Las cercarías salen del caracol, nadan libremente en el agua hasta hacer
contacto con la piel humana.
INVASION DEL ORGANISMO Y MIGRACION POR LA SANGRE:
1.- en el punto de invasión se presentan lesiones cutáneas
2.-se origina una dermatitis pruriginosa tipo urticaria.
3.-durante la migración y maduración de las larvas por la circulación se
produce fiebre, urticaria y eosinofilia.
DAÑO EN LOS TEJIDOS:
1.-Los huevos depositados en los capilares venosos forman un granuloma de
cuerpo extraño el cual se absceda y se rompe con producción de hemorragia y
obstrucción capilar.
2.-Se produce hepatoesplenomegalia, aumenta la fiebre, la eosinofilia y las
manifestaciones alérgicas.
CICATRIZACION DE LOS TEJIDOS:
1.-Los huevos no eliminados se rodean de células gigantes y terminan por
calcificarse, dando origen a engrosamientos de los tejidos, formación de pólipos y
obstrucción de capilares venosos, lo cual puede producir cirrosis portal y
obstrucción circulatoria pulmonar.
258
2.-El compromiso de hígado, pulmón, intestino y vejiga origina los trastornos
crónicos.
MORBILIDAD
Es un término genérico que expresa el número de personas o casos de una
enfermedad en relación con la población en el tiempo dado (recuento o
enumeración de casos de enfermedad). La expresión cuantitativa de la morbilidad
se obtiene mediante tasas de incidencia, y a veces mediante proporción de
prevalencia.
En la cuantificación de las condiciones de salud y enfermedad en la población,
resulta imprescindible el uso de indicadores (morbilidad),
que faciliten su
descripción y análisis. Se considera que estos estimadores son convencionales,
de consenso científico-técnico y la práctica avala su utilidad como herramientas
relevantes para la interpretación de los perfiles de enfermedad en la población,
con fines comparativos.
Para que puedan responder a las necesidades de las poblaciones en forma
adecuada, los servicios de salud deben efectuar sistemáticamente mediciones con
el objeto de precisar la frecuencia de las condiciones de salud relevantes en la
comunidad.
Por ejemplo , reconocer que existen 700 personas con Lepra en la comunidad es
una información esencial para organizar los recursos existentes y obtener , desde
otro nivel del sistema si fuera preciso , el apoyo adicional requerido para la
atención de todos los enfermos. Así el recuento de casos (morbilidad) es una
medida de importancia que sirve para orientar los servicios a la magnitud de los
recursos necesarios.
259
Otra forma d utilizar la morbilidad es considerando el recuento de niños menores
de 1 año de edad que existen en una comunidad en un año determinado, con la
finalidad de proyectar la cantidad de vacunas necesarias para inmunizar y evitar
enfermedades prevenibles por vacunas. Esta información precisa aun más, si
ocurriesen eventos adversos, la cantidad de muertes (mortalidad), derivadas de la
morbilidad controlable. Queda clara la relación Morbilidad – Mortalidad.
Por otra parte, es prácticamente imposible conocer la magnitud real de la
morbilidad en una población debido a múltiples y complejos factores, que van
desde la diversidad de la percepción cultural sobre salud y enfermedad y la
presencia de casos subclínicos (ver Historia Natural de Enfermedad) hasta la
inaccesibilidad a los servicios de salud y la falta de confianza en la asistencia
medica.
No obstante, es la disponibilidad de registros de buena calidad lo que hace posible
obtener estimaciones epidemiológicas validas, que nos acercan al conocimiento
de la realidad y nos permiten modificarla positivamente.
Tasa de morbilidad:
Es una tasa de incidencia, que expresa el número de personas de una población
determinada que se enferman durante un periodo específico. La población puede
circunscribirse a un grupo específico según sexo, edad u otras características.
Si solo se incluyen defunciones por causas específicas (tasa de morbilidad
especifica por causa)
Estudio de la morbilidad:
I.-según la fuente de información:
1. Mobilidad registrada
2. Morbilidad Estimada
3. Morbilidad Percibida
II. según su expresión:
260
Morbilidad en cifras absolutas: total de casos
Morbilidad en cifras relativas:
Tasas
Razones
Proporciones
Índices
Porcentajes
III: Tasas más usadas:
Tasa de incidencia
Tasa de Prevalencia
Tasa de ataque
MORTALIDAD:
Termino que expresa la frecuencia de defunciones en un periodo de tiempo en el
total de habitantes
(enfermos y sanos) entre los que se presentan esas
defunciones (comparar con letalidad). Representa otra forma de medir la
ocurrencia de enfermedad en la población (recuento de defunciones).
Las tasas de mortalidad pueden referirse a toda la población de un país, o
territorio, o restringirse a una comunidad, institución o una muestra poblacional y
pueden, también, calcularse para los grupos específicos de población, según
sexo, edad, grupos de enfermedades u otras características relevantes.
Suele expresarse cuantitativamente como tasa de mortalidad, que es el número de
defunciones acaecidas en un grupo de población dentro de un tiempo
determinado. Las tasas brutas de mortalidad, las defunciones por todas las
causas, habitualmente se expresan como el número de defunciones por 1000
habitantes y por año.
261
Las tasas de mortalidad especificas para una enfermedad habitualmente se
expresan como el numero de defunciones por 100 000 habitantes y por año.
También se calculan las tasas de mortalidad específica por sexo, edad, grupo
étnico. etc.
Existen algunos indicadores de mortalidad referidos a grupos de población
específicos y a los que convencionalmente se les llama “ Tasas, en particular dos
de importancia en salud pública; la tasa de mortalidad infantil y la tasa de
mortalidad materna. Para el cálculo de estas tasas se emplea en número de
nacidos vivos como denominador. Este dato es más factible de obtener.
Tasa de mortalidad:
Tiene como numerador las defunciones ocurridas en la población durante un
periodo determinado, por lo regular un año.
La tasa total o bruta de mortalidad: incluye las muertes por todas las causas y se
expresa como el número de defunciones por 1.000 hab. ,
La tasa de mortalidad especifica por una enfermedad: incluye solo las muertes por
una sola enfermedad y generalmente se expresa por 100 000 personas.
La población base puede definirse según sexo, edad, etc
La tasa de mortalidad hace referencia a las defunciones entre la población total
(sana o enferma). Esta condición la diferencia de la tasa de letalidad que hace
referencia a las defunciones entre la población enferma.
MUTACION
En genética y biología, una mutación es una alteración o cambio en la información
(genotipo), de un ser vivo y que, por lo tanto, va a producir un cambio de
características, que se presenta, súbita y espontáneamente, y que se puede
transmitir o heredar hasta la descendencia.
262
La unidad genética capaz de mutar es el gen, que es la unidad de la información
hereditaria que forma parte del ADN.
En los seres multicelulares, las mutaciones solo pueden ser heredadas cuando
afectan a las células reproductivas.La mutación es una modificación espontánea,
inducida y heredable de la estructura de un gen o en la estructura o numero de
cromosomas completos.
La mutación es una modificación normalmente aleatoria del material genético que
tienen por efecto cambiar un gen o en general cualquier parte de una cadena de
ADN.La mutación actúa como una variación del agente causal, que favorece la
aparición del proceso infeccioso.
NIÑO EN SITUACION DE CALLE:
La UNICEF define a los niños en situación de calle como niños y adolescentes
con edades inferiores a los 18 años, con relaciones familiares débiles o
inexistentes y que hacen de la calle su principal hábitat, desarrollando en ella
estrategias de sobrevivencia, situación que los expone a distintos tipo de riesgo.
Son millones los niños que se encuentran en esta situación en los países
subdesarrollados o en vías de desarrollo. Son niños que habitan en la calle, allí
trabajan vendiendo flores, cuidando automóviles estacionados, escarbando en
basura, cargando maletas o bolsas en supermercado, para poder llevarse algún
tipo de alimento a la boca.
Hay algunos menores que han sido llevados a un grado de degradación tal que
solo consumen drogas (huele pega) y roban para subsistir. El drogarse les sirve de
soporte para cometer hurtos, les da coraje y le quita el miedo, les permite ver y
sentir falsamente cosas diferentes a la dura realidad que les ha tocado vivir, les
hace olvidar el hambre, el frío y el dolor. Los vapores de la pega inhiben el centro
del apetito y desencadena acciones de agresividad. En compañía de otros, se
263
crea una situación que les brinda identidad y pertenencia grupal, por la presión
negativa que ejercen los grupos de amigos.
Los que ha llevado a esos niños a la calle y llevar vidas realmente miserables es la
pobreza y la desintegración de las familias, fruto, entre otros factores, de la
enorme recesion económica, de la migración a las zonas urbanas de la gente del
campo. Es por ello que se hace indispensable tomar medidas en conjunto y
adoptar políticas integrales que permitan atacar todos los flancos del asunto.
En 1997 se registraron unos 7.000 niños en estas condiciones en Venezuela. La
falta de estadísticas
oficiales no permiten un diagnostico del problema para
aplicar programas dirigidos a recuperarlos. El niño de la calle hay que
desvictimizarlo y considerarlo ciudadano. Las políticas de infancia no tendrán éxito
sino son resueltas de forma integral, comprendiendo en su entorno la importancia
de la familia, de la socialización, de la educación y de la rehabilitación.
PERFIL DEL NIÑO EN SITUACION DE CALLE CALLE:
1.-Son menores de edad, niños y niñas adolescentes hasta los 18 años.
2.-Se ubican en zonas urbanas.
3.-Desarrollan habilidades y destrezas de sobre vivencia
4.-Vínculos familiares inexistentes.
5.-La calle es su hábitat, esta reemplaza a la familia y se convierte en su factor de
crecimiento y socialización
6.-Su ciclo de vida comprende cambios marcados por entradas y salidas de las
comisarías, albergues.
7.-La mayoría pernoctan en plazas, debajo de puentes edificios en construcción,
en terrenos baldíos o en aceras, expuestos al abuso sexual.
8.-La mayoría son anafalbetas funcionales y la edad promedio esta entre 9 y 14
años.
9.-Los varones son mayoría en las calles con un 95 %.
264
10.-Son niños con los derechos violados y expuestos a la oferta de las drogas,
hurto, prostitucion.
11.-Desarrollan un conocimiento psicológico empírico que le permite abordar a la
persona ideal para infundirle lastima y así obtener a cambio dinero (esto a pesar
de que no saben leer ni escribir)
12.-Tienen muy desarrollado el sentido referencial de ubicación, por lo que
aprenden a leer y a escribir mas rápido.
13.-A pesar de no saber restar ni sumar, conocen con exactitud, estas
operaciones cotidianas, distinguen los billetes y su monto por el color.
14.-Se cambian el nombre de una zona a otra para evitar ser identificados.
ESTRATEGIAS DE SOBREVIVENCIA EN LA CALLE
 Un 64 % de los niños de la calle carece de contacto con su familia
 Un 25 % de los niños manifestó haberse iniciado en la vida de la calle entre los 12
y 14 años
 Un 6 % sostuvo que lo hacia desde los 5 años o antes
CONDUCTAS ATÍPICAS
ADQUISICIÓN PROGRESIVA DE HÁBITOS Y PATRONES DE
COMPORTAMIENTO MARCADOS POR LA CALLE
DATOS ESTADÍSTICAS Y EPIDEMIOLÓGICOS.
 Un niño de la calle es un niño en situación de riesgo.
 De cada 10 niños: 7 son adolescentes y 3 niños.
 Parecen de menor edad como consecuencia de su desnutrición
 Existen 7 niños varones en situación de riesgo por cada 10.
 UNICEF y el INE pretenden después del censo formar educadores
de la calle.
CAUSAS QUE LLEVAN A UN NIÑO A LA CALLE:
 Violencia domestica.
265
 Pobreza extrema
 Inducción por parte de los padres para que los hijos trabajen
 Influencia negativo del entorno
 Falta de comunicación en el seno familiar.
 Irrespeto-indisciplina
HUYEN DE LA CASA
Encuentran solidaridad n grupos de otros niños de la calle con sensación de
libertad y estimulo económico que reciben al pedir.
Consumo de drogas
Deterioro del ámbito personal
Deterioro físico y mental
CARACTERÍSTICAS DE UN NIÑO EN SITUACIÓN DE RIESGO:
 Al huir de la casa pierden contacto con la familia. olvidan la ubicación de
sus residencias.
 Buscan a sus hermanos o viceversa y huyen juntos.
 Se relacionan con otros niños que les enseñan a consumir drogas – robarpedir. se vinculan al mundo de la prostitucion.
 Se reúnen en sitios públicos – centros comerciales donde pueden obtener
dinero.
 Pierden hábitos personales. la droga disminuye el hambre.
 Se vuelven agresivos y le temen a la figura del funcionario policial.
REHABILITACIÓN PARA NIÑOS EN SITUACIÓN DE RIESGO
1.
Sensibilización de la sociedad a través de la información y orientación.
2.
Atención directa a los niños de la calle.
3.
Captación por educadores de la calle y envió a refugios ( centros adecuados )
y/o albergues :
266
-Destoxificacion
-Escolaridad
-Reinserción social
NOTIFICACIÓN DE UNA ENFERMEDAD:
Es el aviso oficial a la autoridad correspondiente, de la existencia de una
enfermedad transmisible especificada o de otra naturaleza en el hombre o en los
animales.
El aviso se da a la autoridad sanitaria local cuando se trata de enfermedades del
hombre y al servicio de higiene pecuaria o de agricultura correspondiente si se
trata de enfermedades de los animales.
Cada jurisdicción sanitaria formula una lista de enfermedades notificables
adecuada a sus necesidades particulares.
También se deben notificar los casos sospechosos de enfermedades de
importancia especial para la salud pública y aquellas que ordinariamente requieren
una investigación epidemiológica o la aplicación de medidas especiales de control.
Cuando una persona se infecta en la zona de una jurisdicción sanitaria y el caso
se notifica desde otra, la autoridad que recibe el informe debe notificar a la
primera, especialmente si la enfermedad es de tal naturaleza que exige el examen
de los contactos para descubrir la fuente de infección, o el de los alimentos y el
agua como posibles vehículos.
Además de la notificación ordinaria de las enfermedades especificadas, se exige
la notificación especial de todas las epidemias o brotes de enfermedades,
267
inclusive de aquellas que no aparecen en las listas de enfermedades que deben
ser notificadas.
En el caso de enfermedades de los animales que también son transmitidas al
hombre, se notifican a los organismos involucrados (veterinario).
PACIENTE:
Persona que sufre de una dolencia, y requiere de internacion en hospital, es todo
usuario que requiere atención médica o internacion en sala de hospitalización.
En epidemiología se limita a la persona que padece un ataque clínicamente
reconocible de una enfermedad transmisible.
Persona que sufre una enfermedad.
Un paciente por ende puede sufrir de una enfermedad y una dolencia
(y
viceversa).
La enfermedad: es un trastorno psíquico –
físico. Es un fenómeno objetivo
caracterizado por la alteración del funcionamiento del cuerpo como organismo
biológico (tiene importancia epidemiológica). Esta situación puede o no,
acompañarse de manifestaciones subjetivas capaces de ser reconocidas por el
paciente. Conforma entonces una concepción nosologica que clasifica las
alteraciones (taxonomia médica)
Dolencia: es una alteración fisiológica y psicológica. Es un fenómeno subjetivo,
donde el individuo manifiesta que no se siente bien. Se ve obligado a buscar
ayuda (familia, amigo, sistema de salud).
Sufrimiento: existe amenaza de la integridad del ser humano (enfermedad
dolencia).
y
268
PARASITISMO;
Asociación en la cual uno de los socios (parasito) se beneficia y el otro (huésped)
puede sufrir daño. Por consiguiente los parásitos son patógenos. Define una
asociación entre dos especies diferentes, en la cual una de ellas (parasito)
necesita de otra (hospedero). Esta asociación constituye una entidad biológica
siempre indispensable al parasito, pero no al hospedador.
El parasitismo es una relación inespecífica en la cual un organismo en minusvalía
vive a expensas de otro más grande que provoca daño.
Costumbre o habito de los seres vivos que subsisten a costa de otro ser vivo, a
manera de parásitos.
Relación ecológica entre las poblaciones de dos especies diferentes, siendo, por
lo tanto, una asociación heteroespecifica en la cual una especie (el parasito)
depende metabolicamente de la otra (el hospedador), Crofton , 1971.
En virtud de que numerosos términos de uso frecuentes en ecología son de gran
utilidad en epidemiología de parásitos, se decide incorporar algunos basándose en
su aplicación:
Prevalencia:
Es el número de hospedadores infestados por una especie parasita en particular,
dividido entre el número total de hospedadores examinados, se expresa como un
porcentaje:
269
Numero de hospedadores infestados
P = ------------------------------------------------------------------
x
100
Numero de hospedadores examinados
Abundancia :
Es el numero promedio de parásitos por hospedador examinado en una muestra
(incluye a los no infestados), se corresponde con la media aritmética, ya que dicho
valor se obtiene al dividir el numero total de parásitos presentes en una muestra
de hospedadores examinados positivos entre el numero total de hospedadores
examinados.
Frecuencia o dominancia:
Es la proporción o porcentaje de una especie parásita en relación con el conjunto
de especies (comunidades de parásitos) presentes en el o los hospedadores
examinados.
Densidad:
Es él numero de individuos de una especie parásita expresado por unidad de área,
volumen o peso de. Por ejemplo el tejido u órgano del hospedador infestado, como
seria él número de Tripanosoma Cruzi por milímetro cúbico de sangre examinada
del hospedador infectado.
Incidencia:
Es el número de nuevos casos de una infección o infestacion que aparecen en
una población de hospedadores en un periodo de tiempo considerado.
270
PARÁSITO;
Etimológicamente: para = al lado; sito = alimentarse. Individuo que se alimenta junto a
otro. Para evitar confusiones semánticas entre las denominaciones de los 2
organismos que se alimentan juntos, se opta por denominar parásito al organismo que
obtiene el beneficio, mientras que denominaremos hospedador o patrón, al que
proporcione el alimento.
Ser vivo que se nutre a expensas de otro. Una se beneficia (parásito), la otra se
perjudica (huésped)
Es un organismo pequeño que vive sobre o dentro de otro grande y a expensas de
este.
Este es uno de los fenómenos más sorprendentes, de los observados en los animales
(parasitismo). En el parasitismo una de las especie vive a expensa del otro,
causándole daño. Puede desarrollarse en el exterior del hospedad (ectoparasitismo) ,
o en el interior ( endoparasitismo ).
Los parásitos pueden ser: bacterias – hongos-animales-vegetales que se alimentan
de sustancias producidas por el huésped.
PATOGENICIDAD:
Es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en un
susceptible. Esta capacidad depende de una variedad de factores , tales como la
rapidez y grado de daño tisular por la multiplicación del agente y el hecho de que
este produzca una toxina especifica como lo hacen los bacilos de la fiebre tifoidea
y del tétanos.
271
Sin embargo, cualquiera que sea el mecanismo para la producción de
enfermedad, la medida de la patogenicidad es simplemente la proporción de
sujetos infectados que desarrollan la enfermedad.
Similar a la infectividad, también se pueden establecer grados de patogenicidad:
 Los agentes de la rabia – SIDA y varicela son altamente patógenos, en el
sentido de que prácticamente cada infección es un individuo susceptible
resulta en enfermedad.
 Los rinovirus (catarro común) ocupan también un lugar alto en la escala ya
que cerca de un 80% de las infecciones producen enfermedad.
 Las paperas y la rubéola caen en un lugar intermedio, con un 40 % a 60 %
de las infecciones dando manifestaciones clínicas características.
 En el nivel inferior de patogenicidad se encuentran el poliovirus con una
proporción de enfermos a partir de los infectados, mas del 90 % de los
infectaos con el poliovirus son asintomático.
La capacidad de los agentes para infectar y producir enfermedades en los seres
humanos depende también de la susceptibilidad del huésped. No todas las
personas igualmente expuestas a un agente infeccioso son infectadas. De las que
son infectadas, algunas no presentan síntomas ni signos clínicos en el curso de la
infección (Infección Inaparente o Subclínica) en tanto que otras si os presentan
(Infección Aparente o Clínica), pudiendo ser también de duración y grado
variables. La magnitud e intensidad de una infección aparente se mide en términos
de su morbilidad y letalidad.
272
PATÓGENO:
Un agente infeccioso es capaz de producir enfermedad, por tanto su
Patogenicidad es simplemente la capacidad de un agente de producir enfermedad
en un hospedero susceptible. No implica gravedad o severidad de la enfermedad,
tan solo la habilidad para producirla.
Es la propiedad que tiene un agente causal biológico de producir la enfermedad en
un susceptible.
Capacidad de un agente infeccioso para causar enfermedad. Un patógeno es
cualquier microorganismo de producir una enfermedad infecciosa, incluye a los
virus, bacterias, hongos y protozoos.
Toda aquella entidad biológica o microorganismo capaz de producir enfermedad o
daño en la biología de un hospedero (humano, animal vegetal).
PERIODO DE INCUBACIÓN:
Representa el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposición efectiva a un
agente infeccioso por un susceptible y la aparición del primer signo o síntoma
clínico de la enfermedad.
En la mayoría de las enfermedades infecciosas existe la posibilidad de transmisión
durante el Periodo de Incubación (PI), principalmente en el periodo inmediato
antes de presentar los síntomas y signos que permiten hacer el diagnostico.
El Tiempo de exposición y el Periodo de incubación juegan un papel importante
dentro de la epidemiología ya que permiten conocer las distribuciones de las
fechas de comienzo de las enfermedades útiles para elaborar la curva epidémica.
273
Cada enfermedad posee un P.I. , que depende directamente de las propiedades
biológicas de un agente infeccioso y se vincula a la : 1.-Tasa de crecimiento del
agente infeccioso , 2.-Capacidad invasiva y 3.-Resistencia dentro del organismo.
De estas consideraciones se derivan las variantes de los PI. Es recomendable
debido a la asimetría de la distribución de los periodos de incubación, usar como
medida de tendencia central la mediana y a su vez el calculo del Rango de periodo
