Anualmente, una persona cada 45 segundos

ESTUDIO DE LA EVOLUCION POST ALTA DE PACIENTES CON
“STROKE”
Dres. Dufrechou C, Cedrés S, Bruno L, Sastre F, Fernández L, Cabarro C, Tetti
L , Motillo P, Vega E, Bagattini J.C.
Clínica Médica “2”.
Facultad de Medicina-Hospital Pasteur
Presentado en :
- XXXIV CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA INTERNA,
Noviembre 2007 – IMM.
Montevideo - Uruguay
- “XXVII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
MEDICINA INTERNA” – “XX CONGRESO DE LA SOCIEDAD
CASTELLANO - LEONESA CATABRA DE MEDICINA INTERNA”
25-28 de Octubre de 2006.
Salamanca - España.
-“1st WORLD CONGRESS FOR SEXUAL HEALTH.
THE 18TH CONGRESS OF THE WORLD ASSOCIATION FOR SEXUAL
HEALTH”
15-19 Abril 2007
Sydney – Australia
- II CONGRESO MERCOSUR DE Gerontología y Geriatría
Hotel Conrad.
Punta del Este - Uruguay
Publicado:
-Libro del XXXIV Congreso Nacional de Medicina Interna Sesión Temas libres
-Revista: Revista Clínica Española – Publicación Oficial de la Sociedad Española de
Medicina Interna - 2006; 206 Supl 3: 1-27 – España.
-Revista: “SEXOLOGÍA” – Año 2007 – Vol XII Nro. 1 :5-27.
Revista arbitrada del Centro de Investigaciones Sexológicas – Venezuela.
INTRODUCCION
El stroke es un evento clínico de consecuencias desvastadoras en una gran
proporción de casos. Su alta mortalidad inmediata y mediata y las secuelas en
las diferentes dimensiones vitales : biológicas, psíquicas y sociales, determina
que sea una patología de gran jerarquía (1-2-3-5-16-17-18-19-26-27-28-29-30).
Los gran mayoría de los estudios epidemiológicos se centran en la mortalidad y
en la recurrencia, pero no en las secuelas ocasionadas(1-3).
Es la principal causa de discapacidad a largo plazo. Las secuelas somáticas
del stroke como hemiplejia, afasia y espasticidad, no son las únicas causas de
la misma; a éstas se agregan la falta de motivación intrínseca, los estados
anímicos y el deterioro cognitivo. (4-5-6-7-8-11-12-13-14-15).
En todas esta compleja interrelación de factores, interviene no solo la severidad
y el tipo de stroke, sino el tratamiento realizado y sobre todo la intensidad del
tratamiento rehabilitador recibido (25-26-27-28-29-30-31).
1
La relación entre alteraciones psicológicas y las lesiones vasculares cerebrales
ha sido ampliamente documentada. En la última década, el estudio de los
trastornos depresivos y la caracterización de los déficit cognitivos han recibido
especial atención. (4-11-12).
Se han publicado altas cifras de prevalencia que van de 25 al 79% (7-8); estas
cifras tan dispares se explican por las diferencias metodológicas entre los
estudios.
Aún teniendo en cuenta estas diferencias, la prevalencia es superior a la
encontrada en una población de las misma edad, que alcanza el 9% en
mayores de 60 años, y en pacientes hospitalizados por una patología orgánica,
del 10 al 30% (7).
La prevalencia también es diferente dependiendo del momento evolutivo
después del stroke. No obstante su incidencia, la “depresión post stroke” es la
alteración no tratada más frecuente secundaria al mismo (5-7-8)
La presentación clínica, historia natural y el tratamiento de los trastornos
cognitivos por stroke son tema de discusión. Los dominios de mayor
importancia afectados tras un stroke son la atención, la memoria, la orientación
y la capacidad para resolver problemas. (6-11-13)
La población afecta de stroke tiene un riesgo de demencia 9 veces mayor que
el de una población control (11)(12), lo que se relaciona además con un aumento
de riesgo de fallecimiento (11) y/o de recurrencia del ictus (12).
Una última dimensión de las consecuencias del stroke es la familiar y social(5).
El retorno al hogar deja en evidencia los cambios ocurridos en el paciente, las
discapacidades que determinan cambios adaptativos en los roles familiares y
sociales, lo que se debe tener en cuenta en las recomendaciones dirigidas al
entorno familiar y social del paciente.
