ASPECTOS MÉDICO-JURÍDICOS DE LA

REGULACIÓN JURÍDICA DE LA “HISTORIA CLÍNICA”
Doctrina, jurisprudencia y legislación comparadas
Carlos Fernández Sessarego
SUMARIO
1.- El acceso a la historia clínica
1.1.- Finalidades de la historia clínica
1.2.- Garantía de un adecuado tratamiento por un equipo
médico
1.3.- Verificación por terceros de la calidad y el nivel de
atención dispensada al paciente
1.4.- Conocimiento del paciente de su estado de salud
y del respectivo tratamiento
1.5.- Un eficaz medio de prueba
1.6.- Finalidad estadística
1.7.- Su contribución a la investigación y a la docencia
2.- Descripción de la historia clínica
3.- Contenido de la historia clínica
3.1.- Contenido de la historia clínica según la ley española
del 14 de noviembre del 2002
3.2.- Contenido de la historia clínica según la declaración
emitida como conclusión de un Congreso reunido en
Buenos Aires en diciembre del 2004
3.3.- Contenido de la historia clínica según Achával
3.4.- Contenido de la historia clínica según la Ley General
de Salud del Perú
3.5.- El aporte de la doctrina en torno al contenido de la
historia clínica
3.6.- La historia clínica ¿es sólo el relato de un proceso
médico?
4.- Consecuencias jurídicas derivadas de una historia clínica
inexistente, incompleta, adulterada o con irregularidades
4.1.-Necesidad de contar con una historia clínica
impecable
1
4.2.- Casos que originan responsabilidad médica
4.2.1.- Omisiones o falencias en la historia clínica
4.2.2.- Inexistencia y adulteración de la historia clínica
5.- Presentación y conservación de la historia clínica
5.1.- Unidad e integración de la historia clínica
5.2.- Confección de la historia clínica
5.3.- Conservación de la historia clínica
5.4.- La caligrafía médica y el acceso al conocimiento de
la historia clínica
5.5.- La historia clínica ¿en dos ejemplares iguales?
6.- Derecho del paciente, de los médicos y de terceros al
conocimiento de la historia clínica
6.1.- El derecho del paciente sobre los datos contenidos en
la historia clínica
6.1.1.- El paciente como titular del derecho sobre los
datos contenidos en la historia clínica
6.1.2.- Posición del sector mayoritario de la doctrina
6.1.3.- Tratamiento del tema en la legislación española
6.2.- Los médicos y los terceros que tienen acceso a la
historia clínica
7.- La historia clínica, el derecho a la intimidad y el secreto
médico
8.- La historia clínica como medio de prueba
9.- La epicrisis
10.- El informe de alta
1.- El acceso a la historia clínica
El paciente - todo paciente, cualquier paciente - tiene derecho a estar
informado sobre la evolución de su enfermedad así como de los diversos aspectos
del tratamiento a que ha sido sometido y, por consiguiente, acceder al contenido de
su historia clínica. El paciente está, por ello, facultado para solicitar y obtener, en
cualquier momento, copia de este documento así como controlar su contenido y la
exactitud de los datos que en él se insertan sobre su persona.
La historia clínica, como se referirá más adelante, contiene toda la
información sobre el estado de salud del paciente, sobre la evolución de su
enfermedad así como sobre la actuación del médico o del equipo médico que lo
2
atiende. Su contenido es, por lo tanto, de utilidad para conocer todo lo referente al
tratamiento a que se somete el paciente. De ahí que el artículo 169° del Capítulo II
del “Código de Ética de la Asociación Médica Argentina” se refiera a la historia
clínica como “uno de los elementos más relevantes de la relación Equipo de SaludPaciente”. Además, en dicho instrumento se enuncia que ella es “de suma
importancia por tener carácter probatorio ante la ley y por razones económicoadministrativas”.
1.1.- Finalidades de la historia clínica
La historia clínica ofrece la oportunidad de conocer, con precisión, el estado
de salud del paciente y sus vicisitudes en cualquier fase del tratamiento a que está
sometido. De esta comprobación se deducen las diversas finalidades de este
importante instrumento biomédico. La historia clínica cumple varias finalidades
dentro del marco de la relación médico-paciente. En las siguientes líneas nos
referiremos a aquéllas que la doctrina considera como las principales en grado de
importancia.
1.2.- Garantía de un adecuado tratamiento por un equipo médico
La historia clínica es de notoria utilidad en cuanto instrumento que permite
garantizar el adecuado tratamiento del paciente por un equipo médico. Ella tiene
una decisiva importancia para el conocimiento y seguimiento, de parte de todos los
médicos intervinientes en el proceso curativo, del curso del tratamiento, de los
actos y pruebas en él practicadas, de la medicación recetada, así como un conjunto
de otros detalles que permiten a los médicos el aprehender un panorama completo y
al día del proceso médico en todas y cada una de sus diversas fases.
La historia clínica, integrada y unitaria, facilita conocer la atención
dispensada al paciente, si fuere el caso, antes de su internamiento en un
establecimiento de salud por médicos independientes, antes del internamiento del
paciente en un establecimiento de salud así como aquella practicada durante esta
fase del tratamiento y una vez que el paciente sea dado de alta.
La historia clínica es útil al propio médico tratante que, por lo general,
atiende a numerosos pacientes en el establecimiento de salud donde se desempeña
profesionalmente. Dicho documento puede utilizarlo para recordar algunos datos
que por dicha circunstancia, no retiene necesariamente en su memoria. Es así que
en ciertas situaciones, la consulta de la historia clínica por el médico tratante es de
rigor así como por aquellos otros facultativos que intervienen en alguna fase y en
3
ciertos actos médicos relacionados con el tratamiento del paciente. Su consulta es
siempre necesaria para una mejor y segura atención al paciente.
Como establece el inciso 1 del artículo 16° de la ley española 41 del 14 de
noviembre del 2002, la historia clínica, en coincidencia con lo anteriormente
expuesto, “es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una
asistencia adecuada al paciente”. En este sentido, el citado numeral agrega que:
“Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el
tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como
instrumento fundamental para su adecuada asistencia”. Este artículo de la
legislación española recoge, como se advierte, la primera y más importante
finalidad de la historia clínica que se centra en la mejor y más segura atención que
se debe dispensar al paciente.
En el mismo sentido, la Sala “G” de la Cámara Nacional Civil argentina, en
sentencia del año 1995, se refería a la historia clínica como “el acopio de toda la
información de un paciente con el fin de que los distintos profesionales que lo
asisten puedan conocer las particularidades de cada caso, para hacer más eficiente
el tratamiento y aprovechar la experiencia que reflejan allí los anteriores médicos
que intervinieron”. Al comentar esta sentencia se expresa, con razón, que esta
“concepción bastaría por sí sola para fundar con cimientos de hierro lo que
decíamos antes: que la confección defectuosa de la historia clínica constituye un
supuesto de mala práctica médica autónomo, como lo es el no haber empleado un
bisturí esterilizado, aunque el enfermo no se infecte”1.
1.3.- Verificación por terceros de la calidad y el nivel de atención dispensada al
paciente
Esta finalidad se halla en íntima y esencial relación con la referida en
precedencia. La historia clínica es un instrumento que permite verificar, por
cualquier médico o perito ajeno al tratamiento, el acierto, la calidad y el nivel de
atención recibidos por un paciente internado en un establecimiento de salud o a
cargo de un médico independiente. De la lectura de dicho instrumento se puede
comprobar, día a día, si el tratamiento ha sido bien conducido por el médico o el
equipo médico en todos sus niveles y aspectos.
En el sentido antes indicado, el artículo 16.1 de la citada ley española 41, de
noviembre del 2002, resume la finalidad que se persigue con la historia clínica. En
1
Rabinovich-Berkman, Ricardo, Actos jurídicos y documentos biomédicos, “La Ley”, Buenos Aires, 2004, pág. 243.
4
este numeral se precisa que ella se constituye como un instrumento “destinado
fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada del paciente”. En efecto, es
a través de la lectura y apreciación del contenido de la hoja clínica que puede
verificarse si el tratamiento escogido ha sido el adecuado para restablecer la salud
del paciente – de cierto paciente - y, si así fuera, se ha sido bien llevado. La historia
clínica, debidamente confeccionada, es, o debería ser, el reflejo de todo lo
acontecido durante el curso de un determinado tratamiento.
En concordancia con lo expuesto, la Segunda Sala de la Cámara Civil y
Comercial de Morón, en la Argentina, en fallo del 28 de febrero de 1991, dejó
constancia que “la historia clínica...es la mejor fuente de información para evaluar
la calidad de la atención médica brindada al paciente, siendo un derecho de éste que
se deje constancia en el mismo de todo lo que se realiza, para entre otros supuestos,
ser en su momento evaluado, determinando según su resultado el comportamiento
médico desde diferentes ángulos, técnico, legal, administrativo”2.
1.4.- Conocimiento del paciente de su estado de salud y del respectivo
tratamiento
La historia clínica sirve al paciente como fuente permanente de consulta en
relación con la evolución de su estado de salud así como sobre el curso seguido por
su tratamiento, pues en ella se anotan, sin excepción y cronológicamente, todos los
sucesos referidos a la intervención médica. Por ello, el paciente tiene derecho, si así
lo decidiese, a conocer, en cualquier momento del proceso médico, el contenido de
su historia clínica.
Sabemos que este derecho, en la práctica, es difícil de ejercitar pues los
médicos, por lo general, al no comprender que corresponde al paciente la titularidad
del derecho a acceder a los datos personales referidos a su salud contenidos en la
historia clínica se muestran, a menudo, renuentes a mostrarla, sin más, al paciente.
Estiman, equivocadamente, que la historia clínica es de “su propiedad” por lo que
sólo ellos tienen acceso a ella. Hemos encontrado consenso en la doctrina en cuanto
a esta apreciación de la mentalidad y conducta de los médicos en lo que concierne a
mostrar la historia clínica al propio paciente.
1.5.- Un eficaz medio de prueba
2
Citado por Vásquez Ferreyra en Importancia de la historia clínica en los juicios por mala praxis médica,
www.sideme.org/doctrina/articulos/historiaclinica-rfp-pdf.
- pág. 11.
5
En su caso, llegada la oportunidad de esclarecer algún acto o resultado
relacionado con la salud del paciente, la historia clínica, cuando ha sido
correctamente llevada por los médicos intervinientes en el tratamiento, se
constituye en un eficaz medio de prueba. Por ello se le presenta, evalúa y discute en
los estrados judiciales, tratándose de situaciones conflictivas sobre cualquier
aspecto de la relación médico-paciente. De ahí el cuidado que deben poner los
médicos al elaborarla, sin dejar de consignar, con el mayor rigor, precisión y
minuciosidad posibles, todos los hechos referidos al tratamiento médico al que está
sometido el paciente. Los facultativos, al confeccionar la historia clínica, deben
considerar que ha de servirles, de ser el caso, como un eficaz instrumento para
demostrar que les ha correspondido una actuación impecable en cuanto al
tratamiento brindado al paciente. Es decir, ella ha de ser utilizada como un valioso
elemento de descargo frente a cualquier imputación de culpa carente de
fundamento. Pero, también, en caso contrario, ha de ser de suma utilidad para que
el paciente fundamente su reclamo frente a actos médicos que le han causado algún
daño en cuanto a su salud.
1.6.- Finalidad estadística
Algunos autores encuentran que una de las finalidades de la historia clínica
es, también, la de permitir la elaboración de valiosas estadísticas, las que han de
servir para la formulación de políticas y estrategias para mejorar la salud pública.
En esta eventualidad ha de respetarse, escrupulosamente, de parte de aquéllos que
tengan acceso a ella, del derecho a la intimidad que corresponde al paciente sobre
los datos contenidos en la historia clínica.
En síntesis, la enumeración de las principales finalidades de la historia
clínica, anteriormente expuestas, explica y justifica el que se sostenga, con razón,
que “la historia clínica es, precisamente, el documento más importante que existe
hoy, desde el punto de vista jurídico”3. O, como expresa otro autor, es el ABC del
acto médico4.
Lamentablemente, se observa en el derecho comparado la ausencia, con
algunas pocas excepciones, de dispositivos que fijen los parámetros legales para la
elaboración, custodia y conservación de la historia clínica.
3
Rabinovich-Berkman, Ricardo, Actos jurídicos y documentos biomédicos, ob. cit., pág. 199.
De la Vega, Enrique, La historia clínica. El ABC del acto médico, en “Revista del Colegio Médico de Rosario, N°
45, mayo de 1993, citado por Roberto Vásquez Ferreyra.
4
6
1.7.- Su contribución a la investigación y a la docencia
La historia clínica es de suma utilidad en los procesos de investigación
médica, en la confección de estudios epidemiológicos, como importante fuente para
las publicaciones sobre materias médicas así como en la docencia universitaria.