de Incubación (RPI).
Hay casos extremos en que el estado de portador en periodo de incubación puede
tener una larga duración. Por ejemplo la Hepatitis B, la sangre de la persona
infectada puede ser infectante hasta 3 meses antes del inicio de la ictericia y, en el
caso del SIDA, la persona infectada puede ser infectante por años.
En el caso de la rabia el virus puede estar presente en la saliva del perro hasta
casi 5 días antes de presentar señales de la enfermedad. Esto permitió determinar
el PI de 7 – 10 días para mantener en observación al animal agresor. Si el animal
no desarrolla señales de rabia en este intervalo es posible concluir que no estaba
enfermo.
La transmisión de una enfermedad, por tanto, puede empezar antes de que se
evidencie en la persona o animal, pero también puede seguir por algún tiempo
después de la recuperación clínica del enfermo.
El PI, es el tiempo transcurrido desde el momento del contagio (introducción del
agente en el huésped) y el inicio de los primeros síntomas de enfermedad.
También es conocido como periodo de latencia.
Periodo de incubación extrínseco:
Es el intervalo de tiempo que transcurre desde que un vector adquiere el agente
infeccioso hasta el momento en que es capaz de comenzar a transmitirlo.
274
Es el tiempo existente entre el primer contacto del agente infeccioso y la aparición
del primer signo-síntoma de la enfermedad.
Cada enfermedad posee un P.I. que depende directamente de las propiedades
biológicas de A.I. como son:
_Tasa de crecimiento
_Capacidad invasiva.
_Resistencia dentro del organismo.
_Características particulares del huésped (inmunidad
El tiempo de incubación y el de exposición juegan un papel importante en
epidemiología, permiten conocer respectivamente el tiempo de exposición y las
distribuciones de las fechas de comienzo de la enfermedad. (Curva endémica)
Hay enfermedades que tienen un P.I., fijo y sus límites de infección están dentro
de ciertos rangos (diferencia entre los límites)
Enfermedad con P.I., entre 12 horas y 5 días.
(12 horas equivale a 0,5 día)
Restando 0,5 día de 5 días se obtiene un rango de 4,5 días.
Tenemos dos límites de la infección. Un límite mayores (5 días) y un límite
menores (0,5 días).
Rango del periodo de incubación (R.P.I.)
Consiste en la regularidad con que se presentan los límites máximo y mínimo del
P.I., para cada enfermedad infecciosa. Si se presenta un brote con alto número de
275
casos; estos quedaran comprendidos en el rango del P.I., se puede pensar en una
exposición al riesgo simultánea para todos los enfermos. Si ocurre lo contrario, se
piensa en un vehículo común de acción prolongada o una diseminación por
contacto directo.
Estadística y epidemiologicamente se puede calcular el R.P.I. (Rango del Periodo
de Incubación), mediante una formula: ej.: Una enfermedad con P.I., entre 2 días y
8 días.
LM + Lm
8 +2
R.P.I. = _________________ = __________ = 5
2
2
El R.P.I. para esta enfermedad con P.I.; entre 2 y 8 días es de 5 días. Este dato es
vital para indicar las medidas extremas de aislamiento del paciente y evitar la
transmisibilidad del agente causal. (Ver aislamiento y cuarentena).
El lapso transcurrido entre la introducción del material infeccioso en el cuerpo y el
desarrollo de los primeros síntomas de la enfermedad variara en diferentes casos
y de unos enfermos a otros para una misma dolencia, pero cada entidad
nosologica presenta ciertas uniformidades que son sus características.
Enfermedades más frecuentes.
Periodo de Incubación.
Varicela ...............................................................2-3 semanas.
Resfriado comum .................................................1-2 dias.
Difteria..................................................................2-7dias (3 - 5)
Blenorragia...........................................................3-5 dias.
Influenza...............................................................1-3 dias.
Sarampion ...........................................................10-14 dias.
Meningitis meningoccocica................... ..............2-14 dias.
276
Parotiditis..............................................................12- 26 dias.
Rabia....................................................................12 sem. – 6 meses
Viruela...................................................................1-3 sem.
Sifilis......................................................................3 sem.
Fiebre tifoidea........................................................1 sem – 3 sem.
Tos ferina …………………………………………... 1 sem – 16 dias.
Estas enfermedades permiten conocer su rango del periodo de incubación (RPI),
esta es una característica epidemiológica importante que orienta la regularidad de
la infección. En un brote epidémico se pueden calcular los casos y su proporción
dentro de un lapso de tiempo para el P.I., Este sugiere el mecanismo de
transmisión, también sirve para establecer las medidas de:
Cuarentena (para cuando aparece un individuo enfermo) .
Otra característica importante derivada del conocimiento del P.I., es que
conocemos los periodos de latencia de la enfermedad, importantes para evitar el
caos secundario (casos de una determinada exposición) y el caso índice (primero
que se conoce o se denuncia).
El periodo de incubación por ser el tiempo transcurrido desde la entrada de los
microorganismos en el cuerpo hasta la aparición de los síntomas en el cuerpo,
puede traducir una constante en algunas enfermedades y en otras presentar
variabilidad por las características del agente infeccioso (virulencia, patogenicidad,
infectividad), sin dejar de lado el estado de resistencia, la puerta de entrada y
otros factores de la cadena epidemiológica. Desde el punto de vista parasitologico
y microbiológico es el tiempo que transcurre entre la infección y la aparición de los
síntomas.
cHEPATITIS VIRALES
PERIODOS DE INCUBACION
277
HEPATITIS VIRAL TIPO A : 10 – 50 DIAS
( PROMEDIO APROXIMADO 25 – 30 DIAS)
HEPATITIS VIRAL TIPO B: 50 – 180 DIAS ( PROMEDIO 60 – 90 DIAS)
HEPATITIS VIRAL TIPO C : 15 A 160 DIAS ( PROMEDIO 50 DIAS )
PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD (o infeccioso)
Es el periodo o periodos durante el cual o los cuales puede transferirse directa o
indirectamente el agente infeccioso de la persona infectada a otra persona; de un
animal infectado al hombre; o de un animal infectado a los animales, inclusive
artrópodo.
El periodo de transmisibilidad (PT), es una variación del hospedero, muy
importante en epidemiología para explicar la propagación de la enfermedad en la
comunidad. El PT no es de fácil control, pues varia de una enfermedad a otra y
entre los enfermos.
Existen enfermedades en el que el PT se extiende desde antes de aparecer los
síntomas hasta que deja de estar presente el agente infeccioso en el hospedero,
por ejemplo la Difteria, en la cual el PT se mantiene durante el curso clínico de la
enfermedad.
El periodo de transmisión: es el tiempo o momentos durante los cuales una
persona o animal pueden transmitir agentes infecciosos a otras personas o
animales, ya sea por contacto directo o indirecto. Es posible en el estado de
convalecencia o portador, durante el tiempo de la enfermedad típica e inclusive
durante el periodo de incubaron. En algunas ocasiones el periodo de transmisión
es permanente y en otros solo en determinados momentos, lo que depende del
ciclo biológico del agente o de algunos vectores.
278
Mecanismo de transmisión: es el modo como un agente infeccioso pasa de una
fuente de infección a un huésped susceptible. Puede ser por contacto directo
como en el caso de las enfermedades de transmisión sexual, o por contacto
indirecto mediante objetos contaminados, como alimentos, material medico y
objetos personales como jeringas y ropas, a los cuales se les llama vehículo de
transmisión.
En algunas enfermedades como la difteria y al escarlatina, en las que las mucosas
se afectan desde la entrada del agente patógeno, el periodo de transmisibilidad se
extiende desde el momento de exposición a la fuente de infección hasta que el
microorganismo infectante deja de ser diseminado a partir de las mucosas
afectadas; es decir, desde antes de aparecer los pródromos hasta la terminación
del estado de portador si tal estado se produce.
En otras enfermedades como la TBC, sífilis, blenorragia, el periodo de
transmisibilidad puede sobrevenir en cualquier momento y durar largo tiempo; a
veces sobreviene intermitentemente cada vez que se abren lesiones
y los
agentes infecciosos son expulsados a la superficie de la piel o a través de
cualquiera de los orificios del cuerpo.
En ciertas enfermedades, como el sarampión, varicela, la infección no es
transmisible
durante
el
periodo
inicial
de
incubación
o
después
del
restablecimiento total del enfermo.
En las enfermedades transmitidas por artrópodos, como la malaria, fiebre amarilla,
los periodos de transmisibilidad son aquellos durante los cuales el agente
infeccioso se halla en la sangre o en otros tejidos de la persona infectada, en
forma infectante y en numero suficiente para producir la infección del vector.
Es necesario distinguir también un periodo de transmisibilidad de la infección del
artrópodo vector , es decir , el periodo durante el cual el agente se halla presente
en los tejidos del artrópodos en forma tal ( estado infectante ) que este puede
transmitir la infección.
279
El Periodo de Transmisibilidad por comprender el tiempo transcurrido desde la
entrada de los microorganismos en el cuerpo humano hasta la aparición de los
síntomas (Periodo de incubación). A partir de este momento la transmisión puede
ser directa o indirecta desde individuos y /o animales enfermos o portadores.
Puede tener su origen en patógenos que naturalmente habitan en el cuerpo o que
se introduce a través de heridas.
En algunas enfermedades como la meningitis Meningococica y las infecciones
estreptocócicas , el PT, se cuenta desde el momento de la primera exposición a la
fuente de infección hasta que el microorganismo infectante desaparece de las
membranas mucosas afectadas , es decir , desde antes de que aparezcan los
síntomas prodrómicos hasta que se termina el estado portador. En enfermedades
como la TBC , la sífilis y la gonorrea , la transmisibilidad puede ser intermitente
durante la evolución de la enfermedad.
En las enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria, el dengue y la
fiebre amarilla, el periodo de transmisibilidad es aquel en que el agente
permanece en forma infectante en la sangre u otros tejidos de la persona afectada
en cantidad suficiente para infectar al vector. Los artrópodos también presentan un
PT, es decir, el tiempo durante el cual el agente se encuentra en sus tejidos.
Resumiendo el PT es el tiempo o momento durante el cual una persona puede
transmitir agentes infecciosos a otras personas ya sea por contacto directo o
indirecto. El inicio del periodo de transmisibilidad o infeccioso marca el final del
periodo de latencia. El periodo de latencia es el intervalo de tiempo que transcurre
desde que se produce la infección hasta que la persona se vuelve infecciosa.
Como regla general, la mayoría de las enfermedades no son transmisibles durante
la fase del periodo de incubación ni después del completo restablecimiento del
enfermo.
280
PERSONA INFECTADA:
Se considera a todo individuo con enfermedad manifiesta (paciente o enfermo),
como también el que tiene una infección inaparente (portador).
PERSONA
INMUNE:
Es la que posee anticuerpos protectores específicos o inmunidad celular como
consecuencia de una infección anterior o de inmunización previa, o la que debido
a cualquiera de estas circunstancias esta en condiciones de responder
eficazmente, produciendo anticuerpos suficientes para protegerse contra una
enfermedad después de haber estado expuesta al agente infeccioso de la misma.
Esta definición también es aplicable tratándose de animales.
El grado de inmunidad es relativo ya que una inmunidad normalmente eficaz
puede ser anulada si el agente infeccioso penetra en cantidad excesiva o por vía
de entrada poco corriente.
PIRÁMIDE POBLACIONAL
También conocido como histograma de población, es una clase especial de
grafico de barras que presenta la distribución de una población por edad y sexo.
La mayoría de los países caen dentro de una de las 3 categorías generales de
pirámides siguientes ( Massafero ):
I.-Expansiva: con una base amplia, lo cual indica una proporción elevada de
niños y una rápida tasa de crecimiento de la población.
281
Ii.-Pirámide con una base mas estrecha que el centro, lo cual generalmente
ilustra un rápido descenso de la fecundidad.
Iii.-Pirámide estacionaria: con una base estrecha y un número de personas
aproximadamente igual en cada grupo de edades, que se estrecha con los
grupos de más edad, lo cual señala una proporción moderada de niños y
una tasa de crecimiento lenta o nula.
La edad es la variable más importante considerada aislada o conjuntamente con el
sexo. La estructura generalmente se refiere a la edad, usándose distribuciones en
grupos de 5 años.
Se clasifican luego en base a 3 grandes grupos:
1.- Grupo menor de 15 años.
2.-Grupo de 15 – 49 años
3.-Grupo mayor de 50 años
La mayoría de los países tienen aproximadamente la mitad de la población en el
grupo central, diferenciándose por modificaciones en los grupos extremos, que
suman la otra mitad.
Tomando en cuenta la relación del grupo inferior respecto al grupo superior, se
distinguen 3 tipos de pirámide poblacionales, con sus respectivas imágenes:
1.-Pirámide poblacional progresiva o joven:
El grupo inferior es el doble o más
Pirámide triangular (torre eiffel)
Países en vías de desarrollo. (Venezuela)
282
2.-Pirámide poblacional estacionaria o adulta:
El grupo inferior es menor del doble que el superior pero sin llegar a ser
igual.
Pirámide en campana u ojiva.
Países en transición (cuba).
3.-Pirámide poblacional regresiva o vieja:
El grupo inferior es igual o menor que el superior.
Pirámide rectangular o en tonel.
Países desarrollados (Francia)
Otra clasificación en base a los grupos puede ser:
1. Grupo menor de 15 años
2. Grupo de 15 – 64 años
3. Grupo mayor de 65 años
La estructura condiciona el nivel e vida, porque influye en la economía y en los
aspectos educativos y sanitarios, o sea, en el desarrollo, considerándose favorable
para un país no desarrollado, entrar en proceso de envejecimiento.
Por otra parte, la pirámide refleja la historia secular de un país, ya que las
deformaciones
en
su
perfil
corresponden
demográficos: guerras – migraciones.
a
grandes
acontecimientos
283
POBREZA Y ENFERMEDAD
Históricamente ha sido reconocida la influencia de las condiciones económicas y
sociales de vida de la población en la evolución de su estado de salud. Cuando se
habita en viviendas con malas condiciones de higiene y espacios reducidos de
habitabilidad (ver hacinamiento), se desarrolla una vida en ambientes insalubres,
la alimentación es deficiente y aparecen enfermedades. También es difícil poseer
una educación acorde con la realidad.
Desde cualquier ángulo que se aborde estos problemas una y otra vez
encontramos que la higiene, la salud pública al igual que la medicina preventiva
son aspectos de un conjunto dentro de las civilizaciones de la época, y son
determinadas por las condiciones culturales.
A esta situación de vida, se le reconoce como síndrome de la pobreza, la cual crea
una inserción inestable en el aparato productivo de la sociedad y agrega una
actitud de desaliento y anomia a la escala de valores de la población. Sobre estas
observaciones se han desarrollados teorías (Myrdal, 1968); que intento explicar
las situaciones extremas del subdesarrollo y que ubica la pobreza como un valor
negativo pero central en un circulo vicioso en el que la insuficiencia fisiológica, las
malas condiciones sanitarias, los bajos niveles de capacitación y educación, la
ínfima capacidad de ahorro constituyen obstáculos básicos para incrementar la
productividad de un país.
El concepto de pobreza tiene una significación esencialmente descriptiva de una
situación social. Las normas que sirven de base a este concepto y los juicios sobre
su viabilidad forman un criterio dentro de la sociedad, de allí la clasificación de
sociedad de ricos y sociedad de pobres; en otras palabras la teoría de la
distribución de ingresos y las desigualdades sociales. Más allá de esta tipologia
surge
otra
como
consecuencia
política,
necesaria
para
ubicar
grupos
284
desfavorecidos, grupos vulnerables, población excluida, tratándose de una
definición económica de la sociedad.
En las sociedades subdesarrolladas las situaciones de pobreza pueden ser
generalizadas para restar importancia en su fiderenciacion a las desigualdades
sociales. Tal es el caso de la pobreza masiva en los países del Tercer Mundo. En
este caso, el criterio de la pobreza deberá basarse en un juicio de valor sobre los
cuales se establecen los mínimos niveles de bienestar aceptables para la
población,
cuales
son
sus
necesidades
básicas
cuya
satisfacción
es
indispensable.
Este enfoque suele ser subjetivo por parte de quienes ejercen el poder, y por tal
motivo, solo a través del consenso se transforma en una valoración social. Se
establece la pobreza como la insastifaccion de un conjunto de necesidades
básicas dentro de una posición realista y operativa que debe ser medida por
indicadores de salud y de desarrollo.
Frente a la necesidad de satisfacer la demanda por enfermedad, propia del
momento histórico y bajo las presiones de la realidad; la población esta obligada a
vivir resolviendo las situaciones según la urgencia presentada. Los escasos
recursos existentes se destinan a tratar las enfermedades en detrimento de la
promoción y la prevención. En consecuencia cuando la enfermedad no se
previene, no es posible evitarla; la población cae enferma y, como tal, no tiene la
suficiente capacidad para ser productivo en la sociedad. Se imposibilita el
crecimiento económico y por ende no se pueden satisfacer las necesidades.
Este ha sido el argumento que se ha utilizado por tiempo para justificar la
imposibilidad de pasar de la medicina curativa a la preventiva. Por el contrario, el
crecimiento de la población contribuye al aumento de esas necesidades y
empeora las condiciones de vida de la mayoría, generando como consecuencia;
mala vivienda, alimentación escasa, educación insatisfactoria, higiene insuficiente,
285
originando un circulo vicioso que contribuye a mayores enfermedades e
incapacidades productiva. Esta condición describe el círculo de pobrezaenfermedad.
El círculo de pobreza-enfermedad descrito por Chadwick, demuestra la secuencia
de:
1. La pobreza condiciona bajo nivel de vida
2. Los gastos en salud son de predominio curativo
3. Existe baja inversión en medicina preventiva
4. Se favorece la aparición de enfermedades prevenibles
5. Incapacidad y menor sobrevida
6. Menor energía productiva
7. La producción social baja
8. Los salarios bajan
9. La alimentación , vivienda , higiene y educación son deficientes
10. La enfermedad se incrementa en la población.
Visualizando estos factores dentro de la salud pública moderna, se pueden
sintetizar en una triada de la pobreza-enfermedad, bajo tres aspectos: 1.-Pobreza,
2.-Ignorancia y 3.-Enfermedad. Esta relación es indivisible y resulta muy difícil de
romper mientras no se ataque por los tres lados al mismo tiempo. Esto es lo que
han hecho las naciones hoy desarrolladas.
En la región de las Americas se han fijado metas para cumplir con el compromiso
de la salud (SPT/2000), algunas de ellas:
1. Esperanza de vida al nacer de 70 años como mínimo
2. Tasa de mortalidad infantil inferior a 30 defunciones por cada 1.000 NV
3. Tasa de mortalidad preescolar inferior a 2,4 defunciones por cada 1.000
niños entre 1-4 años de edad
4. Acceso a los servicios de salud para toda la población
286
5. Inmunización (PAI ) al 100 %
6. Inmunización ( Tétanos ) a todas las embarazadas
7. Agua potable para toda la población.
8. Suministro diario de calorías per capita para mantener niveles normales de
actividad y salud.
9. Estimación de médicos por habitantes: 1medico por cada 1.000 habitantes.
A ocho años de establecidas estas metas por OMS, es recomendable evaluar
cual es la situación real para cada país. La imagen objetivo en el sector salud
deberá
contemplar
un
sistema
de
salud
deseable
estructuralmente
y
funcionalmente para cumplir con este propósito.
El autor se inclina por recomendar a las escuelas de medicina venezolanas y en
general de todos los países a formar médicos conscientes de la realidad social y
su vinculación con la salud y la enfermedad, y que a su vez los planes de estudio
inserten temas que versen sobre los movimientos sociales y sus factores
condicionantes (orientación social de la medicina). Asistimos a una paradoja,
mientras más se incrementan los esfuerzos por el conocimiento de los
mecanismos que producen la enfermedad, comparativamente poco se avanza en
el sentido de organizar la atención medica.
El sistema de salud esta basado en la satisfacción de las necesidades de la
población, en este sentido se puede precisar que:
1.- PARA ALCANZAR SATISFACER LA NECESIDAD: es necesario resolver
primero los aspectos operativos tales como: a) Nivel de bienestar material; b)
Identificación de metas; c) Procedimientos para medir progreso e, d) Identificación
de aportes.
2.-LAS NECESIDADES HAN SIDO DEFINIDAS: en términos de alimentación,
vivienda, agua potable, saneamiento, instalaciones de atención médica y,
educación y vestimenta. Pero la satisfacción para la población se mide en función
287
de bienes y servicios, y estos varían de acuerdo al país y sus parámetros de
medición.
3.-LA SATISFACCION DE LAS NECESIDADES: debe encararse con criterios
operativos en función del desarrollo, sin perder de vista el bienestar físico,
psíquico y social de toda la población. De esta forma se puede definir el progreso
en el desarrollo en términos de bienes, servicios y atención cuyos resultados
últimos serian mayor expectativa de vida y disminución mortalidad infantil. Estos
representan a su vez resultantes de los efectos de la nutrición, ingresos,
saneamiento y salud publica.
4.-LAS NECESIDADES Y SU PRESENTACION son temas de discusión, ya que
se expresan sobre diferencias culturales y sociales en la que las personas definen
sus aspiraciones y necesidades incluyendo los problemas de salud.
5.-LA DEFINICION DE NECESIDAD BASICA, esta relacionada con la supresión
de las privaciones masivas de los grupos poblacionales. En detalle se agrupan en
salud,
alimento,
NECESIDADES
educación,
HUMANAS.
vivienda
Otras
