UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS COMPARACIÓN DE LOS NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE VENOSA Y SANGRE CAPILAR DE PACIENTES DIABÉTICOS DE 40-60 AÑOS DEL CENTRO DE SALUD “LAS CAÑAS”, SANTA ROSA, EL ORO, 2013 TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MAGÍSTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA MAESTRANTE BIOQ. FARM. DIEGO PATRICIO MEDINA IÑAGUAZO TUTOR DR. JULIO PALOMEQUE MATOVELLE, M. Sc. GUAYAQUIL- ECUADOR 2014 I UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS CERTIFICADO DEL TRIBUNAL Esta tesis cuya autoría corresponde al BIOQ. FARM. DIEGO PATRICIO MEDINA IÑAGUAZO, ha sido aprobada luego de su defensa pública, en la forma presente por el tribunal examinador de grado nominado por la Universidad de Guayaquil, como requisito parcial para optar el grado de MAGÍSTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA. _______________________________ Q. F. HÉCTOR NÚÑEZ ARANDA, M. SC. DECANO ENCARGADO PRESIDENTE DEL TRIBUNAL _______________________________ DR. TOMÁS RODRÍGUEZ LEÓN, M. SC DOCENTE EXAMINADOR _________________________________ DR. WILSON POZO GUERRERO, PHD. MIEMBRO DEL TRIBUNAL DELEGADO VICERRECTORADO ACADÉMICO _____________________________ DR. JULIO RODRÍGUEZ ZURITA, M. SC. DOCENTE EXAMINADOR ING. NANCY VIVAR CÁCERES SECRETARIA ENCARGADA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS II CERTIFICADO DEL TUTOR En mi calidad de tutor del trabajo de investigación de tesis para optar por el grado de Magister en Bioquímica Clínica, de la Facultad de Ciencias Químicas, de la Universidad de Guayaquil. Certifico que he dirigido y revisado la tesis de grado presentada por el Sr. Bioquímico Farmacéutico, DIEGO PATRICIO MEDINA IÑAGUAZO, con C.I. 0704419555. Cuyo tema de tesis es “COMPARACIÓN DE LOS NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE VENOSA Y SANGRE CAPILAR DE PACIENTES DIABÉTICOS DE 40-60 AÑOS DEL CENTRO DE SALUD “LAS CAÑAS”, SANTA ROSA, EL ORO. 2013”. Revisada y corregida que fue la tesis se aprobó en su totalidad, de la cual doy fe. Dr. Julio Palomeque Matovelle, M. Sc. TUTOR III _________________________________ UNIVERSIDAD DE MACHALA D.L. No. 69-04, DE ABRIL DE 1969 FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Ciudadela Universitaria Km. 51/2 Vía El Cambio – Teléfono: 983370 – E-mail: [email protected] MACHALA – EL ORO – ECUADOR CERTIFICADO DEL GRAMÁTICO Dr. HÉCTOR BOLÍVAR MARTÍNEZ RUÍZ, docente de la Universidad Técnica de Machala, cédula de ciudadanía No. 1800787499, Doctor en Ciencias de la Educación, con domicilio ubicado en la Calle Jambelí / Pichincha y Bolívar de la Ciudad de Machala, con número de registro en el Senescyt No. 1011-04526527 y de Maestría en Currículo No. 1011-02-147534, por medio del presente tengo a bien. CERTIFICAR: Que he revisado prolijamente la tesis de maestría titulada COMPARACIÓN DE LOS NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE VENOSA Y SANGRE CAPILAR DE PACIENTES DIABÉTICOS DE 40-60 AÑOS DEL CENTRO DE SALUD “LAS CAÑAS”, SANTA ROSA, EL ORO. 2013, perteneciente al Bioq. Farm. DIEGO PATRICIO MEDINA IÑAGUAZO. La tesis revisada ha sido escrita de acuerdo a las normas gramaticales, de ortografía y de sintaxis vigentes de la Lengua Española. Machala, 15 de agosto del 2014 Dr. Héctor Bolívar Martínez Ruíz Mg. Sc. GRAMÁTICO, DOCENTE DE LA UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA IV DEDICATORIA El presente trabajo de investigación lo dedico a mis padres: Rosendo Efrain Medina Cogitambo y Maria Dorinda Iñaguazo Macas, quienes con esfuerzo han aportado para que pueda alcanzar una meta más en mi vida. Diego Patricio V AGRADECIMIENTO A Dios, que es el que permite que siga adelante en mi vida, A mis maestros de la Maestría en Bioquímica Clínica, por compartir sus conocimientos, A mi tutor, Dr. Julio Palomeque M. Sc., que ha sido mi guía para que culmine con éxito este trabajo de investigación. Diego Patricio VI RESUMEN Pacientes diabéticos se controlan glucosa en ayunas extrayendo sangre venosa, aunque algunos se realizan mediciones caseras de sangre capilar. El Problema radica en que se encuentran diferentes valores entre ambos tipos de muestras, esto crea confusiones, ya que es importante cuantificar diferencias de valores entre sangre venosa y capilar, determinar un patrón para establecer equivalencias entre ambos tipos de muestras. Los Objetivos consistieron en investigar pacientes diabéticos no insulino dependientes de 40-60 años de consulta externa del Centro de Salud “Las Cañas” de julio a diciembre del 2013, de quienes se obtuvo muestras de sangre venosa y capilar, para establecer diferencias entre ellas, y patrones de diferencia. Se investigó con encuestas la situación de pacientes atendidos en el período señalado, sus conocimientos sobre diabetes. El Universo lo formaron pacientes diabéticos atendidos en consulta externa, del Centro de Salud Las Cañas de Santa Rosa. La Muestra la constituyen los pacientes no insulino dependientes, de 40-60 años, atendidos durante julio a diciembre del 2013. Se realizó en estudio Correlacional. Para la realización de este estudio se contó con las facilidades otorgadas por parte de los Directivos del Centro de Salud “Las Cañas” del área 5 de Salud de Santa Rosa y de todo el personal. Conclusiones: El 57%, presentan valores de glucosa elevados, lo que representa que más de la mitad de los pacientes no tienen bien controlada su diabetes. Los pacientes diabéticos presentan en sangre capilar valores mayores de 21,32 mg/dl que los valores en sangre venosa. La mayoría de los pacientes, el 52%, se realizan análisis de laboratorio con poca frecuencia. La terapia combinada es la más utilizada, por el 23%, la glibenclamida por el 20%, la Metformina por un 13%, la Insulina por el 13%. Sólo el 30% se realizan los dos tipos de exámenes, en sangre capilar y venosa. Recomendaciones: La educación a los pacientes diabéticos debe ser asumida por las instituciones de salud, para superar la evidente falta de cumplimiento del tratamiento. Se deben elaborar tablas de correspondencia entre los valores de glucosa en sangre venosa y capilar. Se debe utilizar la tabla de correspondencia para elaborar un programa digital para celulares y computadoras. PALABRAS CLAVE: DIABETES NO INSULINO DEPENDIENTE, DIABETES INSULINO DEPENDIENTES, CETOACIDOSIS, AYUNAS, SANGRE VENOSA, SANGRE CAPILAR, CONVERSION. VII ABSTRACT Controlled diabetic fasting glucose venous blood drawing, though some home measurements are performed capillary blood. The problem is that there are different values between both types of samples, this creates confusion, since it is important to quantify differences in values between venous and capillary blood, determining a pattern to establish equivalence between the two types of samples. The objectives were to investigate non-insulin-dependent outpatients 40-60 years Health Center "Las Cañas" from July to December of 2013 diabetic patients from whom samples of venous and capillary blood was obtained to establish differences between them, and difference patterns. Surveys investigated the situation of patients seen within the prescribed period, knowledge about diabetes. The universe was formed diabetic patients attending outpatient Health Center of Santa Rosa Las Cañas. The Shows are non-insulin dependent patients, 40-60 years, served during July to December 2013 was performed in correlational study. To carry out this study we had the facilities provided by the Governing Health Center "Las Cañas" Area 5 Health Santa Rosa and the entire staff. Conclusions: 57%, have elevated glucose values, which represents more than half of patients with poorly controlled diabetes. Diabetic patients are at higher values of capillary blood 21.32 mg / dl in venous blood values. Most patients, 52%, laboratory tests are performed infrequently. Combination therapy is the most used by 23%, glibenclamide by 