Leishmaniosis, un peligro potencial a tener en cuenta ,

La Leishmaniosis, un peligro
potencial a tener en cuenta
Lic. Rigoberto Fimia Duarte M. Sc
Lic. Ramón González González
Dr. MV. Jorge A. Pérez Bastida
REDVET - Revista electrónica de Veterinaria –
http://www.veterinaria.org/revistas/redvet
ISSN 1695-7504
2012 Volumen 13 Nº 05B - http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n050512B.html
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• 01 1A MR 02 “Leishmaniosis, un peligro
potencial a tener en cuenta”, por los
especialistas MSc. Rigoberto Fimia Duarte,
MSc. Jorge A. Pérez Bastida y Lic. Ramón
González González. Moderador: MSc.
Lorenzo Diéguez Fernández.
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Leishmaniosis
Grupo
de
enfermedades
causadas
por
protozoarios flagelados del género Leishmania, la
infección corresponde a una zooantroponosis que
llega al hombre por la picada de insectos
hematófagos
infestados
(Flebótomos).
La
enfermedad casi siempre tiene un curso crónico y
es provocada por varias especies y subespecies
del parásito
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Etiología
Familia Trypanosomatidae
Género Leishmania
La nueva clasificación (según Rioux y Col.)
comprende los siguientes Subgéneros:
Leishmania y Viannia
Cada subgénero comprende varios complejos
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Según la clasificación de la OMS(1972), se
distinguen las siguientes leishmaniosis:
1.Leishamaniosis de los tegumentos
(Botón de Alepo, de Bagdad y de Delhi, forúnculo
oriental; en las Américas: espundia, uta, úlcera del
chiclero o de Baurú)
Tipo clínico epidemiológico
Leishmaniosis cutánea del hemisferio occidental
Leishmaniosis del hemisferio oriental
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Subtipo clínico epidemiológico
La cutánea nodular de México y Perú
La Mucocutánea (es mundial).
2. Leishmaniosis visceral (Kala- azar)
Tipo clínico epidemiológico
Leishmaniosis visceral de los países mediterráneos
La de Kala- azar
La leishmaniosis visceral americana
Subtipo clínico epidemiológico
Del Mediterráneo, de Rusia y China (Leishmaniosis
visceral).
India, Sudán, Kenya y China (tipo Kala-azar)
Brasil (Leishmaniosis visceral americana)
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Agentes
Etiológicos
de
la
Leishmaniosis
Los agentes etiológicos de todos los tipos de leishmaniosis
se asemejan morfológicamente. En el organismo del
mosquito vector, las leismanias poseen forma de lanceta
móvil y un flagelo fino. En el organismo de los vertebrados
(hombre, perro y roedores) se alojan intracelularmente en
el reticuloendotelial y poseen aspecto de formaciones
ovoides inmóviles con un núcleo redondeado y otro núcleo
motriz bastonado (quinetoplasto). Las leishmanias se
cultivan en medios hemáticos especiales, las diferentes
especies de parásitos se distinguen con ayuda de las
reacciones serológicas (reacción de aglutinación).
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Los protozoos causantes de infección en el hombre
pertenecen a la familia Trypanosomatidae y género
Leishmania, que tiene numerosas especies con igual
morfología pero con diferencias en cuanto a su distribución
geográfica, comportamiento biológico e inmunológico y
características clínicas de la enfermedad. La nueva
clasificación hecha por Rioux y col. se realizó con base en
el análisis numérico de las enzimas, agrupando las especies
en zimodemas. De ello resultó la separación del género
Leishmania en dos subgéneros: Leishmania y Viannia, cada
subgénero comprende varios complejos separados por
características bioquímicas y moleculares.