se
y
transporte,
denominan
conocidas
NECESIDADES
como
NO
MATERIALES, tales como participación, identidad cultural, el propósito de vida y
el trabajo.
6.-SE ACEPTA QUE SE PUEDE DISPONER
de un cuadro razonable de
necesidades de la población a través de estados de salud o enfermedad
percibidos (NECESIDADES PERCIBIDAS).
7.-LA DEMANDA EFECTIVA de servicios sanitarios tiene como resultado algún
tipo de asistencia médica.
8.-LAS NECESIDADES SOCIALES, y las del sector salud incluidas, pueden
definirse como las tareas concretas que la sociedad requiere de las distintas
instituciones. Exigen a su vez cohesión social, estructura económica fuerte,
políticas definidas y especialmente un horizonte como porvenir.
9.-LA DEMANDA; manifestación de necesidades reales o manifiesta, desde el
punto de vista operacional;
refleja la aspiración de la población (Necesidad
percibida para la comunidad), por ser atendida y esto requiere de recursos de
288
todo tipo. Para atender esta demanda se debe poseer un plan de tal modo que se
planifique la atención de la salud (demanda concreta).
10.-EN CUALQUIER SISTEMA INSTITUCIONAL, las necesidades, demandas y
ofertas solo coinciden parcialmente y crean áreas de desajuste entre
la
planificación (corregir la situación inicial) y el ajuste de las variables (situación
deseada).
11.-LAS DEMANDAS, están constituidas por un conjunto de expectativas
existentes en un momento dado en una población.
12.-LA DEMANDA OBJETIVA, se expresa en forma diversa según el tipo de
servicios. Puede ser una declaración constitucional: “ todo habitante tiene
derecho a la salud” . Puede ser una norma legal; “ Un hospital general por cada
100.000 habitantes” . De hecho cuando la población acude a los servicios la
demanda se convierte en manifiesta.
13.-LA DEMANDA SUBJETIVA, esta constituida por las expectativas de las
personas o los grupos sociales en cuanto a situaciones que considere deseable
para si mismo; cercanía de servicios de salud, tipo de atención, oportunidad de la
atención. Este nivel esta determinado por la cultura dominante, la clase social, las
creencias y la influencia de medios de comunicación.
14.-LA COBERTURA, es el resultado de una oferta eficaz y sistematizada de
servicios básicos de salud, que satisfagan las necesidades de toda la población,
sean proporcionadas en forma continua en lugares accesibles y de manera
aceptable por aquella. Implica una relación dinámica en la que intervienen, por un
parte, las necesidades y aspiraciones de la población (demanda de servicios), y
por la otra, los recursos disponibles y sus combinaciones tecnológicas y
organizativas que configuran la oferta para satisfacer esa demanda.
15.-EL PROPOSITO DE LA COBERTURA, consiste en asegurar la accesibilidad
de los individuos a la oferta de los servicios para la atención de sus necesidades
en salud. Por tanto LA ACCESIBILIDAD es vital para la planificación y
administración de las actividades en salud. La accesibilidad es una variable
compleja donde intervienen la distancia, y el tiempo entre la población y las
289
unidades de atención. Por otro lado se incorporan los costos, y la aceptación de la
población.
PORTADOR:
Es una persona infectada que alberga un agente infeccioso específico, sin
presentar síntomas clínicos de enfermedad, y que puede ser fuente de la infección
para otras personas. Constituye un riesgo para transmitir y mantener la
enfermedad, ya que conserva el agente; no posee clínica y establece contacto con
la comunidad. La condición de un portador se llama “ estado de portador” .
El estado de portador: puede ocurrir durante todo el curso de infecciones
inaparentes (portadores sanos), y también durante el periodo de incubación
(permite otra definición para el periodo de incubación = portador asintomático),
convalecencia y posconvalecencia de una enfermedad clínicamente identificable
(portadores en periodo de incubación y portadores en periodo de convalecencia).
Un portador alberga agentes infecciosos sin presentar síntomas de enfermedad y
es capaz de convertirse en fuente de infección y transmitir los agentes infecciosos.
El portador puede ser consecuencia de una infección asintomática o después de
haber manifestado la enfermedad en estado de convaleciente.
En cualquiera de las dos circunstancias anteriores, el estado de portador puede
ser breve o prolongado (portadores temporales o crónicos). Los mismos conceptos
son aplicables a otros animales vertebrados.
290
Portador sano:
Es una persona que, sin presentar síntomas aparentes de una enfermedad
transmisible
determinada,
alberga
y
disemina
el
agente
infeccioso
correspondiente:
Ejemplo:
>disentería bacilar secundaria
>cólera
>blenorragia
Al portador sano se le llama ^ primario ^ cuando su condición de fuente de
infección se presentan sin haber padecido de la enfermedad correspondiente al
germen que alberga y disemina.
En cambio se le denomina “ secundario” cuando su estado s presenta después
de haber padecido de ella.
Los portadores secundarios pueden ser:
1. Convalecientes:
Aquellos cuya condición de portador se manifiesta y mantiene durante poco
tiempo después de haber curado la enfermedad.
2. Crónicos:
Este estado permanece por mucho tiempo después de la curación.
Los portadores sanos son una especie de fuente de infección (ver esta), muy
importante porque frecuentemente pasan inadvertidos y tienen muchas
oportunidades para diseminar el germen que transportan.
291
Para la OMS, 2002, el estado portador puede ocurrir en un individuo de diversas
maneras:
1.-Portador asintomático o sano; durante el curso de una infección subclínica
2.-Portador en incubación, durante el periodo de incubación
3.-Portador convaleciente, en la fase de convalecencia y de post-convalecencia
de las infecciones que se manifiestan clínicamente.
En todos los casos el estado de portador puede ser breve (portador transitorio o
temporal) o prolongado (portador crónico).
Mientras mejor se conozcan las características de las enfermedades, mas se
podrá conocer su condición de producir portadores y de que tipo. El portador, al no
darse cuenta de la presencia de la infección, no tomara medidas de precaución
para prevenir la transmisión de la enfermedad a otras personas. Una situación
similar puede ocurrir después de la identificación por laboratorio pues, en general,
el portador asintomático puede experimentar dificultades para aceptar su
condición como tal y, con ello, no cumplir con las recomendaciones del personal
de salud.
En la meningitis menigococica, se puede demostrar la presencia del agente en las
secreciones nasales y faríngeas desde el inicio de la infección bacteriana. En el
LCR se puede aislar e meningococo desde las 72 horas después de la infección.
El índice de portadores puede alcanzar un 25 % o incluso más en periodos
epidémicos.
En la hepatitis viral tipo A, los estudios sobre la transmisión humana, así como la
información epidemiológica, indican una infectividad máxima durante la segunda
parte del periodo de incubación (alrededor de 30 días), continuando algunos días
después del inicio de la ictericia. Sin embargo, son muchos los casos sin ictericia :
292
en niños , por cada caso de hepatitis con ictericia pueden existir 10 o mas casos
subclínicos.
PREVALENCIA:
Numero de casos totales de una enfermedad (nuevos y viejos) en un área y
tiempo dado. Para la OPS (2002), Prevalencia es la medida total de casos
existentes, llamados casos prevalentes, de una enfermedad en un punto o periodo
de tiempo y en una población determinados, sin distinguir si son o no casos
nuevos.
La prevalencia es un indicador de la magnitud de la presencia de una enfermedad
u otro evento de salud en la población. La prevalencia no debe ser considerada
una tasa, pues no toma en cuenta el inicio ni duración de la enfermedad. Su
denominador no necesariamente corresponde a la población en riesgo, es decir, a
aquella población expuesta y susceptible de donde surgen los casos. Por tanto
por ser una medida estática
y no dinámica no representa una tasa (medida
dinámica). Una denominación mas apropiada es Proporción de prevalencia.
Sin embargo, la prevalencia es un indicador de gran importancia en salud pública,
pues provee una medida del volumen o carga de enfermedad en una comunidad o
población en un momento dado (información esencial para planeacion de servicios
de salud).
Tanto prevalencia como la incidencia son medidas de morbilidad (enfermedad) en
la población. La prevalencia mide el número de personas que tienen la
enfermedad en un momento dado (magnitud) y la incidencia mide los casos
nuevos que se presentan en un periodo determinado de tiempo (velocidad).
293
RELACION INCIDENCIA – PREVALENCIA:
Existe una relación estrecha entre las dos medidas:
I.-Por definición la incidencia aumenta los casos nuevos; si el numero de
muertes y recuperados se mantiene sin cambios, aumenta en consecuencia
la prevalencia.
II.-Si aumenta la mortalidad o se recuperan mayor número de personas y la
incidencia no se modifica; la prevalencia disminuirá.
III.- esta dinámica tiene implicaciones para el control de enfermedades en la
población.
DURACION DE LA ENFERMEDAD:
La duración de enfermedad influye en la dinámica antes descrita y, en términos
generales, se dice que en situación de equilibrio, la Prevalencia es el producto de
la incidencia por la duración de la enfermedad (P = I x D).
Tasa de prevalencia:
Es un coeficiente que se obtiene usando como numerador el numero de personas
enfermas o que presentan cierto trastorno en una población especifica y en
determinado momento (prevalencia en un punto), o durante un periodo
predeterminado (prevalencia en un periodo), independientemente de la fecha en
que comenzó la enfermedad o el trastorno, y como denominador el numero de
personas de la población en la cual ocurrieron.
Es una medida de la frecuencia de todos los casos existentes de una enfermedad,
dentro de una población particular, bien en un instante determinado (prevalencia
en un punto) o bien durante un periodo de tiempo especificado (prevalencia en un
periodo).
294
Estudios de prevalencia:
 Cuando se realiza una sola medida para inferir la evolución de la variable
observada, se dice que es un estudio observacional o estudio vertical.
 Cuando estudia la población en un momento en que se precisa el número de
casos de enfermedad, se llaman estudios transversales.
 Cuando el estudio de casos de enfermedad de los existentes dentro de la
población, se dice que es un estudio de prevalencia.
 Existe simultaneidad entre enfermedad y factor causal.
 Requiere haber investigado toda la población.
 Realiza
una
sola
observación,
visión
instantánea
de
una
situación
epidemiológica.
LA PREVALENCIA SIRVE PARA:
o Planificación sanitaria.
o Evaluación de programas de salud.
o Para probar hipótesis etiológicas
QUIMIOPROFILAXIS:
Es la administración de una sustancia química, inclusive antibióticos, para prevenir
el desarrollo de una infección (quimioprofilaxis antimicrobiana), o la evolución de
una infección hasta convertirse en enfermedad infecciosa activa manifiesta.
No debe confundirse con la quimioterapia, que se refiere al empleo de una
sustancia química para curar una enfermedad infecciosa clínicamente identicable
o para limitar su avance ulterior.
295
LA QUIMIOPROFILAXIS:
Utiliza sustancias químicas
para inhibir – matar microorganismos. La acción
microbiana se activa al retirar la sustancia. Su toxicidad es selectiva. Se utilizan
solo para inactivar microorganismos en el medio inanimado o hasta cierto grado
sobre la superficie cutánea. No pueden ser administrados por vía general y no son
activos en los tejidos. Estos agentes son inocuos para el organismo huésped en
las condiciones en que se emplean.
1.-ALCOHOLES: tóxicos para las células en concentraciones altas.
Alcohol etílico e isopropilico son de uso común en solución del 70 % en solución
acuosa actúa como desnaturalizadotes de las proteínas.
2.-FENOL: 1 – 2 % EN SOLUCIÓN ACUOSA.
3.-SALES
DE
MERCURIO
–
PLATA
Y
COBRE:
DESNATURALIZAN LAS PROTEÍNAS, PERO SON PERJUDICIALES PARA TEJIDOS
HUMANOS.
EL
MERCURIO
SE
EMPLEA
EN
BAJA
CONCENTRACIÓN
(MERCUROCHROME-MERTHIOLATE)
4.-AGENTES
OXIDANTES:
YODO-HIPOCLORITO
–CLORO.
INACTIVAN A LAS CÉLULAS OXIDANDO GRUPOS SULFHIDRILO LIBRES.
5.-AGENTES ALQUILANTES: formaldehído (sol. acuosa al 37 %
= formalina) y el oxido de etileno (gas no explosivo que se mezcla con CO2, al 90
% constituyendo el desinfectante mas confiable para superficies secas).
6.-DETERGENTES: son compuestos que tienen la propiedad de
concentrarse en las interfases (agentes tensioactivos o detergentes). La interfase
entre la membrana de una célula bacteriana que contiene lípidos y el medio
acuoso que la rodea, atraen especialmente a una clase particular de compuestos
tensioactivos.
296
QUIMIOTERAPIA:
1.-DEFINICICION COMENTADA.
SUSTANCIA QUÍMICA (ANTIBIÓTICO) QUE SIRVE PARA CURAR Y MATAR EL
AGENTE MICROBIANO. SON TOXICAS PARA LOS PARÁSITOS Y PARA LAS
CÉLULAS HUÉSPED, ESTA CONDICION REPRESENTA UN AVANCE PARA LA
EPIDEMIOLOGIA MODERNA.
LOS AGENTES QUIMIOTERAPICOS ÚTILES, DEBEN SER BACTERIOSTÁTICO O
BACTERICIDA IN VIVO (REVIERTEN LAS SUSTANCIAS DAÑINAS DE LOS LÍQUIDOS
O TEJIDOS DEL HUÉSPED) Y AL MISMO TIEMPO PERMANECEN INOCUO PARA EL
HUÉSPED.
ESTA RESTRICCIÓN DE TOXICIDAD SELECTIVA Y EFICACIA IN VIVO, LIMITA LA
LISTA DE AGENTES QUIMIOTERAPICOS A UNOS CUANTOS COMPUESTOS, EN LOS
QUE SE INCLUYEN LAS:
1. SULFONAMIDAS
2. LOS ANTIBIÓTICOS
3. LOS AGENTES ANTITUBERCULOSOS
2.-MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS:
A)
TOXICIDAD
SELECTIVA:
MEDICAMENTO NOCIVO PARA UN
PARÁSITO SIN SERLO PARA EL HUÉSPED MEDIANTE:
1. INHIBICIÓN DE SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR.( BACITRACINA-CEFALOSPORINACICLOSERINA-PENICILINA-RISTOCETINA-VANCOMICINA )
2. INHIBICIÓN DE LAS FUNCIONES DE MEMBRANA CELULAR
( ANFOTERICINA B-COLISTINA-INIDAZOLES-NISTATINA-POLIMIXINAS)
297
3. INHIBICIÓN DE SÍNTESIS PROTEICA (CLORANFENICOL-ERITROMICINASLINCOMICINAS-TETRACICLINAS-AMINOGLUSIDOS-AMIKACINA-GENTAMICINAKANAMICINA-NEOMICINA-NETILMICINA-ESTREPTOMICINA-TOBRAMICINA)
4. INHIBICIÓN DE SÍNTESIS DE ÁCIDOS NUCLEICOS.( QUINOLONA-NOVOBIOMICINAPIRIMETAMINA-SULFONAMIDA-TRIMETROPRIM-RIFAMPICINA).
B) LA QUIMIOPROFILAXIS ANTIINFECCIOSA IMPLICA LA ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS ANTIMICROBIANOS PARA PREVENIR LA INFECCIÓN.
C) LA UTILIDAD DE LA QUIMIOPROFILAXIS SE LIMITA A LA ACTIVIDAD DE UN
MEDICAMENTO ESPECIFICO SOBRE UN MICROORGANISMO ESPECIFICO.
3.-AGENTES ANTIMICROBIANOS:
 BACTERIOSTÁTICO:
TIENE
LA
PROPIEDAD
DE
INHIBIR
LA
MULTIPLICACIÓN BACTERIANA. ESTA SE REANUDA EN CUANTO SE RETIRA EL
AGENTE ( ES REVERSIBLE
 BACTERICIDA: TIENE LA PROPIEDAD DE MATAR A LAS BACTERIAS. LA
ACCIÓN BACTERICIDA DIFIERE DE LA BACTERIOSTASIS ÚNICAMENTE EN QUE ES
IRREVERSIBLE. EL MICROORGANISMO MUERTO NO PUEDE REPRODUCIRSE MAS,
AUN CUANDO SEA RETIRADO DEL CONTACTO CON EL AGENTE.
 DESINFECTANTE:
SUSTANCIA QUÍMICA EMPLEADA PARA MATAR
MICROORGANISMOS SOBRE SUPERFICIES, PERO DEMASIADO TOXICAS PARA
APLICARLAS DIRECTAMENTE A LOS TEJIDOS. SU ACCIÓN ESTA DETERMINADA
POR SU CONCENTRACIÓN, TIEMPO Y TEMPERATURA, Y LA VALORACIÓN DE SU
EFECTO PUEDE SER COMPLEJA.
4.-TÉRMINOS ASOCIADOS CON QUIMIOTERAPIA
a) ESTÉRIL: EXENTO DE VIDA DE CUALQUIER CLASE. DADO QUE ES CRITERIO
DE NO VIDA, LOS MICROORGANISMOS NO SE REPRODUCEN.
b) SÉPTICO: PRESENCIA DE MICROORGANISMOS PATÓGENOS EN EL TEJIDO
VIVO.
c) ASÉPTICO: FALTA DE MICROORGANISMOS PATÓGENOS EN TEJIDOS
VIVOS.
298
5.-PARA COMPLETAR LA IMPORTANCIA ENTRE LA RELACIÓN DE LA
QUIMIOTERAPIA Y LA APARICIÓN DE CÉLULAS CANCERIGENAS, SE
PRESENTAN ESTAS CONSIDERACIONES GENERALES COMO APORTE PARA
EL CAMPO MEDICO:
QUIMIOTERAPIA ÚNICA MANERA DE TRATAR Y ELIMINAR EL CÁNCER.
JOHN HOPKINS ESTA FINALMENTE EMPEZANDO A DECIR A LA GENTE QUE HAY
ALTERNATIVAS
1. Toda persona tiene células cancerígenas en el cuerpo. Estas células no se ven en los
chequeos regulares hasta que se han multiplicado a unos pocos billones. Cuando los
médicos les dicen a los pacientes de cáncer que no hay más células cancerigenas después
del tratamiento, solo significa que los chequeos no las detectan porque ellas no han llegado
a un tamaño detectable.
2. Las células cancerigenas ocurren 6 de 10 veces en la vida de las personas
3. Cuando el sistema inmunológico de una persona es fuerte, las células cancerigenas
serán destruidas y se prevendrá la multiplicación n y formación de tumores.
Cuando una persona tiene cáncer, indica que esa persona tiene
muchas deficiencias de nutrición. Esto puede ocurrir por diferentes motivos
4.
como genéticas, de medio ambiente, alimenticios y por modo de vida.
5. Para resolver esas deficiencias en la nutrición, el cambiar de dieta e incluir
suplementos es imprescindible para reforzar el sistema inmunológico.
6. La quimioterapia en realidad envenena las células de cáncer pero también destruye
las células sanas de la medula espinal como también las del intestino y produce daño en
los órganos como el hígado, riñones, corazón y pulmones.
7. La radiación al destruir las células cancerigenas también quema y daña a las células
sanas, los órganos así como también los tejidos.
8. El tratamiento inicial de quimioterapia y radiación muchas veces reduce el tamaño de los
tumores. Pero el prolongado uso de la quimioterapia y la radiación no alcanzan como
resultado la destrucción total de los tumores.
9. Cuando el cuerpo tiene muchas toxinas debido a la quimioterapia y la radiación, el
sistema inmunológico esta comprometido o destruido, por eso las personas pueden sufrir
varios tipos de infecciones y complicaciones.
10. Quimioterapia
y la radiación puede causar la mutación de las
células cancerígenas, que se resistan y se haga difícil la destrucción total.
12. LAS CÉLULAS DE CÁNCER SE ALIMENTAN DE…
a. AZÚCAR favorece la alimentación celular cancerigena. Al No consumir azúcar se
299
corta uno de los más importantes elementos de las células cancerigenas. Existen sustitutos
del azúcar como sacarina pero estos azucares, están hechos con Aspartame y es muy
nocivo. Un mejor sustituto del azúcar es miel de manuka o melaza pero en pequeñas
cantidades. La SAL común( domestica) , posee un químico que se le agrega para obtener
su color blanco. Una mejor alternativa para la sal es la sal de mar o sales vegetales.
b. LA LECHE causa en el cuerpo la producción de mucus, especialmente en el conducto
intestinal. Las células cancerígenas se alimentan de mucus, eliminando la leche y
sustituyendo por leche de soya, las células de cáncer no tienen medios de alimentación.
c. Las células de cáncer maduran en un medio ambiente ácido. Una dieta
basada en CARNE ROJA es acida, es mejor comer pescado, y un poco de pollo, en
lugar de carne vacuna o porcina.. La carne además tiene antibióticos, hormonas y parásitos,
que son muy nocivos, especialmente para las personas con cáncer.
d. Una dieta de 80 % de vegetales frescos y jugos, granos, semillas, nueces, almendras y
solo un poco de frutas ponen al cuerpo en un ambiente alcalino. Solo un 20 % se debe
consumir en comidas cocidas. Jugo de vegetales frescos proporcionan al cuerpo coenzimas
que son fáciles de absorber y llegan a las células después de 15 minutos de haber sido
consumidos para nutrir y ayudar a formar células sanas. Para obtener enzimas vivas que
ayudan a construir células sanas se debe tratar de tomar jugos vegetales y comer muchos
vegetales frescos 2 o 3 veces al día.
e. Evitar tomar CAFÉ, TE Y CHOCOLATE, pues tienen mucha cafeína. El TE
VERDE es una mejor alternativa y tiene propiedades que combaten al cáncer. EL AGUA es
mejor tomarla purificada, o filtrada para evitar las toxinas y metales pesados. El . Agua
destilada es acida, no tomarla.
12. La proteína de la carne es muy difícil de digerir y requiere muchas enzimas. La carne
que no se digiere queda en los intestinos y se putrifica y lleva a la creación de mas toxinas.
13. Las paredes de las células de cáncer están cubiertas por una proteína muy dura.
Evitando comer carne, estas paredes liberan más enzimas que atacan las proteínas de las
células de cáncer y permite al sistema inmunológico destruir las células cancerigenas.
14. Algunos suplementos ayudan a reconstruir el sistema inmunológico ( Floressence,
Essiac, Anti-oxidantes, vitaminas, minerales, EFAs aceite de pescado, proporcionan
ayuda celular para luchar y destruir las células cancerigenas. Otros suplemento como la
vitamina E son muy conocidas porque causan apoptosis, el método normal del cuerpo de
eliminar las células innecesarias o defectuosas.
El Cáncer es una enfermedad relacionada con factores mentales,
el cuerpo y el espíritu. Una activa y positiva actitud ayudara a combatir tendencia
15.
cancerigenas. La rabia, la incomprensión, el no perdonar pone al cuerpo en una situación de
estrés y en un medio ambiente acido. Aprender a tener un espíritu amable y amoroso con
una actitud positiva es muy beneficioso para la salud. Aprender a relajarse y disfrutar de la
vida actúan como favorables para evitar el cáncer.
16. Las células cancerigenas no pueden vivir en un ambiente oxigenado.
El
Ejercicio diario, y respiración profunda ayuda a recibir mas oxigeno hasta niveles
celulares óptimos. La Terapia de oxigeno es otro elemento que ayuda a destruir las células
de cáncer.
300
17. Químicos como las dioxinas causan cáncer, especialmente de seno. Dioxina es muy
destructiva especialmente para las células del cuerpo.
No ponga en el freezer sus botellas de agua de plástico ya que el plástico elimina dioxina y
envenena el agua.
.
No contenedores de plástico en el microondas
No botellas de agua en el freezer
No papel plástico en el microondas
RAZÓN:
Es la división de un numero por otro, tomando este ultimo como unidad (o como
100) . En este caso el numerador no procede del denominador como sucede en la
tasa.
La razón es la mas simple de las frecuencias relativas, pero a la vez es la mas útil,
ya que interviene en toda las demás. Es el simple cuociente que expresa la
relación entre clases de una misma escala o entre distribuciones con una escala
común.
PARA DAWSON – SAUNDERS, EN SU TEXTO; BIOESTADÍSTICA MÉDICA:
Una razón es el número (a) de observaciones en un grupo dado con una
característica dada (como haber muerto) dividido entre el número (b) de
observaciones sin la característica dada (como no haber muerto):
RAZON
a
r = ___
b
a = haber muerto
b = no haber muerto
301
Una razón se define siempre como una parte dividida entre otra parte. No
confundir con proporción que es una parte dividida entre un todo.
PROPORCIÓN:
a
P = ______
a +b
Una proporción multiplicada por 100 es un porcentaje
=(p
x 100 )
