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Fuente: Durlach R; Del Castillo M; Epidemiología y Control de las Infecciones
Hospitalarias. Ediciones de la Guadalupe. 2006
CONTROL DE INFECCIONES EN EL LACTARIO
Lic. Sandra Blasi
Lic. Andrea Alvarez
Introducción
Los avances en las prácticas de alimentación infantil, el desarrollo de productos
especializados y el auge en la implementación de la gestión de calidad, ha motivado la
redefinición en las normas de preparación de fórmulas infantiles en los lactarios.
En nuestro país, las áreas de elaboración de fórmulas lácteas nacieron del esfuerzo
conjunto de hospitales y productores de leche en 1928. Desde entonces existe una
amplia gama de lactarios con equipamiento y procesos similares cuya diferencia
principal se basa en decisiones referentes al tipo de población a asistir y unidades a
administrar.
1. Planta Física
El lactario debe emplazarse alejado de las zonas de contaminación, internas o
externas (salas, pasillos, baños, disposición de residuos, baños, etc.) y lo más cerca
posible de las áreas de cuidado, reduciendo así los peligros durante el transporte.
El local debe ubicarse donde la iluminación solar sea lo más débil posible, para
disminuir el factor de elevación de temperatura ambiente. La determinación del lugar
debería ser hecha en base a los siguientes factores:

Separación apropiada y alejada de zonas de contaminación, personal,
pacientes y visitantes.

Con máxima protección de contaminación ambiental.
2

En cumplimiento con Normas de Buena Prácticas de elaboración y
manufactura.
El primer paso en el diseño es el desarrollo del programa funcional, específicamente
el análisis del proceso particular de cada institución.
A continuación se ejemplifica el análisis de procesos (con material reciclable) a fin de
determinar la estructura edilicia, disposición de equipos y procedimientos (1)
Fig. 1. Flujograma
Área sucia
Área limpia
Recepción de
materiales
Rotulado
Desarmado y
clasificación
Preparación de
fórmulas
lácteas
Lavado
manual/
automático
Llenado
Esterilización
inicial
Proceso
terminal
SERVICIO
El análisis de procesos permite la descripción del sistema operativo del servicio,
jerarquía de personal y necesidad de equipos; e incluye una descripción o gráfica que
represente la interrelación entre los subsistemas.
Una vez definido el flujo, el espacio necesario para el emplazamiento está
determinado por variables tales como, el número total de unidades, tipos de fórmulas
3
lácteas que serán preparadas, tipo de equipo seleccionado, frecuencia de tomas,
personal y división de actividades. El mínimo deseable de locales es de dos salas
(área sucia-área limpia), sin embargo idealmente deberían incluirse además un sector
de depósito, oficina administrativa, sala de lavado de manos y vestuarios (3)
Fig. 2 Equipos y flujograma propuesto.
Lactario del Área de Alimentación del
Hospital de Pediatría “Prof. Dr.J.P.Garrahan”
(3)
2. Equipamiento y utensilios
El equipamiento en el lactario debe ser de acero inoxidable sanitario, u otro material
resistente a la corrosión, no absorbente y durable. La fabricación de cada parte debe
ser de fácil limpieza y sanitizado. A su vez todo el equipamiento debe ser monitoreado
con una frecuencia establecida para verificar la integridad y/o funcionamiento. Todas
estas actividades deben estar escritas y formar parte de un programa preventivo y
correctivo de mantenimiento de equipos (1)
Consideraciones a tener en cuenta en la elección de equipamiento:

Número y variedad de fórmulas a preparar.

Accesibilidad del equipo en caso que esté localizado fuera del sector (Ej:
esterilizador).
4

Aplicabilidad de las regulaciones sanitarias y de salud incluyendo vapor y
calidad del aire.

Presupuesto.

Dependencia del equipo.

Mantenimiento preventivo y correctivo.