Los datos obtenidos de las historias clínicas facilitan las tareas de
investigación médica destinadas a conocer nuevas enfermedades, descubrir
procesos inéditos, profundizar y ampliar los conocimientos existentes sobre
determinados tópicos. Los resultados de estos trabajos impulsan el desarrollo y el
avance de la ciencia médica.
Como se ha señalado, la historia clínica sirve también en la elaboración de
estudios epidemiológicos “de morbilidad, análisis y consecuencias sociales de una
determinada enfermedad, de estudio de las influencias ambientales y laborales en
ciertas enfermedades”5. Los estudios realizados permiten, como es fácil imaginar,
la planificación de la asistencia médica en servicio de la comunidad.
La historia clínica facilita la labor de los profesores que, para efectos de la
docencia, pueden exhibir, analizar y criticar casos de la vida real ante sus alumnos,
sobre todo aquellos complejos o poco estudiados o conocidos los cuales, por ello,
resultan difíciles de diagnosticar. El planteamiento de problemas, las hipótesis que
se formulan en torno a estos casos, la aplicación de conocimientos científicos,
favorece y enriquece la docencia.
Al respecto, el artículo 77° del Código de Ética y Deontología del Colegio
Médico del Perú señala que la elaboración diagnóstica, terapéutica y pronóstica
contenidas en la historia clínica pueden ser utilizados por el médico tratante para
fines de investigación y docencia. El médico está obligado, en este caso, a mantener
en reserva aquellos datos que permitan la identificación del paciente. La
mencionada norma establece que la violación de esta disposición constituye falta
ética.
Es obvio que, en todos los casos en que se utilice las historias clínicas para
cualquier estudio o para la docencia, se guardará absoluta reserva sobre el nombre
de los pacientes involucrados así como sobre las cuestiones que no guardan
relación con el tema materia de la investigación o la docencia.
5
Vásquez Ferreyra, Roberto, Importancia de la historia clínica en los juicios por mala praxis médica, en
www.sideme.org/doctrina/articulos/historiaclinica-rvf-pdf. Pág. 11.
7
2.- Descripción de la historia clínica
La historia clínica es un documento de suyo complejo ya que contiene,
además de la información medular sobre la evolución de la enfermedad del
paciente, de los actos médicos practicados y de la conducta de los facultativos
intervinientes en el proceso, un material complementario compuesto por un
conjunto de estudios y pruebas realizadas tanto para la formulación del diagnóstico
y el pronóstico como los producidos durante el tratamiento del paciente. Este
material complementario está integrado, entre otros documentos, por análisis
clínicos, placas radiográficas y tomográficas, ecografías y otras pruebas auxiliares.
La historia clínica, cabe reiterarlo, está constituida por un conjunto de
documentos de suma importancia desde que, como se ha señalado, en ellos constan,
al detalle, todos los actos médicos practicados así como todas las incidencias
relativas al tratamiento al que se sometió el paciente. La historia clínica es el
reflejo de todo lo concerniente a la relación médico-paciente desde el primer al
último día del proceso médico. Es así que ella se constituye en una exacta y
minuciosa descripción documental de los procesos patológicos que afectan a un
determinado paciente.
En la historia clínica, el médico tratante así como los otros facultativos que
hubieren intervenido en el tratamiento deben consignar, con la mayor fidelidad
posible, toda la información referente a los antecedentes personales y familiares del
paciente en lo que concierne a enfermedades padecidas, vacunaciones,
intervenciones quirúrgicas, tratamientos recibidos y otros datos vinculados con su
salud en el pasado6. En la historia clínica se anotará, con precisión, cada uno de los
procesos de atención a cargo del médico, con indicación de los síntomas que
presenta el paciente en la actualidad y su consiguiente evolución clínica. En
resumen, la historia clínica debe permitir a cualquier persona saber, con exactitud,
todas las ocurrencias atinentes al tratamiento de un determinado paciente. Por ello,
nada de lo que haya sucedido en el curso del tratamiento debe quedar fuera de la
historia clínica.
Es así que en la historia clínica aparece toda la información referente al
diagnóstico, al pronóstico, al tratamiento de la enfermedad del paciente así como
Como anota Luis Mauricio Gaibrois, la historia clínica “es un documento médico que deben elaborar todos los
integrantes del equipo de salud, principalmente por el médico que trata al enfermo, y su contenido desde que no está
reglado por la ley, surge de la práctica médica y de las variadas exigencias de una copiosa jurisprudencia que se ha ido
acumulando a lo largo de los años.....”(La historia clínica actual –manuscrita-, en la obra colectiva Responsabilidad
profesional de los médicos, coordinada por Oscar Ernesto Garay, “La Ley”, Buenos Aires, 2002, pág. 79 y sgts.).
6
8
todos los actos médicos practicados durante el proceso curativo. En la historia
clínica se consignará el hecho de haberse informado al paciente sobre los diversos
aspectos del tratamiento y su consentimiento para el inicio del mismo.
En el sentido antes expresado, el artículo 14.1 de la ley española 41, del 14
de noviembre del 2002, describe la historia clínica en los siguientes términos: “La
historia clínica comprende el conjunto de documentos relativo a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás
profesionales que han intervenido en ellos, con el objeto de obtener la máxima
integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el
ámbito de cada centro”.
Como precisa Galán Cortés, la historia clínica es el relato “patográfico o
biografía patológica de la persona, esto es, la trascripción de la relación médicopaciente, por lo que ostenta un valor fundamental a la hora de juzgar la actuación
del profesional sanitario”7. Laín Entralgo anota, por su parte, que la historia clínica
debe ser “clara, precisa y elegante” y señala que, por consiguiente, las virtudes de la
historia clínica son “idoneidad, integridad, claridad, precisión, elegancia”. Y agrega
que la historia clínica es “la más firme garantía del progreso en el arte de ver, oír,
entender y describir la enfermedad humana”.
Marañón, expresa que “si me dieran a elegir, para conocer a un enfermo,
entre los antecedentes y la exploración, yo elegiría aquéllos”. Añade, al respecto,
que “prefiero un estudiante que coge con inteligencia y minucia el pasado biológico
del paciente recién venido a la consulta, que el que, sin más, se aplica a percutirle y
auscultarle para definir su estado presente: como si la enfermedad acabase de caerle
encima desde otro planeta”8. Son precisas y atendibles las opiniones del científico
español desde que en ellas se resalta la importancia que reviste la historia clínica
para conocer el proceso relativo a la evolución de la enfermedad de un cierto
paciente.
El deber de llevar adecuadamente la historia clínica es responsabilidad del
médico tratante y de los profesionales integrantes del equipo médico que
intervienen en el tratamiento.
3.- Contenido de la historia clínica
7
Galán Cortés, Julio César, Aspectos legales de la relación clínica, Jarpyo Editores, Madrid, 1997, pág. 14,
Expresiones que se hallan en el libro Veinticinco años de labor. Historia y bibliografía del profesor G. Marañón,
Espasa Calpe, Madrid, 1935, pág. 30, citado por Galán Cortés.
8
9
Los lineamientos básicos referentes al contenido de la historia clínica han
sido materia de tratamiento de parte de la doctrina. Ellos surgen de la práctica
médica y son aplicados por la jurisprudencia. Son escasas, lamentablemente, las
legislaciones o los Códigos de Ética que regulan esta importante institución.
Para el efecto de ilustrar al lector sobre el contenido de la historia clínica,
reproduciremos en las siguientes páginas lo dispuesto al efecto por la ley española
41 del 14 de noviembre del 2002, así como la información que aparece en una
reciente “Declaración” emitida en la Argentina en diciembre del 2004 sobre el
contenido mínimo del consentimiento informado y la historia clínica.
Lamentablemente, en el Perú, el contenido de la historia clínica no está regulado
por la ley. Sería recomendable, dada la importancia de la institución, normar todo
lo atinente a la relación médico-paciente.
El “Código de Ética de la Asociación Médica Argentina”, vigente desde el
2001, es uno de aquellos escasos instrumentos que regulan con cierta extensión y
detalle la materia concerniente al contenido, confección y conservación de la
historia clínica. En relación a su contenido, el artículo 173° del Capítulo 11
dispone que: “En la Historia Clínica se deberá hacer una descripción exacta de
todos los estudios y análisis que se vayan practicando, y en el supuesto que se
arribare a un método invasivo, una descripción plena de todos los síntomas que
aconsejaron practicarla. Debe ser contemporánea a las distintas prestaciones que
se vayan realizando”.
3.1. Contenido de la historia clínica según la ley española del 14 de noviembre
del 2002
El artículo 15.1 de la ley española 41 del año 2002 se refiere al contenido
mínimo de la historia clínica, en la que debe consignarse consignando la siguiente
información:
a.-La documentación relativa a la hoja clínica-estadística.
b.- La autorización de ingreso.
c.- El informe de urgencia.
d.- La anamnesis y la exploración física.
e.- La evolución.
f.- Las órdenes médicas.
g.- La hoja de interconsulta.
h.- Los informes de exploraciones complementarias
i.- El consentimiento informado.
10
j.- El informe de anestesia.
k.- El informe de quirófano o de registro del parto.
l.- El informe de anatomía patológica.
m.- La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n.- La aplicación terapéutica.
ñ.- El gráfico de constantes.
o.- El informe clínico de alta.
En el mencionado numeral de la ley española 41 se deja constancia que los
párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán recogidos en la historia clínica de los
procesos de hospitalización si así se disponga.
3.2.- Contenido de la historia clínica según la Declaración emitida como
conclusión de un Congreso reunido en Buenos Aires
en diciembre del 2004
Con ocasión de reunirse en la Universidad del Museo Argentino de Buenos
Aires, en diciembre del 2004, el “Primer Encuentro de Trabajo Interdisciplinario
sobre el Consentimiento Informado e Historia Clínica”, se elaboró una
“Declaración sobre los contenidos mínimos del Consentimiento Informado y la
Historia Clínica”. En ella se refiere también la manera como ella debe llevarse.
Según esta “Declaración” en la historia clínica deben consignarse, como mínimo,
los siguientes datos9:
1.-Datos de identificación del paciente y de los profesionales médicos y
paramédicos intervinientes, mencionando sus especialidades.
2.- Antecedentes que sean relevantes para la atención del paciente.
3.- Declaraciones vitales de voluntad emitidas por el paciente.
4.- Fecha de apertura de todos los actos consignados.
5.- Registros claros y precisos de dichos actos. En especial:
a) Prescripciones de tratamientos, prácticas o estudios.
b) Constancias de intervenciones de especialistas y de interconsultas.
c) Diagnósticos, pronósticos, examen físico y evolución del
d)Ingresos, con mención de sus motivos, y altas médicas
del paciente.
e) Consentimientos informados.
Reproducimos en esta parte los datos consignados en la “Declaración sobre los Contenidos Mínimos del
Consentimiento Informado y la Historia Clínica” elaborada a raíz del “I Encuentro de Trabajo Interdisciplinario sobre
Consentimiento Informado e Historia Clínica” reunido en la Universidad del Museo Argentino de Buenos Aires en
diciembre del 2004.
9
11
f) Hojas de indicaciones médicas.
g) Planillas de enfermería, en las que se deben consignar en
forma clara las dosis y horas de administración de
medicamentos.
h) Partes quirúrgicos y anestesiológicos.
i) Prescripciones dietarias.
j) Informes y placas de estudios, análisis y prácticas
realizadas. Las transcripciones deben ser íntegras, y
no sólo consignar los datos positivos. El paciente debe
firmar acreditando la recepción de los estudios que quedan
en su poder.
k) Fecha de la próxima consulta, en su caso.
l) Antecedentes familiares del paciente.
m) En caso de internación, la evolución del paciente debe ser
registrada por lo menos una vez por día.
6.- La historia clínica debe cerrarse con una epicrisis, entendiéndose por
tal el resumen de la internación del paciente y el diagnóstico al que se
llegó con el tratamiento adoptado.
7.- En caso de agregado o desglose de fojas o componentes de
la historia clínica, debe dejarse la debida constancia, con
fecha, firma y sello del profesional interviniente.
8.- Todas las inscripciones deben efectuarse sin dejar espacios
en blanco. En caso de existir tachaduras, éstas deben ser
salvadas con firma y sello del médico.
9.- La historia clínica debe hallarse siempre a disposición del
paciente o sus representantes legales para su consulta y,
ante su simple requerimiento, debe suministrárseles copia
autenticada e íntegra de la misma.
Como se puede advertir, la citada “Declaración” recoge en forma detallada lo
que, en concepto de sus redactores, debe contener la historia clínica del paciente.
En ella, además, se establecen formas y procedimientos para elaborarla, llevarla y
conservarla, así como el derecho del paciente a imponerse de su contenido.
Merece especial mención, en caso de intervención quirúrgica, el protocolo
quirúrgico, en el cual debe constar, en forma detallada, diversos datos relacionados
con este acto médico. Así, entre otros, la integración del equipo médico y
paramédico que participa del acto, el parte anestésico, la ubicación del paciente
dentro del establecimiento de salud, los estudios complementarios, las pruebas
auxiliares actuadas.