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La capacidad infectiva de las Leishmanias depende de su
habilidad para vivir dentro del intestino medio del vector y
de infectar a los macrófagos en los mamíferos. Son
inmóviles dentro del sistema retículo-histiocítico. Como se
encuentran dentro de los macrófagos, evitan el ataque de
los anticuerpos circulantes. Se introducen en los
macrófagos por un proceso de fagocitosis y se sitúan en
una vacuola que no es digestiva para evitar las enzimas de
sus células hospederas. Aquí se mantiene un proceso de
reproducción asexual
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Ciclo evolutivo
Todos las especies del género Leishmania poseen un ciclo
de vida similar, que incluye insectos de la familia
Phlebotominae. Los vectores principales pertenecen a los
géneros Phlebotomus y Lutzomia. En los huéspedes
vertebrados los amastigotes se reproducen por división
binaria y al romper las células invaden rápidamente otras.
Al picar la hembra vectora en la piel del vertebrado se
forma una lesión con sangre y macrófagos de la dermis en
donde están los parásitos, este material es succionado y
llega a la luz del tubo digestivo del mosquito; allí los
parásitos se alargan, desarrollan rápidamente el flagelo y
constituyen las formas móviles o promastigotes.
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continuación
Existe predilección de ciertas especies para reproducirse
en diferentes partes del tubo digestivo del vector, lo cual
ha dado lugar a una clasificación en 3 grupos:
Hypopyloria en la parte posterior del tubo digestivo,
Suprapyloria en la anterior y Peripyloria en ambas
partes. La reproducción también se hace por división
binaria. Los promastigotes infectantes migran a la parte
anterior del insecto hasta que son inoculados al
comienzo de la picadura a un nuevo huésped. El tiempo
que toma el vector para ser infectantees de
aproximadamente 10 días. En la naturaleza, la infección
de los vectores es baja, por lo tanto se requiere que
piquen repetidas veces para lograr una transmisión
adecuada.
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Al penetrar los promastigotes por la piel, invaden
las células histiocitarias y en su interior se
transforman en amastigotes. Las especies del
complejo Leishmania donovani se diseminan a las
vísceras, lo cual no ocurre con las otras especies,
que sólo se localizan en la piel y las mucosas.
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Diagnóstico
Se establece en base a los datos clínicos considerando la
situación epidemiológica. Un significado decisivo en el
diagnóstico de la leishmaniosis visceral, lo posee la
identificación de las leishmanias en el material obtenido
por punción de la médula ósea o del ganglio linfático.
También se emplean las pruebas biológicas en ratones de
laboratorio, como método auxiliar, se recomienda la
reacción del formol, que evidencia labilidad de las
proteínas séricas como consecuencia de la disproteinemia.
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Diagnóstico:
Examen directo
Biopsias
Cultivos (medio de NNN)
Prueba de la PCR
Intradermorreacción de Montenegro
Métodos serológicos
Inmunofluorescencia indirecta
ELISA
Hemaglutinación indirecta
Aglutinación directa (DAT)
Algunas pruebas de precipitación (electroforesis, etc)
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Tratamiento
En todas las formas de leishmaniosis, el
medicamento de elección es el antimonio
pentavalente aplicado por vía parenteral.
Antimoniato de N-metilglucamina o meglumina
(Glucantime)(amp de 5ml y 1.5g de la sal): 20
mg/kg/día por 28 días IM o intralesional.
Estilgluconato de sodio (Pentostam)(amp de
100ml con 100mg de la sal): igual dosis.
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Profilaxis
La base de la profilaxis está en el exterminio de los
perros enfermos y la lucha contra los mosquitos
vectores (Flebotomus). Con fines de prevención de la
reproducción de los flebotomus se efectúa la limpieza
de desperdicios orgánicos alrededor de las viviendas.
Una medida efectiva contra los mosquitos alados es el
empleo de insecticidas con poder residual en las
viviendas, así como la utilización de mallas milimétricas
en las puertas y ventanas, uso de mosquiteros y
sustancias repelentes, también está el empleo de
espirales de piretro en el interior del hogar.
