E n f e

Clase del Dr. José R. Méndez
Martes 21 de noviembre del 2006.
Por: Leidy Vásquez A.
Ariel Francis
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (EERRG
GEE)
Nota: todo lo que está en cuadros es pregunta de examen.
Reflujo Gastroesofágico
Definición: paso de los jugos gástricos del estómago al esófago y los síntomas y lesiones que éstos
puedan causar.
El RGE es una enfermedad muy común, y se calcula que del 20 al 30% de la población
tendrán síntomas de reflujo.
El RGE tiene complicaciones. Es una condición muy común, tenemos estadísticas:
 Estados Unidos: 7% tiene los síntomas diariamente, 36% de la población tiene los síntomas
mensualmente.
Síntomas:
 Pirosis: es la quemazón retroesternal, que se inicia en el epigastrio y puede subir hasta la
garganta.
 Regurgitación: sensación de “buche”. Los jugos gástricos se regresan y producen un sabor
amargo en la boca debido a que el reflujo contiene bilis. Normalmente hay cierta cantidad de
bilis mezclada con los jugos gástricos ya que hay reflujo duodeno-gástrico.
Factores Predisponentes:
 La Obesidad: es una epidemia a nivel mundial, y se piensa que hay una correlación directa
entre el aumento de peso corporal (o  del IMC) y el RGE. Igualmente, en el tratamiento se ha
visto que si los pacientes pierden peso mejoran del RGE.
 La prevalencia del RGE ha aumentado a lo largo de las décadas (derecha), sin embargo la
úlcera duodenal ha ido disminuyendo a lo largo de las mismas décadas. Los epidemiólogos
han visto que factor ha hecho que el RGE aumente, y la posible explicación es que el H. pylori,
que es el que ocasiona el 80% de las úlceras la cual está disminuyendo a lo largo de las décadas
a medida que mejora el saneamiento ambiental, y al disminuir el H. pylori así mismo
disminuyen las úlceras pero teóricamente puede aumentar el reflujo. La conexión entre H.
pylori y el reflujo radica en que cuando éste infecta un estómago crónicamente causa una
gastritis crónica y se produce una hipoclorhidria en esa población. El 70% de los países en
desarrollo están infectados con H. pylori, a medida que mejora más el saneamiento ambiental y
la higiene tienen menos H. pylori y su producción de ácido se acerca más a lo normal
aumentando entonces el RGE. Esta es una posible explicación, no significa que sea así.
Complicaciones del RGE
 Esofagitis erosiva: pequeñas erosiones a nivel del esófago distal (porción pegada al cardias).
 Estenosis: estrechez cicatrizal del esófago distal. Cuando cicatrizan las lesiones puede haber
estenosis y Esófago de Barret, siendo este último una metaplasia intestinal 1en el esófago
distal y se produce por un RGE prolongado, crónico, con más de 5 años de duración,
Metaplasia intestinal: mucosa intestinal aparece en el esófago distal. El epitelio plano estratificado es el que se
encuentra en el esófago, de modo que cuando hay mucosa intestinal en el esófago distal, a la endoscopía este se ve de
color naranja o salmón a diferencia del rosado pálido que es el color propio del epitelio plano estratificado. Se ven como
vellosidades intestinales. Esto es patólogo lo reporta como “metaplasia intestinal especializada”.
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entonces cuando uno ve esófago de Barret se sabe que esa persona ha tenido RGE
cónicamente, y generalmente se observa en personas mayores de 40 años. La importancia de
identificar el esófago de Barret es porque la misma es una condición precancerosa, ya hay
mutaciones (expresiones fenotípicas de cambios genéticos)
% de personas con E. de Barret que desarrollan Adenocarcinoma esofágico: 0.5 % por año
O sea que en 10 años, el riesgo es de 5 %, quiere decir que a 5 de 10 pacientes eso se le transformará
en cáncer.
No existe una forma conocida de evitar que ese pequeño 5 de pacientes con Barret
desarrolle adenocarcinoma esofágico, ni tampoco hay forma de hacer que el Barret desaparezca.
