DECLARACIÓN DEL PORCENTAJE DEL VALOR

DECLARACIÓN JURADA DEL PORCENTAJE DEL VALOR AGREGADO NACIONAL (VAN)
Y DE PARTICIPACIÓN DE PyMI, COOPERATIVA Y/O GRAN EMPRESA EN ALIANZA
LOGO DE LA
CONTRATISTA
OFERENTE
PROCEDIMIENTO DE CONTRATACIÓN N°:_______________
Yo, _________________ (nombres y apellidos completos), de nacionalidad ___________, con
cédula de identidad N° __________, domiciliado en _____________, en mi carácter de
________________ (especificar cargo o puesto que ocupa), de la sociedad mercantil
____________ (especificar nombre o razón social), domiciliada en ______________ (especificar
ciudad) e inscrita en el Registro Mercantil ____________ (especificar número), de la
Circunscripción Judicial del __________________ (especificar ciudad, entidad federal y estado),
en fecha _________ bajo el Nro. _______, tomo _______, suficientemente autorizado para este
acto por __________________________ (especificar ciudad si se trata estatutos de la empresa /
Junta Directiva / Acta Poder, etc.) declaro bajo fe de juramento y sujeto a las sanciones previstas
en la Ley de Contrataciones Públicas y su Reglamento vigente que: los componentes para el
autocálculo del porcentaje de “Valor Agregado Nacional” (VAN) de la oferta para el procedimiento
de contratación en referencia, que tiene por objeto _______________________ (especificar titulo u
objeto de la contratación), de fecha __________, resulta de ______________ (especificar
porcentaje), (NOTA: si la oferta contempla varios renglones o Posiciones, presentar %VAN
ponderado o hacer referencia a los % indicados en el Anexo que corresponda al autocálculo del
VAN por Renglón o Posición), de conformidad con el formato para el autocálculo del % VAN de la
oferta. Declaro, que la empresa por mí representada califica como: (se indica con “x”, la categoría
a la que corresponde)
-
Cooperativa.
-
Pequeña y Mediana Industria (PyMI),
-
Alianza, Consorcio o Asociación, se acompaña la participación porcentual de las
empresas en el precio de la oferta, (Opcional Gran Empresa) la documentación de
soporte requerida, con información sobre aportes y responsabilidades de cada una
de las empresas en alianza o consorcio.

Determinación del tipo de Alianza, Consorcio o Asociación:
A continuación se especifica la información solicitada, a fin de determinar si la oferta es
presentada por una o más Pequeñas y Medianas Industria (PyMI’s), Cooperativas o cualquier
Otra Forma Asociativa para el trabajo en Alianza, Consorcio o Asociación; o si se trata de una
Gran Empresa en Alianza Consorcio o Asociación con una o más PyMI’s, Cooperativas o
cualquier Otra Forma Asociativa para el trabajo. La Alianza, Consorcio o Asociación pueden
estar conformados por cualquiera de las figuras jurídicas mencionadas anteriormente; se debe
especificar la conformación de la asociación y el porcentaje de participación de cada una de
ellas.
Tipo de Asociación: (se indica con “X”, la categoría a la que corresponde):
-
Empresa PyMI, Cooperativa u Otra Forma Asociativa, en Alianza, Consorcio o
Asociación, con una o más PyMI’s, Cooperativas u Otra Forma Asociativa
-
Gran Empresa en Alianza, Consorcio o Asociación con una o más PyMI’s,
Cooperativas u Otra Forma Asociativa.
Nivel de aporte de cada figura jurídica dentro de la Alianza, Consorcio o Asociación:
TIPO DE EMPRESA
PORCENTAJE (%)
PARTICIPACION
PyMI
VAN(%)
Nombre Gran Empresa
Nombre Empresa PyMI
Nombre Cooperativa
Nombre Otra Forma Asociativa
TOTAL OFERTA (%)
Se anexa copia del acuerdo formal de la Alianza, Consorcio o Asociación. (Cuando aplique)
Autorizo de manera expresa e irrevocable a (Indicar nombre o razón social del Ente Contratante) o
a quién ésta designe, a realizar el examen de documentos, inspección o auditorias necesarias para
confirmar la veracidad de los datos suministrados dentro de los dos (2) años siguientes a la
presentación de la oferta.
En caso de que la información suministrada resulte ser falsa o no se ajuste a los porcentajes antes
señalados, (Indicar nombre o razón social del Ente Contratante), sin perjuicio del ejercicio de las
sanciones legales, podrá rescindir el contrato suscrito, con o sin pago de indemnización por daños
y perjuicios, o requerir la repetición del monto correspondiente a la diferencia entre la oferta mejor
evaluada antes de aplicar las preferencias y el precio efectivamente contratado con motivo de las
preferencias otorgadas.
Asimismo, me comprometo a que los subcontratistas que sean requeridos para la ejecución del
trabajo objeto del contrato, cumplan al menos con los porcentajes de participación de Valor
Agregado Nacional (VAN) señalados.
Declaración que hago a los fines pertinentes.
En (especificar lugar o ciudad), a los (especificar) días (__) del mes de ______ de 200__.
(NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE)
INSTRUCCIONES GENERALES:
1. La Declaración Jurada debe ser hecha por el declarante bajo juramento de decir verdad, en papel común
y sin timbres fiscales o estampillas.
2. No requiere la firma de personas distintas del declarante, ni ser autenticada ante oficinas públicas.
3. El declarante debe estampar su firma en original al final de la declaración y en cada una de las páginas
que la conformen.
4. La omisión de este formato implicará la pérdida del beneficio de las Medidas, pero el Oferente continuará
participando en el proceso de selección de contratistas.