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continuación
• Isotionato de pentamidina
•
•
(Penticarinat)(frascos de 300 mg para diluir en
5 ml de agua destilada): 4 mg/kg/interdiaria
por 4 dosis.
Anfotericina B (amp de 50 mg):1 mg/kg/día
sin pasar de 50 mg/día hasta 2-3 gramos
Itraconazol y ketoconazol son útiles en la
leishmania mexicana mexicana pero no en
otros tipos de leishmaniosis. La pirimetamina,
alopurinol, nifurtimox son poco efectivos.
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Métodos físicos:
Calor local
Curetaje
Crioterapia
Aplicación local de productos químicos (sulfato de
paromomicina al 15% y cloruro de metilbenzetonio
al 12% dos veces al día por 10 días, o solución de
sulfato de bleomicina al 1% por vía intralesional)
Los tratamientos locales no se recomiendan en
aquellas lesiones muy extensas o que tengan
compromiso ganglionar.
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Niño con una infección por Leishmania
tropica en la cara (Marruecos).
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Amastigotes de Leishmaniosis
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Leishmania brasiliensis, úlcera en el brazo
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Leishmaniosis cutánea difusa causada por Leishmania
aethiopica
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Sobre el vector
El parásito se transmite mediante la picada de
mosquitos hembras: Phlebotomus en el viejo
mundo y Lutzomyia en América. Estos géneros
pertenecen, junto con el género hematófago
Sergentomyia (de poca importancia para el ser
humano; hematófago en reptiles), a la
Superfamilia Psychodoidea, y morfológicamente
se parecen mucho. Los “sandfly” son vectores
de la leishmaniosis, del virus pappataci (un
arbovirus) y de las bacterias Bartonella.
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Sobre la ubicación taxonómica del vector
Phylum Artropoda
Clase Insecta
Orden Diptera
Suborden Nematocera
Superfamilia Psychodoidea
Familia Phlebotomidae
Géneros: Phlebotomus, Lutzomyia y Sergentomyia
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En el caso de Cuba, está representada por cuatro especies
y una subespecie, para el caso del género Lutzomyia, estas
son:
Lutzomyia cubensis (E); L. orestes (E); L. diaci (E); L.
novoae
(E)
y
L.
cayenensis
cruzi
(E).
Siendo L. orestes la única especie hematófaga al hombre,
el resto se alimentan del nectar de las flores y sabia de las
plantas
y
flores.
En Cuba también está presente el género Phlebotomus con
dos especies nativas, que al parecer no tienen importancia
en
la
transmisión
de
la
enfermedad.
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Los organismos de la familia Plebotomidae hasta
hace poco estuvo incluido en la familia
Psychodidae, con rango de subfamilia. En realidad
estas especies son muy cercanas a los
Psychodidae, pero se distinguen de estos últimos
por tener la proboscis mucho más larga y rígida, y
las patas más alargadas, modificaciones éstas
relacionadas con sus hábitos hematófagos, son
insectos con el cuerpo densamente piloso y con las
nervaduras de las alas fuertes y rectas y el sector
radial con cuatro ramas.
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Los flebótomos crían en la tierra de las entradas
de las cuevas, las larvas son muy difícil de
reconocer y colectarlas, por lo cual se obtiene o
colecta el adulto para estudiarlo y obtener
descendencia, también crían en la base de los
troncos de árboles frondosos, así como en la
corteza húmeda , al igual que en la tierra con
bastante humedad
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De las más o menos 600 especies conocidas de "sandfly",
sólo un 10% son vectores, de este 10%, una treintena son
importantes. Los estudios epidemiológicos de la
leishmaniosis comienzan muchas veces con la identificación
del vector, pero en este campo se presentan varios
problemas. La identificación taxonómica de los insectos
adultos es difícil. Las especies muy estrechamente
relacionadas a veces sólo pueden ser diferenciadas en uno
de los
veces
sexos y las especies morfológicamente idénticas a
sólo pueden ser diferenciadas mediante técnicas
sofisticadas (por ejemplo
hidrocarbonos en la cutícula,
conocimiento de la variabilidad
mediante
análisis de
PCR, isoenzimas).