Un índice es semejante a una proporción pero se usan multiplicadores en base a
1.000 – 10.000 – 100.000.
a
Índice = ________ base ( 1.000 – 10.000- 100.000 )
a+b
REPELENTE:
Sustancia química que se aplica a la piel, ropa u otros sitios para:
1. Evitar que los artrópodos se posen o ataquen a las personas
2. Impedir que otros agentes patógenos, como las larvas de helmintos,
penetren en la piel.
RESERVORIO DE AGENTES INFECCIOSOS:
Los gérmenes, patógenos o no, habitan, se multiplican y se mantienen en nichos
naturales específicos. El hábitat normal en que vive, se multiplica y/o crece un
agente infeccioso se denomina Reservorio.
302
Conocemos por reservorio todas las fuentes de infección correspondientes al
habita natural del parasito, desde donde se produce la infección.
Son considerados reservorios las fuentes derivadas de : 1.- hombres , 2.-animales
, 3.-plantas , 4.-suelo o materia orgánica inanimada, en los que el agente
infeccioso vive y se multiplica , y de los que depende principalmente para su
subsistencia , reproduciéndose de manera que puede ser transmitido a un
huésped susceptible.
Cuando la capacidad de un huésped permite la propagación, y/o virulencia del
agente patógeno, se dice que es un reservorio para dicho patógeno.
Reservorio es aquel organismo domestico o salvaje que alberga algún patógeno
sin presentar manifestaciones clínicas de la enfermedad constituyendo así una
fuente de infección.
El hombre es el reservorio mas frecuente de los agentes infecciosos patógenos al
hombre mismo. El ser humano actúa como fuente de infección a partir de casos
clínicos agudos y a partir de portadores. En la TBC, cuando se diagnostica al
enfermo, este ya ha infectado un promedio de 5 personas (de ahí la importancia
de los sintomáticos respiratorios). Las personas infectadas y que no presentan
síntomas constituyen un gran riesgo para transmitir y mantener la enfermedad en
la población, pues albergan el agente infeccioso y mantienen sus contactos
corrientes en su comunidad. A estos individuos se les denomina portadores (y a la
condición se le llama estado de portador).
Reservorio
Fuente de infección
 Ser animado o inanimado en el cual el agente
 Persona , animal , vegetal , sustancia que alberga
etiológico se reproduce y perpetua
 Hace posible la dependencia del agente infeccioso
( supervivencia)
 Cuando ocurre en el suelo se llama reservorio
adicional
 Mantiene el agente infeccioso a partir del cual
el agente infeccioso
 Permite la multiplicación del agente infeccioso y
ofrece una puerta de salida
 Alberga el agente infeccioso ( hábitat ocasional)
 Favorece el desarrollo del proceso infeccioso
 Es una persona, animal, objeto o sustancia desde
303
infecta al vector y disemina la enfermedad
donde el agente infeccioso pasa a un huésped.
 Se traduce en huésped natural o habita en el que
el agente infeccioso encuentra condiciones para
sobrevivir.
 Los gérmenes patógenos o no, habitan , se
multiplican y se mantienen en nichos donde viven ,
y crecen.
Tipos de reservorios:
1.-Reservorios humanos:
Caso clínico
Caso subclínico
Portador
2.-Reservorios animales:
Animales domésticos
3.-Reservorio tipo suelo
Otra clasificación presentada por la OPS,(2002), establece:
1.-RESERVORIOS DE AGENTES INFECCIOSOS: es cualquier ser humano,
animal, artrópodo, plantas, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive y
se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia,
reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible.
2.-RESERVORIOS HUMANOS: el hecho de que un grupo de enfermedades tenga
al ser humano como reservorio es de gran importancia practica, ya que las
medidas de control que se adoptan pueden circunscribirse al mismo ser humano.
Si una enfermedad se puede tratar con un antibiótico adecuado, la acción directa
se ejerce sobre el sujeto como paciente y como reservorio. Ejemplos: Infecciones
de transmisión sexual, lepra, tos ferina, sarampión, fiebre tifoidea.
304
3.-RESERVORIOS EXTRA-HUMANOS: los animales pueden ser infectados y a la
vez servir como reservorio para varias enfermedades del ser humano. Ejemplos:
brucelosis, leptopirosis, peste, psitacosis, rabia, tétanos (ver zoonosis).
También es importante identificar los reservorios animales y siempre que sea
posible, adoptar medidas de protección de las especies, particularmente los
animales domésticos susceptibles.
Hay microorganismos capaces de adoptar formas esporuladas o simplemente de
resistir las condiciones adversas del ambiente, por ejemplo:
 El bacilo de Koch ( TBC humana). Es capaz de resistir meses en el
polvo de una habitación.
 La espora del bacilo carbunco o del bacilo tetanico puede resistir por
años en el suelo.
En estos casos aun cuando el reservorio original es un ser vivo, se ha constituido
un reservorio adicional en el suelo y otros sitios, de muy difícil o imposible control.
Esta situación también esta presente en varias enfermedades parasitarias, en que
formas larvarias se encuentran en el suelo, en el agua y otros sitios
(anquilostomiasis y esquistosomiasis).
Muchos de los agentes de infecciones micoticas como histoplasmosis y
coccidiodomicosis, viven y se multiplican en el suelo.
305
RESISTENCIA:
Es el conjunto de mecanismos corporales del huésped que actúan como barreras
contra la invasión o la multiplicación de agentes infecciosos, o contra los efectos
nocivos causados por los productos tóxicos de estos:
Inmunidad; la inmunidad es un estado de resistencia, asociado
generalmente con la presencia de anticuerpos que ejercen una acción
determinada sobre un microorganismo relacionado con la enfermedad infecciosa
especifica (o sobre sus toxinas) . La inmunidad pasiva es de corta duración y se
produce naturalmente por transmisión materna o artificialmente por inoculación de
anticuerpos protectores específicos (suero de convaleciente o de persona inmune,
o globulina gamma).
La inmunidad activa: que dura meses o años, se produce naturalmente a
consecuencia de la infección, ostensible o sin manifestaciones clínicas, o
artificialmente por inoculación de fracciones o productos de un agente infeccioso o
el mismo agente muerto, atenuado o una de sus variantes.
Resistencia inherente: es la capacidad de resistir a una enfermedad
independientemente de los anticuerpos o de la respuesta específicamente
desarrollada en los tejidos; en general depende de las características anatómicas
y fisiológicas del huésped; puede ser genética o adquirida, permanente o temporal
.es sinónimo de inmunidad no específica
306
RIESGO:
Posibilidad de que una persona con características específicas (edad, sexo,
estado inmunitario) adquiera una enfermedad dada. Riesgo es la probabilidad de
que se produzca un daño a la salud.
Un factor de riesgo es un aspecto del comportamiento o estilo de vida personal,
constitución genética o hereditaria o exposición ambiental que, con base en la
evidencia epidemiológica disponible, se sabe que esta asociado a condiciones
relacionadas con la salud consideradas importantes de prevenir.
Desde el punto de vista epidemiológico, lo más importante es que sea identificable
y, en lo posible, modificable antes de la ocurrencia del hecho que predice. Los
factores de riesgo son indicadores o marcadores del riesgo de enfermar en la
población aunque, debe tenerse presente que el hallazgo de un factor de riesgo no
necesarimante implica que sea un factor causal.
Un factor de riesgo es una característica o circunstancia detectable en individuos o
grupos, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño o
efecto adverso a la salud. En general, un factor de riesgo es un atributo o
exposición que aumenta la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad u otro
daño a la salud.
El concepto clásico de causa es sustituido por Factor de Riesgo (Fr), originando el
Enfoque de Riesgo. Un Fr, es un atributo o variable que consideramos esta
relacionad con un incremento en la probabilidad de que un individuo desarrolle la
enfermedad. Para muchas enfermedades es la característica o circunstancia
detectable en una persona o en grupos de ellas, asociada con un aumento de la
probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesta a un daño en
salud.
307
Por estas razones en el enfoque de riesgo se utilizan frecuentemente para su
demostración; la teoría de la probabilidad, las técnicas estadísticas en general y el
método epidemiológico. Con estos procedimientos se determina la magnitud de la
relación
causal observada. El enfoque de riesgo y su estudio mediante la
probabilidad relaciona la producción de daño.
CRITERIOS DE UN FACTOR DE RIESGO
1. Debe existir una asociación estadística
2. La enfermedad no influencia el status de exposición. La variable causa
precede a la ocurrencia de la enfermedad
3. La asociación observada no debe asociarse a
errores resultantes del
muestreo; ni de otros factores de riesgo; ni a problemas de diseño del
estudio.
4. Pueden actuar a lo largo de toda la vida (presencia continua).
5. Pueden ser acumulativos.
6. El sinergismo entre dos o más factores es muy frecuente.
Para avanzar en el enfoque de riesgo es necesario destacar tres dimensiones del
riesgo muy frecuentes para el estudio de problemas de salud pública:
I.-FACTORES DE RIESGO INICADORES O PREDISPONENTES: son aquellos
que actúan antes que la enfermedad sea irreversible.
II.-FACTORES DE RIESGO PROMOTORES O PRECIPITANTES: se accionan
después del denominado punto de irreversibilidad.
III.-Cuando se trata de una enfermedad infecciosa de evolución rápida la medida
de riesgo es la TASA DE ATAQUE (TA):
No. De casos nuevos
TA = -------------------------------- x 100 (%)
Población en riesgo
308
Incidencia
TA =-------------------------------- x 100 (%)
Población en riesgo
La Tasa de Ataque (TA), es una tasa de incidencia que se obtiene en una
situación de brote o epidemia., y se expresa usualmente como un porcentaje.
Factores involucrados en la medición del riesgo:
1. Personas afectadas
2. Presencia de s/s graves (letalidad)
3. Falta de explicación de la enfermedad o de su ocurrencia.
4. Hecho de interés colectivo y publico que determine su atención.
Todos estos factores permiten cuantificar la extensión de la enfermedad.
Para el Ministerio del Poder
Popular para la salud (MAI, 2002), el riesgo
representa aquellas condiciones clínicas, de herencia, ocupacionales, ambientales
y de estilos de vida que al presentarse en mas de dos; favorecen o desencadenan
la aparición de enfermedad.
La EXPOSICION AL RIESGO, es la probabilidad de contraer una enfermedad y /o
sufrir un accidente u otro acontecimiento. Las VARIACIONES EN LA
EXPOSICION AL RIESGO, están relacionadas con las variaciones de acuerdo a la
edad – sexo-ocupación-hábitos. El resultado es riesgo de enfermar o riesgo de
morir.
El riesgo se calcula mediante la observación de una población por un tiempo
(periodo de riesgo) o riesgo calculado mediante observación.
No. De personas recién afectadas
309
R = ----------------------------------------------------------------------------Tamaño de la población no afectada bajo observación
Casos nuevos
R = -------------------------------Población en riesgo
En un estudio de riesgo se parte de una premisa “ todos los miembros de la
población o cohorte están exentos de enfermedad al comienzo de la
observación” . El riesgo se mide en 2 valores ( 0 = no surge / 1= surge el riesgo).
Toda proporción por definición puede expresarse como porcentaje en términos
estadísticos. El riesgo por ende se puede expresar como proporción o como
porcentaje.
De estos argumentos, se desprende la relación con la Incidencia que,
por
definición es el número de nuevos casos que se presentan en la población
sometida al riesgo. Se mide
simultáneamente la rapidez con la cual se Dx.
Pacientes nuevos con el paso del tiempo.
El riesgo en epidemiología posee doble aceptación:
1.-INDIVIDUAL: probabilidad individual de enfermar (azar)
2.-COLECTIVA: proporción de personas enfermas (agrupación)
Cuando se trata de riesgo epidemiológico se debe precisar la siguiente
terminología asociada:
1.-FACTORES DE RIESGO (Fr): atributos o variables que se relacionan
con un incremento en la probabilidad de que un individuo desarrolle la
enfermedad. Sustituye el concepto tradicional de causa. El factor de riesgo
Precede la enfermedad; Incrementa la probabilidad de ocurrencia de la
enfermedad; es responsable de producir la enfermedad; esta compuesto de
310
variables ENDOGENAS (No controlables) y EXOGENAS (controlables). La
importancia epidemiológica radica en que al ser modificad se interrumpe la
Historia Natural de la Enfermedad (HNE).
2.-MARCADOR DE RIESGO: atributos endogenos que no son modificables
y que caracterizan a los individuos que presentan algún grado de
vulnerabilidad, ej.: sexo-edad. Están reservados para la variable endógena
o no controlable. Define a los individuos particularmente vulnerables.
Señala aumento de padecimiento de la enfermedad. Bajo esta categoría los
factores de riesgo son variables personales.
3.-INDICADOR DE RIESGO: signo precursor de enfermedad. Presencia
precoz de alguna manifestación de enfermedad. Significa estadio en etapa
preclínica (ej.: manchas de Koplik en sarampión).
4.-FACTOR PRONÓSTICO: son aquellas condiciones que se relacionan
con la probabilidad de que un caso individual que presenta la enfermedad
manifiesta; desarrolle un resultado específico: curación –
mejoría –
muerte.
5.-ENFOQUE DE RIESGO: tiene su origen en el modelo de causalidad
probabilística y se emplea para medir la necesidad de atención por parte de
grupos específicos. Se utiliza para la determinación de prioridades en salud
y reorganización de servicios para atender el riesgo. Uno de estos grupos
de mayor evolución ha sido el área materno-infantil.
En base a estos criterios se puede hablar de FACTORES DE RIESGO DE TIPO
EXOGENOS Y ENDOGENOS.
FACTOR DE RIESGO : FUMAR
INDICADOR DE RIESGO : HIPERPLASIA BUCAL
311
SIGNO DE RIESGO : HIPERQUERATINIZACION DE VIAS AEREAS
RIESGO: CANCER BRONCOPULMONAR
INDICADOR DE RIESGO : METRORRAGIA EN MUJER ADULTA
SIGNO DE RIESGO : CITOLOGIA CON MITOSIS
FACTOR DE RIESGO : MUJER ADULTA SIN LACTANCIA
El riesgo en epidemiología posee doble aceptación:
1.-INDIVIDUAL: probabilidad individual de enfermar (azar)
2.-COLECTIVA: proporción de personas enfermas (agrupación)
CLASIFICACION GENERAL DE LOS FACTORES DE RIESGO:
1.-BIOLOGICOS:
-Sexo-edad-herencia
2.-AMBIENTALES:
- Contaminación atmosférica (ver esta)
- Disposición inadecuada de excretas
-Carencia de agua potable
3.-DE TIPO CONDUCTUAL:
Alcoholismo
Tabaquismo
Transgresiones dietéticas
4.-INHERENTES A INFRAESTRUCTURA SANITARIA.
5.-SOCIOECONOMICOS:
-Educativos
-Ocupacionales
-Vivienda
-Trabajo
-Recreación
312
El Instituto de Enfermedades Infecciosas de EEUU, clasifica el riesgo por niveles y
agentes infecciosos:
NIVEL
I
AGENTE INFECCIOSO
Pseudomonas- Salmonellas
RIESGO
leve
Neumococo
II
Hepatitis – Mal de Lyme – Influenza
Moderato
III
Anthrax – Typhus – VIH
Alto – Vacunacion obligatoria
IV
Ebola – Lassa – Hanta
Extremo – Máxima SeguridadNo existe vacunación
Cada nivel se identifica por medio de un color que resalta la instalación y vestido
adecuado para las tareas y funciones (amarillo – azul – verde – rojo).
Este instituto trabaja en estrecha relación con el Centro de Control de
Enfermedades (Center Diseaces Control o CDC ubicado en Atlanta)
Estado de vulnerabilidad de un individuo o de una población frente a
enfermedades o lesiones en particular.
Es la posibilidad de que una persona libre de enfermedad pueda llegar a
contraerla en un periodo determinado, y se emplea en la investigación clínica.
Para medir asociaciones
de riesgo en estudios retrospectivos se utilizan los
métodos de: RIESGO RELATIVO (RR) Y RIESGO ATRIBUIBLE (RA).
La medida del riesgo es el cálculo de la probabilidad. En ausencia de prueba
experimental, en los estudios de observación se utiliza el cálculo de riesgo relativo
(RR) para medir la fuerza de la asociación entre una característica y una
enfermedad. El RR representa asociación con Fr.
313
TASA DE INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD EN LOS EXPUESTOS
RR = _______________________________________________________________
TASA DE INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD EN LOS NO EXPUESTOS
El Riesgo Atribuible (RA) es la proporción máxima de una enfermedad que se
puede atribuir a una característica o factor etiológico. En los estudios
retrospectivos se expresa:
d(r– 1)
RA = _______________ x 100
d ( r - 1 ) +1
r = riesgo
d = proporción de la población total que se acredita poseedora
de la característica.
A diferencia del RR que es una razón, el RA es una tasa por ser equivalente a
la diferencia entre las tasas (diferencia entre las tasas de morbilidad debida a la
enfermedad en estudio en los expuestos y en los no expuestos); es decir, es la
proporción de la tasa de morbilidad en los expuestos, que puede ser atribuida a la
exposición al riesgo.
Personal de salud:
“ Cualquier persona cuya actividad implique contacto con pacientes – sangrelíquidos corporales de pacientes en un servicio sanitario, un laboratorio o una
actividad de seguridad publica”
Este personal posee riesgo de contraer infecciones a través de:
1. lesiones percutaneas
314
2. contacto con mucosas – piel no intacta
3. contacto con tejidos – sangre-otros líquidos corporales
4. contacto con 6 S (sangre - semen – sudor - secreción vaginal - saliva secreciones nasales).
5. líquidos: LCR – sinovial – pleural-peritoneal-pericardico-amniótico.
6. heces - esputo
RODENTICIDA:
Es una sustancia química que se utiliza para destruir a roedores, generalmente
por ingestión (ver fumigación)
SANEAMIENTO AMBIENTAL
1.-MEDIO AMBIENTE:
 Todo lo que rodea al hombre con todos sus elementos.
 Existe la tendencia de utilizar el ambiente y todo lo que rodea en beneficio del
hombre
2.-MEDIO AMBIENTE HUMANO.
Es toda materia, proceso o influencia que forma parte de o tenga relación con
los factores físicos, bióticos o sociales que rodean al hombre y que
directamente ejercen efectos significativos para la vida o el bienestar tanto del
individuo como de la especie humana en su conjunto algunos de estos pueden
ser beneficiosos o perjudiciales, algunos pueden ocurrir en forma natural
mientras que otros pueden ser resultados de las actividades del hombre.
315
(Arnoldo Gabaldon)
3.-UN AMBIENTE SALUDABLE:
Debe estar desprovisto de todo tipo de factores dañinos al ser humano
(salud física)
II.-EL AMBIENTE DEBE SER AGRADABLE:
Permite a las personas vivir en forma cómoda, placentera, facilitando la
ejecución de sus actividades, sin interferencia. (Salud mental)
III.-DEBE SER APROPIADO (SALUD SOCIAL)
RIESGOS AMBIENTALES.
Tienen su clasificación como factores.
I.-Basales o naturales:
Físicos:
Temperatura:
Alta (calor), deshidratación
Baja, enfermedades respiratorias / congelación / muerte.
Presión atmosférica:
Baja de presión (alturas)
Alta de presión.
Radiaciones:
Solares:
316
Quemaduras
Ionizantes (trastornos hematológicos / neoplasias)
Iluminación (trastornos visuales)
Químicos:
Polvo inerte (actúa en forma mecánica)
Líquidos (aguas contaminadas)
Gaseosas
RIESGOS BIÓTICOS:
Todo organismo viviente patógeno que existe en el ambiente: virus, bacterias,
hongos, polen, esporas. Los vectores también se incluyen.
RIESGOS SOCIALES:
 Dependen del hombre mismo.
 La pobreza es un riesgo para la familia.
 Explotación del hombre por el hombre.
 Discriminación racial.
 Infancia abandonada.
 Delincuencia.
 Drogadicción
RIESGOS ARTIFICIALES:
Provienen de la actividad humana.
Riesgos físicos:
Provienen de la actividad industrial, el calor generado por la industria, el
humo con partículas en suspensión, residuos industriales de fabricas
(cemento) , asbestosis.
Riesgos químicos :(gases)
317
Riesgos bióticos: (facilidades que reproducen vectores y animales (apertura de
canales; criaderos de mosquitos.
Todos estos riesgos conllevan a la necesidad de impedir el deterioro del ambiente
o la restitución del mismo (esta es la razón del saneamiento ambiental)
SANEAMIENTO AMBIENTAL:
Ver Epidemiología Ambiental
Es el conjunto de actividades tendientes a modificar el medio ambiente que rodea
al hombre eliminando todos los factores hostiles o que afectan la salud con la
finalidad de hacerle saludable , apropiado y agradable para satisfacer sus
necesidades.
Es el equilibrio ecológico que ha de existir entre el hombre y su medio para que
sea posible el bienestar de aquel. Dicho bienestar se refiere al hombre en su
totalidad no solo a la salud física sino a la salud mental y a un conjunto de
relaciones optimas. Asimismo se refiere al medio en su totalidad desde la vivienda
individual del ser humano hasta la atmósfera entera.
Objetivo del saneamiento ambiental:
Disminuir o eliminar aquellos factores que rodean negativamente la vida que la
retardan o contaminan.
PARA
LOGRAR
EL
OBJETIVO
DEL
SANEAMIENTO
REQUIEREN DE UNA SERIE DE ACCIONES:
AMBIENTAL
SE
318
AGUA:
Se requiere de agua potable para el consumo propio del organismo,
preparación de alimentos y aseo del ambiente.
AIRE:
Evitar contaminación atmosférica.
SUELO:
Evitar contaminación con basura, residuos, desechos.
Evitar la erosión del viento.
Recordar que los insectos tienen su base en el suelo
Los helmintos cumplen su ciclo biológico en el suelo.
ALIMENTOS:
Tienen su origen en le suelo,
SANEAMIENTO AMBIENTAL
ELEMENTOS ADJETIVOS.
AMBIENTE INSTITUCIONAL:
Es aquel donde se reúnen conglomerados de personas con todos los problemas
que generan los grupos en acciones.
 hospitales ( enfermedades )
 reglamento de recolección de basura.
 cárceles ( población fija )
 escuelas.
 teatros
 cuarteles.
319
AMBIENTE RECREACIONAL.
 transporte: su uso frecuente genera:
 falta de mantenimiento con tendencia a riesgos accidental.
 mal uso con accidentes severos.
 exceso de velocidad
AMBIENTE LABORAL:
 alteraciones por ruidos excesivos.
 seguridad
 equipos defectuosos.
AMBIENTES ESPECIALIZADOS:
 radiaciones. ( radiólogos )
 odontólogos ( contaminación por mercurio
QUIEN HACE CUMPLIR EL SANEAMIENTO AMBIENTAL.
EL MEDICO:
 conociendo cuales son los problemas del ambiente.
 estableciendo las prioridades de acuerdo a la epidemiología.
 ejecutar la prevención del ambiente.
 diagnosticar enfermedades
 evaluación de resultados de las acciones tomadas.
 desarrollar la atención primaria en salud.
320
EL INGENIERO.
 determinando las técnicas para mejorar los problemas de s.a.
 planificar, elaborar proyectos y dirigir acciones contra riesgos ambientales.
 supervisión de plantas industriales.
EL SOCIÓLOGO:
 estudia la necesidad sentida de la población.
 orientar a la comunidad en saneamiento ambiental
 logra la participación comunitaria.

