Pioderma en el canino

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2012 Volumen 13 Nº 3 - http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n030312.html
REDVET - Revista electrónica de Veterinaria - ISSN 1695-7504
PIODERMA EN EL CANINO
Dra. Verónica Balazs Mayanz
Dermatología Veterinaria
Consultas Especializadas e Interconsultas Dermatológicas
Web: http://www.dermatologiaveterinaria.cl
Email: [email protected]
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Este artículo técnico de educación tipo monografía forma parte del contenido del Curso online de
Dermatología Clínica en Pequeños Animales: Errores frecuentes en el diagnóstico y Tratamiento
a impartirse en la plataforma Aula Virtual Veterinaria de Veterinaria.org http://www.cursosonline.
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Resumen
La pioderma tiene una elevada incidencia en los perros y puede ser
bastante difícil de tratar. Este trabajo describe las diferentes categorías de
piodermas en el perro, basadas en la profundidad del compromiso
bacteriano: pioderma de superficie (seudopioderma), pioderma superficial
y pioderma profundo. Además enfatiza los puntos claves para llevar a cabo
un diagnóstico y tratamiento adecuado de la pioderma canina.
Palabras claves: pioderma canina, pioderma de superficie,
seudopioderma, pioderma superficial, pioderma profunda, diagnóstico,
tratamiento
Abstract
Pyoderma has a high incidence in dogs and can be very frustrating to treat.
This article describes the different categories of pyodermas in the dog
based on depth of bacterial involvement: surface pyoderma
(pseudopyoderma), superficial pyoderma and deep pyoderma. It also
emphasizes some key points for an adequate diagnosis and treatment of
canine pyoderma.
Key words: canine pyoderma, surface pyoderma, pseudopyoderma,
superficial pyoderma, deep pyoderma, diagnosis, treatment
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¿Quién es más susceptible a la pioderma, el perro o el gato?
Se sabe que el perro es más susceptible a las piodermas que el gato. Las causas no se conocen
con exactitud. El gato tiende a presentar patrones de reacción más que lesiones específicas, o
distribución regional específica. Este hecho, sumado a las respuestas acicalatorias del gato al
prurito, hace pensar que tal vez la pioderma se encuentre subestimada en el gato, sobre todo
como infección secundaria. Sí se sabe que el canino tiene mayor susceptibilidad a las infecciones
cutáneas que el ser humano, posiblemente por tener la epidermis más delgada, por la escasez
de lípidos intercelulares, por la falta de un tapón de queratina y sebo en el infundíbulo folicular y
por tener un pH cutáneo más alcalino (esto último es discutible ya que hay una gran variación en
el pH cutáneo entre razas y en las diferentes áreas de la piel).
• Staphylococcus pseudointermedius (reclasificación)
• Gram + coagulasa positivo
• Residente (100-200 x cm3) patógeno facultativo
• Cambios microambiente cutáneo: exacerbación
• Uniones mucocutáneas: anal, nasal y oral
Factores predisponentes:
• Pliegues cutáneos
• Aseo inadecuado
Enfermedades subyacentes:
•
•
•
•
•
•
Alergias
Sarnas
Distrofias foliculares
Endocrinopatías
Autoinmunes
etc.
Actualmente se considera al S. pseudointermedius como el principal agente causal de las
piodermas cutáneas en el perro, bacteria que vive normalmente en la piel del canino y prolifera,
pasando a ser patógeno, solamente cuando se altera la inmunidad cutánea, producto de alguna
patología primaria. Esto es muy importante tomarlo en cuenta, en el diagnóstico y tratamiento
de las enfermedades de la piel en el perro, porque la gran mayoría de las piodermas en el
perro son secundarias a una patología primaria y, por lo tanto, si no se diagnostica la causa
primaria, el tratamiento de la pioderma no va a impedir las recidivas. El S. pseudointermedius se
encuentra en mayor cantidad en la piel de perros sanos en las uniones mucocutáneas anal, nasal
y oral. Cuando el perro se lame, debido al prurito causado por una alergia u otra patología
pruriginosa, la bacteria se distribuye al resto del cuerpo.
De igual manera, alteraciones de la inmunidad cutánea en patologías endocrinas como el
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hipotiroidismo o el hiperadrenocorticismo facilitan la proliferación y exacerbación del
S. pseudointermedius en la piel del perro.
Perro con pioderma profunda causado por una
sarna demodécica
Bulldog inglés con pioderma de los pliegues
cutáneos
IMPORTANTE
Identificar la profundidad de la
pioderma para poder realizar el
tratamiento más adecuado y dar un
pronóstico más preciso del cuadro
clínico.
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Clasificación de las piodermas según profundidad (Ihrke, 1996)
• Seudopiodermas o Piodermas de superficie
• Piodermas superficiales
• Piodermas profundas
Esta clasificación es sumamente importante porque la profundidad de la pioderma va a incidir en
su gravedad y, por lo tanto, en el tratamiento y pronóstico.
I. Seudopiodermas o Piodermas de superficie
Se caracterizan por un incremento de la colonización bacteriana sobre la capa córnea de la
epidermis. No constituyen una pioderma real, de allí que se denominen seudopiodermas, porque
no hay pus (neutrófilos degenerados con bacterias fagocitadas) sino que solamente se puede
apreciar, en el examen citológico, un aumento en el número de bacterias. Se distinguen 3 tipos
de seudopiodermas:
a. Dermatitis piotraumática (dermatitis aguda húmeda, ”hot spot” o “parche caliente”)
b. Dermatitis de los pliegues cutáneos (intertrigo)
c. Pioderma mucocutánea
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a. Dermatitis piotraumática (dermatitis aguda húmeda, ”hot spot” o “parche
caliente”)
Lesión aguda causada por autotraumatismo debido al prurito.
Generalmente es causada por alergias, en especial a la picadura
de pulga, aunque también podría estar asociada a otitis o a una
saculitis anal. La ubicación va a depender de la causa específica
predisponente y en el caso de la alergia a pulgas, por lo general,
se ubica en la zona lateral del muslo. Afecta más frecuentemente
a razas de pelaje largo y submanto denso como el ovejero
alemán, san bernardo y el retriever dorado. Se trata de una
lesión exudativa, bien demarcada, que se erosiona y ulcera con
facilidad, a menudo con una costra en la superficie.
