Estatus epiléptico, fisiopatología y manejo clínico epilepticus, physiopathology and clinical management)

RECVET. Vol. II, Nº 10, Octubre 2007
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n101007.html
RECVET- Revista Electrónica de Clínica Veterinaria RECVET
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet
Estatus epiléptico, fisiopatología y manejo
epilepticus, physiopathology and clinical management)
clínico
(Status
Giral, Ángel Mª Hernández Guerra1.
1
Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Universidad Cardenal Herrera-CEU.
46113. Moncada, Valencia. España. Tel: +34961369000 (Ext 1150); Fax:
+34961395272; Correo electrónico: [email protected]
RECVET: 2007, Vol. II, Nº 10
Recibido: 23.01.07 / Referencia: 100701_RECVET / Aceptado: 23.03.07 / Publicado: 01.10.07
RECVET® Revista Electrónica de Clínica Veterinaria está editada por Veterinaria Organización®. Se
autoriza la difusión y reenvío siempre que enlace con Veterinaria.org® http://www.veterinaria.org y
con RECVET® - http://www.veterinaria.org/revistas/recvet
Resumen
La epilepsia es uno de los trastornos más frecuentes en la clínica de pequeños animales.
El estatus epilepticus es una emergencia consecuencia muchas veces de una epilepsia
mal controlada. Es una situación potencialmente mortal en la que el clínico ha se seguir
un protocolo estricto y actuar con prontitud ya que tras 30 minutos en esta situación, el
cerebro sufre daños a veces irreparables. En este artículo se darán unas nociones básicas
de su fisiopatología y las pautas del protocolo seguido por el autor.
Palabras claves: epilepsia| emergencias| estatus epilepticus| diazepam| fenobarbital|
propofol
Abstract
Epilepsy is one of the most common neurological disorders encountered in small animal
veterinary practice. The status epilepticus (SE) is an emergency connected with primary
epilepsy incorrectly managed. It is a life-threatening condition in which the clinician must
follow a strict protocol and act rapidly as after 30 minutes of SE the patient’s brain
suffers irreversible damage. In this paper we will go through the basic pathological
mechanisms and the step of the treatment protocol followed by the author.
Key words: epilepsy | emergency | status epilepticus | diazepam | phenobarbital |
propofol.
Estatus epiléptico, fisiopatología y manejo clínico
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n101007/100701.pdf
1
RECVET. Vol. II, Nº 10, Octubre 2007
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n101007.html
1. Introducción.
La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos más frecuentes en perros y gatos. Es
una enfermedad episódica causada por una actividad eléctrica, excesiva, repetida e
hipersincrónica de las neuronas del cerebro (Berendt, 2004).
La palabra epilepsia significa en griego “tomado”, “agarrado” o “atacado”, y como
enfermedad ha sido reconocida en personas desde la antigüedad; en la Grecia Clásica ya
Hipócrates y Galeno creían que la epilepsia era debido a una disfunción del cerebro
(Berendt, 2004).
En la clínica de animales de compañía, las convulsiones representan de un 2 a un 3% de
los casos en hospitales veterinarios de referencia (Bunch, 1986; Shwartz-Porsche 1986).
De estos pacientes, en casi la mitad de los perros se diagnostica epilepsia primaria
(Jaggy y Bernardini, 1998).
2. Definición de epilepsia
Se define epilepsia como una condición caracterizada por convulsiones recurrentes (dos o
más). Este signos sería el resultado de una descarga neuronal anormal y excesiva de un
grupo de estás células en el cerebro. Se manifiesta como alteraciones del
comportamiento, motoras, sensoriales o del sistema nervioso autónomo. Las tres
principales características son la pérdida de consciencia, la naturaleza paroxística de los
ataques y su naturaleza estereotipada, que son idénticos casi todas la veces (Liga
Internacional Contra la epilepsia, 1993).