Provisión de adecuados accesorios para la implementación de técnica limpia en
la preparación .
Equipamiento mayor
Heladera: Es esencial para el almacenamiento en el lactario y en las áreas de
internación. La capacidad debe ser suficiente para lograr que el total del lote
almacenado alcance y mantenga 4ºC (2ºC a 6ºC). Es recomendable que la heladera
de almacenamiento posea un termómetro interno y otro externo para monitorear
temperatura.
Esterilizador: El proceso de esterilización inicial de los frascos tiene como objetivo
destruir todos los microorganismos, incluidas las esporas. El vapor bajo presión
alcanza temperaturas superiores a los 100ºC. Para la esterilización inicial la
temperatura aconsejada es la de 121 ºC durante 20 minutos.
Procesador terminal: El sometimiento por calor de la fórmula terminada y envasada en
biberones y/o frascos tiene como objeto disminuir a recuentos aceptables la carga
microbiana producida por el manipuleo en la elaboración. La temperatura aconsejada
es de 98ºC durante 10 minutos o aquella que permita que el producto final no altere su
calidad físico-química y que el recuento microbiano no supere 103 ufc/mm (2)
Fig.3 Procesador terminal. Lactario del Área de Alimentación del
Hospital de Pediatría “Prof. Dr. J.P.Garrahan”
5
Lavadora automática de biberones: Los equipos disponibles son lavadoras de vajilla
comerciales con programas de lavado específico (jabones con espuma controlada y
aguas blandas) y enjuague a altas temperaturas. Los biberones destinados al lavado
automático son aquellos que presenten menor cantidad de residuos de leche y
agregados.
Lavadora de tetinas: Los equipos lavarropas comerciales han sido utilizados para el
lavado de tetinas con resultados satisfactorios.
Tolva mezcladora: El número y tamaño depende de la cantidad de fórmulas lácteas
que se preparen en el lactario. Desde el punto de vista operativo es preferible contar
con un mezclador por tipo de fórmula a preparar, especialmente si la demanda es
variada e implica la preparación simultánea (7)
Utensilios y accesorios
Biberones, frascos para alimentación enteral, cepillo lavabiberones y frascos, batidora
manual, termómetro, balanza electrónica, jarra graduada de plástico, jeringa
descartable, jarra de acero inoxidable, canasto porta biberones y frascos, carro
transportador, reloj de pared.
3. Recurso humano.
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Es obvio pero necesario afirmar que es el recurso más importante, el éxito de la
gestión depende de las habilidades y vigilancia en los procesos del personal asignado
a cada tarea.
La responsabilidad técnica y administrativa debe ser asignada a profesionales
calificados, idealmente Licenciada en Nutrición pediátrico con experiencia comprobada
en la administración de servicios de elaboración de fórmulas.
El sector también puede estar a cargo de un farmacéutico ó enfermero capacitado
(1)
Número y tipo de empleados asignados: La cantidad de empleados dependerá del
volumen de trabajo, tipo de personal disponible en la institución y del proceso
particular. En caso de reciclado de material, es necesario contar con personal para la
recolección, transporte de material sucio, lavado y esterilizado.
Fig. 4 Auxiliar del Lactario – lavado manual de biberones
Error!
Uniforme: Ambo ó guardapolvo ó camisolín de color blanco y cofia (con cabello
recogido ó corto).
El uso de guante descartable se limita al operador que presente alguna herida en
mano y/o antebrazos. Los guantes deben reemplazarse cada 30 minutos y su uso no
exime el lavado de manos.
En caso de presentar resfrío o alguna enfermedad respiratoria se usa barbijo siempre
que Medicina Laboral considere que el agente pueda continuar con sus tareas
Técnica de colocación de guantes descartables

Lavado y secado de manos adecuado.
(2)
7

Tomar un guante de la bolsa/caja por el extremo abierto y colocarlo con el menor
manipuleo posible.

Con la mano cubierta ayudarse con la colocación del otro.

No soplar ni abrir el guante.
Técnica del lavado de manos

Quitarse los anillos, pulseras, reloj, cadenas. Las uñas deben estar cortas, sin
esmalte y sin postizos.

Abrir la canilla ó accionar el pedal.

Presionar con el codo, brazo ó mano el dispensador de jabón líquido antiséptico.

Mojarse las manos extendiendo el jabón y friccionando suavemente, procurando
que el jabón llegue a toda la superficie de las manos, los pliegues, el dorso, las
uñas y los antebrazos.

El lavado debe hacerse por lo menos durante 30 segundos. Contar hasta treinta
lentamente.

Enjuagar bien con agua durante otros 30 segundos.

Secar las manos y antebrazos con toalla de papel descartable.