El tratamiento debe ir acompañado de la eliminación o control de las causas
predisponentes y la aplicación de antisépticos como clorhexidina (1 a 4%), seguida de
antibacterianos tópicos como la
mupirocina al 2%.
A veces puede ser necesario
cortar el ciclo del prurito y
autotraumatismo con un collar
isabelino y un corto
periodo de corticoides orales.
Los antibióticos sistémicos
no suelen ser necesarios,
excepto cuando hay una
respuesta pobre o incompleta al
tratamiento tópico.
Muslo de perro retriever dorado con dermatitis piotraumática
Dermatitis Piotraumática
•
•
•
•
•
•
•
Prurito focal con auto traumatismo secundario: Excesiva colonización bacteriana
Lesión bien delimitada sin lesiones satelitales
Húmeda, exudativa, dolorosa, eritematosa
Razas pelaje denso y largo
Causa más frecuente: alergias especialmente pulgas (otras)
Rasurar, antisépticos locales, collar isabelino
Tratar causa desencadenante
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b. Dermatitis de los pliegues cutáneos (intertrigo)
Los pliegues exagerados de la piel predisponen al sobrecrecimiento bacteriano y de
Malassezia, debido al ambiente húmedo y cálido y a la fricción que se genera debido al
roce. Las razas braquicéfalas están predispuestas a lesiones de intertrigo en los pliegues
de la cara, las razas cocker spaniel, san bernardo y setter están predispuestas al intertrigo
del pliegue labial y el terrier de Boston y el bulldog inglés están predispuestos a la
dermatitis del pliegue del rabo (de tirabuzón). Las perras obesas pueden manifestar un
intertrigo en el pliegue vulvar. El sharpei chino suele presentar lesiones de dermatitis de
los pliegues, más generalizadas, asociadas a un exceso de mucina dérmica. El tratamiento
requiere del rasurado y limpieza de la zona afectada con antisépticos como clorhexidina
al 1 -4% y la aplicación de antibióticos locales como mupirocina al 2% y cremas
antimicóticas como miconazol o ketoconazol, en caso de sobrecrecimiento concomitante
de Malassezia. El único tratamiento definitivo es la ablación quirúrgica, en aquellos casos
en los cuales es posible y bajar de peso si la causa es obesidad. Si no se puede resolver
quirúrgicamente el problema anatómico o el dueño del animal no lo acepta, la única
alternativa es la higiene frecuente de por vida y el uso de astringentes como el hidróxido
de aluminio. El diagnóstico es mediante citología.
Intertrigo facial en un cocker spaniel, los pliegues se estiraron para
evidenciar la lesión que afecta solamente la piel entre pliegues labiales.
Intertrigo facial en un bulldog inglés
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Dermatitis de los pliegues (Intertrigo)
•
•
•
•
•
•
•
Sobrecrecimiento bacteriano en pliegues cutáneos
Humedad, calor y roce predispone
Pliegues de la cara, labios, rabo, vulva, cuerpo (sharpei)
S. pseudointermedius +-Malassezia
Prurito variable, mal olor
Diagnóstico citólogico
Manejo: Higiene frecuente, astringentes, antibacterianos, cirugía
c. Pioderma mucocutánea
Es poco frecuente y se
manifiesta en especial
en los labios y la piel
perioral. Comienza como
una tumefacción y eritema
alrededor de los labios.
Posteriormente se forman
costras, a veces con
exudado, que pueden llevar
a fisuras y erosiones. El
prurito es moderado, hay
malolor y puede haber
linfoadenomegalia regional
La pioderma mucocutánea
que afecta los labios, tiene
ciertas características clínicas
Pioderma mucotánea. Se observan fisuras que comprometen piel
e histológicas similares al
perioral y labios.
intertrigo de los labios, con
la diferencia de que las
lesiones no están limitadas a los pliegues cutáneos, ni se originan en los pliegues labiales
y además se extiende por el labio y la piel perioral. La pioderma mucocutánea labial
puede coexistir con un intertrigo labial. También se puede encontrar en otras uniones
mucocutáneas como la nasal, vulvar, prepucial o anal. La patogénesis y la etiología
específica se desconocen, pero la respuesta a la terapia antibacteriana sugiere un papel a
las bacterias en su etiología. Las recidivas son frecuentes y parece haber mayor incidencia
en los pastores alemanes. En los casos que afectan vulva y prepucio, puede ser necesario
hacer el diagnóstico diferencial de patologías autoinmunes mediante biopsia.
El examen histopatológico indica epidermis hiperplástica, con pustulación superficial,
costras y úlceras, inflamación liquenoide en la dermis superficial con células plasmáticas,
linfocitos, neutrófilos y macrófagos. El tratamiento se basa en rasurar y limpiar la zona
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afectada y aplicar antisépticos y antibacterianos tópicos. En casos graves se deben dar
antibióticos sistémicos por 7 a 10 días más allá de la resolución completa de las lesiones.
En el caso de recidivas puede ser necesario recurrir a antibioticoterapia a pulso.
Pioderma mucotánea del prepucio, se observa tumefacción,
eritema y erosión en el borde mucocutáneo.
Pioderma Mucocutánea
• Lesiones eritematosas, ulcerativas y/o costrosas en las uniones mucocutáneas
• Etiología desconocida, respuesta a antibióticos sugiere etiología bacteriana
• Pastor alemán podría estar predispuesto
• Diagnóstico por raspado y citología, diferenciar de dermatitis de pliegue labial o
patologías autoinmunes como pénfigo vulgar o lupus eritematoso.
• Terapia tópica o sistémica con antibióticos, frecuentes recidivas: antibióticos a
pulso
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II. PIODERMAS SUPERFICIALES
Son las infecciones cutáneas más frecuentes en el canino,
localizándose en la epidermis y en el epitelio del folículo
piloso en su porción epidérmica. El Staphylococcus
pseudointermedius es el principal agente patógeno,
existiendo gran variabilidad en la presentación clínica,
dependiendo de los factores predisponentes y la cronicidad
del cuadro. Generalmente las lesiones clínicas son pápulas,
pústulas, costras, collaretes epidérmicos y máculas
hiperpigmentadas. Se distinguen 3 tipos de piodermas superficiales:
a. Impétigo
b. Foliculitis bacteriana superficial
c. Pioderma superficial diseminada
a. Impétigo
Se caracteriza por pústulas intraepidérmicas interfoliculares, sin pelo central.