3. Fisiopatología
El inicio de la epilepsia puede ser causado por una gran variedad de causas estructurales,
celulares o moleculares que provocan en el cerebro un desequilibrio entre excitación e
inhibición. El mayor representante de la excitación cerebral es el potencial excitatorio
postsináptico, mientras que de la inhibición es el potencial inhibidor postsináptico (Fisher,
1995). Si el equilibrio entre ambos potenciales se rompe, se puede generar una
convulsión epiléptica. El neurotransmisor excitatorio más significativo es el L-glutamato,
con un papel muy importante en la generación y extensión de las convulsiónes
(Johnston, 1996). Por su parte, el ácido gammaaminobutírico (GABA) es el
neurotransmisor inhibidor más importante. Una inhibición GABAérgica puede ocurrir en la
liberación o en la unión al transmisor. En circunstancias normales, el potencial excitatorio
postsináptico se sigue inmediatamente por una inhibición GABAérgica (Berendt, 2004).
Valores altos de glutamato y bajos de GABA se han demostrado en el líquido
cefalorraquídeo de perros epilépticos (Podell y Hadjiconstantinou, 1997).
Si los mecanismos excitadores dominan, se produce una hipersincronización neuronal,
iniciada por una excitación incrementada o una inhibición disminuida. En una convulsión
generalizada, esta hiperactividad no se frenaría, dando lugar a la generalización de la
convulsión (March, 1998).
En medicina humana se han demostrado la influencia sobre la transmisión GABAérgica
que tienes las hormonas sexuales. Así los estrógenos disminuyen el umbral de
convulsiones inducidas, especialmente en caso de lesión cortical. Por el contrario la
progesterona ejerce efectos anticonvulsivantes, probablemente intensificando los efectos
del GABA (Hopkins, 1995). Estos efectos se han demostrado en mujeres (Herkes y col.,
1993) y, aunque no se ha estudiado en perro o gatos, existen autores que apuntan a una
relación parecida (Berendt, 2004)
Estatus epiléptico, fisiopatología y manejo clínico
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n101007/100701.pdf
2
RECVET. Vol. II, Nº 10, Octubre 2007
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n101007.html
4. Definición de estatus epiléptico
El estatus epiléptico (EP) se define como una convulsión generalizada continua de más
de cinco minutos o la presencia de dos o más episodios convulsivos entre los que no se
produce una completa recuperación de la consciencia (Lowenstein y col ., 1999). La
presencia de varias convulsiones en poco tiempo entre las cuales se recupere la
consciencia, aunque no se considera un EP, deberían tratarse como tal, dada su potencial
gravedad. El EP es un trastorno que puede ser mortal que requiere tratamiento
inmediato, por lo que todo veterinario clínico debería estar familiarizado con las bases de
su tratamiento.
5. Causas de EP
En un animal en EP que tenga su primer episodio convulsivo es muy probable que haya
una causa precipitante como trauma, masa intracraneal, encefalitis, intoxicación o
desequilibrio metabólico (Tabla 1). En cambio, aquellos animales a los que se les había
diagnosticado epilepsia primaria con anterioridad, el EP se puede presentar por
consecuencia de la misma enfermedad, o por problemas directamente relacionados con
ella: como un mal manejo por parte del dueño, ganancia de peso, toxicidad del
medicamento, etc. (Saito y col., 2001)
Tabla.1 Causas más frecuente de EP. De Luján Feliz-Pascual 2006
Primaria
Idiopática
Secundaria
Degenerativa
Enfermedades de almacenamiento
Anomalía congénita
Hidrocéfalo
Neoplasia
Meningioma, glioma, etc.
Trauma
Reactiva
Vascular
Infarto, hemorragia
Metabólica
Encefalopatía hepática, hipoglicemia,
hipocalcemia,
Tóxica
Otras
Organosfosforados, carbamatos, plomo
Baja concentración de anticonvulsivos
Estatus epiléptico, fisiopatología y manejo clínico
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n101007/100701.pdf
3
RECVET. Vol. II, Nº 10, Octubre 2007
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n101007.html
6. Fisiopatología del EP
Las consecuencias del EP en el organismo vienen dadas sobre todo por la duración de la
convulsión, cuanto más se prolongue ésta, peores cambios neurológicos y fisiológicos
inducirá (Brown y Hussain, 1991; Meldrum, 1993). En los primeros 30 minutos, el
cerebro compensa la mayor demanda de oxígeno y glucosa gracias a un mayor flujo
sanguíneo. Durante esta fase, aumentan la frecuencia, el gasto cardiaco, la presión
sanguínea, aumentando la catecolaminas circulantes con efectos simpáticomiméticos que
originan salivación, vómito, y pirexia exagerada por la actividad muscular. La excesiva
actividad neuronal y muscular, la hipoxia tisular y la depresión respiratoria generan
acidosis láctica. (Berendt, 2004)
Todo esto provoca que pasados 30 minutos, se produzca hipotensión y el cerebro pierda
la capacidad cerebral de autorregular el flujo sanguíneo, disminuyendo el flujo sanguíneo
cerebral con la consiguiente hipoxia cerebral y sistémica. En último lugar se acaba
produciendo un fallo multiorgánico y edema cerebral, provocando un incremento de la
presión intracraneal (Platt y Olby, 2004).