12
En resumen, por todo lo anteriormente expuesto, la historia clínica es un
documento que contiene la historia veraz de toda la actuación médico-sanitaria
recibida por un determinado paciente. De ahí que, como se ha apuntado, ella resulte
de suma importancia para reconstruir en su totalidad el proceso de la enfermedad
que lo aquejó y del tratamiento médico correspondiente.
Finalmente, debemos remarcar que en la historia clínica debe quedar
documentado el libre consentimiento del enfermo para el inicio de cualquier acto o
tratamiento médico. Consideramos de suma importancia cumplir con este
indispensable requisito en el pórtico de la historia clínica.
3.3.- Contenido de la historia clínica según Achával
Alfredo Achával, al referirse al principio que debe regir la atención médica
que debe prestarse al paciente, expresa que “de la medicina del órgano del enfermo
debe pasarse a la concepción del estudio y tratamiento del enfermo integralmente,
es decir a la medicina de la persona, lo cual significa comprender y tratar no
órganos enfermos o enfermedades, sino individuos que enferman”. La enfermedad,
no es para Achával, la “entidad nosológica que por razones pedagógicas se enseñó
aislada, abstracta, sino que el enfermo, su pasado, su forma de ser y pensar, su
destino, hacen “su enfermedad”, la de él, la que forma parte, a partir de allí, de su
biografía”10.
Sobre la base de la concepción brevemente expuesta, Achával considera que
la historia clínica debe contener:
a) Síntomas y autointerpretación de los mismos;
b) conciencia o inconsciencia, lucidez o confusión, estado psíquico y de
información actual;
c) estado actual obtenido por el examen médico;
d) pasado biográfico, que abarca desde la educación familiar hasta la
actuación social, deportiva, profesional, sexual, aprendizaje, vida
religiosa, amistades afines;
e) ideas sobre sí y proyectos de vida que se formula, sus posibilidades sin
la enfermedad y con ella, con su tratamiento y pronóstico;
f) creencias, tanto religiosas como estéticas, intelectuales etc.
10
Achával, Alfredo, La responsabilidad civil del médico. Libertad, verdad y amor en una profesión, segunda edición,
Abeledo-Perrot, Buenos Aires, pág. 47.
13
Los contenidos antes referidos, como señala el autor, están dirigidos a
conocer la personalidad del enfermo, a interpretar sus reacciones, a
comprender su situación para brindarle una atención personalizada. Cada
paciente, lo hemos reiterado en otro lugar, tiene su propia biografía, su
propia identidad. Esta es la realidad que preside, orienta y determina la
atención médica.
A los contenidos referidos por Achával deben agregarse aquellos otros
que describen, en todos sus aspectos, el proceso de curación del paciente,
desde el primer hasta el último día del tratamiento o del internamiento en un
establecimiento de salud y, ciertamente, el hecho del consentimiento
informado prestado por el paciente para el inicio del tratamiento o
intervención médica..
3.4.- Contenido de la historia clínica según la Ley General de Salud del
Perú
La Ley General de Salud del Perú, vigente desde 1997, se refiere
escuetamente al tema relativo al contenido de la historia clínica. En su artículo 29°
prescribe que el acto médico debe estar sustentado en una historia clínica “veraz y
suficiente, que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para
resolver el problema de salud diagnosticado”.
En el mencionado numeral se dispone también que el médico queda obligado
a proporcionar al paciente copia de la historia clínica en caso en que éste o su
representante lo solicite. Se añade que el interesado asume el costo que supone el
referido pedido.
Finalmente, el artículo 29° de la Ley General de Salud establece que
corresponde al reglamento señalar “la información mínima que ha de contener la
historia clínica”. Lamentablemente, no conocemos de la existencia de algún
reglamento, por lo que sería conveniente dictarlo a la brevedad.
Por su parte, el artículo 73° del Código de Ética y Deontología del Colegio
Médico del Perú establece que el acto médico debe estar sustentado en una historia
clínica “veraz y completa”.
3.5.- El aporte de la doctrina en torno al contenido de la historia clínica
14
Consideramos que, tanto en la relación que se consigna en la ley española 41
del 2002 como en la “Declaración” argentina antes glosada, encontramos reunidos
todos, o casi todos, los elementos que deben ser anotados en la historia clínica así
como las seguridades y garantías para su correcta y adecuada conservación. No
obstante, no debe dejarse de considerar el aporte de la doctrina que ha contribuido a
precisar los datos que deberían considerarse dentro de una historia clínica a partir
de la práctica o experiencia médica. Citaremos, al efecto, tres opiniones vertidas
por tratadistas argentinos, país en el que se ha escrito y debatido sobre el tema que
nos ocupa.
Elena I. Highton señala que en la historia clínica el médico debe “asentar los
datos personales del paciente, antecedentes apostados por éste, causa por la cual se
requiere el servicio del médico, estudios, análisis y derivaciones, el diagnóstico y el
tratamiento, la evolución del paciente, el pronóstico y todo hecho o circunstancia
relevante que se suscite a lo largo de un tratamiento o intervención”. Estima que es
importante dejar constancia de los casos en que el paciente abandona el tratamiento
y, si fuere posible, que en ella aparezca su firma11.
Elena I. Highton precisa, además, que en las intervenciones quirúrgicas el
médico debe ser cauteloso en la confección del respectivo parte y deben
consignarse en él todas las personas que actuaron en el procedimiento y si las
mismas integran el equipo médico.
En concepto de la autora antes mencionada, la historia clínica tiene que ser
“el fiel reflejo de los pasos cronológicos seguidos, no sólo durante la etapa de la
internación, sino además, después de la operación, y de todos los actos del plantel
médico y auxiliares que hubiesen asistido al paciente, con sus firmas y aclaraciones
respectivas, así como los tratamientos que se hubieren aplicado y el profesional que
los hubiere indicado”12.
Según Gaibrois, la historia clínica es un documento médico que deben
elaborar todos los integrantes del equipo de salud, principalmente el médico que
trata al enfermo. En ella debe dejarse constancia
“de los principales
acontecimientos del acto médico y de la enfermedad del paciente”. Ella es un relato
a través de registros manuscritos, de actos que deberán ser “detallados, concisos y
prolijos, que describe los datos esenciales del paciente, todos los datos relevantes
Highton, Elena I., Prueba del daño por mala praxis médica, en “Responsabilidad profesional de los médicos. Ética,
bioética y jurídica: civil y penal”, “La Ley”, Buenos Aires, 2002, pág. 952.
12
Highton, Elena H., Prueba del daño por mala praxis médica, ob. cit., pág. 952.
11
15
de la enfermedad que el paciente lleva a la consulta, todos los hechos clínicoquirúrgicos que se hubieren practicado, todas las prescripciones que le fueron
recetadas al paciente, las principales vivencias del paciente si correspondiere”. El
autor concluye que, de lo expuesto, en resumen, “se sigue con claridad que de la
historia clínica debe surgir la evolución de la enfermedad tanto como la conducta
seguida por todo el mencionado equipo de salud”13.
Como bien lo precisa Rabinovich-Berkman, “enumerar todos los tipos de
anotaciones que pueden integrar una historia clínica, sería tarea ímproba”. En
general “está en manos de los médicos tratantes el introducir el material que
estimen pertinente”. No obstante, en su concepto y a título de ejemplo, sostiene que
en la historia clínica se deben incluir, entre otros, los siguientes datos:
a)
la información
referente al ingreso del paciente al
establecimiento de salud, señalándose la fecha y la hora de la
ocurrencia;
b)
las primeras atenciones recibidas, los síntomas que
presentaba, el diagnóstico recaído en el caso, el lugar en el que
fue atendido en primera instancia, los estudios preliminares
que se ordenaron, así como el nombre de los médicos
intervinientes en esta ocasión.
c)
a partir de esta información, como se señala, “se acumulan,
según sea el caso, los estudios diagnósticos, análisis,
imágenes, interconsultas, opiniones de los diferentes
facultativos,
partes
quirúrgicos,
anestesiológicos,
hemoterapéuticos, etc., hojas de enfermería, reportes de
kinesiólogos, de psicólogos, de asistentes sociales,
incorporaciones provenientes de otras historias clínicas,
previas o simultáneas del enfermo (por ejemplo, por haber
estado de viaje y haber sido atendido en otra localidad) y, en
general, actuaciones relativas al tratamiento del sujeto”14.
3.6.- La historia clínica ¿es sólo el relato de un proceso médico?
En alguna jurisprudencia y, sobre todo, en el tratamiento doctrinario de la
materia, se otorga al contenido de la historia clínica una función más amplia que la
de constituir tan sólo un relato de todo lo sucedido durante el tratamiento de un
cierto paciente. En los parágrafos precedentes nos hemos referido a los temas que
Gaibrois, Luis Mauricio, La historia clínica manuscrita o informatizada, en la obra colectiva “Responsabilidad
profesional de los médicos. Ética, bioética y jurídica: civil y penal”, ob. cit., pág. 81.
14
Rabinovich-Berkman, Ricardo, Actos y documentos biomédicos, ob. cit., pág. 202.
13
16
debería contener el mencionado documento biomédico. Pero, como decimos, al
lado de este minucioso contenido descriptivo de un proceso de atención médica, se
postula un mayor alcance del mismo.
En la sentencia de la Cámara Civil y Comercial de San Nicolás, en
Argentina, de fecha 24 de marzo de 1994, en los seguidos por “Romang Ciuza,
Ramona con G.,L.” se trata, precisamente, el tema al cual nos estamos refiriendo.
En este fallo se postula que “la historia clínica no es el simple relato, la decisión de
una enfermedad aislada; comprende además el comentario, las consideraciones del
médico al terminar de analizar al enfermo y valorar los datos recogidos según su
criterio...”15”
Alfredo Achával, por su parte, propone que en la historia clínica se
incorporen ciertos datos que tienen que ver más con la calidad humana y
profesional del paciente que sobre la enfermedad misma. En este sentido postula
que en dicho documento deben integrarse datos referentes a las “creencias y
prácticas religiosas, los conceptos estéticos, la capacidad intelectual y su nivel de
información desde la primera entrevista, para no ocasionar alarmas innecesarias en
la evolución”. Dentro de esta línea de pensamiento, sostiene que “a la persona
enferma debemos conocerla recabando su pasado o biografía con aportes sobre su
educación, es decir, no sólo la información, sino también la formación familiar y
escolar, la acción social, la evolución deportiva, la preparación y actividad
profesional, la iniciación y adaptación a la vida sexual, las actualizaciones de su
aprendizaje, las características de sus amistades, los motivos de su afinidad, su
participación religiosa, las ideas que tiene sobre sí mismo, los proyectos de vida
que se formuló y sus adaptaciones en los distintos momentos y circunstancias”16.
La visión humanista que nos ofrece el autor nos trae a la memoria aquel
dicho, tan sugerente y pleno de verdad, de que “no hay enfermedad sino enfermos”.
En verdad, el médico debe penetrar en la personalidad del enfermo para conocerlo
y saber cuál es su posición en la vida, cuales son sus creencias y, por consiguiente,
vislumbrar cuáles pueden ser sus reacciones frente a las diversas fases del
tratamiento y, sobre todo, en relación con la información que se le debe
proporcionar para no perturbar su equilibrio emocional.
Este fallo se publicó en “Jurisprudencia Argentina”, semanario editado en Buenos Aires, con fecha 15 de marzo de
1995.
16
Achával, Alfredo, Responsabilidad civil del médico. Libertad, verdad y amor en una profesión, ob. cit.,pág. 191 a
195.
15
17
Como apunta Rabinovich-Berkman, la sugerencia de Achával está dirigida a
que el médico debe “pertrecharse con una verdadera autobiografía del paciente”.
Como comenta aquél autor, la propuesta de Achával “puede parecer exagerada,
pero apunta a una visión humanista e integradora del enfermo”. Y agrega que la
propuesta en referencia “puede resultar muy conveniente en la práctica, frente a
problemas como los rechazos terapéuticos fundados en creencias religiosas, u otras
cuestiones menores de esta índole, tales como la elección del nosocomio para la
internación, etc.17”.
4.- Consecuencias jurídicas derivadas de una historia clínica inexistente,
incompleta, adulterada o con irregularidades
Las consecuencias jurídicas derivadas de la inexistencia, omisiones,
adulteraciones o irregularidades de la historia clínica se concretan, por lo general,
en situaciones jurídicas adversas para los médicos y los establecimientos de salud,
en su caso, en las controversias judiciales promovidas por los pacientes, las que
originan la reparación civil de los daños causados, la sanción penal si se cometió un
delito o la sanción administrativa, si fuere pertinente.
4.1.- Necesidad de contar con una historia clínica impecable
Conviene tanto al paciente como a los establecimientos de salud y a los
médicos intervinientes en un tratamiento terapéutico, la confección de una historia
clínica impecable, que refleje con verdad y exactitud todos los actos médicos, de
todo tipo, realizados durante un tratamiento médico, así como los antecedentes del
caso, los resultados de las pruebas auxiliares practicadas y aquellos otros datos que
fueren necesarios. Parte importante de la historia clínica es dejar constancia que se
informó al paciente de todo aquello que era menester para que prestara su
consentimiento al tratamiento propuesto.