PROBLEMAS AMBIENTALES

RECALENTAMIENTO DEL PLANETA ( GASES INVERNADERO )

AGOTAMIENTO DE LA CAPA DE OZONO ESTRATOSFÉRICO ( CLOROFLUORCARBONADOS )

PERDIDA DE LA DIVERSIDAD BIOLÓGICA

DEFORESTACIÓN

DESERTIFICACIÓN

LLUVIA ÁCIDA

ACUMULACIÓN DE RESIDUOS TÓXICOS
321

CONTAMINACIÓN QUÍMICA DE LOS SUELOS Y SISTEMAS DE AGUA.
SEGREGACIÓN:
Es la separación, vigilancia y observación especial, de un grupo de personas o
animales domésticos de los demás, a fin de facilitar el control de una enfermedad
transmisible. Como ejemplo puede citarse el traslado de niños susceptibles a las
casas de personas inmunes y el establecimiento de cordones sanitarios.
SOSPECHOSO;
(CASO SOSPECHOSO)
Persona cuya historia medica, síntomas o posible exposición a un riesgo o a una
fuente de infección sugiere que puede tener, o estar desarrollando, alguna
enfermedad transmisible.
Desde el punto de vista operativo, un caso sospechoso es toda persona que
presente uno o más signos clínicos de la patología bajo sospecha, basados en
enunciados de la enfermedad (sospechoso detectado).
Es una persona cuya historia clínica y síntomas sugieren tener o esta
desarrollando alguna enfermedad transmisible.
322
Persona o animal cuya historia clínica y síntomas indican que probablemente
padece alguna enfermedad transmisible o que la tiene en periodo de incubación.
Es aquel individuo del que se tuvo conocimiento de haber estado en contacto, y
que presenta algún síntoma que lo relacione con la enfermedad. Con este término
podemos referirnos a un individuo o animal del cual presumimos este presente
una determinada enfermedad, o la tiene en periodo de incubación. Presunción
basada en datos epidemiológicos y clínicos que nos orientan hacia una
determinada patología más no se tiene la certeza de ello.
1.-En la tripanosomiasis americana (enfermedad de chagas):
Se tiene sospecha de la existencia de esta enfermedad cuando recopilamos
datos de los antecedentes epidemiológicos y clínicos del paciente tales como:
 La procedencia
 Tipo de vivienda
 Referencia de estar en contacto con el vector (chipo), lo conoce o
lo ha visto.
 Antecedentes de transfusión de sangre
 Chacoma de inoculación
 Complejo oftalmoganglionar de mazza-romaña
 Trastornos del ritmo cardiaco.
2.- En el paciente: al analizar los datos sospechamos que pudiera estar presente
la enfermedad de Chagas, mas no tenemos la certeza. Para corroborar nuestra
sospecha debemos utilizar los métodos diagnósticos adecuados.
3.- En el animal: se sospecha de la presencia de zarigüeya ( calluromys trinitatis
venezuele ) , conocido como el reservorio del tripanosoma Cruzi .
323
SUSCEPTIBLE:
Es cualquier persona o animal que se supone no posee resistencia contra un
agente patógeno determinado y que por esta razón puede contraer la enfermedad
si se expone a la infección por ese agente (susceptible).
TASA:
Una tasa es una fracción donde el numerador es un conteo de hechos referidos a
un aspecto o característica de salud y el denominador es el total de habitantes
involucrados
expuestos al riesgo
o condición, donde los sujetos en los que
potencialmente pueden suceder un hecho.
Otra definición es aquella que expresa una tasa como un numero de veces que
sucede un acontecimiento en un lugar y un tiempo determinado dividido entre el
número de veces que el mismo acontecimiento puede suceder (ver indicadores,
tasas).
Las fracciones correspondientes a las tasas son números decimales positivos
entre “ 0 y 1. Por ser resultados muy pequeños, se convierten en indicadores
poco prácticos de manejar. Para evitar este inconveniente, dichos cocientes
decimales se multiplican por un factor exponencial de 10 (llamado también factor
convencional), que otorga al resultado un valor fácil de recordar.
Las entidades gubernamentales e internacionales de salud han establecido,
magnitudes usuales tales como factores entre 1.000 a 100.000 según sea la tasa
en cuestión. En el desarrollo del texto, se presenta el factor por cada tasa. En todo
caso al calcular una tasa es necesario indicar con claridad el factor empleado.
324
Para el autor, la tasa es una medida de rapidez de cambio de un fenómeno
dinámico por unidad de población y de tiempo. Por definición, en epidemiología el
fenómeno dinámico es la salud y, por extensión el riesgo; la enfermedad, la
sobrevivencia y/o la muerte en la población, son las consecuencias mediatas e
inmediatas.
Los datos o valores numéricos recogidos en este indicador (dato básico en salud),
deben ser lo mas fidedignos posibles e igualmente debe haber una concordancia
expresa entre ellos en cuanto a tiempo y espacio, donde se presento el fenómeno.
Según que el denominador de la tasa se refiera a la población toral o parcial, se
dice que la tasa es general, cruda, bruta o global y de tasas especificas. Estos
criterios fueron acogidos por las Naciones Unidas y es importante tener presente
que su valor será correcto en la medida que represente la población sometida al
riesgo, de allí la necesidad de establecer una población intermedia en el año ( 0107 ) , conocida como población al día medio del año.
De esta manera la población que esta sometida a cambios permanentes,
aumentando y disminuyendo a causa de la natalidad, la mortalidad o su proceso
migratorio, represente su tamaño diferencial entre el inicio del estudio y el final del
mismo.
Para elaborar una Tasa se utiliza el Dato Básico (DB). El Dato Básico identifica en
el Numerador de la tasa la frecuencia de hechos en salud; y representa en su
Denominador la población en la cual se presenta el hecho. (DB = frecuencia de
hechos / población en la cual ocurre el hecho)
Las tasas son indicadores que miden riesgo; traduce un acontecimiento, hecho o
evento en una población; y permite hacer comparaciones.
325
Existen dos categorías de tasas: 1.- Una donde los hechos considerados son de
alcance general e incluyen a toda la población y tienen diferentes denominaciones
tales como; tasa cruda, tasa bruta o tasa general. La segunda categoría hace
referencia a sucesos particulares de un grupo poblacional o a situaciones
puntuales de salud, de allí que se les denomina tasas específicas.
Una forma de expresar de manera concisa una tasa es afirmando que “ son
aquellos indicadores de salud que miden el riesgo de que acontezca determinado
fenómeno o hecho de salud en una población, en un espacio y tiempo
determinado” . La obtención de una tasa básicamente sirve para medir el riesgo
que tienen los individuos de padecer un hecho de salud.
Tasas estandarizadas
De acuerdo al denominador utilizado, las tasas pueden ser clasificadas en dos
tipos: tasas brutas y específicas. En las tasas brutas el denominador está
compuesto por la población total expuesta a un evento. Por ejemplo, las tasas
brutas de mortalidad, natalidad y morbilidad representan la frecuencia de los
eventos: muerte, nacimiento y enfermedad, en el total de la población expuesta en
un lugar y en un tiempo determinado. Las tasas brutas son tasas "resumen", en el
sentido que no consideran características de la población que influyen en la
ocurrencia de un suceso.
En las tasas específicas, en cambio, el denominador está compuesto por
subgrupos de la población expuesta, considerando características de ella que
pueden influir en la ocurrencia de un suceso. Por lo tanto, la especificidad de
dichas tasas está dada por la característica de la población que es considerada
para determinar el denominador
Cuando queremos hacer una comparación entre dos diferentes poblaciones , con
relación a un suceso biodemográfico determinado, podremos usar tasas brutas
sólo si las poblaciones son similares en aquellas características que pudieran
326
afectar la ocurrencia del suceso y, por ende, el resultado de dichas tasas. Si las
poblaciones son diferentes debemos recurrir a las tasas específicas o modificar las
tasas brutas de tal manera que dicha comparación sea válida.
Los métodos utilizados para modificar (ajustar) tasas brutas son denominados
"métodos de estandarización de tasas". Corresponden a procedimientos
matemáticos que intentan homogeneizar poblaciones de diferente estructura para
hacerlas comparables entre sí. Estos métodos nos entregan "tasas estandarizadas
o ajustadas" por la o las características que siguen una distribución diferente entre
ambas poblaciones y que, por lo tanto, pueden influir en la magnitud de las tasas
brutas estudiadas.
Las tasas ajustadas, también son tasas resumen, pero a diferencia de las tasas
brutas son de carácter artificial o ficticio. Podemos estandarizar o ajustar tasas
brutas por cualquier característica de las poblaciones a comparar que
consideremos pueda influir en el resultado de las tasas. A estas características se
les denomina "Variables Confundentes” .
Ejemplos
de
variables
confundentes
son:
edad,
sexo,
etnicidad,
nivel
socioeconómico, tamaño de la familia, tabaquismo, conducta sexual, etc. Al
diseñar un estudio epidemiológico, las variables confundentes pueden ser
controladas inicialmente, a través de un diseño adecuado, o bien, pueden ser
controladas posteriormente, en el análisis de los resultados, a través de los
métodos de estandarización.
Existen dos tipos de estandarización o ajuste de tasas brutas: el método "Directo"
y el método "Indirecto". Para desarrollar uno u otro método se necesitan
poblaciones de referencia, algunas de las cuales son utilizadas por convención. A
modo de ejemplo se presentan los datos de poblaciones de referencia utilizados e
los Estados Unidos
327
Ajuste directo de tasas
COMPARACIÓN DE INDICADORES
Método directo de estandarización
En primer término, debe verificarse la necesidad de efectuar el procedimiento, y si
así es el caso, identificar la variable a ajustar. En el método directo, se calculan las
tasas
específicas
en
cada
estrato
de
las
poblaciones
a
comparar.
Las tasas específicas para cada estrato de cada población, se aplican a una
población estándar (o población de referencia). Con esto se obtiene un número de
casos estandarizados esperados por cada estrato.
La suma de ellos se utiliza para el cálculo de las tasas estandarizadas, lo que nos
permitirá hacer una comparación de ellas, considerando la influencia de la variable
confundente ajustada.
Poblaciones de referencia utilizadas
Con la finalidad de homogeneizar los procedimientos de ajuste de tasas, se suelen
utilizar poblaciones de referencia convencionales. Entre ellas se cuenta la de
Inglaterra y Gales, la población estándar mundial propuesta por la Organización
Mundial de la salud o su equivalente en los Estados Unidos. Por ejemplo, para
estadísticas de cáncer la población de referencia es la propuesta por Segi en
Japón (1960). Sin embargo, para la estandarización puede utilizarse cualquier
población que tenga una estructura aceptable.
Las poblaciones estimadas en los censos son frecuentemente utilizadas en
procesos de estandarización puesto que presentan una composición actualizada
de la población.
En la tabla Nº1 se muestra la distribución según grupo de edad y la incidencia de
una enfermedad ocurrida en dos poblaciones distintas, A y B, durante un período
de
tiempo
determinado.
Cada
población
comprende
10.000
habitantes.
En la población A hubo 125 casos y en la población B 182 casos.
328
La incidencia de la enfermedad es de 12.5 por 1.000 habitantes en A y 18.2 por
1.000 en B (50% mayor que A.) Con el simple análisis de las tasas brutas de
incidencia, podría afirmarse que el riesgo de adquirir la enfermedad para los
habitantes de B es mayor que para los habitantes de A
Grupos edad
0-4
5-14
15 o más
Total
Población
A
1.500
2.500
6.000
10.000
B
2.500
3.500
4.000
10.000
Composición poblacional
Número de Casos
( %)
A
B
A
B
15
25
63
90
25
35
50
84
60
40
12
8
100%
125
182
Tasa específica (por 10 )
A
42
20
2
12.5
B
36
24
2
18.2
Aunque B tiene mas casos y mayor incidencia que A, esto puede deberse a la
diferente estructura etárea de ambas poblaciones, más que a una diferencia en los
niveles de exposición o susceptibilidad a los determinantes de la enfermedad.
En A la población se concentra en sujetos de 15 o más años y en B en menores
de 15 años. Las tasas específicas por edad son sensiblemente diferentes en cada
estrato de edad, lo que sugiere que la edad es un factor importante en la
incidencia de la enfermedad.
Luego, las tasas de 12,5 y 18,2 por 1.000 en A y en B, al provenir de poblaciones
con composición diferente, pueden no ser del todo comparables.
Procedimiento de estandarización
Los pasos a seguir son:

Identificación de la variable a ajustar: en este caso, la variable edad.

Elegimos una población estándar o e referencia. En estricto rigor puede utilizarse
cualquiera que tenga una distribución adecuada. En general, se eligen poblaciones de
tamaño tal que nos permitan calcular indicadores estables. En nuestro ejemplo usaremos
la suma de ambas poblaciones como población de referencia.

Esta población debe estar categorizada por los mismos estratos de edad que nuestras
tasas específicas (Esto es, subdividida en tres grupos de edad)
329

Se calcula el número estandarizados de casos, aplicando las tasas de incidencia
específicas por grupo etáreo de A y B, a la población estándar (Es decir, si A tuviera el
número de habitantes correspondiente a A+B en el estrato de 0 a 4 años, se habrían
observado 168 en vez de 63 casos). Debe observarse con atención los amplificadores
utilizados en las tasas en el cálculo del número esperado de casos. En la siguiente tabla se
detalla el procedimiento:
Tabla 2: Cálculo de tasas ajustadas de incidencia (Población de referencia: A+B)
(1)
Grupos edad
0-4
5-14
15 o más
Total
(2)
Población estándar
A +B
4.000
6.000
10.000
20.000
(3)
Tasas de incidencia
A
42
20
2
12.5
18.2
B
36
24
2
(4) (2x3)
Número de Casos estandarizados
A
B
168(*)
144
120
144
20
20
308
308
* (42 x 4.000)/ 1.000 = 168 casos en 1.000 sujetos
- Calculamos las tasas estandarizadas, en nuestro ejemplo, tasas estandarizadas por edad, las que resultaron
ser iguales para ambas poblaciones.
A = (308 / 20.000) =15.4 por 1.000
B = (308 / 20.000) =15.4 por 1.000
Por lo tanto, la diferencia inicial entre las tasas brutas de incidencia era explicada por la diferente estructura de
edad entre las poblaciones de A y B.
Ejercicio
CONSUMO DE ALCOHOL Y SITUACION SOCIOECONOMICA
El consumo excesivo de alcohol constituye históricamente un problema de salud
pública de gran trascendencia por sus implicancias en la salud de la comunidad y
la economía del país. Además de los daños biológicos vinculados con su consumo
inmoderado
(cirrosis
hepática,
enfermedades
asociadas,
mortalidad
por
accidentes y violencias, etc.).
Un grupo de investigadores estudia la frecuencia de consumo inmoderado de
alcohol en dos poblaciones en similar período, midiendo la prevalencia de
bebedores exagerados en las 2 poblaciones en mayores de 35 años de edad. Los
investigadores encuentran una tasa de bebedores exagerados de 3,4% en la
comunidad A y de 6,2% en la comunidad B.
330
Al comparar los resultados se observa que las poblaciones difieren en su
conformación socioeconómica, de acuerdo con la siguiente información:
Nivel Socioeconómico
Alto
Medio
Bajo
Total
Tasa
Población A
2.500
6.200
1.300
10.000
3,4
Número bebedores
exagerados A
50
86
204
340
Número bebedores
exagerados B
90
350
800
1.240
Población B
3.000
10.000
7.000
20.000
6,2
De acuerdo con esta información:
1. Calcule las tasas específicas por nivel socioeconómico para cada una de las comunidades
y comente el resultado obtenido.
2. Calcule el porcentaje de población para cada nivel socioeconómico para ambos casos.
• ¿Cómo piensa que puede influir en el cálculo de la tasa de prevalencia?.
2. Tomando como población de referencia la distribución por nivel socioeconómico
de la población A, proceda a efectuar el ajuste de tasa según esta variable.
Describa el resultado y compare con las tasas brutas originales.
3. Compare los resultados de la tasa ajustada con los de las tasas crudas
•
Calcule las tasas específicas por nivel socioeconómico para cada una de las
comunidades y comente el resultado obtenido.
Nivel Socioeconómico
Alto
Medio
Bajo
Total
Tasa
Población A
2.500
6.200
1.300
10.000
Tasa bebedores A (%)
2
1,4
15,7
3,4
Población B
3.000
10.000
7.000
20.000
Tasa bebedores B (%)
3
3,5
11,4
6,2
En ambas comunidades la tasa de bebedores es mayor en los estratos socioeconómicos bajos.
• Calcule el porcentaje de población para cada nivel socioeconómico para ambos casos.
Nivel Socioeconómico
Alto
Medio
Bajo
Total
Tasa
Población A
2.500
6.200
1.300
10.000
3,4
Composición población
A
25 %
62%
13%
Población B
3.000
10.000
7.000
20.000
6,2
Composición
población B
15%
50%
35%
331
• ¿Cómo piensa que puede influir en el cálculo de la tasa de prevalencia?.
La proporción de personas del nivel socioeconómico bajo es mayor en B que en A.
Dado que la prevalencia de bebedores es mayor en este estrato respecto de los
otros, el peso relativo del estrato socioeconómico bajo en B es mayor que en A.
Esto se traduce en una mayor prevalencia.
• Tomando como población de referencia la distribución por nivel socioeconómico
de la población A, proceda a efectuar el ajuste de tasa según esta variable.
Describa el resultado y compare con las tasas brutas originales.
1
Población A
2.500
6.200
1.300
10.000
3,4
Nivel Socioeconómico
Alto
Medio
Bajo
Total
Tasa
2
Tasa Bebedores B (%)
3
3,5
11,4
1 x 3 /100
Bebedores esperados en B
75
217
148
440
De acuerdo con esta información:
3. Calcule las tasas específicas por nivel socioeconómico para cada una de las comunidades
y comente el resultado obtenido.
4. Calcule el porcentaje de población para cada nivel socioeconómico para ambos casos.
• ¿Cómo piensa que puede influir en el cálculo de la tasa de prevalencia?.
2. Tomando como población de referencia la distribución por nivel socioeconómico
de la población A, proceda a efectuar el ajuste de tasa según esta variable.
Describa el resultado y compare con las tasas brutas originales.
3. Compare los resultados de la tasa ajustada con los de las tasas crudas
•
Calcule las tasas específicas por nivel socioeconómico para cada una de las
comunidades y comente el resultado obtenido.
Nivel Socioeconómico
Población A
Tasa bebedores A (%)
Población B
Tasa bebedores B (%)
Alto
2.500
2
3.000
3
Medio
6.200
1,4
10.000
3,5
Bajo
1.300
15,7
7.000
11,4
Total
10.000
20.000
Tasa
3,4
6,2
332
En ambas comunidades la tasa de bebedores es mayor en los estratos socioeconómicos bajos.
• Calcule el porcentaje de población para cada nivel socioeconómico para ambos casos.
Nivel Socioeconómico
Población A
Composición población
A
Población B
Composición
población B
Alto
2.500
25 %
3.000
15%
Medio
6.200
62%
10.000
50%
Bajo
1.300
13%
7.000
35%
Total
10.000
20.000
Tasa
3,4
6,2
Cómo piensa que puede influir en el cálculo de la tasa de prevalencia?.
La proporción de personas del nivel socioeconómico bajo es mayor en B que en A.
Dado que la prevalencia de bebedores es mayor en este estrato respecto de los
otros, el peso relativo del estrato socioeconómico bajo en B es mayor que en A.
Esto se traduce en una mayor prevalencia.
• Tomando como población de referencia la distribución por nivel socioeconómico
de la población A, proceda a efectuar el ajuste de tasa según esta variable.
Describa el resultado y compare con las tasas brutas originales.
Ajuste indirecto
Método indirecto de estandarización
Método indirecto de estandarización
Hay situaciones en las que no se dispone de tasas específicas por estratos de población
(se dispone sólo de la tasa bruta). Por ejemplo, se sabe el valor de la tasa de mortalidad
específica por cáncer de la vesícula y vía biliar extrahepática pero se ignora cuál es el
comportamiento de este indicador según grupos de edad.
Esto puede ocurrir porque no existe dicha información o porque el número de casos en
cada estrato es tan pequeño que genera tasas inestables (poco confiables).
La estandarización indirecta supera este problema, al recurrir a tasas específicas
(conocidas, confiables) de una población de referencia como base para la comparación.
333
Esta población de referencia cuenta con información desagregada y permite conocer el
comportamiento de las tasas de acuerdo a subgrupos poblacionales.
A diferencia de la estandarización directa que usa la composición poblacional de la
población de referencia para proceder a estandarizar, este método utiliza el valor de tasas
específicas por subgrupos
Metodología
El método consiste en aplicar las tasas específicas de la población de referencia a la
población de interés, para así obtener el número de casos "esperados" en cada estrato
para luego calcular la tasa estandarizada.
En otras palabras, este procedimiento aplica "tasas" según subgrupos a "población"
equivalente, lo cual permite hipotéticamente conocer el comportamiento de la población
en
estudio
en
el
caso
de
que
las
tasas
específicas
fueran
conocidas.
Por ejemplo, supongamos que conocemos el total de personas fallecidas en la 2a región
en 1993 y deseamos comparar la tasa de mortalidad general con la del país que es de
5,53 por cada 1.000 habitantes en ese año.
En 1993 en la 2a región, fallecieron 2.167 personas, cifra que determina una tasa de
mortalidad de 5,1 por 1.000 habitantes.
Se desconoce la tasa de mortalidad para cada estrato de edad de la población de la
segunda región.
¿Cuál es la pregunta que motiva el realizar un ajuste de tasas? : Si la 2ª Región tuviera
una composición por edad comparable a la del país, ¿Cómo sería esta tasa?
El ajuste indirecto de tasas requiere de tasas de referencia (estándar) las que se
aplicaciarán a la población en estudio a fin de estimar el número de sujetos fallecidos en
cada estrato. Esto se realiza multiplicando las tasas específicas de referencia por la
población del mismo estrato.
La resultante final es una tasa que reflejaría el comportamiento de la población en estudio
si ella se comportara como la población de referencia.
334
En el ejemplo, podríamos plantearnos la inquietud por saber cual sería la tasa de
mortalidad de la segunda región del país de acuerdo con las tasas específicas de una
población de referencia.
Método de ajuste indirecto nos permite:

Conocer la magnitud de la tasa que le correspondería a la segunda región si
mantuviera el riesgo de una población de referencia, por ejemplo, del país.

Conocer el total de defunciones esperadas para la segunda región de comportarse
como la población de referencia.
El conocimiento de este segundo punto origina una medida epidemiológica de alto
interés cual es la Razón de Mortalidad Estandarizada (RME),
RME =
número observado de defunciones
x 100
número esperado de defunciones
La RME responde a la pregunta : El número total de fallecidos en la 2ª Región, ¿Es igual,
menor o mayor que lo que le correspondería si la 2ª Región tuviera la misma composición
por edad que el país?.
Si la RME resulta ser mayor o menor en la 2ª Región, se investigarán posibles factores
que expliquen este comportamiento.
RESUMEN DE INTERES ESTADISTIO Y EPIDEMIOLOGICO
1.-TASAS GENERALES (TASAS CRUDAS – TASAS BRUTAS): esta bajo la
influencia de las condiciones generales de vida.
2.-TASAS ESPECÍFICAS: comparan la frecuencia de un fenómeno general o
especifico (p.e.: mortalidad general, mortalidad por causa) en diferentes grupos de
individuos de acuerdo a su mayor o menor susceptibilidad, permitiendo inferir
335
asociaciones significativas de gran valor para explicar el fenómeno y aplicar
medidas de prevención y control. Las tasas especificas se calculan con la misma
formula general, pero delimitando mejor a la población enferma y expuesta, es
decir, al numerador y denominador de la formula, por ejemplo mortalidad en niños
de 1 a 4 años, mortalidad en gestantes, mortalidad por tuberculosis.
3.-TASAS CONVENCIONALES: su denominador varía para el cálculo. Se
diferencia de la población (ej.: Nacimientos vivos / mujeres en edad fértil). Por
convención internacional se utilizan estos denominadores, por la imposibilidad de
conocer la población sometida al riesgo.
Numero de veces que ocurre un fenómeno
Tasa =-------------------------------------------------------------------------------------- x 10 n
Numero de habitantes (población) donde ocurrió el fenómeno
TASA BRUTA
1.-VENTAJAS:
 Fácil de calcular.
 Tasas resumen
 Utilizadas con frecuencia para comparaciones
2.-DESVENTAJAS:
 La diferencia en las tasas brutas no puede ser interpretadas directamente
porque la población varia 8 edad – sexo-raza)
TASA ESPECÍFICAS
1.-VENTAJAS:
 Aplicables a subgrupos homogéneos
 Son útiles a los efectos de la epidemiología
336
2.-DESVENTAJAS:
 Si dos o mas poblaciones de dividen en muchos grupos, las comparaciones
se hacen engorrosas.
TASAS DE USO FRECUENTE EN EPIDEMIOLOGIA
1. TASAS CRUDA DE NATALIDAD ( X 1.00 0 POB TOTAL)
2. TASA DE FECUNDIDAD GENERAL ( X 1.000 POB 15-44 AÑOS)
3. TASA CRUDA DE MORTALIDAD GENERAL ( X 1.000 POB TOTAL)
4. TASA ESPECIFICA DE MORTALIDAD POR CAUSA DETERMINADA ( X 1.000 POB
TOTAL)
5. TASA ESPECIFICA DE MORTALIDAD POR EDAD ( X 1.000 POB DEL GRUPO DE
EDAD)
6. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL (X 1.000 NV). Esta relacionada con la eficacia de
un servicio de salud y con los factores económicos, sociales y medio ambientales que
rodea a todo infante. Es el único indicador que expresa de manera elocuente la
diferencia entre una sociedad de suficiencia y una sociedad de privación.
7. TASA DE MORTALIDAD NEONATAL ( X 1.000 NV)
8. TASA DE MORTALIDAD MATERNA ( X 1.000 NV)
TASAS INDICADORES DE SITUACION DE SALUD
1. TASA DE MORTALIDAD GENERAL
2. TASA DE MORTALIDAD ESPECÍFICA POR CAUSA. Indica si la población padece de
enfermedades vinculadas a la pobreza o a la riqueza. Existen países menos
desarrollados cuya muerte incluye enfermedad diarreica, IRA; en cambio otros mas
desarrollados padecen de enfermedad cardiovascular y neoplasias malignas.
3. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL. Buen indicador de estado socioeconómico de un
grupo poblacional. Los datos oficiales son frecuentemente subestimados por falta de
registros.
4. TASA DE MORTALIDA MATERNA.
EPIDEMIIOLOGICAMENTE DOS TASAS MANTIENEN LAS TENDECIA DEL CRECIMIENTO
POBLACIONAL:
337
1.-TASA DE NATALIDAD (nacimientos anuales x 1.000 hab)
2.-TASA DE MORTALIDAD (fallecimientos anuales x 1.000 hab.)
Ambas tasas mantienen un equilibrio poblacional, marcando la tendencia del crecimiento
poblacional en los países determinando su pirámide poblacional.
1ra ETAPA:
a) Tasa de natalidad aumentada y tasa de mortalidad aumentada = crecimiento lento de
la población
b) Tasa de natalidad disminuida y tasa de mortalidad disminuida = estancamiento
poblacional (crecimiento lento)
2da ETAPA
a) tasa de natalidad aumentada y tasa de mortalidad disminuida = población elevada.
Explosión demográfica. Predomina población joven. Crecimiento
3ra ETAPA
a) tasa de natalidad disminuida y tasa de mortalidad disminuida = predomina la población
vieja. Población estacionaria
4ta ETAPA
a) tasa de natalidad disminuida y tasa de mortalidad disminuida = la población decrece
lentamente.
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LAS TASAS DE NATALIDAD Y MORTALIDAD
1.-TASA DE NATALIDAD:
1. El nivel de vida
2. costumbres y creencias
3. seguridad en la enfermedad y vejez.
2.-TASA DE MORTALIDAD:
1. El estilo de vida.
2. medidas de salud publica
3. conocimiento médicos
338
Medidas de frecuencia de enfermedad.
El concepto de tasa está asociado con la rapidez o velocidad de cambio de un
fenómeno como nacimiento, crecimiento, muerte, en función o en relación con
alguna unidad de tiempo.
Teniendo en mente este concepto, se comprende que los requerimientos para el
cálculo de tasas son importantes:

El numerador debe ser la expresión de un cambio respecto de la ocurrencia de eventos en
individuos desde una condición basal hasta una final.