7. Manejo del EP
Es extremadamente importante seguir un protocolo establecido y actualizado, con todo el
material al alcance. Existes varios protocolos establecidos y más importante que cuál de
ellos se aplica, es su aplicación estricta y la disponibilidad de material en la clínica. Los
pasos que recomendamos son los siguientes (Berendt, 2004; Luján Feliu-Pascual, 2006):
1. Estabilizar al paciente lo antes posible.
a. Terapia anticonvulsiva (se verá detalladamente en el apartado 8).
b. Asegurar una vía aérea administrando oxígeno y garantizar una correcta
ventilación y función cardiaca.
c. Asegurar un acceso intravenoso y administrar fluidos.
d. Si fuera posible, se debería monitorizar el fenobarbital sanguíneo en caso de
que el animal haya estado en tratamiento previo con este medicamento.
e. Monitorizar el estado clínico y neurológico, presión sanguínea e idealmente
gasometría y pH sanguíneo. Disminuir la temperatura si hubiera hipertermia.
f. Si hubiera signos de aumento de la presión intracraneal, se puede administrar
manitol a dosis de 0,5-1 gr/kg intravenoso en 15-20 minutos, que se puede
repetir 3 veces al día.
2. Una vez estabilizado hay que investigar la etiología, mediante
a. Una buena anamnesis (signos previos, enfermedades anteriores, antecedentes
familiares y exposición a toxinas como organosfosforados) (tabla 2).
b. Analítica sanguínea (hematología y bioquímica), especialmente los niveles de
calcio, glucosa, electrolitos y albúmina. Si fuera factible, niveles de
colinesterasa (para descartar intoxicación por organofosforados y plomo). Si
en este punto no identificamos causa:
i. Resonancia Magnética o TAC si fuera posible, para descartar lesiones
intracraneales. Éstas aparecen en casi la mitad de los casos de EP.
ii. Análisis del líquido cefalorraquídeo. No realizar si presenta signos de
aumento de presión intracraneal como miosis, midriasis o anisocoria. No
importa que el lugar de la punción sea la cisterna magna o punción
lumbar, si hay un aumento de la presión intracraneal la punción daría
lugar a una hernia cerebral, de consecuencias fatales.
Estatus epiléptico, fisiopatología y manejo clínico
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n101007/100701.pdf
4
RECVET. Vol. II, Nº 10, Octubre 2007
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n101007.html
Tabla 2. Preguntas a realizar sobre un perro con EP. (Modificado de Platt
SR, Olby NJ. 2004. Neurological emergencies. En BSAVA manual of Canine and
Feline Neurology. BSAVA publications, Gloucester, Reino Unido. pp 320-346)
¿Cuándo empezó la convulsión?
¿Es la primera vez que sufre un convulsión?
¿Está recibiendo alguna medicación anticonvulsivante? Preguntar dosis y
frecuencia y duración
¿Historia de trauma, toxinas, o viajes?
8. Terapia anticonvulsiva:
1. Diazepam intravenoso (0,5-1mg/kg) o rectal (1-2 mg/kg). El diazepam es de
acción muy rápida, al ser muy liposoluble, lo que le permite penetrar rápidamente
en el SNC. En menos de un minuto de su inyección intravenosa ya podemos
observar resultados, en caso de administración intrarrectal, necesitaría unos 3-5
minutos. Como inconveniente es la corta duración de su acción (5-10 minutos)
debido a esta misma liposolubilidad. Se puede repetir 2 veces. En animales que
estén recibiendo tratamiento con fenobarbital, pueden necesitar dosis mayores,
por que ambos estimulan el sistema microsomal hepático, acelerando su
metabolismo (Platt y Olby, 2004).