OBJETIVOS
•
Evaluar las consecuencias del stroke en las dimensiones biológicas,
psíquicas y sociales, y la mortalidad , analizando además la evolución
temporal de dichas variables.
MATERIALES Y METODOS
Tipo de estudio : Analítico, Prospectivo, Longitudinal.
Criterios de Inclusión:
• Ingresados por Stroke en el Hospital Pasteur en el período de Julio a
Diciembre del 2004, o que durante su internación lo instalaron.
Criterios de Exclusión:
• Ausencia de consentimiento oral
La recolección de datos estuvo a cargo de personal de la Clínica Médica “2”
(docentes y residentes).
2
Los pacientes fueron valorados desde el punto de vista bio psico social en tres
oportunidades : durante su internación, a los 3 meses (en policlínica) y a los 6
meses (visita domiciliaria).
Las secuelas funcionales se estimaron utilizando las Escalas de dependencia
y autonomía de Oxford (Rankin modificada) y de Barthel.La evaluación sicológica mediante la Escala de depresión de Hamilton y la
valoración cognitiva con el Mini Mental State Examination de Foldstein-MMSE.Se identificó el grupo de pacientes con dependencia moderada y severa
(según Escalla de Barthel), y en ellos se determinó el grado de depresión y
alteración cognitiva que presentaban, relacionando dichas variables.
Los aspectos sociales se estudiaron por interrogatorio dirigido a determinar
cambios en el rol familiar, en el trabajo y en la situación económica.
La mortalidad intrahospitalaria, se extrae del “Estudio de prevalencia del stroke”
efectuado durante el mismo período en el mismo Hospital.
La mortalidad extrahospitalaria se contabilizó a los 3 y a los 6 meses en
nuestra población, que representa una muestra no sesgada de la población
total del precitado estudio de prevalencia.
ANALISIS ESTADISTICO
Las variables comparadas fue la presencia de deterioro cognitivo moderado y
severo y depresión moderada y severa con la variable dependencia.
Las asociaciones de las variables se realizaron usando la prueba del chicuadrado. En aquellos casos donde el valor de la observación era menor de 5
se aplicó la prueba de chi- cuadrado con la corrección de Yates y en caso de
que la observación tuviese frecuencia de cero se usó el test exacto de Fisher.
Las tablas se reagruparon en tablas dicotómicas de 2 x 2.
Se consideró un valor estadísticamente significativo si p < 0,05 y altamente
significativo si p < 0,01, con un nivel de confianza en todas las pruebas de 95%
con error alfa de 0,05.
RESULTADOS
Se captaron 71 pacientes durante la estadía hospitalaria, de los cuales
murieron 14.
De los 57 restantes, en los 3 primeros meses murieron 7 y 8 no pudieron ser
ubicados, por lo que el número evaluado en esa fecha fue de 42.
A los 6 meses, murieron 5 pacientes más y hubo 4 nuevos perdidos, por lo
que la población final fue de 33 pacientes.
1.a) Evaluación funcional :
•
•
Nuestros resultados demuestran la creciente incapacidad para vivir con
autonomía y sin dependencia por las 2 metodologías de evaluación
utilizadas (escalas de autonomía : “Rankin modificada” y de
dependencia : “Barthel”).
En la evaluación intrahospitalaria los pacientes “autónomos” (“Escala de
Rankin modificada”, Gráfico 1) eran 17/71 (FR=0.24), a los 3 meses
disminuían a menos de la mitad (5/42, FR:0.11) y a los 6 meses
conservaban la misma proporción sobre el total (6/33, FR=0.11)
3
•
A la inversa los pacientes con “dependencia severa”, (“Escala de
Barthel”, Gráfica 2) van aumentando desde el período de hospitalización
(7/71, FR: 0.09), a más del doble a los 3 meses (9/42, FR= 0.21)
permaneciendo en cifras similares a los 6 meses (8/33, FR=0.24)
Gráfica 1: Escala de Rankin Modificada
40
35
30
25
20
15
10
5
0
35
25
22
7
19
7
2
ingreso (n=71)
6
9
3 meses (n=42)
2 4
8
6 meses (n=33)
autonomía : 95-100
dependencia leve : 60-90
dependencia moderada : 60-30
dependencia severa : <30
Gráfica 2: Escala de Barthel
1.b) Secuelas psicológicas.
