Algunos trastornos mencionados en el DSM

Algunos trastornos mencionados en el DSM-IV
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, versión IV;
publicado por la American Psychiatric Association, Washington)
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia
El hecho de presentar una sección específica destinada a trastornos que suelen diagnosticarse por
primera vez durante la infancia, la niñez o la adolescencia es sólo una cuestión de conveniencia, y
no se pretende sugerir que exista alguna distinción clara entre trastornos «infantiles» y «adultos».
Aunque la mayor parte de los sujetos con estos trastornos se presentan en la asistencia clínica
durante la infancia o la adolescencia, a veces los trastornos en cuestión no se diagnostican hasta
la etapa adulta. Además, varios trastornos incluidos en otros apartados de este manual suelen
tener su inicio durante la infancia o la adolescencia. Al evaluar a un niño o a un adolescente, el
clínico debe tener en cuenta los diagnósticos incluidos en este apartado, pero también los que se
describen en otras secciones de este manual. Los adultos pueden ser diagnosticados asimismo de
trastornos incluidos en este apartado si su presentación clínica satisface criterios diagnósticos
relevantes (p. ej., tartamudeo, pica). Por otro lado, si un adulto tuvo en su niñez síntomas que
cumplían todos los criterios diagnósticos de un trastorno, pero ahora presenta éste de forma
atenuada o residual, puede indicarse con la especificación «en remisión parcial» (p. ej., trastorno
por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado, en remisión parcial). En la mayor parte
de los trastornos DSM-IV (pero no en todos) se presenta una tabla de criterios que se aplica tanto
a niños como a adolescentes y a adultos (p. ej., si un niño o un adolescente tienen síntomas que
cumplen los criterios de trastorno depresivo mayor, se les asignará este diagnóstico prescindiendo
de su edad). Las variaciones en la presentación de un trastorno atribuibles a etapas del desarrollo
se describen bajo el epígrafe «Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo».
En esta sección se incluyen los siguientes trastornos:
Retraso mental. Este trastorno se caracteriza por una capacidad intelectual significativamente por
debajo del promedio (un CI de aproximadamente 70 o inferior), con una edad de inicio anterior a
los 18 años y déficit o insuficiencias concurrentes en la actividad adaptativa. Se presentan códigos
separados para retraso mental leve, moderado, grave y profundo, así como para retraso mental de
gravedad no especificada.
Trastornos del aprendizaje. Estos trastornos se caracterizan por un rendimiento académico
sustancialmente por debajo de lo esperado dadas la edad cronológica del sujeto, la medición de su
inteligencia y una enseñanza apropiada a su edad. Los trastornos específicos incluidos en este
apartado son: trastorno de la lectura, trastorno del cálculo, trastorno de la expresión escrita y
trastorno del aprendizaje no especificado.
Trastorno de las habilidades motoras. Incluye el trastorno del desarrollo de la coordinación,
caracterizado por una coordinación motora que se sitúa sustacialmente por debajo de lo esperado
dadas la edad cronológica del sujeto y la medición de la inteligencia.
Trastornos de la comunicación. Estos trastornos se caracterizan por deficiencias del habla o el
lenguaje, e incluyen trastorno del lenguaje expresivo, trastorno mixto del lenguaje receptivoexpresivo, trastorno fonológico, tartamudeo y trastorno de la comunicación no especificado.
Trastornos generalizados del desarrollo. Estos trastornos se caracterizan por déficit graves y
alteraciones generalizadas en múltiples áreas del desarrollo. Se incluyen alteraciones de la
interacción social, anomalías de la comunicación y la presencia de comportamientos, intereses y
actividades estereotipados. Los trastornos específicos incluidos en este apartado son trastorno
autista, trastorno de Rett, trastorno desintegrativo infantil, trastorno de Asperger y trastorno
generalizado del desarrollo no especificado.
Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. Este apartado incluye el
trastorno por déficit de atención con hiperactividad, que se caracteriza por síntomas manifiestos de
desatención y/o de impulsividad-hiperactividad. Se presentan subtipos para especificar la
presentación del síntoma predominante: tipo con predominio del déficit de atención, tipo con
predominio hiperactivo-impulsivo y tipo combinado. También se incluyen en este apartado los
trastornos de comportamientos perturbadores: el trastorno disocial se caracteriza por un patrón
comportamental que viola los derechos básicos de los demás o las principales normas o reglas
sociales propias de la edad del sujeto; el trastorno negativista desafiante se caracteriza por un
patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante. Este apartado incluye asimismo dos
categorías no especificadas: trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado y
trastorno de comportamiento perturbador no especificado.
Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentarias de la infancia o la niñez. Estos
trastornos se caracterizan por alteraciones persistentes de la conducta alimentaria y de la ingestión
de alimentos. Los trastornos específicos incluidos aquí son: pica, trastorno de rumiación y trastorno
de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez. Obsérvese que anorexia nerviosa y bulimia
nerviosa han sido incluidas en «Trastornos de la conducta alimentaria», sección que aparece
después en el manual.
Trastornos de tics. Estos trastornos se caracterizan por tics vocales y/o motores. Se han incluido
los siguientes trastornos específicos: trastorno de la Tourette, trastorno de tics motores o vocales
crónicos, trastorno de tics transitorios y trastorno de tics no especificado.
Trastornos de la eliminación. Se incluye la encopresis, la deposición repetida de heces en
lugares inadecuados, y la enuresis, la emisión repetida de orina en lugares inadecuados.
Trastornos relacionados con sustancias
Los trastornos relacionados con sustancias incluyen los trastornos relacionados con la ingestión de
una droga de abuso (incluyendo el alcohol), los efectos secundarios de un medicamento y la
exposición a tóxicos. En este manual el término sustancia puede referirse a una droga de abuso, a
un medicamento o a un tóxico. Las sustancias tratadas en esta sección se agrupan en 11 clases:
alcohol; alucinógenos; anfetamina o simpaticomiméticos de acción similar; cafeína; Cannabis;
cocaína; fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de acción similar; inhalantes; nicotina; opioides, y
sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. Aunque estas 11 clases se citan en orden alfabético, algunas
clases comparten propiedades: el alcohol comparte propiedades con los sedantes, hipnóticos y
ansiolíticos; la cocaína comparte propiedades con las anfetaminas y simpaticomiméticos de acción
similar. También se incluyen en esta sección dependencia de varias sustancias y trastornos
relacionados con otras sustancias (o desconocidas) (entre los que se incluyen la mayoría de los
trastornos debidos a medicamentos o a tóxicos). Muchos de los medicamentos prescritos o
tomados por iniciativa propia pueden causar también trastornos relacionados con sustancias. Los
síntomas suelen estar relacionados con las dosis del medicamento y normalmente desaparecen al
disminuir éstas o al suspender el medicamento. Sin embargo, a veces pueden producirse
reacciones idiosincrásicas a una sola dosis. Los medicamentos que ocasionan trastornos
relacionados con sustancias incluyen, entre otros, los anestésicos y analgésicos, agentes
anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, antihipertensivos y medicamentos
cardiovasculares, medicamentos antimicrobianos, medicamentos antiparkinsonianos, agentes
quimioterápicos, corticosteroides, medicamentos gastrointestinales, relajantes musculares,
antiinflamatorios no esteroideos, otros medicamentos sin receta médica, antidepresivos y disulfiram.