2. Fenobarbital intravenoso. Es barato y seguro Se utiliza cuando en caso el
paciente vuelve a convulsionar tras dos aplicaciones de diazepam. Es muy
efectivo, pero tarda en actuar hasta 30 minutos (Boothe, 1998), por lo que se
aconseja suministrar diazepam al mismo tiempo para que actúe hasta que el
fenobarbital haga efecto. La dosis inicial es de 5-10 mg/kg, que se puede repetir
hasta alcanzar los 15 mg/kg y según algunos autores hasta 30 mg/kg. Se
alcanzaría así una concentración sanguínea en el nivel medio (15 mg/kg) o
máximo (30 mg/kg) del rango terapéutico. Se aconseja administrar manitol si no
se controlan las convulsiones tras la segunda administración para evitar el
probable edema cerebral.
3. Si el fenobarbital no es suficiente, inducimos anestesia general con propofol y la
mantenemos en infusión continua a dosis de 8-12 mg/kg/hr durante 6-8 horas. A
partir de ese momento podemos bajarlo un 25% de la dosis cada dos horas. No
podemos olvidar añadir fenobarbital a dosis de mantenimiento (3 mg/kg 12h). El
propofol disminuye drásticamente la actividad cerebral.
4. Si no se logra controlar, se puede intentar como última opción mantener con
fenobarbital en infusión continua (2-6 mg/perro/hora), aunque llegado este punto
habría que considerar la eutanasia
Hay que resaltar que existen otros autores que utilizan el BrK como primera opción
(Quesnel, 2001)
Estatus epiléptico, fisiopatología y manejo clínico
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n101007/100701.pdf
5
RECVET. Vol. II, Nº 10, Octubre 2007
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n101007.html
Independientemente de que la epilepsia sea primaria o secundaria, una vez estabilizado,
el animal debe continuar con fenobarbital a dosis de 3 mg/kg cada doce horas.
9. Secuelas
Serían consecuencia del daño cerebral que ocasionan las convulsiones y los
medicamentos (Luján Feliu-Pascual, 2006). Las más importantes son ataxia, ceguera
central, marcha en círculos y alteraciones del comportamiento como hiperactividad. En
general, si conseguimos controlar el estatus epiléptico, estas secuelas remiten en 10-14
días.
10. Bibliografía
1. Berent, M., 2004. Epilepsy. En: Braund`s Small Animal Veterinary Neurology.
Ivis.org.
2. Boothe, D.M., 1998. Anticonvulsivant therapy in small animals. Vet. Clin. North.
Amer. 28; 411-448
3. Brown, J,K,, Hussain, I.H.M.I., 1991. Status epilepticus 1: Pathogenesis. Develop.
Med. Child. Neurol.; 33, 3-17.
4. Bryant. M. (ed), 2005. Small Animal Formulary. BSAVA publications. Gloucester
(Reino Unido).
Estatus epiléptico, fisiopatología y manejo clínico
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n101007/100701.pdf
6
RECVET. Vol. II, Nº 10, Octubre 2007
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n101007.html
5. Commission on epidemiology and prognosis, International League Against
Epilepsy, 1993. Guidelines on epidemiology and prognosis, International League
Against Epilepsy. Epilepsia. 34, 592-596.
6. Bunch, S.E., 1986. Anticonvulsant drug therapy in companion animals. En: Kirk
R.E, (ed). Current veterinary therapy IX. Philadelphia: WB Saunders Co. pp.836–
844.
7. Fisher, R.S., 1995. Cellular mechanisms of the epilepsies. En: Hopkins A, Shorvon
S, Cascino G (eds). Epilepsy. Chapman & Hall. London (Reino Unido). pp. 35-58.
8. Herkes, G.K., Eadie, M.J., Sharbrough, F., Moyer, T., 1993. Patterns of seizure
occurrence in catamenial epilepsy. Epilepsy. Res. 15, 47-52.