20%, the 13% Metformin, Insulin by 13%. Only 30% the two types of tests are performed in capillary and venous blood. Recommendations: Education diabetic patients must be assumed by health institutions to overcome the apparent lack of compliance. Should produce tables of correspondence between glucose values in venous and capillary blood. You must use the mapping table to develop a program for mobile phones and digital computers. KEYWORDS: NON-INSULIN DEPENDENT DIABETES, INSULIN-DEPENDENT DIABETES, Ketoacidosis, FASTING, VENOUS BLOOD, BLOOD CAPILLARY, CONVERSION. VIII REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO de tesis TÍTULO Y SUBTÍTULO: COMPARACIÓN DE LOS NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE VENOSA Y SANGRE CAPILAR DE PACIENTES DIABÉTICOS DE 40-60 AÑOS DEL CENTRO DE SALUD “LAS CAÑAS”, SANTA ROSA, EL ORO. 2013 AUTOR/ES: BIOQUÍMICO FARMACÉUTICO DIEGO PATRICIO MEDINA IÑAGUAZO TUTOR: DR. JULIO PALOMEQUE MATOVELLE Ms.Sc. REVISORES: INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL CARRERA: MAESTRÍA EN BIOQUÍMICA CLÍNICA FACULTAD: CIENCIAS QUÍMICAS N. DE PAGS: 50 FECHA DE PUBLICACIÓN: TÍTULO OBTENIDO: MAGÍSTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA ÁREAS TEMÁTICAS: BIOQUÍMICA CLÍNICA PALABRAS CLAVE: DIABETES NO INSULINO DEPENDIENTE-DIABETES INSULINO DEPENDIENTES- CETOACIDOSIS-AYUNAS-SANGRE VENOSA-SANGRE CAPILAR-CONVERSION Pacientes diabéticos se controlan glucosa en ayunas extrayendo sangre venosa, aunque algunos se realizan mediciones caseras de sangre capilar, el Problema radica en que se encuentran diferentes valores entre ambos tipos de muestras, ésto crea confusiones, es importante cuantificar diferencias de valores entre sangre venosa y capilar, determinar un patrón para establecer equivalencias entre ambos tipos de muestras. Objetivos consistieron en investigar pacientes diabéticos no insulino dependientes de 40-60 años de consulta externa del Centro de Salud, julio a diciembre del 2013, a quienes se obtuvo muestras de sangre venosa y capilar, para establecer diferencias entre ellas, y patrones de diferencia. Se investigó con encuestas la situación de pacientes atendidos en el período señalado, sus conocimientos sobre diabetes. Universo lo formaron pacientes diabéticos atendidos en consulta externa, del Centro de Salud Las Cañas de Santa Rosa, la Muestra los pacientes no insulino dependientes, de 40-60 años, atendidos durante julio a diciembre del 2013. Se realizó en estudio Correlacional. Para la realización de este estudio se contó con las facilidades otorgadas por parte de los Directivos del Centro de Salud “Las Cañas” del área 5 de Salud de Santa Rosa y de todo el personal. Conclusiones: El 57%, más de la mitad, presentan valores de glucosa elevados, lo que representa que más de la mitad de los pacientes no tienen bien controlada su diabetes. Los pacientes diabéticos presentan en sangre capilar valores mayores de 21,32 mg/dl que los valores en sangre venosa. La mayoría de pacientes, el 52%, se realizan análisis de laboratorio con poca frecuencia. La terapia combinada es la más utilizada, por el 23%, la glibenclamida el 20%, la Metformina un 13%, la Insulina el 13%. Sólo el 30% se realizan los dos tipos de exámenes, en sangre capilar y venosa. Recomendaciones: La educación a los pacientes diabéticos debe ser asumida por las instituciones de salud, para superar la evidente falta de cumplimiento del tratamiento. Se deben elaborar tablas de correspondencia entre los valores de glucosa en sangre venosa y capilar. Se debe utilizar la tabla de correspondencia para elaborar un programa digital para celulares y computadoras. N. DE REGISTRO (en base de datos): DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: CONTACTO CON AUTORES/ES: CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: N. DE CLASIFICACIÓN: X SI NO X Teléfono: 0999608006 E-mail: [email protected] Nombre: ROSEMERY VESLASTEGUÍ DE CARRILLO Teléfono: 042293680 E-mail: [email protected] IX ÍNDICE PÁGINAS 1. INTRODUCCIÓN 1 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2 1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA 2 1.1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN 2 1.1.3 JUSTIFICACIÓN 3 1.1.4 VIABILIDAD 3 1.2 OBJETIVOS 4 1.2.1 OBJETIVO GENERAL 4 1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 4 1.3 HIPÓTESIS 4 1.4 VARIABLES 4 2. MARCO TEÓRICO 5 2.1 CONCEPTO DE DIABETES 5 2.2 PREVALENCIA 5 2.3 TIPOS DE DIABETES 6 2.4 PATOGENIA 8 2.4.1 PATOGENIA DE LA DMID 8 2.4.2 PATOGENIA DE LA DMNID 8 2.5 PIE DIABÉTICO 9 2.6 COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS 10 2.6.1 CETOACIDOSIS DIABÉTICA 10 2.6.2 COMA HIPEROSMOLAR 11 2.7 COMPLICACIONES TARDÍAS 12 2.7.1 TRASTORNOS CIRCULATORIOS 12 2.7.2 RETINOPATÍA 12 2.7.3 NEFROPATÍA DIABÉTICA 13 2.7.4 NEUROPATÍA DIABÉTICA 14 2.8 DIABETES Y ENFERMEDADES DEL CORAZÓN 14 X 2.9 HIPOGLUCEMIA 15 2.10 DIAGNOSTICO CLÍNICO 15 2.11 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO 15 2.12 GLUCOLISIS EN LAS MUESTRAS 16 2.13 TRATAMIENTO 17 2.13.1 DIETA 18 2.13.2 INSULINA 18 2.13.3 HIPOGLUCEMIANTES ORALES 18 2.13.4 BETATROFINA 19 DEFINICIÓN DE PALABRAS CLAVE 20 3. MATERIALES Y MÉTODOS 21 3.1 MATERIALES 21 3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN 21 3.1.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN 21 3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS 21 3.1.3.1 Talento Humano 21 3.1.3.2 Recursos Físicos 21 3.1.4 UNIVERSO 22 3.1.5. MUESTRA 22 3.2 MÉTODOS 22 3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN 22 3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN 22 3.2.3 TÉCNICAS 23 3.2.3.1 Fundamento para glucosa en sangre venosa 23 3.2.3.2 Composición de los reactivos 23 3.2.3.3 Pautas a seguir en el uso de los medidores de glucemia capilar 24 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 26 4.1 ANÁLISIS DE RESULTADOS EXÁMENES DE LABORATORIO 26 4.2 ANÁLISIS DE RESULTADOS DE LA ENCUESTA 28 XI 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 33 5.1 CONCLUSIONES 33 5.2 RECOMENDACIONES 34 6. BIBLIOGRAFÍA 35 7. ANEXOS 38 XII 1. INTRODUCCIÓN La incidencia de diabetes es elevada a nivel mundial, a más de factores de herencia que predisponen, tienen relación los hábitos de alimentación y el sedentarismo. La vida moderna se caracteriza por disminución de la actividad física, que se une a excesos alimenticios, en especial consumo de grasas saturadas, presentes en la dieta moderna, sobre todo de los alimentos rápidos conocidos como “comida chatarra”. “Los problemas de la diabetes surgen cuando hay demasiada glucosa en la sangre por mucho tiempo. Los niveles altos de glucosa en la sangre, pueden dañar muchos órganos del cuerpo como el corazón, los vasos sanguíneos, los ojos y los riñones. La enfermedad del corazón y de los vasos sanguíneos puede causar ataques al corazón o derrames cerebrales” (CENTRO COORDINADOR NACIONAL DE INFORMACIÓN SOBRE LA DIABETES, 2008). Los pacientes diabéticos se deben realizar chequeos médicos cada mes, y exámenes sanguíneos lo más seguido posible, teniendo como alternativas el que se realiza en ayunas en sangre venosa, y el que se hace extrayendo sangre capilar de un dedo de la mano. Muchas veces los valores entre estas dos alternativas difieren, lo que puede ocasionar confusión sobre los controles y cuidados a que se somete el paciente. Esta investigación pretende medir los resultados de estas dos pruebas, para establecer una correspondencia entre los resultados, para aclarar las confusiones que se presentan. Por ello, de todos los diabéticos atendidos en el Centro de Salud “Las Cañas”, se elegirá para la investigación la muestra entre los diabéticos no insulino dependientes, entre 40 a 60 años, que acuden a control entre los meses de abril a septiembre del 2013. Los resultados se tabularán y se expondrán en cuadros y gráficos para poder sacar conclusiones y proponer recomendaciones para ayudar a mejorar la atención de estos pacientes, de ser posible elaborar tablas de correspondencia entre los resultados obtenidos de los exámenes de sangre venosa y capilar. 