4
•
•
•
•
Hemos valorado dos aspectos de la dimensión psíquica: el estado
cognitivo (utilizando el “Minimental State Examination de Foldstein”) y la
existencia de Depresión, utilizando el “test de screening para Depresión
de Hamilton”.
Nuestros resultados revelan un deterioro muy importante y progresivo
del “estado cognitivo” (Gráfico 3). En la evaluación intrahospitalaria
35/71, FR=0.49 eran normales, y esta cifra cae a los 6 meses (11/33,
FR=0.33), mientras que el deterioro severo crece de 7/71, FR= 0.09 a
casi el triple a los 6 meses (8/33, FR=0.24).
La evaluación del estado depresivo (ver Gráfico 4) muestra que en el
período intrahospitalario la mayoría de los pacientes no estaban
deprimidos (47/71, FR=0.66); a los 3 meses los pacientes no deprimidos
caen casi a la tercera parte (10/42, FR= 0.23) y a los 6 meses el número
de “no deprimidos” continúa disminuyendo (6/33, FR=0.18).
A la inversa, las depresiones moderadas o severas aumentan
muchísimo (desde 14/71, FR= 0.19 en el período intrahospitalario, a
20/42, FR= 0.47 a los 3 meses y a 23/33, FR: 0.69 a los 6 meses)
La Gráfica 3 ilustra los resultados de la aplicación del MMSEF.
100%
50%
0%
Ingreso
3 meses
6 meses
Deterioro severo : < 10
7
9
8
Deterioro mod : 10-16
7
13
12
Deterioro leve : 17-25
22
6
2
Normal : 26-30
35
14
11
5
Gráfica 3: aplicación del MMSEF (Mini Mental State Examination de Foldstein)
La Gráfica 4 ilustra la incidencia de depresión, mostrando los resultados de la
aplicación de la Escala de Hamilton.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
ingreso
3 meses
6 meses
2
7
10
moderada : 18-30
12
12
13
leve: 6-18
10
13
4
sin depresión : <6
47
10
6
severa : >30
Gráfica 4: Escala de Hamilton.
1.c) Relación estadística.
•
•
Se relacionó el grado de depresión y deterioro cognitivo con el grado de
dependencia a los 3 y a los 6 meses (Tablas 1 y 2 respectivamente). Se
concluye que hay una relación estadísticamente significativa entre la
presencia de depresión junto con alteración cognoscitiva (ambas
moderadas a severas) con la presencia de mayor grado de dependencia
tanto a los 3 como a los 6 meses.
En los primeros 3 meses luego del stroke la presencia de depresión y
demencia moderada y severa, aumenta 1.51 veces la probabilidad de
dependencia moderada a severa , y esto se incrementa a los 6 meses,
siendo 2.15 veces más probable.
La Tabla I ilustra la relación estadística entre depresión más deterioro cognitivo
(moderado y severo) y la dependencia moderada y severa a los 3 meses de
producido el “stroke”.
Tabla I. relación depresión y deterioro según dependencia.
Dependencia Dep. leve o no
p
mys
dependencia
Depresión m y s + 22
1
23 0.022
Demencia m y s
OR
1.51
6
No demencia ni 12
depresión o leves
7
19
34
8
42
1,06<RR<2,16
Test Chi cuadrado c/corrección de Yates.
La Tabla II ilustra la relación estadística entre depresión más deterioro cognitivo
(moderado y severo) y la dependencia moderada y severa a los 6 meses de
producido el stroke.
Tabla II: depresión y deterioro según dependencia.
Dependencia Dep. leve o no
p
mys
dependencia
Depresión m y s + 24
2
26 0,013
Demencia m y s
No demencia ni 3
4
7
depresión o leves
27
6
OR
2.15
0,91<RR<5,10
33
Test Chi cuadrado c/corrección de Yates.
1.d) Secuelas sociales.
•
La situación laboral sufre también un gran impacto (Gráfica 5). A los 6
meses los pacientes desocupados aumentaron de 15/71, FR=0.21 a
19/33, FR=0.57 mientras que los que desempeñan tareas laborales
descienden a menos de la mitad (de 39/71, FR=0.54 a 8/33, FR=0.24).
Situación Laboral
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Ingreso
3 meses
6 meses
Desocupado
15
23
19
Jubilado
17
9
6
Trabaja
39
10
8
Trabaja
Jubilado
Desocupado
7
Gráfica 5: situación laboral
2) Mortalidad.