Con la misma toalla y cuidando que la mano no toque ningún otro elemento, cerrar
la canilla y accionar el picaporte de la puerta
El lavado de manos debe realizarse:
Al comienzo de las actividades…
cada vez que se interrumpan las actividades...
luego de ir al baño...
durante el trabajo y después de:
 tocar el cabello ó alguna parte del cuerpo ó cara,
 estornudar, toser ó sonarse la nariz,
 comer ó beber,
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 fumar,
 tocar objetos ó elementos que puedan contaminar (ej: cajas, carros, manijas de
ascensores).
Es importante que ante una enfermedad (malestar estomacal, diarrea, vómitos, tos,
resfrío, heridas en la piel) se informe al supervisor para que tome las medidas
necesarias y/ó concurrir a Medicina Laboral para asegurar no ser portador de alguna
enfermedad.
Capacitación: El desarrollo de un programa escrito de capacitación es imprescindible.
Los contenidos deberían incluir:
-
Alimentación, nutrición y su relación con la alimentación enteral.
-
Microbiología, inocuidad e higiene y su relación con la producción de fórmulas
lácteas.
-
Gestión de producción y calidad en la elaboración de fórmulas.
4. Preparación de fórmulas y manipuleo
La preparación y manipuleo de las fórmulas destinadas a pacientes pediátricos es la
clave de los procesos productivos y se basa en la implementación de normas de
aseguramiento de la calidad del producto servicio entregado. Se sugiere el empleo de
una técnica limpia durante todo el proceso.
Con el objeto de unificar criterios en la utilización de algunos términos usados en
procesos de prevención de la contaminación alimentaria, definiremos algunos
términos:
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Limpieza: Es la eliminación de material ajeno o foráneo, por ejemplo tierra, manchas y
materia orgánica de los objetos, normalmente realizada con agua, solución detergente
y acción mecánica.
Sanitización: Es el proceso que reduce los microorganismos patógenos en
crecimiento, portadores de infecciones alimentarias en objetos inanimados a niveles
no peligrosos para la salud. Es un paso posterior a la limpieza, la cuál debe ser
cuidadosa para que la sanitización sea efectiva.
El proceso, consiste en sumergir el equipo ó utensilio en agua previamente hervida a
87ºC durante 30 segundos.
Se debe proceder a la limpieza de las mesadas de trabajo antes, durante y después
de realizada la preparación de las unidades con agua caliente y detergente común. Si
la superficie sobre la cual se debe trabajar no es adecuada (porosa, con roturas)
puede utilizarse una sábana ó campo estéril.
Los utensilios y equipamiento se limpian con lana de acero (tipo Virulana) o esponja
con superficie verde (tipo Mortimer) y detergente con 15% de materia activa y agua
caliente, posteriormente se enjuagan con abundante agua y sanitizan con agua
caliente a 97ºC. Se retira el sobrante de agua, se seca con toalla descartable de papel
o se coloca boca abajo sobre toallas descartables o campo estéril.
El lavado de los pisos se debe realizar al comienzo y al final de cada turno con agua y
detergente con 15% de sustancia activa. Se retira el agua con secador solo destinado
a tal fin. El sanitizado se realiza enjuagando con agua limpia a más de 97ºC.
Las ventanas (los marcos y los vidrios) se lavan con agua y detergente.
Los zócalos se lavan con agua, detergente (15% de sustancia activa) y cepillo y se
sanitizan de igual modo que los pisos.
La sanitización del equipamiento y utensilios utilizados debe realizarse antes y
después de la preparación de las fórmulas.
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No se aconseja el uso de hipoclorito de sodio, estropajo de acero y escoba para
realizar la limpieza ó desinfección (2)
Dependiendo del análisis de procesos realizado para cada institución, los
procedimientos recomendados son (2):
1. Almacenamiento: baja temperatura y humedad, forma de acopio. Rotación de
inventario (primero entra – primero sale), fecha de vencimiento, integridad de la
lata/caja.
2. Indicación de fórmulas: la o las personas autorizadas a solicitar fórmulas deben
designarse y organizarse el mecanismo administrativo que facilite el pedido. La
implementación de una estandarización de fórmulas y horarios es aconsejable. La
transmisión de órdenes de pedido siempre debe documentarse.

Planilla con datos del paciente: apellido y nombre, sala y número de
cama, tipo, cantidad y frecuencia de fórmula solicitada y fecha.
3. Preparación agua potable hervida durante cinco minutos.

Formación de la pasta inicial (mezcla de 1/3 parte polvo con agua) y
llenado hasta completar con agua el volumen deseado (en tolva
mezcladora).