Es una dermatitis superficial pustular, que
afecta frecuentemente a cachorros entre
las 2 y 16 semanas. Se ha sugerido que los
factores predisponentes pueden ser fallas
transitorias de la inmunocompetencia debido
a parasitismos, poca higiene, hacinamiento
o mala nutrición. Se trata de una pioderma
autolimitante, caracterizada por pústulas
interfoliculares, predominantemente en las
regiones inguinal, axilar y ventral, con poco
pelo. Estas pústulas, de color blanco a verde
claro, se rompen con facilidad formando
pápulas costrosas. Es importante diferenciar
el impétigo del cachorro, de buen pronóstico
y autolimitante, del impétigo ampollar,
que se presenta en perros de mayor
edad, secundario a enfermedades como el
moquillo (distemper) o el hiperadrenocorticismo. En el caso del impétigo ampollar, además
de tratarse de perros, generalmente mayores a 4 meses (el moquillo puede presentarse
antes), existen signos sistémicos y las pústulas son más grandes, con contenido verdoso.
El principal diagnóstico diferencial es la demodicosis que puede presentarse con pústulas
ventrales.
El tratamiento del impétigo del cachorro se basa en eliminar los factores predisponentes,
tales como parasitismos, mala nutrición y hacinamiento y en la limpieza tópica con
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antisépticos como la clorhexidina y aplicación de antibacterianos como la mupirocina al
2%. Los antibióticos sistémicos, rara vez necesarios, se pueden emplear por 7 a 14 días,
en casos recalcitrantes.
Pústulas interfoliculares, pápulas y costras en un cachorro con
impétigo en la zona ventral
Impétigo
•
•
•
•
•
•
•
•
Cachorros entre 2 semanas y 4 meses de edad
Región ventral, axilar e inguinal
Autolimitante
Pústulas interfoliculares, pápulas costrosas
Factores predisponentes, parasitismos, nutrición, etc.
Tratamiento tópico, rara vez antibióticos sistémicos por una o dos semanas
Diferenciar de impétigo ampollar del perro adulto
Principal diagnóstico diferencial sarna demodécica
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b. Foliculitis bacteriana superficial
Se caracteriza por la presencia de pústulas
intraepidérmicas foliculares (con pelo central).
Constituye la forma más frecuente de pioderma
en el perro. Rara vez ocurre de forma primaria, la
gran mayoría de los casos de foliculitis bacteriana
son secundarios a factores predisponentes
o enfermedades subyacentes. Las causas
predisponentes o subyacentes pueden ser muchas:
alergias, displasias foliculares, alteraciones de la
queratinización, endocrinopatías, falta de acicalado,
ectoparásitos (especialmente demodicosis) y otras
enfermedades inmunosupresoras. Clásicamente, la
infección del folículo piloso comienza con pápulas
eritematosas que se convierten en pústulas, costras
y collaretes epidérmicos en las zonas de poco pelaje
del vientre, axilas, ingle y parte interna de los muslos. A veces los collaretes epidérmicos
son coalescentes y pueden tomar el aspecto de placas escamosas.
El estadio final de una lesión folicular es una mácula circular de pigmentación variable en
el sitio de la costra y del collarete. Sin embargo, la distribución definitiva va a depender de
la causa primaria, es así como,
en caso de dermatitis alérgica
a pulgas, la foliculitis va afectar
la zona dorsolumbar del perro.
Las lesiones tempranas pueden
resultar fáciles de
diagnosticar, sin embargo,
las lesiones crónicas:
melanodermia, hiperqueratosis
y liquenificación, pueden
dificultar la visibilidad de las
lesiones primarias (pápulas y
pústulas).
Ocasionalmente, puede ser
necesario diferenciar una
foliculitis superficial del pénfigo
foliáceo o de erupciones a
drogas.
Foliculitis superficial, fácil de diagnosticar, por la presencia de
lesiones primarias: pústulas y pápulas
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IMPORTANTE
Examinar minuciosamente al
paciente para evidenciar la presencia
de lesiones primarias: pápulas y
pústulas. Tener presente que las
lesiones crónicas pueden dificultar el
diagnóstico.
Lesión típica de foliculitis superficial: máculas de hiperpigmentación
variable, con anillos eritematosos en los bordes de los collaretes.
Foliculitis superficial crónica en la región ventral de un pastor
alemán. Se aprecia liquenificación e hiperpigmentación, que
pueden dificultar el diagnóstico.
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La presencia de alopecia multifocal de aspecto apolillado, en el perro adulto, generalmente
es una foliculitis superficial. Esta forma de presentación de la foliculitis bacteriana es
propia de perros adultos de pelo corto y muchas veces es diagnosticada erróneamente
como dermatofitosis.
Perro de pelo corto con la presentación “apolillada” de
foliculitis superficial.
Vista más cercana de foliculitis del perro de pelo corto
(alopecia apolillada)
IMPORTANTE
Tener presente el dicho, de que: “en un animal
adulto, si parece tiña, lo más probable es que se
trate de una foliculitis superficial”
Foliculitis Bacteriana Superficial
• Secundaria a prurito (alergias, pulgas, etc.), ectopárasitos, dermatofitosis,
inmunodeficiencias, endocrinopatías, displasias foliculares, etc.
• Staphylococcus pseudointermedius
• Pápulas eritematosas, pústulas, costras, collaretes epidérmicos,
máculas hiperpigmentadas. Vientre, ingle y axilas generalmente afectadas,
distribución depende de patología primaria subyacente. Cuadros crónicos
inflamación e hiperpigmentación variables. Perros de pelos corto, a menudo
“alopecia apolillada”.
• Puede ser necesario diferenciar de pénfigo foliáceo (pústulas estériles) o
erupciones farmacológicas
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c. Pioderma superficial diseminada
Se caracteriza por la formación de collaretes
extensos (1 a 2,5 cm) por solevantamiento de la
queratina, no por ruptura de pústulas, como en
el caso de la foliculitis superficial (en esta última,
además, los collaretes son más pequeños).
La pioderma superficial diseminada constituye una
forma poco frecuente de pioderma superficial, que
puede presentarse sola o simultáneamente con
la foliculitis superficial. La patogénesis específica
se desconoce, aunque se sospecha que podría
deberse a la humedad, retención de calor y
microtrauma friccional, debido a la localización de
la mayoría de las lesiones en zonas intertriginosas
de las axilas e ingles, aunque es frecuente que se
vea afectada la zona ventral o que las lesiones se
generalicen. Al igual que en el caso de la foliculitis
superficial, el agente causal principal de la
pioderma superficial diseminada es el Staphylococcus pseudointermedius y es secundario
a enfermedades subyacentes u otros factores predisponentes.