1 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Existe una gran cantidad de pacientes diabéticos que se realizan controles caseros a través de la obtención de sangre capilar de la yema de los dedos de la mano, estos valores presentan diferencia con los valores obtenidos de las muestras de sangre venosa en ayunas en los mismos pacientes, lo que puede dar lugar a confusiones y errores en la interpretación de los resultados, y en la evaluación del estado en que se encuentra tanto el manejo de la enfermedad como la salud de los pacientes. Es importante determinar patrones de diferencia, obtenidos con los valores de las dos diferentes muestras de sangre venosa y capilar, para establecer las correspondencias entre ambas, facilitando la toma de cualquier tipo de muestra y la interpretación correspondiente. Si se tiene presente la correspondencia entre ambos métodos de medición de la glucosa sanguínea, se facilitará y mejorará la valoración de la glucemia en el tratamiento de los pacientes diabéticos. 1.1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ¿Tienen importancia los controles frecuentes de glucosa sanguínea en los pacientes diabéticos? ¿Son confiables los resultados obtenidos tanto de muestras de sangre venosa como de sangre capilar? ¿Es posible establecer una correspondencia entre los valores de glucosa en sangre venosa y sangre capilar? 2 1.1.3 JUSTIFICACIÓN La diabetes es una enfermedad que se incrementa en todo el mundo. Por la facilidad económica y de tiempo que se obtiene con el método de medir la glucosa a través de la obtención de sangre capilar, el mismo está muy extendido; Sin embargo, en muchas ocasiones se origina confusión sobre el estado de la glucemia y por tanto del tratamiento, debido a que se encuentran diferencias con los valores de glucosa en sangre venosa. Es importante establecer los rangos de diferencia entre los valores de ambos métodos para establecer la correspondencia que permita determinar normalidades o no de los valores de glucosa. Cualquier confusión puede tener influencia en el tratamiento de los pacientes. El objetivo es determinar correspondencias medibles que permitan superar cualquier error en la interpretación de los resultados. Los resultados que se obtengan como fruto de esta investigación, permitirán optimizar la interpretación de los valores, lo que beneficiará el control y tratamiento de los pacientes diabéticos. Los resultados serán puestos a consideración de los Directivos del Sub Centro “Las Cañas” y del Área 5 de Salud para su aplicación en los pacientes atendidos. 1.1.4. VIABILIDAD Para la realización práctica de este estudio se cuenta con la predisposición y colaboración por parte de los Directivos del Sub Centro de Salud “Las Cañas” del área 5 de Salud de Santa Rosa, que permitirá realizar las encuestas y estudios respectivos de laboratorio clínico lo que garantiza la idoneidad del trabajo. 3 1.2. OBJETIVOS 1.2.1 OBJETIVO GENERAL Comparar los niveles de glucosa en sangre venosa y sangre capilar mediante pruebas de laboratorio a pacientes diabéticos de 40 a 60 años para obtener una relación entre los resultados. 1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1- Realizar prueba de glucosa capilar y venosa, determinar valores correspondientes. 2- Correlacionar resultados para ver la factibilidad de diseñar tabla de correspondencia. 3- En base a la tabla de correspondencia plantear la elaboración de un programa digital para incorporar a teléfonos celulares o computadora, en base a la tabla de correspondencia. 1.3. HIPÓTESIS Existe diferencia significativa entre los valores de glucosa en sangre venosa y capilar que permiten establecer una correspondencia o conversión entre ambas. 1.4. VARIABLES Variable Independiente: Valores de glucosa en sangre venosa. Valores de glucosa en sangre capilar. Variables Dependientes: La falta de correspondencia entre los valores de glucosa en sangre venosa y capilar. Variables Intervinientes: sexo, tiempo de padecimiento de diabetes, medicamente usado para controlar la diabetes. 4 2. MARCO TEÓRICO 2.1 CONCEPTO DE DIABETES Es un síndrome que se caracteriza por la aparición de una serie de problemas metabólicos comunes en forma simultánea o secuencial en un mismo individuo, como manifestaciones de un estado de resistencia a la insulina cuyo origen parece ser genético o adquirido in útero. La resistencia a la insulina aumenta por factores externos relacionados con hábitos de vida pocos saludables como la obesidad de predominio abdominal, el sedentarismo y el hábito de fumar. 2.2 PREVALENCIA En el Informe sobre la salud en el mundo del 2002 de la OMS nos indican que entre los factores de riesgo las diez principales por la carga de morbilidad que originen en todo el mundo son: La insuficiencia ponderal, las prácticas sexuales de riesgo, la hipertensión arterial, el consumo de tabaco, el consumo excesivo de alcohol y la higiene y el saneamiento deficiente, la carencia de hierro, el humo de combustibles sólidos en espacios cerrados, la hipercolesterolemia y la obesidad. Hasta hace poco se pensaba que todos estos factores eran más frecuentes en los países industrializados, pero actualmente lo son más en las naciones en desarrollo, donde crean una doble carga al sumarse a las enfermedades infecciosas y a los riesgos para la salud aun sin erradicarlos. “La prevalencia de diabetes afecta al 5,8% de los individuos en el grupo de edad de 20 a 40 años, que representan el 20,6 de todos los casos de diabetes” (ISRAEL LERMAN, 2010). Este grupo se caracteriza por requerir tratamiento con insulina de manera más temprana y elevada frecuencia de complicaciones, al cursar con exposición más prolongada a la hiperglucemia. 5 “Se prevé que uno de cada diez europeos entre los 20 y los 79 años habrá desarrollado diabetes en el año 2030. La diabetes fue antes una enfermedad de la tercera edad, pero ahora es común entre los adultos de todas las edades y está empezando a afectar a adolescentes e incluso a niños. Esta enfermedad representa hasta un 18 % del gasto sanitario total en Europa” (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES, 2013). Si el criterio es la hiperglucemia en ayunas, la prevalencia es probablemente del 1 al 2% de la población. Si el criterio es la respuesta a una sobrecarga oral de 75 g. de glucosa, la prevalencia es de un 6,6%. Estas cifras son demasiadas altas, la mayoría de las personas que son diagnosticadas de disminución de la tolerancia a la glucosa o de diabetes basándose en la prueba de la sobrecarga oral de la glucosa nunca presentarán hiperglucemia en ayunas ni síntomas de diabetes cuando se les sigue a lo largo del tiempo. Los cálculos sobre prevalencia son más fidedignos para la DMID que para la DMNID, porque la mayoría de pacientes son diagnosticados después de aparecer bruscamente los síntomas. Se calcula que la DMNID es de 7 a 8 veces más frecuente que la DMID. “Existen informes que señalan que aproximadamente entre el 30% y el 48% de los diabéticos tiene la glucemia en cifras normales, y cuando la evaluación se realiza con hemoglobina glicosilada, el porcentaje de control se identifica entre 18% y el 50%” (E. VILLARREAL RÍOS, 2012). 2.3 TIPOS DE DIABETES Diabetes Primaria: es en los casos en que no existe ninguna otra enfermedad asociada Diabetes Secundaria: es en la que existe alguna enfermedad reconocida que produce o permite que la diabetes aparezca. Hay varias formas de diabetes secundaria: 6 1. “Las enfermedades pancreáticas, especialmente la pancreatitis crónica de los alcohólicos es causa frecuente, por destrucción de las células beta. 2. Las causas hormonales como el feocromocitoma, la acromegalia, el síndrome de Cushing, y la administración de hormonas esteroideas. 