Elena Highton califica a la documentación de la historia clínica como de un
valor incalculable, en tanto no emana del paciente sino del equipo médico que es el
que la elabora día a día. Desgraciadamente, nos dice, que se “advierte que no es
reducido el número de profesionales que no le presta esmerada atención a estos
instrumentos, por lo que es harto frecuente encontrar historias clínicas incompletas
o hasta incoherentes, como así también con faltantes sobre la realización de
exámenes o terapéuticas no asentadas”18.
17
18
Rabinovich-Berkman, Ricardo, Actos jurídicos y documentos biomédicos, ob. cit., pág. 205.
Highton, Elena I., Prueba del daño por mala praxis médica, pág. 955.
18
Es importante destacar que la historia clínica debe ser completa, sin dejar de
lado cualquier acto por obvio o insignificante que él pareciera, sin adulteraciones,
ocultamientos o irregularidades de cualquier orden. La necesidad de cumplir con
esta recomendación se aprecia, muchas veces, cuando el médico pretende eximirse
de alguna responsabilidad que se le pueda imputar de parte del paciente
insatisfecho con el resultado del tratamiento al que se sometió basándose en lo que
aparece en la historia clínica. Un detalle aparentemente intrascendente, pero
omitido en el momento de la elaboración por el médico o los médicos de la historia
clínica, puede devenir importante en el futuro como elemento decisivo para aclarar
una situación litigiosa en la relación médico-paciente. De ahí que se deban anotar
en la historia clínica todos los datos posibles, sin llegar a lo que realmente es nimio.
En este caso, sin embargo, es mejor pecar por exceso que por defecto. La
experiencia así lo comprueba y, por consiguiente, aconseja cumplir con el deber de
lograr una historia clínica que no presente omisiones, imprecisiones o vacíos, que
impidan reconstruir en un futuro, con veracidad, los hechos acaecidos durante el
proceso médico.
Es explicable que contra la confección de una historia clínica impecable
conspira el exceso de pacientes que, en algunos casos, deben atender los médicos,
sobre todo aquellos que laboran en establecimientos públicos de salud. Sin
embargo, estimamos que en estas situaciones resulta necesario que la historia
clínica sea bien confeccionada para así poder explicar y justificar en un futuro, si
fuere el caso, el correcto proceder de los establecimientos de salud y de los médicos
frente a reclamos infundados. Como señala Elena Highton, se ha entendido que el
pretexto del exceso de trabajo o la gran cantidad de pacientes que debe atender el
médico al fin del día, “lejos de constituirse en un atenuante, se configura en un
agravante, pues cuanto mayor sea el número de pacientes a los que el médico deba
prestar atención, por más privilegiada que sea su memoria, más posibilidades tendrá
de olvidos o equívocos y, por lo tanto, más escrupuloso deberá ser en sus
anotaciones”19. Ello, agregamos, no sólo en función del interés primario del
paciente sino en su propio beneficio.
No obstante lo expresado en el párrafo precedente, la autora encuentra que
las falencias u omisiones “deben ser serias y no meramente secundarias o formales,
pues en el mundo hospitalario de hoy, con la cantidad de pacientes que deben
atenderse, puede ocurrir que la historia clínica se lleve en forma escueta o
incompleta, pero no por causa de una mala atención al enfermo sino porque es
prioritario a ese u otro paciente. En la elección entre atender a un enfermo o llenar
19
Highton, Elena I., Prueba del daño por mala praxis médica, ob. cit., pág. 958.
19
exhaustivamente la historia clínica, el médico seguramente optará por la labor
asistencial y no la administrativa”. La autora, no obstante, concluye su pensamiento
manifestando que aunque “esta decisión, tomada como desliz, puede ser fatal en el
mundo de los tribunales”20. En efecto, la carencia o deficiencias en cuanto a la
información contenida en la historia clínica impedirán, probablemente, que el
médico pueda probar en los estrados judiciales que actuó correcta y adecuadamente
en la atención del paciente, aplicándose con diligencia y de acuerdo a sus
conocimientos actualizados y a las técnicas médicas en uso.
Las reflexiones de la autora, referidas en el párrafo anterior, son certeras
pues, no en pocas oportunidades, coinciden con lo que ocurre en la realidad de la
atención hospitalaria. Sin embargo, no puede descuidarse la correcta confección de
la historia clínica pues ella sirve tanto a los médicos intervinientes, al propio
paciente y a los jueces, llegado el caso. Por ello, dentro de lo posible, es
conveniente que la historia clínica esté completa pues ello redundará en beneficio
de todos, especialmente del paciente que es la figura central del proceso curativo.
De otro lado, no estamos de acuerdo con que se califique la confección de la
historia clínica como un acto meramente administrativo, que en parte lo es, sino que
también es un deber del médico tratante o de los intervinientes con la finalidad
prioritaria de que todos y cada uno de ellos estén debidamente informados del
proceso curativo y como reflejo de haber actuado correcta y oportunamente.
Podríamos calificar, por consiguiente, que el deber médico de llevar la historia
clínica es un acto médico-administrativo, aunque en esta combinación, en nuestro
concepto, predomine la primera faceta.
Es del caso señalar que, para que la historia clínica sea impecable, es también
necesario el que se justifique, de ser el caso, la razón o motivo de haberse ocultado
al paciente ciertos datos referidos al tratamiento o, en general, al proceso médico al
que se le sometió, así como dejar constancia de a quién o a quiénes, en defecto del
paciente, se transmitió la información ante la presencia de testigos, si los hubiere.
El artículo 176° del Capítulo 11 del “Código de Ética de la Asociación
Médica Argentina” dispone que en la historia clínica: “No deberán omitirse datos
imprescindibles para mejor tratamiento aunque los mismos puedan ser objeto de
falsos pudores o socialmente criticables”. Como se aprecia del texto glosado, el
Código considera que no deberán prescindirse de los datos que, obviamente a
criterio del médico, sean aquellos “imprescindibles” para el mejor tratamiento del
paciente. Este enfoque está relacionado tan sólo con la necesidad que tienen los
20
Highton, Elena I., Prueba del daño por mala praxis médica, ob. cit., pág. 958.
20
médicos que intervienen en un tratamiento de conocer los datos indispensables para
una mejor atención al paciente.
Lo dispuesto por el Código de Ética antes mencionado, contrariamente a los
que comentamos en precedencia, deja de lado la necesidad de dejar constancia en la
historia clínica de aquellos datos que - sin ser imprescindibles para el conocimiento
de los médicos intervinientes en el proceso - puedan ser necesarios para una mejor
comprensión por terceros de lo que realmente acaeció durante el tratamiento
médico. Para lograr este propósito es conveniente anotar también aquellos otros
datos que, sin ser imprescindibles, son necesarios para lograr esta otra finalidad.
Precisamente, y en este sentido, el artículo 168° del Capítulo 11 del Código de
Ética en eferencia, dispone que: “La Historia Clínica ha de ser un instrumento
objetivo y comprensible por terceros y no sólo por quienes escriben en ella”. Esta
disposición obliga a los médicos redactores de la historia clínica a dejar constancia
de aquellos datos que, sin ser imprescindibles para el conocimiento por ellos del
curso del tratamiento, si lo son para que terceros comprendan los alcances del
mismo así como la conducta de los médicos tratantes.
Es digno de resaltar lo prescrito por el Código de Ética que nos ocupa, en el
sentido que el texto de la historia clínica tiene que ser completo y veraz. Por ello,
deberán también consignarse en ella aquellos datos que puedan ser objeto de
“falsos pudores o socialmente criticables”, si es que estos datos son necesarios para
una comprensión cabal del respectivo proceso médico.
4.2.- Casos que originan responsabilidad médica
Existen varios supuestos de cuya realización se deriva responsabilidad civil o
penal, o ambas, para los médicos intervinientes en un tratamiento terapéutico y/o
para los establecimientos de salud. Ellos son, como se ha anticipado, la
inexistencia de la historia clínica o la presencia de omisiones, ocultamiento doloso
de datos, adulteraciones o irregularidades, en general.
4.2.1.- Omisiones o falencias en la historia clínica
La elaboración de una historia clínica completa, veraz, sin omisiones,
falencias ni irregularidades, es un deber de los facultativos que participan en la
redacción de las diferentes partes que la componen o, en su caso, de los
establecimientos de salud. Por ello, tales omisiones son imputables tanto al médico
tratante como a los médicos que intervinieron en las diversas fases del tratamiento.
21
La situación más común, como estadísticamente se comprueba, es la
confección incompleta de la historia clínica, es decir, con graves falencias u
omisiones. Ello constituye una presunción en contra de la pretensión del médico de
eximirse de culpa. A ello se refiere Vásquez Ferreyra, por ejemplo, cuando anota
que “resultan sumamente perjudiciales para los intereses del médico aquellas
historias clínicas en las cuales es frecuente encontrar sin mayor explicación la
palabra “óbito” o “fallece” a continuación de un tratamiento o intervención que no
implicaba mayor riesgo”. Y concluye revelando que “así lo tiene decidido la
jurisprudencia...” de su país21.
Es numerosa y concordante la jurisprudencia que atribuye como deber de los
médicos confeccionar correctamente la historia clínica, de manera prolija, completa
y veraz. Es así mismo uniforme y pacífica aquella jurisprudencia que resta
importancia a la historia clínica como prueba decisiva cuando es ofrecida por los
médicos como su descargo. Ello se explica desde que es elaborada por los propios
facultativos. De otro lado, existe también jurisprudencia uniforme en el sentido de
pronunciarse, por lo general, en contra del profesional médico ante la inexistencia
de la historia clínica o cuando ésta presenta irregularidades.
Las omisiones que se presentan en las historias clínicas dan lugar a la
inversión de la prueba, por lo que es de cargo de los médicos demostrar que están
exentos de responsabilidad. Todos y cada uno de los médicos, individualmente
considerados, son responsables judicialmente por los daños ocasionados al paciente
a raíz de las mencionadas omisiones.
A estos casos de omisiones o falencias se refiere la jurisprudencia argentina
que glosaremos en las siguientes líneas22.
La Sala “G” de la Cámara Nacional Civil, en fallo que data del año 1992,
sentenciaba que “el profesional de la medicina tiene el derecho en ampararse en una
historia clínica veraz y completa, pero a la vez, debe soportar las consecuencias
contrarias que puedan extraerse de una historia clínica deficientemente elaborada y
en la cual las omisiones puedan aparecer como un eventual intento de proteger su
propia posición ante las falencias o defectos del diagnóstico o del acto quirúrgico
practicado”23. De este fallo se deduce, claramente, la tendencia jurisprudencial
21
Vásquez Ferreyra, Roberto, Importancia de la historia clínica en los juicios por mala praxis médica, en
www.sideme.org/doctrina/artículos/historiaclinica-rfp.pdf.
22
La mayoría de los fallos que glosaremos los hemos tomado del artículo de Vásquez Ferreyra titulado Importancia
de la historia clínica en los juicios por mala praxis médica, antes citado, y algún otro de la obra de RabinovichBerkman, Actos jurídicos y documentos biomédicos, también anteriormente mencionada.
23
Citado por Rabinovich-Berkman, Ricardo, Actos jurídicos y documentos biomédicos, ob. cit., pág. 242.
22
predominantemente adversa a la posición de los médicos ante omisiones que
impiden evaluar debidamente lo ocurrido en el curso del tratamiento del paciente.
Se supone que dichas omisiones, como señala el pronunciamiento, tienden a
encubrir errores médicos en un afán de protegerse de una sanción civil o penal en
su contra a raíz de alguna mala praxis.
Una prueba de la necesidad y conveniencia de anotar en la historia clínica
todos los datos posibles relativos al proceso médico al cual es sometido un
paciente, se encuentra también en una sentencia emitida por la Sala “F” de la
Cámara Nacional Civil de fecha 16 de septiembre de 199324, con voto de Gustavo
Bossert. El caso se refiere a una niña que nació prematura y estuvo internada en
incubadora, por cinco días, en determinado establecimiento médico público. Luego
de este tiempo, la niña fue trasladada a otro establecimiento, esta vez privado,
donde permaneció 53 días. Al haber permanecido durante todo el tiempo en
incubadora, la niña recibió ininterrumpidamente oxígeno con la finalidad de
facilitar su respiración.
Al poco tiempo de haber sido internada, se comprobó que la niña tenía una
ceguera irreversible, cuya causa fue el exceso en el nivel de oxígeno en su sangre.
Esta dosis extra de oxígeno se produjo mientras estaba en alguno de dichos centros
de salud o en ambos. Este dato no se pudo precisar al no haberse anotado en la
historia clínica el momento en que se advirtió por los médicos el hecho de la
ceguera de la menor.