La exposición a una amplia gama de otras sustancias químicas también propicia la aparición de un
trastorno relacionado con sustancias. Entre los tóxicos capaces de provocar estos trastornos se
incluyen los metales pesados (p. ej., plomo o aluminio), raticidas que contengan estricnina,
pesticidas que contengan inhibidores de la acetilcolinesterasa, gases con afinidad por el sistema
nervioso, glicoletileno (anticongelante), monóxido de carbono y dióxido de carbono. Las sustancias
volátiles (p. ej., gasolina, pintura) se clasifican como «inhalantes» si se usan con el propósito de
intoxicarse, o «toxinas» si la exposición a ellas es accidental o fruto de un envenenamiento
intencionado. El deterioro cognoscitivo o del estado de ánimo son los síntomas más frecuentes
asociados a las sustancias tóxicas, aunque también pueden dar lugar a ansiedad, alucinaciones,
ideas delirantes o crisis comiciales. Los síntomas suelen desaparecer cuando el sujeto deja de
estar expuesto a la sustancia, pero pueden mantenerse semanas o meses y requerir tratamiento
médico. Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos: trastornos por
consumo de sustancias (dependencia y abuso) y trastornos inducidos por sustancias (intoxicación,
abstinencia, delirium inducido por sustancias, demencia persistente inducida por sustancias,
trastorno amnésico inducido por sustancias, trastorno psicótico inducido por sustancias, trastorno
del estado de ánimo inducido por sustancias, ansiedad inducida por sustancias, disfunción sexual
inducida por sus-tancias y trastorno del sueño inducido por sustancias). La sección empieza con el
texto descriptivo y los criterios diagnósticos para la dependencia, el abuso, la intoxicación y la
abstinencia de sustancias que se aplicarán a todas las clases de sustancias. Continúa luego con
los comentarios generales referidos a los síntomas asociados; síntomas dependientes de la
cultura, la edad y el sexo; curso; deterioro y complicaciones; patrón familiar; diagnóstico diferencial
y procedimiento de tipificación aplicable a todas las clases de sustancias. El resto de la sección
está organizado por clases de sustancias y describe los aspectos específicos de dependencia,
abuso, intoxicación y abstinencia para cada una de las 11 clases. Para facilitar el diagnóstico
diferencial, el texto descriptivo y los criterios diagnósticos para los restantes trastornos inducidos
por sustancias se incluyen en las secciones del manual donde aparecen trastornos que comparten
la misma fenomenología (p. ej., el trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se incluye
en la sección «Trastornos del estado de ánimo»).
Trastornos del estado de ánimo
La sección de los trastornos del estado de ánimo incluye los trastornos que tienen como
característica principal una alteración del humor. Esta sección se divide en tres partes. La primera
describe los episodios afectivos (episodio depresivo mayor, episodio maníaco, episodio mixto y
episodio hipomaníaco) que han sido incluidos por separado al principio de esta sección para poder
diagnosticar adecuadamente los diversos trastornos del estado de ánimo. Estos episodios no
tienen asignados códigos diagnósticos y no pueden diagnosticarse como entidades
independientes; sin embargo, sirven como fundamento al diagnóstico de los trastornos. La
segunda parte describe los trastornos del estado de ánimo (p. ej., trastorno depresivo mayor,
trastorno distímico, trastorno bipolar I). Los criterios de la mayoría de los trastornos del estado de
ánimo exigen la presencia o ausencia de los episodios afectivos descritos en la primera parte de
esta sección. La tercera parte incluye las especificaciones que describen el episodio afectivo más
reciente o el curso de los episodios recidivantes. Los trastornos del estado de ánimo están
divididos en trastornos depresivos («depresión unipolar»), trastornos bipolares y dos trastornos
basados en la etiología: trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica y trastorno del
estado de ánimo inducido por sustancias. Los trastornos depresivos (p. ej., trastorno depresivo
mayor, trastorno distímico y trastorno depresivo no especificado) se distinguen de los trastornos
bipolares por el hecho de no haber historia previa de episodio maníaco, mixto o hipomaníaco. Los
trastornos bipolares (p. ej., trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotímico y trastorno
bipolar no especificado) implican la presencia (o historia) de episodios maníacos, episodios mixtos
o episodios hipomaníacos, normalmente acompañados por la presencia (o historia) de episodios
depresivos mayores.
El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores (p. ej.,
al menos 2 semanas de estado de ánimo depresivo o pérdida de interés acompañados por al
menos otros cuatro síntomas de depresión).