3. La ¨hiperglucemia de estrés¨, se asocia a quemaduras graves, infarto agudo de miocardio. 4. Hay fármacos que producen disminución de tolerancia a la insulina. 5. Síndromes genéticos asociados a deterioro de la tolerancia a la glucosa o a hiperglucemia”. (FATTORUSSO, V. 2001 ). “La complejidad de las clasificaciones basadas en la etiología de la diabetes puede contribuir al problema. Las guías actuales definen a la diabetes tipo 1 como una enfermedad autoinmune y a la diabetes tipo 2 como una condición con un déficit relativo de insulina y resistencia a la insulina”. (ANDREW FARMER, 2011). Diabetes de Tipo 1: se utiliza como sinónimo de diabetes mellitus insulinodependiente (DMID). Diabetes de Tipo 2: equivalente a la diabetes mellitus no insulinodependiente. Se ha aconsejado que se modifique esta clasificación, de modo que los términos insulinodependientes y no insulinodependientes se refieran a estados fisiológicos (predispuesto a la cetoacidosis y resistente a la cetoacidosis), y que los términos tipo 1 y tipo 2 se refieran a los mecanismos patogénicos (mediada inmunitariamente y no mediada inmunitariamente respectivamente). Siguiendo estos criterios se podrían establecer 3 formas principales de diabetes: * DMID de tipo 1, 7 * DMNID de tipo 1, y * DMNID de tipo 2 El segundo grupo es un estado intermedio de destrucción auto inmunitaria donde la capacidad de producir insulina es suficiente para evitar la cetoacidosis, pero no para mantener una glucemia normal 2.4 PATOGENIA 2.4.1 Patogenia de la DMID Cuando la DMID hace su aparición, la mayoría de las células beta del páncreas ya están destruidas. La naturaleza del proceso destructivo es casi con seguridad de inmunitario, aunque los detalles del mismo siguen siendo oscuros. comienza por una susceptibilidad genética hacia la tipo La patogenia enfermedad, y algunos acontecimientos ambientales inician el proceso destructivo en los individuos vulnerables. La infección viral es uno de los mecanismos desencadenantes, pero también pueden participar agentes no infecciosos. Seguidamente se produce la agresión auto inmunitaria. En la sangre se encuentran muchos anticuerpos dirigidos contra los antígenos de las células beta, este estado se denomina pre diabetes, que puede ser breve o prolongado, a veces progresivo e interrumpido y otras es intermitente. Las reservas de insulina disminuyen constantemente hasta que son insuficientes para mantener la glucosa en sangre en sus valores normales. En ese momento el diagnóstico es de diabetes. 2.4.2 Patogenia de la DMNID “En la actualidad, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se considera un problema de salud pública, ante el aumento exponencial del número de casos, estimando que para el año 2030 existirán 366 millones de diabéticos” (E. VILLARREAL RÍOS, 2012). 8 Aunque es más frecuente que la DMID, y muestra más a menudo agregación familiar, pero su patogenia se conoce peor. Al declararse la enfermedad, coexisten el defecto de las células beta y la resistencia a la insulina, mientras que el factor ambiental más importante es la obesidad. Los pacientes con DMNID de tipo 2 tienen 2 defectos fisiopatológicos: secreción anormal de insulina y resistencia a la acción de la insulina en los tejidos. En términos descriptivos se distinguen tres fases en la secuencia clínica habitual de la enfermedad. En la primera fase, la glucemia permanece normal a pesar de existir resistencia demostrable a la insulina, pues los niveles de insulina están elevados. En la segunda fase, la resistencia a la insulina tiene tendencia a acentuarse, con lo que aparece hiperglucemia pospandrial a pesar de las elevadas concentraciones de insulina. En la tercera fase no se modifica la resistencia a la insulina, pero la menor secreción produce hiperglucemia en ayunas y diabetes clínicamente manifiesta. 2.5 PIE DIABÉTICO “La prevalencia de neuropatía periférica en los diabéticos es elevada. El tiempo de evolución a partir del diagnóstico de la enfermedad y la edad del paciente son los factores que más se correlacionan con la neuropatía periférica” (J. CAMACHO LOPEZ, 2011). Se requiere que el personal de salud que atiende pacientes diabéticos incluya en el examen rutinario la exploración neurológica del pie diabético y difunda opciones para su cuidado. Un problema especial de los diabéticos es la formación de úlceras en los pies y los miembros inferiores. Al parecer estas úlceras se deben principalmente a una distribución anormal de la presión consecutiva a la neuropatía diabética. La primera alteración es la formación de un callo. A veces comienza después de la rozadura de unos zapatos mal ajustados que producen ampollas, y el déficit sensorial les impide percibir el dolor. Son frecuentes cortes o pinchazos, y se puede encontrar objetos extraños alojados en los tejidos blandos sin que el paciente se haya percatado de ello. Por eso todos los pacientes con úlceras deben hacerse una radiografía de los pies. La 9 enfermedad vascular periférica con reducción del riego sanguíneo favorece el desarrollo de las úlceras, siendo frecuente las infecciones, habitualmente por muchos microorganismos. El tratamiento de sostén se basa en minimizar la presión ejercida por el peso del cuerpo, un método sencillo consiste en colocar al paciente en cama y aplicar hidroterapia y desbridamiento para eliminar los tejidos no viables. Se realizarán cultivos, y si existe sepsis debe darse tratamiento antibiótico más agresivo. Se deben mantener en forma constante los pies limpios y secos, los pacientes no deben caminar descalzos ni siquiera en casa, es esencial llevar un calzado cómodo que no oprima ni roce. El paciente debe examinar sus pies diariamente y buscar si existen callos, infecciones, rozaduras o ampollas. 2.6 COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS 2.6.1 Cetoacidosis Diabética “Acidosis que se acompaña de una acumulación de cetonas, por un metabolismo defectuoso de los glúcidos o carbohidratos” (DICCIONARIO DE MEDICINA OCÉANO MOSBY, 1976). Para que aparezca esta complicación es necesario que exista un déficit de insulina combinado con un aumento absoluto de la concentración de glucagón. Suele aparecer al interrumpir la administración de insulina, pero también puede deberse a un estrés físico como infecciones o intervenciones quirúrgicas, o emocionales. Estas alteraciones producen dos efectos que son decisivos: 1) La inducción al máximo de la gluconeogénesis y la disminución de la utilización de la glucosa en los tejidos periféricos, dando lugar así a intensa hiperglucemia. 2) La activación de la cetogénesis que inicia el desarrollo de la acidosis metabólica, para ello deben producirse alteraciones en el tejido adiposo y en el hígado. Los ácidos grasos libres procedentes del tejido graso de depósito son el principal sustrato que permite la formación de 10 cetonas en el cuerpo, y para que haya una cetogénesis intensa, los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres deben elevarse. Clínicamente, comienza produciendo anorexia, náuseas y vómitos, acompañados de aumento de la producción de orina, puede haber dolores abdominales. Si el proceso no se trata, puede alterarse el estado de conciencia o aparecer un coma evidente. Suele observarse respiración de Kussmaul y signos de deshidratación. El diagnóstico no es difícil cuando se sabe que el paciente padece DMID. Si no se sabe que padece de DMID se debe diferenciar de otras entidades que pueden causar la cetoacidosis. 