El
genética de los vectores
está aún en pañales.
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Los insectos hembras necesitan sangre
huevos y pican sobre todo durante el
para poner sus
crepúsculo y la
noche. (Existen excepciones como el Lutzomyia wellcomei,
el vector principal de L. braziliensis, que pica
principalmente de día). Estos insectos pueden chupar
sangre tanto humana como de animales (gatos, perros,
diversos roedores, ganado, pájaros, lagartos,...). Son
pequeños (más o menos 2 mm) y de vuelo silencioso. Por
su tamaño pequeño, pueden pasar fácilmente a través de
los mosquiteros convencionales. Los mosquiteros con
mallas muy tupidas tienen la desventaja de dificultar la
ventilación y de ser desagradables en temperaturas
calurosas. En estos casos, ayuda la impregnación con
insecticidas piretroides.
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Las trompas muy cortas de los mosquitos no les
permiten picar a través de la ropa. El cuerpo y las
alas son muy pilosas y en posición de descanso las
alas se orientan en forma de “V” hacia arriba. Su
capacidad de vuelo es limitada; vuelan bastante
bajo y se los encuentra cerca de su nido. No
vuelan si existe un viento notable. Este dato puede
ser útil si se coloca un ventilador en el dormitorio
durante la noche, para así interferir con el vuelo
de estos mosquitos.
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Para su reproducción, estos insectos necesitan
temperatura y humedad alta. Sin embargo,
también pueden reproducirse en regiones secas si
existen lugares con un microclima favorable
(grietas en las rocas, hormigueros, grutas, huecos,
agujeros en raíces de árboles, etc.). Ponen de 15
a 80 huevos pequeños, las larvas no resisten la
desecación, se alimentan de toda clase de
deshecho orgánico y después se convierten en
crisálidas
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Phlebotomus freetownensis, Flebótomos vectores de la Leishmaniosis
en el viejo mundo
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Lutzomyia sp, vector de Leishmaniosis
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Distribución geográfica de Leishmania infantum, L.aethiopica, L.tropica
y L. major.
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Distribución geográfica de Leishmania mexicana y L. brasiliensis
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Distribución geográfica de Leishmania chagasi,
L.donovani y Kala azar.
L. infantum,
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Sobre el control del vector
La lucha contra el vector ha tropezado con múltiples
dificultades,
sobre
todo
en
cuanto
a
su
organización, planificación a largo plazo, ejecución y
financiamiento. Aún hoy existe el peligro de nuevas
epidemias grandes, no solamente en Bihar, al este de la
India, sino también en muchas otras regiones, como por
ejemplo el sur de Sudán y de Gedaref (al este de
Sudán). Un problema adicional es la interacción entre el
SIDA y la leishmaniosis. En algunos lugares de España,
un 70% de los pacientes con kala azar están infectados
con VIH y un 9% de pacientes con VIH desarrolla kala
azar
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Las personas que consumen drogas por
vía endovenosa y comparten agujas no
estériles, pueden así transmitir no sólo
el VIH, sino también la leishmaniosis.
Aquí se desconecta entonces la
transmisión a través de su reservorio
tradicional que es el perro.
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Prevención
. Búsqueda (detección temprana), tratamiento y
declaración del caso. A veces, la lucha contra la
leishmaniosis se limita a estas “iniciativas de
control mínimo” debido, por ejemplo, a razones
económicas.
. Control del vector (mediante insecticida) dentro
y alrededor de las casas. Esto puede coordinarse
con el control de malaria y/o Chagas.
. Mosquitero de mallas finas impregnado con
insecticidas, si la transmisión ocurre por picada
nocturna
del
vector.
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. Modificación de biotopo: saneamiento del medio ambiente
para eliminar los nidos de los mosquitos. A veces se elimina
la vegetación en un perímetro de 300m alrededor de los
poblados
(Amazonía,
Guyana
Francesa).