El denominador debe expresar el concepto de exposición de un conjunto de individuos, en
un periodo determinado.
Dependiendo de la forma en la cual se midan los eventos en función del cambio
en el tiempo, pueden calcularse tasas "promedios" (como se calcula la velocidad:
Cambio en distancia por unidad de tiempo). Se asume que en el periodo de tiempo
la tasa se ha mantenido constante. Teóricamente también puede calcularse una
tasa instantánea, cuando la diferencia de tiempo en la que se observa el cambio
es sólo un punto, no un rango.
Tasa de Prevalencia (ver prevalencia)
La prevalencia corresponde al número de casos existentes de una enfermedad o
condición en una población determinada. Es por tanto una medición puntual en el
tiempo, que en el eje temporal se corresponde con una medición transversal.
La prevalencia puntual representa la medición en un momento definido (una
instantánea del problema) y la prevalencia por lapso o de periodo, que recoge los
casos detectados en un periodo mas extendido de tiempo. Si ese periodo
corresponde a la vida completa, la prevalencia calculada es la llamada prevalencia
de vida (cumulative life time prevalence). En estos tres casos no se hace distinción
acerca de si los casos corresponden a casos nuevos o caso preexistentes al
momento de la evaluación.
339
En cuestionarios de medición poblacional de hábito tabáquico común encontrar el
siguiente esquema de preguntas:
1. ¿Ha fumado algún tipo de tabaco alguna vez en su vida? (cigarrillos/cigarros/puros/pipa):
2. ¿Fuma Usted actualmente algún tipo de tabaco?
La primera pregunta puede establecer la prevalencia de vida del hábito tabáquico
y la segunda, la prevalencia puntual.
Esta medida de frecuencia suele utilizarse en la determinación de enfermedades
crónicas, caracterizadas por su prolongada duración.
Su expresión requiere precisar adecuadamente el lugar, el periodo de observación
y su correspondiente amplificador si fuera el caso. En estricto rigor, la prevalencia
es una proporción y no una tasa, al no estar incorporada en ella el concepto de
cambio por unidad de tiempo.
Conceptualmente, la prevalencia no aspira a representar la dinámica de aparición
de un problema de salud, dado que en el denominador no está incorporado el
intervalo de tiempo (inicio y término) en el cual aparecen los casos detectados. En
estricto rigor, sólo da cuenta de la proporción de una población o muestra
poblacional afectada por un problema de salud.
La probabilidad de encontrar personas enfermas en un momento dado del tiempo
en una comunidad aumenta en presencia de algunos de los siguientes factores,
sea sólo o combinados entre sí:

Mejoría en la capacidad diagnóstica de la enfermedad

Mayor duración de la enfermedad

Menor letalidad de la enfermedad (mueren menos afectados)

Una mayor sobrevida de la enfermedad (los afectados viven más tiempo)

Una población que vive más tiempo (y por tanto, se expone más tiempo a presentar la
enfermedad,
340