2.6.2 Coma Hiperosmolar Suele ser una complicación de la DMNID. Es un cuadro clínico causado por una profunda deshidratación provocada a su vez por diuresis hiperglucémica sostenida en unas circunstancias en las que el paciente no puede beber el agua suficiente para compensar las pérdidas urinarias de líquido. Habitualmente un diabético anciano, que a menudo vive sólo y está en una residencia geriátrica, sufre una infección o un ictus que empeora su hiperglucemia y no le permite beber agua suficiente. El cuadro clínico completo no se desarrolla hasta que la reducción de la volemia es lo bastante intensa para producir una disminución de la diuresis. La ausencia de cetoacidosis es importante en la fisiopatología de este proceso. Clínicamente los pacientes presentan intensa hiperglucemia, hiperosmolaridad, deshidratación con reducción de la volemia y manifestaciones del sistema nervioso central que van desde la obnubilación al coma. No son raras las crisis convulsivas. Con frecuencia hay infecciones, especialmente neumonía y sepsis por gramnegativos, que indican un pronóstico grave. La glucemia suele estar alrededor de 1000mg/dL, el doble aproximadamente de la observada en la cetoacidosis. 11 2.7 COMPLICACIONES TARDÍAS El diabético está predispuesto a sufrir una serie de complicaciones que son causa de morbilidad y de muerte prematura. Aunque algunos pacientes nunca presentan esos problemas y en otros se observan precozmente, las manifestaciones aparecen por término medio 15 a 20 años después de descubrirse una franca hiperglucemia. 2.7.1 Trastornos Circulatorios La ateroesclerosis es más generalizada y aparece antes que en la población general. Al parecer las lesiones ateroescleróticas se inician por acción de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) que se oxidan. Tanto las HDL como los antioxidantes son capaces de reducir la oxidación de las LDL, ejerciendo así un efecto antiaterógeno. Aunque las lipoproteínas suelen estar dentro de los límites normales, los niveles de HDL tienen tendencia a ser bajos, mientras que los de LDL son normales-altos o altos. La ateroesclerosis produce síntomas en diversos sitios. Las lesiones periféricas pueden causar claudicación intermitente, gangrena y en los varones, impotencia orgánica de origen vascular. Se observa mayor número de infartos de miocardio silenciosos, y deben sospecharse cuando aparecen bruscamente manifestaciones de insuficiencia ventricular izquierda. Ser fumador constituye factor de riesgo, al igual que la hipertensión arterial. 2.7.2 Retinopatía “Es la enfermedad ocular no inflamatoria provocada por una alteración en los vasos sanguíneos retinianos” (DICCIONARIO DE MEDICINA OCÉANO MOSBY, 1976). La retinopatía diabética es la primera causa de ceguera en EE.UU. Por otro lado la mayoría de los diabéticos no se quedan ciegos. Las lesiones retinianas se dividen en dos grandes grupos: simples y proliferativas. El primer indicio de lesión retiniana es el 12 aumento de la permeabilidad capilar. Esto va seguido de oclusión de los capilares retinianos y de la formación ulterior de aneurismas saculares y fusiformes. El edema retiniano, debido al aumento de la permeabilidad vascular citada anteriormente, se observa preferentemente en el polo posterior del ojo, asociado muchas veces a exudados densos. Si aparece edema en la región de la mácula puede hacer deterioro serio y permanente de la agudeza visual. Se debe sospechar edema de la mácula cuando la pérdida de la agudeza visual no se corrige con lentes, especialmente si se observan exudados situados en el polo posterior. Dos complicaciones graves de la retinopatía proliferativa son las hemorragias del vítreo y el desprendimiento de retina. Cualquiera de ellas puede provocar la pérdida brusca de la visión de un ojo. La mitad aproximadamente de los pacientes que tienen retinopatía proliferativa empeoran hasta quedarse ciegos en un plazo de 5 años. 2.7.3 Nefropatía Diabética La nefropatía diabética es la primera causa de invalidez y muerte de los diabéticos. En los EE.UU. casi la mitad de los casos de nefropatías en fase terminal se deben actualmente a la nefropatía diabética. El 35% de los pacientes con DMIN presentan esta complicación. En la DMNID la prevalencia varía entre el 15 y el 60% dependiendo del origen étnico. “Puede permanecer silenciosa funcionalmente durante mucho tiempo, de 10 a 15 años. Al principio suele haber unos riñones grandes e hiperfuncionantes. El estrado siguiente se caracteriza por la aparición de micro proteinuria (llamada microalbuminuria) con una excreción de albúmina del orden de 30 a 300 mg/día”. (FATTORUSSO, V. 20015). La nefropatía diabética no tiene tratamiento específico, con un control riguroso de la diabetes se puede hacer retroceder la microalbuminuria y lentificar el empeoramiento de la afectación renal. 13 2.7.4 Neuropatía Diabética La neuropatía diabética puede afectar cualquier parte del sistema nervioso, a excepción quizá del encéfalo, es una causa importante de morbilidad, pero es rara como causa directa de muerte. El cuadro clínico más frecuente es la neuropatía periférica, generalmente bilateral, presenta entumecimiento, parestesias y dolores. También pueden aparecer mononueropatías, con caída brusca de la muñeca, del pie, o la parálisis de los nervios craneales tercero, cuarto o sexto. La radiculopatía produce dolor en el trayecto de uno o más nervios raquídeos, generalmente en la pared del tórax o el abdomen. La neuropatía vegetativa puede presentar trastornos funcionales del esófago con dificultad para tragar, retraso del vaciamiento gástrico, estreñimiento o diarrea. 2.8 DIABETES Y ENFERMEDADES DEL CORAZÓN “Los sujetos con diabetes tienen un riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular 2–4 veces superior al observado en la población general de similar edad y sexo” (GRUPO DE TRABAJO DIABETES MELLITUS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES, 2010). Diversos estudios muestran que hay una mayor incidencia de cardiopatía coronaria entre los diabéticos que entre las personas que no sufren diabetes. De hecho, se considera que el riesgo cardiovascular de una persona con diabetes se iguala al de una persona que ha sufrido un infarto. El exceso de azúcar en la sangre daña de forma progresiva los vasos sanguíneos. Lesiona la pared de las arterias, lo que facilita que se deposite el colesterol y se acelere el proceso de arteriosclerosis. Las placas de ateroma se hacen más numerosas y graves. De esta manera aumenta el riesgo de padecer angina o un infarto agudo de miocardio y la muerte cardiaca súbita. Su gravedad depende de los niveles de glucemia. (CARMEN ESPINOZA, 2013). 14 2.9 HIPOGLUCEMIA La hipoglucemia es una realidad frecuente en la vida de los diabéticos tipo 1 y de los tipo 2 sin reserva pancreática, el 10% de sus controles glucémicos son inferiores a 50 mg%. “La incidencia de hipoglucemias sintomáticas es de dos por semana y la de hipoglucemias graves y temporalmente invalidantes, de un episodio por año. Las hipoglucemias graves son responsables del 2-4% de las muertes en diabéticos tipo 1” (ASTRID LIBMAN, 2009). 2.10 DIAGNÓSTICO CLÍNICO No es difícil cuando produce síntomas, si un paciente presenta manifestaciones atribuibles a diuresis osmótica y tiene hiperglucemia, el diagnóstico es inconfundible. Igual si una persona asintomática tiene una elevación persistente de la concentración de glucosa en sangre en ayunas. En ocasiones el primer acontecimiento puede ser una descomposición metabólica aguda seguida de un coma diabético. 2.11 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Los problemas de diagnóstico surgen en los pacientes asintomáticos que, por una u otra razón, se considera que son posibles diabéticos pero que tienen una glucemia en ayunas normal. Estos pacientes se someten a una prueba de sobrecarga oral a la glucosa, aunque el valor predictivo de una prueba anormal no es tan seguro. La DMID suele aparecer antes de los 40 años, la incidencia máxima en EE.UU. suele estar alrededor de los 14 años, los síntomas pueden aparecer bruscamente. La DMNID suele aparecer en personas de mediana o avanzada edad, generalmente pacientes con sobrepeso. Los síntomas comienzan gradualmente y el diagnóstico suele hacerse en análisis sistemáticos en que se descubre en asintomáticos la hiperglucemia. 