Terapéutica en pacientes con Esófago de Barret: se le dan inhibidores de Bomba en dosis doble
(Lanzoprazol, Omeprazol, Esomeprazol) por el resto de su vida, o se le manda a hacer una
Funduplicatura de Nissen que evita el reflujo, de manera que el Barret no se extienda ya que ese
epitelio de la metaplasia que empieza en el cardias si no se trata se va extendiendo. Mientras más
largo es epitelio del esófago de Barret, mayor es la probabilidad de adenocarcinoma.
El riesgo es específico para Adenocarcinoma y no para Carcinoma de células escamosas.
Existen 2 tipos de Esófago de Barret: Barret corto:  3 cm y Barret largo :  3 cm.
 Síntomas extraesofágicos: es otra complicación del RGE y están constituidos por:
 Asma ya que el Px puede broncoaspirar o puede haber un reflejo vago-vagal en el que
hay broncoespasmo porque el ácido irritó el esófago.
 Dolor torácico no cardíaco que simula angina de pecho.
 Vasoconstricción coronaria: las arterias coronarias que tienen aterosclerosis pueden
reaccionar al reflujo de una forma refleja con vasoconstricción de manera que al paciente
con reflujo le puede dar angina, entonces el mismo paciente puede tener enfermedad
coronaria y RGE (esto es importante preguntarlo, ya que la acidez no debe llevarnos a
descartar la enfermedad coronaria, hay que preguntarle además al Px si suda frío, si le
falta el aire, si cuando sube 1 o 2 pisos siente opresión en el pecho, porque tamb podría
tener E. coronaria y el Reflujo ser un desencadenante).
Fisiopatología del RGE
El abdomen es una cavidad de presión positiva (+ 5) y el abdomen es una cavidad de
presión negativa ( - 5) existiendo un gradiente de 10 entre una cavidad y otra. Afortunadamente
tenemos el EEI y el diafragma. El EEI tiene un tono intrínseco en la unión esófago-gástrica + el
“pìnzamiento” diafragmático (componentes de las unión esófago-gástrica).
Cuando el estómago se estira se causa un flujo, un transductor de presión, y se ve el cambio
de presión cuando se pasa del estómago al esófago y se ve que esa es una zona de alta presión que
mide 25 mmHg el cual es mayor que los 10 mmHg que es el gradiente que hay entre las dos
cavidades y así se evita que todos tengamos reflujo.
Si la persona está constipada, al ir al baño, tiene que aumentar la presión intraabdominal
un poco más de 25 mmHg entonces se le saldría todo el jugo gástrico y queda regurgitando por
abajo y por arriba, pero en este caso el pinzamiento diafragmático refuerza, de manera que cada
vez que contraemos los músculos abodminales el diafragma también se contrae.
En la inspiración también aumenta, mientras que en la espiración se relaja.
Si ocurre una hernia hiatal, es decir, una protrusión del fondo gástrico hacia el tórax, en
este caso el cardias y el EEI se desplazan a una cavidad de presión negativa que es el tórax.
Entonces vamos a tener mucosa productora de ácido, como es el fondo gástrico (el ácido se
produce en el cuerpo y en el fondo, el antro no produce ácido sino Gastrina) y ese ácido va a
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tender a quedarse ahí porque este es un área de presión negativa que lo mantiene ahí, además de
que se pierde el pinzamiento diafragmático que refuerza la unión esófago-gástrica, entonces aquí
hay 2 factores importantes de la hernia hiatal que contribuyen a que haya reflujo, al igual que se
prolonga el tiempo de vaciamiento gástrico por la misma diferencia de presiones. Con frecuencia,
en los pacientes con hernia hiatal la presión del EEI está débil, es hipotónico ( 25 mmHg). Una de
cada 3 personas tienen hernia hiatal.
Relación entre Hernia Hiatal y ERGE: el eje vertical (gráfica) es el Indice de Reflujo y las 2
horizontales reflejan la disminución del tamaño del esfínter y el aumento de tamaño de la hernia
hiatal, es decir que, a menos presión del esfínter hay más reflujo, y a mayor tamaño de la hernia
hiatal también más reflujo, y si tienes las 2 cosas (esfínter hipotónico + hernia hiatal) es una
urgencia el RGE.