Se caracteriza por múltiples máculas eritematosas que se agrandan en forma centrípeta
a partir de puntos centrales y forman anillos eritematosos que se expanden con bordes
bien demarcados, descamados (collaretes). Una vez que cede la inflamación se puede
producir una hiperpigmentación
central. Hay razas con mayor
predisposición a este tipo de
pioderma como los pastores de
Shetland, el pastor australiano
y el border collie. El diagnóstico
diferencial comprende el
pénfigo foliáceo, el eritema
multiforme y la pustulosis
eosinofílica estéril.
La respuesta a antibióticos
constituye una prueba
diagnóstica y la biopsia es el
diagnóstico definitivo.
Pioderma superficial diseminada en la ingle de un perro collie.
Se observan dos collaretes, uno de ellos con hiperpigmentación
central. Observar borde con queratina solevantada.
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III. PIODERMAS PROFUNDAS
Las piodermas profundas son menos frecuentes
que las superficiales, más fáciles de diagnosticar
clínicamente, pero más difíciles de controlar. Como
todas las piodermas en el canino, generalmente existe
alguna causa subyacente, tales como demodicosis,
alergias, endocrinopatías, enfermedades metabólicas,
inmunodeficiencias y traumas.
a. Foliculitis y furunculosis bacteriana profunda
b. Foliculitis piotraumática
c. Pioderma profunda del pastor alemán
d. Piodermas profundas localizadas
• Foliculitis/furunculosis del hocico y del mentón
• Pioderma del punto de presión (pioderma de los callos)
• Foliculitis y furunculosis podal ( pododermatitis o pioderma interdigital)
a. Foliculitis y furunculosis bacteriana profunda
Afecta la porción distal del folículo piloso,
comprometiendo dermis y/o subcutáneo.
Muchas veces se originan de una foliculitis superficial
preexistente. Si la inflamación del folículo avanza hacia
la porción distal, la ruptura del folículo puede llevar
a una reacción a cuerpo extraño, por la liberación
de queratina y a una furunculosis con una reacción
dérmica piogranulomatosa. Esto puede llevar a una
destrucción del folículo piloso y sus anexos, que son
reemplazados por tejido fibroso, resultando en una
alopecia irreversible.
Puede producirse una celulitis que se caracteriza por
una inflamación difusa con diseminación de pus a
través de los planos tisulares, afectando dermis y subcutáneo. Al igual que en el caso
de la foliculitis superficial, la foliculitis bacteriana profunda se desencadena por factores
predisponentes o enfermedades subyacentes. Una de las causas más frecuentes de
foliculitis profunda, especialmente en perros menores de 18 meses, es la demodicosis.
Alteraciones de la inmunidad por causa de hipotiroidismo o de hiperadrenocorticismo,
natural o iatrogénico, son factores subyacentes frecuentes en perros adultos. El principal
patógeno es el Staphylococcus pseudointermedius, sin embargo, frecuentemente se
pueden aislar bacterias gram negativas como Proteus sp. Pseudomonas sp. y Escherichia
coli.
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Pústulas grandes, nódulos y bullas hemorrágicas en el abdomen
ventral de un perro con foliculitis y furunculosis
Ocasionalmente, un trauma folicular
directo puede ocasionar una
furunculosis debido a la implantación
traumática de trozos pilosos fuera
del folículo, en la dermis que lo
rodea. Es frecuente la furunculosis
traumática causada al rasurar el perro
“a contrapelo” o al cepillarlo con
demasiada agresividad. También es
posible que el perro se ocasione una
furunculosis traumática autoinducida
por excesivo lamido, en el caso de
la dermatitis acral por lamido, por
ejemplo. Otro caso de furunculosis
traumática localizada es el pioderma
del callo, en el cual la presión aplicada
en las prominencias óseas por el
apoyo en superficies duras, puede
iniciar una ruptura folicular.
Al igual que en el caso de la foliculitis superficial, las pústulas se centran alrededor de los
folículos pilosos, sin embargo, las pústulas de la foliculitis/furunculosis profunda tienden a
ser más grandes.
Se pueden observar nódulos firmes, fístulas drenantes y, en algunos casos, el pus, que
puede ser blanquecino a amarillo grisáceo, puede tornarse rosado o rojo, indicando
hemorragia por un daño dérmico más profundo. Puede haber zonas con necrosis de la
superficie y alopecia de diferentes grados, que son más evidentes en perros de pelo corto.
En casos crónicos, se va a producir hiperpigmentación y liquenificación que, al igual que
en el caso del pioderma superficial, pueden enmascarar las lesiones primarias. Una lesión
muy típica del pioderma profundo en los perros son las bullas hemorrágicas, que son
placas o nódulos, levemente solevantados, con un
color que varía de rojo a azul oscuro
o violeta. La técnica de la diascopía, que consiste
en aplicar un portaobjeto de vidrio sobre la lesión,
demuestra que se trata de hemorragia (la lesión
no se blanquea con la presión del vidrio).
Lo dicho hasta el momento sobre foliculitis/
furunculosis profunda se aplica a todos los
subtipos de pioderma profundo que veremos
a continuación. Solamente se mostrarán por
separado con el objeto de indicar algunos
aspectos propios o distintivos que los caractericen.
Pioderma en el canino
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Foliculitis y furunculosis extensa profunda
en un bull terrier. Se observan nódulos,
furúnculos y alopecia.
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b. Foliculitis piotraumática:
Es una pioderma profunda focal o multifocal, que imita clínicamente las lesiones
observadas en la dermatitis piotraumática que, como se indicó anteriormente, es una
seudopioderma o pioderma de superficie. La patogénesis exacta no se conoce. En
un comienzo se hipotetizó que se trataba de una pioderma profunda que se producía
secundariamente a una dermatitis piotraumática preexistente. Sin embargo, lo más
probable es que se trate de un síndrome que comienza con áreas focales de pioderma
profunda, pruriginosas y dolorosas, que por autotraumatismo, generan lesiones en la
superficie que se semejan clínicamente a la dermatitis piotraumática, sin que exista
aparentemente, una pioderma superficial preexistente. Se sospecha de un componente
genético, por la mayor incidencia de presentación en el retriever dorado y el san bernardo.