El tribunal, al no poderse determinar en cuál de los dos establecimientos de
salud se produjo la ceguera por la causa antes expresada, condenó en forma
solidaria a ambos centros sanitarios. La razón de no haberse logrado precisar en qué
momento se produjo la ceguera, si en uno u otro de los mencionados centros de
salud, fue atribuida, como se ha anotado, a la insuficiencia de las historias clínicas.
Al respecto, en la sentencia se lee que: “Por cierto, en autos no tenemos una
demostración acabada de cuál fue el momento en el que el oxígeno fue
suministrado en proporción indebida. Las historias clínicas de ambos hospitales
demuestran que el control de presencia de oxígeno en la sangre no sólo no fue
constante sino que tampoco se practicó durante los días en que se realizó dicho
suministro...De manera que lo decisivo aquí, para imputar responsabilidad a los
nosocomios, es que no hubo control con la frecuencia indispensable respecto al
nivel de oxígeno en la sangre de la niña, para evitar que este exceso produjera lo
que en definitiva produjo. Ello surge, repito, de las historias clínicas”.
24
Referida por Vásquez Ferreyra, Roberto, en La importancia de la historia clínica en los juicios por mala praxis
médica, en www.sideme.org/doctrina/articulos/historiaclinica-rfp-pdf.
23
Como se desprende de la lectura de la parte del fallo antes glosado, una
insuficiencia u omisión de ciertos datos en las historias clínicas de ambos
establecimientos de salud impidió precisar en cuál de ellos se produjo el hecho
desencadenante de la ceguera de la niña. Diversa hubiera sido la situación, en
cuanto a la imputación de responsabilidad a alguno de los establecimientos de
salud, de haberse cumplido con insertar en dichas historias clínicas el dato omitido
que impidió este hecho.
Un fallo de la Segunda Sala de la Cámara Civil y Comercial de San Isidro, en
la Argentina, de fecha 4 de mayo de 1990, determinó que la historia clínica
irregularmente confeccionada resulta un medio de prueba de escasa eficacia frente a
un cuadro general de graves, precisas y concordantes presunciones de conducta
omisiva y deficiente del servicio de salud brindado por la entidad sanatorial
demandada”25. Es decir, el tribunal descalificó la historia clínica irregularmente
elaborada en cuanto prueba presentada por el médico en su descargo,
prevaleciendo, como se expone, las graves, precisas y concordantes presunciones
de conducta deficitaria en cuanto a la atención brindada al paciente. Las
irregularidades advertidas actuaron en contra de la posición sustentada por el
médico.
En la sentencia de la Sala “D” de la Cámara Nacional Civil, del 12 de mayo
de 1990, se expresa que “habiéndose probado en autos que la historia clínica estaba
plagada de deficiencias y omisiones”, este “hecho es imputable a todos los médicos
que intervinieron directamente en la atención del menor y al médico jefe de
guardia...”. Se concluye que “estas razones, que suponen graves irregularidades,
son suficientes para generar una presunción judicial de culpa que imponía a los
demandados la prueba de su falta de culpa”26. El tribunal encontró que la historia
clínica contenía omisiones e irregularidades, hecho que originó una presunción
judicial de culpa.
El fallo emitido por la Sala “J” de la Cámara Nacional Civil, del 29 de
septiembre de 1994, es elocuente al atribuir responsabilidad a los médicos por las
omisiones que se advierten en la confección de la historia clínica. En la sentencia se
expresa, en cuanto a la conducta que deben observar los médicos en la elaboración
de la historia clínica y a las consecuencias adversas que se derivan en su contra por
las omisiones en ella observadas, lo siguiente: “Tratándose de la actuación de un
Publicada en el semanario “Jurisprudencia Argentina”, Buenos Aires, edición correspondiente al 25 de septiembre
de 1991.
26
La sentencia se publicó en “La Ley”,1991-D, 469.
25
24
profesional de la medicina no puede pensarse que los defectos de la historia clínica
no puedan imputársele o sirvan para desobligarlo, por cuanto hace a su
responsabilidad la correcta, eficiente y positiva prestación de sus servicios, para lo
cual cuenta - dado los avances de la ciencia - con un equipamiento teórico y técnico
cada vez más idóneo. En consecuencia la historia clínica debe imperiosamente
contener una descripción exacta de todos los estudios y análisis que se hayan
practicado y, en caso de operación quirúrgica, una descripción plena de todos los
síntomas que aconsejaron practicarla...Las omisiones en las anotaciones asentadas
en una historia clínica deben ser valoradas en juicio como antecedentes contrarios a
la posición del médico actuante en el acto quirúrgico, ello considerando que la
exacta y veraz aportación de los datos demostraría acabadamente la existencia del
cuadro que obligara a la realización de la intervención...Los profesionales de la
medicina poseen el derecho de ampararse en una historia clínica veraz y completa.
Asimismo, deben soportar las consecuencias adversas que pueden extraerse en caso
de resultar la misma deficiente por cuanto las omisiones detectadas pueden aparecer
como un eventual intento de proteger su propia posición ante las falencias o
defectos del diagnóstico o del acto quirúrgico practicado”27.
La sentencia anteriormente glosada, siguiendo la línea de los anteriores
pronunciamientos, precisó que las omisiones que se observan en la historia clínica
deben ser valoradas en juicio “como antecedentes contrarios a la posición del
médico actuante”. El tribunal estimó que las omisiones pueden estar dirigidas a
proteger la posición del médico “ante las falencias o defectos del diagnóstico o del
acto quirúrgico practicado”. No es concebible que un médico responsable, que tiene
conciencia de la importancia de la historia clínica, incurra en omisiones que,
finalmente, actúan en su contra.
La Sala 2ª de la Cámara Civil y Comercial de Morón, en la Argentina, en su
sentencia de fecha 10 de abril de 1990, estableció que “si la historia clínica ostenta
importantes omisiones, es una situación en que de modo alguno puede perjudicar a
la reclamante”. Ello significa que “se ha quebrantado un deber del demandado en
facilitar la prueba, sea del obrar culposo, fuese del obrar impecable, con lo que sólo
él puede perjudicarse en ausencia de acreditación de uno u otro extremo, ya que el
cumplimiento de la carga de la otra parte se vio obstaculizada por el accionar suyo,
que de por sí es negligente, dado que le era exigible la aportación de datos para
coadyuvar a la difícil actividad esclarecedora de hechos de la naturaleza de los que
se trata, incumpliéndose por otra parte el deber impuesto por la ley 17.132”.
27
El fallo aparece en “La Ley”, 1995-D, 550.
25
4.2.2.- Inexistencia y adulteración de la historia clínica
Otro supuesto, menos común que el de las omisiones o falencias, antes
referido, es el de la inexistencia, extravío o ausencia de la historia clínica. Este caso
es sumamente grave, ya que no es imaginable, de una parte, que los médicos no
cumplan con el deber de confeccionarla o, de la otra, que tal ausencia pueda
suceder dadas las medidas de seguridad a que están obligados a adoptar los
establecimientos de salud o los médicos en lo que concierne a la correcta
conservación de tan importante documento médico. Esta grave irregularidad origina
una presunción judicial de culpa así como acarrea la inversión de la prueba. En este
sentido, corresponde al médico probar que actuó con diligencia para librarse de
responsabilidad. El establecimiento de salud es responsable de dicha pérdida o
extravío desde que era su deber la custodia de la historia clínica, por lo que le
corresponde asumir la indemnización correspondiente.
En la Argentina, en los incisos i) y m) del artículo 40° de la ley 17134 se
prescribe que el Director Médico está obligado a “adoptar los recaudos necesarios
para que se confeccionen Historias Clínicas de los pacientes y que se utilicen en las
mismas nomenclaturas de morbilidad y mortalidad establecidas por las autoridades
sanitarias así como adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservación
de las Historias Clínicas y de que no se vulnere el secreto profesional”. En dicho
dispositivo se autoriza a que el mencionado Director Médico del centro de salud
delegue en los médicos jefes de servicios la obligación que le fija la ley. En este
caso su deber será el de controlar el accionar de estos facultativos.
En el caso visto por la Sala 2ª de la Cámara Nacional Federal Civil y
Comercial, de fecha 30 de agosto de 1991, se dio dicho supuesto. El tribunal
advirtió que no se pudo determinar fehacientemente la causa de la muerte de una
paciente por ausencia del correspondiente parte anestésico. Ante esta situación, el
tribunal expresó que el accidente pudo haber sido el resultado de causas naturales
de la anatomía o fisiología de la paciente o de una mala práctica anestésica. Esta
incertidumbre no pudo desvanecerse por falta del elemento esencial como era el
parte anestésico. Por ello, los peritos se vieron impedidos de evacuar una opinión
científica.
En el caso en referencia el tribunal expresó que: “Podría afirmarse, acaso,
que el hospital sólo debería responder por la pérdida de la prueba (una especie de
chance) y no por la pérdida de la vida. Dicha solución, que en un primer
acercamiento al tema alguna seducción presenta, debe ser desechada en mi opinión
porque, en supuestos semejantes - que parecen ser cada vez más frecuentes 26
bastaríale a los sanatorios con ocultar la historia clínica o parte de ella para así
disminuir el grado de su responsabilidad. En todos los casos, a la postre, los
establecimientos asistenciales responderían por la chance de la prueba frustrada y
no por la mala praxis - que sería una prueba diabólica sin la historia clínica - con lo
cual se generaría una solución axiológicamente inaceptable”. El tribunal hizo
responsable a los médicos intervinientes por los daños causados a los actores en
vista del extravío de la historia clínica, hecho que impidió practicar una pericia
médica, obligándoles a pagar el 100% de la indemnización solicitada28.
Otro supuesto, considerado también de suma gravedad por la jurisprudencia
comparada, es el de la adulteración de la historia clínica, con el propósito de evitar
responsabilidades por una mala praxis médica. Este caso, que supone la existencia
de una acción dolosa, a la reparación civil se une la sanción penal.
Tratándose de las adulteraciones a la historia clínica, el artículo 74° del
Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú establece que comete
falta contra la ética el médico que “modifique o adultere el contenido de la historia
clínica o de cualquier otro registro clínico relacionado con la atención al paciente,
sea para perjudicarlo o para obtener algún beneficio indebido para éste, para sí o
para terceras personas”.
Además de los supuestos antes mencionados - de inexistencia, omisiones o
adulteraciones de la historia clínica - suelen presentarse otros tipos de
irregularidades en la confección de la historia clínica. En esta situación el tribunal
deberá valorar, en cada caso, su magnitud e importancia y, en consecuencia,
sancionar, civil o penalmente, a los que resulten responsables.
5.- Presentación y conservación de la historia clínica
Dada la importancia que asume la historia clínica es necesario contar con
ciertas normas que regulen su contenido mínimo, su elaboración, su presentación y
conservación. Es, por ello, indispensable que las autoridades procedan, sin mayores
dilaciones, a dictar una legislación que regule estas materias.
En los próximos parágrafos nos ocuparemos de aquello que se contrae a la
presentación y conservación de la historia clínica.
5.1.- Unidad e integración de la historia clínica
28
El fallo se publicó en el semanario “Jurisprudencia Argentina” del 29 de abril de 1992.
27
La historia clínica debe contener información completa sobre la atención
recibida por el paciente, debiendo ser fácilmente identificable. A fin de mantener
un criterio de unidad e integración, no puede haber sino una sola historia clínica
sobre un determinado paciente dentro de cada establecimiento de salud. De ahí que
no deben existir historias clínicas paralelas o parciales. A la historia clínica, en
acatamiento a estos criterios, se agregarán las consultas procedentes de consultorios
externos a fin que la información sea completa, unitaria e integrada.
En el sentido antes señalado, el numeral 15.4 de la ley española 41 del 2002,
antes citada, establece estos principios al prescribir que: “La historia clínica se
llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial
como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los
facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial”.
5.2.- Confección de la historia clínica
El artículo 73° del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del
Perú establece que el médico debe ser cuidadoso en la confección y uso de la
historia clínica y no deberá incluir en ella “apreciaciones o juicios de valor o
información que sea ajena a su propósito”.
En la actualidad la historia clínica es manuscrita. No obstante, en un futuro
cercano, está abierta su informatización, proveyéndose en su oportunidad de las
seguridades del caso para mantener la privacidad de los datos personales del
paciente en ella contenidos.
En la historia clínica se registran, en forma cronológica, diariamente, de ser
posible con el señalamiento de la hora, en hojas foliadas correlativamente, todos los
datos correspondientes a la actuación médica. Las historias clínicas deben ser
rubricadas por el médico tratante y, en su caso, por los facultativos que intervienen
en el tratamiento en la parte que les corresponde. Aparte de la firma de los médicos
deben consignarse, para los efectos de su identificación, el sello y el número de
matrícula correspondiente. El “Código de Ética de la Asociación Médica
Argentina” prescribe al respecto que la historia clínica “deberá ser redactada y
firmada por el mismo médico que realizó la prestación” y, agrega, que “deberá
consignarse puntualmente cuando un colega reemplace a otro en algunas
funciones”
28
Dado que la historia clínica debe ser de conocimiento del paciente, de jueces
o de terceros legitimados, “siempre que sea posible deben explicitarse las
abreviaturas y llegado el caso omitirlas, desde que es necesario tener en cuenta que
los documentos médicos, en ocasiones, deberán ser leídos por personas no
entrenadas en el léxico técnico respectivo, tales por caso, los jueces”29. Se trata, por
ejemplo, de abreviaturas como RX por rayos equis o EC por electrocardiograma u
otras.