Cuando se estudia por manometría esofágica o pHmetría a 100 pacientes con ERGE uno espera
encontrar que esos pacientes tengan el esfínter hipotónico, pero no es así, sólo ¼ de los pacientes
con ERGE tienen el esfínter hipotónico. El mecanismo del reflujo en estos pacientes con esfínter
normal, según lo que se ha descubierto, que existen relajaciones esofágicas transitorias del EEI lo
cual significa que el esfínter tiene presión normal pero que abre y cierra muchas veces, abriendo
cuando no debe hacerlo. Es éste el mecanismo de reflujo en 2/3 los pacientes que tienen RGE.
Otros mecanismos (en la gráfica) indican los cambios de presión intraabdominales, esto ocurre, por
ejemplo, en pacientes que tienen una presión en el EEI limítrofe y levantan un peso, se contrae
mucho los músculos abdominales y se le sube la comida.
Mientras más baja es la presión del EEI mayor es el daño que se produce al esófago, lo cual
significa que si hay una correlación entre el tamaño de la hernia hiatal frente a la severidad de la
hipotonía y el daño que se produce (gráfica).
Características de las Relajaciones Transitorias del EEI
 Ocurren independientes de la deglución, ya que normalmente el esfínter se relaja cuando
deglutimos, aunque no traguemos el esfínter se relaja lo cual no debería suceder porque el
ácido entonces se sube.
 Son desencadenadas por la ingesta y por la distensión gástrica. Si se duplica el volumen
gástrico de 250 a 500 cc aumenta el número de relajaciones transitorias, por eso no debemos
comer hasta la saciedad.
 Ocurren más frecuentemente en pacientes con hernia hiatal.
Otros factores que prolongan el tiempo de contacto del ácido con el esófago:
 Peristalsis y aclaración esofágica: hernia hiatal grande, anormalidades de la peristalsis, la
Escleroderma (enfermedad del tejido conectivo en que se pierde la peristalsis esofágica y el
tono del EEI, esos pacientes tienen esofagitis muy severa.
 Alteraciones en la deglución: ACV, Enfermedad de Parkinson, niños con parálisis cerebral
desarrollan disfagia neurológica. Ocurre reflujo en este caso porque al no tragar la saliva no
neutralizan el ácido.
 Salivación deficiente: Síndrome de Sjögren (no tienen saliva para tragar y por ende más RGE).
 Vaciamiento gástrico retardado: diabéticos, embarazadas y pacientes en el post-operatorio.
Las embarazadas comúnmente sufre de RGE debido a que los estrógenos y la progesterona
irritan el EEI y a la vez retardan el vaciamiento gástrico sumado al aumento de la presión
intraabdominal.
Los Diabéticos (1/3) sufren de gastroparesis y los pxs en el postoperatorio (si la cirugía fue
abdominal) generalmente tiene un íleo con retardo en el vaciamiento gástrico.
Un 30% de los pacientes con ERGE tiene esofagitis, pero un 70 % no ERGE no tiene
esofagitis, esto implica que en este % de pxs al hacerle la endoscopía no se verán úlceras ni llagas,
sin embargo los síntomas son idénticos en ambos grupos de pacientes, de manera que no pueden
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distinguirse en base a los síntomas y eso es lo que se llama Enfermedad por Reflujo No Erosiva
cuando no se encuentra esofagitis. Este algoritmo que se ve observa en la gráfica es la historia
natural de la enfermedad.
Sin embargo, con las observaciones hechas con el microscopio electrónico se observó que
tanto en los pacientes con esofagitis como en los que no tienen esofagitis hay dilatación de los
espacios intercelulares y por ahí se filtra el ácido, de manera que hay retrodifusión de HCl en esa
mucosa esofágica, por eso siente la pirosis a pesar de que no tenga úlceras esofágicas. Esto explica
porqué los síntomas son similares en ambos grupos de pacientes.