•
Por último la Mortalidad en el período post-alta de 6 meses estudiados
es muy significativa; en los 3 primeros meses fallecen 7/57, FR= 0.12
(Gráfica 6) y a los 6 meses 5/42, FR=0.12 (Gráfica 7); la mortalidad total
en la evolución en los primeros 6 meses post alta fue de 12/57,
FR=0.21.
Mortalidad del stroke
a 3meses del alta (n=57)
7
8
42
muerto
no muerto
perdido vivo
Gráfica 6: mortalidad a los 3 meses
Mortalidad del stroke
a 6 meses del alta (n=42)
4
5
33
muerto
no muerto
perdido vivo
Gráfica 7: mortalidad a los 6 meses
Mortalidad total en la evolución del
stroke (n=57)
12
12
8
33
muerto
no muerto
perdido vivo
Gráfica 8: mortalidad total de la evolución
CONCLUSIONES
Nuestro análisis de la evolución post-alta de los pacientes con “stroke”, tiene la
intención de destacar algunos aspectos de la misma abordados con escasa
frecuencia en nuestro medio, con el fin de establecer pautas para diseñar
estrategias de rehabilitación.
En primer término debemos expresar que el tratamiento de estos pacientes es
tan importante en el período post alta, como en el de la internación En efecto,
nuestros resultados demuestran que tanto la mortalidad, como los trastornos
que provocan las penurias más grandes a los enfermos y a su entorno,
aumentan en el período post-alta.
La “mortalidad” en los 6 meses posteriores al alta, prácticamente duplica la
mortalidad intrahospitalaria referida en los resultados del estudio de
“Prevalencia del Stroke en el H.Pasteur / 2005”.
Los resultados de la mortalidad post-alta, obtenidos del estudio de esta
subpoblación “no sesgada” de la analizada en aquel, nos permiten
compararlas. Es estudio de “Prevalencia” mostró una mortalidad
intrahospitalaria de 14 % y la mortalidad de nuestra subpoblación en los 6
meses posteriores al alta fue prácticamente el doble (12/57, FR=0.21).
En el período de 3 meses luego del alta, aumentan las discapacidades que
determinan la dependencia severa. Como es conocido las limitaciones físicas
no son la única causa de las mismas, puesto que a igual grado de limitación
física los pacientes logran diferentes niveles de rehabilitación; ella depende
también de aspectos intelectuales, emocionales y sociales. Este período es de
capital importancia para desarrollar estrategias terapéuticas de rehabilitación
que intenten revertir el deterioro en la capacidad de autonomía de los
pacientes.
Hemos demostrado la enorme incidencia de los cuadros depresivos, lo que
destaca la importancia de implementar estrategias para pesquizarlos
rápidamente, dado que tenemos la convicción que ellos determinan en gran
parte tanto la incapacidad y dependencia, como el deterioro cognitivo.
El precoz tratamiento antidepresivo y la implementación de medidas
terapéuticas de estimulación dirigidas a evitar el deterioro intelectual, son
conductas que debemos priorizar para mejorar los resultados.
BIBLIOGRAFÍA
1-American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003
Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2002.
9
2-Whitall J, McCombe Waller S, Silver KH, et al. Repetitive bilateral arm training
with rhythmic auditory cueing improves motor function in chronic hemiparetic
stroke. Stroke. 2000; 31: 2390–2395
3-Gillum RF, Sempos CT. The end of the long-term decline in stroke mortality in
the United States? Stroke. 1997; 28: 1527–1529.
4-S.Alcántara Bumbiedro; E.Ortega Montero . Trastornos afectivos en el
paciente con ictus y desajustes familiares. Rehabilitación (Madr) 2000; 34(6):
492-499.
5-Labi MLC,Phillips TF, Gresham GE.Psychosocial disability in physical
restored long-term stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil 1980;61:561-5.
6-M.Bea Muñoz y M.Medina Sánchez. Dificultades perceptivas y cognitivas en
personas con ictus cerebral: detección y estrategias de compensación y
superación. Rehabilitación (Madr) 2000;34(6): 468-482.
7-Gordon WA, Hibbard R. Poststroke depression: an examination of the
literature. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:658-63.
8-Herrmann N, Black SE, Lawrence J, Szekely C, Szalai JP. The Sunnybrook
Stroke Study : a prospective study of depressive symptoms and fuctional
outcome. Stroke 1998; 29:618-24.