Las hojas de la historia clínica, para el seguimiento ordenado de los actos
médicos practicados, deben ser numeradas. En cada una de ellas, para evitar
confusiones, debe anotarse el nombre del paciente. Sobre este requisito, el “Código
de Ética de la Asociación Médica Argentina” establece que: “Las hojas de las
Historias Clínicas deberán ser foliadas y cada una de ellas debe llevar el nombre del
paciente, del miembro del Equipo de Salud y la fecha. Deberán destacarse los
horarios de las prestaciones que se realicen y fundamentalmente un preciso detalle
de las condiciones en que ingresa el paciente”.
En caso de desgloses o agregados de componentes de la historia clínica debe
dejarse en ésta expresa constancia de estos hechos, con fecha, sello y firma del
profesional interviniente en el acto. De otra parte, existe la obligación de no dejar
espacios en blanco entre las inscripciones en ella consignadas ni escribir entre
renglones, así cómo también se debe evitar borraduras o tachaduras Si existe algún
error, éste debe ser formalmente salvado, indicándose el que se ha cometido, con
firma, sello y matrícula del médico interviniente. El “Código de Ética de la
Asociación Médica Argentina” prescribe al respecto que: “La Historia Clínica debe
ser legible, no tener tachaduras, no se debe escribir sobre lo ya escrito, no debe ser
borrada, no se deberán dejar espacios en blanco y ante una equivocación debe
escribirse ERROR y aclarar lo que sea necesario”.
Es también importante señalar el deber del médico o médicos participantes
en el tratamiento, de dejar constancia diaria de la evolución de la salud del paciente.
Del mismo modo se deberá registrar la opinión de los médicos cuando se acuda a
interconsultas con otros profesionales, refiriendo el día y la hora en que fueron
realizadas.
De presentarse el caso de ocultar alguna información al paciente, debe
indicarse su motivación, precisándose si ella fue transmitida a familiares o
allegados y si existen testigos circunstanciales de este acto.
Gaibrois, Luis Mauricio, La historia clínica manuscrita o informatizada, en la obra colectiva “Responsabilidad
profesional de los médicos. Ética, bioética y jurídica: civil o penal”, ob. cit., pág. 87.
29
29
En la historia clínica se dejará constancia de haberse informado al paciente,
adecuada y suficientemente, sobre los aspectos de su proceso, desde el diagnóstico
al tratamiento en sí mismo, pasando por el pronóstico. Del mismo modo, se anotará
su libre consentimiento, bajo su firma.
5.3.- Conservación de la historia clínica
Todo establecimiento de salud, como lo establece el artículo 14. 2 de la ley
española 41 del 2002, antes mencionada, archivará las historias clínicas de sus
pacientes “cualquiera sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo
en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta
conservación y la recuperación de la información”. Como se ha puesto de
manifiesto, dada la importancia de la historia clínica en la reconstrucción de todo lo
actuado en un procedimiento médico, los establecimientos de salud o los
profesionales médicos, según sea el caso, están obligados a garantizar la segura y
correcta conservación de los documentos que integran la historia clínica. No
hacerlo supone asumir una responsabilidad jurídica. Su adulteración dolosa supone
incurrir en un ilícito penal.
Como lo prescribe el artículo 14.3 de la mencionada ley, cada
establecimiento de salud establecerá los mecanismos más adecuados que garanticen
la “autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en
ella, así como la posibilidad de su reproducción futura”. Estas directivas, así como
las del numeral 14.2, se reiteran y amplían mediante el artículo 17.1 de la referida
ley cuando dispone que: “Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar
la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento
y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida
asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo,
cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial”.
Como se desprende de la lectura del artículo precedentemente glosado, es de
primaria importancia que la conservación de la historia clínica sea segura, al efecto
que se mantenga íntegra, auténtica, sin intervenciones posteriores que tiendan a
desnaturalizarla en favor de ciertos particulares intereses en caso de litigios
judiciales. En este sentido, los establecimientos de salud asumen una grave
responsabilidad, pues de las medidas de seguridad que adopten depende el
mantener intacta la respectiva historia clínica.
30
De la lectura del mencionado numeral también se aprecia que el término para
la conservación de la historia clínica es, de por lo menos, de cinco años. Hemos
tomado conocimiento que, en una anterior directiva de la autoridad sanitaria
vigente en su momento en España, dicho plazo era de quince años. Consideramos
que, en cada país, este plazo, debe hallarse en función del tiempo de prescripción
de las reclamaciones por daños.
El numeral 17.2 de la ley española 41 del 2002 contiene también directivas
destinadas a la conservación de la documentación clínica para efectos judiciales así
como cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o relativas al
funcionamiento del sistema de salud. La conservación de la documentación clínica
de parte de los profesionales que actúan independientemente de los
establecimientos de salud debe merecer una regulación especial en cuanto a su
seguridad y medidas de conservación.
El artículo 17.3 de la comentada ley española 41, del 14 de noviembre del
2002, dispone que los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la
creación y el mantenimiento de una documentación clínica “ordenada y secuencial
del proceso asistencial de los pacientes”. Como se ha puesto de manifiesto, la
historia clínica es un conjunto de documentos redactados por diversos facultativos
de acuerdo a la intervención que les toca desempeñar en el proceso de curación del
paciente. A todos y cada uno de ellos corresponde, como es natural, cooperar a la
mejor presentación y comprensión de la historia clínica.
El artículo 17.5 de la ley en mención, establece que los profesionales
sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la
gestión y custodia de la documentación asistencial que generen. Esta disposición
encuentra su razón de ser en el hecho que no siempre la atención del paciente se
realiza en un establecimiento de salud sino que ella se despliega a través de un
médico que actúa independientemente.
En el mismo sentido que el consignado en la legislación española antes
glosada, el artículo 181° del Capítulo 11 del “Código de Ética de la Asociación
Médica Argentina” señala que “el médico y/o el sanatorio son los custodios de la
Historia Clínica, la desaparición de ésta o su falta de conservación, entorpecerá la
acción de la justicia, al tiempo que le quita la posibilidad al médico tratante y al
mismo sanatorio, de una oportunidad invalorable de defensa en juicio” . Y, como
colofón de lo dicho, se consigna que “el custodio de la misma deberá responder por
esta situación”. Como se observa, se otorga al médico o al sanatorio, según sea el
caso, tan sólo la calidad de “custodios” de la historia clínica.
31
5.4.- La caligrafía médica y el acceso al conocimiento de la historia
clínica
Un tema de importancia, aunque no lo parezca, es el relativo a la caligrafía
con la que los médicos confeccionan las historias clínicas. Es ya costumbre entre
los médicos el escribir en forma tal que sólo puedan entenderse entre ellos o con los
químicos farmacéuticos que deben despachar los medicamentos recetados. No
hemos llegado aún a comprender cuál es la razón o motivo de este extraño
proceder, que impide que cualquier paciente pueda acceder al contenido de las
indicaciones médicas.
Esta situación ha sido referida por un autor30 como que se trata de “un
verdadero lugar común, harto justificado por cierto, el lamentar lo estrambótico de
las caligrafías médicas, que a veces parecen formuladas con toda la intención de no
poder ser descifradas”. “Esto - nos dice - no ha de ser motivo de broma, ni
aceptarse con un encogimiento de hombros como un defecto profesional
congénito”. Y agrega que esta situación es “una lacra, y un gran óbice a la utilidad
de la historia clínica, no sólo a la hora de su empleo judicial, si fuera el caso, sino,
lo que es infinitamente más grave, como elemento terapéutico compartido entre los
diferentes sujetos que están luchando juntos para ayudar a alguien”. Y concluye
afirmando que el “factor comunicativo de esta herramienta se aniquila si no se
comprende la letra de otro. Así de sencillo”.
En el mismo sentido se pronuncia otro autor cuando apunta que “frente a
historias clínicas ilegibles o que resultan inexplicables incluso para los peritos,
aconsejamos a los profesionales que practiquen en la forma más prolija, detallada y
exhaustiva”. Agrega, al respecto, que “no se trata de volcar conocimientos o
términos científicos en un lenguaje vulgar, sino que su lectura e interpretación
realizada por cualquier médico permita tener una idea clara de todas las
prestaciones y demás medios puestos a disposición del paciente”31.
Como se señala por Gaibrois , “la caligrafía con que se efectúa la escritura de
la historia clínica, o la de otros documentos médicos, muchas veces raya en la
ilegibilidad, y para desenmarañarla en juicio es necesario recurrir a ciertos
30
Rabinovich-Berkman, Ricardo, Actos jurídicos y documentos biomédicos, ob. cit., pág. 203.
Vásquez Ferreyra, Roberto, Importancia de la historia clínica en los juicios por mala praxis médica, en
www.sidene.org/doctrina/artículos/historiaclinica-rfp.pdf.
31
32
procedimientos plagados de intimaciones diversas, lo que inevitablemente lleva
tarde o temprano a generar desagradables incidentes en los pleitos”32.
Achával destaca que en pocos concursos médicos asistenciales tienen en
cuenta la comprensión de los manuscritos del médico, “que escribe para que lo
interpreten y lean otras personas, y cuya letra, sin embargo, provoca problemas que
dificultan el rendimiento, por pérdida de tiempo, por consultas y por
interpretaciones sobre lo que se quiso escribir”. De lo expuesto concluye que:
“Resulta incoherente que siendo necesaria para la auditoría médica y para los
procedimientos judiciales, no sea obligatoria, sin embargo, una historia legible”33.
Es preciso recomendar, por consiguiente, que los médicos hagan un serio y
sostenido esfuerzo para escribir con letra clara, que pueda entenderse por cualquier
persona. Hay que salir del misterio de la llamada “caligrafía médica”. El esfuerzo
de escribir con claridad no irroga mucho tiempo y no se trata de tener vergüenza de
lograr una caligrafía comprensible, “porque mucho más vergonzante es cargar en la
conciencia con una muerte o un daño grave por no saber escribir con claridad”.
Corresponde a los establecimientos de salud vigilar que los profesionales que ahí
ejercen sus funciones escriban de manera comprensible pues en caso de producirse
un daño a consecuencia de este hecho, resultarían culpables del mismo por un
factor de atribución de responsabilidad objetiva o culpa in vigilando.
Los médicos deben tomar conciencia que la historia clínica no es un
instrumento confeccionado tan sólo para el consumo de los médicos, sino que se
trata de un documento de excepcional importancia al que tienen acceso el paciente,
titular del derecho sobre los datos personales que en ella figura, y terceros, que
pueden ser profanos, el juez y otras personas legitimadas, por razones de interés
social, a conocer partes de dicha documentación. De ahí la necesidad de que,
tratándose de un documento básico para hacer valer los derechos de los pacientes
así como por tratarse de un imprescindible medio de prueba en un proceso por
responsabilidad del médico, la historia clínica debe elaborarse con sentido de
responsabilidad, cuidando que resulte comprensible tanto en su contenido como en
la forma en la que él se comunica.
En resumen, glosamos el artículo 178° del Capítulo 11 del “Código de Ética
de la Asociación Médica Argentina” que sintetiza lo anteriormente expresado en los
siguientes términos: “La Historia Clínica completa y redactada en forma
Gaibrois, Luis Mauricio, La historia clínica manuscrita o informatizada, en la obra colectiva “Responsabilidad
profesional de los médicos. Ética, bioética y jurídica: civil y penal”, ob. cit., pág. 87.
33
Achával, Alfredo, Responsabilidad civil del médico, ob. cit., pág. 45.
32
33
comprensible, es una de las mayores responsabilidades del Equipo de Salud y su
redacción defectuosa es un elemento agravante en los juicios de responsabilidad
legal”.
5.5.- La historia clínica, ¿en dos ejemplares iguales?
Cabe señalar que para los efectos de asegurar el contenido de la historia
clínica y facilitar su manejo en casos de reclamos del paciente, en los Estados
Unidos y en el Canadá, como nos lo recuerda Rabinovich-Berkman, existe la
tendencia a verter parte de la historia clínica en dos ejemplares, de los cuales uno
quedaría en manos del paciente. En este sentido, Vásquez Ferreyra es de la opinión
que, para asegurar la fidelidad de la historia clínica y evitar que haya sido materia
de algún cambio destinado a favorecer la situación de un establecimiento de salud o
de un médico, sería aconsejable la buena práctica de que, cada vez que el paciente
sea dado de alta, se le entregue bajo recibo copia certificada de la historia clínica.