Síntomas clásicos de la ERGE:
 Regurgitación
 Pirosis
 Disfagia: la cual NO es progresiva, a diferencia de la disfagia del Adenocarcinoma y la del CA
de células escamosas que sí es progresiva. O sea que un paciente que tiene disfagia, esto per sé
ya es un síntoma de alarma, ya que es un paciente que se está complicando y está
desarrollando una estenosis esofágica por reflujo, o puede haber desarrollado un Barret o un
Adenocarcinoma. La forma de descubrir la disfagia es preguntarle al paciente si se le atora la
comida. El lumen esofágico es de 2 cm de diámetro pero la disfagia se presenta cuando el
lumen es menor de 15 cm de diámetro o sea cuando han perdido del 15 al 25 % del lumen
esofágico.
Preguntar al paciente si la disfagia la presenta en el cuello o en el epigastrio. Si la disfagia el
paciente la siente en el tórax o en el epigastrio ya se sabe que la lesión no está en el esófago
cervical. Pero si el paciente siente la disfagia arriba, la lesión puede estar en el esófago cervical o en el
esófago distal, es decir que la disfagia alta no discrimina el sitio de obstrucción (puede ser alta o
baja), pero la disfagia baja siempre se debe a que la obstrucción es en el esófago medio o distal.
El 70 % de los episodios de RGE contienen bilis (de ahí el sabor amargo).
Síntomas atípicos o Extraesofágicos (20 – 60% de los Pxs con ERGE) :
 Globus: se ve sobre todo en las mujeres, y es una sensación de opresión en el esófago cervical, es
una disfagia alta que se asocia a ansiedad + reflujo, pero al darle un trago de Bario y hacerle la
endoscopía no se ve obstrucción ya que son espasmos transitorios.
 Laringitis
 Disfonía
 Dolor faringeo
 Flema en la garganta
 Ahogos nocturnos que parecen ser una crisis asmática
 Tos crónica
 Asma
 Dolor torácico (puede causar espasmo coronario)
 Dolor abdominal – vómitos: sobre todo en los niños, no se quejan de acidez ni de pirosis sino de
vómitos o dolor de barriga. En los niños el dolor abdominal alto y los vómitos pueden ser un
síntoma de RGE.
Una persona puede tener broncoespasmo por 2 mecanismos:
- Por aspiración de gotas de ácido o;
- Reflejo vago- vagal
Grados de Esofagitis
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Grado A: es la más leve. Ocurre cuando hay 1 ó 2 erosiones de 5 mm de longitud, es decir, menos
de 2 erosiones que no se extiende entre las partes superiores de dos pliegues de la mucosa.
Grado B: erosiones  5 mm y puede haber más de 2 erosiones.. Las erosiones son como “arañazos
de gato”.
Grado C: las erosiones ya se unen entre sí. Son erosiones largas  7 mm. Una (o más) erosiones de
la mucosa que se extienden en forma continua entre las partes superiores de dos o más pliegues de
la mucosa, pero que compromete menos del 75% de la circunferencia.
Grado D: el esófago está “desbaratado”, compromete más de 75% de la mucosa esofágica.
¿A quién investigar?
Ejemplo: el paciente llega a nuestra clínica y nos dice que tiene 6 meses con una “quemazón” en el
pecho, se ahoga por la noche y siente un sabor amargo. Se le pregunta al paciente si ocurre esto
luego de comer algo en especial, a lo que éste nos responde que le ocurre luego de comerse una
chuleta o una pizza tarde en la noche, cuando toma tragos o come picante. Entonces hacerle
preguntas para saber si hay síntomas de alarma:
 Síntomas de alarma: pérdida de peso, disfagia (se le atora la comida), vómitos, anemia, sangre
oculta en las heces (heces negras como el carbón: melena, ocurre cuando hay 50 ml de sangre
digerida),
 Síntomas atípicos
 Síntomas recurrentes o que no mejoran después de 8 semanas de Tx:
 Pacientes de +40 años con dispepsia: recordar que  40 años con molestias digestivas que
duren más de 6 u 8 semanas también hay que hacerle endoscopia y si no hay una SGDE,
debido a que a esta edad aumenta la prevalencia de CA gástrico o esofágico.