Llenado según tipo de fórmula, concentración y agregados.
4. Proceso terminal por calor
Estipular tiempo y temperatura por lote. Monitorear, verificar y documentar
cada procedimiento.
5. Servicio
5. Microbiología
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La mayoría de los productos utilizados para la elaboración de fórmulas en centros
asistenciales de nuestro país son en polvo; las fórmulas estériles y listas para usar
están disponibles en el mercado y se utilizan en menor medida en los servicios
asistenciales.
Cada institución debe establecer un programa de aseguramiento de calidad, para ello
deben analizarse todas las fuentes de contaminación biológica, física y química.
Las fórmulas infantiles están disponibles generalmente en dos presentaciones, en
polvo y líquida. Las fórmulas en polvo no son estériles, su muy baja actividad de agua
preserva el producto, por ende el manipuleo posterior y la calidad del agua de
reconstitución son relevantes.
Cuidados en el almacenamiento:
Una vez recibidas las fórmulas deben almacenarse en lugares frescos y secos,
cualquier desvío referente al envase, vencimientos, y/o estado del producto es
responsabilidad del fabricante pero debe ser tenida en cuenta la posibilidad a fin de
desarrollar medidas correctivas.
Preparación:
La calidad microbiológica de la fórmula puede ser controlada bajo una técnica limpia.
Si bien la exposición terminal del producto no es recomendada como una práctica
cotidiana debido a la probabilidad de alteración del valor nutritivo y características
físicas, nuestra experiencia en el hospital ha sido altamente satisfactoria. Si el control
de la temperatura de sometimiento y el tiempo de exposición es correcto, no se han
encontrado pérdidas de nutrientes relevantes tales como vitaminas hidrosolubles y
precipitación proteica (4).
Pruebas bacteriológicas para determinar la vida útil de las fórmulas servidas:
Es necesario realizar pruebas bacteriológicas para testear los procedimientos y
establecer normativas.
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Metodología: En una placa de CLDE (agar cisteína libre de electrolitos) o similar,
previamente secado en estufa, se depositan 0.5 ml de fórmula láctea con pipeta
estéril. Se extiende la alícuota sobre la superficie del medio. Se deja secar la superficie
de la placa durante 15 minutos, se invierte y se incuba a 35-37°C durante 24 horas. Se
debe conservar las leches procesadas en heladera hasta el día siguiente. Se cuenta el
total de colonias en superficie multiplicando por la dilución. Debe haber ausencia total
de bacilos Gram negativos, hongos, Enterococos, Staphylococcus aureus y Listeria
monocytogenes. El punto de corte debe ser igual ó menor de 1000 ufc/ml al finalizar el
tiempo de colgado/consumo para ser considerada un producto viable (6)
Fig. 5 Lote en servicio. Cuidados Intermedios y Moderados.
Hospital de Pediatría “Prof. Dr.J.P.Garrahan”
6. Control de infecciones
El objetivo más importante del programa de control de infecciones es la prevención. El
programa debe incluir:

Prevención de contaminación exógena durante el almacenamiento, la
preparación, el servicio y la administración.
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
Prevención de un crecimiento inadecuado de organismos presentes en la
fórmula durante la preparación, almacenamiento, mantenimiento, servicio y
administración.

Investigación de cualquier patógeno potencial.

Programa de control bacteriológico de fórmulas infantiles.
7. Bibliografía
1. The American Dietetic Association. Preparation of Formula for Infants:
Guidelines for health care facilities. Chapter 1 Physical Facilities: 11-19, 1991.
2. Alvarez A. Hospital de Pediatría “Prof. Dr. J. P. Garrahan”. Area de
Alimentación. Manual de Procedimientos del Lactario, 2004
3. Blasi S, Alvarez A, Cresta A. RNC Publicación Científica SOBRE Nutrición
Clínica. Cambio de procesos productivos en el Lactario. Volumen XI – Nº 3:8195, 2002
4. Blasi S, Alvarez A, Cresta A y Guisande S. Medicina Infantil . Pérdida de
nutrientes posteriores a esterilización terminal, VI:274-278, 1999
5. ASPEN. Board of Directors: Guidelines for the Use of Parenteral an Enteral
Nutrition in Adult and Pediatrics Patients, JPEN 17: 15A-52A. 1993.
6. AANEP. Pautas de buena práctica para efectuar Nutrición Enteral y Parenteral.
1989.
7. Alvarez A, Guida R.
Manual de Fundamentos y Estrategias en Soporte
Nutricional. Condiciones para evitar la contaminación en la Alimentación
Enteral. 153-168, 2001.