El trastorno distímico se caracteriza por al menos 2 años en los que ha habido más días con
estado de ánimo depresivo que sin él, acompañado de otros síntomas depresivos que no cumplen
los criterios para un episodio depresivo mayor.
El trastorno depresivo no especificado se incluye para codificar los trastornos con
características depresivas que no cumplen los criterios para un trastorno depresivo mayor,
trastorno distímico, trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo o trastorno adaptativo con
estado de ánimo mixto ansioso y depresivo (o síntomas depresivos sobre los que hay una
información inadecuada o contradictoria).
El trastorno bipolar I se caracteriza por uno o más episodios maníacos o mixtos, habitualmente
acompañados por episodios depresivos mayores.
El trastorno bipolar II se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores acompañados
por al menos un episodio hipomaníaco.
El trastorno ciclotímico se caracteriza por al menos 2 años de numerosos períodos de síntomas
hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio maníaco y numerosos períodos de
síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
El trastorno bipolar no especificado se incluye para codificar trastornos con características
bipolares que no cumplen criterios para ninguno de los trastornos bipolares específicos definidos
en esta sección (o síntomas bipolares sobre los que se tiene una información inadecuada o
contradictoria).
El trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica se caracteriza por una acusada
y prolongada alteración del estado de ánimo que se considera un efecto fisiológico directo de una
enfermedad médica.
El trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se caracteriza por una acusada y
prolongada alteración del estado de ánimo que se considera un efecto fisiológico directo de una
droga, un medicamento, otro tratamiento somático para la depresión o la exposición a un tóxico.
El trastorno del estado de ánimo no especificado se incluye para codificar los trastornos con
síntomas afectivos que no cumplen los criterios para ningún trastorno del estado de ánimo y en los
que es difícil escoger entre un trastorno depresivo no especificado y un trastorno bipolar no
especificado (p. ej., una agitación aguda).
Trastornos de ansiedad
En esta sección se describen los siguientes trastornos de ansiedad: trastornos de angustia sin
agorafobia, trastorno de angustia con agorafobia, agorafobia sin historia de trastorno de angustia,
fobia específica, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático,
trastorno por estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad debido a
enfermedad médica, trastorno de ansiedad inducido por sustancias y trastorno de ansiedad no
especificado. En el contexto de todos estos trastornos pueden aparecer crisis de angustia y
agorafobia, de ahí que los criterios para el diagnóstico de estas dos entidades se expongan por
separado al principio de esta sección.
La crisis de angustia (panic attack) se caracteriza por la aparición súbita de síntomas de
aprensión, miedo pavoroso o terror, acompañados habitualmente de sensación de muerte
inminente. Durante estas crisis también aparecen síntomas como falta de aliento, palpitaciones,
opresión o malestar torácico, sensación de atragantamiento o asfixia y miedo a «volverse loco» o
perder el control.
La agorafobia se caracteriza por la aparición de ansiedad o comportamiento de evitación en
lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso), o bien donde sea
imposible encontrar ayuda en el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o
síntomas similares a la angustia.
El trastorno de angustia sin agorafobia se caracteriza por crisis de angustia recidivantes e
inesperadas que causan un estado de permanente preocupación al paciente.
El trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza por crisis de angustia y agorafobia de
carácter recidivante e inesperado.
La agorafobia sin historia de trastorno de angustia se caracteriza por la presencia de
agorafobia y síntomas similares a la angustia en un individuo sin antecedentes de crisis de
angustia inesperadas.
La fobia específica se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como
respuesta a la exposición a situaciones u objetos específicos temidos, lo que suele dar lugar a
comportamientos de evitación.
La fobia social se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como
respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que suele
dar lugar a comportamientos de evitación.
El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por obsesiones (que causan ansiedad y
malestar significativos) y/o compulsiones (cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad).
El trastorno por estrés postraumático se caracteriza por la reexperimentación de
acontecimientos altamente traumáticos, síntomas debidos al aumento de la activación (arousal) y
comportamiento de evitación de los estímulos relacionados con el trauma.