Estos algoritmos se diseñaron porque el RGE es tan común, que a 1 de cada 3 personas le da reflujo
por lo que, no vamos a hacerle endoscopia y RX a 1/3 de la población mundial, sobre todo
sabiendo que de 100 pacientes a 2/3 le va a ir bien y no van a presentar complicaciones y a 1/3 le
da esofagitis, de los cuales un pequeño grupo presenta complicaciones con estenosis. Sólo un 5 %
presentará complicaciones.
Por lo tanto, las preguntas deben hacerse para detectar ese 5 %, y también se incluye el objetivo de
detectar a pacientes con cáncer esofágico o gástrico, si se atora puede tener un Adenocarcinoma
gástrico, del cardias o esofágico, o un CA de células escamosas.
Anemia, pérdida de peso: puede tener una Neoplasia.
Necesitan endoscopía:
 Todo paciente con Sx ‘alarma’ o mayor de 40 años, o síntomas recurrentes: a los pacientes que
tienen algunos de estos síntomas o que se les dio Txo empírico con un inhibidor de bomba por
2 meses entonces a ese paciente se le hace una endoscopía o si no hay, se le hace una SGDE
doble contraste (siempre que se pida SGDE hay que solicitarle con doble contraste ya que al px
se le dan unas semillitas efervescentes que permiten ver mejor el detalle de la mucosa
 Identifica pacientes con esofagitis erosiva, esófago de Barrett’s, adenocarcinoma. Tomar
biopsias.
 La SEGD no identifica las erosiones ni el cambio de color ‘salmón’ del Barrett’s (ya que no da
relieve , la mucosa cambia de color pero eso en la RX no se puede ver, o sea que si buscamos
Barrett hay que hacer endoscopía).
Tratamiento
Hay que tratar a TODOS los pacientes, tanto a los que se investigaron como a los que no se
investigaron, ya que el paciente viene por acidez o agriera y eso afecta la calidad de vida.
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1. Tratamiento médico: es el 1º txo ya que es el más costoefectivo, flexible, efectivo y es inocuo.
Su objetivo es:




Eliminar los síntomas
Cicatrizar
Prevenir recurrencias,
Identificar Barrett´s
2. Reflujo esporádico, menos de 2 episodios por semana sin ‘alarma’: modificacion de estilo de
vida (MEV) y Tx sintomático PRN (cuando sea necesario toma Maloxx). No se necesita EGD,
ya que el reflujo que tiende a complicarse es el que se da más de 2 veces por semana.
3. Síntomas frecuentes +2/sem, sin alarma: dar tratamiento cicatrizal y supresivo, con un
mínimo de 2 meses. Si después de 2 meses los síntomas recurren se le hace una endoscopía (o
SGDE) y se pone en Txo durante 1 año.
Modificaciones del estilo de vida
 Elevar la cabecera de la cama 5 pulgadas (sólo a
los pacientes con síntomas nocturnas).
 Esperar 2 hr p.c. antes de acostarse
 Peso ideal (perder por lo menos 10 lbs)
 Eliminar el cigarrillo y licor café, té, cocacola.
 Eliminar las grasas, frituras, chorizo, cerdo,
picante, cítricos, mentas, chocolate
 Agravan el RGE nitratos, bloq Ca, beta,
anticolinerg, sedantes, antidep, anticonvul, los
fármacos para el asma.
Fármacos
Los inhibidores de bomba son 90% efectivos en aliviar los síntomas y en cicatrizar, por esto se
prefieren sobre el sucralfato y los inhibidores H2, que sólo causan cicatrización en un 50% y
alivio de los síntomas en un 60% de los pacientes. Estos últimos se prefieren en pacientes que no
tienen erosiones, además son más económicos que los inhibidores de bomba.