15 Estos pacientes por razones desconocidas, no presentan cetoacidosis, pero son susceptibles a la aparición del coma hiperosmolar, no cetósico. Hablamos de Diabetes Mellitus si la glucemia en ayunas en plasma venoso es mayor o igual a 126 mg/dl (7 mmol/l) al menos en dos ocasiones. También si hay síntomas de diabetes y una glucemia al azar en plasma venoso mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l), aunque no se esté en ayunas. No es necesaria una segunda determinación. Igual si la glucemia en plasma venoso a las 2 horas de la Prueba de Sobrecarga oral con 75 g de glucosa, es mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l). “En 2004 casi todos los laboratorios ya estaban reportando los resultados de hemoglobina glicosilada como Hb A1c, y había una variabilidad mucho menor, tanto intra- como entre los métodos”. (RR. LITTLE, 2011). “La ADA ha definido tres puntos de corte para la HbA1c: ≤ 5,6%, nivel no diabético; entre 5,7% y 6,4%, nivel prediabético; y, ≥ 6,5%, compatible con el diagnóstico de diabetes” (G. CAMPUZANO-MAYA, 2010). “Los valores más elevados de hemoglobina glicosilada se encuentran en los pacientes cuya complicación es la retinopatía. Los valores más elevados de glucosa se encuentran en los pacientes que presentan como complicación la nefropatía” (A. ZABALEGUI, 2009). 2.12 GLUCOLISIS EN LAS MUESTRAS Se debería extraer sangre durante la mañana luego del ayuno de una noche (sin ingesta calórica durante al menos 8 horas), tiempo durante el cual se puede consumir agua a voluntad. La evidencia publicada revela variación diurna en glucosa en plasma fresco, 16 con la media de glucosa en plasma fresco más elevada durante la mañana que a la tarde, lo cual indica que muchos casos de diabetes se perderían en pacientes vistos a la tarde. La pérdida de glucosa de los recipientes de muestras constituye un problema serio y subvaluado. Las disminuciones en las concentraciones de glucosa en sangre ex vivo se deben a la glucólisis. “La tasa de glucólisis, informada en 5%-7%/h promedio [aproximadamente 0,6 mmol/L (10 mg/dL)], varía con la concentración de la glucosa, la temperatura, el recuento de leucocitos, y otros factores” (ACTA BIOQUÍM. CLÍN. LATINOAM. VOL. 46 NO. 2 LA PLATA ABR./JUNIO, 2012 ). Tales reducciones en la concentración de glucosa no darán lugar al diagnóstico de diabetes en la amplia proporción de la población que tiene concentraciones de glucosa cerca de los puntos de corte para el diagnóstico de diabetes. Los inhibidores de glucólisis usados comúnmente son incapaces de prevenir la glucólisis en el corto plazo. La glucólisis puede ser atenuada inhibiendo la enolasa con fluoruro de sodio (2,5 mg/mL de sangre) o, menos comúnmente, con iodoacetato de litio (0,5 mg/mL de sangre). Estos reactivos pueden utilizarse solos o, más comúnmente, con anticoagulantes tales como oxalato de potasio, EDTA, citrato o heparina de litio. Desafortunadamente, a pesar de que el fluoruro ayuda a mantener la estabilidad de la glucosa, las tasas de disminución en la concentración de la glucosa durante la primera hora posterior a la toma de la muestra son prácticamente idénticas para los tubos con y sin fluoruro, y la glucólisis continúa durante un período de hasta 4 horas en las muestras que contienen fluoruro. Luego de 4 horas, la concentración de glucosa en sangre en presencia del fluoruro permanece estable durante 72 h a temperatura ambiente (la leucocitosis incrementará la glucólisis inclusive en presencia de fluoruro si el recuento de leucocitos es muy alto). 2.13 TRATAMIENTO “Es muy importante que los diabéticos se realicen chequeos periódicos, controlen su peso y colesterol, sigan un programa de ejercicio físico, reduzcan la presión arterial si es elevada y no fumen” (INSTITUTO DEL CORAZON DE TEXAS, 2012). 17 “La prevalencia de síndrome metabólico es mayor en pacientes diabéticos sedentarios que en aquellos que realizan una actividad física moderada. El porcentaje de pacientes con síndrome metabólico y riesgo cardiovascular moderado/alto fue 38,9%” (Á. RODRÍGUEZ BERNARDINO, 2012). 2.13.1 DIETA No existe ninguna dieta “diabética”, la terapéutica nutricional de los diabéticos debe individualizarse teniendo en cuenta las costumbres para comer y otros factores propios de los hábitos de la vida. Es importante monitorizar los parámetros metabólicos, como la glucemia, la hemoglobina glucosilada, los lípidos, la presión arterial, y el peso corporal, así como la calidad de vida. Como las dietas muy pobres en proteínas pueden retrasar el empeoramiento de la nefropatía, si aparece esta complicación, es probable que las proteínas deban reducirse. 2.13.2 INSULINA Se necesita insulina para tratar a todos los pacientes con DMID y a muchos con DMNID. Es bastante fácil controlar los síntomas de la diabetes con insulina, pero es difícil mantener una glucemia normal durante las 24 horas del día, incluso utilizando muchas inyecciones de insulina regular o bombas de infusión de insulina. 2.13.3 HIPOGLUCEMIANTES ORALES La DMNID que no puede compensarse con la dieta suele mejorar administrando sulfonilureas. Son fáciles de usar y aparentemente inocuos. La metformina, una biguanida eficaz en los pacientes con DMNID que no mejoran con dieta y ejercicio puede prescribirse como monoterapia en los diabéticos obesos, pero suele añadirse a otro fármaco en los casos en que la diabetes no se compensa con las dosis máximas de sulfonilureas. 18 2. 13.4 BETATROFINA La clave para descubrir la betatrofina la encontraron en el embarazo. Durante la gestación, el organismo multiplica de manera natural su producción de insulina para cubrir las necesidades del feto. Para ello, sus células beta-pancreáticas se expanden a un ritmo superior a lo normal y, como observaron en una rata preñada, probablemente lo hacen impulsadas por altos niveles de betatrofina. “Si durante el embarazo, las células beta-pancreáticas se replican a un ritmo cuatro veces superior a lo normal y hasta 4,5 con una inyección de glucosa; el tratamiento con betatrofina logró multiplicar esta producción de células fabricantes de insulina hasta 30 veces más de lo normal. Un dato que convertiría a la betatrofina -de confirmarse estos hallazgos en humanos- en un potente y eficaz sustituto de la insulina en el futuro” (ASOCIACION VALENCIANA DE DIABETES, 2013). 19 DEFINICIÓN DE PALABRAS CLAVE DIABETES NO INSULINO DEPENDIENTE: refiere a los pacientes diabéticos que no presentan riesgo de sufrir cetoacidosis, por lo que no dependen de la insulina, aunque eventualmente la puedan utilizar. DIABETES INSULINO DEPENDIENTES: se refiere a pacientes diabéticos que están expuestas a sufrir cetoacidosis si no utilizan insulina. CETOACIDOSIS DIABÉTICA: cuadro que se presenta en pacientes diabéticos Insulino dependientes que no utilizan la insulina, se caracteriza por anorexia, náuseas y vómitos, con aumento de la producción de orina. Puede haber dolores abdominales. Si no se trata puede alterarse el estado de conciencia o aparecer un coma evidente. AYUNAS: acto de abstenerse de ingerir alimentos durante un período específico de tiempo, generalmente por razones terapéuticas o religiosas. SANGRE VENOSA: sangre circulante por el sistema venoso, pobre en nutrientes y oxígeno. SANGRE CAPILAR: sangre circulante en los capilares, con más características de sangre arterial, rica en nutrientes y oxígeno. CONVERSION: transformación de las cifras que constan en un sistema de medición, a otro sistema, de tal forma que se puedan establecer correspondencias. 20 3. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 MATERIALES 3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN La encuesta y toma de muestras se realizó en los consultorios del Centro de Salud “Las Cañas” de Santa Rosa. Los exámenes de laboratorio se efectuaron en el Laboratorio de Análisis Clínico MOALBIR de Santa Rosa. 3.1.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN El periodo de investigación fue desde el mes de abril hasta el mes de septiembre del 2013. 