El trastorno por estrés agudo se caracteriza por síntomas parecidos al trastorno por estrés
postraumático que aparecen inmediatamente después de un acontecimiento altamente traumático.
El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia de ansiedad y
preocupaciones de carácter excesivo y persistente durante al menos 6 meses.
El trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica se caracteriza por síntomas prominentes
de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad
subyacente.
El trastorno de ansiedad inducido por sustancias se caracteriza por síntomas prominentes de
ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una droga, fármaco
o tóxico.
El trastorno de ansiedad no especificado se ha incluido en esta sección con el objetivo de poder
acoger aquellos trastornos que se caracterizan por ansiedad o evitación fóbica prominentes, que
no reúnen los criterios diagnósticos de los trastornos de ansiedad específicos ya mencionados
(bien síntomas de ansiedad sobre los que se dispone de una información inadecuada o
contradictoria).
Debido a que el trastorno por ansiedad de separación (que se caracteriza por la aparición de
ansiedad coincidiendo con la separación de las figuras paternas) suele aparecer en la infancia, se
incluye en la sección «Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia». La evitación
fóbica que se limita exclusivamente al contacto sexual genital con parejas sexuales se denomina
trastorno por aversión al sexo y se encuentra recogido en la sección «Trastornos sexuales y de la
identidad sexual»
Trastornos somatomorfos
La característica común de los trastornos somatomorfos es la presencia de síntomas físicos que
sugieren una enfermedad médica (de ahí el término somatomorfo) y que no pueden explicarse
completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o
por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia). Los síntomas deben producir malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo. A diferencia de lo que ocurre en los trastornos facticios y en la simulación, los síntomas
físicos no son intencionados (p. ej., bajo control voluntario). Los trastornos somatomorfos se
diferencian de los factores psicológicos que afectan el estado físico por la ausencia de una
enfermedad médica diagnosticable que pueda explicar por completo todos los síntomas físicos. La
agrupación de estos trastornos en un único grupo está basada más en la utilidad (p. ej., la
necesidad de excluir enfermedades médicas ocultas o etiologías inducidas por sustancias) que en
las hipótesis sobre etiologías o mecanismos compartidos. Estos trastornos se observan con
bastante frecuencia en los centros hospitalarios.
En este capítulo se abordarán los siguientes trastornos somatoformes:
El trastorno de somatización (anteriormente histeria o síndrome de Briquet) es un trastorno
polisintomático que se inicia antes de los 30 años, persiste durante varios años y se caracteriza por
una combinación de síntomas gastrointestinales, sexuales, seudoneurológicos y dolor.
El trastorno somatomorfo indiferenciado se caracteriza por síntomas físicos no explicados, que
persisten al menos 6 meses y que son insuficientes para establecer el diagnóstico de trastorno de
somatización.
El trastorno de conversión consiste en síntomas o disfunciones no explicadas de las funciones
motoras voluntarias o sensoriales, que sugieren un trastorno neurológico o médico. Se considera
que los factores psicológicos están asociados a los síntomas o a las disfunciones.
El trastorno por dolor consiste en la presencia de dolor como objeto predominante de atención
clínica. Además, se considera que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en
su inicio, gravedad, exacerbación o persistencia.
La hipocondría es la preocupación y el miedo de tener, o la idea de padecer, una enfermedad
grave a partir de la mala interpretación de los síntomas o funciones corporales.
El trastorno dismórfico corporal es la preocupación por algún defecto imaginario o exagerado en
el aspecto físico.
En el trastorno somatomorfo no especificado se incluyen los trastornos con síntomas
somatomorfos que no cumplen los criterios de cualquiera de los trastornos somatomorfos
específicos.