9-J.M. Climent, X.Badía. La medición del estado de salud en rehabilitación.
¿Capacidad funcional o calidad de vida?. Rehabilitación (Madr) 1998;32:291294.
10-Brinkmann JR, Hoskins TA. Physical conditioning and altered self-concept in
rehabilitated hemiplegic patients. Phys Ther. 1979; 7: 859–865.
11-Hochstenback L.Mulder T, van Limbeek J.Donders R, Schoonderwaldt H.
Congitive decline following stroke : a comprehensive study of cognitive decline
following stroke. J Clin Exp Neuropsychol 1998; 20:503-17.
12-Tatemichi TK, Desmond DW, Stern Y, Paik M, Sano M. cognitive impairment
after stroke : frequency, patterns and relationship to functional abilities. J.Neurol
Neurosurg Psychiatry 1994;57:202-7
13-Pohjasssvaara T, Erkinjuntti T, Vataja R. Dementia three months after stroke
: baseline frequency and effect of different definitions of dementia in the Helsinki
stroke aging memory study (SAM) cohort. Stroke 1997: 28:785-92.
14-Schmidt R, Mechtler L, Kinkel PR, Fazekas F, Kinkel WR,. Cognitive
impariments after acute supratentorial stroke : a 6 months follow-up clinical and
computed tomographic study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1993; 243:11-5
15-Kase CS, Wolf PA, Kelly-Hayes M. Intellectual decline after stroke : the
Framingham Study : Stroke 1998; 29:805-12.
16-Roth EJ, Heinemann AW, Lovell LL, et al. Impairment and disability: their
relation during stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 1998; 79: 329–335
17-Roth EJ. Natural history of recovery and influence of comorbid conditions on
stroke outcome. In: Gorelick P, ed. Atlas of Cerebrovascular Disease.
Philadelphia,
Pa:
Current
Medicine;
1994:
22.1–22.15.
18-Roth EJ, Harvey RL. Rehabilitation of stroke syndromes. In: Braddom RL,
ed. Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB
Saunders;
2000:
1117–1163.
19-Gresham GE, Duncan PW, Stason WB, et al. Post-Stroke Rehabilitation.
Clinical Practice Guideline, No. 16. Rockville, Md: US Department of Health and
Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and
10
Research.
AHCPR
publication
No.
95-0662;
May
1995.
20-Roth EJ, Harvey R. Rehabilitation of Stroke Syndrom. In: Braddon JL ed..
Physical medicine and Rehabilitation. Philadelphia: Saunders, 1996: 1053-87.
21-Lorish TR, Sandin KJ, Roth EJ, Noll SF. Stroke Rehabilitation. Rehabilitation
Evaluation and Management. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 345-351.
22-Flórez García MT. Intervenciones para mejorar la función motora en el
paciente con ictus. Rehabilitación 2000; 34:5-11.
23-Conejero Casares JA. Prescripción de ortesis y de otro material de
adaptación en pacientes con hemiparesia. Rehabilitación 2000; 34: 26-31.
24-Echávarri Pérez C. Alteraciones de la comunicación y del lenguaje en la
lesión cerebral: afasia. Rehabilitación 2000; 34: 32-38.
25-García Chinchetru MC, Velasco Ayuso S, Amat Román C. Síndromes
dolorosos en relación con el accidente cerebrovascular: dolor de hombro y
dolor central. Rehabilitación 2000; 34: 45-49.
26-Vázquez Gallego J, León Marcano S, Gassó Beneito C, Lata Caneda C.
Patología neurológica. Manual de Rehabilitación en Geriatría.Madrid: Mandala;
27-1995 Mirallas Martínez JA. Avances en la rehabilitación del paciente con
enfermedad cerebrovascular. Rehabilitación, 2004: 38: 78-85.
28-Hachinski V. Advances in Stroke 2003. Stroke 2004; 35: 341
29-Pettersen R, Dahl T, Wyller TB. Prediction of long-term functional outcome
after stroke rehabilitation. Clin Rehabil 2002;16:149-59.
30-Steuljens EMJ, Dekker J, Bouter LM, Van de Nes JCM, Cup EHC, Van den
Ende CHM. Occupational Therapy for stroke patients. A systematic Review.
Stroke 2003;34: 676-91.
31-Teasell R. Stroke recovery and rehabilitation. Stroke 2003;34: 365-367.
11