También se presenta con cierta frecuencia en el boyero de Berna, el terranova y el
labrador retriever. Es posible que las alergias constituyan un factor de riesgo adicional
y las recurrencias son frecuentes. Las lesiones de la foliculitis piotraumática son muy
similares a las de la dermatitis piotraumática. A continuación se presenta una tabla con los
principales criterios de diferenciación entre ambas piodermas.
Principales diferencias entre la Dermatitis Piotraumática y la Foliculitis Piotraumática
Dermatitis piotraumática (seudopioderma o
pioderma de superficie)
Foliculitis piotraumática (Pioderma profunda)
Mayor frecuencia en región lumbosacra y muslos
(pulgas)
Generalmente en mejillas y cuello
Lesiones generalmente solitarias con bordes bien
delimitados, sin lesiones satelitales
En general en sitios múltiples. Existen lesiones
satelitales en la periferia de la lesión primaria
Mayor riesgo en razas de pelo largo, con un
submanto denso, como el pastor alemán, retriever
dorado, collie, san bernardo y otros. Causada por
autotraumatismo debido a una causa alérgica
subyacente.
Posible componente hereditario por marcada
predilección racial del labrador dorado. Alergias,
factor de riesgo adicional.
Buena respuesta clínica al tratamiento tópico y al
control de factores predisponentes.
Mala respuesta a terapia tópica, frecuentes
recidivas con terapia sistémica, a veces incluso con
control de factores predisponentes.
Dermatitis piotraumática en el muslo de un labrador
dorado causado por alergia a las pulgas. Observar
bordes bien delimitados.
Foliculitis piotraumática en la mejilla de un mestizo de
labrador dorado. Se aprecia lesión exudativa, de mayor
profundidad, con lesiones satelitales.
Pioderma en el canino
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IMPORTANTE
Diferenciar una dermatitis piotraumática de
una foliculitis piotraumática porque pueden ser
muy similares clínicamente y el tratamiento y
pronóstico son diferentes.
c. Pioderma profunda del pastor alemán (foliculitis, furunculosis y
celulitis del pastor alemán)
Se trata de una infección bacteriana profunda, muy agresiva, que afecta principalmente
al pastor alemán y a sus cruzas. Se han descrito lesiones similares en el dálmata y el bull
terrier. Se ha documentado una predisposición familiar y sugerido una herencia de tipo
autosómica recesiva, aunque algunos estudios han documentado una posible alteración
inmunológica célulomediada.
Esta anomalía afectaría a los linfocitos B y T y sería la causa de una respuesta exagerada
en estos perros a los estímulos alergénicos. En algunos perros se ha podido identificar
una causa alérgica subyacente, como la atopia y/o la alergia alimentaria. Sin embargo,
el patrón de distribución del pioderma del pastor alemán es compatible con la dermatitis
alérgica a las pulgas y algunos autores sugieren que la alergia a pulgas podría ser un
factor desencadenante importante en el inicio y recurrencia de este síndrome. En algunos
casos se ha diagnosticado hipotiroidismo en estos perros y también se ha sugerido que la
ehrlichiosis podría estar asociada con el pioderma del ovejero alemán. En muchos casos,
se considera una patología idiopática, sin causa conocida (Denerolle et al 1998). Las
lesiones suelen aparecer en forma predominante en la parte lateral de los muslos, el lomo,
la grupa y ventral del abdomen. En casos más crónicos, las lesiones pueden generalizarse
y afectar el resto del cuerpo. Los hallazgos clínicos consisten en pápulas y pústulas
eritematosas, que rápidamente progresan a furúnculos con tractos fistulosos que forman
placas confluentes de tejido ulcerado, erosionado y necrótico. En algunos casos se puede
producir una celulitis. Con la cronicidad puede aparecer hiperpigmentación, alopecia y
formación de tejido cicatrizal. Muchas veces, el pelo apelmazado y las costras dificultan
al propietario identificar las lesiones y suele ser una sorpresa para ellos cuando el médico
veterinario las evidencia al rasurar al perro. Es frecuente que exista una linfoadenopatía,
aunque los perros no suelen presentar signos sistémicos. Solo ocasionalmente se ha
reportado anorexia, decaimiento y pirexia. La bacteria aislada más frecuentemente es
el Staphylococcus pseudointermedius, el cual puede estar en combinación con otras
bacterias como estreptococos hemolíticos, Proteus mirabilis o Corynebacterium sp.
El principal diagnóstico diferencial es la pioderma profunda, secundaria a demodicosis.
Ocasionalmente, infecciones con bacterias anaerobias y micosis profundas o subcutáneas
pueden manifestarse de manera similar a la pioderma del pastor alemán.
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Pioderma del pastor alemán. Observar la distribución de lesiones
en muslo y grupa, compatible con la dermatitis alérgica a pulgas.
Vista ampliada de las lesiones de la foto anterior: región lateral del
muslo con tejido desvitalizado, costras, úlceras y tractos drenantes.
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Placas confluentes infectadas en un perro con pioderma del pastor
alemán.
Caso crónico de pioderma del pastor alemán con alopecia en la
grupa, hiperpigmentación y tejido cicatrizal.
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d. Piodermas profundas localizadas
• Foliculitis/furunculosis del hocico y del mentón
Posible predisposición
hereditaria, afecta a perros
jóvenes de razas de pelo
corto, como bulldog inglés,
boxer, doberman pinscher,
weimaraner, mastiff,
rottweiler y gran danés. Se
hipotetiza que se originaría
por acción traumática, al
frotar el cachorro el hocico y
el mentón sobre superficies
duras, lo que produciría
foliculitis y furunculosis
profunda.
Si bien la presentación
Foliculitis/furunculosis del hocico y mentón en un perro boxer
clínica es bastante típica,
ocasionalmente puede
ser necesario diferenciar este cuadro de la demodicosis localizada y de la celulitis
juvenil. En ocasiones, la dermatofitosis puede ser un diagnóstico diferencial adicional.
El raspado profundo,el cultivo fúngico,la ausencia de signos clínicos sistémicos y la
respuesta al tratamiento, confirma el diagnóstico. El tratamiento es a base de champús
antibacterianos y geles(peróxido de benzoilo) y aplicación local de ungüento de
mupirocina 2%. Puede ser necesaria, en algunos casos, una terapia con corticoides
tópicos, como el valerato de betametasona, aplicado 3 o 4 veces al día, para reducir la
inflamación folicular y luego ir disminuyendo gradualmente la frecuencia de aplicación
hasta la interrupción completa. En casos muy avanzados se requiere el uso de
antibióticos orales (ver tratamiento piodermas) y, en ocasiones, el uso de retinoides
sintéticos puede ser efectivo.