Trastornos de la conducta alimentaria
Los trastornos alimentarios se caracterizan por alteraciones graves de la conducta alimentaria. En
este capítulo se incluyen dos trastornos específicos: la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. La
anorexia nerviosa se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal en los valores
mínimos normales. La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios recurrentes de voracidad
seguidos por conductas compensatorias inapropiadas como el vómito provocado, el abuso de
fármacos laxantes y diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo. Una
característica esencial de la anorexia nerviosa y de la bulimia nerviosa es la alteración de la
percepción de la forma y el peso corporales. En esta sección se incluye también la categoría de
trastorno de la conducta alimentaria no especificado para codificar los trastornos que no cumplen
los criterios para un trastorno de la conducta alimentaria específico. Aunque la obesidad simple
está incluida en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) como una enfermedad
médica, en el DSM-IV no aparece, ya que no se ha establecido su asociación consistente con
síndromes psicológicos o conductuales. Sin embargo, cuando existen pruebas de que los factores
psicológicos desempeñan un papel importante en la etiología o en el curso de algún caso
específico de obesidad, este hecho puede indicarse anotando la presencia de factores psicológicos
que afectan el estado físico. Los trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria que se
diagnostican con más frecuencia en la infancia y la niñez (p. ej., pica, trastorno de rumiación, y
trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez) se incluyen en la sección «Trastornos
de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez».
Trastornos del sueño
Los trastornos del sueño están divididos en cuatro grandes apartados según su posible etiología.
Los trastornos primarios del sueño son aquellos que no tienen como etiología ninguno de los
siguientes trastornos: otra enfermedad mental, una enfermedad médica o una sustancia. Estos
trastornos del sueño aparecen presumiblemente como consecuencia de alteraciones endógenas
en los mecanismos del ciclo sueño-vigilia, que a menudo se ven agravadas por factores de
condicionamiento. A su vez, estos trastornos se subdividen en disomnias (caracterizadas por
trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueño) y en parasomnias (caracterizadas por
acontecimientos o conductas anormales asociadas al sueño, a sus fases específicas o a los
momentos de transición sueño-vigilia).
El trastorno del sueño relacionado con otro trastorno mental consiste en alteraciones del
sueño debidas a un trastorno mental diagnosticable (a menudo trastornos del estado de ánimo o
trastornos de ansiedad), que es de suficiente gravedad como para merecer atención clínica
independiente. Probablemente, los mecanismos fisiopatológicos responsables del trastorno mental
también afectan la regulación del ciclo sueño-vigilia.
El trastorno del sueño debido a una enfermedad médica consiste en alteraciones del sueño
como consecuencia de los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica sobre el
sistema sueño-vigilia.
El trastorno del sueño inducido por sustancias consiste en alteraciones del sueño como consecuencia del consumo o del abandono de una sustancia en particular (fármacos incluidos).
El estudio sistemático de los individuos que presentan alteraciones del sueño importantes supone
una evaluación del tipo específico de alteración y de los trastornos mentales, médicos o
relacionados con sustancias (fármacos incluidos) que pudieran ser responsables del trastorno del
sueño. Mediante la polisomnografía se pueden registrar cinco estadios del sueño diferentes: el
sueño con movimientos oculares rápidos (REM) y cuatro estadios de sueño con reducción de los
movimientos oculares rápidos (NREM) (estadios 1, 2, 3 y 4). En el estadio 1 NREM se produce la
transición de la vigilia al sueño y constituye un 5 % del tiempo total de sueño en los adultos sanos.
