DECLARACIÓN DE ACCIDENTABILIDAD AL SERNAGEOMIN ACCIDENTES DE EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, entregando un por cada instalación que posea la faena. 1. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA CONTRATISTA Mes al cual se refiere la información: RUT de 20_______ . Nombre del dueño o razón social Categoría de Empresa Nombre de fantasía de Empresa Dirección Calle y Número Región Provincia Comuna Teléfono RUT Representante Legal Teléfono Representante Legal Fax e-mail e-mail Representante Legal 2. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA MANDANTE EN QUE PRESTA SERVICIOS EL CONTRATISTA RUT de la Empresa Mandante Nombre del dueño o razón social Región Nombre de fantasía de Empresa 3. IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA DE LA EMPRESA MANDANTE Nombre de la faena 4. IDENTIFICACIÓN DE LAS INSTALACIONES A DECLARAR (Los datos solicitados se refieren a la instalación dentro de la faena, dentro de la cual se presta servicios) Nombre de la Instalación Estado de la Instalación Región Provincia Comuna Datum Huso Cota (m.s.n.m.) Hombres Contratistas Dotación (N°) Tipo de Instalación Coordenada Norte Mujeres Contratistas HH Coordenada Este Dotación (N°) HH Número de Empresas Sub Contratistas (completar sólo en caso que la empresa contratista posea sub-contratos) Hombres Sub-Contratistas Dotación (N°) Mujeres Sub-Contratistas HH Dotación (N°) HH 5.- DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTES (Si existen accidentes completar lo siguiente, por cada accidentado durante el mes) Datos Accidentado 1 Rut Género Nombre Completo Edad (Años) Cargo Experiencia en el cargo (Meses) ACHS Experiencia en la Minería ( Meses) Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida. IST INP Mutual C.CH.C. Ad. delegada Detalle Accidente 1 Fecha Accidente Hora AGENTE DEL ACCIDENTE. Gravedad Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa. Aparatos de transmisión de energía Aparatos eléctricos Caída de objetos Caída de roca Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Excavaciones, zanjas y túneles Explosivo Herramientas de mano Maquinas Productos y compuestos químicos Equipo de levante Recipientes a presión Escalas Transportadores TIPO DE ACCIDENTE. Días Perdidos Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión. Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas. Caída de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra. Caída de personas en el mismo nivel. Proyección de partículas. Contacto con corriente eléctrica. Sobreesfuerzo. Contacto con extremo de temperatura. ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente. Actuar sin orden o desobedecer a éstas Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de protección disponible Colocarse en posición o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro Error en la conducción Usar vestuario personal inseguro Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento. CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del accidente. Agentes biológicos Limpieza y orden deficiente Atmósfera contaminante Métodos o procedimientos peligrosos Defecto de equipo Radiación Defecto de las herramientas Riesgos de colocación Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos Falta o fortificación inadecuada Sustancias tóxicas Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema Iluminación deficiente PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Brazos Cara y cuello Cráneo Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X Dedos Manos Ojos Datos Accidentado 2 Rut Género Nombre Completo Edad (Años) Ortejos Partes múltiples Piernas pies Tronco Cargo Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minería ( Meses) Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida. IST INP Mutual C.CH.C. ACHS Ad. delegada Detalle Accidente 2 Fecha Accidente Hora AGENTE DEL ACCIDENTE. Gravedad Días Perdidos Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa. Aparatos de transmisión de energía Aparatos eléctricos Caída de objetos Caída de roca Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Excavaciones, zanjas y túneles Explosivo Herramientas de mano Maquinas Productos y compuestos químicos Equipo de levante Recipientes a presión Escalas Transportadores TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión. Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas. Caída de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra. Caída de personas en el mismo nivel. Proyección de partículas. Contacto con corriente eléctrica. Sobreesfuerzo. Contacto con extremo de temperatura. ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente. Actuar sin orden o desobedecer a éstas Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de protección disponible Colocarse en posición o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro Error en la conducción Usar vestuario personal inseguro Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento. CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del accidente. Agentes biológicos Limpieza y orden deficiente Atmósfera contaminante Métodos o procedimientos peligrosos Defecto de equipo Radiación Defecto de las herramientas Riesgos de colocación Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos Falta o fortificación inadecuada Sustancias tóxicas Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema Iluminación deficiente PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Brazos Cara y cuello Cráneo Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X Dedos Manos Ojos Ortejos Partes múltiples Piernas 6. ADMINISTRAR ARRASTRES. (accidentes originados de meses anteriores) pies Tronco Mes Año RUT Accidentado 1 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Días Perdidos RUT Accidentado 2 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Días Perdidos 7. EXPERTO SEGURIDAD MINERA CONTRATISTA RUN Registro SNGM Nombre Cargo Fecha Teléfono email 8. OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES El punto 4, debe ser llenado para cada una de las instalaciones en que la Empresa Contratista preste servicios o realice trabajos, en caso de que existiese un accidente en dicha instalación se debe completar por cada accidentado el punto 5. Este documento debe ser enviado al sistema computacional del servicio Nacional de Geología y Minería denominado SIMIN en la siguiente URL [http://simin.sernageomin.cl/simin/]. En caso de no disponer de un sistema computacional el documento debe ser enviado a la Dirección Regional del Servicio que le corresponda, informando del hecho a la Empresa Mandante. El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas u errores. Firma y timbre de Empresa En conformidad con el Artículo 36 del Reglamento de Seguridad Minera, los productores mineros y compradores de minerales, y de productos beneficiados deberán confeccionar mensualmente las informaciones estadísticas de producción, compras y accidentes en los formularios establecidos por el Servicio.