Una mayor cantidad de casos nuevos de enfermedad

Migración de población en riesgo o definitivamente enferma
La prevalencia está, en consecuencia, fuertemente ligada a la dinámica de
aparición de la enfermedad (incidencia) y a la duración de la enfermedad.
Tasa de Incidencia (ver incidencia)
Debido a que no todas las enfermedades tienen la misma duración, puede ser
interesante disponer de una medición que informe acerca de la emergencia en el
tiempo de nuevos casos de una enfermedad en la población, lo que agrega
información acerca del lapso de exposición al riesgo, asumiendo que todos los
sujetos estuvieron expuestos a él durante el período de observación.
La incidencia es una medida de máxima utilidad para enfermedades cuya duración
es relativamente breve, y que no se prestan para ser valuadas a través de una
tasa de prevalencia.
Como toda tasa, requiere precisar periodo, lugar y amplificador utilizado si fuera el
caso.
Formas de medición de la incidencia
A) Incidencia acumulada (Cumulative Risk):
Esta corresponde al número observado de sujetos que presentan la condición
estudiada en un periodo de tiempo de observación. De esta manera recoge
información acerca de los casos nuevos que son detectados en el periodo de
exposición. El denominador esta constituido por el total de sujetos que sobre los
cuales se inició el seguimiento, asumiendo que todas estas personas estuvieron
en riesgo. Es una medida basada en datos agregados.
B) Densidad de incidencia (Incidence Rate)
341
Esta medición considera la dinámica de la población estudiada, tomando en
cuenta el tiempo de seguimiento de dada persona estudiada. Puede ser
reconocida también en la publicaciones anglosajonas como hazard rate o force of
morbidity or mortality cuando el intervalo de tiempo es muy estrecho, indicando la
intención de estimar incidencia "instantánea".
Esto significa que el período de seguimiento puede ser heterogéneo entre los
individuos de una población bajo estudio. El denominador de esta tasa
corresponde a la suma del tiempo en riesgo por cada participante objeto de
seguimiento. Es una medida que es posible calcular a partir de datos individuales.
TOXINA:
Son sustancias que son extremadamente toxicas para el hombre en cantidades
muy pequeñas y están representadas por proteínas y bacterias. Estas sustancias
son susceptibles de generar por mecanismos químicos acciones adversas en los
seres vivos.
Una toxina es un veneno letal para otro organismo viviente; son sustancias
venenosas producidas por la actividad metabólica de ciertos organismos vivos
(bacterias, insectos, plantas, reptiles). Se denomina toxina a cualquier sustancia
que al entrar en contacto con el organismo produce, a través de una acción
química un efecto perjudicial. Esta definición esta vinculada al de “ dosis letal;
dosis toxica” , de modo que prácticamente todas las sustancias pueden ser
toxicas a una determinada dosis, e inocuas a otras. Los signos y síntomas
resultantes de la acción de un toxico constituyen una intoxicación, y a la ciencia
que estudia el diagnostico y el tratamiento de las intoxicaciones se le denomina
toxicología clínica.
342
Son sustancias que pueden causar daño solo después de su absorción en el
organismo. La misma puede producirse por diferentes vías como: piel, tracto
gastrointestinal, pulmones y otras rutas de absorción de menor importancia. Para
que el producto químico toxico sea absorbido debe atravesar la membrana celular,
a partir de la cual actúa por medio de transporte pasiva o filtración de poros. Estos
mecanismos en diferentes sentidos actúan en la transferencia de sustancias
toxicas a través de la membrana celular.
Otra forma de definirla, es como una sustancia capaz de generar mediante un
mecanismo
químico
acciones
nocivas
en
los
sistemas
vivos:
ej.:
emponzoñamiento causados por animales; contactos con plantas. En el caso de
emponzoñamiento, esta se produce como un mecanismo de defensa, contiene
sustancias toxicas y agentes biológicos, cuya composición puede variar, no solo
entre especies, sino entre individuos.
Termino que se refiere a una proteína o sustancia proteica conjugada producida
por alguna planta, animal o bacteria. El alto
peso molecular y la capacidad
antigénica de las toxinas la diferencian de los venenos químicos simples y de los
alcaloides vegetales.
La explicación bioquímica se debe a la presencia de una simple cadena
polipeptidica con dos puentes disulfuro intramolecular cuya acción requiere que
una porción de la molécula (componente A), penetre en el citoplasma donde
actuara de manera importante en el proceso de elongación de la cadena
polipeptidica.
La toxina es una sustancia toxica que puede causar efectos fisiológicos negativos
en el hombre. Puede ser secretadas por microorganismos, plantas, animales,
alimentos, minerales, otros.
343
La toxina desde el punto de vista microbiológico , es aquel elemento toxico de
naturaleza proteica producido por la actividad de una bacteria que puede ser
nociva para el hombre. Las toxinas bacterianas se dividen en dos grupos:
Exotoxinas y Endotoxinas.
Endotoxina: toxina de naturaleza lipidica presente dentro de una célula
bacteriana pero no en los filtrados libres de células de las bacterias intactas.
Las células bacterianas liberan sus endotoxinas cuando su pared celular es
rota. Atacan el interior de las células. Forman parte de la pared celular de
las bacterias Gram-Negativas. La membrana externa esta compuesta por:
a) Lipoproteínas, b) Fosfolipidos y c) Lipopolisacaridos (LPS). La porción
lipidica del LPS es llamada lípido A, también conocida como endotoxina. Se
puede asegurar que son Lipoproteínas complejas producidas únicamente
por bacterias Gram-Negativas.
Las endotoxinas producen sus efectos cuando las bacterias GramNegativas mueren y sus paredes se lisan liberando la endotoxina. Todas las
endotoxinas producen los mismos signos y síntomas, independientemente
de la especie de microorganismo de que se trate, aunque no en el mismo
grado.
La respuesta del huésped, incluye fiebre, debilidad, dolor generalizado y en
algunos casos choque. Las endotoxinas pueden inducir al aborto e impedir
la coagulación sanguínea.
Cuando las bacterias Gram- , son ingeridas por los fagotitos y degradas en
sus vacuolas, se liberan los LPS de la pared celular bacteriana.
Los LPS inducen en los macrófagos la producción de moléculas llamadas
InterLeuquina 1 (IL-1), la cual es conducida por el torrente sanguíneo al
hipotálamo (centro termorregulador de temperatura del cerebro). La IL-1
estimula al hipotálamo para que libere lípidos denominados Prostaglandinas
(PTG), que modifican el termostato del hipotálamo a una temperatura más
elevada, obteniendo como resultado la aparición de la fiebre.
344
La fagocitosis de las bacterias Gram-Negativas induce en los fagotitos la
secreción de un polipéptido llamado Factor de Necrosis Tumoral (FNT) o
Caquectina. Esta sustancia se une a tejidos corporales y altera su
metabolismo. Un efecto del FNT es la lesión de los capilares sanguíneos
con: a) Aumento de permeabilidad de capilares sanguíneos, b) Perdida de
cantidades de fluidos. El resultado es una caída de presión sanguínea
conduciendo al choque. La baja presión sanguínea
produce efectos
negativos sobre riñones, pulmones y tracto gastrointestinal.
Enfermedades de interés epidemiológico producidas por endotoxinas
(lipopolisacaridos):
1.-Salmonelosis: Genero Salmonella Typhi (fiebre tifoidea).
2.-Neisseria Meningitidis: Genero Neisseria Meningitidis (meningitis).
Exotoxina: toxina de naturaleza proteica formada y secretada por ciertas
células bacterianas (Polipéptido), dentro de los medios de cultivos y, en
consecuencia, encontrable en los filtrados libres de células de cultivos de
bacterias intacta. Atacan el exterior de las células. Son el producto del
crecimiento y metabolismo de algunas bacterias que se liberan al medio
que lo rodea.
Las exotoxinas son proteínas producidas por Gram-positivas (mayoría).
Estas exotoxinas por ser solubles en fluidos corporales, se difunden
fácilmente en fluidos corporales y se transportan rápidamente a través del
cuerpo.
Poseen una función principal y la de destruir determinadas partes de las
células del huésped o inhibir sus funciones metabólicas. Se puede decir que
las exotoxinas están constituidas por dos fracciones: a) La entrada de la
exotoxina a las células del huésped y b) El desarrollo de la actividad toxica.
Enfermedades de interés epidemiológico producidas por exotoxinas
(polipéptido):
1.-Difteria: genero Corynebacterium diptheriae (exotoxina citotóxica).
2.-Botulismo: genero Clostridium Botulinum (exotoxina neurotoxica)
345
3.-Tétanos : gênero Clostridium Tetani (exotoxina neurotoxica)
4.-Cólera: Genero Vibrio Cholerae (exotoxina enterotoxica).
Desde el punto de vista epidemiológico , una toxina permite definir la aparición de
un grupo de casos de una enfermedad producidas por toxinas de origen
desconocido o especifico, lo cual representa la ocurrencia de signos y síntomas
útiles para el cálculo de la incidencia y prevalencia de casos en una comunidad
determinada.
Desde el punto de vista sanitario , es un compuesto venenoso que puede ser
nocivo al organismo, y que puede tener origen en animales o alimentos, es por ello
que se suscito la necesidad de crear medicamentos que actúen en contra de este
mecanismo dañino (formación de sustancias llamadas toxoides). Estos toxoides
pueden ser:
1.-Antitetánico; inhibe el efecto del tétano
2.-Antibotulinico; inhibe el efecto del botulismo.
El proceso para la adquisición de estos toxoides es mediante los planes de
vacunación, con la intención de inmunizar a las personas para disminuir la
frecuencia de casos en una población afectada por algunas de las mencionadas
toxinas.
La toxina es una proteína que se transforma en sustancia nociva debido al
metabolismo de algunas bacterias. Son a menudo el principal factor de las
propiedades patogénicas de los microbios que las producen. Se le atribuye el
término toxemia por referirse a los síntomas causados por la presencia de toxina
en la sangre, y por otro lado, la capacidad que tienen ciertos microorganismos
para producir toxinas se denomina toxigenicidad.
La toxemia es la presencia de una toxina en la sangre o torrente sanguíneo. La
toxigenicidad es la capacidad que tiene una bacteria para producir toxina.
346
TOXOIDE:
Preparación que contiene toxina destoxificada. Se usan para inducir inmunidad
activa específica ante la enfermedad.
Preparado que se basa en el empleo de toxinas inactivas para producir
anticuerpos, antitoxinas. Su eficacia se debe a que actúa sobre toxinas
extracelulares, las cuales son neutralizadas por la antitoxina.
Son toxinas atenuadas por conservar su capacidad inmunológica, que sirve para
bloquear las toxinas bacterianas secretadas por bacterias. Otras veces se usan
partes purificadas, como
paredes bacterianas o
partículas virales
muy
inmunogenicas producidas mediante técnicas de ADN recombinante (ej.: vacuna
de la hepatitis B).
Un toxoide es una toxina tratada con formaldehído que pierde su toxicidad, pero
conserva su capacidad antigénica. Los toxoides pueden utilizarse en formas
simples, precipitadas y absorbidas. Su uso es fundamental en la prevención de
toxiinfecciones como difteria y tétanos.
TRANSMISIÓN:
Transferencia directa (contacto o difusión de gotitas) o indirecta (transmitida por
vectores, por vehículos o por el aire) de un agente infeccioso desde un reservorio
hasta un huésped susceptible (ver vía de diseminación).
347
En cuanto al modo de transmisión hay que considerar la puerta de salida de los
microorganismos, la forma de transmisión, desde el reservorio al nuevo huésped,
la puerta de entrada al nuevo huésped.
a) Puerta de salida en el reservorio: vías respiratorias (sarampión, neumonía);
vías urinarias (tifoidea, salmonelosis); vía intestinal (amibiasis, cólera); mucosas y
piel (sífilis, sarna) y extracción por picaduras de insectos (paludismo, rabia, tifo,
etc.).
b) Mecanismo de transmisión: El contagio puede realizarse por contacto directo
y por contacto indirecto. En el primer caso, el agente patógeno pasa de una
persona a la otra sin la intervención de objetos intermediarios, esto implica un
contacto físico directo, como ocurre en la mayoría de las enfermedades venéreas
y la sarna.
En caso de contacto indirecto, que es el más frecuente, no hay encuentro físico
entre el reservorio y el nuevo huésped, sino que se realiza a través de un
elemento vivo o inanimado, que lleva al agente patógeno desde el reservorio hasta
el nuevo huésped.
Los animales (especialmente los insectos) actúan como vectores de microbios
patógenos en dos formas: como vector mecánico cuando solamente acarrean al
agente patógeno, como sucede con el bacilo de Eberth transportado por las
moscas; como vector biológico cuando el microorganismo realiza parte de su ciclo
vital en el cuerpo del vector (paludismo, tifo, etc.)
c) Puerta de entrada al nuevo huésped: Por razones de adaptación biológica y
de la forma de transmisión, la puerta de entrada guarda relación con la de salida.
Muchos de los microbios patógenos tienen más de una puerta de entrada al
organismo. De acuerdo con la forma habitual de entrar se distinguen infecciones
cuya puerta de entrada es: el aparato respiratorio (difteria, lepra, viruela, etc.), el
348
aparato digestivo (disentería, tifoidea, intoxicaciones alimenticias), la piel y
mucosas (sarna, tétanos, paludismo, etc.).
En este último hay ciertas infecciones, como las venéreas que se introducen por
las mucosas y otras que lo hacen por la piel. Para penetrar por ella pueden
hacerlo por su propia actividad o a través de heridas en la epidermis o por
inoculación, mordeduras, picaduras, etc.
El modo de transmisión es la forma en que el agente infeccioso se transmite del
reservorio al huésped:
1. Transmisión directa :
 Transferencia directa e inmediata de un agente infeccioso a una
puerta de entrada para que se pueda llevar a cabo la infección.
(conocida
como
transmisión
de
persona
a
persona).
 Esto puede ocurrir por rociado de gotitas por aspersión ( Gotas de
Flugge) , en las conjuntivas o en membranas mucosas e nariz, boca.
 Contacto directa ( tocar, morder . besar , relaciones sexuales,
diseminación de gotitas en conjuntivas-nariz-boca, estornudar,
escupir, cantar , hablar )
 La diseminación generalmente se circunscribe a pocos metros (radio
de diseminación).
 En el caso de las micosis sistémicas, la transmisión ocurre por
exposición directa de tejido susceptible a un agente que vive
normalmente en forma saprofita en el suelo.
349
2. Transmisión indirecta:
a.) Mediante vehículos de transmisión o fomites:
-Objetos o materiales inanimados contaminados (juguetes, pañuelos, ropa
sucia, utensilios de cocina y de mesa, instrumentos quirúrgicos, apositos)
-Agua, alimentos, leche, productos biológicos, sangre, suero, plasma, tejidos u
órganos.
>El agente puede o no haberse multiplicado o desarrollado en el vehículo antes
de ser transmitido.
b.) Por intermedio de un vector:
Mecánica: traslado mecánico del agente infeccioso por medio de un
insecto. Contaminación de las patas del insecto. Paso a través de las vías
digestivas.
-No requiere de la multiplicación o desarrollo del microorganismo.
Biológica: se necesita propagación (multiplicación), desarrollo cíclico (ciclo
propagación) antes de que el artrópodo pueda transmitir la forma
infecctante del agente al hombre. Para que el artrópodo se vuelva
infecctante hace falta un periodo de incubación (extrínseco) después de la
infección.
La transmisión indirecta puede efectuarse a través de:
1.-La saliva durante la picadura: malaria – dengue-fiebre amarilla
2.-Por regurgitación: peste
350
3.-Por deposito sobre la piel los agentes infecciosos con la defecación del
artrópodo vector: enfermedad de chagas – tifus exantemico y urino
4. Penetración de heridas o el rascado.
c.)Transmisión a través del aire:
 Diseminación de aerosoles microbianos transportados hacia una
puerta de entrada adecuada, por lo regular las vías respiratorias.
 Los aerosoles microbianos son suspensiones aéreas de partículas
construidas
total
o
parcialmente
por
microorganismos.
 Las partículas pueden permanecer suspendidas en el aire durante
largos periodos conservando su infectividad y/o virulencia y otras las
pierden.
 Las partículas con diámetro de 1 a 5 micras llegan fácilmente a los
alvéolos del pulmón y allí permanecen.
 Las partículas de mayor tamaño se precipitan, lo que puede dar
origen a una transmisión directa.
 Las principales partículas son: a) Núcleos goticulares que son
residuos de la evaporación de gotillas de flugge; b) Polvo que son
pequeñas partículas de dimensiones variables que pueden proceder
del suelo (inorgánico, esporas de hongos) que son separadas del
suelo seco por el viento o agitación mecánica, de vestidos, ropa de
cama o pisos contaminados.
351
TRIADAS EN EPIDEMIOLOGIA
1.-TRIADA EPIDEMIOLOGICA
Se corresponde con el modelo tradicional de causalidad de las enfermedades
transmisibles; en este, la enfermedad es el resultado de la interacción entre
AGENTE, HUESPED SUSCEPTIBLE Y EL AMBIENTE. Es conocida también
como TRIADA ECOLOGICA DE LA ENFERMEDAD.
Cada elemento de la Triada es significativo:
1.-El agente infeccioso: representa dos variables de interés, duración y cantidad.
2.-El medio ambiente: traduce las características climatologicas que afectan al
agente favoreciendo sus variaciones (infectividad, patogenicidad, virulencia,
mutación).
3.-El huésped: representa la vía de acceso para el agente causal, condicionada
por sus condiciones inmunológicas.
El proceso Salud-Enfermedad se presenta en función de tres leyes de mayor
amplitud:
1.-Variaciones a nivel del agente causal.
2.-Variaciones a nivel del medio ambiente.
3.-Variaciones a nivel del huésped.
Interpretación de la triada:
La interacción de los componentes de la triada se presenta de una forma lineal,
proporcionándole un alto peso el componente ambiental (triada ecológica). Existe
una exposición entre la fuente de infección y la persona sana, incluyendo una vía
de diseminación.
352
Bajo el enfoque de causalidad, se proporciona interés, no solo sobre los eventos
en salud en tanto ; a quienes afecta, donde y cuando, sino que también esta
orientado a buscar las explicaciones del porque suceden esos eventos. Es el
proceso de búsqueda de la causalidad el que permite estas aproximaciones, con
el fin de orientar las medidas de intervención adecuadas y la posterior evaluación
de su efectividad.
En esta triada y sus componentes, esta involucrado el concepto de EXPOSICION
AL RIESGO, así como la identificación de los factores de riesgo.
El enfoque epidemiológico considera que la enfermedad en la población:
1.-No ocurre por azar
2.-No se distribuye homogéneamente
3.-Tiene factores asociados que para ser causales cumplen con criterios de:
3.1.-Temporalidad: toda causa precede a su efecto
3.2.-Fuerza de asociación
3.3.-Consistencia de la observación
3.4.-Especificidad de la causa
3.5.-Gradiente biológico (efecto dosis-respuesta)
También bajo este enfoque se considera que la enfermedad en la población es un
fenómeno dinámico y su propagación depende de la interacción entre la
exposición y la susceptibilidad de los individuos y grupos constituyentes de dicha
población a los factores determinantes de la presencia de enfermedad. Considera
que toda causa precede a su efecto (principio de determinismo causal).
En consecuencia con este enfoque existen dos modelos de causalidad en
epidemiología ampliamente aceptados: LA TRIADA EPIDEMIOLOGICA Y EL
MODELO DE CAUSAS COMPONENTES.
353
a) Para comprender la Triada Epidemiológica, los agentes pueden ser
infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no siempre suficientes,
para causar la enfermedad.
b) El modelo de causas componentes es un modelo de multicausalidad.
Los agentes no infecciosos pueden ser químicos o físicos. Los factores del
huésped son los que determinan la exposición de un individuo, su
susceptibilidad y capacidad de respuesta y sus características de edad,
grupo étnico, constitución genética, genero, estado socioeconómico y
estilos de vida.
Los factores ambientales engloban al ambiente social, físico y biológico. En este
modelo se basa la cadena de infección.
2.-TRIADA DE LA EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA:
Se define como la agrupación y estudio de tres variables de tipo epidemiológico
que permiten conocer la distribución de la enfermedad en PERSONAS, LUGAR Y
TIEMPO.
Al estudiar la frecuencia, distribución y los determinantes de los eventos de salud
en las poblaciones humanas, se aluden a los principios epidemiológicos para este
estudio, especialmente la distribución de dichos eventos de salud en tres variables
clásicas de la epidemiología descriptiva: ¿Quienes son los afectados?; ¿Donde
ocurre el evento? ; ¿Cuando ocurre el evento?
Estas son las tres preguntas básicas que todo epidemiólogo y medico, tienen que
hacerse en forma sistemática para poder organizar las características y
comportamientos de las enfermedades y otros eventos de salud en función de las
354
dimensiones temporal, espacial y poblacional que orientan el enfoque y método
epidemiológico.
¿Quién o quienes están afectados? :… .Variable personas
¿Dónde ocurre el hecho? :……………… Variable lugar
¿Cuándo ocurre el hecho? :……………. Variable tiempo
Variable persona
Las características de las personas , tales como la edad , sexo ,genero , estado
nutricional , hábitos , conductas , ocupación , estilos de vida , ingresos , estado
civil y religión , permiten identificar la distribución de las enfermedades , posibles
grupos vulnerables y factores de riesgo.
La variación de la ocurrencia de enfermedad de acuerdo con las características de
las personas puede deberse a diferencias en el nivel de exposición de la persona
a ciertos factores de riesgo, a su susceptibilidad o a una combinación de ambos.
La edad es un factor de gran importancia en la ocurrencia y gravedad de las
enfermedades:
1.- Las enfermedades eruptivas de la infancia son ejemplos de cómo la
edad influye en la ocurrencia de una enfermedad contagiosa. La infección y
subsecuente enfermedad atacan predominantemente a niños pequeños,
quienes tienen mayor riesgo debido a su elevada susceptibilidad (ausencia
de memoria inmunológica) y el alto grado de exposición.
2.-La tuberculosis, esquistosomiasis, accidentes viales son ejemplos de
problemas que afectan a los adultos.
3.-En la vejez, predominan afecciones de tipo enfermedades degenerativas
(lupus), sistémicas como la hipertensión arterial y el cáncer en todos sus
tipos.
355
Las variaciones en la ocurrencia de la enfermedad de acuerdo al género reflejan
con frecuencia grados distintos de exposición a riesgos diferentes entre hombre y
mujeres en razón de las ocupaciones y/o estilos de vida. En las mujeres el
embarazo predispone claramente a la infección de las vías urinarias, también
algunas enfermedades crónicas son mas comunes entre mujeres, por ejemplo la
tirotoxicosis, diabetes mellitus, la colecistitis, la colelitiasis, la obesidad, la artritis y
la psiconeurosis. En cambio la ulcera peptica, la hernia inguinal, los accidentes, el
cáncer de pulmón, el suicidio y la cardiopatía arteriosclerótica son mas frecuentes
en los hombres.
El grupo étnico y el grupo familiar son también características relevantes del
huésped. Los miembros de un grupo étnico comparten rasgos genéticamente
determinados que pueden incluir, además de las características físicas (fenotipo),
un aumento en la susceptibilidad o resistencia a los agentes de enfermedad. Un
ejemplo lo constituye la tuberculosis que es mas frecuente en poblaciones
europeas que en las indígenas.
Tan importante como el componente genético asociado a una etnia es su
componente cultural. Los patrones culturales de grupos étnicos moldean y
determinan estilos de vida y percepciones especificas de la realidad que influyen
directamente en sus conductas frente al riesgo y, por tanto, en su potencial
exposición a factores causales de enfermedad.
Así como ocurre con los grupos étnicos, los individuos que integran un grupo
familiar pueden diferir entre si con respecto a la susceptibilidad de enfermedades
genéticamente determinadas. Se ha aceptado que los factores hereditarios podían
contribuir
a la incidencia de la enfermedad y el desarrollo alcanzado por la
genética en las últimas décadas ha corroborado esa suposición. No obstante,
también se deben reconocer las múltiples influencias sociales y ambientales que
afectan a la familia como grupo, como su nivel socioeconómico, dieta, nivel
educativo, grado de cohesión social y la exposición común a agentes infecciosos.
356
Los efectos del estado nutricional y las infecciones están íntimamente
relacionadas y a menudo se potencian entre si. La desnutrición grave provoca un
deterioro en la respuesta inmune y esto conlleva a un aumento en la
susceptibilidad a enfermedades bacterianas.
Cuando un niño sufre de desnutrición proteico-calorica aumenta la probabilidad de
que algunas enfermedades se presenten en su forma mas grave y, con ello,
aumenta su riesgo de complicaciones, secuelas y discapacidad permanente. La
epidemia de neuropatía en Cuba al inicios de los noventa, ilustra las
consecuencias de la supresión de nutrientes y el papel de los macrodeterminantes
socioeconómicos en la producción de enfermedades en la población, así como la
utilidad de la epidemiología para controlar oportunamente los problemas de salud.
Problemas nutricionales como la obesidad son considerados factores del huésped
que lo hacen más susceptible de enfermedades crónicas como hipertensión
arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes y la reducción de la esperanza
de vida.
Variable lugar
La localización geográfica de la enfermedad ofrece la posibilidad de enriquecer las
otras dos
variables. Su tratamiento analítico puede facilitar la integración de
técnicas y métodos para el análisis espacial de datos epidemiológicos y su
información sobre los determinantes de la salud desde un nivel individual hasta el
nivel ambiental e identificar conglomerados de casos, áreas predoctoras de riesgo
y necesidades básicas en salud, con referencia específica a una población
geográficamente definida.
Variable tiempo
357
Las enfermedades infecciosas suelen ser agudas y algunas, como la influenza,
tienen estacionalidad; patrón regular de variación entre estaciones del año. Lo cual
permite anticipar su ocurrencia y adoptar medidas preventivas.
La identificación de los eventos que ocurren antes o después de un incremento en
la tasa de enfermedad permite identificar factores de riesgo.
También es conveniente registrar la ocurrencia de enfermedad a través de varios
años para describir y predecir sus ciclos; patrón de variación en periodos mayores
a un año. Así como su tendencia secular; patrón de variación o comportamiento en
el tiempo.
Graficar la frecuencia la enfermedad a través del tiempo es un recurso muy útil
para conocer la velocidad de transmisión de una enfermedad, para ello utilizamos
la Curva epidémica y el Corredor (canal) endémico.
Por otra parte la variable tiempo es clave para la evaluación del impacto de las
intervenciones en salud, en particular para determinar el momento oportuno para
medir el efecto de la intervención, que puede no ser inmediato.
El análisis numérico y grafico de la frecuencia de casos de enfermedad en el
tiempo, antes y después de realizar una intervención, permitirá evaluar su
efectividad.
VACUNA:
Preparación que contiene microorganismos enteros (muertos o vivos
atenuados o o una fracción de tales organismos y poseedora de antigeno
358
inmunizante. La vacuna se emplea para inducir inmunidad específica activa hacia
un agente infeccioso.
Las vacunas son usadas para evitar enfermedades infecciosas. Son
preparadas con gérmenes inactivos o atenuados. Sirven para aumentar la
resistencia del huésped.
Preparación que contiene microorganismos enteros (muertos o vivos), o una
fracción de tales organismos que son poseedores de antigenos inmunizantes, que
se emplean para producir inmunidad especifica activa hacia un agente infeccioso.
Una vacuna es una forma de inmunización e inmunoprofilaxis que
desempeña un papel fundamental en la prevención de enfermedades tanto en
individuos como en poblaciones. Resulta muy efectiva para prevenir la
propagación de una infección, actuando mediante un proceso activo que implica la
estimulación artificial de una respuesta inmune, mediante la administración de
anticuerpos a individuos sensibles no-inmunes por medio de la vacunación.
VECTOR:
Definiciones de vector
Ser vivo (principalmente un artrópodo) que sirve de vínculo con el agente infeccioso por
diseminación, o por inoculación a un susceptible o por ambos medios a la vez,
Infante, R. (1984). Epidemiología Clínica
Son artrópodos cuyas especies de interés epidemiológico, pertenecen fundamentalmente
a los dípteros (moscas y mosquitos), sifonípteros (pulgas), ortópteros (cucarachas),
anopluros (piojos), hemípteros (chinches y reduvidius) y acarinos (ácaros y garrapatas),
que transmiten enfermedades.
359
J. Rey Calero, (1989).
Método Epidemiológico y Salud de la
Comunidad.
Es una vía animada que incluye los insectos capaces de intervenir en la transmisión de la
infección de un huésped a otro. Pueden cumplir un triple papel; ya sea liberando los
organismos de reservorios; transmitiéndolos al nuevo huésped o inyectándolos a la
víctima.
Ronald Evans y Rafael Albornoz, (2001).
Principios de Epidemiología Moderna
360
Enfermedad Asociada con Vectores:
Fiebre Amarilla
Enfermedad viral infecciosa aguda, curable causada por un flavirus (arbovirus) que
pueden producir compromiso hepático, hemorrágico, renal y cerebral frecuentemente
fatal.
Es causada por un virus que persiste en la naturaleza a través de animales y humanos.
El VECTOR para fiebre amarilla, es un artrópodo hematófago que en el ciclo selvático es
el Haemagogus sp y en el ciclo urbano el Aedes aegypti.
El ciclo de transmisión se explica de la siguiente manera el Haemagogus sp portador de la
enfermedad, pica a un mono sano en la selva y lo convierte en un mono enfermo, este
mismo Haemagogus sp infectado pica al hombre susceptible (sin vacuna) que invade la
selva y lo infecta, dicho hombre vuelve a la ciudad y un Aedes Aegypti sano lo pica y se
contagia convirtiéndose en un vector urbano y contagiando a la demás personas a las que
el pica.
UN VECTOR DESDE EL PUNTO DE VISTA EPIDEMIOLOGICO Y PARASITOLOGICO:
Es cualquier insecto (principalmente artrópodo) y/o cualquier ser vivo que sirve de
vehículo a un agente infeccioso desde un individuo o sus desechos, hasta un
individuo susceptible, su comida o su ambiente inmediato. El agente puede o no
desarrollarse, propagarse o multiplicarse dentro del vector.
Los vectores se caracterizan por:
1.- Ser componentes extraños al organismo humano.
2.-identificarse en Especies zoológicas distintas
3.- Un grupo muy importante que lo constituyen los insectos
4.-Existen alrededor de 53 - 54 enfermedades descritas donde intervienen
los invertebrados.
5. Son de naturaleza invertebrada que afectan a los vertebrados.
361
Como actúan los insectos (vectores):
I.-Transmisión mecánica.
Ocurre mediante traslado mecánico, como un simple desplazamiento del
agente infeccioso por medio de un insecto terrestre o volador, ya sea por
contaminación de sus patas o trompa o por el pase a través de su tracto
gastrointestinal, sin multiplicación o desarrollo cíclico del microorganismo.
II.-Transmisión biológica:
 El mosquito absorbe la sangre del enfermo y transmite a la persona sana el
agente causal.
 El agente necesariamente debe propagarse (multiplicarse), desarrollarse
cíclicamente o ambos (ciclopropagacion) en el artrópodo vector antes que
pueda transmitir la forma infectante al ser humano.
 El artrópodo se hace infectante solo después de que el agente ha pasado
por un periodo de incubación (extrínseco) después de la infección.
 El agente infeccioso puede transmitir en forma vertical (transmisión
transovarica) a generaciones sucesivas del vector, así como a estadios
sucesivos del ciclo biológico (transmisión transestadial) del vector, como el
paso de crisálida a adulto.
 La transmisión puede efectuarse a través de la saliva durante la picadura (
malaria –
dengue - fiebre amarilla); por regurgitación ( peste) ; o al
depositar sobre la piel a los agentes infecciosos con la defecación del
artrópodo vector ( chagas - tifus exantemico)
 Puede ser picador-transmisor.
ES IMPORTANTE DESTACAR LA EVOLUCION DEL CICLO EN EL VECTOR:
El agente causal sufre transformaciones en el organismo del mosquito como
ocurre:
 En la Bilharzia: se cumple gran parte del ciclo biológico en el caracol.
362
 Miasis vulvogusanera.
 Iintoxicación por picaduras :(avispas) = Apismo.
 introducen la toxina en el organismo, se produce inflamación. cuadro
anafilácticos : ( alacrán – araña mono )
ORDENES – GRUPOS DE INSECTO - VECTORES
1.-Ortópteros (cucarachas)
2.-Anoplura (piojos) con sus tres variedades:
2.1. F. tifoidea.
2.2. Tifus exantemático
2.3. Pediculosis corriente.
3.-Hemípteros (chipos)
4.-Dípteros:
4.1. Moscas.
4.2. Mosquitos:
4.2.1.-Aedes.
4.2.2.-Culex.
4.2.3.-Anopheles
TRANSMISORES DE ENFERMEDADES.
 Arácnidos :
Alacrán
Sarcoptes Escabey (escabiosis o sarna)
 Pulicinos : pulgas
 Yxodes : garrapatas
 Caracol: no es un insecto y se clasifica como biomphalaria glabrata.
363
CONTROL DE VECTORES
MÉTODOS.
1.-Método de interceptación:
 Pprocedimientos destinados a impedir el contacto del insecto con los
humanos
-Usos de mosquiteros para dormir
-Vestimenta adecuada.
-Uso de repelentes.
2.-Método de ataques:
 Control ambiental: medida de consideración donde se toma
en cuenta que el insecto necesita de un ambiente adecuado para su ciclo de
vida, por ende alterando el ambiente se controla el crecimiento o reproducción
del insecto (medida de ataque).
VIRULENCIA
Capacidad cuantificable de un agente para causar enfermedad. Los agentes
causal enfermedad cuando se introducen en el huésped aun en pequeñas
cantidades. Corresponde a una variación de todo agente causal que implica
invasión y toxigenicidad. ( Jawetz , 2002)
La virulencia esta determinada por numerosos factores, como la adherencia,
penetración en la célula, actividad fagocítica, producción de toxinas e interacción
con el sistema inmunitario.
En consecuencia, parece probable que la virulencia esta codificada por más de un
gen microbiano y que los productos de diferentes genes participen en estadios
distintos de la patogenia.
364
También se define como el grado de patogenicidad de un agente causal e indica el
grado de severidad de la reacción mórbida provocada. Es la capacidad del agente
infeccioso de producir casos graves y fatales. La medida de la virulencia es el
número de casos graves y fatales en proporción al número total de casos
aparentes.
La letalidad es un indicador frecuentemente empleado para describir la gravedad
de una epidemia. La medida de la letalidad es el número de casos fatales en
proporción al número de casos aparentes.
RELACION PATOGENICIDAD – VIRULENCIA – LETALIDAD
1.-PATOGENICIDAD:
Casos de enfermedad aparente
_______________________________
Total de infectados
2.-VIRULENCIA
Casos graves y fatales
______________________________
Total de casos aparentes
3.-LETALIDAD
Casos fatales
____________________________
Total de casos aparentes
365
VIGILANCIA DE PERSONAS:
Es la practica de control medico (u otro personal de salud) estrecho de los
contactos sin restringir sus movimientos
(diferencia con cuarentena), a fin de
promover un pronto reconocimiento de la infección o enfermedad en tales
contactos, si ella ocurre.
Es la estrecha observación de los contactos sin restringir sus movimientos y tienen
como objetivo el rápido diagnostico de la infección o enfermedad.
Se debe diferenciar de la vigilancia poblacional que consiste en la observación,
análisis y seguimiento de los eventos y
hechos que caracterizan a los
movimientos poblacionales y a la sociedad en progreso y desarrollo, tales como
nacimientos, matrimonios, separaciones , divorcios, desplazamientos, embarazos
y otros. Esta a su vez sirve para la vigilancia de personas y ambas para la
vigilancia epidemiológica.
ZOONOSIS:
Es la infección o aquella enfermedad infecciosa transmisible en condiciones
naturales entre los animales vertebrados y el hombre.
Etimologicamente , zoonosis proviene de :
Zoo = animal
Nosis = enfermedad
Significa enfermedades de los animales.
366
Designa las enfermedades que el hombre adquiere naturalmente por transmisión
desde un vertebrado.
Se suele excluir de las zoonosis las enfermedades producidas por las agresiones
de los animales.
Antropozoonosis:
 Aquellos procesos que se transmiten de los animales al hombre
Zooantroponosis;
 Transmisión del hombre a los animales.
 El concepto de zoonosis, puede ampliarse, incluyendo infecciones
e
infestaciones.
===============================================================
Referencias Bibliográficas
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Elsiervier; 2002.
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Last JM. A Dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press; 2001.
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York: Mac Graw Hill. 1965
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Mexicana. 1969.
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Rizzi C, et al. Introducción a la Medicina Sanitaria. Buenos Aires: López Libreros
Editores S.R.L; 1973.
M,
Cumsille
F.
Epidemiología
Básica.
Washington,
Ocupacional.
Cienc
D.C.:
Trab.
367
JORGE ELIECER ANDRADE
PROFESOR ASOCIADO
E-MAIL : [email protected]
[email protected]
[email protected]