El estadio 2 NREM, que se caracteriza por ondas electroencefalográficas específicas (husos del
sueño y complejos K) constituye un 50 % del tiempo de sueño. Los estadios 3 y 4 NREM (también
conocidos como sueño de ondas lentas) son los períodos de sueño más profundo y constituyen
aproximadamente un 10-20 % del sueño. El sueño REM, durante el cual tiene lugar la mayor par-te
de la actividad onírica, constituye alrededor del 20-25 % del sueño total. Estos estadios de sueño
presentan una organización temporal a lo largo de la noche. Los estadios 3 y 4 NREM tienden a
aparecer desde el primer tercio hasta la mitad de la noche y aumentan su duración en respuesta a
la deprivación de sueño. El sueño REM aparece de un modo cíclico a lo largo de la noche,
alternándose con el sueño NREM cada 80-100 min. Los períodos de sueño REM aumentan su
duración al amanecer. El sueño humano también varía de un modo característico a lo largo de la
vida. Después de observarse una estabilidad relativa en la niñez y las primeras etapas de la
adolescencia en cuanto a la presencia de sueño de ondas lentas, la continuidad y la profundidad
del sueño van deteriorándose a lo largo de la vida adulta. Este deterioro se refleja en un aumento
de la vigilia y del estadio 1 del sueño y en una disminución de las fases 3 y 4. A causa de todo ello
es necesario considerar la edad del individuo a la hora de efectuar el diagnóstico de un trastorno
del sueño. La polisomnografía es la técnica utilizada para monitorizar los múltiples parámetros
electrofisiológicos durante el sueño y supone habitualmente la medición de la actividad
electroencefalográfica, electrooculográfica y electromiográfica. Otras medidas polisomnográficas
son el flujo aéreo oral y nasal, el esfuerzo respiratorio, el movimiento de la pared torácica y
abdominal, la saturación de oxihemoglobina y la concentración de dióxido de carbono espirado;
todas estas medidas se usan para monitorizar la respiración durante el sueño y para detectar la
presencia y gravedad de la apneas. La medición de la actividad electromiográfica se utiliza para
detectar movimientos durante el sueño. La mayoría de los estudios polisomnográficos se llevan a
cabo durante el horario de sueño habitual del individuo, es decir, durante la noche. Sin embargo,
los estudios polisomnográficos diurnos también se usan para cuantificar la somnolencia diurna. La
técnica más frecuentemente utilizada es el test de latencia múltiple (MSLT = múltiple sleep latency
test), en el que el sujeto se acuesta en una habitación sin luz y con la obligación de no hacer
esfuerzos para no dormirse; este procedimiento se repite cinco veces durante el día. La latencia
del sueño (tiempo re-querido para dormirse) se mide en cada prueba y se usa como índice de
somnolencia fisiológica. La técnica inversa al MSLT también se usa a menudo: en el test repetido
de vigilia sostenida (RTSW = repeated test of sustained wakefulness) se coloca al individuo en una
habitación sin ruidos y con poca iluminación, y se le indica que permanezca despierto; este
procedimiento se repite varias veces durante el día. Se mide asimismo la latencia del sueño, pero
se usa como índice de la capacidad individual para mantener la vigilia. En esta sección se utiliza la
terminología estándar para las mediciones polisomnográficas: la continuidad del sueño se define
como el promedio total de sueño y vigilia durante una noche. Una continuidad de sueño «mejor»
indica un sueño consolidado y con pocos despertares; una continuidad del sueño «peor» indica un
sueño interrumpido por bastantes despertares. Las medidas de la continuidad específica del sueño
comprenden la latencia del sueño —el tiempo requerido para dormirse (expresado en minutos)—;
despertares intermitentes —el tiempo que se permanece despierto, una vez iniciado el sueño
(expresado en minutos)—, y la eficacia del sueño —el cociente entre el tiempo dormido y el tiempo
permanecido en cama (expresada en porcentaje, las cifras elevadas indican una mejor continuidad
del sueño)—. La arquitectura del sueño se refiere al número y a la distribución de estadios de
sueño específicos. Las medidas de la arquitectura del sueño incluyen proporciones absolutas de
sueño REM y cada uno de los estadios de sueño NREM (en minutos), proporciones relativas de
sueño REM y de estadios NREM (expresados en porcentajes de tiempo total de sueño) y la
latencia entre el inicio del sueño y el primer período REM (latencia REM).