9. Hopkins, A, 1995. Epilepsy, menstruation, oral contraception and pregnancy. En:
Hopkins A, Shorvon S, Cascino G (eds). Epilepsy. London: Chapman & Hall; pp.
521-533.
10. Jaggy, A., Bernardini, M., 1998. Idiopathic epilepsy in 125 dogs: a long-term
study. Clinical and electroencephalographic findings. J. Small Anim. Pract. 39, 23–
29.
11. Johnston, M.V., 1996. Neurotransmitters and epilepsy. En: Elaine Wyllie (ed). The
treatment of epilepsy: Principles and practice. Segunda edición. Williams &
Wilkins. Baltimore (USA); pp. 122-138.
12. Lowenstein, D.H., Bleck, T., Macdonald, R.L., 1999. It’s time to revise the
definition of status epilepticus. Epilepsia. 40, 120-122.
13. Luján Feliu-Pascual A., 2006. Estatus epiléptico en la UCI: investigación y
tratamiento efectivo. En: Proceedings del V Congreso de especialidades
veterinarias de AVEPA. Valencia.
14. March, P.A., 1998. Seizures: Classification, etiologies, and patophysiology. Clin.
Tech. Small Anim. Pract. 13, 119-131.
15. Meldrum, B.S., 1997. Epileptic brain damage: a consequence and a cause of
seizures. Neuropathol. Appl. Neurobiol. 23, 185-202.
16. Platt, S.R., Olby, N.J., 2004. Neurological emergencies En Platt, S.R., Olby, N.J.
(eds). BSAVA manual of Canine and Feline Neurology. Tercera edición. BSAVA
publications. Gloucester (Reino Unido). pp 320-346
17. Podell M, Hadjiconstantinou M. 1997. Cerebrospinal fluid gamma-aminobutyric
acid and glutamate values in dogs with epilepsy. Am. J. Vet. Res. 58, 451-456.
18. Quesnel A, 2001 Emergency Treatment of Status Epilepticus and Cluster Seizures
in Dogs and Cats. En proceedings del vigésimo sexto congreso de la WSAVA.
Vancouver,
British
Columbia,
Canadá.
Accesible
en
URL:
http://www.vin.com/VINDBPub/SearchPB/Proceedings/PR05000/PR00163.htm
Consultada el 7 marzo de 2006 a las 18:30h.
19. Saito, M., Muñana, K.R., Sharp, N., Olby, N.J., 2001. Risk factors for development
of status epilepticus in dogs with idiopathic epilepsy and effects of status
epilepticus on outcome and survival time. J. Am. Vet. Med. Assoc. 219, 618-623.
20. Shwartz-Porsche, D. 1986. Epidemiological, clinical and pharmacokinetic studies
in spontaneously epileptic dogs and cats, En Proceedings del Am. Coll. of Vet. Int.
Med., Washigton DC, EE.UU. pp. 62-64
RECVET® Revista Electrónica de Clínica Veterinaria está editada por Veterinaria. Organización®. Es una
revista científica, arbitrada, online, mensual y con acceso completo a los artículos íntegros. Publica
preferentemente trabajos de investigación originales referentes a la Medicina y Cirugía Veterinaria desde el
aspecto Clínico en cualquier especie animal. Se puede acceder vía web a través del portal Veterinaria.org®
http://www.veterinaria.org o desde RECVET® http://www.veterinaria.org/revistas/recvet Dispones de la posibilidad
de recibir el Sumario de cada número por correo electrónico solicitándolo a [email protected] Si deseas
postular tu artículo para ser publicado en RECVET® contacta con [email protected] después de leer las
Normas de Publicación en http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/normas.html
Se autoriza la difusión y reenvío de esta publicación electrónica siempre que se cite la fuente, enlace con
Veterinaria.org®. http://www.veterinaria.org y RECVET® http://www.veterinaria.org/revistas/recvet
Veterinaria Organización S.L.® (Copyright) 1996-2007 Email: [email protected]
Estatus epiléptico, fisiopatología y manejo clínico
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n101007/100701.pdf
7