• Pioderma de los puntos de presión o de los callos.
Están predispuestas las razas grandes
y gigantes y se produce por el trauma
debido a la presión continua de las
prominencias óseas sobre superficies
duras,con la consiguente ruptura
folicular, reacción piogranulomatosa a
cuerpo extraño e infección bacteriana
secundaria. Es necesario limpiar y rasurar
la zona afectada y dar antibióticos
por 6 a 8 semanas, dos más allá de
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Pioderma del callo
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curación visible de lesiones. La escisión quirúrgica generalmente trae complicaciones
secundarias. Existen en el mercado, o se pueden fabricar en forma artesanal,
acolchados protectores que amortiguan la zona. El pronóstico es reservado, si no se
soluciona el factor predisponente
• Foliculitis y furunculosis podal (pododermatitis o pioderma interdigital)
Patología multifactorial que
afecta las áreas digitales e
interdigitales de los pies.
Existen muchas causas
primarias que pueden
producir pododermatitis
con pioderma profundo.
Las alergias (atópica y
alimentaria)son frecuente
causa de pododermatitis
que, debido al
autotraumatismo, pueden
llegar a producir una
pioderma profunda. En
algunas razas de pelo corto
y pelos duros y tiesos como
el bulldog inglés,el bull
Inflamación crónica y pioderma profundo con furunculosis en un
caso de pododemodicosis
terrier y el boxer existiría
una predisposición a formar
quistes interdigitales y/o
plantares, que Hilton (2011) denomina sindrome quístico interdigital o furunculosis
interdigital. El microtrauma sería la causa primaria y otros factores incluyen el
peso corporal (perros mayores de 30 kgs estarían predispuestos) y otras formas
de dermatitis que lleven a ruptura folicular(Duclos et al 2008). La queratina libre
produciría granulomas estériles que se infectarían secundariamente.El trauma también
puede ser un factor que contribuya a causar lesiones interdigitales en la superficie
palmar de las patas y, en esos casos, pueden existir infecciones con bacterias atípicas
como Actinomyces y Nocardia sp.
Además de las alergias, el trauma y los factores anatómicos,las endocrinopatías,
como el hipotiroidismo y la enfermedad de Cushing también pueden predisponer a la
foliculitis y furunculosis podal. Una de las causas más frecuentes de pododermatitis es
la demodicosis y se habla, entonces, de pododemodicosis.
Es muy importante saber reconocer las pododermatitis y tratarlas precozmente
y eficazmente ya que las furunculosis podales estan frecuentemente asociadas a
exacerbaciones y recidivas. Para ello es indispensable identificar el factor subyacente y
tratarlo. La terapia con antibióticos sistémicos debe ser bastante prologada (ver terapia
pioderma profundo) y en algunos casos se recomienda tratar con antibióticos a pulso.
Pioderma en el canino
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Es recomendable realizar pediluvios (remojos de los pies afectados) durante 10 a 15
minutos, usando antisépticos como el peróxido de benzoilo, la povidona yodada, el
permanganato de potasio y la clorhexidina. El sulfato de magnesio sobresaturado (2
cucharadas soperas en 250 ml de agua calentada) a mostrado ser bastante eficaz.
Sin embargo, una
vez excluidas las
causas conocidas de
pododermatitis, existiría una
subpoblación de perros con
pododermatitis, de etiología
no definida o idiopática,
que generalmente tiene
un pronóstico reservado
a malo.Muchos de estos
perros no responden
adecuadamente a la
terapia de antibióticos y,
en cambio , las lesiones
suelen responder a
terapia antiinflamatoria
e inmunoreguladora
Tractos drenantes interdigitales en una pododermatitis
linfoplasmocitaria en un boxer. El perro respondió a una terapia
con glucocorticoides o
inmunoreguladora con prednisona y ciclosporina.
ciclosporina. La presencia
a nivel histopatológico,
en estos casos, de infiltrados perivasculares de linfocitos y plasmocitos a llevado a
que se denomine a esta forma de presentación: pododermatitis linfoplasmocitaria
que responde a
inmunomoduladores
(Breathnach et al 2005),
entidad que aun no estaría
bien definida en términos de
patogénesis.
La formación de tejido
cicatrizal fibroso es
frecuente, si el tratamiento
no fue realizado a
tiempo, y esto puede
perpetuar las lesiones,
dificultando la difusion in
situ de los antibióticos.
Existen publicaciones que
recomiendan, en estos
casos, medidas bastante
drásticas como el uso de
Vista plantar del perro anterior mostrando la intensa inflamación,
exudación y lesiones ulcerativas.
Pioderma en el canino
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laser de dióxido de carbono para remover quirúrgicamente las lesiones (Duclos et al,
2008); También se ha recomendado la podoplastía de fusión (Swaim et al, 1991), que
elimina todos los tejidos afectados y se completa con la fusión de los dedos.
IMPORTANTE
El diagnóstico de la pioderma debe dirigirse
hacia la identificación y control de las causas
subyacentes o predisponentes.
Ya comentamos anteriormente que, en el perro, son muy raros los casos de piodermas
primarias y que, en general, las piodermas son secundarias a patologías subyacentes
(alergias, ectoparásitos, endocrinopatías, autoinmunes, distrofias foliculares, etc), o el
resultado de factores predisponentes como los pliegues cutáneos.
En relación a los exámenes complementarios, la citología es primordial, mucho más
importante, al inicio, que el cultivo y antibiograma. Ésto, porque el agente causal de la
mayoría de las piodermas en caninos es el Staphylococcus pseudointermedius, sensible
habitualmente a muchos antibióticos, por lo que, en piodermas no complicados,
no suele ser necesario realizar un cultivo y antibiograma. La citología nos permite
determinar si se trata de una pioderma aguda o crónica y si hay bacilos, además de
cocos, en el frotis.Los bacilos suelen ser gram negativos como E. coli, Pseudomonas
o Proteus y complicar la respuesta a la terapia. Por ello, si se observan bacilos en el
frotis, puede estar indicado el realizar un cultivo y antibiograma, al igual que en casos
crónicos o recidivantes. La presencia de eosinófilos en el frotis, puede ser indicativo de
un cuadro ectoparasitario o una hipersensibilidad a picadura de insectos. La presencia
de Malassezia, además de bacterias en el frotis, es una información relevante para
la terapia. En algunos casos, la identificación en el frotis de pústulas, de neutrófilos
no degenerados y de células acantolíticas puede ser diagnóstico de un pénfigo.