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros
apartados
Esta sección incluye los trastornos del control de los impulsos que no están clasificados en otros
apartados del manual (p. ej., trastornos relacionados con sustancias, parafilias, trastorno antisocial
de la personalidad, trastorno disocial, esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo con
características que implican problemas de control de impulsos). La característica esencial de los
trastornos del control de los impulsos es la dificultad para resistir un impulso, una motivación o una
tentación de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los demás. En la mayoría de
los trastornos de esta sección, el individuo percibe una sensación de tensión o activación interior
antes de cometer el acto y luego experimenta placer, gratificación o liberación en el momento de
llevarlo a cabo. Tras el acto puede o no haber arrepentimiento, autorreproches o culpa.
En esta sección se incluyen los trastornos siguientes:
Trastorno explosivo intermitente. Se caracteriza por la aparición de episodios aislados en los
que el individuo no puede controlar los impulsos agresivos, dando lugar a violencia o a destrucción
de la propiedad.
Cleptomanía. Se caracteriza por una dificultad recurrente para resistir el impulso de robar objetos
que no son necesarios para el uso personal o por su valor monetario.
Piromanía. Se caracteriza por un patrón de comportamiento que lleva a provocar incendios por
puro placer, gratificación o liberación de la tensión.
Juego patológico. Se caracteriza por un comportamiento de juego desadaptado, recurrente y
persistente.
Tricotilomanía. Se caracteriza por un comportamiento recurrente de arrancarse el propio cabello
por simple placer, gratificación o liberación de la tensión que provoca una perceptible pérdida de
pelo.
Trastorno del control de los impulsos no especificado. Se incluye para codificar los tras-tornos
del control de los impulsos que no cumplen los criterios para cada uno de los trastornos específicos del control de los impulsos descritos antes o en otras secciones de este manual.
Trastornos de la personalidad
Esta sección comienza con una definición general del trastorno de la personalidad que es aplicable
a cada uno de los 10 trastornos específicos de la personalidad. Un trastorno de la personalidad es
un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o
principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el
sujeto. Los trastornos de la personalidad incluidos en esta sección se exponen a continuación.
El trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de desconfianza y suspicacia que hace
que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás.
El trastorno esquizoide de la personalidad es un patrón de desconexión de las relaciones
sociales y de restricción de la expresión emocional.
El trastorno esquizotípico de la personalidad es un patrón de malestar intenso en las relaciones
personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento.
El trastorno antisocial de la personalidad es un patrón de desprecio y violación de los derechos
de los demás.
El trastorno límite de la personalidad es un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y de una notable impulsividad.
El trastorno histriónico de la personalidad es un patrón de emotividad excesiva y demanda de
atención.
El trastorno narcisista de la personalidad es un patrón de grandiosidad, necesidad de
admiración y falta de empatía.
El trastorno de la personalidad por evitación es un patrón de inhibición social, sentimientos de
incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa.
El trastorno de la personalidad por dependencia es un patrón de comportamiento sumiso y
pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado.
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es un patrón de preocupación por el
orden, el perfeccionismo y el control.
El trastorno de la personalidad no especificado es una categoría disponible para dos casos: 1)
el patrón de personalidad del sujeto cumple el criterio general para un trastorno de la personalidad
y hay características de varios trastornos de la personalidad diferentes, pero no se cumplen los
criterios para ningún trastorno específico de la personalidad; o 2) el patrón de personalidad del
sujeto cumple el criterio general para un trastorno de la personalidad, pero se considera que el
individuo tiene un trastorno de la personalidad que no está incluido en la clasificación (p. ej., el
trastorno pasivo-agresivo de la personalidad).
Los trastornos de la personalidad están reunidos en tres grupos que se basan en las similitudes de
sus características. El grupo A incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la
personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer raros o excéntricos. El grupo B
incluye los trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad. Los sujetos con
estos trastornos suelen parecer dramáticos, emotivos o inestables. El grupo C incluye los
trastornos por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los sujetos
con estos trastornos suelen parecer ansiosos o temerosos. Hay que señalar que este sistema de
agrupamiento, si bien es útil a efectos de investigación o docencia, tiene importantes limitaciones y
no ha sido validado de forma consistente. Además, es frecuente que los individuos presenten al
mismo tiempo varios trastornos de la personalidad pertenecientes a grupos distintos.