El citado autor opina que, tratándose de estudios de difícil reproducción, la solución
sería entregar copia del resultado o dictamen elaborado en base al mismo 34.
Consideramos que esta es la mejor práctica para proteger la autenticidad de
la historia clínica, aunque comprendemos las dificultades que se presentan en la
actualidad si se tiene en cuenta el soporte en que ellas se vuelcan. Tal vez en un
futuro próximo la propuesta de un doble ejemplar sea una realidad cuando se cuente
con la historia clínica informática. No es este el lugar para tratar de las ventajas y
riesgos, por lo demás fácilmente perceptibles, que traería la implantación de este
nuevo soporte de las historias clínicas. No podemos, sin embargo, dejar de imaginar
el riesgo que ello supondría para la confidencialidad de los datos personales
contenidos en la respectiva documentación por acción de los piratas telemáticos,
capaces de ingresar a cualquier red informática35.
6.- Derecho del paciente, del médico y de terceros al conocimiento de la
historia clínica
El paciente tiene derecho a acceder al conocimiento de la historia clínica - de
su historia clínica - así como a obtener una copia de la misma cuando lo requiera.
Este derecho es recogido en el inciso i) del artículo 15º de la Ley General de Salud
peruana y en el artículo 76° del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico
34
Vásquez Ferreyra, Roberto, Importancia de la historia clínica en los juicios por mala praxis médica, en
www.diseme.org/doctrina/articulos/historiaclinica-rfp.pdf.
35
Sobre el punto cfr. Rabinovich-Berkman, Ricardo, Actos jurídicos y documentos biomédicos, ob. cit., pág. 228 y
sgts. y Gaibrois, Luis Mauricio, La historia clínica manuscrita o informatizada, ob. cit., pág. 107 y sgts.
34
del Perú del año 2000. En este último artículo se establece que el médico “tiene el
deber de proporcionar al paciente, cuando lo solicite, una copia de su historia
clínica”, por lo que “comete falta a la ética el médico que se negare a proporcionar
dicha copia al paciente”. De igual derecho están dotados los médicos que
intervienen en un determinado tratamiento médico, las autoridades judiciales o
terceros facultados para realizar inspecciones médicas o por aquellos que están
autorizados para realizar investigaciones científicas en beneficio de la salud
pública.
En concordancia con lo anteriormente expresado, el artículo 61º de la Ley
General de Sanidad española prescribe que la historia clínica, que debe mantenerse
dentro de los límites de cada establecimiento de salud, estará a disposición del
enfermo y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y
tratamiento del enfermo. Así mismo, estará a disposición a efectos de inspección
médica o para fines científicos. En cualquier caso, deberá garantizarse el derecho a
la intimidad del paciente a través del secreto profesional que deben guardar
aquéllas personas que conozcan dicha historia clínica.
Los siguientes parágrafos están dedicados a analizar los derechos de acceso a
la información contenida en la historia clínica de parte de los pacientes, los médicos
intervinientes y la autoridad judicial, según sea el caso.
6.1.- El derecho del paciente sobre los datos contenidos en la historia clínica
El paciente, como se ha remarcado, tiene un fundado y amplio “derecho a
saber” todo lo que concierne a los actos médicos al cual es o ha sido sometido
durante el proceso de su tratamiento. Todos los actos médicos comprometen su
salud, su integridad psicosomática o su vida. Este derecho “a saber” no sólo se
ejercita a través de la comunicación directa con el facultativo sino que,
principalmente, se concreta y se hace efectivo mediante el acceso a la historia
clínica donde esta recogida toda información referida a su tratamiento médico.
6.1.1.- El paciente como titular del derecho sobre los datos de la historia clínica
El derecho del paciente a acceder al conocimiento de la historia clínica
encuentra su fundamento en que, si bien el establecimiento de salud o el médico, en
su caso, tienen el derecho y el deber de mantener adecuadamente y custodiar el
soporte en que se hallan los datos que componen la historia clínica, el titular de
estos datos es el paciente. Son datos del paciente, referidos a su salud, por lo que
éste es su único titular. Por ello, el paciente tiene derecho a solicitar su exhibición o
35
a obtener, en cualquier momento, una copia autenticada de la historia clínica si ello
fuera de su interés.
El establecimiento de salud, certificada la identidad del paciente que solicita
sus datos o la de su representante legal, en su caso, no puede negarse a ello ni
dilatar su accionar argumentado- como suele a menudo suceder - que sólo entregará
la historia clínica si la requiere un juez u otro médico. Estas respuestas carecen de
asidero legal y violan el derecho del paciente a acceder al conocimiento del
contenido de su historia clínica. No podemos olvidar que generalmente el interés
del paciente, al solicitar copia de la historia clínica, es el estudio de su contenido
por su abogado o médico de confianza para el efecto de poder sustentar una
demanda de mala praxis, si fuera el caso. El establecimiento de salud, depositario o
custodio del soporte de una historia clínica, incide en responsabilidad en caso de
negarse o de dilatar injustificadamente su entrega al paciente. Ello es lógico desde
que se atenta contra un derecho personal del paciente.
En lo que concierne a los derechos del paciente sobre su historia clínica,
Albanese y Zuppi dejan sentado que en ellos se “incluye el derecho de dejar
constancia de eventuales errores y de solicitar su modificación o la explicación de
los mismos, así como el derecho a ser informado sobre cualquiera que haya
solicitado su historia clínica, sea cual fuere el título invocado”36. Lo expuesto por
los citados autores corrobora el derecho del paciente a que sus datos personales se
recojan correctamente en la historia clínica así como a que se le explique cualquier
aspecto en ella contenido.
Es también derecho del paciente conocer quién o quiénes se interesan por
acceder al conocimiento de sus datos personales contenidos en la historia clínica,
los que están protegidos, de un lado, por su derecho a la intimidad y, del otro, por el
deber del secreto profesional a cargo de los médicos o auxiliares que tienen acceso
a ella.
No obstante el natural derecho del paciente a acceder a los datos contenidos
en su historia clínica, se observa que no siempre los médicos aceptan de buen grado
entregar copia de la misma al propio interesado en conocer la evolución de su
enfermedad. Como al respecto se observa, “generalmente los pacientes no tienen
libre acceso a la historia clínica, pues los establecimientos asistenciales y los
profesionales de la salud no son muy adictos a permitir la lectura de estos
documentos por parte de los enfermos” Y agrega que, por ello, “es común que toda
Albanese, Susana y Zuppi, Alberto L., Los derechos de los pacientes en el complejo sistema asistencial, en”La ley”,
1989-B,764.
36
36
cuestión relativa al enjuiciamiento de una prestación médica - y muy especialmente
en las causas por mala práctica - comience con una medida de aseguramiento de
pruebas consistentes en el secuestro de la historia clínica”37.
Es interesante dejar constancia que el artículo 179° del Capítulo 1l del
“Código de Ética de la Asociación Médica Argentina”, al reconocer que la historia
clínica contiene datos personales, concluye que sobre ellos existe un derecho
personalísimo cuyo titular es el paciente. De ahí que se establezca que “la negativa
a entregársela a su propio titular dará lugar al resarcimiento del daño causado”. En
su artículo 180° prescribe al respecto que los documentos que integran la historia
clínica “son inherentes a la salud, al cuerpo y a la intimidad del paciente y, en
consecuencia, le son inalienables y sólo él puede dirigirlos y revelar su contenido”.
6.1.2.- Posición del sector mayoritario de la doctrina
La opinión del sector mayoritario de la doctrina que se ocupa del tema
discrepa de aquella antes puesta de manifiesto. Este sector considera, según
Albanese y Zuppi,38, que, si bien se trata de un asunto de difícil solución desde que
sobre el acceso a la historia clínica tienen derechos el paciente, el ente asistencial y
el médico tratante, no se reconoce a los pacientes derecho de “propiedad” sobre su
historia clínica, la que corresponde al médico o al establecimiento de salud. Se
agrega, en este sentido, que “es pacífica la opinión que reconoce al paciente el
derecho a conocer el contenido de la misma, es decir, el libre acceso a “su” historia
clínica”, aunque, como está dicho, la “propiedad” de la misma corresponde al
establecimiento de salud o al médico actuante, según el caso. Hemos puesto entre
comillas, para evidenciarlos, tanto la expresión “propiedad”, así como hemos
resaltado en letras negritas, en dos ocasiones, el término “su” que aparecen en la
opinión antes glosada.
Estimamos, por nuestra parte, que el establecimiento de salud o el médico,
en su caso, no tienen ningún derecho de “propiedad” sobre los datos contenidos en
la historia clínica. El derecho no es de carácter real, sino se trata de un derecho
personal del paciente sobre dichos datos, en tanto ellos corresponden a su salud, a
su integridad corporal o a su vida, razón por la cual pertenecen al ámbito de su
intimidad y están protegidos tanto por este derecho como por el correlativo deber
37
Vásquez Ferreyra, Roberto, Importancia de la historia clínica en los juicios por mala praxis médica, en
www.sideme.org/doctrina/articulos/historiaclinica-.rfp-pdf.
38
Albanese, Susana y Zuppi, Alberto L., Los derechos de los pacientes en el complejo sistema asistencial, en “La
Ley”, Buenos Aires, 1989-B, 763, citado por Vásquez Ferreira, Roberto, en Importancia de la historia clínica en los
juicios por mala praxis médica, en www.sideme.org/doctrina/articulos/historiacliica_rfp.pdf.
37
de los médicos o auxiliares sanitarios al secreto profesional. Por ello, nos parece
impropio referirse a un inexistente derecho real. La historia clínica es un banco de
datos personales. El titular de los mismos, según nuestro criterio, es el propio
paciente.
Este hecho se reconoce en el párrafo antes trascrito de Albanese y Zuppi en
cuanto en él se utiliza, hasta en dos oportunidades, la preposición “su” para
referirse a los datos del paciente contenidos en la historia clínica. Efectivamente,
son datos del paciente, a él pertenecen, constituyen parte de su autobiografía en lo
concerniente a su salud. El establecimiento de salud o el médico, en su caso, son
depositarios de dichos datos personales, son responsables de la custodia del soporte
material donde se hallan insertos. Los datos sobre la salud del paciente, que
constituyen el contenido de la historia clínica, se encuentran depositados y
custodiados en un establecimiento de salud, público o privado, desde que éstos son
instituciones que tienen el deber jurídico de conservarlos por un tiempo
determinado, desde que a su conocimiento pueden acceder las autoridades
judiciales o terceros en casos en que exista un interés social en juego.
La posición antes expuesta es sostenida, desde 1996, por RabinovichBerkman en su libro El derecho personalísimo sobre los datos personales. En éste
texto expone su pensamiento en el sentido que el derecho sobre los datos personales
constituye una prerrogativa existencial del sujeto, la cual posee autonomía por lo
que no se confunde con el derecho a la intimidad sobre dichos datos que también
posee el paciente. Al ser una facultad diversa requiere también de un tratamiento
propio39.
Gaibrois opina al respecto: “Interesante y muy difícil aspecto de la historia
clínica lo constituye la apreciación de la titularidad en orden a la propiedad de la
misma, desde que en principio los documentos le corresponden de suyo a quien los
elabora, esto es al médico o en su caso al ente asistencial, y los datos que se
consignan en ella son y le pertenecen sin duda alguna al paciente”. Sobre la base de
lo expuesto el autor manifiesta “que se aduce que el enfermo tiene derecho a
conocer el contenido de la historia clínica, debiendo por ende tener libre acceso a
“su” historia clínica, en mérito a que se trata de datos que hacen a su salud...”40.
A la par que los autores que reconocen el derecho del paciente a acceder a
los datos contenidos en “su” historia clínica, también existe consenso entre ellos
sobre la actitud que generalmente adoptan los médicos de no hacer de conocimiento
39
40
Rabinovick-Berkman, Ricardo, El derecho personalísimo sobre los datos personales, Dunken, Buenos Aires, 1996.
Gaibrois, Luis Mauricio, La historia clínica manuscrita o informatizada, ob. cit., pág. 91.
38
del paciente los mencionados datos. Por ello, algunos tratadistas de la materia
opinan que una solución de este problema sería el hacer obligatoria la entrega al
paciente, junto con el informe de alta, de una copia certificada de la historia
clínica.
No faltan autores que, sobre la base de la actitud de los médicos que, como
está dicho, rechazan generalmente la entrega al paciente de una copia certificada de
la historia clínica, recomiendan su secuestro sorpresivo. El secuestro sorpresivo
“de la historia clínica, de la documentación complementaria y, en su caso, de los
eventuales anexos que pudieren existir, asegura en las causas de mala praxis
médica, un elemento probatorio muy importante, al tiempo que evita toda
posibilidad de modificación, pérdida o extravío”41. En este sentido Elena Highton
señala que el secuestro sorpresivo de la historia clínica “constituye una medida
preliminar de decisiva importancia para afirmar la necesaria primacía de la verdad
jurídica objetiva, norte de todo proceso, pues con dicho secuestro se asegura en la
causa por mala praxis médica, un elemento probatorio de primer orden, enervando,
al propio tiempo, toda posibilidad de modificación o mutilación42”. Esta medida se
intenta como prueba anticipada.