3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS 3.1.3.1 Talento Humano - El investigador Bioq. Farm. Diego Medina Iñaguazo - El tutor Dr. Julio Palomeque Matovelle 3.1.3.2 Recursos Físicos - Centrífuga - Analizador Químico - Glucómetro - Reactivos - Tiras reactivas - Micro pipeta de 10 ul - Micro pipeta de 1000 ul - Tubos de ensayo 21 - Agua destilada - Baño de María 3.1.4 UNIVERSO El universo está conformado o lo constituyen todos los pacientes diabéticos que se atienden en la consulta externa del centro de Salud, los cuales se encuentran organizados en el Club de Diabéticos del Centro de Salud “Las Cañas” de Santa Rosa. Dicho club lo conforman 99 pacientes, de los cuales casi todos son No insulino dependientes (95) y los insulino dependientes en menor número (4). 3.1.5. MUESTRA Todos los pacientes diabéticos, de 40 a 60 años, del Club de Diabéticos atendidos en el Centro de Salud “Las Cañas” de Santa Rosa durante los meses de abril hasta septiembre del 2013. 3.2 MÉTODOS 3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN El método con el que se llevó a efecto la investigación es comparativo, observacional, no experimental. 3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN Se extrajeron a los pacientes muestra de sangre venosa que se transportaron de inmediato, con las medidas de conservación necesarias, hacia el laboratorio para el respectivo análisis, y se les tomó sangre capilar en el dedo, para detectar la correspondencia entre ambos valores en los mismos pacientes, la muestra que se obtuvo de los pacientes fue al mismo tiempo, tanto la sangre capilar en el dedo, como la sangre 22 venosa por lo general obtenida del brazo, porque el transcurso de tiempo puede dar lugar a variaciones de la glicemia. También se realizó un trabajo de campo, mediante la aplicación de una encuesta a los pacientes diabéticos, no insulino dependientes, de 40 a 60 años, que acuden a la consulta externa en el Centro de Salud Las Cañas, en el período señalado, para determinar su tiempo de diabéticos, la realización de controles y exámenes periódicos, y el método que más utilizan para la medición de la glucemia. 3.2.3 TÉCNICAS El método para medición de glucosa en sangre venosa a utilizarse es el Método enzimático colorimétrico para glucosa. 3.2.3.1 Fundamento para glucosa en sangre venosa En la reacción de trinder, la glucosa es oxidada a D-Gluconato por la glucosa oxidasa (GOD), con formación de peróxido de hidrógeno. En presencia de peroxidasa (POD), el fenol y la 4-aminoantipirina (4-AA) se condensan por acción del peróxido de hidrógeno, formando una quininaimina roja proporcional a concentración de glucosa en la muestra. 3.2.3.2 Composición de los reactivos R1 Monoreactivo. Tampón fosfatos 100mmoll/l pH 7,5, glucosa oxidasa > 10KU/L, peroxidasa > 2KU/L, 4-aminoantipirina 0,5 mmol/L, fenol 5 mmol/L. CAL patrón de glucosa. Glucosa 100 mg/dL (5,55 mmol/L), patrón primario de matris organiza. El valor de concentración es trazable al material de referencia certificado 917b. TÉCNICA Equilibrar reactivos y muestras a temperatura ambiente. 23 Pipetear en tubos rotulados: TUBOS Blanco Muestra CAL. Patrón RI: Monoreactivo 1,0 m 1,0 ml 1,0 ml Muestra - 1,0 ml - CAL. Patrón - - 10 ul Mezclar y reposar los tubos 10 minutos a temperatura ambiente o 5 minutos a 37ºC. Leer la absorbancia (A) de la muestra y el patrón a 500 nm frente al blanco del reactivo. El color es estable 2 horas protegido de la luz. 3.2.3.3 Pautas a seguir en el uso de los medidores de glucemia capilar - El glucómetro debe ser adaptado al tipo de paciente, al que se le debe de enseñar cómo manejar el medidor. - El equipo de salud debe de comprobar periódicamente la técnica de autoanálisis cada 3-6 meses, el estado del glucómetro del paciente y chequearlo con solución control. - NUNCA se debe de hacer comprobación de glucemia con distintos glucómetros, de hacerlo deberían ser dos medidores iguales, utilizar la misma gota de sangre, y aun así puede haber una diferencia de ± 15 mg/dL. - Se debe lavar bien las manos antes de cada uso y no utilizar alcohol para limpiar los dedos. - Debe de asegurarse de que al sacar la tira del bote quede bien cerrado. 24 - Debe de comprobarse periódicamente que las tiras no estén caducadas y que el código del tubo corresponda al que refleja el glucómetro. - La gota de sangre debe de ser suficiente, y no olvidar que la primera gota debe desecharse. - Es importante conocer las características de los aparatos, su modo de empleo y las posibles causas de error, para hacer una correcta utilización de los mismos. - En las pruebas deben seguirse las instrucciones de cada aparato. Efectuar los controles de calidad, vigilar las fechas de caducidad de las soluciones control y de las tiras. Cada vez que se utiliza una nueva caja de tiras reactivas debe calibrarse el aparato medidor tecleando el factor de calibración que aparece en cada caja de tiras reactivas. Algunos aparatos incluyen una tira de calibración que introduce automáticamente el factor de calibración. 25 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1 ANÁLISIS DE RESULTADOS DE LOS EXÁMENES DE LABORATORIO EN PACIENTES DIABÉTICOS DE 40-60 AÑOS ATENDIDOS EN CONSULTA EXTERNA DEL CENTRO DE SALUD “LAS CAÑAS” DE SANTA ROSA, PROVINCIA DE EL ORO. Cuadro N. 1. Valores de Glucosa en sangre venosa de pacientes de 40-60 años, Centro de Salud “Las Cañas”, Santa Rosa. GLUCOSA EN SANGRE VENOSA PACIENTES PORCENTAJE Hasta 125 mg/dl sangre venosa 42 43% Valores mayores a 125 mg/dl 56 57% TOTAL 98 100% FUENTE: Muestras de sangre de pacientes diabéticos de 40-60 años del Centro de Salud “Las Cañas” INVESTIGADOR: Diego Medina Iñaguazo Análisis y Discusión: De los 98 pacientes estudiados, 42 de ellos que son el 43%, presentan valores de glucosa en límites aceptables hasta 125 mg/dl. Los otros 56 pacientes, un 57%, presentan valores de glucosa elevados mayores de 125 mg/dl. 57% 43% HASTA 125 mg/dl MAYOR A 125 mg/dl Gráfico N. 1. Representación gráfica de los valores de Glucosa en sangre venosa de pacientes de 40-60 años del Centro de Salud “Las Cañas”, Santa Rosa. 26 TABLA 1. Diferencias promedio entre valores de glucosa en sangre venosa y capilar de pacientes diabéticos, Centro de Salud “Las Cañas”, Santa Rosa. PACIENTES DIABÉTICOS PROMEDIO DE DIFERENCIAS SANGRE VENOSA Y CAPILAR 42 Pacientes hasta 125 mg/dl sangre 19,14 mg/dl venosa 56 Pacientes valores mayores a 125 mg/dl 23,51 mg/dl TODOS LOS PACIENTES 21,32 mg/dl FUENTE: Muestras de sangre de pacientes diabéticos de 40-60 años del Centro de Salud “Las Cañas” INVESTIGADOR: Diego Medina Iñaguazo Análisis y Discusión: De los 42 pacientes con glucosa en sangre venosa hasta 125 mg/dl, encontramos que en sangre capilar presentan valores mayores en promedio de 19,14 mg/dl. En cambio de los 56 pacientes con valores de glucosa en sangre venosa mayores de 125 mg/dl, presentaron en sangre capilar valores mayores de 23,51 mg/dl en promedio. Del total de 98 pacientes investigados, presentan en promedio valores de glucosa en sangre capilar de 21,32 mg/dl mayores que los valores en sangre venosa. 27 4.2 ANÁLISIS CUANTI-CUALITATIVO DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS DE LA ENCUESTA APLICADA A PACIENTES DIABÉTICOS DE 40-60 AÑOS ATENDIDOS EN CONSULTA EXTERNA DEL CENTRO DE SALUD “LAS CAÑAS” DE SANTA ROSA, PROVINCIA DE EL ORO. Cuadro N. 2. Cantidad de tiempo en que se realizan controles sanguíneos de glucosa los pacientes diabéticos del Centro de Salud “Las Cañas”, Santa Rosa. TIEMPO DE CONTROLES PACIENTES PORCENTAJE Semanal, quincenal o mensual 45 46% Cada 2, 3 o 4 meses 26 27% Cada 6 meses o más 12 12% Esporádicamente 13 13% Nunca se realiza 2 2% TOTAL 98 100% FUENTE: Encuesta a pacientes diabéticos de 40-60 años del Centro de Salud “Las Cañas” INVESTIGADOR: Diego Medina Iñaguazo Análisis y Discusión: Al investigar la frecuencia con que se realizan controles sanguíneos los pacientes del estudio, vemos que 45 de ellos, el 46%, lo hacen cada mes o menos. Otros 26, que dan un 27%, se controlan cada 2, 3 o 4 meses. Otros 12 pacientes, el 12%, se realizan cada 6 meses o más. También 13 de ellos, el 13%, lo hacen esporádicamente. 