Existen algunas patologías cutáneas que se clasificaban antes como piodermas y que
actualmente se sabe que tienen una base inmunomediada. Entre ellas tenemos por
ejemplo, la celulitis juvenil y el piogranuloma estéril. Clínicamente estas patologías se
ven como piodermas, sin embargo, en la citología, es posible evidenciar la presencia de
neutrófilos no degenerados, macrófagos y ausencia de microorganismos fagocitados,
en lo que se denomina pus estéril.
IMPORTANTE
La citología es el examen complementario de mayor importancia en
el diagnóstico de la pioderma en el perro. El cultivo y antibiograma
pueden ser necesarios en casos crónicos, recidivantes o cuando la
citología indica la presencia de bacilos gran negativos.
Pioderma en el canino
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TERAPIA DE PIODERMAS
Concomitantemente a la identificación y tratamiento de las causas subyacentes de la
pioderma se debe ir a la terapia específica. El tratamiento de una pioderma puede ser
tópico y sistémico.
• Terapia tópica
El tratamiento tópico puede ser a base de baños medicados o productos de aplicación
tópica. El uso de productos medicados, en el tratamiento de patologías de la piel,
ha sido considerada por algunos autores un “arte”, en el sentido de que implica
creatividad.
IMPORTANTE
Los productos tópicos deben ser seleccionados y aplicados en base
a las características específicas de la piel del perro tratado y al tipo
de pioderma que lo afecta.
Así por ejemplo, el peróxido de benzoilo puede ser un excelente limpiador folicular
y antiséptico en un perro con pioderma, pero, si el perro tiene la piel seca, este
ingrediente puede agravar más la sequedad cutánea e incluso producir irritación por
su acción desengrasante. En este caso, se podría utilizar peróxido de benzoilo, pero
adicionando un hidratante en el baño. Por otro lado es frecuente en piodermas que
exista una seborrea secundaria y, en ese caso, es recomendable utilizar agentes
antiseborreicos.
Perro chow chow con demodicosis generalizada y pioderma profunda. Se le cortó todo el pelo a ras,
para que el baño medicado con champú de peróxido de benzoilo al 2,5% y amitraz al 0,025% fuera más
efectivo. El pelo recreció perfectamente al sanar de la demodicosis y controlarse la pioderma.
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Existen muchas formulaciones de uso tópico: champú, gel, crema, ungüento y
enjuague. Generalmente los champús y enjuagues son más efectivos en pioderma
extensos y más fáciles de aplicar que las cremas y ungüentos en perros con pelaje
denso, además que los perros tienden a lamer las aplicaciones tópicas. Sin embargo,
las cremas, geles o ungüentos pueden ser útiles en las piodermas localizadas.
IMPORTANTE
El baño es importante para un perro con pioderma, no solo por la
posibilidad de actuar reduciendo la infección, sino porque además hidrata,
alivia el prurito, elimina las costras y suciedad y permite una mejor acción
de los productos medicados. Es muy importante rasurar al perro con
infección cutánea, especialmente en el caso de cuadros profundos, dejando
idealmente las zonas afectadas libres de pelos, costras y exudados. El
tiempo de acción de los productos sobre la piel no debería ser inferior a 10
- 15 minutos y la frecuencia de baños, en piodermas profundas extensas,
no inferior a un baño semanal.
Algunos agentes antibacterianos tópicos
Agente
Presentación
Indicación
Peróxido de benzoilo 2,5-5%
Champú, gel
Piodermas superficiales y profundas,
dermatitis a malassezia, piodermas
localizadas: acné y piodermas del
callo (gel 5%)
Clorhexidina 2-4%
Champú, loción, unguento
Piodermas superficiales y profundas,
dermatitis a malassezia
Povidona yodada 2%
Champú
Piodermas superficiales.
Sobrecrecimiento bacteriano o de
malasseiza. Irrigación de heridas
(0,1-1%)
Etil lactato 10%
Champú
Piodermas superficiales
Ácido salicílico 2%
Azufre 2%
Champú
Piodermas asociadas a seborrea
Mupirocina 2%
Ungüentos
Piodermas localizadas: Abscesos
interdigitales recurrentes, pioderma
del callo y acné.
Ácido fusídico 2%
Crema
Piodermas localizadas: Abscesos
interdigitales recurrentes, pioderma
del callo y acné.
Pioderma en el canino
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• Terapia sistémica
Es importante el uso criterioso de antibióticos en el tratamiento de piodermas en el
canino, tomando en consideración el hecho de que el uso indiscriminado de antibióticos
es una de las causas de la aparición de bacterias resistentes a los antibióticos. Se
recomienda utilizar solamente terapia tópica (baños antisépticos idealmente), en casos
de seudopiodermas y piodermas superficiales no complicadas en el canino. La terapia
tópica combinada con sistémica es recomendable en el caso de piodermas superficiales
complicadas y piodermas profundas extensas. El tiempo de terapia con antibióticos es
muy importante en el caso de las piodermas y muchos fracasos terapéuticos se deben
a que la terapia se suspende antes de que exista una curación completa.
IMPORTANTE
El éxito de la terapia con antibióticos en la pioderma canina
depende, en gran parte, de la elección del antibiótico y de usar
dosis y frecuencia adecuadas.
Algunos antibióticos efectivos en el tratamiento de piodermas
Clindamicina
5,5-11 mg/kg c/12-24h
Penetra tejidos granulomatosos.
Rápido desarrollo de resistencia.
Amoxicilina-ácido clavulánico
12-22 mg/kg c/12h
Puede causar fiebre y vasculitis
sistémica
Cloxacilina
10-15 mg/kg c/6h
Desarrollo rápido de resistencia
Cefalexina
Cefadroxilo
Cefradina
22-30 mg/kg
Amplio espectro buena penetración
celular. Pueden causar vómitos
Enrofloxacino
5-20 mg/kg c/24h
Marbofloxacino
2,5-5,5 mg/kg c/24h
Amplio espectro, NO usar
en cachorros. Penetra tejido
granulomatoso.
Cefpodoxima
5-10 mg/kg c/12h - 24h
Bien tolerado, ocasionalmente
vómitos y diarreas.