El Cisapride no se utiliza porque se ha visto que puede producir arritmias cardíacas. En la práctica
sólo se utilizan los inhibidores de bomba que se dan una vez al día, en la mañana y ½ hora antes
del desayuno; y los bloqueadores H2 que se dan 2 veces al día.
Ganancia terapéutica: es la diferencia entre el efecto conseguido con el placebo y el efecto
conseguido con la droga que se está utilizando. La ganancia terapéutica con los inhibidores de
bomba es mucho mayor que con los bloqueadores H2 con respecto al placebo. Hay algunos
pacientes que se mejoran con el placebo, pero no es por efecto del medicamento, sino por la
citorrestitución celular (20%), ya que los médicos no curan, sino que ayudan a curar.
Hay muchas drogas que podemos utilizar, entre las cuales está el Esomeprazole que es el más
potente debido a que el 64% no es metabolizado por el hígado y queda como metabolito activo, a
diferencia del Omeprazole, del cual es isómero el esomeprazole, que sólo queda activo el 38%. El
objetivo del Tx es mantener el pH>4, porque la pepsina puede digerir el esófago, pero si se
mantiene por arriba de este pH, ésta enzima se inactiva.
Los inhibidores de bomba, luego de ser absorbidos se acumulan en las células parietales en donde
el pH es 1 porque ahí se está produciendo ácido y aquí, en este medio ácido es que el inhibidor se
activa y va a inhibir la bomba productora de protones en estas células, son prodrogas.
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En cuanto al grado de curación, mientras más severa es la esofagitis, menos curativo es el fármaco,
pero para evitar esto lo que se hace es que se dobla la dosis y con esto sí se alcanza casi el 90% de
curación.
Terapia de Mantenimiento
Se da en pacientes a los cuales se les dio un inhibidor de bomba, a los 2 meses se le suspendió, pero
luego los síntomas recurrieron. A estos pacientes se les pone en 1 año de Tx porque se ha visto que
siempre va a haber recurrencia en este tipo de pacientes. El 70-80% de los pacientes con RGE son
recurrentes y por esto es una enfermedad crónica recurrente, aunque tenga o no erosiones.
Tratamiento Quirúrgico
Se utiliza la Fundoplicatura de Nissen, en donde el cirujano, por laparoscopia, dobla el fondo
gástrico alrededor del esófago y las cose, lo que fortalece el EEI. Es bastante efectiva, tanto como el
tratamiento médico, pero tiene una duración de más o menos 8 años ya que se afloja con el tiempo.
Los pacientes con síntomas típicos que son operados, tienen un buen resultado, ya que el 90%
presenta mejoría; en contraste con los que presentan síntomas atípicos que sólo mejoran un 50%,
así que no se manda a operar a este tipo de pacientes porque los síntomas que presentan son
multifactoriales y no necesariamente se deben al reflujo. En las complicaciones de la cirugía puede
haber disfagia y reoperaciones.
La regla de los 2/3 de los pacientes con asma o laringitis consiste en que los 2/3 de estos pacientes
presentan RGE pero con el tratamiento médico o quirúrgico, solo de ½ a 2/3 presentan mejoría. Es
necesario resaltar que los que mejoran con el tratamiento médico van a mejorar con el tratamiento
quirúrgico, al contrario, aquel que no mejora con tratamiento médico, difícilmente lo hace con el
quirúrgico.
Se debe sospechar de asma por reflujo cuando se da en:

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



Adulto (inicio tardío),
Cuando no es fumador,
Sin alergias
Tos persistente
Cuando el asma empeora después de comer, en la noche.
Pobre respuesta al tx del asma
El RGE es bien común en los pacientes asmáticos, con disfonía crónica, con dolor torácico no
cardíaco, y estos tienen pHmetría positiva, lo que quiere decir que el pH en el esófago es menor de
4 por más del 4% del tiempo que tuvieron el medidor (1 día). Esto es porque también hay reflujo
fisiológico y se da en menos del 4% del tiempo que se tiene el medidor. El medidor es un catéter, el
cual normalmente se deja por un día. También existe una cápsula inalámbrica que dura 48 horas
en el paciente tomando registros.
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