Como apunta la mencionada autora, el funcionario judicial que tiene a su
cargo la ejecución del secuestro sacará copia fotostática de la historia clínica, la que
certificará su integridad para, luego, devolverla a su poseedor.
6.1.3.- Tratamiento del tema en la legislación española
El artículo 18.1 de la ley española 41 del año 2002, establece que el paciente
tiene derecho a acceder al conocimiento de la historia clínica y a obtener copia de
los datos que figuran en ella. El numeral 18.3 señala que dicho derecho no puede
ejercitarse en “perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de
los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en
perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los
cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones
subjetivas”. En el artículo 18.1 se prescribe, también, que los establecimientos de
salud regularán el procedimiento que garantice la observancia de los derechos
consignados en el numeral antes citado.
41
42
Gaibrois, Luis Mauricio, La historia clínica manuscrita o informatizada, ob. cit.,pág. 103.
Highton, Elena I., Prueba del daño por mala praxis médica, ob. cit., pág. 954.
39
El artículo 18.2 de la referida ley 41 establece que el acceso del paciente a la
historia clínica puede ejercitarse también por representación debidamente
acreditada.
Como se desprende del texto de los artículos antes referidos, la ley española
sólo se refiere, en primer término, al derecho del paciente a acceder al
conocimiento de la historia clínica, sin aludir a la titularidad de los datos en ella
contenidos.
El numeral 18.4 de la disposición legal española que venimos glosando se
refiere el derecho de acceder a la historia clínica de un paciente fallecido. En este
sentido, la norma establece que los centros sanitarios y los médicos de ejercicio
individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica a las personas vinculadas al
paciente fallecido, “por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido los
hubiese prohibido expresamente y así se acredite”. Se dispone también que, en
cualquier caso, el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo
para su salud “se limitará a los datos pertinentes” así como que no se facilitará
información que afecte “la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de
los profesionales, ni que perjudique a terceros”.
6.2.- Los médicos y los terceros que tienen acceso a la historia clínica
El acceso a la historia clínica es un derecho que corresponde no sólo al
paciente sino, como es lógico, a los médicos que participan en el tratamiento
terapéutico. En este sentido, el artículo 16.2 de la mencionada ley española
garantiza y facilita el acceso de estos últimos a la historia clínica cuando prescribe
que cada establecimiento o centro de salud “establecerá los métodos que posibiliten
en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los
profesionales que lo asisten”. Durante el proceso del tratamiento médico, como se
ha referido en su lugar, la historia clínica resulta ser un instrumento indispensable
para el conocimiento de parte de los médicos intervinientes de todos los actos
realizados en beneficio del paciente.
Además de los médicos participantes en el respectivo procedimiento
terapéutico, existen otros sujetos a los cuales, en razón de su función, se les permite
el acceso a la historia clínica. Se trata de casos en los cuales, de alguna manera,
está comprometido el legítimo interés de terceros o de la comunidad, como son los
referidos a situaciones judiciales, de sanidad pública, de investigación o de
docencia. En todos estos casos se ha de preservar el derecho a la intimidad del
paciente, separando para ello su identificación, que se mantiene en reserva, de la
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información clínica-asistencial, salvo los casos que responden a una investigación
judicial. En todas estas situaciones el conocimiento de terceros se limitará
estrictamente a los datos que responden a un preciso interés en los casos antes
reseñados, sean estos sanitarios, de investigación o docencia.
En el sentido antes señalado, el numeral 16.3 de la ley española en mención,
al referirse al acceso a la historia clínica para fines judiciales, epidemiológicos, de
salud pública, de investigación o de docencia, “obliga a preservar los datos de
identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial,
de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el
propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos”. Se exceptúan de
la regla general, como está dicho, los supuestos de investigación que deba llevar a
cabo la autoridad judicial en los que se considere imprescindible “la unificación de
los datos identificativos con los clínicos asistenciales, en los cuales se estará a lo
que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente”.
El numeral que glosamos precisa que el acceso a los datos y documentos de
la historia clínica “queda limitado estrictamente a los fines específicos en cada
caso”. Esta regla es de aplicación, como se ha señalado, para los terceros que
requieren conocer ciertos datos de la historia clínica en función de fines sanitarios,
de investigación y docencia. Ello significa que sólo el paciente y los médicos que
intervienen en el tratamiento tienen acceso a la totalidad de la historia clínica.
Además de los casos antes referidos, debe entenderse, como lo dispone el numeral
16.4 de la ley antes aludida, que el personal administrativo y de gestión de los
establecimientos o centros de salud “sólo pueden acceder a los datos de la historia
clínica relacionados con sus propias funciones”.
También tienen acceso a la información consignada en la historia clínica,
como señala el artículo 16.5 de la mencionada ley, el personal sanitario que ejerza
actividades de “inspección, evaluación, acreditación y planificación” en el
cumplimiento de sus funciones de “comprobación de la calidad de la asistencia, el
respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en
relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria”. Esta
última disposición trasunta el respeto que en España merecen los derechos de los
pacientes, por lo que sería loable y conveniente incorporarla a la legislación
nacional así como a la práctica médico-sanitaria. Representaría un salto de calidad
en la protección de la persona del paciente.
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En resguardo del derecho a la intimidad de que goza la persona del paciente,
el personal médico-sanitario que tiene acceso a la información contenida en la
historia clínica está sujeto al deber de preservar el secreto médico.
7.- La historia clínica, el derecho a la intimidad y el secreto profesional
Los datos de la historia clínica del paciente no pueden divulgarse, salvo por
razones judiciales o de probado interés público como en caso de epidemias. Y, en
estas hipótesis, sólo se exhibirán las partes cuyo conocimiento resulte necesario
para la finalidad que se persiga.
Los datos del paciente que figuran en la historia clínica están protegidos por
el derecho a la intimidad del cual es su titular. De otro lado, también están
protegidos, desde la vertiente médica, por el secreto profesional. El médico, los
técnicos o los auxiliares o cualquier otra persona que por sus funciones tenga
acceso a la historia clínica están obligados a mantener el secreto sobre los datos que
en ella aparecen.
El inciso 6 del artículo 2° de la Constitución peruana de 1993 establece que
toda persona tiene derecho: “A que los servicios informáticos, computarizados o
no, públicos o privados, no suministren informaciones que afecten la intimidad
personal y familiar”. El artículo 14° del Código civil peruano de 1984 prescribe
que: “La intimidad de la vida personal y familiar no puede ser puesta de manifiesto
sin el asentimiento de la persona o si ésta ha muerto, sin el de su cónyuge,
descendientes, ascendientes o hermanos, excluyentemente y en este orden”. La
Comisión encargada de proponer algunas importantes enmiendas al articulado del
mencionado Código aprobó en 1997, por unanimidad, agregar un último párrafo al
artículo 14° con el siguiente texto: “Toda persona tiene derecho a que no se
proporcione información que afecte su intimidad personal y familiar salvo mandato
legal o autorización judicial. Esta regla se aplica a cualquier tipo de banco de datos,
computarizado o no, público o privado”.
A su vez, el Congreso de la República en un proyecto de Constitución
discutido en el año 2003, estableció que la persona tiene derecho a acceder a dicho
banco de datos y solicitar la corrección o supresión de datos que carecen de
exactitud.
Los artículos 154° y siguientes del Código penal sancionan a quienes violen
el derecho a la intimidad, mientras que el numeral 165° pena la violación del
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secreto profesional. Así, el artículo 156° del mencionado Código castiga a quien
“revela aspectos que conociera con motivo del trabajo que prestó al agraviado o a la
persona a quien éste se lo confió”.
8.- La historia clínica como medio de prueba
La historia clínica, en cuanto es un importante medio de prueba, debe ser
llevada por el médico con sumo cuidado, no omitiendo en ella ningún dato - al
menos de importancia - relacionado con el proceso de curación a su cargo. Por ello
es que se hace hincapié en las características mínimas que ha de tener dicho
instrumento a fin de que cumpla con su decisiva función en la relación médicopaciente.
Para que ello se haga realidad, se otorga al paciente el derecho a que en la
historia clínica, como señala el artículo 15.1 de la ley española 41 del 14 de
noviembre del 2002, se incorpore “la información que se considere trascendental
para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente”. Este
derecho supone que en la historia clínica “quede constancia, por escrito o en el
soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos los procesos
asistenciales realizados”. Para que este derecho se haga efectivo y cumpla su
propósito, deben utilizarse los mecanismos apropiados que garanticen la
autenticidad e integridad de la historia clínica cuidando, por consiguiente, su
perdurabilidad sin alteración alguna.
Como se puede verificar a través de la revisión de la jurisprudencia
comparada en la materia, la historia clínica, en la mayoría de los casos, es ofrecida
como prueba documental de singular importancia en los litigios que se suscitan
entre pacientes insatisfechos, real o supuestamente agraviados, en relación con la
información y la práctica relativa a los actos médicos. Es tal su importancia
probatoria que no hay litigio en que “no se luche por conseguirla si no aparece,
donde se dediquen hojas y hojas de los escritos principales (demanda, contestación,
alegatos, expresiones de agravios) a glosarla, a parafrasearla, a alabar su pulcritud o
denostar de su desprolijidad”43.
Todo abogado que inicie una demanda por mala práctica médica o por
haberse omitido la información previa para obtener el consentimiento de un
paciente, debe leer cuidadosamente la historia clínica o hacérsela leer por un
médico amigo y de confianza. Igual actitud debe asumir el juez que tiene a su cargo
43
Rabinovich-Berkman, Ricardo, Actos y documentos biomédicos, ob. cit., pág. 199.
43
una causa por dicho motivo. En la historia clínica, si está bien llevada y no presenta
omisiones, el abogado y el juez deberían encontrar los argumentos necesarios para,
si fuere el caso, imputar responsabilidad al médico por mala práctica u otro motivo.
La historia clínica, como señala Elena I. Highton, es una herramienta de
singular importancia en la hora de atribuir responsabilidades. A menudo el paciente
y el profesional médico deben reconstruir hechos que el tiempo ha desdibujado. Es
en esta instancia, como apunta la autora antes citada, cuando se revela el valor de la
historia clínica. Es así, que años después de ocurridos los hechos, “cuando los
testigos han olvidado o han desaparecido”, la historia clínica es una pieza
fundamental para su reconstrucción44.
9.- La epicrisis
La historia clínica debe cerrarse con la epicrisis, que es el resumen de lo ocurrido
durante el tratamiento al que fue sometido el paciente, el cual, generalmente, se
produce en el curso de su internamiento en un establecimiento de salud. En ella se
consignan, así mismo, los datos relativos al diagnóstico de la enfermedad que
padeció.
El paciente, al igual que en el caso de la historia clínica, tiene derecho a
acceder al conocimiento de este documento médico y a obtener una copia del
mismo.
10.- El informe de alta
El amplio derecho a la información de que goza el paciente lo faculta
también para exigir, finalizado o no el tratamiento, un informe de alta. El inciso i)
del artículo 15º de la Ley General de Salud del Perú reconoce expresamente este
derecho al señalar que el paciente tiene derecho a que “se le entregue el informe de
alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y, si lo solicita, copia de
la epicrisis y de su historia clínica”.
La situación antes referida está expresamente contemplada en diversos otros
ordenamientos jurídicos. Así, en el artículo 10.11 de la Ley General de Sanidad de
España se lee que, al finalizar la estancia en una institución hospitalaria, “el
paciente, familiar o persona a él allegada recibirá su informe de alta”. En la
Orden Ministerial del 6 de septiembre de 1984 se dispone que si el paciente no
44
Highton, Elena I., Prueba del daño por mala praxis médica, ob. cit., pág. 952.
44
suscribe voluntariamente el alta, ella podrá ser autorizada por la dirección del
establecimiento de salud a propuesta del médico tratante.
En la Exposición de Motivos de la mencionada Orden Ministerial, se deja
constancia que es una práctica generalizada en España el que los establecimientos
de salud entreguen una información escrita al paciente, a sus familiares o
representantes en la cual se consignen diversos datos como el motivo del ingreso, el
proceso de la enfermedad durante el tratamiento, el diagnóstico y las
recomendaciones terapéuticas.
Refiriéndose al informe de alta, Fernández Costales expresa que “el informe
de alta, por tanto se adecua al derecho a la información de los pacientes,
convirtiéndose también por su naturaleza en un documento que permite evaluar
externa e internamente la calidad de la asistencia prestada en el establecimiento,
siendo asimismo una información necesaria y utilizable para la continuidad de la
asistencia al paciente dado de alta, bien sea por otros niveles de atención,
fundamentalmente por el médico general, o en otros hospitales”45.
45
Fernández Costales, Javier, El contrato de servicios médicos, Civitas, Madrid, 1988, pág. 197.
45