Cefovecina (Convenia Pfizer)
1ml/10 kg sc/dura 15 días
Ocasionales trastornos
gastrointestinales y edema zona de
inyección.
IMPORTANTE
Si la pioderma es superficial, el tratamiento con antibióticos debe ser mínimo 3
semanas, al menos 1 semana más allá de la curación clínica de lesiones.
Si la pioderma es profunda, el tratamiento con antibióticos debe ser mínimo 4-6
semanas, al menos 2 semanas más allá de la curación clínica de lesiones.
Pioderma en el canino
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Algunas preguntas y respuestas finales sobre piodermas
1. ¿Porqué son tan prolongadas las terapias con antibióticos en las piodermas caninas?
a. Existe una mala perfusión de la piel, solo el 4% del flujo cardiaco llega a la piel en
comparación con el 33% que llega a los músculos.
b. En piodermas profundas puede existir dificultad para que los antibióticos lleguen a
focos profundos y/o granulomatosos.
2. ¿Porqué pueden recidivar las piodermas?
Si la recidiva se produce poco después de terminado el tratamiento con antibióticos las
causas posibles serían:
• El tratamiento fue corto en duración
• La dosis de antibióticos fue inadecuada
• Mala elección de antibióticos
3. ¿Qué se considera una pioderma recurrente real?
Según la ACDV (Academia americana de dermatología veterinaria), pioderma recurrente
real sería aquella que recurre antes de 2 meses de terminado el tratamiento con
antibióticos y de la curación clínica o aquella pioderma que se repite 3 o más veces al año.
4. ¿Cuáles serían las causas de las piodermas recurrentes reales?
•
•
•
•
La enfermedad subyacente persiste
Resistencia bacteriana
Hipersensibilidad bacteriana
Pioderma recurrente idiopática(PRI): no se ha identificado la causa subyacente
5. ¿Qué hay de nuevo frente a la resistencia bacteriana en la pioderma canino?
Son muy raros los casos de cepas multiresistentes de Staphylococus pseudointermedius, si
bien , en los últimos años se ha incrementado su frecuencia.También se han documentado
casos de infecciones estafilocócicas en el canino por cepas de Staphylococcus schleiferi y
Staphylococcus aureus (Ihrke, 2010). En medicina humana, la resistencia a la meticilina
(RM) es un problema creciente y grave. En medicina veterinaria, estos casos están
aumentando gradualmente, especialmente en EEUU y Europa. Si bien infrecuentes, ya se
han descrito en perros casos de RM en Staphylococcus aureus (RMSA), Staphylococcus
pseudointermedius (MRSP) y Staphylococcus schleiferi (MRSS). Morris et al (2006),
plantean que la RM en Staphylococus pseudointermedius está aumentando gradualmente
en medicina veterinaria y que los antibióticos más fiables en estos casos serían el
cloranfenicol y las sulfamidas potenciadas. Este problema emergente podría implicar más
adelante la necesidad de realizar cultivos y antibiogramas en piodermas caninos que no
respondan a la terapia antibiótica empírica inicial.
Pioderma en el canino
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6. ¿Cómo puedo saber que estoy frente a un caso de hipersensibilidad bacteriana?
La hipótesis de que el Staphylococcus pseudointermedius puede actuar como
autoalergeno en algunos perros no está absolutamente aceptada en dermatología
veterinaria. Algunos creen que se trataría de piodermas de etiología no identificada (PRI:
pioderma recurrente idiopática). Sin embargo, aunque no se han hallado evidencias
directas de relación causal, Morales et al (1994) concluyeron que el S. intermedius puede
actuar como alergeno en
algunos perros y provocar un
aumento de Ig E. Según estos
autores, la hipersensibilidad
bacteriana podría ser la causa
del prurito y de lesiones
cutáneas autoperpetuantes en
algunos perros.
Con estos antecedentes
podemos sospechar de
hipersensibilidad bacteriana
en:
• Procesos pruriginosos que
no responden a corticoterapia
• Falta de respuesta a dietas
de eliminación
• Respuesta clínica solamente
a terapia con antibióticos y
recidiva 30 a 60 días después
de suspenderla
Lesiones de pioderma superficial en la región ventral de una perra
mestiza de 2 años de edad con probable hipersensibilidad estafilocócica. No respondió a terapia con corticoides ni a dieta de
eliminación. Se mantiene actualmente, sin recidivas, con cefalexina
a pulso dos días a la semana.
7. ¿Cómo puedo tratar una hipersensibilidad estafilocócica o una pioderma recurrente
idiopática(PRI)?
a. Terapia a pulso: se recomienda llegar a la remisión de la pioderma utilizando la dosis y
la frecuencia de rutina y luego seguir con la dosis total pero con menor frecuencia:
• Semanas alternadas
• Terapia de fin de semana (Carlotti et al 2004): el antibiótico se da solamente
dos a tres días a la semana. Este protocolo tienen la ventaja de que hay mejor
disposición por parte de los propietarios para cumplir con la terapia.
b. Inmunoterapia: Se ha recomendado el uso de bacterinas autógenas (Curtis et
al.2006).Otra alternativa recomendada es el Staphage Lysate(Lab. Delmont EEUU), una
vacuna estafilocócica (aureus) autorizada por la FDA con 40-70% de éxito en piodermas
recurrentes: 1 cc sc una vez a la semana x 4-6 meses .
Pioderma en el canino
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8. ¿Qué es el “Sobrecrecimiento bacteriano” o BOG y el “Sobrecrecimiento de malassezia” o
MOG)?
Descrito por primera vez por Pin et al (2006), se trata de un:
• Síndrome superficial cutáneo: prurito, eritema, seborrea grasa, malolor,
hiperpigmentación, liquenificación, alopecia.
• No hay pioderma, solamente un aumento de la colonización bacteriana
• Afecta principalmente la parte ventral
• A veces hay una alergia subyacente
• Mejora con antibióticos y/o antimicóticos sistémicos o terapia tópica con antisépticos
como la clorhexidina al 2-4%
Perro con BOG (sobrecrecimiento bacteriano) en la
región ventral.
La citología muestra células epiteliales con gran
cantidad de cocos en la superficie
Pioderma en el canino
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REDVET: 2012, Vol. 13 Nº 3
Recibido 25.01.2012 / Aceptado 24.02.2012 / Ref. 031201_REDVET / Publicado: 01.03.2012
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