. Control del reservorio: los perros enfermos son tratados o
sacrificados (L. infantum) en combinación eventual con la
lucha contra la rabia y contra la equinococosis. Los
.
roedores (L
major) se controlan adecuadamente
mediante: venenos, anticoagulantes, arados profundos de
la tierra para destruir sus madrigueras y minas, la
eliminación de su alimentación predilecta (por ejemplo la
ambrosía –Chenopodiumen el caso del roedor
Psammomys
obesus
“rata
obesa”).
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. La vacunación con L. major en algún lugar del
cuerpo, sin importancia estética. Esto produce una
lesión por varios meses y a veces debe ser
tratada. Unos productos nuevos son las vacunas
que se basan en gérmenes de Leishmania
muertos mezclados con BCG y unas vacunas a
base de parásitos de Leishmania genéticamente
alterados y sus variantes. La vacunación sigue
siendo discutida en cuanto su valor y no se
administra
rutinariamente.
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En cuanto a las medidas preventivas hay mucha variación
de una zona a otra, según los hábitos del flebótomo vector
y de los huéspedes mamíferos, cuando se conocen esos
hábitos se pueden aplicar medidas de control, donde la
aplicación de insecticidas con acción residual resulta de
gran importancia (los flebótomos vuela en trayectos cortos,
menores de 200 metros) y son extremadamente
vulnerables al rociamiento con insecticidas residuales. El
rociamiento debe cubrir tanto la parte exterior, como
interior de las puerta y ventanas, si la infección se presenta
en viviendas, también debe rociarse los posibles criaderos
de vectores (Viejo Mundo), tales como paredes de piedra,
albergues de animales y basureros.
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La eliminación de basureros y otros lugares que sirvan de
criaderos de vectores del Nuevo Mundo, así como la
eliminación de los animales identificados como reservorios,
constituye otro pilar fundamental en la prevención y control
de la enfermedad. En el caso del Nuevo Mundo, evite la
entrada a zonas infestadas por flebótomos o de vegetación
muy densa, en particular después de la puesta del sol;
además, se recomienda el uso de sustancias repelentes de
insectos y ropa protectora (camisas con mangas largas,
pantalones largos a base de tejidos gruesos), y lo que es
más importante, la educación a la población sobre los
modos de transmisión de la enfermedad, la biología y
ecología de las especies vectoras y los métodos de lucha
contra los flebótomos.
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Nota importante en relación con el vector
El intestino del mosquito tiene tres partes importantes:
el intestino proximal (cibarium, faringe, esófago y buche
esofágico), el intestino medio (estómago, cuya parte
craneal se llama cardia) y el intestino distal (íleo,
rectum). La transición del intestino proximal al intestino
medio
está
conformada
por
una
válvula
(válvula estomodeo). La transición del intestino medio al
intestino distal está conformada por el píloro. El intestino
proximal y el intestino distal están recubiertos de
quitina. El intestino medio no está recubierto de quitina.
Los parásitos de Leishmania que sólo se desarrollan en
el estómago [grupo Leishmania (Leishmania)] a veces
son denominados Suprapylaria. Los parásitos que se
desarrollan a ambos lados del píloro se denominan
Peripylaria [grupo Leishmania (Viannia)].
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REDVET: 2012, Vol. 13 Nº 05B
Ref. 011AMR02_REDVET / Publicado: 01.05.2012
Este artículo fue presentado en el VII Taller Nacional de Vigilancia y
Lucha Antivectorial y I Simposio Internacional sobre Manejo y
Control Integrado de Vectores Transmisores de Enfermedades al
Hombre y los Animales y está disponible en
http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n050512B.html concretamente
en http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n050512B/011ACM05.pdf
REDVET® Revista Electrónica de Veterinaria está editada por Veterinaria
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Se autoriza la difusión y reenvío siempre que enlace con
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