2 pacientes, el 2%, nunca se controlan. 46% 27% 12% 13% 2% Gráfico N. 2. Representación gráfica de la frecuencia con que se realizan controles de glucosa los pacientes del Centro de Salud “Las Cañas”, Santa Rosa. 28 Cuadro N. 3. Cantidad de tiempo desde que se les diagnosticó diabetes a los pacientes del Centro de Salud “Las Cañas”, Santa Rosa. TIEMPO DE PADECIMIENTO PACIENTES PORCENTAJE De 1 año o menos 15 15% De 2 a 4 años 27 27% De 5 a 9 años 22 23% De 10 años en adelante 22 23% No contesta 12 12% TOTAL 98 100% FUENTE: Encuesta a pacientes diabéticos de 40-60 años del Centro de Salud “Las Cañas” INVESTIGADOR: Diego Medina Iñaguazo Análisis y Discusión: Sobre el tiempo de padecer diabetes, 15 pacientes, un 15%, desde hace 1 año o menos. Otros 27 de ellos, el 27%, padece desde hace 2 a 4 años. También 22 personas, un 23%, hace 5 a 9 años. Igualmente 22 `personas, que representan otro 23%, son diabéticos desde hace 10 años o más. No contestaron 12 pacientes, que son el 12%. 27% 23% 23% 15% 12% 1 AÑO O MENOS 2 A 4 AÑOS 5 A 9 AÑOS 10 AÑOS O MÁS NO CONTESTA Gráfico N. 3. Representación gráfica del tiempo desde que se les diagnosticó diabetes a los pacientes del Centro de Salud “Las Cañas”, Santa Rosa. 29 Cuadro N. 4. Medicamentos que utilizan los pacientes diabéticos del Centro de Salud “Las Cañas”, Santa Rosa. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PACIENTES PORCENTAJE Glibenclamida 19 20% Metformina 13 13% Glibenclamida + Metformina 22 23% Insulina 13 13% Ningún medicamento 13 13% No contesta 18 18% TOTAL 98 100% FUENTE: Encuesta a pacientes diabéticos de 40-60 años del Centro de Salud “Las Cañas” INVESTIGADOR: Diego Medina Iñaguazo Análisis y Discusión: Respecto de la medicación 19 personas, el 20%, utilizan Glibenclamida. Otras 13 personas, un 13%, se tratan con Metformina. También 22 pacientes, que representan el 23%, toman la terapia combinada de glibenclamida y metformina. Con Insulina se controlan 13 pacientes, que son el 13%. Igual 13 personas que son otro 13%, no toman ningún medicamento. Finalmente 18 personas, que representan 18%, no contestaron. 23% 20% 18% 13% 13% 13% Gráfico N. 4. Representación gráfica de los medicamentos que utilizan los pacientes diabéticos del Centro de Salud “Las Cañas”, Santa Rosa. 30 Cuadro N. 5. Tipo de examen sanguíneo para medir glucosa que se realizan los pacientes diabéticos del Centro de Salud “Las Cañas”, Santa Rosa. TIPO DE EXAMEN DE SANGRE PACIENTES PORCENTAJE Sangre venosa 32 33% Sangre capilar 32 33% De los 2 tipos 30 30% No se realiza ningún examen 2 2% No contesta 2 2% TOTAL 98 100% FUENTE: Encuesta a pacientes diabéticos de 40-60 años del Centro de Salud “Las Cañas” INVESTIGADOR: Diego Medina Iñaguazo Análisis y Discusión: Sobre el tipo de examen que se realizan, 32 pacientes, el 33%, se hacen examen en sangre venosa. Igualmente 32 personas, otro 33%, lo hacen en sangre capilar. Otros 30 pacientes, el 30%, se realizan los dos tipos de exámenes. También 2 personas, un 2%, no se realizan ningún análisis. Igual 2 de ellos, un 2%, no contestó. 33% 33% 30% 2% S. VENOSA S. CAPILAR VENOSA Y CAPILAR NINGÚN EXAMEN 2% NO CONTESTA Gráfico N. 5. Representación gráfica del tipo de examen sanguíneo que se realizan los pacientes diabéticos del Centro de Salud “Las Cañas”, Santa Rosa. 31 Cuadro N. 6. Obtención de resultados distintos al realizarse examen de glucosa al mismo tiempo en sangre venosa y sangre capilar, pacientes diabéticos del Centro de Salud “Las Cañas”, Santa Rosa. DIFERENCIAS EN EXÁMENES DE SANGRE PACIENTES PORCENTAJE Si 21 21% No 43 44% No contesta 34 35% TOTAL 98 100% CAPILAR Y VENOSA FUENTE: Encuesta a pacientes diabéticos de 40-60 años del Centro de Salud “Las Cañas” INVESTIGADOR: Diego Medina Iñaguazo Análisis y Discusión: Al preguntar a los pacientes si han encontrado diferencias en los valores de glucosa en sangre venosa y capilar, 21 pacientes, un 21%, refiere que si han encontrado diferencias. Otros 43 pacientes, el 44%, dice no haber encontrado diferencias. Por último, 34 personas, que significan el 35%, no contestaron. 44% 35% 21% SI NO NO CONTESTA Gráfico N. 6. Representación gráfica de la obtención de resultados distintos al realizarse examen de glucosa al mismo tiempo en sangre venosa y sangre capilar, pacientes diabéticos del Centro de Salud “Las Cañas”, Santa Rosa. 32 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1 CONCLUSIONES 1. De los pacientes estudiados, el 43%, presentan valores de glucosa en límites aceptables hasta 125 mg/dl. El 57%, más de la mitad, presentan valores de glucosa elevados, lo que representa que más de la mitad de los pacientes no tienen bien controlada su diabetes. 2. En general los pacientes diabéticos presentan en sangre capilar valores mayores de 21,32 mg/dl que los valores en sangre venosa. Esta diferencia es ligeramente superior en los pacientes que no tienen bien controlada su glucosa, con valores mayores de 23,51 mg/dl en promedio. En cambio los que tienen bien controlada su glucosa la diferencia es menor, en promedio de 19,14 mg/dl. 3. La mayoría de pacientes se realizan análisis de laboratorio con poca frecuencia, un 27% cada 2 a 4 meses, el 12% cada 6 meses o más, y el 13 esporádicamente, que suman el 52%. Menos de la mitad, el 46%, lo hacen cada mes o menos. 4. La mayoría de pacientes estudiados, el 46%, tienen muchos años con la diabetes, un 23%, hace 5 a 9 años, y otro 23%, desde hace 10 años o más. La minoría, el 42%, tienen poco tiempo, un 15%, desde hace 1 año o menos, y el 27%, desde hace 2 a 4 años. 5. La terapia combinada es la más utilizada, por el 23%. Seguida de la glibenclamida con el 20%. Con Metformina un 13%. Con Insulina se controlan el 13%. Un mínimo de pacientes, el 13%, no toman ningún medicamento. 6. Sólo el 30% de pacientes, se realizan los dos tipos de exámenes, en sangre capilar y venosa. 33 5.2 RECOMENDACIONES 1. La persistencia de las diferencias permite elaborar tablas de correspondencia entre los valores de glucosa en sangre venosa y capilar, partiendo de una diferencia de 21,32 mg/dl mayor en sangre capilar. Teniendo en pacientes que no tienen bien controlada su glucosa, valores mayores de 23,51 mg/dl en promedio, y en los que tienen bien controlada su glucosa en promedio de 19,14 mg/dl de más. 2. La educación a los pacientes diabéticos debe ser asumida por las instituciones de salud, para superar la evidente falta de cumplimiento de los pacientes con respecto del tratamiento, la poca frecuencia de realizarse los análisis de sangre, y para disminuir el 13% de pacientes que no toman ningún medicamento.. 3. Plantear que utilizando la tabla de correspondencia, se elabore un programa digital que se pueda incorporar a teléfonos celulares o computadoras. 34 6. BIBLIOGRAFÍA 1. ACTA BIOQUÍMICA CLÍNICA LATINOAMERICANA. 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Edad……………….. 1. ¿Cada que tiempo se realiza exámenes para controlar la glucosa en la sangre? …………… 2. ¿Qué tiempo tiene de sufrir de diabetes? …………… 3. ¿Qué medicamentos utiliza para controlar la diabetes? ………………………………………………………………….…………………. 4. ¿Se realiza exámenes de sangre venosa del brazo en un laboratorio, o le hacen prueba rápida sacándole sangre del dedo? del brazo………… del dedo…………. de las dos formas…………. 5. ¿Si se ha hecho de las dos formas, han salido resultados diferentes? Si………………………… no…………………………. GRACIAS POR SU COLABORACIÓN 38 ANEXO 2 PACIENTES DEL CENTRO DE SALUD “LAS CAÑAS” DEL CANTÓN SANTA ROSA TOMA DE MUESTRA 39 ANEXO 3 RESULTADO DE GLUCÓMETRO PROCESANDO MUESTRAS - LABORATORIO “ MOALBIR” 40 ANEXO 4 PROCESANDO MUESTRAS - LABORATORIO “ MOALBIR” EQUIPO DE QUÍMICA LINEAR HOJA DE RESULTADOS 41